TÓPICOS DA MEDICINA

Estatística
Preventiva

Maitê Benati Dahdal | Pedro Eustáquio Urbano Teixeira | Raísa Dourado Almeida | Vitor Piquera
 SUMÁRIO

capítulo 1. MEDICINA BASEADA EM capítulo 2. TESTES DIAGNÓSTICOS . . . . . . . . . . . 15

EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA . . . . . 3
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Sensibilidade e especificidade . . . . . . . . . . . 15
2. Hipótese nula x hipótese alternativa . . . . . . 3
2.1. Sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1. Erro alfa x erro beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3. Tabela de contingência 2x2 . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Níveis de evidência e graus de
4.1. Valor Preditivo Positivo (VPP) . . . . . . . . . . . . . . . 18
recomendação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.2. Valor Preditivo Negativo (VPN) . . . . . . . . . . . . . 18
3.1. Níveis de evidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.3. Sobre os valores preditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2. Graus de recomendação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.1. Acurácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4. Revisão sistemática e metanálise . . . . . . . . . . 5
5.2. Curva ROC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4.1. Revisão sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4.3. Intervalo de confiança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5. Bioestatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.1. M
 edidas de ação central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.3. D
 istribuição normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4. Variáveis quantitativas e qualitativas . . . . . . . . 7
5.5. Testes Estatísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2
 MEDICINA BASEADA EM Capítulo

EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA 1

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Medicina Baseada em Evidências significa o uso consciente da melhor evidência disponível para a tomada de decisão
no âmbito da medicina.
u As revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados apresentam nível 1A de evidência.
u As revisões sistemáticas são investigações científicas, com metodologia definida por protocolo, que avaliam estudos
originais como seu objeto de estudo, sintetizando resultados de estudos primários.
u Para decidirmos se devemos confiar na conclusão apresentada por determinado estudo precisamos, sempre, avaliar
o intervalo de confiança.
u A média é muito afetada por valores extremos. A mediana não é afetada por valores extremos. Uma amostra pode ter
nenhuma, uma ou mais de uma moda.

DICA
1. I NTRODUÇÃO A intervenção analisada não precisa ser um medi-
camento. Podemos estar falando de uma vacina e do seu
poder em reduzir o risco de adoecimento, por exemplo.
u De forma abrangente, compreendemos a medicina
baseada em evidências (MBE) como o uso conscien-
te da melhor evidência disponível para a tomada de u A partir desses três conceitos, podemos compreen-
decisão no âmbito da medicina. A MBE representa der outros dois que, às vezes, aparecem em alguns
um novo paradigma da medicina, visto que põe, de enunciados:
forma objetiva, as evidências adquiridas por estudos W Validade interna: Extensão em que os resultados
científicos em um patamar diferente da experiência observados representam uma verdade para a po-
do médico em nível individual. pulação estudada e, portanto, não se devem a erros
metodológicos.
DICA W Validade externa: Refere-se à extensão em que os
A MBE não menospreza ou nega o valor da
resultados de um estudo são aplicáveis aos pacien-
experiência do médico. Seu objetivo é coibir práticas
tes em nossa prática diária.
que não estejam embasadas em dados e estimular
aquelas que estão.
2. H
 IPÓTESE NULA X HIPÓTESE
u Vamos iniciar apresentando 3 conceitos a partir do exem-
ALTERNATIVA
plo de um medicamento novo que está sendo testado:
W Eficácia: Medicamento demonstrou resultados me- u Outros conceitos que, às vezes, são apresentados nas
lhores que o placebo no estudo, ou seja, dentro das questões são os seguintes:
condições ideais e controladas do ensaio clínico. W Hipótese nula: Hipótese de que não existe diferen-
W Efetividade: Medicamento manteve resultados positivos ça entre os grupos estudados. No exemplo do me-
na população mesmo fora dos “muros” de um ensaio dicamento, isso iria significar que o medicamento
clínico, provando que, no mundo real, longe do con- não melhorou em nada o desfecho.
trole dos pesquisadores, ele também traz benefícios. W Hipótese alternativa: Hipótese de que existe dife-
W Eficiência: Vale a pena, pelo custo do medicamento, rença no desfecho entre os dois grupos. Ou seja, o
utilizá-lo em vez de outros disponíveis. uso do medicamento interferiu no desfecho.

3
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

2.1. ERRO ALFA X ERRO BETA

3. N
 ÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS
u A partir da hipótese nula, surgem dois tipos de erros DE RECOMENDAÇÃO
possíveis. Já falamos sobre erros e vieses no capítu-
lo “Estudos Epidemiológicos”, mas apresentaremos u Considerando todos os possíveis erros, hipóteses e,
outra abordagem agora. principalmente, desenhos de estudos, há uma hierar-
W Erro alfa (tipo I): Probabilidade de rejeitar a hipótese quia das evidências.
nula quando ela é verdadeira. Ou seja, é a probabi-
lidade de enxergar no estudo uma diferença entre 3.1. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
os grupos avaliados que não existe na vida real.
V Essa probabilidade é comumente considerada u Trata-se de uma hierarquia das evidências apresen-
aceitável quando inferior a 5%. Por isso, em muitos tadas por cada tipo de estudo.
estudos, falamos de um nível de confiança = 95%.
V Nível de confiança = 1 – erro alfa. Tabela 1. Níveis de evidência.

Qualidade Tipo de evidência

DICA A: revisão sistemática de ECRs
Sabe o valor de “p” que tanto vemos nos estudos
epidemiológicos? Ele tem a ver com essa noção de erro 1 B: ECR individual com IC estreito
alfa. Vamos explicar melhor: Quando os pesquisadores C: série de casos “tudo ou nada”
consideram como aceitável uma probabilidade de erro A: revisão sistemática de estudos de coorte
tipo I < 5%, qualquer resultado acima desse valor virá B: e studo de coorte individual. ECR com
2
acompanhado de desconfiança. Por isso, caso o estudo dropouts > 20%
encontre diferenças entre os grupos e rejeite a hipótese C: estudos ecológicos
nula, a probabilidade de haver um erro nessa análise A: revisão sistemática de caso-controle
precisa ser inferior aos 5% estabelecidos anteriormente. 3
B: caso-controle individual
O valor de p é definido como a probabilidade de se ob- 4 Séries de casos
servar um valor da estatística de teste maior ou igual ao
5 Opinião do especialista
encontrado, caso a relação não seja real. Como assim?
Se você encontrou que o risco de desenvolvimento do ECR: ensaio clínico randomizado. Adaptado de Levels os
evidence of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
câncer de pulmão é 20 vezes maior nos tabagistas
em comparação aos não tabagistas, o valor de p irá te Fonte: Oxford Centre for Evidence-Based Medicina.1

dizer qual a probabilidade de encontrar uma diferença

dessa magnitude (ou maior) e ela ser falsa. Por isso, 3.2. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
quanto menor o valor de p, melhor para a significância
estatística do resultado encontrado. u A partir desses níveis de evidência, surgem os graus
de recomendação:
W Erro beta (tipo II): Probabilidade de aceitar a hipótese W A = Conduta apresenta benefício comprovado.
nula quando essa é falsa. Ou seja, é a probabilidade V Nível de evidência 1.
de não encontrar no estudo uma diferença entre dois W B = Conduta provavelmente apresenta benefício,
grupos quando, na verdade, essa diferença existe. devendo ser estimulada.
V Essa probabilidade é considerada “aceitável” V Níveis de evidência 2 e 3.
quando inferior a 10-20%. O poder do teste re- W C = Benefício incerto.
flete sua capacidade de encontrar diferença de
desfecho entre os grupos quando essa diferença
V Nível de evidência 4.
realmente existe. W D = Conduta não deve ser realizada porque não há
V Poder do teste = 1 – erro beta. evidência confiável.
V Nível de evidência 5.
u Há variações para os níveis de evidência e graus de
recomendação. Estamos demonstrando a divisão
utilizada pelo Oxford Centre for Evidence-Based Me-
dicine, que é a mais cobrada nas provas.

4
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 1

DICA DICA
Uma “nova pirâmide de evidências” está sendo Em um estudo epidemiológico primário, como
discutida, o que pode mudar um pouco a compreensão coorte ou ensaio clínico, nós estudamos pessoas e
dos níveis de evidên­cia que apresentamos. Segundo populações. Em uma revisão sistemática, nós estu-
esse novo conceito, os limites entre os diferentes ní­ damos esses estudos. Compilamos vários estudos
veis de evidência deixam de ser tão rígidos e lineares, que analisam o mesmo tema, avaliando a “soma” dos
levando em consideração outras variáveis. O principal seus resultados.
é entender que a qua­lidade de um determinado tipo de
evidência pode variar com a pergunta que é feita no
estudo. Revisões sistemáticas de estudos de coorte
4.2. METANÁLISE
podem representar o melhor nível de evidência caso
o objetivo seja conhecer a história natural de uma
doença, enquanto ensaios clínicos randomizados u Definição: Síntese estatística de dados colhidos no
são melho­res para determinar a eficácia de uma inter­ maior número possível de estudos, com o objetivo
venção. Se a prova perguntar, entretanto, apenas sobre de sumarizar a informação. Métodos estatísticos
os níveis de evidência, sem citar a “nova pirâmide”, é são utilizados para compilar os resultados de diver-
mais seguro que você atenha-se à divisão da Oxford. sos estudos em uma única medida. Os resultados da
metanálise podem ser vistos em uma representação
gráfica chamada forest plot.
4. R EVISÃO SISTEMÁTICA
E METANÁLISE DICA
Basicamente, uma metanálise realiza uma aná-
lise estatística complexa para tirar de vários estudos
4.1. REVISÃO SISTEMÁTICA uma conclusão uniforme. O que mais importa para
a sua prova é conseguir identificar essa conclusão a
u Definição: Investigações científicas, com metodologia
partir do forest plot.
definida por protocolo, que avaliam estudos originais
como seu objeto de estudo, sintetizando resultados
de estudos primários.

Tabela 2. Exemplo de Forest plot.

Fonte: Adaptada de Castro2.

5
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

u Nesse exemplo, estamos avaliando estudos que 4.3. INTERVALO DE CONFIANÇA

compararam a mortalidade neonatal por determi-
nada complicação em pacientes que fizeram uso de u Quando realizamos um estudo científico, chegamos
corticosteroides versus pacientes que fizeram uso de a uma determinada conclusão. É possível que essa
placebo ou de nenhum tratamento. A primeira coluna conclusão represente o que acontece no mundo real,
corresponde à identificação dos estudos que foram mas é possível, também, que esteja equivocada.
avaliados. A segunda coluna demonstra a mortalidade u Quando jogamos uma moeda para cima apenas 10 ve-
nos grupos expostos à intervenção avaliada (Expt); no
zes, é possível que a discrepância entre cara e coroa
caso, o corticoide. A terceira coluna mostra a morta-
seja bastante grande. Se jogamos 1.000 vezes, entre-
lidade nos grupos-controle (Ctrl), ou seja, nos grupos
tanto, começaremos a ver um equilíbrio maior. Esse
que fizeram uso de placebo ou de nenhum tratamento.
conceito de repetição da análise se aplica aos estudos
A tabela anterior representa o Hazard-ratio de cada
epidemiológicos. Quando fazemos um estudo epide-
estudo (análise estatística utilizada), demonstrando
miológico apenas uma vez, ele nos dá um determina-
intervalos de confiança.
do resultado. Se repetirmos esse estudo 100 vezes,
u A linha vertical traçada à direita representa o Hazard- ele dará vários resultados distintos. A principal infor-
-ratio = 1. Lembre-se de que, quando apresentamos o mação que queremos ter é a seguinte: ao repetirmos
risco relativo, falamos que um risco relativo = 1 signifi- o estudo 100 vezes, continuamos tendo conclusões
cava não haver associação entre o fator e o desfecho? semelhantes? Se em um momento observarmos que
Pois bem, os pequenos quadrados que vemos são o fator aumenta o risco do desfecho em 5 vezes, e em
os resultados dos estudos individualmente. Quando outro momento vemos que aumenta apenas 3 vezes,
o quadrado está em cima da linha vertical, isso quer ao menos percebemos que nas duas oportunidades
dizer que não houve associação entre o fator estuda- o fator é considerado de risco. O grande problema
do e o desfecho avaliado naquele estudo. está quando um mesmo fator é considerado como
u A linha horizontal que passa pelo quadrado de cada risco em uma repetição, e como proteção em outra.
estudo é o intervalo de confiança. Para considerarmos u O intervalo de confiança representa todos os resulta-
que um estudo realmente teve êxito em demonstrar dos do estudo após essa “repetição estatística” ser
uma associação estatisticamente relevante entre fator efetuada, geralmente admitindo um “erro” de até 5%.
e desfecho, o intervalo de confiança não pode conter u Um exemplo: Estudamos 1.000 pacientes fumantes
o número 1 nele, ou seja, a linha horizontal não pode
e 1.000 pacientes não fumantes, avaliando o risco
cruzar a linha vertical.
de desenvolverem câncer de pulmão após 20 anos.
u Resultados dessa análise: Observe que, nos estudos Concluímos que fumar aumenta o risco de câncer em
“Auckland 1972”, “Amsterdam 1980”, “Papageorgiou 20 vezes. Replicamos esse estudo estatisticamente e
1979” e “Doran 1980”, o intervalo de confiança não chegamos à conclusão que, em algumas dessas re-
cruza a linha vertical. Esses estudos, portanto, de- plicações, esse risco foi de apenas 8 vezes, enquanto
monstraram associação entre o uso do corticoide e a em outras chegou a 50 vezes. Segundo o intervalo de
mortalidade. Como todos eles contêm valores abaixo confiança, portanto, fumar aumenta a chance de ad-
de 1, eles concluíram que o corticoide é fator protetor quirir câncer de pulmão entre 8 e 50 vezes.
de mortalidade na situação estudada. u Algumas observações sobre o intervalo de confiança
u A conclusão da metanálise se resume àquele losango são importantes:
embaixo de todos os quadrados, denominado “subto- W O intervalo de confiança não pode passar pelo
tal (95%CI)”. Esse losango corresponde ao compilado
número 1, visto que significa ausência de relação.
gráfico de todos os estudos avaliados. Se o losan-
Ou seja: os grupos avaliados tiveram os mesmos
go estiver à esquerda da linha vertical, a metanálise
desfechos. Dentro de um intervalo de confiança,
concluiu que o fator avaliado é um fator de proteção.
não podemos ter replicações do estudo dizendo,
Se estiver à direita, trata-se de um fator de risco. Se
ao mesmo tempo, que ele é fator de risco e fator
o losango tocar a linha vertical, isso significa que a
de proteção, ou que é fator de proteção em alguns
metanálise concluiu que o fator não interfere de forma
momentos e, em outros, não exerce influência.
relevante no desfecho.
Assim, um intervalo de confiança só demonstra
u A metanálise apresentada, portanto, concluiu que o relevância estatística se ele for todo abaixo de 1
corticoide reduz a mortalidade no agravo avaliado, ou todo acima.
devendo ser utilizado.

6
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 1

W Quanto mais estreito o intervalo de confiança, mais u Para considerarmos que os valores em uma popula-
confiável é o estudo. Você confiaria mais em um ção estudada representam uma distribuição normal,
estudo que conclui que o risco de adquirir câncer alguns critérios devem ser preenchidos:
de pulmão é entre 8-50 vezes maior no fumante ou W a) A distribuição deve ser simétrica em torno da
um que conclui que é 18-22 vezes maior? média.
W b) Média = Mediana = Moda.
DICA
Sabemos que essa parte de metanálise, interpre- W c) σ = engloba 68% da amostra; 2σ = 95%; 3σ = 99,7%
tação de gráfico e intervalo de confiança é um pouco (σ = um desvio-padrão).
confusa. Não deixe de ver a aula, pois fica muito mais u A Curva de Gauss é a representação gráfica de uma
fácil de entender depois dela. distribuição normal. Observe, na figura a seguir (Figura
1), como os desvios-padrão representam determinada
porcentagem da amostra.
5. B IOESTATÍSTICA Figura 1. Curva de Gauss.

5.1. MEDIDAS DE AÇÃO CENTRAL

u Média = média aritmética dos valores encontrados.

DICA
A média é muito afetada por valores extremos.

u Mediana = medida que está no centro da amostra.

DICA Fonte: Acervo Sanar.

A mediana não é afetada por valores extremos.
u Qual a aplicação da curva de Gauss e da distribuição
u Moda = valor que mais aparece na amostra. normal? Há um teorema, o teorema do limite central,
que afirma que, quando o tamanho de uma amostra
aumenta, a sua distribuição amostral se aproxima cada
DICA vez mais de uma distribuição normal. Assim, temos
Pode haver mais do que uma moda. Se nenhum
valor se repetir, não há moda. como saber se a amostra que estamos avaliando é
representativa o suficiente da população geral.

5.2. MEDIDAS DE DISPERSÃO 5.4. VARIÁVEIS QUANTITATIVAS

E QUALITATIVAS
u Variância = mostra o quão distante cada valor está
do valor central. 5.4.1. Variáveis quantitativas
u Desvio-Padrão = raiz quadrada da variância. u São quantidades. Simples assim. Números que repre-
W Indica o quanto o conjunto é uniforme. sentam alguma quantidade.
W Contínuas: Incluem valores fracionários.
DICA Ex.: Peso, temperatura.
Um desvio-padrão baixo indica que os dados V

são mais próximos da média. W Descontínuas (Discretas): Não incluem valores

fracionários.
V Ex.: Frequência cardíaca.
5.3. DISTRIBUIÇÃO NORMAL

5.4.2. Variáveis qualitativas

u Por distribuição entendemos o espalhamento das
variáveis por um gráfico cartesiano (eixo x e eixo y). u Não são quantidades. São características.

7
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

W Ordinais: Há ordem entre as categorias.

REFERÊNCIAS
V Ex.: Escolaridade.
W Nominais: Não há ordem entre as categorias.
V Ex.: Sexo. 1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of
Evidence. Disponível em: [Link]
tre-evidence-basedmedicine-levels-evidence-march-2009.
5.5. TESTES ESTATÍSTICOS
2. Castro AA. Revisão Sistemática com ou sem metanálise.
Curso online. [Internet]. [acesso em 13 abr. 2021]. Disponí-
u Existem 3 testes estatísticos que são mais cobrados vel em: [Link]
em provas. Geralmente caem em provas específicas mod_resource/content/5/Destaques_Apostila_Revisao_Sis-
que gostam de cobrar esse tema, enquanto a maioria [Link].
nem cita o assunto. Mesmo assim, traremos dicas de
como você pode saber qual teste estatístico deve ser
utilizado a partir das variáveis presentes no estudo.
W Qui-quadrado: duas variáveis categóricas em aná- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
lises independentes.
W Teste T de Student: uma variável categórica e uma
Bedaque HP, Bezerra ELM. Descomplicando MBE: uma abor-
variável quantitativa.
dagem prática da medicina Baseada em evidências. Natal:
W Teste de Correlação de Pearson: duas variáveis Editora Caule de Papiro; 2018.
contínuas (-1 é relação inversa / 0 é ausência de
Guia Prático de Medicina Baseada em Evidências [recurso ele-
relação / 1 é relação direta).
trônico]/ organização Regina El Dib. – 1. ed. – São Paulo:
Cultura Acadêmica, 2014. recurso digital: il.
Patino CM, Ferreira JC. Internal and external validity: can you
apply research study results to your patients? J bras pneumol.
2018; 44(3): 183.
UFSC. Distribuição Normal (Gaussiana). [S.d.]. [acesso em: 13
abr. 2021]. Disponível em: [Link]
zibetti/probabilidade/[Link].

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 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 1

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 III. Quando possível, os profissionais da saúde devem

utilizar informações provenientes de estudos sistemá-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021) ticos, reprodutíveis e sem tendenciosidade, de forma
Considere que sete homens foram pesados e os resulta- a aumentar a confiança no prognóstico, na eficácia
dos, em kg, foram: 62,9; 64,1; 66,1; 57,6; 62,9; 67,1 e 73,6. da terapia e na utilidade dos testes diagnósticos.
A massa mediana deles, em kg, é:
Estão CORRETAS as afirmativas:
⮦ 62,9.
⮧ 64,1. ⮦ I e II, apenas.
⮨ 57,1. ⮧ II e III, apenas.
⮩ 64,9. ⮨ I e III, apenas.
⮩ I, II e III.
Questão 2
Questão 4
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Considere as
quatro afirmações abaixo: (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – 2021) A Medicina Baseada
em Evidências (MBE) compreende o uso consciente, ex-
I. A média aritmética é muito afetada por valores extremos. plícito e judicioso das melhores evidências disponíveis
II. A mediana é pouco afetada por valores extremos. para a tomada de decisões acerca do cuidado dos pa-
III. Pode haver nenhuma, uma ou mais que uma moda. cientes. Com relação à MBE, analise as assertivas abaixo:
IV. O desvio-padrão é a raiz quadrada da variância.
I. Mesmo quando a força da recomendação para uma
Pode-se dizer que: determinada conduta é definida como forte e a qua-
lidade da evidência é considerada alta, deve-se sem-
⮦ apenas três são corretas. pre avaliar criticamente sua adequação para uma
⮧ apenas duas são corretas. realidade específica.
⮨ apenas uma é correta. II. Estudos de intervenção randomizados com grupos
⮩ as quatro são corretas. paralelos, com controles adequados, bem conduzi-
dos e achados consistentes apresentam moderada
Questão 3 qualidade de evidência.
III. Muitas diretrizes não são confiáveis por recomen-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021) A darem condutas sem explicitar que as intervenções
respeito da medicina baseada em evidências, considere apresentam baixa relação custo-efetividade ou, até
as afirmativas a seguir: mesmo, não são apoiadas por evidências de alta
I. DOE (Disease Oriented Evidence): Abordam desfe- qualidade.
chos intermediários; são importantes principalmente IV. A validade interna é mais diretamente relacionada
dentro do contexto da pesquisa e não deveriam com a qualidade metodológica do estudo, enquanto
influenciar a mudança na prática diária no sentido da a validade externa diz respeito ao grau com que se
tomada de decisões e adoção de novas tecnologias pode generalizar os dados do estudo para outras
ou medicamentos. populações.
II. POEM (Patient Oriented Evidence that Matters): Estão CORRETAS as assertivas:
Medem o impacto da intervenção em termos de
redução de mortalidade, de custos para o paciente, ⮦ Todas estão corretas.
de tempo de internação e de ganho em qualidade de
⮧ I, III e IV, apenas.
vida. É o tipo de evidência relevante na prática diária.

9
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

⮨ II, III e IV, apenas. custo um pouco mais alto. Eficácia, efetividade e eficiên-
⮩ III e IV, apenas. cia são termos que podem passar por sinônimos para o
público leigo, mas possuem significados diferentes para
especialistas em pesquisas clínicas. Com base nesse
Questão 5
caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta os
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Para verificar conceitos na ordem em que aparecem no texto.
se o fato de mulheres adultas terem sido amamentadas
⮦ eficiência, eficácia e efetividade.
pelas mães está associado ao câncer de mama, foi rea-
lizado um estudo do tipo coorte retrospectiva. Ao final ⮧ efetividade, eficácia e eficiência.
do estudo, observou-se que o risco relativo (RR) de de- ⮨ eficácia, efetividade e eficiência.
senvolver câncer de mama entre mulheres amamenta- ⮩ efetividade, eficiência e eficácia.
das pela mãe com referência às não amamentadas foi
⮪ eficiência, efetividade e eficácia.
de 0,69 (IC 95%: 0,53; 0,90). Com esse resultado, ao nível
de significância de 5%, pode-se concluir que:
Questão 8
⮦ houve associação significativa entre ter sido amamen-
tada e câncer de mama, sendo que ter sido amamen- (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Que teste es-
tada pela mãe diminuiu o risco de câncer de mama tatístico poderia ser utilizado em um estudo que obje-
em 69%. tivasse verificar a associação entre faixa etária e óbito
(sim ou não) pela covid-19?
⮧ não houve associação significativa entre ter sido ama-
mentada e câncer de mama, pois RR = 0,69 é menor ⮦ Teste t de student para amostras independentes.
que o valor limite 1,0. ⮧ Qui-quadrado de Pearson.
⮨ não houve associação significativa entre ter sido ama- ⮨ Teste t de student pareado.
mentada e câncer de mama, pois o valor RR = 1,0 não
está contido no IC95%. ⮩ Correlação de Pearson.

⮩ houve associação significativa entre ter sido amamen-

Questão 9
tada e câncer de mama, sendo que ter sido amamen-
tada pela mãe diminuiu o risco de câncer de mama (SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ – CE – 2021)
em 31%. Uma médica iniciou, em fevereiro de 2020, sua atuação
como plantonista de um hospital que era referência para
Questão 6 o tratamento de pacientes com covid-19. Após atender os
primeiros pacientes, resolveu ler um artigo para ter mais
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTA-
segurança no manejo clínico destes. Considerando os
DUAL – SP – 2021) O número de filhos, o peso e a idade de
princípios da Medicina Baseada em Evidências (MBE) e
um indivíduo são, respectivamente, exemplos de
os dados de um estudo transversal apresentados na tabe-
⮦ variável contínua, variável discreta e variável discreta. la, qual a interpretação mais adequada para este artigo?
⮧ variável contínua, variável contínua e variável contínua.
⮨ variável discreta, variável contínua e variável discreta.
⮩ variável discreta, variável contínua e variável contínua.
⮪ variável discreta, variável discreta e variável contínua.

Questão 7

(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Uma

paciente foi à consulta, com o médico de família, para
seguimento da hipertensão, que está descontrolada.
Relatou que não faz o uso da medicação por causa dos
efeitos colaterais e questionou se haveria alguma alter-
nativa para o tratamento. O médico informou que outra
medicação teve resultados parecidos nos estudos clíni-
cos, mas que ela não está na lista do Rename por ter um

10
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 1

⮦ A não realização de tomografia foi mais associada à evolução para óbito e a associação apresentou significân-
cia estatística.
⮧ Ter idade menor que 60 anos foi associado a maior chance de evoluir para o óbito por covid-19, mas não teve
significância estatística.
⮨ Pacientes do sexo masculino morreram mais que do sexo feminino e esse achado teve significância estatística.
⮩ O uso de azitromicina foi mais prevalente entre os pacientes que evoluíram para óbito e um estudo transversal
é o mais adequado para respaldar a tomada de decisão para uma conduta clínica.

Questão 10

(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um estudo de coorte foi realizado no Brasil com o objetivo de investigar fatores
de risco associados à incidência de dengue sintomática confirmada laboratorialmente. Foi incluída uma amostra de
crianças e adolescentes de 2 a 16 anos de idade. Alguns resultados são apresentados na tabela a seguir:

Tabela X. Distribuição dos participantes segundo diagnóstico de dengue sintomática, laboratorialmente confirmado e
variáveis selecionadas, risco relativo (RR) e seu intervalo de 95% de confiança (IC95%), Estado de São Paulo, 2014-2018.

Assinale a alternativa CORRETA quanto aos fatores sig- ⮦ Morar em apartamento foi um fator de proteção.
nificativamente associados à incidência de dengue sin- ⮧ Sexo feminino foi um fator de risco.
tomática confirmada laboratorialmente:
⮨ Ter sorologia prévia reagente foi um fator de proteção.
⮩ Frequentar escola foi um fator de risco.

11
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:  Assertiva III: CORRETA. A utilização de dados encontrados

a partir de estudos bem conduzidos e de utilidade clínica
Y Dica do professor: A mediana de uma série com quan-
é essencial para a boa prática da medicina.
tidade ímpar de dados é o valor central, quando a série
é ordenada (crescente ou decrescentemente). Colocan- ✔ resposta: D
do os valores em ordem crescente, temos: 57,6 – 62,9
– 64,9 – 64,1 – 66,1 – 67,1 – 73,6. Destes sete valores Questão 4 dificuldade:  
ordenados, o que ocupa a posição quatro (central) é 64,1,
ou seja, a mediana.
Y Dica do professor: Questão sobre conceitos da MBE,
tema importantíssimo e imprescindível para os médicos
✔ resposta: B e que cada vez mais aparece em provas.
Assertiva I: VERDADEIRA. O estudo pode ser ótimo, com
Questão 2 dificuldade:   metodologia robusta e qualidade de evidência alta. Po-
rém, se foi desenvolvido para testar um medicamento
Y Dica do professor: A média aritmética é muito afetada
que custa R$ 10.000,00, será difícil adequá-lo à realidade
por valores extremos, por ser a soma do maior valor com
da população brasileira.
o menor valor dividido por dois. A mediana é o valor que
está entre os 50% maiores e os 50% menores. Portanto, Assertiva II: FALSA. Estudos randomizados, que se utilizam
a mediana não é afetada por valores extremos. Logo, a de dois grupos, sendo uma intervenção e um grupo con-
afirmação II está incorreta, pois a mediana não é nada trole, com metodologia adequada, boa condução e resul-
afetada. A moda é o número que mais se repete num gru- tados consistentes são de ALTA qualidade de evidência.
po de números, podendo haver mais do que uma moda Assertiva III: VERDADEIRA. Uma diretriz é feita de uma reu-
ou nenhuma, caso nenhum número se repita. O desvio- nião de especialistas sobre o tema, que juntam as atua-
-padrão é, de fato, a raiz quadrada da variância. Dessa lizações na literatura e dão recomendações, com grau e
forma, a primeira, a terceira e a quarta afirmativas estão nível de evidência, sejam eles bons ou ruins.
corretas, mas a segunda está errada. Existem, então, três Assertiva IV: VERDADEIRA. Avalia-se a validade interna se
afirmativas corretas. o estudo for metodologicamente correto, com boa con-
✔ resposta: A dução e com pouco risco de viés. Já a validade externa
é vista através da tabela de dados demográficos, ou seja,
dificuldade:  
se a população é heterogênea o bastante para permitir
Questão 3
a generalização para outras populações.
Dica do professor: A medicina baseada em evidências é resposta: B
Y
✔
a aplicação do método científico a toda prática médica,
munindo-se de experimentos clínicos de bom desenho,
Questão 5 dificuldade:  
metanálises, análise do risco-benefício. Com isso, tenta-se
alcançar o uso consciente da melhor conduta disponível Y Dica do professor: O estudo em questão concluiu que
no momento da intervenção. o Risco Relativo de desenvolver câncer de mama entre
Assertiva I: CORRETA. Os DOE’s têm como objetivo apontar mulheres que foram amamentadas pela mãe, com rela-
a etiologia, a prevalência e a fisiopatologia de doenças. ção às não amamentadas, foi de 0,69. Ou seja, o risco
Dão uma visão sobre o processo da doença, mas têm de desenvolver câncer, se a mulher foi amamentada, é
pouca utilidade clínica, sendo frequente que os resul- igual a 69% do risco de desenvolver câncer de mama de
tados não traduzem bem na tentativa de intervenção. uma mulher não amamentada. O intervalo de confiança
Assertiva II: CORRETA. Na POEM, tenta-se procurar desfe- foi de 0,53-0,90. Nesse caso, o intervalo de confiança
chos que têm utilidade para o paciente, levando à tentativa confirmou que a amamentação é um fator de proteção.
de mudança na conduta clínica, com melhora de sintomas, Alternativa A: INCORRETA. A redução foi de 31%, totali-
redução da dor, melhora da qualidade de vida, entre outros. zando 69%. Não foi uma redução de 69% (que indicaria
um RR de 0,31).

12
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 1

Alternativa B: INCORRETA. Houve associação significativa, Alternativa A: INCORRETA. Para ser teste T de student para
sim. O intervalo de confiança mostrou ser fator de prote- amostras independentes, teríamos que considerar idade
ção e o enunciado disse que havia nível de significância. como uma variável contínua. Quando a questão fala em
Alternativa C: INCORRETA. Ver a alternativa B. “faixa etária”, devemos considerar como extratos, e não
como idades contínuas, o que invalida essa alternativa
Alternativa D: CORRETA. Ver a alternativa A.
Alternativa B: CORRETA.
✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. Teste t pareado seria utilizado
para amostras relacionadas, e não para amostras inde-
Questão 6 dificuldade:  
pendentes. Nesse caso, como estamos avaliando grupos
Y Dica do professor: Questão sobre bioestatística básica, distintos (diferentes faixas etárias e diferentes desfechos),
envolvendo os diferentes tipos de variáveis. Temos variá- não utilizamos esse teste estatístico.
veis quantitativas, que descrevem quantidades, ou seja, Alternativa D: INCORRETA. Correlação de Pearson compara
números. Essas podem ser discretas (apenas números duas variáveis contínuas, mas a questão está pedindo um
inteiros) ou contínuas (incluem valores fracionários). O teste que pode ser aplicado a duas variáveis categóricas.
número de filhos é uma variável discreta, ou descontínua, ✔ resposta: B
enquanto peso e idade podem ser descritos em frações,
sendo considerados variáveis contínuas.
Questão 9 dificuldade:  
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Questão sobre análise de resultados
dificuldade: 
de estudos científicos. Vamos às alternativas.
Questão 7
Alternativa A: INCORRETA. O intervalo de confiança de-
Y Dica do professor: Primeiro, vamos definir cada um monstra que não há associação identificada entre a não
desses conceitos. realização da TC e a evolução para óbito.
Eficácia = Resultados demonstrados dentro de condições Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário, temos maior
ideais, como ensaios clínicos. mortalidade nos pacientes acima de 60 anos.
Efetividade = Resultados obtidos no mundo real, fora dos Alternativa C: CORRETA. Sim, temos maior número de óbi-
“muros” de um ensaio clínico. tos no grupo masculino. O intervalo de confiança está
Eficiência = Avaliação sobre o custo-benefício. todo acima do número 1 e o valor de p está descrito
No texto, vemos os efeitos colaterais atrapalhando o uso como 0,000.
de uma medicação. Portanto, observamos sua atuação Alternativa D: INCORRETA. Observe como temos um in-
no mundo real (efetividade). Depois, o médico fala dos tervalo de confiança amplo, o que provavelmente se dá
resultados de outra medicação em ensaios clínicos (efi- pelo valor baixo de pessoas avaliadas que não fizeram
cácia), mas aponta para o custo alto do medicamento uso do medicamento. De qualquer forma, o intervalo de
(eficiência). Portanto, a ordem correta é efetividade, confiança está todo acima do número 1 e o valor de p =
eficácia e eficiência. 0,000. Acontece que estudos transversais não determi-
nam causalidade, sendo inadequados para respaldar a
✔ resposta: B tomada de decisão.

Questão 8 dificuldade:    ✔ resposta: C

Y Dica do professor: Essa questão pode pegar algumas Questão 10 dificuldade:  

pessoas de surpresa. Geralmente as provas cobram
noções muito mais básicas de Bioestatística. Acontece Y Dica do professor: Questão sobre análise de risco relativo
que o conhecimento sobre variáveis é fundamental para e intervalo de confiança em um estudo de coorte. Lem-
responder essa questão. Idade é uma variável quantita- brando que estudos de coorte são estudos analíticos, in-
tiva, mas faixa etária é uma variável categórica, ou qua- dividuados, observacionais, longitudinais e prospectivos
litativa, do tipo ordinal, visto que é dividida em extratos (partem do fator de risco para o desfecho). O intervalo de
(20-30, 31-40, 41-50, por exemplo). Óbito também é uma confiança demonstra o quanto podemos confiar em de-
variável categórica. Além disso, ambas são variáveis in- terminada estatística. Se o intervalo estiver todo acima
dependentes. de 1, aquele fator é considerado de risco. Se estiver todo
abaixo de 1, o fator é considerado de proteção. Se passar

13
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Estatística

pelo número 1, não há associação confirmada. Vamos

às alternativas:
Alternativa A: CORRETA. Morar em apartamento teve um
IC de 0,10-0,93, demonstrando ser fator protetor.
Alternativa B: INCORRETA. Sexo feminino teve um IC de
0,59-0,90, demonstrando também ser um fator protetor,
não de risco.
Alternativa C: INCORRETA. Sorologia prévia para dengue
apresentou um IC de 0,48-1,02, perdendo, então, a confiabi-
lidade a respeito de ser ou não fator de risco ou proteção.
Alternativa D: INCORRETA. O mesmo problema da alterna-
tiva superior ocorreu com frequentar escola.
✔ resposta: A

14
 Capítulo
TESTES DIAGNÓSTICOS
2

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Sensibilidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-positivos.

u Especificidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-negativos.
u Sensibilidade e especificidade são características inerentes aos testes, não variando conforme a prevalência da doença.
u Os valores preditivos variam conforme a prevalência da doença.
u Em uma curva ROC, a área abaixo da curva corresponde à acurácia do teste diagnóstico.

1. I NTRODUÇÃO u Todo teste diagnóstico pode ter 2 resultados: positi-

vo e negativo.
u Todo paciente pode se encaixar em 2 situações: doen-
u O conceito de Testes Diagnósticos não se limita a
te ou não doente.
exames complementares. Achados no exame físico
e sintomas descritos na anamnese, por exemplo, tam- u Assim, um paciente doente pode ter o teste positivo
bém são testes diagnósticos. (verdadeiro-positivo) ou negativo (falso-negativo). Um
paciente não doente pode ter o teste positivo (falso-
-positivo) ou negativo (verdadeiro-negativo).

Tabela 1. Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico.

Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) Total de negativos
Total Total de doentes Total de não doentes Total de pacientes
Fonte: Autor.

u Você precisa entender que, na vida real, não sabemos 2. S ENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
quem é doente e quem não é. Na prova, esses valores
terão que ser “pescados” do enunciado. Por vezes, a
questão só diz que a prevalência da doença na popu-
u Sensibilidade e especificidade são características do
lação é de 40%. Com isso, você já é capaz de concluir teste. Se aplicarmos um teste com 80% de sensibili-
que a cada 100 pacientes, 40 serão doentes. É impor- dade a uma população em que todos são doentes, a
tante que você adquira a capacidade de entender, com sensibilidade será de 80%. Se aplicarmos a uma popu-
base no enunciado, quantos pacientes são verdadei- lação em que não há nenhum doente, a sensibilidade
ro-positivos, verdadeiro-negativos, falso-positivos e continuará sendo de 80%. Ou seja, a variação na pre-
falso-negativos. Esses valores raramente serão todos valência da doença não afeta os valores de sensibili-
entregues pela questão. Será preciso ir preenchendo dade e especificidade, visto que esses são inerentes
as lacunas a partir do conhecimento sobre conceitos ao teste diagnóstico.
de sensibilidade, especificidade e valores preditivos.

15
 Testes diagnósticos Estatística

2.1. SENSIBILIDADE u Em outras palavras, sensibilidade é a proporção de

acertos entre os doentes. Ou seja, sensibilidade sig-
u Definição: Capacidade de detectar os verdadeiro-po- nifica a probabilidade de um indivíduo doente ter o
sitivos entre os doentes. teste positivo. Vamos analisar a tabela?

Tabela 2. Sensibilidade.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) Total de negativos
Total Total de doentes Total de não doentes Total de pacientes
Fonte: Autor.

DICA
u Quando falamos em sensibilidade, olhamos apenas Sempre que falamos de sensibilidade, estamos
para os pacientes doentes. Quando o teste acerta avaliando apenas a população doente.
nesse grupo, temos os verdadeiro-positivos. Quando
o teste erra, temos os falso-negativos.
u Um teste muito sensível vai ter uma proporção alta 2.2. ESPECIFICIDADE
de verdadeiro-positivos e baixa de falso-negativos.
Só isso. Os outros valores (falso-positivo e verdadei- u Definição: Capacidade de detectar os verdadeiro-ne-
ro-negativo) não fazem parte da análise dos doentes. gativos entre os não doentes.
u Exemplo: Um teste com 90% de sensibilidade aplicado W Em outras palavras, especificidade é a proporção
em 100 pacientes doentes vai resultar em 90 verda- de acertos entre os não doentes. Ou seja, especifici-
deiro-positivos e 10 falso-negativos. dade significa a probabilidade de um indivíduo não
doente ter o teste negativo. Vamos analisar a tabela?

Tabela 3. Especificidade.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) Total de negativos
Total Total de doentes Total de não doentes Total de pacientes
Fonte: Autor.

u Quando falamos em especificidade, olhamos apenas u Exemplo: Um teste com 90% de especificidade aplica-
para os pacientes não doentes. Quando o teste acerta do em 100 pacientes não doentes vai resultar em 90
nesse grupo, temos os verdadeiro-negativos. Quando verdadeiro-negativos e 10 falso-positivos.
o teste erra, temos os falso-positivos.
u Um teste muito específico vai ter uma proporção alta DICA
Sempre que falamos de especificidade, estamos
de verdadeiro-negativos e baixa de falso-positivos. Só
avaliando apenas a população não doente.
isso. Os outros valores (verdadeiro-positivo e falso-ne-
gativo) não fazem parte da análise dos não doentes.

16
 Testes diagnósticos Cap. 2

2.3. SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE W Apresentam baixa proporção de falso-negativos.

W Geralmente são indicados para triagem/rastrea-
u Para a prova, é muito comum pensarmos que quan- mento de doenças.
do elevamos a sensibilidade de um teste diagnóstico,
W Podem apresentar alta proporção de falso-positi-
reduzimos sua especificidade, e vice-versa. Como fa-
vos (caso haja baixa especificidade).
lamos, um teste muito sensível vai ter uma proporção
alta de verdadeiro-positivos e baixa de falso-negativos. u Sobre testes com alta especificidade:
Nada além disso. Acontece que, como a elevação da W Apresentam alta proporção de verdadeiro-negativos.
sensibilidade leva a uma redução da especificidade, W Apresentam baixa proporção de falso-positivos.
muitas questões consideram que um teste muito sen- W Geralmente são indicados para confirmação diag-
sível é, automaticamente, pouco específico. Um teste
nóstica.
pouco específico tem uma proporção baixa de verda-
deiro-negativos e alta de falso-positivos. Por isso há W Podem apresentar alta proporção de falso-negati-
questões que consideram que um teste muito sensí- vos (caso haja baixa sensibilidade).
vel gera muitos falso-positivos, já que indiretamente
conclui-se que o teste é pouco específico. 3. TABELA DE CONTINGÊNCIA 2X2
u Essa noção não está completamente correta. O do-
ppler, por exemplo, tem sensibilidade de virtualmente
u Para praticamente todas as questões sobre testes
100% e especificidade de 98% para o diagnóstico de
diagnósticos, será necessário montar a tabela de
TVP proximal. Essa alta sensibilidade resultará em
contingência 2x2. Veja a Tabela 4.
muitos falso-positivos? Não. A especificidade de 98%
garante que apenas 2% dos pacientes não doentes Tabela 4. Tabela de Contingência 2x2.
tenham resultados falso-positivos. Como visto nas
tabelas acima, a sensibilidade só interfere nas pro- Teste
Doente Não Doente Total
Diagnóstico
porções de verdadeiro-positivos e falso-negativos,
enquanto a especificidade só interfere nas proporções Positivo A B A+B
de verdadeiro-negativos e falso-positivos. Testes diag- Negativo C D C+D
nósticos podem ser ruins, com valores baixos tanto Total A+C B+D A+B+C+D
de sensibilidade quanto de especificidade, ou muito Fonte: Autor.
bons, com sensibilidade e especificidade elevadas.
u Relembrando:
DICA
W A = Verdadeiro-positivo
Como nos livramos dessa armadilha? Se a ques-
tão está lhe perguntando o que acontece a partir de
W B = Falso-positivo
um teste com alta sensibilidade, por exemplo, primeiro W C = Falso-negativo
avalie as alternativas que falam sobre verdadeiro-po- W D = Verdadeiro-negativo
sitivos e falso-negativos, que são valores diretamente W A+C = Doentes
influenciados pela sensibilidade. Se nenhuma alternati-
W B+D = Não Doentes
va correta sobre essas características estiver presente,
é possível que a questão esteja considerando que W A+B = Positivos
um teste muito sensível é, automaticamente, pouco W C+D = Negativos
específico, e a resposta será alguma característica de u A partir dessa tabela, podemos calcular os valores de
um teste pouco específico. Quando falamos que um sensibilidade e especificidade.
teste muito sensível apresenta muitos falso-positivos,
W Sensibilidade = A / A+C
tem prova que considera essa afirmação falsa, e prova
que considera verdadeira. Tudo depende da presença, W Especificidade = D / B+D
ou não, de uma alternativa mais correta. u Além disso, há outros valores que podemos avaliar,
como os valores preditivos e a acurácia.
u Vamos apresentar algumas afirmações sobre testes W Valor preditivo positivo (VPP) = A / A+B
sensíveis e específicos. W Valor preditivo negativo (VPN) = D / C+D
u Sobre testes com alta sensibilidade: W Acurácia = A+D / A+B+C+D
W Apresentam alta proporção de verdadeiro-positivos. u Observações importantes:

17
 Testes diagnósticos Estatística

W Para calcular sensibilidade → Proporção de acertos

entre os doentes. 4. VALORES PREDITIVOS
W Para calcular especificidade → Proporção de acer-
tos entre os não doentes.
4.1. V
 ALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)
W Para calcular VPP → Proporção de acertos entre
os positivos.
u Definição: Proporção de verdadeiro-positivos entre
W Para calcular VPN → Proporção de acertos entre
os positivos.
os negativos.
W Em outras palavras, Valor Preditivo Positivo é a pro-
W Para calcular Acurácia → Acerto geral do teste.
porção de acertos entre todos os resultados posi-
tivos. Ou seja, VPP significa a probabilidade de um
DICA
Não adianta só saber montar a tabela de contin- teste positivo realmente pertencer a um indivíduo
gência 2x2 sem conhecer os conceitos apresentados doente. Vamos analisar a tabela?
até o momento. Mesmo assim, sugerimos que você
tente montar uma tabela sempre que se deparar com
uma questão sobre testes diagnósticos.

Tabela 5. Valor preditivo positivo.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) Total de negativos
Total Total de doentes Total de não doentes Total de pacientes
Fonte: Autor.

u Quando falamos em valor preditivo positivo, olhamos 4.2. VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)
apenas para os nossos resultados positivos. Quando
o teste acerta nesse grupo, temos os verdadeiro-posi- u Definição: Proporção de verdadeiro-negativos entre
tivos. Quando o teste erra, temos os falso-positivos. os negativos.
u Um teste com alto VPP vai ter uma proporção alta de W Em outras palavras, Valor Preditivo Negativo é a
verdadeiro-positivos e baixa de falso-positivos. proporção de acertos entre todos os resultados
negativos. Ou seja, VPN significa a probabilidade
DICA de um teste negativo realmente pertencer a um in-
Sempre que falamos de valor preditivo positivo,
divíduo não doente. Vamos analisar a tabela?
estamos avaliando apenas os resultados positivos.

u VPP = A / A+B

Tabela 6. Valor preditivo negativo.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) Total de positivos
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) Total de negativos
Total Total de doentes Total de não doentes Total de pacientes
Fonte: Autor.

18
 Testes diagnósticos Cap. 2

u Quando falamos em valor preditivo negativo, olhamos 5.2. CURVA ROC

apenas para os nossos resultados negativos. Quando
o teste acerta nesse grupo, temos os verdadeiro-nega- u Definição: Representação gráfica da sensibilidade, da
tivos. Quando o teste erra, temos os falso-negativos. especificidade e da acurácia de um teste diagnóstico.
u Um teste com alto VPN vai ter uma proporção alta u Sensibilidade: eixo vertical.
de verdadeiro-negativos e baixa de falso-negativos. u 1 - Especificidade: eixo horizontal.
u Acurácia: área sob a curva.
DICA
Sempre que falamos de valor preditivo negativo,
estamos avaliando apenas os resultados negativos. DICA
Na curva ROC, fica evidente que o aumento da
sensibilidade vem com a redução da especificidade,
u VPN = D / C+D e vice-versa. A melhor relação entre essas duas ca-
racterísticas se encontra no ponto mais próximo ao
4.3. SOBRE OS VALORES PREDITIVOS canto superior esquerdo do gráfico.

u Os valores preditivos variam conforme a prevalência.

u Quanto maior a prevalência da doença, maior seu VPP Gráfico 1. Curva ROC.
e menor seu VPN.
u Quanto menor a prevalência da doença, maior seu
VPN e menor seu VPP.
u O aumento da especificidade geralmente leva a um
acréscimo mais acentuado do VPP.
u O aumento da sensibilidade geralmente leva a um
acréscimo mais acentuado do VPN.

DICA
Monte uma tabela 2x2 em um papel ofício, e
invente os valores de Sensibilidade, Especificidade e
Prevalência e preencha a tabela. Depois de a tabela
preenchida, altere a sensibilidade e veja o que acontece
com os valores preditivos. Faça o mesmo com a es- Fonte: Acervo Sanar.
pecificidade. Por fim, aumente e reduza a prevalência.
Esse exercício é importante para que você visualize u Sobre a Curva ROC:
os conceitos que apresentamos. u No eixo vertical, quanto mais alto, maior a sensibilidade.
u No eixo horizontal, quanto mais à esquerda, maior a
especificidade.
u Com a Curva ROC estabelecemos o ponto que nos
5. ACURÁCIA E CURVA ROC trará melhor relação sensibilidade × especificidade do
teste e, consequentemente, melhor acurácia.
u Esse ponto deverá ser o ponto de corte do teste diag-
5.1. ACURÁCIA
nóstico (Glicemia de 126, por exemplo).

u Definição: Proporção de acertos do teste diagnóstico.

DICA
u Acurácia = A+D / A+B+C+D. Quando aumentamos o ponto de corte, perdemos
sensibilidade. Quando reduzimos, perdemos especi-
u Melhor relação entre Sensibilidade e Especificidade
ficidade. A Curva ROC demonstra isso graficamente.
→ Maior acurácia.
u Maior VPP → Maior acurácia.
u Maior VPN → Maior acurácia.

19
 Testes diagnósticos Estatística

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Benseñor IM, Atta JÁ, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo:
Sarvier; 2002.
Ferreira JC, Patino CM. Entendendo os testes diagnósticos. Parte
3. J. bras. pneumol. [Internet]. 2018 [Acesso em 1 nov. 2020];
44(1): 4-4. Disponível em: [Link]
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[Link]
Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comuni-
dade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed;
2012.
Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C.
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview.
J Gen Intern Med. 1992; 7(2):145-53.
Manrahan EJ, Madupu G. Appleton & Lange’s review of epi-
demiology and biostatistics for the USMLE. East Norwalk:
Appleton & Lange; 1994.
Moraes SL. Instituto de Medicina Tropical, Universidade de São
Paulo; 2012.

20
 Testes diagnósticos Cap. 2

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 ⮩ A especificidade de um teste é calculada pelo número

de indivíduos com teste positivo que realmente apre-
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG – TO – 2018) Em uma determinada sentam a doença (a) sobre o número total de indivíduos
região, aumentou o número de casos neonatais de uma doentes (a+c): especificidade= a/a+c ou = verdadei-
doença sexualmente transmissível. Essa doença pode ro-positivos/verdadeiro-positivos + falso-negativos.
ter um diagnóstico precoce quando o pré-natal é feito
adequadamente e evitar a transmissão para o feto. Dessa
Questão 3
forma, o teste do pré-natal que funciona como rastreio
deve ter como principal característica: (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) Quanto à capaci-
dade diagnóstica de um exame, analise as afirmativas
⮦ Alta especificidade.
abaixo.
⮧ Alta sensibilidade. I. A especificidade de 70% permitirá 30% de falsos
⮨ Alto valor preditivo negativo. positivos.
⮩ Baixo valor preditivo positivo. II. O valor preditivo depende da prevalência ou probabi-
lidade pré-teste de um agravo.
III. A alta sensibilidade é útil para afastar determinada
Questão 2
suspeita clínica, se o exame for negativo.
(SISTEMA INTEGRADO SAÚDE – ESCOLA DO SUS – TO – 2018) Os IV. A acurácia é uma qualidade do exame, independente
conceitos de epidemiologia clínica são extremamente da frequência da doença.
importantes para a compreensão de grande parte dos Assinale a alternativa com as afirmativas CORRETAS.
problemas de saúde e devem fazer parte da formação do
⮦ Apenas a III.
médico em geral e do generalista (médico de família e co-
munidade) em particular. Marque a alternativa CORRETA. ⮧ Apenas I e IV.
⮨ Apenas I, II, III.
⮦ A sensibilidade caracteriza-se pela proporção de indi-
víduos com a doença que têm um teste positivo para ⮩ Apenas II, III e IV.
a doença (verdadeiro-positivos). Testes altamente ⮪ Todas as alternativas são corretas.
sensíveis são utilizados em situações nas quais se
quer detectar todos os indivíduos com uma determi- Questão 4
nada condição na população. Assim, em geral, testes
muito sensíveis apresentam-se mais úteis quando (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2021) O estabelecimen-
resultam negativos, já que a possibilidade de um fal- to de um programa de rastreamento na população deve
so-negativo é menor. obedecer a alguns critérios. Idealmente, o exame esco-
lhido para servir de primeira etapa de rastreamento para
⮧ A sensibilidade de um teste é calculada pelo número
alguma doença ou condição na população geral deve ter:
de indivíduos saudáveis com teste negativo (d) sobre
o número total de indivíduos sem a doença (b + d): ⮦ Alta especificidade, porque significa que teremos
sensibilidade = d/b+d ou = verdadeiro-negativos/ver- poucos falso-negativos.
dadeiro-negativos + falso-positivos.
⮧ Alta especificidade, porque significa que teremos
⮨ A especificidade é caracterizada pela proporção de poucos falso-positivos.
indivíduos sem a doença que apresentam um teste
⮨ Alta sensibilidade, porque significa que teremos pou-
negativo (verdadeiro-positivos). Testes com especi-
cos falso-positivos.
ficidade alta são indicados para confirmar um diag-
nóstico sugerido por outros testes, já que raramente ⮩ Alta sensibilidade, porque significa que teremos pou-
são positivos na ausência da doença (falso-positivos). cos falso-negativos.
Com isso, um teste específico é mais útil clinicamente
quando resulta positivo.

21
 Testes diagnósticos Estatística

Questão 5 Questão 8

(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2018) Uma (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL
maneira de aumentar o valor preditivo positivo dos exa- DE SÃO PAULO – IAMSPE – SP – 2021) Com relação aos testes
mes é: utilizados no diagnóstico clínico de uma doença, assi-
nale a alternativa CORRETA.
⮦ Pedir vários ao mesmo tempo.
⮧ Repeti-los no mesmo tempo. ⮦ Os testes sensíveis são necessários para o diagnós-
tico de doenças leves.
⮨ Detalhar a anamnese e o exame físico.
⮧ Os testes sensíveis dão poucos resultados falso-po-
⮩ Associar métodos bioquímicos aos de medicina por
sitivos.
imagem.
⮨ Os testes específicos dão muitos resultados falso-
-positivos.
Questão 6
⮩ Os testes específicos dão poucos resultados falso-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2020) Foi realizado um -positivos.
estudo para avaliar a capacidade dos clínicos em diag- ⮪ O valor preditivo negativo é mais útil para o resulta-
nosticar infecção estreptocócica, utilizando-se de 149 do positivo.
pacientes com “dor de garganta” que procuram o serviço
de emergência aos resultados de culturas orofaríngeas
Questão 9
para Streptococcus do grupo A. Dos 37 pacientes que
apresentaram cultura orofaríngea positiva, 27 foram (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021)
diagnosticados pelos médicos como tendo faringite es- Considere o mesmo teste para detecção de câncer de
treptocócica. Entre os 112 pacientes que apresentaram mama em dois grupos de mulheres. O grupo A é constituí-
cultura negativa, os médicos diagnosticaram que 35 de- do por pacientes acima de 40 anos e com história familiar
les apresentavam a doença. Em relação a esse estudo, de neoplasia maligna de mama. O grupo B é composto
assinale a alternativa CORRETA: por mulheres entre 20-40 anos, sem história familiar de
câncer de mama. Em relação ao desempenho do teste,
⮦ A prevalência da doença no grupo e a especificidade
espera-se encontrar no grupo A maior
do exame clínico são, respectivamente, 33% e 44%.
⮧ Ao afastar a doença entre os examinados, os médicos ⮦ sensibilidade.
acertaram em 73%. ⮧ valor preditivo positivo.
⮨ O diagnóstico clínico da faringite estreptocócica es- ⮨ valor preditivo negativo.
tava correto em 73% dos pacientes examinados.
⮩ especificidade.
⮩ O percentual de falso-positivos do exame clínico dos
⮪ frequência de falso positivo.
médicos é de 56%.

Questão 10
Questão 7
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2021) Considere que um de-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2021) Em
terminado teste diagnóstico de uma infecção está sendo
uma situação hipotética, um país desenvolveu um novo
utilizado em uma cidade onde sua prevalência é 10%.
teste para a covid-19 com sensibilidade de 100% e espe-
O que se espera dos valores preditivos positivo (VPP),
cificidade de 80%, e decidiu testar toda a sua população
negativo (VPN) e da especificidade (E) desse teste, se o
de dois milhões de habitantes. Supondo que a prevalên-
mesmo for aplicado em outra cidade onde a prevalência
cia da covid-19 nessa população seja de 0,5%, quantos
da infecção é 20%?
verdadeiramente positivos e falso-positivos espera-se
encontrar, respectivamente? ⮦ Diminuirá; aumentará; aumentará.
⮦ 20.000 e 398.000. ⮧ Diminuirá; aumentará; será mantida.
⮧ 10.000 e 398.000. ⮨ Aumentará; aumentará; diminuirá.
⮨ 20.000 e 40.000. ⮩ Aumentará; diminuirá; será mantida.
⮩ 10.000 e 400.000.

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 Testes diagnósticos Cap. 2

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:  doentes ou a taxa de acertos do teste no paciente doen-

te. Especificidade é a capacidade de o teste diagnóstico
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas. detectar verdadeiro-negativos entre os não doentes ou a
Alternativa A: INCORRETA. Quanto maior a especificidade, taxa de acertos do teste no paciente não doente. A acu-
melhor. Em um teste de rastreio, entretanto, a sensibilidade rácia reflete a taxa total de acertos do teste diagnóstico.
é a característica mais importante do teste. Os valores preditivos variam conforme a prevalência da
Alternativa B: CORRETA. O objetivo principal de um pro- doença ou a probabilidade pré-teste. Vamos às assertivas:
grama de rastreio é não deixar doentes passarem des- Assertiva I: CORRETA. Um teste com especificidade de
percebidos, principalmente para doenças com grande 70% terá 70% de verdadeiro-negativos e 30% de falso-
potencial de sequelas, caso não sejam descobertas -positivos entre os não doentes.
precocemente. Então, é desejado que o exame usado Assertiva II: CORRETA. Vide a dica do professor.
tenha alta probabilidade de dar positivo nos indivíduos
Assertiva III: CORRETA. O que demonstra se um teste é útil
doentes, ou seja, alta sensibilidade.
para descartar uma suspeita clínica é o valor preditivo
Alternativa C: INCORRETA. Um teste com alta sensibilidade negativo, não a sensibilidade. Acontece que, quanto maior
pode apresentar alto valor preditivo negativo, mas isso a sensibilidade, maior será o valor preditivo negativo. Indi-
se daria sob influência da prevalência da doença e da retamente, podemos considerar essa alternativa correta.
sensibilidade do teste. A característica do teste que me-
Assertiva IV: INCORRETA. Demonstramos, por meio de
lhor responde à questão, portanto, é a alta sensibilidade.
duas tabelas de contingência 2 x 2, um exame com 80%
Alternativa D: INCORRETA. Baixo valor preditivo positivo de sensibilidade e 90% de especificidade. Na primeira,
pode ser uma consequência de uma especificidade mui- a prevalência da doença é de 10%. Na segunda, de 90%.
to baixa ou de uma prevalência baixa. Não se configura, Observe como há alteração da acurácia do teste quando
entretanto, como a característica de que precisamos. alteramos a prevalência.
✔ resposta: B
S80 e E90 Doentes Não doentes Total
Positivos 80 90 170
Questão 2 dificuldade: 
Negativos 20 810 830
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas. Total 100 900 1.000
Alternativa A: CORRETA. Acurácia = 890/1.000 = 89%.
Alternativa B: INCORRETA. A sensibilidade é a característi- S80 e E90 Doentes Não doentes Total
ca do teste para os indivíduos DOENTES, não saudáveis.
Positivos 720 10 730
A alternativa está descrevendo a especificidade, que se
refere aos indivíduos saudáveis. Negativos 180 90 270
Total 900 100 1.000
Alternativa C: INCORRETA. Indivíduos sem a doença que
apresentam um teste negativo são verdadeiro-negativos, Acurácia = 810/1.000 = 81%.
e não verdadeiro-positivos, como descrito na alternativa. A banca, infelizmente, considerou essa última alternati-
Alternativa D: INCORRETA. A alternativa está descrevendo va como correta.
a sensibilidade, e não a especificidade. ✔ resposta: E
✔ resposta: A
Questão 4 dificuldade: 

Questão 3 dificuldade:   Y Dica do professor: A sensibilidade de um teste diagnós-

tico refere-se à capacidade de detectar indivíduos com
Y Dica do professor: Questão que cobra os conceitos em
determinada doença, enquanto a especificidade refere-
testes diagnósticos. Sensibilidade é a capacidade de o
-se à capacidade de excluir o diagnóstico nos casos dos
teste diagnóstico detectar verdadeiros positivos entre os

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 Testes diagnósticos Estatística

não doentes. Segundo o Caderno de Atenção Primária O mais importante nessa questão é identificar que o
do Ministério da Saúde que diz respeito ao programa de exame clínico é o teste diagnóstico sendo avaliado,
rastreamento, um exame de rastreamento deve ter óti- não a cultura de orofaringe. Vamos analisar todas as
mas sensibilidade e especificidade, para que se tenha alternativas.
pequenas taxas de falso-positivo e para que dê seguran- Alternativa A: INCORRETA. Prevalência = 37/149 = 25%.
ça de que a pessoa realmente não tem a doença quan- Especificidade = 77/112 = 69%.
do o resultado for negativo. Entretanto, a característica
Alternativa B: INCORRETA. Ao afastar (negativo), os médi-
mais importante deve ser a alta sensibilidade, a fim de
cos acertaram 77 vezes de 87 = 89%.
termos uma baixa taxa de falso-negativos, uma vez que a
confirmação da doença e a exclusão dos falso-positivos Alternativa C: INCORRETA. Diagnóstico correto são os ver-
virão por meio do exame confirmatório, passo seguinte dadeiro-positivos e negativos = 27 + 77 = 104. Total de
do processo de um programa de rastreamento que, ne- pacientes de 149. Acurácia = 104/149 = 70%.
cessariamente, precisa ser de alta especificidade. Alternativa D: CORRETA. Temos 35 falso-positivos em um
total de 62 positivos = 56%.
✔ resposta: D
✔ resposta: D
Questão 5 dificuldade:  
Questão 7 dificuldade: 
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. Usar vários exames ao mesmo Y Dica do professor: A prevalência de 0,5% em uma popu-
tempo vai lhe dar mais probabilidade de ter um resultado lação de dois milhões de habitantes resulta em um total
positivo, mas não necessariamente de confiar mais no de 10 mil casos (e 1.990.000 sadios).
resultado positivo obtido. Geralmente testes em paralelo Sensibilidade = total de verdadeiros positivos/total de
levam a um aumento de sensibilidade, que exerce maior doentes; Para S = 100% e 10 mil doentes, teremos 10 mil
influência no valor preditivo negativo. verdadeiros positivos.
Alternativa B: INCORRETA. A mesma lógica se aplica à re- Especificidade = total de verdadeiros negativos/total de
petição do mesmo teste em paralelo. sadios. Para E = 80% e total de sadios = 1.990.000, te-
mos que os verdadeiros negativos somam 1.592.000 e
Alternativa C: CORRETA. Detalhando a anamnese e o exame
restam, portanto, 398.000 falso-positivos.
físico, é possível identificar o perfil do paciente e estimar
melhor sua probabilidade pré-teste (sua “prevalência”). ✔ resposta: B
Se a probabilidade pré-teste aumentar com a anamnese,
o VPP vai aumentar. Questão 8 dificuldade: 

Alternativa D: INCORRETA. Os valores preditivos dependem Y Dica do professor: Sensibilidade é a capacidade de iden-
da prevalência da doença, da sensibilidade e da especi- tificar os verdadeiro-positivos. Ou seja, se um paciente for
ficidade dos testes aplicados. doente, a chance é grande de um teste muito sensível dar
✔ resposta: C positivo. Especificidade é a capacidade de detectar os ver-
dadeiro-negativos. Ou seja, se um paciente não for doente, a
Questão 6 dificuldade:    chance é grande de um teste muito específico dar negativo.
Alternativa A: INCORRETA. A gravidade da doença não
Y Dica do professor: Vamos fazer a tabela de contingência interfere tanto no teste que deve ser realizado. O prin-
2x2 e analisar cada uma das alternativas: cipal é sabermos se queremos descartar a doença ou
confirmá-la.
Doente Não doente Total Alternativa B: INCORRETA. Os testes muito sensíveis dão
Positivo 27 35 62 muitos resultados verdadeiro-positivos e poucos falso-
Negativo 10 77 87 -negativos. Nada além disso. Como a alta sensibilidade
Total 37 112 149 muitas vezes vem acompanhada de baixa especificidade,
pode haver muitos falso-positivos.
Não entendeu a tabela? O teste diagnóstico que está Alternativa C: INCORRETA. Os testes muito específicos dão
sendo avaliado é o exame clínico. A cultura orofaríngea é o muitos resultados verdadeiro-negativos e poucos falso-
“padrão-ouro” que determina quem é doente e quem não é. -positivos. Nada além disso. Como a alta especificidade

24
 Testes diagnósticos Cap. 2

muitas vezes vem acompanhada de baixa sensibilidade,

pode haver muitos falso-negativos.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. O valor preditivo negativo nos
diz o quanto devemos confiar num teste quando ele dá
negativo. É o valor preditivo positivo que é útil para o re-
sultado positivo.
✔ resposta: D

Questão 9 dificuldade: 

Y Dica do professor: De cara, podemos excluir as alterna-

tivas A e D como respostas, porque a sensibilidade e a
especificidade de um teste NÃO variam. Sabemos que
o histórico familiar apresenta grande relevância como
fator de risco para câncer de mama, bem como a idade.
Logo, no grupo A, haverá maior probabilidade pré-teste.
Havendo maior probabilidade pré-teste, haverá, como
consequência, maior valor preditivo positivo e menor
valor preditivo negativo. Por fim, a frequência de falso
positivo também não muda, já que é um valor diretamen-
te relacionado à especificidade.
✔ resposta: B

Questão 10 dificuldade: 

Y Dica do professor: Questão abordando conceitos sobre

testes diagnósticos. Importante lembrar que sensibilidade
e especificidade são características inerentes ao teste;
logo, não se alteram com a prevalência da doença. Já os
valores preditivos são influenciados pela probabilidade
pré-teste, semelhante à prevalência, podendo então ser
alterados. Uma maior prevalência de uma determinada
doença aumenta o valor preditivo positivo e diminui o
valor preditivo negativo; afinal, se há uma maior preva-
lência, a chance de encontrarmos verdadeiros doentes
é maior. Assim, com o aumento da prevalência de 10%
para 20%, teremos aumento do VPP, redução do VPN e
a Especificidade será mantida.
✔ resposta: D

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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