TUTORIAL 2

ZAKARIA, N. H. et al. Mutações genéticas no câncer de mama HER2-positivo: possível associação

com a resposta à terapia com trastuzumabe. Human Genomics, v. 17, art. 43, 2023.
BAZAN, V.; BARBERA, G.; CAPITANIO, S.; MINEO, T. C. Câncer de mama HER2-positivo e inibidores
de tirosina quinase: a hora é agora. npj Breast Cancer, v. 7, n. 145, 2021.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; ASTER, J. C. Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2023
5.1

5.2-Via HER 2 e vias de sinalização intracelular no câncer

Human epidermal growth fator receptortype 2
O HER2 é um proto-oncogene-localizado no braço longo do cromossomo 17
Receptor tirosina quinase
O domínio extracelular do HER2 não possui ligante conhecido e é ativado pela formação de homodímeros ou
heterodímeros dímeros levam à fosforilação de resíduos de tirosina quinase no domínio citoplasmático, que funcionam
como sítios de ancoragem para proteínas que ativam as vias de sinalização da fosfatidilinositol trifosfato quinase (PI3K)
e da proteína quinase ativada por mitogênio (MAPK) , levando à progressão do ciclo celular e à proliferação
Fisiológico:
Patológico:
Na questão patólogica o gene HER2, está ligado a questão de amplificação dos genes, que nada mais é do que a possível
produção de várias centenas de cópias do proto-oncogene. Dois padrões mutuamente exclusivos podem ser são
observados :Múltiplas pequenas estruturas extracromossômicas chamadas “ cromossomos duplos diminutos” ou
“double minutes”; e regiões coradas homogeneamente. Essa amplificalão dos genes tem relação direta com a
superexpressão de receptores.
Devido o aumento de copias do gene,temos:
Mais transcrição (Rna mensageiro)
Mais tradução
Mais receptores HER2 na membrana
A superexpressão de HER2 representa de 20% a 25% dos casos de câncer de mama
Artigo
O câncer de mama HER2-positivo ocorre em 15–20% das pacientes com câncer de mama e é caracterizado por um
prognóstico ruim. O trastuzumabe é considerado o principal medicamento para o tratamento de pacientes com câncer
de mama HER2-positivo. Ele melhora a sobrevida das pacientes; no entanto, a resistência ao trastuzumabe continua
sendo um desafio em pacientes com câncer de mama HER2-positivo. Portanto, a previsão da resposta ao trastuzumabe
é crucial para a escolha de regimes de tratamento ideais.
A resposta à terapia anti-HER2 mostrou variar entre os pacientes, com a presença de pacientes que recidivam ou
desenvolvem metástase durante a terapia. Portanto, a previsão da resposta à terapia anti-HER2 é crucial para evitar
efeitos colaterais indesejáveis e para escolher alternativas mais eficazes para os pacientes.
Os casos foram divididos em dois grupos: grupo sensível ao trastuzumabe e grupo resistente ao trastuzumabe. O grupo
sensível ao trastuzumabe incluiu 12 pacientes em remissão completa por 2 anos ou mais desde o início da terapia anti-
HER2. O grupo resistente ao trastuzumabe incluiu pacientes que apresentaram recidiva ou desenvolveram metástase
durante o tratamento ou nos 2 anos subsequentes ao término da terapia.
Utilizando sequenciamento de nova geração (NGS), foram examinadas regiões mutacionais hotspot de 17 genes
envolvidos em vias de reparo de DNA, supressores tumorais e rotas de sinalização relacionadas ao HER2.
Foram encontradas 107 variantes genéticas em 11 genes no total. O gene mais frequentemente alterado foi o TP53,
seguido por VHL e ATM. Quando os dois grupos foram comparados, identificaram-se 29 variantes presentes
exclusivamente no grupo resistente, sugerindo forte associação com resistência ao trastuzumabe. Entre essas alterações,
as mais numerosas estavam novamente em TP53, principalmente em éxons reconhecidos por abrigar mutações que
prejudicam sua função supressora tumoral. O ATM também apresentou variantes repetidas e possivelmente patogênicas
no grupo resistente. Além disso, três genes apresentaram mutações únicas nesse grupo — MLH1, SMARCB1 e SMO
— indicando que eles podem desempenhar um papel na falta de resposta ao tratamento.
Um achado de destaque foi a identificação de quatro variantes repetidas em mais de uma paciente resistente. Essas
incluem duas mutações em TP53 (entre elas a variante p.Ser241Phe, já associada a câncer de mama), uma mutação no
gene ATM (p.Val1941Leu, ligada a redução funcional da proteína) e uma mutação nonsense em RB1, que gera proteína
truncada. O estudo também identificou uma mutação inédita em TP53 (p.Gln136Arg) em uma paciente resistente,
possivelmente relevante para o fenótipo de refratariedade.
As análises mostraram que alterações em TP53, ATM e RB1, todas relacionadas ao reparo de DNA e controle do ciclo
celular, tendem a ocorrer com maior frequência em tumores que não respondem ao trastuzumabe. Isso é consistente com
outros estudos que sugerem que mutações nessas vias podem permitir que a célula tumoral continue proliferando mesmo
sob bloqueio de HER2. Da mesma forma, mutações em genes de reparo de mismatch, como MLH1, também têm sido
associadas à resistência terapêutica, uma vez que promovem instabilidade genômica e facilitam a seleção de clones
tumorais resistentes. Outras mutações relevantes encontradas no grupo resistente incluem variantes em SMO, gene
integrante da via Hedgehog, que já foi relacionada à progressão tumoral e pode interferir na resposta a diferentes
inibidores, e mutações em GNAS, que ativam vias proliferativas como PI3K/AKT/Snail1.
Embora algumas variantes tenham sido identificadas tanto em pacientes sensíveis quanto resistentes, a presença
exclusiva de certas mutações no grupo resistente sugere que elas podem atuar como marcadores preditores de falha
terapêutica. No entanto, o estudo reconhece limitações, principalmente o tamanho reduzido da amostra e a falta de
análises funcionais que esclareçam como exatamente essas mutações interferem na resposta ao trastuzumabe.
5.3

5.4Fatores de crescimento e receptores transmembrana

Fatores de crescimento e receptores transmembrana
É importante saber que os fatores de crescimento podem estar envolvidos tanto na proliferação celular normal, quanto
após uma situação de agressão. A proliferação descontrolada pode ocorrer quando a atividade do fator de crescimento
está desregulada ou quando as vias de fatores de crescimento encontram-se alteradas para um estado constitutivamente
ativo. Portanto, muitos genes de vias de fatores de crescimento são proto-oncogenes, de maneira que mutações de ganho
de função desses genes podem convertê-los em oncogenes capazes de causar proliferação celular desenfreada e a
formação de tumor. Além dos fatores descritos abaixo, outro fator de crescimento de grande relevância é o IGF-1
(insulin-like growth factor 1), importante para crescimento somático, proliferação e ativação de vias mitogênicas
relacionadas ao receptor IGF-1R, que também é um receptor tirosina-quinase envolvido em processos tumorais.
Tipos:
Fator de crescimento epidérmico e fator transformador de crescimento-alfa. Estes dois fatores pertencem à família EGF
(epidermal growth factor) e se ligam aos mesmos receptores, o que explica suas atividades biológicas comuns. O EGF
e o TGF-α (transforming growth factor-α) são produzidos por macrófagos e por diversas células epiteliais, e são
mitogênicos para hepatócitos, fibroblastos e uma gama de células epiteliais do hospedeiro. A “família de receptores de
EGF” inclui quatro receptores de membrana com atividade de tirosina cinase intrínseca; o mais bem-caracterizado é o
EGFR1, também conhecido como ERB-B1, ou simplesmente EGFR. Mutações e/ou amplificações do EGFR1 ocorrem
frequentemente em uma grande quantidade de neoplasias, como a de pulmão, a de cabeça e pescoço, a de mama e a de
cérebro. O receptor ERBB2 (também chamado HER2) é superexpresso em um subconjunto de câncer de mama. Para o
tratamento de determinados tumores, muitos destes receptores têm sido combatidos com sucesso por anticorpos e
pequenas moléculas antagonistas.

Fator de crescimento derivado de plaqueta. O PDGF (platelet-derived growth factor) é uma família de diversas proteínas
fortemente relacionadas, cada uma delas com duas cadeias (identificadas por pares de letras). Três isoformas do PDGF
(AA, AB e BB) são constitutivamente ativas, enquanto o PDGF-CC e o PDGF-DD necessitam de ativação por clivagem
proteolítica. O PDGF encontra-se armazenado em grânulos nas plaquetas e é liberado após a ativação plaquetária. Apesar
de originalmente ter sido isolado das plaquetas (daí o nome), ele também é produzido por inúmeras outras células,
incluindo macrófagos ativados, endotélio, células de músculo liso e células de vários tumores. Todas as isoformas do
PDGF exercem seus efeitos por meio da ligação a dois receptores de superfície celular (PDGFR α e β), ambos possuindo
atividade de tirosina cinase intrínseca. O PDGF induz a proliferação de fibroblastos, endotélio e células de músculo liso,
a síntese de matriz e é quimiotático para essas células (e para células inflamatórias), promovendo, assim, o recrutamento
de células para áreas de inflamação e dano tecidual.
Fator de crescimento vascular endotelial. Os fatores de crescimento do endotélio vascular (vascular endothelial growth
factor – VEGF) – VEGF-A, -B, -C e -D, bem como o PlGF (fator de crescimento placentário – placental growth factor)
– são uma família de proteínas homodiméricas. O VEGF-A geralmente é referido como simplesmente VEGF; ele é o
principal fator responsável pela angiogênese, induzindo o desenvolvimento de vasos sanguíneos após o dano ou nos
tumores. Comparativamente, o VEGF-B e o PlGF estão envolvidos no desenvolvimento vascular embrionário, e VEGF-
C e -D estimulam tanto a angiogênese quanto o desenvolvimento de vasos linfáticos (linfangiogênese). Os VEGFs
também estão envolvidos na manutenção do revestimento de células endoteliais em vasos maduros. Sua expressão é
maior nas células epiteliais adjacentes ao endotélio fenestrado (p. ex., podócitos nos rins, epitélio pigmentar na retina e
o plexo coroide no cérebro). O VEGF induz a angiogênese por meio da promoção de migração e proliferação das células
endoteliais (germinação capilar), bem como a formação da luz vascular. Os VEGFs também induzem a dilatação
vascular e o aumento na permeabilidade vascular. A hipóxia é o maior indutor da produção de VEGF, por meio da
ativação do fator HIF-1. Outros indutores de VEGF – produzidos nos sítios de inflamação ou de cicatrização – incluem
PDGF e TGF-α. Os VEGFs se ligam a uma família de receptores de tirosina cinase (VEGFR-1, -2 e -3). O VEGFR-2 é
altamente expresso no endotélio e é o mais importante para a angiogênese. Anticorpos contra VEGF já foram aprovados
para o tratamento de inúmeros tumores, tais como câncer de rim e cólon. Anticorpos anti-VEGF também têm sido
utilizados para muitas doenças oftálmicas, incluindo a degeneração macular relacionada à idade “molhada”, a retinopatia
da prematuridade e o edema macular diabético. Níveis aumentados de versões solúveis de VEGFR-1 (s-FLT-1) em
gestantes podem contribuir para a pré-eclâmpsia devido ao consumo do VEGF livre necessário para a manutenção do
endotélio normal.
Fator de crescimento de fibroblasto. O fator de crescimento de fibroblasto (fibroblast growth factor – FGF) é uma família
de fatores contendo mais de 20 membros. Os FGF ácidos (aFGF ou FGF-1) e básicos (bFGF ou FGF-2) são os mais
bem caracterizados; o FGF-7 também é conhecido como fator de crescimento de ceratinócito (keratinocyte growth factor
– KGF). Os FGFs liberados associam-se ao heparan-sulfato na matriz extracelular, que serve como reservatório para
fatores inativos que podem ser liberados por proteólise em sítios de cicatrização. Os FGFs realizam a transdução de
sinal por meio de quatro receptores de tirosina cinase (FGFR-1 a 4). Contribuem para cicatrização, hematopoese,
angiogênese e desenvolvimento.
Fator transformador de crescimento-β. O TGF-β possui três isoformas (TGF-β1, TGF-β2 e TGF-β3) pertencentes a uma
família de aproximadamente 30 membros, incluindo BMPs, activinas, inibinas e a substância inibidora de Müller. O
TGF-β é produzido por diversas células e secretado como precursor inativo, exigindo clivagem proteolítica. Seus
receptores têm atividade de serina/treonina cinase e ativam fatores Smad, que migram ao núcleo e modulam a
transcrição. O TGF-β pode estimular síntese de matriz, inibir MMPs, aumentar TIMPs e controlar inflamação ao reduzir
proliferação linfocitária.
Além desses receptores já descritos, existem os receptores tirosina-quinase associados, que ativam a via JAK/STAT.
Esses receptores não possuem atividade enzimática própria e dependem das quinases JAK para fosforilar proteínas
STAT, que então dimerizam e migram ao núcleo para regular genes ligados à proliferação, diferenciação e resposta
imune. Outra classe relevante são os receptores acoplados à proteína G (GPCR), que ao serem ativados estimulam
proteínas G heterotriméricas capazes de gerar segundos mensageiros como AMPc, IP3, DAG e cálcio, modulando vias
como PKA e PKC e influenciando migração, proliferação e sobrevivência celular.
De forma geral, a sinalização mediada por fatores de crescimento segue uma sequência composta pela ligação do ligante
ao receptor transmembrana, seguida de dimerização, autofosforilação, recrutamento de proteínas adaptadoras e ativação
de vias intracelulares como MAPK, PI3K/AKT, JAK/STAT e o complexo mTOR, que integra informações nutricionais
e de crescimento para regular síntese proteica, metabolismo e expansão celular.