Tromboembolismo Pulmonar
TEP = obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos por material que se originou em outra parte
do corpo.
Geralmente é um trombo vindo das veias profundas de membros inferiores. Pode ser de veias
proximais dos membros inferiores, ilíaca, femoral, poplíteas, e outras.
O TEP é classificado por:
1. Risco de morte
● Baixo
● Intermediário (baixo / alto)
● Alto
2. Padrão temporal
● Agudo
● Subagudo
● Crônico
3. Localização anatômica
● Em sela
● Principal
● Lobar
● Segmentar ou subsegmentar
FATORES DE RISCO
ADQUIRIDOS:
● cirurgia
● imobilizações
● traumas
● idade >65 anos
● tabagismo
● obesidade
● doenças cardiovasculares
● neoplasias
● terapias hormonais
● doença renal, covid-19
● SOP
● gravidez
HEREDITÁRIAS:
● Fator V Leiden
● deficiência de proteína C, S, E ANTITROMBINA
Resposta fisiopatológica ao tromboembolismo pulmonar (TEP)
Quando um trombo (geralmente originado do sistema venoso profundo) chega às artérias
pulmonares, desencadeia uma série de alterações estruturais, hemodinâmicas e inflamatórias.
1. Ocorre redução do fluxo sanguíneo por obstrução:
- não há perfusão →espaço morto → dispneia
2. Inflamação pulmonar:
- o trombo desencadeia isso, ativa macrofagos e neutrófilos
- mediadores inflamatórios
- aumento da permeabilidade vascular → edema
3. Inflamação Pleural
- inflamação, que gera dor pleurítica: dor ventilatório dependente, aguda e localizada.
4. Hipoxemia - devido a vasoconstrição , alteração V/Q
5. Atelectasia - alvéolos colapsados, sem funcionar, perde função, e não participa da troca
gasosa. Geralmente ocorre por bloqueio, muco, tumor ,etc.
- O ar que está dentro dos alvéolos é gradualmente reabsorvido pelo sangue, mas como não
há reposição porque a via aérea está bloqueada, o alvéolo murcha e colapsa.
→ Compressão (atelectasia compressiva)
Acontece quando algo ocupa espaço no tórax e comprime o pulmão, como:
● Derrame pleural (líquido)
● Pneumotórax (ar)
● Hemotórax (sangue)
● Tumores volumosos
🔍 Mecanismo:
A pressão externa empurra os alvéolos, impedindo a sua expansão.
O QUE TEP RESULTA NO CORAÇÃO
→ artéria pulmonar obstruída → aumenta resistência → VD faz força → dilata →
falha
SOBRECARGA DO VD NO TEP
1. Tudo começa com a obstrução da artéria pulmonar
Quando o trombo chega ao pulmão, ele tampa parte da circulação pulmonar.
Isso causa:
● Menos área para o sangue passar
● Aumento brusco da pressão na artéria pulmonar
● “Estrangulamento” da via de saída do ventrículo direito
resulta: Aumento da resistência vascular pulmonar
2) O VD cardíaco não foi feito para trabalhar com pressão alta
O ventrículo direito é uma câmara “frágil”:
● Parede fina
● Baixa força
● Foi feito para bombear sangue a baixa pressão
Quando a artéria pulmonar fica “fechada”, o VD tem que bombear contra uma parede
— e ele começa a falhar.
resulta: Sobrecarga de VD→ Retificação do septo interventricular. VD > VE
Isso significa:
● O VD dilata
● Pressiona o septo interventricular
● O septo “entorta” para dentro do VE
● O Ventrículo Esquerdo fica comprimido
3) O que acontece a seguir? Consequências em cadeia
Redução da pré-carga do VE
Redução do débito cardíaco
Hipotensão e choque (obstrutivo)
✨ Tradução:
Quando o VD dilata e empurra o septo, o ventrículo esquerdo recebe menos sangue →
bombeia menos → pressão cai → choque. Por isso o TEP é uma emergência.
Isso leva a:
1. Sobrecarga do VD
2. Dilatação do VD
3. Retificação do septo
4. Menos enchimento do VE
5. Queda do débito cardíaco
6. Hipotensão / choque
DIAGNÓSTICO PARA TEP
O diagnóstico de TEP é probabilístico: primeiro estima-se a probabilidade clínica, depois
confirmam-se exames.
A. Probabilidade clínica
Os escores mais usados:
● Wells
● Genebra revisado
Eles classificam o paciente em baixa / intermediária / alta probabilidade.
B. D-dímero: Indicado quando a probabilidade clínica é baixa ou intermediária.
● Normal → praticamente exclui TEP (alto VPN).
● Elevado → não confirma; exige exame de imagem. Angio-TC
Exames de imagem
● Angiotomografia Computadorizada de Artérias Pulmonares (Angio-TC) → exame
mais utilizado.
- OBS: A arteriografia pulmonar foi historicamente o padrão-ouro, mas é
extremamente invasiva e raramente utilizada. Na prática clínica, a Angio-TC é o
exame padrão.
● Cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) → opção quando o paciente não pode receber
contraste.
● USG Doppler de membros inferiores → útil se suspeita de TVP.
PASSOS PARA DIAGNÓSTICO DE TE
🔹 Paciente ESTÁVEL:
1. Aplica Wells ou Genebra
2. Se baixa/intermediária probabilidade → pedir D-dímero
3. Se alta probabilidade → ir direto para Angio-TC
🔹 Paciente INSTÁVEL:
❌ Não usa Wells nem Genebra
➡️ Avaliação e tratamento simultâneos
1.PASSO 1 : ESCOLHA OPÇÃO DOS SCORES
● Escore de Wells (clássico na Escore de Genebra Revisado
prática clínica)
Pontuação:
● TVP SINTOMAS - Inchaço, dor à palpação→ 3
pontos ● Idade 60–79 anos: 1 ponto | ≥ 80 anos: **2
● Embolia pulmonar→ 3 pontos ● Cirurgia/fratura ≤ 1 mês: 2
● FC > 100 bpm → 1,5 ponto ● TVP/TEP prévia: 3
● Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia recente (≤ 4 ● Hemoptise: 2
semanas)1,5 ponto ● Câncer ativo: 2
● História prévia de TVP/TEP → 1,5 ponto ● FC 75–94: 3 | ≥ 95: 5
● Hemoptise → 1 ponto ● Dor unilateral de panturrilha: 3
● Câncer ativo → 1 ponto ● Dor à palpação/edema unilateral: 4
Interpretação (versão 3 categorias): Categorias:
● Baixa probabilidade: ≤ 1 ponto ● Baixa: 0–3
● Moderado: 2–6 pontos ● Intermediária: 4–10
● Alta: ≥ 6 pontos ● Alta: ≥ 11
Interpretação (versão 2 categorias):
● TEP improvável: ≤ 4
● TEP provável: > 4
PASSO 2: O que fazer após definir a probabilidade clínica?
- verificar pelo score
1. Probabilidade BAIXA
- PERC = Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria
- É uma regra clínica para descartar TEP sem precisar de NENHUM exame, mas
somente quando a probabilidade pré-teste é baixa.
O objetivo do PERC é dizer:
“Se o paciente é de baixo risco E preenche TODOS os critérios, o risco de TEP é tão
baixo que podemos encerrar a investigação.”
- não usar PERC em gestantes, paciente hospitalizado
✔️ Sem D-dímero
Ou seja:
✔️ Sem angio-TC
✔️ Sem radiação
✔️ Sem contraste
TABELA PERC
O paciente precisa ser PERC-negativo (ou seja, cumprir
TODOS os critérios) para descartar TEP.
Os 8 critérios são:
1️⃣ Idade < 50 anos
2️⃣ FC < 100 bpm
3️⃣ Saturação ≥ 95% em ar ambiente
4️⃣ sem hemoptise
5️⃣ Nenhuma cirurgia ou trauma significativo nas últimas 4
semanas
6️⃣ Nenhuma trombose venosa profunda ou TEP anterior
7️⃣ sem uso de estrogênio (pílula combinada, reposição
hormonal)
8️⃣ sem sinal clínico de TVP no exame físico
📌
→ Se todos forem negativos → TEP descartado.
Se qualquer um for positivo → precisa fazer D-dímero.
2. INTERMEDIÁRIA ou moderado
➡ ️Solicitar. D-dímero.
RESULTADO: D-dímero normal → exclui TEP
positivo ? não significa que é TEP. significar que tem chance de ter trombo! solicita
ANGIO-TC específica TEP!
3. Probabilidade ALTA → Angio-TC direto
📌
- D-dímero positivo → Angio-TC do tórax
- D-dímero negativo → descarta TEP (em pacientes estáveis)
Por quê?
Porque no paciente que tem vários sinais, sintomas e fatores de risco, a chance pré-teste já
é tão grande que:
● O D-dímero não ajuda, pois ele frequentemente dá positivo por outras causas.
● O risco de perder o diagnóstico é maior que o benefício de testes anteriores.
TRATAMENTO PARA TEP
Quando o TEP é confirmado, o tratamento depende principalmente de duas coisas:
- O tratamento depende do RISCO DE MORTE, que é determinado basicamente
por:
1️⃣ Instabilidade hemodinâmica
2️⃣ Disfunção do ventrículo direito (VD)
3️⃣ Biomarcadores positivos (troponina e BNP)
1. TEP DE ALTO RISCO
- paciente instável
- PA < 90 mmHg baixa, devido a sobrecarga do VD
- ocorre choque, pele fria, rebaixamento, oligúria
TRATAMENTO DO TEP DE ALTO RISCO
1. TROMBÓLISE SISTÊMICA (tratamento padrão)
Exemplos:
● Alteplase (tPA) 100 mg em 2 h
● Tenecteplase
● Estreptoquinase
● Heparina logo após para evitar coagulacao
Por que trombolisar? Porque o risco de morte é alto e só a trombólise dissolve rapidamente o
trombo.
Exemplo clínico:
Paciente 55 anos, Angio-TC positiva para TEP em artéria principal, PA 80×40,
sudorese fria, confusão mental.
Conduta: iniciar trombólise imediatamente.
2) TEP DE RISCO INTERMEDIÁRIO (SUBMASSIVO)
Situação: paciente estável, porém VD está sofrendo.
Características:
● PA normal
● MAS:
○ BNP alto ou Troponina alta
○ Eco com VD dilatado
○ Sinal de McConnell
○ TAC mostrando aumento do VD
📌 Aqui o paciente não está em choque, mas tem risco de piorar.
TRATAMENTO DO TEP INTERMEDIÁRIO
1. Anticoagulação plena (base do tratamento)
● Enoxaparina
● Heparina não fracionada
● DOACs (rivaroxabana/apixabana/dabigatrana)
2. Monitorização em unidade intermediária
Porque ele pode descompensar e virar "alto risco".
3. Trombólise NÃO é rotina! Só fazer se houver:
● Piora hemodinâmica
● Choque iminente
Exemplo clínico:
Homem de 45 anos, dispneia súbita, TAC mostra TEP lobar, eco com VD dilatado, PA
120×70.
Conduta: anticoagular + monitorizar.
Sem trombólise por enquanto.
3) TEP DE BAIXO RISCO - o que mais ocorre!
Situação: paciente estável e sem sofrimento do VD.
Critérios:
● PA normal
● Troponina normal
● BNP normal
● Eco normal
TRATAMENTO DO TEP DE BAIXO RISCO
1. Anticoagulação (único tratamento necessário)
Opções: Heparinas
● Enoxaparina (1 mg/kg 12/12h)
● Heparina não fracionada (preferida se risco de sangramento)
Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs)
● Rivaroxabana
● Apixabana
● Dabigatrana
2. Alta precoce / tratamento ambulatorial
Alguns pacientes podem até ser tratados em casa.
Exemplo:
Mulher 30 anos, TEP segmentar, estável, exames normais.
→ Anticoagulação com rivaroxabana
→ Alta com retorno ambulatorial
4) TEMPO DO TRATAMENTO
Depende da causa:
✔️ TEP provocado por causa transitória
(ex.: cirurgia, imobilização, trauma)
→ 3 meses
✔️ TEP sem causa identificada (idiopático)
→ ≥ 6 meses
(alguns casos → anticoagulação prolongada)
✔️ TEP recorrente ou trombofilia grave
→ tratamento indefinido