Linha de Cuidado da Saúde Mental

Rede de Atenção Psicossocial

JOINVILLE – SC
2020
SECRETÁRIO DA SAÚDE
Jean Rodrigues da Silva

DIRETORA TÉCNICA DE MEDICINA

Luana Garcia Ferrabone

DIRETORIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Mário José Bruckheimer

DIRETORIA DE MÉDIA COMPLEXIDADE E SERVIÇOS ESPECIAIS

Marlene Bonow Oliveira

GERÊNCIA DE GESTÃO ESTRATÉGICA

Anna Paula Pinheiro

GERÊNCIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Fabiane Voss – Distrito Centro
Flávia Schwinden Müller – Distrito Sul
Vanessa Cardoso Pacheco – Distrito Norte

GERÊNCIA DE SERVIÇOS ESPECIAIS

Akadenilques de Oliveira M. S. Kudla

COORDENAÇÃO DO NÚCLEO DE APOIO À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Roselaine Elisa Radtke

ELABORAÇÃO
Luci Leia Honorato de Carvalho – Psicóloga, Apoio Técnico da Saúde do Adulto (Coordenação da Saúde da
Família)
Marlon Willfried Fritze Soares – Psiquiatra, Gerência de Gestão Estratégica e Articulação da Rede em Saúde

COLABORAÇÃO
Ana Lúcia Alves Urbanski – Terapeuta Ocupacional, Gerente da Unidade de Saúde do Servidor
Ângela Andréa de França – Terapeuta Ocupacional, Coordenadora UBSF Bakita
Camila Silva – Enfermeira, Hospital São José
Carin Albino Lucolli Tonchuk – Psiquiatra, CAPS AD
Douglas Calheiros Machado – Enfermeiro, Diretor de Gestão Hospitalar do Hospital São José
Flávia Favaretto – Agente Administrativo, Núcleo de Apoio à Rede de Atenção à Saúde
Kátia Pessin – Assistente Social, Coordenadora CAPS Infantojuvenil
Guilherme Carvalho dos Reis Lima – Médico, Gestão do Trabalho e Educação em Saúde
Juliana Prebianca – Psicóloga, Núcleo de Apoio à Rede de Atenção à Saúde
Louise Domeneghini Chiaradia Delatorre – Farmacêutica, Gerente da Gerência de Assistência Farmacêutica e
Laboratório Municipal
Maria Simone Pam – Médica, Reguladora da Atenção Primária à Saúde
Nasser Haidar Barbosa – Psicólogo, CAPS Infantojuvenil
Patricia Cristiane Wielewski - Agente Administrativo, Núcleo de Apoio à Rede de Atenção à Saúde
Patricia Luzia Johann Teochi – Pedagoga, CREAS 2
Rosemeri Aparecida Maciel – Enfermeira, Gestão do Trabalho e Educação em Saúde
Roselaine Elisa Radtke – Psicóloga, Coordenação Núcleo de Apoio à Rede de Atenção à Saúde
Shirlei Vicente – Terapeuta Ocupacional, Hospital São José
Sibele da Costa Pereira – Psicóloga, Núcleo de Prevenção de Violências e Acidentes
Vivianne Samara Conzatti – Psicóloga, Núcleo de Apoio à Rede de Atenção à Saúde

2
LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – Tratamento em urgências e emergências em Saúde Mental ........................................... 42

Figura 02 – Fluxograma da Rede de Atenção Psicossocial – SES/Joinville ....................................... 52
Figura 03 – Cartão Babel de Saúde Mental na Atenção Básica ......................................................... 64
Figura 04 – História natural da síndrome demencial comparada ao envelhecimento normal ............. 84
Figura 05 – Avaliação diagnóstica dos quadros demenciais ............................................................... 89
Figura 06 – Comportamento suicida ao longo da vida ........................................................................ 140
Figura 07 – Fluxograma de atendimentos ao suicídio ......................................................................... 151
Figura 08 – Fluxograma de atendimento de Delirium .......................................................................... 160
Figura 09 – Fluxograma de atendimento usuário com agitação ou agressividade ............................ 170
Figura 10 – Fluxograma de atendimento do usuário com TEA e TEPT .............................................. 186

Figura 11 – Gravidade e duração dos sinais e sintomas da SAA ....................................................... 201

Figura 12 – Algoritmo para emergências com substâncias psicoativas .............................................. 207
Figura 13 – Transtorno de aprendizado ou Transtorno de conduta .................................................... 281

3
LISTA DE QUADROS

Quadro 01 – Componentes da Rede de Atenção Psicossocial ........................................................... 25

Quadro 02 – Medicamentos sujeitos a controle especial pertencentes ao Componente Especializado
da Assistência Farmacêutica (CEAF) ............................................................................................. 46
Quadro 03 – Medicamentos sujeitos a controle especial pertencentes ao Elenco Básico de
Medicamentos ....................................................................................................................................... 46
Quadro 04 – Medicamentos sujeitos a controle especial presentes na Caixa de emergência das
Unidades de Saúde .............................................................................................................................. 47
Quadro 05 – Medicamentos sujeitos a controle especial de uso Exclusivo dos Prontos
Atendimentos e Unidades de Saúde Mental.......................................................................................... 47
Quadro 06 – Riscos da doença afetiva e ansiosa não tratada ............................................................ 58

Quadro 07 – Escala de Katz – Atividades de Vida Diária (AVD) ......................................................... 60

Quadro 08 – Escala de Lawton-Brody – Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) ................... 61
Quadro 09 – Mini Exame do Estado Mental (MEEM) .......................................................................... 62
Quadro 10 – Exames de rotina ............................................................................................................ 67
Quadro 11 – Exames baseados em julgamento clínico ....................................................................... 67

Quadro 12 – Medicamentos e efeitos colaterais .................................................................................. 71

Quadro 13 – Critérios diagnósticos de fibromialgia do American College of Rheumatology ............... 76

Quadro 14 – Medicações antirretroviral e interação com psicotrópicos .............................................. 80

Quadro 15 – Escala de Depressão Geriátrica (GDS) ........................................................................... 87
Quadro 16 – Indicadores de saúde para vários níveis da 25-OHD3 ....................................................... 103

Quadro 17 – Tratamento da hipovitaminose D ...................................................................................... 103

Quadro 18 – Diagnóstico diferencial do delirium................................................................................... 156
Quadro 19 – Fatores de risco p ara agressividade e violência ............................................................... 162
Quadro 20 – Técnicas de atenuação .................................................................................................... 167
Quadro 21 – Medicamentos recomendados para o tratamento da agitação aguda ............................... 171
Quadro 22 – Principais medicações utilizadas em emergências psiquiátricas em crianças e
adolescentes ......................................................................................................................................... 173
Quadro 23 – Recomendações sobre tratamento durante a gestação e puerpério ................................. 174

Quadro 24 – Medicamentos prescritos para idosos, benefícios e riscos ............................................... 177

Quadro 25 – Mitos e verdades .............................................................................................................. 179

Quadro 26 – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar) ........................ 202
Quadro 28 – Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-opener Questionnaire (CAGE) .................................... 210

Quadro 29 – Níveis plasmáticos de álcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas ................... 211
Quadro 30 – Teste de Fagerström para dependência da nicotina ......................................................... 217
Quadro 31 – Cocaína: formas ilícitas de apresentação ......................................................................... 219
Quadro 32 – Principais características da alteração da personalidade na dependência química .......... 221

4
Quadro 33 – Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha ................................................. 230

Quadro 34 – Déficits motores e cognitivos observados durante a intoxicação aguda de maconha ....... 231
Quadro 35 – Classificação dos benzodiazepínicos (não disponíveis na REMUME Joinville e são
prescritos conforme critério médico, descritos aqui para informação educacional) ................................ 238
Quadro 36 – Diagnóstico diferencial do transtorno afetivo bipolar ......................................................... 250
Quadro 37 – Lista de Exames ............................................................................................................... 253
Quadro 38 – Psicofármacos no tratamento de transtorno afetivo com episódios de mania ................... 253

Quadro 39 – Medicamentos indicados para o acompanhamento de episódios maníacos .................... 254

Quadro 40 – Utilização de psicofármacos no tratamento da depressão bipolar .................................... 256
Quadro 41 – Medicamentos indicados no tratamento do episódio depressivo ...................................... 256
Quadro 42 – Neurolépticos disponíveis ................................................................................................ 273
Quadro 43 – Desenvolvimento da linguagem ....................................................................................... 278

Quadro 44 – Alterações da linguagem ................................................................................................. 279

Quadro 45 – Causas dos transtornos da linguagem.............................................................................. 280

Quadro 46 – Sinais de alerta para o TEA ............................................................................................ 292

Quadro 47 – Instrumento de triagem para o TEA .................................................................................. 294
Quadro 48 – Fármacos tradicionais úteis no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ............. 309
Quadro 49 – Indicações para internação completa ou parcial – Anorexia nervosa ................................ 321
Quadro 50 – Indicações para internação completa ou parcial – Bulimia nervosa .................................. 332

Quadro 51 – Violência física ................................................................................................................. 346

Quadro 52 – Evoluções cromáticas das lesões ..................................................................................... 348

Quadro 53 – Questionário preliminar de identificação da Síndrome de Burnout ................................... 375

LISTA ABREVIATURAS E SIGLAS

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AA: Alcóolicos Anônimos
AAIDD: Associação Americana de Deficiência Intelectual e Desenvolvimento
AAS: Ácido Acetilsalicílico
ABP: Associação Brasileira de Psiquiatria
ACS: Agente Comunitário de Saúde
ACTH: Hormônio Adrenocorticotrófico
ADT: Antidepressivo Tricíclico
ADTC: Antidepressivos Tricíclicos
AIDS: Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
AIH: Autorização de Internação Hospitalar
AINH: Anti-Inflamatórios não Hormonais
AIVD: Atividades Instrumentais de Vida Diária
AN: Anorexia Nervosa
AP: Antipsicótico
AP: Atenção Primária
APA: American Psychiatric Association (Associação Americana de Psiquiatria)
≅: Aproximadamente Igual
APS: Atenção Primária à Saúde
AVC: Acidente Vascular Cerebral
AVD: Atividades de Vida Diária
BCC: Bloqueadores de Canal de Cálcio
bpm: Batimentos por minutos
BN: Bulimia Nervosa
BZD: Benzodiazepínicos
CAGE: Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-opener Questionnaire
CALOCUS: Child and Adolescente Levels of Care Utilization System
CAM: Confusion Assessment Method
CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination
CAP: Compulsão Alimentar Periódica
CAPS: Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD: Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas
CAPS IJ: Centro de Atenção Psicossocial infantojuvenil
CAS: Stent da Artéria Carótida
CBAF: Componente Básico da Assistência Farmacêutica
CBCL: Child Behavior Checklist
CDT: Transferrina Carboidrato-Deficiente
CEA: Carotid Endarterectomy (Endarterectomia de Carótida)
CEAF: Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
CENTRO POP: Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua

6
CER: Centros Especializados de Reabilitação
CEREST: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CFM: Conselho Federal de Medicina
CID: Classificação Internacional de Doenças
5-HT3: 5-hidroxitriptamina, enteramina ou serotonina
CHAT: Checklist for Autism in Toddlers
CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade
CIWA-Ar: Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol (Classificação da Gravidade da
Síndrome da Abstinência do Alcoólica)
cm: Centímetro
CNS: Cartão Nacional de Saúde
COAP: Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
CPAP: Contiunous Positive Airway Pressure
CRAS: Centro de Referência em Assistência Social
CREAS: Centro de Referência em Assistência Social, Proteção Social Especial
CYP2B6: Enzima Hepática
CYP2C19: Enzima Hepática
CYP2C9: Enzima Hepática
CYP2D6: Enzima Hepática
CYP3A4: Enzima Hepática
DAE: Drogas Antiepilépticas
DCL: Demência dos Corpúsculos de Lewy
DE: Despersonalização
DEL: Distúrbios Específicos de Linguagem
DFT: Demência Fronto Temporal
DI: Deficiência Intelectual
DIAF: Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado
DM: Diabetes Mellitus
DNA: Ácido Desoxirribonucléico
DP: Doença de Parkinson
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DSM-IV: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – quatro
DSM-V: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – cinco
DT: Delirium Tremens
eAPP: Equipe de Atenção Primária Prisional
ECA: Enzima Conversora de Angiotensina
ECA: Estatuto da Criança e do Adolescente
ECG: Eletrocardiograma
eCR: Equipe de Consultório na Rua
ECT: Eletroconvulsoterapia

7
EDM: Episódio Depressivo Maior
EE: Exaustão emocional
EEG: Eletroencefalografia
EIP: Esquizofrenia de Início Precoce
ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EPDS: Edimburg Postpartum Depression Scale (Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo)
ESCALA SS: Symptom Severity (Escala de Gravidade de Sintomas)
eSF: equipe de Saúde da Família
ESF: Estratégia Saúde da Família
EUA: Estados Unidos da América
EV: Via Endovenosa
FAE: Farmácia Escola
FAN: Fator Antinuclear
FC: Frequência Cardíaca
FDA: Food and Drug Administration
g: Grama
GABA: Ácido gama-aminobutírico
GAMA GT: Gama Glutamil Transferase
GATs: Pesquisa Especial de Tabagismo
GDS: Geriatric Depression Scale (Escala de Depressão Geriátrica)
GECOR/SUR: Gerência dos Complexos Reguladores / Superintendência de Serviços
Especializados e Regulação
GGT: Enzima Gama Glutamil Transferase
GM/MS: Gabinete do Ministro / Ministério da Saúde
H: Horas
H2: Hidrogênio
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
Hb Glicada: Hemoglobina Glicada
HbsAg: Substância Presente na Superfície do Vírus da Hepatite B
HCV: Vírus da Hepatite C
HD: Hospital-dia
HGT: Hemoglicoteste
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
HJAF: Hospital Infantil Dr. Jeser Amarante Faria
HSJ: Hospital São José
HSHs: Homens que Fazem Sexo com Homens
HRHDS: Hospital Regional Hans Dieter Schmidt
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva

8
IG: Idade Gestacional
IgE: Imunoglobulina E
ILPI: Instituição de Longa Permanência para Idoso
IM: Intramuscular
IMAO: Inibidores da Monoamino-oxidase
IMC: Índice de Massa Corpórea
INPAD: Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas do Álcool e Outras
Drogas
IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
IRSS: International Review for the Sociology of Sport
IRSN: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina
ISRS: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
IST: Infecções Sexualmente Transmissíveis
ITU: Infecção do Trato Urinário
IV: Intravenosa
KCl: Cloreto de potássio
kg: Quilograma
kg/m²: Quilograma por metro quadrado
LA: Liberdade Assistida
LC: Linha de Cuidado
LENAD: Levantamento Nacional de Álcool e Drogas
LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico
LGBT: Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Transgêneros
LME: Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento(s)
LSD: Lysergic acid diethylamide (Dietilamida Ácido Lisérgico)
MAO: Inibidores da Monoaminoxidase
mcg: Micrograma
M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers
MEEM: Mini Exame do Estado Mental
mEq: Miliequivalente
mEq/l: Miliequivalente por litro
min: Minutos
mg: Miligrama
mg %: Miligrama por porcentagem
mg/dia: Miligrama por dia
mg/dL: Miligramas por decilitro
mg/dose: Miligrama por dose
mg/kg: Miligrama por quilograma
mg/kg/dia: Miligrama por quilograma por dia
mg/kg/dose: Miligrama por quilograma por dose

9
mg/mL: Miligrama por mililitro
mL: Mililitro
MMSE: Mini–Mental State Examination
MS: Ministério da Saúde
MS/GM: Ministério da Saúde / Gabinete do Ministro
MS/SAS: Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde
MSMs: Mulheres que Fazem Sexo com Mulheres
NA: Anorexia Nervos
NaCl: Cloreto de sódio
NAIPE DI/TEA: Núcleo de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência Intelectual e do Transtorno
do Espectro do Autismo
NARAS: Núcleo de Apoio às Redes de Atenção à Saúde
NASF: Núcleo de Saúde da Família
ng/mL: Nanogramas por Mililitro
NIDA: National Instituteon Drug Abuse
nmol/L: Nanomol por Litro
NMN: N-metil-nicotinamida
NPVA: Núcleo de Prevenção à Violência e Acidentes
nº: Número
OHD3: Vitamina D
OMS: Organização Mundial de Saúde
ONG: Organização não Governamental
OPM: Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção
PA: Pressão Arterial
PA 24 horas: Pronto Atendimento 24 horas
PAIF: Programa de Atenção Integral às Famílias
PAV: Programa de Prevenção e Atendimento às Vítimas de Violência
PCDI: Serviço de Proteção Social para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias
PCDT: Protocolo Clínico e Diretrize Terapêutica
pCO2: Pressão Parcial de Dióxido de Carbono
PDSS: Postpartum Depression Screening Scale
PECS: Picture Exchange Communication System
PET Scans: Positron Emission Tomography
p. ex.: por exemplo
PH: Potencial Hidrogeniônico
PKU: Fenilcetonúria
PNAB: Política Nacional da Atenção Básica
PNAISP: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no
Sistema Prisional
Pós-IM: Pós Infarto do Miocárdio

10
PO2: Pressão Parcial de Oxigênio
PSC: Prestação de Serviços a Comunidade
PSG: Polissonografia
PTS: Projeto Terapêutico Singular
§: Parágrafo
%: Por cento
QDC: Questionário do Desenvolvimento da Comunicação
QI: Quociente Intelectual
RAPS: Rede de Atenção Psicossocial
RAS: Rede de Atenção à Saúde
RD: Redução de Danos
REMUME: Relação Municipal de Medicamentos da Atenção Básica
RM: Ressonância Magnética
RP: Baixa Realização Profissional
SAA: Síndrome de Abstinência do Álcool
SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAOS: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
SAPS: Serviço Ambulatorial de Psiquiatria
SAS: Secretaria de Assistência Social
SC: Santa Catarina
SEI: Sistema Eletrônico de Informação
SENAD: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas
SNAP-IV: Questionário Usado no Diagnóstico Coadjuvante do TDAH
SEAS: Serviço Especializado em Abordagem Social
SEP: Sintomas Extrapiramidais
SER: Serviço Especializado em Reabilitação
SES/Joinville: Secretaria da Saúde / Joinville
SES/SC: Secretaria da Saúde / Santa Catarina
SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SIG: Sistema Integrado de Gestão
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SISREG: Sistema de Regulação
SNA: Sistema Nervoso Autônomo
SNC: Sistema Nervoso Central
SOE: Sem Outra Especificação
SOIS: Serviço Organizado de Inclusão Social
Sono NREM: Movimento não Rápido dos Olhos
Sono REM: Movimento Rápido dos Olhos
SOF: Segunda Opinião Formativa
SPA: Substância Psicoativa

11
SPI: Síndrome das Pernas Inquietas
SRT: Serviço Residencial Terapêutico
SUAS: Sistema Único de Assistência Social
SUS: Sistema Único de Saúde
SUS/SIGTAP: Sistema Único de Saúde / Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos
TA: Transtorno Alimentar
TAB: Transtorno Afetivo Bipolar
TAP: Tempo e Atividade da Protrombina
T-A-DA: Tolerate, Antecipate, Don’tAgitated
TAG: Transtorno de Ansiedade Generalizada
TB: Transtorno de Humor Bipolar
TBI precoce: Transtorno Bipolar de Início Precoce
TBI tardio: Transtorno Bipolar de Início Tardio
TC: Tomografia Computadorizada
TCAP: Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
TCC: Tomografia Computadorizada de Crânio
TCE: Traumatismo Crânio-encefálico
TDAH: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TEA: Transtorno do Espectro do Autismo
TEPT: Transtorno de Estresse Pós-traumático
TFD: Tratamento Fora de Domicílio
TGO: Transaminase Glutâmico-Oxalacética
TGP: Transaminase Glutâmico-Pirúvica
THC: Tetra-hidrocanabinol
TID: Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
TMC: Transtornos Mentais Comuns
TMO: Transtornos Mentais Orgânicos
TOC: Transtorno Obsessivo-compulsivo
TP: Transtorno do Pânico
TP: Transtorno de Personalidade
T4: Hormônio Tiroxina
TR: Teste Rápido
TSH: Hormônio Estimulante da Tireóide
TTP ATIVADA: Tempo De Tromboplastina Parcial Ativada
U: Unidade
UAA: Unidade de Acolhimento Adulto
UBS: Unidades Básicas de Saúde
UBSF: Unidade Básica de Saúde da Família
UI: Unidade Internacional
UNIFESP: Universidade Federal de São Paulo

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UPA: Unidade de Pronto Atendimento
UPA 24 horas: Unidade de Pronto Atendimento 24 horas
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
UVB: Radiação Ultravioleta
25-OHD3: 25-Hidroxicolecalciferol
VCM: Volume Corpuscular Médio
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory
VE: Vigilância Epidemiológica
VHC: Vírus da Hepatite C
VIH: Vírus da Imunodeficiência Humana
VO: Via Oral
WPI: Widespread Pain Index (Índice de Dor Generalizada)
μg: Micrograma
>: Maior que
≥: Maior ou Igual
< : Menor que

SUMÀRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 22
2 O QUE É LINHA DE CUIDADO (LC) .......................................................................................... 23
3 O QUE É A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS) ...................................................... 24
4 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO MUNICÍPIO ............................................................ 26
4.1 Atenção Primária à Saúde ...................................................................................................... 26
4.1.1 Estratégia da Saúde da Família (ESF) .................................................................................. 26
4.1.2 Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF) .................................................................. 27

13
4.1.3 Equipe de Consultório na Rua (eCR) ..................................................................................... 28
4.1.4 Equipe de Atenção Primária Prisional (eAPP) ................................................................. 29
4.1.5 Telessaúde ............................................................................................................................. 29
4.1.6 Matriciamento ou Apoio Matricial ............................................................................................ 30
4.1.7 Projeto Terapêutico Singular (PTS) ....................................................................................... 31
[Link] Elaboração do Projeto Terapêutico Singular no Apoio Matricial de Saúde Mental ............. 32
4.1.8 O Papel da Atenção Primária à Saúde na RAPS ................................................................... 33
4.2 Atenção Secundária e Terciária ............................................................................................. 33
4.2.1 Ponto de Atenção Secundária ................................................................................................ 33
[Link] Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS) ........................................................................ 34
[Link] Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ............................................................................. 34
[Link] Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II) ....................................................................... 35
[Link] Centro de Atenção Psicossocial III (CAPS III) ..................................................................... 35
[Link] Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas (CAPS AD) ................................. 35
[Link] Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPS IJ) ................................................... 36
[Link] Serviços Organizados de Inclusão Social (SOIS) ............................................................... 36
[Link] Núcleo de Prevenção à Violência e Acidentes (NPVA) ....................................................... 37
[Link] Núcleo de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência Intelectual e do Transtorno do
Espectro do Autismo (NAIPE DI/TEA) .............................................................................................. 37
[Link] Serviço Especializado em Reabilitação (SER) .................................................................. 38
[Link] Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) ............................................ 39
[Link] Serviço Residencial Terapêutico (SRT) ............................................................................. 39
[Link] Unidade de Acolhimento Adulto (UAA) .............................................................................. 41
4.2.2 Ponto de Atenção Terciária .................................................................................................... 41
[Link] Ponto de Atenção na Urgência e Emergência e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
192 (SAMU) ..................................................................................................................................... 41
4.2.3 Ponto de Atenção Hospitalar .................................................................................................. 43
[Link] Serviço de Emergência Psiquiátrica em Hospital Geral ...................................................... 43
4.3 Sistema Logístico .................................................................................................................... 44
4.3.1 Regulação ............................................................................................................................... 44
[Link] Encaminhamento via Sistema Integrado de Gestão (SIG) – Consulta em Psiquiatria –
Adulto e Consulta em Psiquiatria – Pediatria .................................................................................. 44
4.4 Sistemas de Apoio ................................................................................................................... 44
4.4.1 Sistemas de Apoio Diagnóstico e Terapêutica ....................................................................... 44
[Link] Laboratório Municipal .......................................................................................................... 44
[Link] Assistência Farmacêutica .................................................................................................... 45
[Link].1 Acesso aos Medicamentos .............................................................................................. 45
5 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA RAPS ................................................................ 48
5.1 Conduta .................................................................................................................................... 48
5.2 Fatores de Risco ...................................................................................................................... 48
5.3 Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS) ......................................................................... 49
5.4 Centros de Atenção Picossocial – CAPS .............................................................................. 49
5.5 Situações de Urgência e Emergência .................................................................................... 50

14
5.5.1 Encaminhamento para Rede Hospitalar (conforme Deliberação 181/CIB/2017) ..................... 50
5.5.2 Encaminhamento para UPA/PA ............................................................................................. 51
5.5.3 Orientações Gerais ................................................................................................................. 51
6 FLUXOGRAMA DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS) ........................................ 52
7 ARTICULAÇÃO COM A SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (SAS)................................ 53
7.1 Proteção Social Básica ........................................................................................................... 53
7.1.1 Centro de Referência em Assistência Social (CRAS) e Programa de Atenção Integral às
Famílias (PAIF) ................................................................................................................................ 53
7.2 Proteção Social Especial de Média Complexidade .............................................................. 53
7.2.1 Centro de Referência em Assistência Social, Proteção Social Especial (CREAS) ................ 54
7.2.2 Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro POP) .... 55
8 AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSIQUIÁTRICA ................................................................................... 56
8.1 Avaliação Geral ........................................................................................................................ 56
8.2 Avaliação das Funções Psíquicas ......................................................................................... 56
8.3 Avaliação Infantil e Adolescente ............................................................................................ 57
8.4 Avaliação na Gestação e no Puerpério ................................................................................. 58
8.5 Avaliação do Idoso .................................................................................................................. 59
8.6 Instrumentos de Avaliação e Encaminhamento ................................................................... 63
8.6.1 Cartão Babel ........................................................................................................................... 63
9 TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO E COMORBIDADES CLINICAS ................................... 65
9.1 Avaliação e Diagnóstico ......................................................................................................... 66
9.1.1 Exames Laboratoriais e Complementares .............................................................................. 66
9.1.2 Exames Laboratoriais e Complementares úteis para o Diagnóstico de Transtornos Mentais
Orgânicos ........................................................................................................................................ 67
9.2 Endocrinologia ......................................................................................................................... 68
9.2.1 Diabetes .................................................................................................................................. 68
9.2.2 Doenças da Tiróide ................................................................................................................. 69
9.3 Cardiologia ............................................................................................................................... 71
9.4 Pneumologia ............................................................................................................................ 73
9.4.1 Asma Brônquica ..................................................................................................................... 73
9.4.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ...................................................................... 73
9.5 Reumatologia ........................................................................................................................... 74
9.5.1 Artrite Reumatóide .................................................................................................................. 74
9.5.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ....................................................................................... 74
9.5.3 Fibromialgia ............................................................................................................................ 75
[Link] Avaliação e Diagnóstico ...................................................................................................... 76
[Link] Diagnóstico Diferencial ........................................................................................................ 77
[Link] Tratamento .......................................................................................................................... 78
9.6 Infectologia .............................................................................................................................. 78
9.6.1 Sífilis ...................................................................................................................................... 78
9.6.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) .............................................................................. 79
9.6.3 Hepatite .................................................................................................................................. 80
9.7 Neurologia ................................................................................................................................ 82

15
9.7.1 Traumatismos ......................................................................................................................... 83
9.7.2 Declínio Cognitivo e Demência ............................................................................................... 83
[Link] Avaliação e Diagnóstico ...................................................................................................... 84
[Link] Tratamento .......................................................................................................................... 87
[Link] Encaminhamento ................................................................................................................. 89
9.7.3 Acidente Vascular Cerebral (AVC) ......................................................................................... 90
9.7.4 Epilepsia ................................................................................................................................. 90
[Link] Tratamento Medicamentoso ................................................................................................ 91
9.8 Doença de Parkinson (DP) ...................................................................................................... 93
9.9 Dermatologia ............................................................................................................................ 94
9.9.1 Psoríase .................................................................................................................................. 94
9.9.2 Dermatite Atópica ................................................................................................................... 94
9.10 Gastroentorologia .................................................................................................................. 95
9.10.1 Síndrome do Intestino Irritável .............................................................................................. 95
9.10.2 Dispepsia Funcional ............................................................................................................. 96
9.11 Distúrbios Nutricionais ......................................................................................................... 97
9.11.1 Deficiência de Niacina – Vitamina B3 ................................................................................... 97
9.11.2 Deficiência de Tiamina – Vitamina B1 .................................................................................. 98
9.11.3 Deficiência de Cobalamina – Vitamina B12 .......................................................................... 99
9.11.4 Deficiência de Ácido Fólico – Vitamina B9 ........................................................................... 100
9.11.5 Deficiência de Vitamina D ..................................................................................................... 102
10 TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS ...................................................................................... 104
10.1 Depressâo .............................................................................................................................. 104
10.1.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 104
10.1.2 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 105
10.1.3 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 106
10.1.4 Idoso ..................................................................................................................................... 106
10.1.5 Diagnósticos Diferenciais ..................................................................................................... 107
10.1.6 Tratamento ........................................................................................................................... 108
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 108
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 108
10.2 Ansiedade ............................................................................................................................... 111

10.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 112

10.2.2 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 113
10.2.3 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 114
10.2.4 Idoso ..................................................................................................................................... 114
10.2.5 Diagnósticos Diferenciais ..................................................................................................... 114
10.2.6 Tratamento ........................................................................................................................... 115
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 115
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 116
10.3 Transtornos Dissociativos, Conversivos e Somatoformes ............................................... 118
10.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 119
10.3.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 121

16
10.3.3 Tratamento ........................................................................................................................... 121
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 121
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 124
10.4 Insônia .................................................................................................................................... 124
10.4.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 125
[Link] Polissonografia .................................................................................................................. 127
[Link] Insônia da Apneia do Sono ................................................................................................ 128
[Link] Hipersonia Primária e Narcolepsia .................................................................................... 128
[Link] Parassonias ....................................................................................................................... 129
10.4.2 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 129
10.4.3 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 131
10.4.4 Idoso ..................................................................................................................................... 131
10.4.5 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 132
10.4.6 Tratamento ........................................................................................................................... 132
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 132
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 136
11 EMERGÊNCIAS PSIQUIATRICAS ............................................................................................ 140
11.1 Suicídio ................................................................................................................................... 140
11.1.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 142
11.1.2 Fatores de Risco e de Proteção ........................................................................................... 143
11.1.3 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 146
11.1.4 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 146
11.1.5 Idoso ..................................................................................................................................... 147
11.1.6 Tratamento e Encaminhamento ........................................................................................... 148
11.1.7 Avaliação do Risco ............................................................................................................... 149
11.1.8 Posvenção do Suicídio ......................................................................................................... 151
11.1.9 Prevenção ............................................................................................................................. 152
11.2 Delirium .................................................................................................................................. 152
11.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 153
11.2.2 Diagnósticos Diferenciais ..................................................................................................... 155
11.2.3 Tratamento ........................................................................................................................... 157
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 157
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 158
11.2.4 Prevenção ............................................................................................................................. 159
11.3 Agressividade e Agitação Psicomotora .............................................................................. 160
11.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 161
11.3.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 162
11.3.3 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 163
11.3.4 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 164
11.3.5 Idoso ..................................................................................................................................... 165
11.3.6 Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ................................................................ 165
11.3.7 Tratamento Medicamentoso ................................................................................................. 168
11.4 Manejo de Situações de Estresse Agudo ........................................................................... 177

17
11.4.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 178
11.4.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 181
11.4.3 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 181
11.4.4 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 182
11.4.5 Idoso ..................................................................................................................................... 182
11.4.6 Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ................................................................ 182
11.4.7 Tratamento Medicamentoso ................................................................................................. 184
12 ABUSO OU DEPENDÊNCIA QUIMICA ..................................................................................... 187
12.1 Introdução .............................................................................................................................. 187
12.1.1 Intoxicação Aguda ................................................................................................................ 188
12.1.2 Uso Nocivo para a Saúde ..................................................................................................... 188
12.1.3 Síndrome de Dependência ................................................................................................... 188
12.1.4 Síndrome de Abstinência (ou estado de abstinência) .......................................................... 189
12.1.5 Delirium Tremens ................................................................................................................. 189
12.1.6 Transtorno Psicótico ............................................................................................................. 189
12.1.7 Síndrome Amnésica (ou amnéstica, ou confabulatória) ....................................................... 189
12.1.8 Transtorno Psicótico Residual ou de Instalação Tardia ....................................................... 190
12.1.9 Avaliação .............................................................................................................................. 190
[Link] Questões Essenciais para a Investigação do Consumo de Drogas Psicoativas ............... 191
[Link] Sinalizadores de Problemas Decorrentes do Uso de Álcool, Crack e outras Drogas ....... 191
[Link] Sinais Físicos Sugestivos do Uso de Álcool, Crack e outras Drogas ................................ 191
[Link] Critérios de Gravidade ....................................................................................................... 191
[Link] Recomendações Gerais às Equipes de Saúde ................................................................. 192
[Link] Redução de Danos ............................................................................................................ 194
[Link] Infância e Adolescência ..................................................................................................... 196
[Link] Gestação e Puerpério ........................................................................................................ 199
12.2 Síndrome de Abstinência ...................................................................................................... 200
12.2.1 Síndrome de Abstinência do Álcool – Nível I ........................................................................ 203
12.2.2 Síndrome de Abstinência do Álcool – Nível II ....................................................................... 204
12.2.3 Encaminhamento .................................................................................................................. 207
12.3 Álcool ...................................................................................................................................... 208
12.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 209
12.3.2 Triagem ou Rastreamento .................................................................................................... 209
12.3.3 Tratamento Medicamentoso ................................................................................................. 211
[Link] Dependência de Álcool ...................................................................................................... 212
[Link] Naltrexona (não se encontra na REMUME e são prescritos conforme critério médico) .. 212
[Link] Topiramato ......................................................................................................................... 213
[Link] Ondansetrona (não se encontra na REMUME e são prescritos conforme critério
médico) ............................................................................................................................................ 213
12.3.4 Encaminhamento .................................................................................................................. 213
12.4 Nicotina ................................................................................................................................... 214
12.4.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 215
12.4.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 218

18
12.4.3 Tratamento ........................................................................................................................... 218
12.5 Cocaína .................................................................................................................................. 218
12.5.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 219
[Link] Dependência – Síndrome de Abstinência ......................................................................... 221
[Link] Complicações Clínicas ...................................................................................................... 222
12.5.2 Tratamento ........................................................................................................................... 222
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 222
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 223
[Link] Desintoxicação .................................................................................................................. 224
[Link] Critérios para Internação ................................................................................................... 224
12.6 Maconha ................................................................................................................................. 227
12.6.1 Uso Medicinal ....................................................................................................................... 228
12.6.2 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 228
12.6.3 Tratamento ........................................................................................................................... 232
12.7 Sedativos e Hipnóticos ......................................................................................................... 234
12.7.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 235
12.7.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 237
12.7.3 Tratamento ........................................................................................................................... 238
[Link] Estratégias não Medicamentosas ...................................................................................... 238
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 239
13 SINDROMES PSIQUIATRICAS ................................................................................................. 242
13.1 Transtorno de Humor Bipolar ............................................................................................... 242
13.1.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 242
13.1.2 Infância e Adolescência ........................................................................................................ 247
13.1.3 Gestação e Puerpério ........................................................................................................... 248
13.1.4 Idoso ..................................................................................................................................... 249
13.1.5 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 250
13.1.6 Tratamento ........................................................................................................................... 251
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 251
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 252
[Link] Tratamento Profilático / de Manutenção ............................................................................ 261
13.2 Psicose e Esquizofrenia ........................................................................................................ 262
13.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 263
[Link] Sinais e Sintomas .............................................................................................................. 266
13.2.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 267
13.2.3 Tratamento ........................................................................................................................... 270
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 270
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 273
14 TRANSTORNOS MENTAIS NA INFÂNCIA .............................................................................. 277
14.1 Deficiência Intelectual .......................................................................................................... 277
14.1.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 277
14.1.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 282
14.1.3 Tratamento ........................................................................................................................... 285

19
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 285
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 287
14.1.4 Encaminhamento .................................................................................................................. 288
14.2 Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ........................................................................ 289
14.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 289
[Link] Níveis de Gravidade para Transtorno do Espectro do Autismo......................................... 295
14.2.2 Diagnósticos Diferenciais ..................................................................................................... 297
14.2.3 Tratamento ........................................................................................................................... 298
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 298
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 300
14.3 Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ............................................ 301
14.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 301
14.3.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 305
14.3.3 Tratamento ........................................................................................................................... 306
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas ............................................................. 306
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 309
15 TRANSTORNOS ALIMENTARES ............................................................................................. 311
15.1 Anorexia Nervosa .................................................................................................................. 312
15.1.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 312
15.1.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 317
15.1.3 Tratamento ........................................................................................................................... 320
[Link] Estratégias não Medicamentosas ...................................................................................... 320
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 323
15.2 Bulimia Nervosa ..................................................................................................................... 324
15.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 325
15.2.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 330
15.2.3 Tratamento ........................................................................................................................... 331
[Link] Estratégias não Medicamentosas ...................................................................................... 331
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 334
15.3 Compulsão Alimentar Periódica .......................................................................................... 335
15.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 335
15.3.2 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 337
15.3.3 Tratamento ........................................................................................................................... 338
[Link] Estratégias não Medicamentosas ...................................................................................... 338
[Link] Tratamento Medicamentoso .............................................................................................. 340
15.4 O Papel da Atenção Primária à Saúde nos Transtornos Alimentares .............................. 340
16 ABUSO E VIOLÊNCIA ............................................................................................................... 341
16.1 Conceitos ............................................................................................................................... 342
16.2 Violência Contra Criança e Adolescente ............................................................................. 345
16.2.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 346
16.2.2 Tratamento ........................................................................................................................... 350
16.3 Violência Contra a Mulher .................................................................................................... 354
16.3.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 354

20
 16.3.2 Tratamento ........................................................................................................................... 356
16.4 Violência Contra Idosos ....................................................................................................... 357
16.4.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 357
16.4.2 Tratamento ........................................................................................................................... 358
17 SEXUALIDADE, DISFORIA DE GENERO E SAÚDE MENTAL DA POPULAÇÃO DE
LÉSBICAS, GAYS, BISSEXUAIS, TRAVESTIS E TRANSEXUAIS (LGBT) ................................. 360
17.1 Conceitos ............................................................................................................................... 361
17.2 Sexualidade e Identidade de Gênero na Infância e na Adolescência ............................... 362
17.3 Vulnerabilidade e Saúde da População de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e
Transexuais .................................................................................................................................... 363
17.3.1 Dificuldade de Acesso à Saúde e de Comunicação com Profissionais de Saúde ............... 363
17.4 Saúde Mental .......................................................................................................................... 364
17.4.1 Ansiedade ............................................................................................................................. 366
17.5 Disforia de Gênero ................................................................................................................. 367
17.5.1 Disforia de Gênero em Crianças (F64.2) .............................................................................. 367
17.5.2 Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos (F64.1) ...................................................... 368
17.6 Tratamento ............................................................................................................................. 369
18 SINDROME DE BURNOUT / ESGOTAMENTO ........................................................................ 371
18.1 Avaliação e Diagnóstico ....................................................................................................... 371
18.2 Prevenção e Tratamento ....................................................................................................... 374
18.3 Questionário Preliminar de Identificação da Síndrome de Burnout ................................. 375
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 377
ANEXO A – Guia de Matriciamento................................................................................................. 400
ANEXO B – Rede Cegonha: Critérios para encaminhamentos para serviços Ambulatoriais de
Gestação de Alto Risco ................................................................................................................... 401
ANEXO C – CALOCUS Instrument ................................................................................................. 402

1 INTRODUÇÃO

A crescente demanda em saúde mental, principalmente nos serviços de Atenção Primária,

faz parte do processo de redirecionamento do modelo assistencial à pessoa em sofrimento mental,
que teve como marco constitucional a Lei Federal nº nº 10.216, de 06 de abril de 2001, juntamente
com as ações dos grupos da “Reforma Psiquiátrica” e do “Movimento Antimanicomial” no Brasil.
Estudos internacionais mostram que aproximadamente um quarto da população manifesta,
em algum momento, queixas ou sintomas transitórios, de ordem emocional ou psíquica. Muitas
vezes tais percepções são levadas aos serviços de saúde. Cerca de 10% da população apresentam
queixas que geram, na atenção primária à saúde, algum tipo de intervenção por profissionais da
saúde.

21
 Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010 a população
brasileira era de 190.732.694 de habitantes (IBGE, 2010), estimando-se em cerca de 21% da
população brasileira (40 milhões de pessoas), o total de pessoas que necessita ou vai necessitar
de atenção e atendimento em algum tipo de serviço de Saúde Mental (ANS 2008, apud ABP 2006).
Estima-se que, em um ano, cerca de um milhão e meio de habitantes de Santa Catarina
venha a se queixar, em algum momento, temporariamente, de sintomas relacionados a alguma
categoria de transtornos psiquiátricos. Boa parte deles levará estas queixas às equipes de saúde
da família, na Atenção Primária à Saúde ou Pronto Atendimento.
Tais queixas, geralmente, não representam doenças, mas apenas sintomas avulsos
passageiros, que se resolvem espontaneamente, por atitudes e práticas individuais, ou por
mecanismos sociais (como os religiosos, rede de apoios comunitários, entidades de auto-ajuda,
Alcoólicos Anônimos, etc.).
Contudo, cerca de um décimo da população levará tais queixas aos serviços de saúde,
demandando deles alguma conduta. Eventualmente eles representam sinais e sintomas de
transtornos mentais e comportamentais importantes. Uma fração menor da população (cerca de
1%) demandará assistência especializada.
Diante do desafio constante de consolidar as ações descritas nas portarias e nas práticas
em saúde baseadas em evidências, no acompanhamento de sua evolução, onde o usuário não é
mais estigmatizado, nem assistido em instituições manicomiais, se faz necessária a criação desta
linha de cuidado. Este conteúdo não tem como objetivo criar um tratado e nem tão pouco algo rígido,
mas sim um guia aos diferentes serviços para uma melhor integração e assistência ao usuário.

2 O QUE É LINHA DE CUIDADO (LC)

Linha de Cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e

garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela
desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos
não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede,
tal como entidades comunitárias e de assistência social. A Linha de Cuidado é diferente dos
processos de referência e contrarreferência, apesar de incluí-los também.
Ela difere, pois não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas também pelo
reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo
de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços dos quais necessita.

22
 A Linha de Cuidado funciona também com base nos Projetos Terapêuticos Singulares, ou
seja, o Projeto Terapêutico aciona, ou, dispara a Linha de Cuidado. Ela representa um continuum
assistencial composto por ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. As Linhas de
Cuidados são estratégias de estabelecimento de “percursos assistenciais”. É o itinerário que o
usuário faz por dentro de uma rede organizada de saúde (SES/PR).

3 O QUE É A REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS)

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é um conceito em Saúde Mental que tem como
objetivo ser um mapeamento interativo, integrado, articulado e efetivo, entre os diversos pontos de
atenção, para atender as pessoas com demandas decorrentes de sofrimento mental e demandas
decorrentes do consumo de álcool e outras substâncias psicoativas. Deve considerar as
especificidades regionais, dando ênfase a serviços de base comunitária, capazes de se adequar às
necessidades dos usuários. Deve atuar na perspectiva territorial, conhecendo suas dimensões,
gerando e transformando lugares e relações.
A Lei Federal nº 10.216, de 06 de abril de 2001, propõe um modelo de atenção à saúde
mental aberto e de base comunitária, oferecendo cuidados com base nos recursos que a
comunidade oferece, focando a inserção social do cidadão.

23
 A Rede de Atenção Psicossocial, é instituída com a Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro
de 2011, com republicação em 21 de maio de 2013. Ela dispõe sobre a criação, ampliação e
articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de
Saúde.

Diretrizes da RAPS:
 Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o exercício da
cidadania;
 Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;
 Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência
multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;
 Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, diversificando as estratégias de
cuidado, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares.
Para maiores informações, conferir o link:
[Link]
raps.

Quadro 01 – Componentes da Rede de Atenção Psicossocial

Componente Pontos de Atenção

Unidade Básica de Saúde da Família - UBSF

Núcleo Ampliado de Saúde da Família - NASF

Atenção Primária à Saúde
Consultório na Rua - eCR

Unidade Básica de Saúde Prisional - eAPP

Serviço Ambulatorial de Psiquiatria - SAPS
Centro de Atenção Psicossocial – CAPS II, CAPS III, CAPS IJ,
CAPS AD
Atenção Secundária à Saúde
Unidade de Acolhimento Adulto - UAA

Serviços Organizados de Inclusão Social - SOIS

24
 Serviço Residencial Terapêutico – SRT I E SRT II

Unidade de Pronto Atendimento – UPA Sul, UPA Leste e PA Norte

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU

Atenção Terciária à Saúde
Atenção Hospitalar:
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt – HRHDS
Hospital Infantil Dr. Jesser Amarante Faria - HJAF

4 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO MUNICÍPIO

4.1 Atenção Primária à Saúde

Atualmente, a APS do Município de Joinville está organizada em 03 regiões distritais (Norte,

Centro e Sul), cobrindo 100% da população de 597.658 habitantes do Município. Compõe-se por
58 Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo 157 equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF)
alocadas em 56 Unidades com Estratégia Saúde da Família (UBSF), 01 Equipe de Atenção Primária
Prisional (eAPP) e a Unidade Básica Saúde (UBS) Bucal Morro do Meio. Conta ainda com 12
equipes credenciadas de Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) e 6 equipes em estágio de
credenciamento, visando a cobertura de todas as equipes de ESF. A Estratégia de Saúde da Família

25
(ESF) encontra-se em expansão no município, com aumento significativo no número de equipes
nos últimos anos (SES/Joinville, 2020).
"A Atenção Primária caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção
de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a
manutenção da saúde como objetivo de desenvolver uma Atenção Integral que
impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de saúde das coletividades” (BRASIL, 2017).

A APS tem uma importância significativa no que se refere aos cuidados em saúde mental,
principalmente por suas características que são: longitudinalidade, primeiro contato, integralidade e
coordenação do cuidado. Mesmo sendo necessário o usuário ser atendido na atenção secundária
ou na terciária, a atenção primária à saúde mantém a responsabilidade sobre o usuário que continua
sendo do seu território de abrangência.
Os usuários que necessitarem de consulta com psiquiatra, deverão ser referenciados para
o atendimento ambulatorial de psiquiatria via Sistema Integrado de Gestão (SIG) - SaudeTech, no
consultório informatizado, em requisições de procedimentos, pelo médico assistente, com descrição
do quadro, Classificação Internacional de Doenças (CID) que justifique o encaminhamento e
resultados de exames prévios (quando houver) relacionados ao quadro clínico, relação de
medicamentos em uso, para otimizar a avaliação e regulação da classificação de critérios de risco
dos encaminhamentos, ou pedir orientação por meio da Teleconsultoria.
Na APS, Joinville conta com profissionais de saúde mental, psicólogos e terapeutas
ocupacionais, integrantes das equipes multidisciplinares, que trabalham conforme o disposto no
Manual do NASF.

4.1.1 Estratégia de Saúde da Família (ESF)

A ESF visa à reorganização da APS, de acordo com os princípios e as diretrizes do Sistema
Único de Saúde, e é considerada pelo Ministério da Saúde, gestores estaduais e municipais como
estratégia de expansão e concretização da APS, pois beneficia uma reorientação dos processos de
trabalho, aumentando a resolutividade da assistência em saúde.
Segundo a Política Nacional da Atenção Básica - PNAB, 2012, alguns itens são necessários
para o funcionamento da ESF:
 Equipe multiprofissional, composta por pelo menos um médico generalista ou de família e
comunidade, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e um agente comunitário de saúde;
profissionais de saúde bucal também podem compor este quadro: cirurgião-dentista
generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal;
 Carga horária de 40h;
 O número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) deve abranger 100% da população
cadastrada na área adstrita;
 Território adstrito: considerando o grau de vulnerabilidade das pessoas moradoras daquela
área de abrangência.

26
 A definição de território para as equipes de saúde da família busca reorganizar os processos
de trabalho mediante atuações intersetoriais, de promoção, prevenção e assitência à saúde. Isto
permite conhecer as pessoas deste território, estabelecer vínculo, afetividade e confiança entre os
profissionais e os usuários, premissas importantes para o cuidado em saúde.

4.1.2 Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF)

Os Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF) são dispositivos que visam promover a
atenção integral em saúde na atenção primária, organizada pelas equipes de saúde da família.
Trabalha na lógica do apoio matricial, ou seja, é uma estratégia de organização da clínica e do
cuidado em saúde a partir da integração e cooperação entre as equipes responsáveis pelo cuidado
de determinado território.
Atualmente, os NASFs são regulamentados pela Portaria MS/GM nº 2.488, de 21 de outubro
de 2011. O principal objetivo é o de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede
de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Primária à Saúde, e
aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em
saúde.
O NASF deve ser constituído por um grupo de profissionais com formação em diferentes
áreas de conhecimento. A equipe atua em conjunto com as equipes de Saúde da Família (eSF),
compartilhando e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das eSFs,
propiciando o desenvolvimento de uma prática de clínica ampliada e compartilhada. Esta atuação
integrada, permite realizar discussão de casos clínicos, possibilitando ações, como: atendimento
em grupo, individual, compartilhado entre profissionais, visita domiciliar, construção conjunta do
Projeto Terapêutico Singular (PTS), ações intersetoriais, prevenção e promoção da saúde, de
educação permanente, contribuindo com o cuidado integral do usuário.
Segundo a Política Nacional da Atenção Básica (BRASIL, 2017), os NASFs não se
constituem como serviços com unidades físicas independentes ou especiais, e não são de
livre acesso para atendimento individual ou coletivo, estes, quando necessários, devem ser
regulados pela própria equipe do NASF. Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho
conjunto com as equipes, atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde (RAS) e
seus diversos pontos de atenção, além de outros equipamentos sociais públicos/privados, redes
sociais e comunitárias. Maiores informações sobre o processo de trabalho do NASF em Joinville,
podem ser encontradas no Manual do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, disponível no
processo SEI nº 20.0.137953-0.

4.1.3 Equipe de Consultório na Rua (eCR)

A estratégia Consultório na Rua foi instituída pela Portaria MS/GM nº 122, de 25 de janeiro
de 2011, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica. Em Joinville está funcionando
desde 2014, na modalidade tipo I, e tem por objetivo ampliar o acesso da população em situação
de rua aos serviços de saúde, ofertando atenção integral à saúde para esta população, o qual se

27
encontra em condições de vulnerabilidade e com os vínculos familiares interrompidos ou
fragilizados.
Na estrutura organizacional, a equipe do Consultório na Rua está lotada na UBSF Bucarein
e conta com uma equipe multiprofissional. O Consultório na Rua é um serviço itinerante e tem
horários diferenciados, ocorrendo em período diurno e noturno de segunda a sexta-feira. O trabalho
da equipe é realizado de forma itinerante e se adequa às demandas das pessoas em situação de
rua. O atendimento prioriza o cuidado no local, com ações compartilhadas e integradas às unidades
de saúde, geralmente do local onde este usuário se encontra, Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS), serviços de urgência e emergência, e outros pontos da RAS e intersetorial.

Entre suas atividades, também estão:

 Assistência à saúde da população em situação de rua da cidade de Joinville;
 Articulação da rede que potencializa o atendimento à saúde da população em situação de
rua;
 Atendimento itinerante;
 Avaliação de saúde integral;
 Curativos;
 Assembleia de usuários;
 Reunião com rede de apoio;
 Testes rápidos – HIV, Sífilis, Hepatite B e C, gravidez;
 Teste de HGT;
 Verificação de PA;
 Acompanhamento de pré-natal;
 Avaliação de saúde mental;
 Acompanhamento a outros serviços;
 Visitas a usuários internados na rede hospitalar.
4.1.4 Equipe de Atenção Primária Prisional (eAPP)
A Atenção Primária à Saúde também está presente no Presídio Regional de Joinville desde
2015, através da UBS Saúde Prisional; esta unidade é preconizada pelo Ministério da Saúde através
da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema
Prisional (PNAISP) e sendo instituído pela Portaria MS/GM nº 482, de 1º de abril de 2014. Sendo
assim, as pessoas privadas de liberdade têm acesso aos seguintes serviços: odontologia,
enfermagem, farmácia, psicologia, terapia ocupacional, assistente social e médico clínico geral. Em
caso de necessidade de atendimento ambulatorial em outro nível de atenção, o usuário é
encaminhado conforme o fluxo da SES/Joinville.

4.1.5 Telessaúde
O Telessaúde tem como escopo a expansão e melhoria da rede de serviços de saúde,
principalmente da APS, e sua interação com os demais níveis de atenção fortalecendo as Redes
de Atenção à Saúde (RAS) do SUS.

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 Dentro do programa Telessaúde, há a teleconsultoria, que é uma consulta registrada e
realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área da saúde, por meio de instrumentos
de telecomunicação bidirecional, com o objetivo de esclarecer dúvidas sobre procedimentos
clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, com respostas baseadas
em evidências científicas e adequadas às características loco-regionais.
Conforme preconiza o Ministério da Saúde, os tratamentos dos quadros leves a moderados
devem ser conduzidos pela Atenção Primária à Saúde (médicos, enfermeiros e equipes de saúde
mental) de acordo com os critérios técnicos, segundo cada patologia e, em caso de dúvidas ou
necessidade de algum apoio para a condução do cuidado, o profissional de saúde poderá solicitar
teleconsultoria para que o usuário permaneça sob seus cuidados no território. Desta forma, a
teleconsultoria realiza apoio assistencial e de educação permanente a todos os profissionais da
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em até 72 horas, visando ampliar a capacidade resolutiva
de quem a solicita através do endereço eletrônico [Link]
Outra ferramenta do Telecssaúde é a Segunda Opinião Formativa, que consiste em uma
resposta sistematizada, construída com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências
científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção primária à saúde, a perguntas originadas das
teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às
diretrizes do SUS (Portaria GM/MS nº 2.546, de 27 de outubro de 2011). Além disso, a
teleconsultoria objetiva auxiliar na qualificação do acesso aos usuários, promovendo o respeito à
equidade.
A Segunda Opinião Formativa (SOF) é originada de uma teleconsultoria assíncrona com
assuntos relevantes para a Atenção Primária à Saúde e considerados de interesse nacional.
Responde as dúvidas dos profissionais da saúde e seus objetivos são a qualificação destes
profissionais e o aumento da resolutividade dos casos clínicos e processo de trabalho.

4.1.6 Matriciamento ou Apoio Matricial

Matriciamento ou Apoio Matricial é um novo modo de produzir saúde, em que duas ou mais
equipes, num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção
pedagógico-terapêutica (Chiaverini, 2011).
Tradicionalmente, os sistemas de saúde se organizam de uma forma vertical (hierárquica),
com uma diferença de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma
transferência de responsabilidade ao encaminhar. A comunicação entre os dois ou mais níveis
hierárquicos ocorre, muitas vezes, de forma precária e irregular, geralmente por meio de informes
escritos, como pedidos de parecer e formulários de contrarreferência que não oferecem uma boa
resolubilidade.
O Matriciamento visa transformar a lógica tradicional dos sistemas de saúde:
encaminhamentos, referências e contrarreferências, protocolos e centros de regulação. Os efeitos
burocráticos e pouco dinâmicos dessa lógica tradicional podem vir a ser atenuados por ações
horizontais que integrem os componentes e seus saberes nos diferentes níveis assistenciais.
Matriciar significa compartilhar, apoiar, se corresponsabilizar por determinada demanda de saúde

29
apresentada por uma pessoa ou um coletivo, que pode ser uma família, uma comunidade ou uma
equipe.
Na horizontalização decorrente do processo de matriciamento, o sistema de saúde se
reestrutura em dois tipos de equipes:
 Equipe de Referência;
 Equipe de Apoio Matricial.
O Apoio Matricial é distinto do atendimento realizado por um especialista dentro de uma
unidade de atenção primária tradicional. Ele pode ser entendido como “um suporte técnico
especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar em saúde a fim de ampliar seu campo
de atuação e qualificar suas ações” (FIGUEIREDO E CAMPOS, 2009, p. 130). Isso implica numa
estratégia que tem como base a troca de experiências e de conhecimentos téorico-práticos, que
inclui a discussão, reflexão e pactuações de responsabilidades para a continuidade das ações.
Matriciamento não é:
 Encaminhamento ao especialista;
 Atendimento individual pelo profissional de saúde mental;
 Intervenção psicossocial coletiva realizado apenas pelo profissional de saúde mental.
Quando solicitar um Matriciamento?
 Nos casos em que a equipe de referência sente necessidade de apoio da saúde mental para
abordar e conduzir um caso que exige, por exemplo, esclarecimento diagnóstico,
estruturação de um projeto terapêutico e abordagem da família;
 Quando se necessita de suporte para realizar intervenções psicossociais específicas da
atenção primária, tais como grupos de usuários com transtornos mentais;
 Para integração do nível especializado com a atenção primária no tratamento de usuários
com transtorno mental, como, por exemplo, para apoiar na adesão ao projeto terapêutico de
usuários com transtornos mentais graves e persistentes em atendimento especializado em
um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Com o intuito de qualificar a discussão no processo de matriciamento, foi elaborada um Guia
de Matriciamento (anexo A).
Ao aumentar a capacidade das equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) em lidar com
o sofrimento psíquico e integrá-las com os demais pontos da rede assistencial, o apoio matricial
possibilita que a prevenção e o tratamento dos transtornos mentais, assim como a promoção da
saúde e a reabilitação psicossocial, aconteçam a partir da atenção primária. A corresponsabilização
pela demanda – tanto a equipe de Saúde da Família, quanto a Equipe de Saúde Mental na Atenção
Primária são responsáveis por determinado território – leva à desconstrução da lógica de referência
e contrarreferência, que favorece a desresponsabilização e dificulta o acesso da população.
(SARAIVA & CREMONESE, 2008).
A responsabilização compartilhada pelos casos visa aumentar a capacidade resolutiva da
equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, e a aquisição de novas
competências (BRASIL, 2004). Esse cuidado torna-se um dispositivo para que os usuários também
possam se corresponsabilizar pelo seu tratamento, pela sua vida, produzindo outras relações com

30
o seu processo de adoecimento, estimulando a proatividade e a autonomia do sujeito na construção
do seu projeto de vida.

4.1.7 Projeto Terapêutico Singular (PTS)

Projeto Terapêutico Singular (PTS) é o conjunto de atos assistenciais pensados para
resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco. O risco
não é apenas clínico e é importante enfatizar isto, ele é também social, econômico, ambiental e
afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de saúde vai considerar todas estas variáveis
na avaliação.
O PTS é uma ferramenta utilizada para organizar o cuidado do usuário feito com ele e para
ele, é entendido como um conjunto de propostas e condutas planejadas para realizar intervenção
numa situação que seja entendida pela equipe como uma situação de maior complexidade.
Com base na complexidade apresentada dos fatores de risco, é definido o PTS pela equipe
de assistência ao usuário de qualquer ponto de atenção em saúde e a partir dele, o trabalhador de
saúde vai orientar o usuário a buscar na rede de serviços os recursos necessários ao atendimento
à sua necessidade.
Importa pensar que com a Linha de Cuidado organizada, o serviço de saúde opera centrado
nas necessidades dos usuários e não mais na oferta de serviços, o que geralmente limita o acesso.
As Linhas de Cuidado, Projetos Terapêuticos e Diretrizes Clínicas são estratégias de
organização da ação e serviços que compõem as RAPS e concretizam as ferramentas de micro
gestão e qualificação da atenção à saúde, potencializando o cuidado integral melhorando os
resultados para os usuários.
Apesar de muitos ainda confundirem as Linhas de Cuidado como sendo uma rede de
atenção independente, é muito importante que você as compreenda como sendo estruturas
funcionais que perpassam de forma transversal os dispositivos de saúde e sociais. É composta por
um conjunto de fluxos interligados e contínuos que facilitam o encontro do usuário com os
profissionais e ações mais aptas a atenderem suas necessidades, mesmo que para este fim,
instituições não governamentais, religiosas ou filantrópicas tenham que ser acionadas.

[Link] Elaboração do Projeto Terapêutico Singular no Apoio Matricial de Saúde Mental

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um recurso da clínica ampliada e compartilhada,
visando o cuidado integral do usuário. O uso do termo “singular” em substituição a “individual”,
outrora mais utilizado, baseia-se na premissa de que nas práticas de saúde coletiva – e em especial
na APS – é fundamental levar em consideração não só o indivíduo, mas todo o seu contexto social.
Portanto, PTS pode ser definido como uma estratégia de cuidado que articula um conjunto de ações
resultantes da discussão e da construção coletiva de uma equipe multidisciplinar e leva em conta
as necessidades, as expectativas, as crenças e o contexto social da pessoa ou do coletivo para o
qual está dirigido (BRASIL, 2011, apud CARVALHO E CUNHA, 2006).
A construção do PTS envolve diversos atores sociais do processo/caso, usuário, família,
agente comunitário de saúde, técnico de enfermagem, enfermeiro, médico, psicólogo, terapeuta

31
ocupacional, dentista, nutricionista, médico especialista e quem mais se fizer necessário de acordo
com a demanda apresentada. Assim, a soma das habilidades e saberes individuais de cada membro
de uma equipe, de forma complementar, possibilita melhores resultados comparados aos resultados
obtidos a partir de ações realizadas individualmente.
Não é viável nem necessário elaborar um PTS para todas as pessoas atendidas nos serviços
da atenção primária à saúde, casos mais difíceis com maior gravidade e complexidade devem ser
priorizados (BRASIL, 2013). Para isto, devem considerar a extensão e/ou intensidade de problemas
apresentados por uma pessoa, família, grupo ou coletivo, bem como avaliar quão diversas
dimensões estão afetadas (biológica, psicológica e social). Além disso, o PTS também pode ser
sugerido nos casos que exigirem maior articulação com a equipe e nas situações em que há
necessidade de ativação de outras instâncias como os recursos comunitários e outros serviços de
saúde e instituições.
A utilização de um roteiro norteador pode ajudar na organização de um PTS, estabelecendo
momentos sobrepostos, são eles:
 O diagnóstico situacional;
 A definição de objetivos e metas;
 A divisão de tarefas e responsabilidades e a reavaliação do PTS (BRASIL, 2013 apud
OLIVEIRA, 2008).
Formulação de Projeto Terapêutico Singular:
 Abordagens biológicas e farmacológicas;
 Abordagens psicossociais e familiares;
 Apoio do sistema de saúde;
 Apoio da rede comunitária;
 Trabalho em equipe: quem faz o quê?

4.1.8 O Papel da Atenção Primária à Saúde na RAPS

Existe uma ideia amplamente compartilhada, mas equivocada, de que todas as intervenções
de saúde mental são sofisticadas e que só pode ser oferecido por profissionais altamente
especializados. Porém, atualmente é uma tarefa de todas as categorias profissionais contribuir para
promoção de saúde mental em seu território, ou seja, a RAPS possui diferentes dispositivos para
prestar assistência ao usuário com transtorno mental e/ou sofrimento psíquico e a APS também faz
parte dessa rede de atenção psicossocial.
Pesquisas nos últimos anos têm demonstrada a viabilidade de intervenções não
farmacológicas e nível psicológico de cuidados de saúde não-especializado.
Embora seja preconizada a relação horizontal, ou seja, não hierárquica entre os níveis e
pontos de atenção à saúde, não significa que um deles não deva ser priorizado, considerando
investimentos e alocações de recursos. A lógica de organização do SUS em redes de atenção a
partir da APS reafirma o seu papel de:
 Ser a principal porta de entrada do usuário no sistema de saúde;

32
  Ser responsável por coordenar o caminhar dos usuários pelos outros pontos de atenção da
rede, quando suas necessidades de saúde não puderem ser atendidas somente por ações
e serviços da APS;
 E de manter o vínculo com estes usuários, dando continuidade à atenção (ações de
promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que estejam sendo
cuidados também em outros pontos de atenção da rede.

4.2 Atenção Secundária e Terciária

4.2.1 Ponto de Atenção Secundária

A Rede de Atenção em Saúde Mental possui algumas especificidades em seus pontos de
atenção, diferentemente das demais especialidades que possuem apenas o cuidado ambulatorial
e/ou hospitalar. O Serviço de Atenção em Saúde Mental na Secretaria da Saúde de Joinville,
apresenta o Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS), os Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), o Serviços Organizados de Inclusão Social (SOIS), o Núcleo de Atenção Integral à Pessoa
com Deficiência Intelectual e do Transtorno do Espectro do Autismo (NAIPE DI/TEA), o Serviço
Residencial Terapêutico (SRT) e a Unidade de Acolhimento Adulto (UAA).
Joinville possui quatro CAPS: CAPS II, CAPS III, CAPS AD–Álcool e outras Drogas, CAPS
IJ – infantojuvenil, os quais possuem a função central de atender aos usuários com transtornos
mentais graves, persistentes e ou severos.
[Link] Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS)
O SAPS é uma unidade integrante da RAPS, que realiza consultas médicas de caráter
ambulatorial especializado em psiquiatria.
Atende usuários encaminhados pelos profissionais da RAS via Sistema Integrado de Gestão
(SIG), SaudeTech, promovendo o atendimento da demanda em psiquiatria adulto e infantojuvenil.
Após estabilização da demanda é realizado o redirecionamento do paciente para a continuidade de
cuidados na atenção primária ou demais pontos de atenção da RAPS que se façam necessários.
Horário de funcionamento ao público: 2ª a 6ª feira, das 7h as 14h, exceto feriados e pontos
facultativos.
Público-alvo: Adultos e crianças
Fone: (47) 3433-9659
Localização: Rua Engenheiro Niemeyer, 300 - Centro

[Link] Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Os CAPS realizam atendimentos multiprofissionais às pessoas com transtornos mentais
graves e ou persistente e suas famílias. A Portaria MS/GM nº 336, de 19 de fevereiro de 2002 institui
e regulamenta o modelo assistencial em Saúde Mental. Os CAPS realizam o acolhimento
psicossocial disponibilizando profissionais capacitados em Saúde Mental, como assistente social,

33
psicólogo, terapeuta ocupacional e enfermeiro. Em alguns CAPS, há também o profissional
farmacêutico para atendimento aos usuários que são acompanhados neste serviço.
O acolhimento inicial é realizado por demanda espontânea (é um serviço “porta aberta”) ou
referenciada, incluindo as situações de crise no território.
Este acolhimento consiste em avaliações do grau de gravidade do usuário e, por
conseguinte, se este necessitará dos cuidados mais intensivos do CAPS, ou se será encaminhado
aos pontos da RAPS: Atenção Primária à Saúde, UPAS Leste e Sul, PA Norte, Hospital Regional
Hans Dieter Schmidt (HRHDS), Hospital Infantil Dr. Jeser Amarante Faria (HJAF).
Cabe ao CAPS:
 Realizar atenção psicossocial, com abordagem interdisciplinar;
 Proporcionar a inclusão social dos usuários;
 Proporcionar a participação dos usuários e familiares na construção do Projeto Terapêutico
Singular (PTS);
 Diminuir o índice de internações hospitalares;
 Articular e promover os cuidados com os pontos de atenção da Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS) e da Rede intersetorial, especialmente com a assistência social,
educação, justiça e direitos humanos;
 Fomentar ações de educação e, ou conscientização à comunidade sobre saúde mental;
 Contribuir com a formação profissional no âmbito psicossocial;
 Proporcionar atenção humanizada;
 Realizar apoio matricial às equipes da APS;
 Realizar busca ativa dos usuários do município notificados com tentativa de suicídio;
 Realizar busca ativa dos usuários acompanhados no serviço;
 Desenvolver e monitorar as atividades desenvolvidas nas Residências Terapêuticas;
 Articular e promover acessos aos dispositivos oferecidos pela comunidade em que reside,
tais como, associação de moradores, igrejas, clubes, praças, parques entre outros.

[Link] Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II)

Constitui-se em um serviço de atenção psicossocial, tem por objetivo oferecer atenção
psicossocial aos usuários que apresentam transtorno mental grave e/ou persistente, referenciados
peos outros serviços da RAPS ou por demanda espontânea, residentes no território de sua
referência
Horário de funcionamento ao público: 2ª à 6ª feira, das 7h às 18h, exceto feriados e pontos
facultativos
Público-alvo: Adultos a partir de 18 anos.
E-mail: caps2nossacasa@[Link]
Fone: (47) 3422-7161 e 3433-5902
Localização: Rua Pernambuco, 115 – Anita Garibaldi

[Link] Centro de Atenção Psicossocial III (CAPS III)

34
 Constitui-se em um serviço de atenção psicossocial que tem por objetivo oferecer atenção
psicossocial às pessoas a partir de 18 anos que apresentam transtorno mental grave e/ou
persistente, referenciados ou por demanda espontânea, residentes no território de sua referência
Além da atenção psicossocial diurna, possui o serviço de Hospitalidade Noturno para
usuários referenciados pelos CAPS, que funciona 24 horas, inclusive nos feriados e finais de
semana com 05 vagas para o Município. O serviço de hospitalidade não é porta aberta, poderão
permanecer em hospitalidade, usuários com indicação médica de internação, visto que necessita
de prescrição médica para permanecer em hospitalidade. Ressalta-se que é uma alternativa de
tratamento ofereceida para usuários já em atendimento pelos CAPS do município, que necessitem
de cuidados intensivos naquele momento.
Horário de funcionamento ao público: 2ª à 6ª feira, das 8h às 18h, exceto feriados e pontos
facultativos
Público-alvo: Adultos a partir de 18 anos.
E-mail: caps3@[Link]
Fone: (47) 3423-0245 e 3422-8526
Localização: Rua Tubarão, 128 – América

[Link] Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas (CAPS AD)

O Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas de Joinville/SC (CAPS AD)
Joinville/SC, objetiva promover atenção psicossocial às pessoas com sofrimento psíquico
decorrente do uso/abuso de substâncias psicoativas. Trata-se de um dispositivo de saúde que
trabalha a reabilitação psicossocial sem necessidade de internação e permite ao usuário se manter
em sociedade, e também realiza acolhimento de forma espontânea ou referenciada.
O CAPS ad atende pessoas de ambos os sexos, com mais de 18 anos, residentes em
Joinville, que apresentam prejuízos decorrentes do uso/abuso de álcool e outras drogas. O
tratamento é realizado por equipe multidisciplinar e fundamentado pelo projeto terapêutico singular
(PTS), que considera potencialidades, fragilidades e define ações em saúde. Os familiares também
são assistidos em grupo terapêutico, independente do desejo de tratamento da pessoa em
uso/abuso de substância psicoativa.
Horário de funcionamento ao público: segunda a sexta, 7h às 18h, exceto feriados e pontos
facultativos
E-mail: capsad@[Link]
Público-alvo: usuários a partir dos 18 anos com problemas com álcool e outras drogas
Fone: (47) 3445-2305 e 3423-3367
Localização: Rua Dr. Plácido Olímpio de Oliveira, 1489 – Anita Garibaldi

[Link] Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPS IJ)

É um serviço de atenção psicossocial diária, para crianças e adolescentes com transtornos
mentais graves e/ou persistentes, inclusive com necessidades decorrentes do uso e/ou abuso de

35
substâncias psicoativas. Referência no Município de Joinville promove ações intersetoriais, visando
compor uma rede de cuidados que faça interface com outros setores.
Assim como os demais Caps, faz acolhimento por procura espontânea ou referenciada.
Horário de funcionamento ao público: 2ª, 3ª, 5ª e à 6ª feira, das 7h às 17h; 4ª das 7h às 16h,
exceto feriados e pontos facultativos.
Público-alvo: crianças e adolescentes, de 0 a 17 anos, 11 meses e 29 dias.
E-mail: capsij@[Link]
Fone: (47) 3422-7636 e 3432-3602
Localização: Rua Alexandre Schlemm, 275 – Bucarein

[Link] Serviços Organizados de Inclusão Social (SOIS)

Serviço de referência na Rede de Atenção Psicossocial do Município de Joinville, promove
a Inclusão Social de pessoas com transtorno mental grave e persistentes e/ou com necessidades
decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas.
O público atendido são usuários estabilizados em sua demanda em saúde mental, em
condições de vulnerabilidade social e/ou com necessidades laborais, dificuldade de convívio,
história de reclusão e/ou isolamento.
Estes usuários podem buscar o serviço por demanda espontânea ou podem ser
encaminhados pelos CAPSs ou por profissionais da Atenção Primária à Saúde.
Quando procuram espontaneamente ou por encaminhamento da atenção primária, devem
agendar um horário para acolhimento, através de contato telefônico. Quando são encaminhados
pelos CAPSs (II, III ou AD), estes serviços agendam um horário para que os usuários conheçam o
SOIS e, ao fazer isso, já constroem, junto com os profissionais deste serviço, o PTS (Projeto
Terapêutico Singular).
Cabe ao SOIS:
 Proporcionar a inclusão social dos usuários;
 Promover a reabilitação psicossocial;
 Articular os cuidados com os pontos de atenção da RAPS e da Rede intersetorial;
 Proporcionar a participação dos usuários e familiares na construção do Projeto Terapêutico
Singular (PTS);
 Articular ações de convivência, lazer e festividades com os pontos da RAPS;
 Fomentar convênios com entidades educacionais, culturais, ONG’s e afins;
 Fortalecer o protagonismo do usuário e exercício da cidadania por meio de atividades
socioculturais, de iniciativas de geração de renda, educação, lazer e recreação.
Horário de funcionamento: 2ª à 6ª feira, das 7h às 18h, exceto feriados e pontos facultativos.
Público-alvo: adultos a partir de 18 anos
E-mail: [Link]@[Link]
Fone:(47) 3438-3564
Localização: Rua Aracajú, 1.368 – Santo Antônio

36
[Link] Núcleo de Prevenção à Violência e Acidentes (NPVA)
O objetivo do NPVA é sistematizar os dados do município sobre violências e acidentes de
trânsito, para elaboração de ações de prevenção e promoção de saúde, buscando a redução em
médio e longo prazo. Foi criado em 2008 integrando a Rede Nacional de Núcleos de Prevenção de
Violências e Promoção de Saúde – Portaria MS/GM nº 936, 18 de maio de 2004.
Todas as formas de violências identificadas devem ser notificadas e as notificações
encaminhadas à Vigilância Epidemiológica (VE). A notificação é como um instrumento de proteção
e não de denúncia e punição (disponível no sistema de informação vigente, em serviços /
documentos / formulário de notificação de violência interpessoal/autoprovocada).
Horário de funcionamento: 2ª à 6ª feira, das 8h às 17h, exceto feriados e pontos facultativos
E-mail: [Link]@[Link]
Fone: (47) 3417-1353 – 3417-1368
Localização: Rua Abdon Batista, 172 – Centro

[Link] Núcleo de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência Intelectual e do Transtorno do

Espectro do Autismo (NAIPE DI/TEA)
É uma Unidade de referência municipal, responsável pelo atendimento à pessoas de todas
as faixas etárias com Deficiência Intelectual e Autismo, mas adota critérios de prioridade para
atendimento de intervenção precoce (crianças de 0 à 3 anos, 11 meses e 29 dias), de acordo com
as Diretrizes de Estimulação Precoce, encaminhadas pela Central de Regulação. Sua missão é
promover saúde e desenvolver o potencial cognitivo e biopsicossocial, mediante tratamento e
reabilitação de seus usuários.
Trabalha com uma equipe multiprofissional que desempenha diversos programas para
habilitar e/ou reabilitar seu público alvo, promovendo a inclusão social e melhorando sua qualidade
de vida. O NAIPE DI/TEA busca exercer a intersetorialidade trabalhando com todas as instituições
que alinhem a missão de promover a inclusão. O acesso ao NAIPE é regulado e o usuário é
encaminhado via SIG. Os critérios de inclusão e exclusão, podem ser consultados no Protocolo
de Acesso à Consulta especializada.
Cabe ao NAIPE DI/TEA:
 Reabilitar e habilitar a pessoa com DI e TEA;
 Atender aos critérios de organização do serviço na Rede de Atenção à Saúde da Pessoa
com Deficiência;
 Fomentar parcerias com instituições públicas e privadas que visem a inclusão social e o
resgate da cidadania;
 Promover ações de educação e sensibilização sobre a DI e TEA.
Horário de funcionamento: 2ª à 6ª feira, das 7h às 19h, exceto feriados e pontos facultativos
Público-alvo: crianças, adolescentes e adultos
E-mail: [Link]@[Link]
Fone: (47) 3433-3836
Localização: Rua Plácido Olímpio de Oliveira, 676 – Bucarein

37
[Link] Serviço Especializado em Reabilitação (SER)
O Serviço Especializado em Reabilitação (SER) é parte integrante da Rede do Sistema
Único de Saúde (SUS), compõe os Serviços de Atenção Especializada (Nível Secundário de Média
Complexidade) e a Rede de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência (RAD). Teve início em 02
de janeiro de 2018, com o objetivo de promover saúde e inclusão social mediante a reabilitação e a
habilitação de crianças e adultos (independente da faixa etária) com deficiência física, por meio de
um planejamento interdisciplinar e individualizado.
O público alvo são pessoas com deficiência física, potencialmente incapacitante, baseada
no Decreto nº 5.296 de 02 de dezembro de 2004, Art. 70, pessoas acometidas por acidente ou
doença recente, que predispõe ao risco para adquirir deficiência física permanente e potencialmente
incapacitante, e, pessoas que precisam de avaliação para Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de
Locomoção (OPM). O acesso ao SER é regulado e o usuário é encaminhado via SIG.
O objetivo do tratamento junto ao usuário não é a cura, mas a busca por sua recuperação,
adaptação, educação, reinserção social, visando sua independência e qualidade de vida.
Horário de funcionamento: 2ª à 6ª feira, das 7h às 18h, exceto feriados e pontos facultativos
Público-alvo: crianças, adolescentes e adultos
E-mail: [Link]@[Link]
Fone: (47) 3432-5709
Localização: Avenida Alwino Hansen, 1.118 – Adhemar Garcia

[Link] Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST)

Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) é uma unidade da Secretaria da
Saúde de Joinville, referência para a macrorregião nordeste do estado de Santa Catarina,
cuja finalidade é oferecer subsídio técnico à rede de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS)
em ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde dos
trabalhadores urbanos e rurais. O CEREST não deve assumir atividades que o caracterizem como
porta de entrada do sistema de saúde, ele é referência para a rede de atenção à saúde, orientando
os profissionais de saúde em suas práticas com o objetivo de identificar a relação do adoecimento
com o trabalho. Atua como apoio técnico para as equipes de saúde, NASFs e Caps, fazendo
matriciamento e orientações.
Horário de funcionamento ao público: segunda a sexta, 7h às 18h, exceto feriados e pontos
facultativos.
E-mail:cerest@[Link]
Fone:(47) 3422-2925
Localização: Rua Abdon Batista, 172 – Centro

[Link] Serviço Residêncial Terapêutico (SRT)

Desinstitucionalização / Programa de Volta para Casa

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 Conforme a Lei nº 3.090, de 23 de dezembro de 2011: "Os Serviços Residenciais
Terapêuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização.
Caracterizam- se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno
mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do
SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o
resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e
a reconstrução das referências familiares". Joinville atualmente possui duas Residências
Terapêuticas tipo II, sendo que a primeira iniciou seu funcionamento em 2010 e a segunda em 2016.
A desinstitucionalização de usuários de internações psiquiátricas de longa permanência é
apoiada, também, pelo “Programa de Volta para Casa”, criado pelo Ministério da Saúde. Trata-se
de um programa de reintegração social de pessoas acometidas de transtornos mentais e egressas
de longas internações, que implica um incentivo financeiro federal a inclusão social e a reabilitação.
O Programa é regulamentado pela Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003, e pela Portaria
MS/GM nº 2.077, de 31 de outubro de 2003, e busca atender ao disposto na Lei nº 10.216, de 06
de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
As residências terapêuticas constituem-se como alternativas de moradia para um grande
contingente de pessoas que estão internadas há anos em hospitais psiquiátricos por não contarem
com suporte adequado na comunidade, e são regulamentadas pela Portaria MS/GM nº 106, de 11
de fevereiro de 2.000, que introduz os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) no âmbito do SUS.
As indicações dos moradores são realizadas pelos CAPS do município, e o número de
usuários pode variar desde 01 indivíduo até um pequeno grupo de no máximo 08 pessoas, que
deverão contar sempre com suporte profissional sensível às demandas e necessidades de cada
um.
O município de Joinville possui dois serviços de residência terapêutica, ambos do tipo II.
O suporte de caráter interdisciplinar (seja o CAPS de referência, seja uma equipe da atenção
básica, sejam outros profissionais) deverá considerar a singularidade de cada um dos moradores,
e não apenas projetos e ações baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um
morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereço ou eventualmente seja hospitalizado.
Cada casa deve ser organizada segundo as necessidades e gostos de seus habitantes:
afinal é uma moradia! Por isso, a rigor, deverão existir tantos tipos de moradias quanto de
moradores. No entanto, pensando em termos bem gerais, temos dois grandes tipos de SRTs:

SRT I – São moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de

desinstitucionalização de longa permanência, que não possuem vínculos familiares e sociais. Esta
modalidade de moradia deve acolher no mínimo 4 (quatro) e no máximo 8 (oito) moradores.
O suporte é focado na inserção dos moradores na rede social existente (trabalho, lazer,
educação, etc), criando um espaço de construção de autonomia da vida cotidiana e reinserção
social. Devem ser desenvolvidas, junto aos moradores, estratégias para obtenção de moradias

39
definitivas na comunidade. Este é o tipo mais comum de residência, onde é necessário apenas a
ajuda de um cuidador.

SRT II – São moradias destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de
dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de
cuidados permanentes específicos e que estão em processo de desospitalização. Este tipo de SRT
deve acolher no mínimo 4 (quatro) e no máximo 10 (dez) moradores.
O suporte é focalizado na reapropriação do espaço residencial como moradia, na construção
de habilidades para a vida diária e na inserção dos moradores na rede social existente. Constituída
para clientela carente de cuidados intensivos, com monitoramento técnico diário e pessoal auxiliar
permanente na residência, este tipo de SRT pode diferenciar-se em relação ao número de
moradores e ao financiamento, que deve ser compatível com recursos humanos presentes 24h/dia.
A SRT estará vinculada a um serviço/equipe de saúde mental de referência que dará o suporte
técnico profissional necessário.

[Link] Unidade de Acolhimento Adulto (UAA)

A Unidade de Acolhimento Adulto (UAA) é instituída pela Portaria MS/GM nº 121, de 25 de
janeiro de 2012, é um serviço da Rede de Atenção Psicossocial que visa dar suporte, proteção
social e cuidados contínuos de saúde de usuários com necessidades decorrentes do uso de crack,
álcool e outras drogas que são atendidos pelo CAPS AD do município. Em Joinville funciona desde
2014, como espaço de moradia (24 horas) em caráter transitório, ou seja, com tempo que pode
variar observando-se a necessidade de cada usuário atendido conforme o Projeto Terapêutico
Singular (PTS). A UAA funciona como uma estratégia no PTS do usuário do CAPS AD em situação
de risco e vulnerabilidade social, sendo um componente de potencialização dos processos de
reabilitação psicossocial com vistas a construção de autonomia e garantia de direitos. Assim, é o
CAPS AD quem encaminha os ususários para este serviço.

4.2.2 Ponto de Atenção Terciária

[Link] Ponto de Atenção na Urgência e Emergência e Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência 192 (SAMU)
Os pontos de atenção da Rede de Atenção às Urgências e Emergências – Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), Sala de Estabilização, Unidade de Pronto
Atendimento (UPA 24 horas), as portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro,
Unidades Básicas de Saúde, entre outros – são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo
acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas.

40
 O Município de Joinville possui sob a gestão municipal 03 (três) Unidades de Pronto
Atendimento 24 horas (PA 24 horas Norte, UPA Sul e Leste) e 01 (uma) Unidade Hospitalar, Hospital
São José (HSJ). Já, sob a gestão estadual, há 03 (três) unidades hospitalares: Hospital Regional
Hans Dieter Schmidt (HRHDS), Maternidade Darcy Vargas e Hospital Infantil Dr. Jesser Amarante
Faria (HJAF). Joinville ainda conta com 01 (uma) unidade conveniada de urgência, emergência,
ambulatorial e cirúrgica, o Hospital Bethesda.
Os serviços de saúde PA 24h Norte, UPA 24h Sul e UPA 24h Leste atendem usuários em
caso de urgência, realizam a triagem e quando identificada a necessidade de consulta com o
psiquiatra, o munícipe é encaminhado ao serviço de sobreaviso do Hospital Regional Hans Dieter
Schmidt (adultos e adolescentes) ou Hospital Infantil Dr. Jeser Amarante Faria (crianças).
O que a Organização Mundial da Saúde vem propondo é a qualificação de prontos-socorros
regulares, de hospitais gerais, para poderem atender urgências e emergências psiquiátricas. Além
disso, o preparo do SAMU, das UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) e das salas de
estabilização para atender, entre todos os tipos de casos, os psiquiátricos, é um ideal a ser buscado.
Está relegada ao passado a ideia de criar serviços de atendimento a emergências puramente
psiquiátricos. Muitas das emergências psiquiátricas criadas nos anos 60 e 70, em várias cidades do
mundo, se transformaram em pontos de procura para consultas ambulatoriais eletivas, pontos de
pedidos de repetição de receitas e pontos de recepção para casos sociais. Estes são riscos
presentes em qualquer pronto-socorro, mas têm maior facilidade para se potencializar no caso das
emergências puramente psiquiátricas.
É fator decisivo para o bom funcionamento tanto da unidade de emergência, como da rede
de saúde mental em que ele está inserido, que haja integração dos serviços de emergência com os
demais serviços de saúde da região. Os serviços de emergência com capacidade de atendimento
de situações psiquiátricas, se funcionarem bem, podem melhorar a organização do fluxo de usuários
dentro da rede e evitar sobrecargas desnecessárias.
Os prontos-socorros e as unidades de pronto-atendimento podem representar um marco
central na estruturação das redes de saúde mental. Na prática, eles são um termômetro do
funcionamento da atenção primária e secundária. São uma das principais portas de entrada para a
rede de saúde mental, especialmente no caso dos usuários em primeiro surto psicótico. Os serviços
de emergência podem se tornar pontos importantes para prevenir e fazer diagnósticos precoces,
incluindo usuários na rede de atenção psicossocial.
O maior erro potencial em psiquiatria de emergência consiste em ignorar uma doença física
como causa de um quadro psiquiátrico. Qualquer sintoma psiquiátrico pode ser causado ou
exacerbado por um distúrbio clínico não psiquiátrico e, quando um usuário chega a um serviço de
emergência com alteração do pensamento, do humor ou do comportamento, é incumbência do
médico que o avalia excluir etiologias clínicas.
É importante que o internista e o médico não psiquiatra tenham noções de psiquiatria que
lhes permitam atender urgências e emergências deste tipo. Como regra, os doentes mentais têm
altas chances de apresentar comorbidades clínicas, mas o controle delas é menor que na população
geral, essa população torna-se facilmente susceptível a intercorrências variadas.

41
 A Associação Brasileira de Psiquiatria, assim como a Associação Americana de Psiquiatria,
recomenda atender as urgências e emergências psiquiátricas de forma integrada a hospitais gerais.

Figura 01 – Tratamento em urgências e emergências em Saúde Mental

Fonte: QUEVEDO, 2014

4.2.3 Ponto de Atenção Hospitalar
O Hospital Regional Hans Dieter Schmidt e o Hospital Dr. Jeser Amarante Farias são
unidades de saúde de média e alta complexidade com atendimento hospitalar especializado de
urgência e emergência em psiquiatria.
A Maternidade Darcy Vargas é uma Unidade de Saúde de média e alta complexidade para
atendimento ambulatorial especializado em gestantes com Gestação de Alto Risco com ou sem
comorbidades psiquiátricas (anexo B).
Joinville possui leitos de psiquiatria em dois hospitais estaduais com serviço de sobreaviso
desta especialidade, sendo o Hospital Regional Hans Dieter Schmidt para pessoas a partir dos 15
anos e o Hospital Dr. Jeser Amarante Farias para crianças e adolescentes até 14 anos, 11 meses
e 29 dias.

[Link] Serviço de Emergência Psiquiátrica em Hospital Geral

Como divulgado, o movimento de desinstitucionalização propõe um novo modelo
assistencial, tendo como prioridades a manutenção e a integração do usuário na comunidade.
Nessa perspectiva, os Serviços de Emergências Psiquiátricas no Hospital Geral surgem como um
dos pilares assistenciais deste contexto de atenção ao doente mental, providos de uma rede de
atenção diversificada, descentralizada e integrada à rede de serviços de saúde.
Em virtude de a crise em psiquiatria caracterizar-se como um momento da vida no qual o
sofrimento é tão intenso que acaba por gerar uma desestruturação, não somente na vida psíquica
e social do sujeito, mas também na de sua família, o serviço de emergência tornar-se-ia um espaço
para se fazer compreender e dar um outro sentido à crise.
A emergência psiquiátrica é, pois, marcada por uma situação de crise, de desestabilização,
de ruptura, de perturbação, de conflitos, de desordem, tanto em nível individual quanto coletivo.

42
Trata-se de um evento que ressalta a dinâmica e o movimento de determinados saberes e práticas
em relação à loucura. Diante desse quadro, é indispensável a intervenção imediata de uma equipe
multiprofissional, no intuito de evitar maiores prejuízos à saúde do indivíduo, ou de eliminar
possíveis riscos à sua vida ou à de terceiros.
No hospital geral dispõe-se de especialidades variadas para consulta imediata e de recursos
diagnósticos apropriados à correta detecção de distúrbios orgânicos que possam estar causando o
transtorno psiquiátrico. Nele, também, encontra-se a oportunidade para evitar o isolamento da
psiquiatria, ao integrá-la ao atendimento à saúde em geral. Ao mesmo tempo, evitam-se a
discriminação e a estigmatização do doente mental. Nestas circunstâncias, cabe geralmente ao
clínico de plantão, prestar o primeiro atendimento e decidir pela liberação, observação ou internação
do caso, até a avaliação do psiquiatra. No cotidiano deste ambiente, defende-se a prática
profissional voltada para a realidade identificada.

4.3 Sistema Logístico

4.3.1 Regulação
Também denominada Regulação de Acesso ou Regulação Assistencial, tem como objetos
a organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito
do SUS, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais, abrangendo a
regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em
protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização (Portaria GM/MS nº 1.559, de 01
de agosto de 2008).

[Link] Encaminhamento via Sistema Integrado de Gestão (SIG) – Consulta em Psiquiatria –

Adulto e Consulta em Psiquiatria – Pediatria
Os encaminhamentos de consultas especializadas serão solicitados via sistema,
informatizado, integrado de gestão (SIG) - Saudetech, em consultório informatizado, requisições de
procedimentos, pelo médico assistente, com descrição detalhada do quadro clínico, classificação
internacional de doenças (CID) que justifique o encaminhamento, resultados de exames prévios
relacionados (quando houver) ou avaliações complementares e o procedimento terapêutico
medicamentoso iniciado ou em curso, para fundamentar a avaliação e regulação da classificação
de critérios de risco dos encaminhamentos, atendendo aos critérios deste protocolo.
O médico regulador recebe e avalia esse encaminhamento eletrônico, podendo:
 Direcionar o atendimento ao psiquiatra no Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS);
 Retornar ao profissional que encaminhou com solicitação de mais dados, se for necessário,
ou;
 Orientar sobre outra conduta que se faça necessária, por exemplo, encaminhamento ao
CAPS, manejo na APS, etc.

43
 O encaminhamento para consulta em psiquiatria – pediatria, deve ocorrer para usuários
com idade até 14 anos, 11 meses e 29 dias; já para os usuários a partir dos 15 anos, devem ser
encaminhados para consulta em psiquiatria – adulto.

4.4 Sistemas de Apoio

4.4.1 Sistemas de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

[Link] Laboratório Municipal
O Laboratório Municipal de Joinville tem como objetivo realizar exames laboratoriais
complementares ao diagnóstico clínico, a fim de auxiliar no diagnóstico e permitir um melhor
tratamento e acompanhamento de patologias humanas.

[Link] Assistência Farmacêutica

A Assistência Farmacêutica apresenta componentes de natureza técnica, científica,
administrativa e política, e sua inserção na Rede de Atenção à Saúde (RAS) é estratégica para o
sistema de saúde, uma vez que promove o acesso, o uso racional e responsável de medicamentos,
por meio de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto
individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial (BRASIL, 2004).
A Assistência Farmacêutica constitui um conjunto de serviços disseminado por toda a rede
de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Diversas ações, que priorizam o cuidado na Atenção
Primária à Saúde, por exemplo, nas Linhas de Cuidado com as redes temáticas, nas pactuações
consolidadas pelo Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), nos objetivos da RAS,
entre outros, permitem visualizar diversos cenários para a implementação da assistência
farmacêutica como um importante conjunto de ações, que visam garantir a integralidade.

[Link].1 Acesso aos Medicamentos

Alguns medicamentos estão disponíveis pelo Componente Básico da Assistência
Farmacêutica (CBAF), os quais a responsabilidade de aquisição e dispensação é do munícipio, e
outros estão disponíveis através Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF),
no qual a responsabilidade de aquisição é do Ministério da Saúde ou da Secretaria de Saúde do
Estado, e a dispensação acontece na Farmácia Escola. Cada componente possui um fluxo diferente
para o acesso.
Para a dispensação dos medicamentos sujeitos a controle especial do Componente Básico
da Assistência Farmacêutica (CBAF), o usuário deve procurar as farmácias das Unidades Básicas
de Saúde que contam com farmacêutico, munido de receita SUS, CNS e documento com foto. Os
dispensários das Unidades Básicas de Saúde não dispensam medicamentos sujeitos a controle
especial, por ser ato privativo dos farmacêuticos. Os usuários atendidos nos CAPS II e III também
contam com a dispensação de medicamentos sujeitos a controle especial nestes serviços.

44
Importante salientar que os medicamentos sujeitos a controle especial do CBAF fornecidos pelo
município são aqueles que constam na REMUME (Relação Municipal de Medicamentos Essenciais)
de Joinville.
As Unidades de Saúde que possuem farmacêuticos são: UBSF Aventureiro I, UBSF
Comasa, UBSF Fátima, UBSF Floresta, UBSF Jarivatuba, UBSF Bucarein, UBSF Pirabeiraba,
UBSF Vila Nova, UBSF Jardim Paraíso I e II, UBSF Costa e Silva e UBSF Morro do Meio.
Para ter acesso aos medicamentos sujeitos a controle especial do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), o usuário deve estar enquadrado em um dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs) do Ministério da Saúde. É necessário
encaminhar o usuário, familiar ou responsável à Farmácia Escola (FAE) para orientação, devendo
ir presencialmente ou via e-mail, pois dependendo da patologia são necessários diferentes
documentos. A FAE agenda abertura de processo para o usuário e a documentação é enviada à
Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado (DIAF) para análise. Após retorno da DIAF, a
Farmácia Escola entra em contato com o usuário e, caso a documentação esteja de acordo, o
usuário é agendado para retirada do medicamento na Farmácia Escola.

Quadro 02 – Medicamentos sujeitos a controle especial pertencentes ao Componente

Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)
MEDICAMENTOS
CLOBAZAM 10 MG (por comprimido) QUETIAPINA 100 MG (por comprimido)
CLOZAPINA 25MG (por comprimido) QUETIAPINA 200 MG (por comprimido)
CLOZAPINA 100 MG (por comprimido) RISPERIDONA 1 MG (por comprimido)
GABAPENTINA 300 MG (por cápsula) RISPERIDONA 2 MG (por comprimido)
GABAPENTINA 400 MG (por cápsula) RISPERIDONA 1MG/ML (por frasco 30mL)
LAMOTRIGINA 25 MG (por comprimido) TOPIRAMATO 25 MG (por comprimido)
LAMOTRIGINA 100 MG (por comprimido) TOPIRAMATO 50 MG (por comprimido)
ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (por frasco) TOPIRAMATO 100 MG (por comprimido)
OLANZAPINA 5 MG (por comprimido) VIGABATRINA 500 MG (por comprimido)
OLANZAPINA 10 MG (por comprimido) ZIPRASIDONA 40 MG (por cápsula)
QUETIAPINA 25 MG (por comprimido) ZIPRASIDONA 80 MG (por cápsula)
Fonte: Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado de Santa Catarina (DIAF/SC), 2020

Quadro 03 – Medicamentos sujeitos a controle especial pertencentes ao Elenco Básico de

Medicamentos

ELENCO BÁSICO: MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

ÁCIDO VALPRÓICO (Valproato de Sódio), 50 mg/mL, solução oral – frasco 100 mL
ÁCIDO VALPRÓICO (Valproato de Sódio), 250 mg – cápsulas
ÁCIDO VALPRÓICO (Valproato de Sódio), 500 mg – comprimido
AMITRIPTILINA, 25 mg – comprimido
BIPERIDENO CLORIDRATO, 2 mg – comprimido
CARBAMAZEPINA, 20 mg/mL, suspensão oral – 100 mL
CARBAMAZEPINA, 200 mg – comprimido
CARBONATO DE LÍTIO, 300 mg – comprimido

45
 CLORPROMAZINA, 25 mg – comprimido
CLORPROMAZINA, 100 mg – comprimido
CLORPROMAZINA, 40 mg/mL, solução oral – gotas
FENITOÍNA, 100 mg – comprimido
FENOBARBITAL SÓDICO, 40 mg/mL, solução oral – gotas – frasco 20mL
FENOBARBITAL SÓDICO,100 mg – comprimido
FLUOXETINA, 20 mg – cápsula
HALOPERIDOL, 2 mg/mL, solução oral – gotas, frasco 20 mL
HALOPERIDOL, 5 mg – comprimido
HALOPERIDOL, SAL DECANOATO, 50 mg/mL, solução injetável – ampola 1mL
IMIPRAMINA, 10 mg – comprimido
IMIPRAMINA, 25 mg – comprimido
LEVOMEPROMAZINA, 25 mg – comprimido
LEVOMEPROMAZINA, 100 mg – comprimido
Fonte: REMUME – SES/Joinville, 2020
Quadro 04 – Medicamentos sujeitos a controle especial presentes na Caixa de emergência das
Unidades de Saúde

MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

CAIXA DE EMERGÊNCIA DAS UNIDADES

DIAZEPAM 5 mg/mL, solução injetável – 2 mL

FENITOÍNA SÓDICA, 50 mg/mL, solução injetável – 5 mL

HALOPERIDOL, 5 mg/mL, solução injetável – 1 mL

MORFINA SULFATO, 1 mg/mL, solução injetável – 2 mL

Fonte: REMUME – SES/Joinville, 2020

Quadro 05 – Medicamentos sujeitos a controle especial de uso Exclusivo dos Prontos Atendimentos
e Unidades de Saúde Mental

MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

EXCLUSIVOS DOS PRONTO ATENDIMENTOS E SAÚDE MENTAL

BIPERIDENO LACTATO, 5 mg/mL, solução injetável – 1 ml

CLORPROMAZINA, 5 mg/ mL, solução injetável – 5 mL

DIAZEPAM, 10mg

FENOBARBITAL SÓDICO, 100 mg/ mL, solução injetável – 2 mL

FENTANILA, SAL CITRATO, 0,05 mg/ mL, solução injetável – 2 mL

HALOPERIDOL, 5mg/mL, solução injetável – 1 mL

MIDAZOLAM, 5 mg/ mL, solução injetável – 3 mL

Fonte: REMUME – SES/Joinville, 2020

46
5 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA RAPS

Critérios de Inclusão:
 Residir em Joinville;
 Apresentar alterações do estado mental e sofrimento psíquico, que apresente prejuízo na
capacidade funcional (relações sociais, laborais, familiares, escolares, entre outras);
 Apresentar dependência e/ou prejuízo relacionado ao uso abusivo de álcool e/ou outras
drogas.
Critérios de Exclusão:
 Não residir em Joinville;
 Apresentar alterações do estado mental, mas sem prejuízos na capacidade funcional;
 Apresentar doença neurológica, sem transtorno mental associado.

5.1 Conduta

 Realizar a escuta qualificada, acolhendo a demanda, o que pressupõe “uma postura de

escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário,
de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos; uma
construção coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências
centrais e distritais” (Brasil, 2010a, p. 21).
 “Prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o
caso, o usuário e a família em relação a outros serviços de saúde, para a continuidade da
assistência, e estabelecendo articulações com esses serviços, para garantir a eficácia
desses encaminhamentos” (Brasil, 2010a, p. 21).
 Comunicar a equipe de Saúde da Família de referência do usuário para acompanhar o
atendimento do mesmo (em caso de ter sido acolhido em outro ponto de atenção).
 Avaliar os fatores de risco (clínicos e/ou psiquiátricos);

47
  Realizar avaliação clínica completa, se apresentar comorbidades clínicas orientar o
tratamento indicado na APS;
 Em caso de Urgência/Emergência deverá ser feito contato com o SAMU.

5.2 Fatores de Risco

 Antecedentes de comorbidades clínicas;

 Antecedente de transtorno mental (que fez ou faz acompanhamento em algum ponto da
RAPS);
 História familiar de transtorno mental;
 Antecedente de ideação ou tentativa de suicídio no último ano;
 Uso nocivo de álcool e/ou otras drogas;
 Apoio social precário (morar sozinho, familiares distantes, etc.);
 Sofreu algum tipo de violência.

5.3 Serviço Ambulatorial de Psiquiatria (SAPS)

Deve-se encaminhar o usuário para teleconsultoria/teleregulação (pediátrico,

adolescente e adulto) quando houver:
 Pouca melhora dos sintomas psiquiátricos mesmo já em acompanhamento com equipe
multiprofissional (Nasf), após ter descartado comorbidades clínicas (ou adequação das
medicações clínicas e do quadro orgânico), uso das medicações e manejo recomendados
por, no mínimo, 60 dias e ter pedido apoio matricial;
 Agravamento do estado mental;
 Comorbidade de transtorno mental.
Critérios de Exclusão:
Nos casos abaixo, pode haver comorbidades psiquiátricas, porém só devem
ser encaminhados para a psiquiatria após avaliação prévia com neurologia, clínica, pediatria
ou geriatria.
Usuário com quadro neurológico:
• AVC;
• Demência;
• Deficiência Intelectual ou Transtorno do Espectro do Autismo (ver protocolo do NAIPE);
• Epilepsia.

5.4 Centros de Atenção Psicossocial – CAPS

48
 Usuários em sofrimento psíquico moderado a grave e que não caracterizem urgência e
emergência clínica/psiquiátrica, encaminhar ao CAPS de referência. Vale lembrar que o
encaminhamento ao CAPS não é consulta regulada, funciona com acolhimento porta aberta. Caso
o usuário seja atendido em algum outro serviço de saúde e conforme critérios, seja encaminhado
ao CAPS, a referência deve ser feita.
Deve-se encaminhar o usuário a um tratamento no CAPS, CAPS AD e no CAPS
Infantojuvenil quando houver algum desses fatores:
 Apresenta intenso sofrimento psíquico, que impossibilita de viver e realizar seus projetos de
vida;
 Antecedente de comorbidade psiquiátrica;
 Risco de suicídio ou plano suicida;
 Desesperança significativa e impulsividade;
 Continuar o abuso e ou dependência química;
 Sintomas psicóticos: o juízo crítico e o contato com a realidade podem estar comprometidos,
porém não apresenta episódios de auto ou heteroagressividade, aceita o manejo e o
tratamento;
 Não adesão ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial;
 Apoio social precário (mora sozinho, familiares distantes, etc.).

Importante: Para tratamento no CAPS AD e CAPS IJ (relacionado à substâncias psicoativas),

além dos fatores acima citados, o usuário deve fazer uso abusivo de álcool e outras drogas.

5.5 Situações de Urgência e Emergência

Algumas situações de saúde mais comuns que necessitam de encaminhamento aos Pontos
de Atenção de Urgência e Emergência são contempladas nesta linha de cuidado.
É responsabilidade do profissional de saúde, tomar a decisão e orientar o encaminhamento
ao serviço apropriado, conforme sua avaliação. Como regra geral, os profissionais de saúde devem
lembrar que sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
 Problemas clínicos;
 Problemas neurológicos;
 Uso, abuso ou síndrome de abstinência de substâncias psicoativas;
 Transtornos psiquiátricos.
Usuários que apresentam violação de direitos (violência física, psicológica e sexual)
encaminhar ao SUAS/CREAS, conforme protocolos vigentes.
Uma vez havendo a necessidade de encaminhamento para uma especialidade clínica ou
cirúrgica deve-se seguir as recomendações e protocolos de cada uma delas.

49
5.5.1 Encaminhamento para Rede Hospitalar (conforme Deliberação 181/CIB/2017)
 Crianças de até 14 anos, 11 meses e 29 dias: encaminhar para o Hospital infantil Dr. Jeser
Amarante Faria;
 Adolescentes a partir de 15 anos: encaminhar para o Hospital Regional Hans Dieter Schmidt.
Deve-se encaminhar o usuário para um Pronto Socorro (HRHDS e HJAF) para
avaliação clínica e psiquiátrica de emergência quando:
 Apresenta elevado risco de auto ou hetero agressão;
 Surto psicótico com agitação psicomotora;
Critérios na ideação ou tentativa de suicídio:
 Constância de pensamentos autodestrutivos permanentes ou recorrentes;
 Alto nível de intenção de morrer nas próximas horas ou nos próximos dias;
 Existência de plano destrutivo imediato, realista, envolvendo métodos eficazes;
 Tentativa de suicídio ou apresentou ideação com planejamento nos últimos sete dias
(pensamentos obsessivos com conteúdos mórbidos e presença de desesperança);
 Agitação ou pânico;
 Comorbidade psiquiátrica;
 Suporte social precário e dificuldades para manter vínculos.
Gestantes:
 Adolescentes até 14 anos, 11 meses e 29 dias que apresentar transtorno mental ou
alteração do comportamento deverá ser encaminhada para avaliação ao Hospital Infantil Dr.
Jeser Amarante Faria;
 A partir de 15 anos, toda gestante que apresentar transtorno mental ou alteração do
comportamento deverá ser encaminhada para avaliação para o Hospital Regional Hans
Dieter Schmidt.

5.5.2 Encaminhamento para UPA/PA

 Efeitos adversos a medicamentos;
 Hiper ou hipoglicemia;
 Alterações na pressão arterial, alterações na frequência cardíaca, etc.;
 Alterações na avaliação do estado mental como confusão mental, delirium, delírio,
desorientação, alucinações;
 Quadros agudos de ansiedade;
 Ausência de crítica de sua condição.

5.5.3 Orientações Gerais

 Possíveis dúvidas deverão ser dirimidas com o auxílio da teleconsultoria/teleregulação ou
matriciamento (NASF e/ou CAPS) em saúde mental, antes do encaminhamento para a
central de regulação;

50
 Encaminhamentos com dados insuficientes à avaliação do médico regulador e/ou sem
enquadramento aos critérios estabelecidos pelo protocolo da regulação, serão devolvidos
ao médico assistente;
 Em caso de piora do estado mental e/ou sofrimento psíquico, reavaliar os fatores de risco e
comorbidades clínicas e pedir novo encaminhamento conforme o fluxograma da RAPS
(figura 02).

51
6 FLUXOGRAMA DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS)

Figura 02 – Fluxograma da Rede de Atenção Psicossocial – SES/Joinville

Fonte: SES – Joinville, 2020

52
7 ARTICULAÇÃO COM A SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (SAS)

A intersetorialidade propicia a otimização dos recursos existentes, visando a maior

integralidade e resolutividade. Nessa lógica, tem sido fundamental a atuação em conjunto da
Secretaria de Saúde com a Secretaria de Assistência Social.
Este tem como responsabilidade a articulação e organização de todas as ações sócio-
assistenciais, as quais se dividem por suas especificidades e tipos de proteção: Proteção Social
Básica e Proteção Social Especial.
A SAS está localizada na Rua Araranguá, 397, bairro América. Para maiores informações,
acessar: [Link]
Horário ao público: segunda a sexta, 8h às 14h, exceto feriados e pontos facultativos
Telefone: (47) 3434-4831

7.1 Proteção Social Básica

A Proteção Social Básica tem como objetivos prevenir situações de risco por meio do
desenvolvimento e aquisição de potencialidades, e do fortalecimento de vínculos familiares e
comunitários. Destina-se à população que vive em situação de vulnerabilidade social decorrente da
pobreza, privação (ausência de renda, precário ou nulo acesso aos serviços públicos, dentre outros)
e/ou fragilização de vínculos afetivos, relacionais e de pertencimento social (discriminações etárias,
étnicas, de gênero ou por deficiências, dentre outras). Abrange os seguintes programas/projetos e
serviços:

7.1.1 Centro de Referência em Assistência Social (CRAS) e Programa de Atenção Integral às

Famílias (PAIF)
Os CRAS são espaços físicos localizados, estrategicamente em áreas de vulnerabilidade
social onde acontece o PAIF. São desenvolvidas ações de atenção à família em situação de risco
e exclusão social, articulados com a rede de serviços sócio assistenciais, viabilizando o processo
de emancipação social. O CRAS presta atendimento sócio assistencial, articulando os serviços
disponíveis em cada localidade e potencializando a rede de proteção social básica.

7.2 Proteção Social Especial de Média Complexidade

Apresentam caráter sócio assistencial , conforme o documento de Orientações Técnicas:

Centro de Referência Especializado de Assistência Social – CREAS:

53
 “A Proteção Social Especial (PSE) organiza a oferta de serviços,
programas e projetos de caráter especializado, que tem por objetivo
contribuir para a reconstrução de vínculos familiares e comunitários, o
fortalecimento de potencialidades e aquisições e a proteção de famílias
e indivíduos para o enfrentamento das situações de risco pessoal e social,
por violação de direitos. Na organização das ações de PSE é preciso
entender que o contexto socioeconômico, político, histórico e cultural
pode incidir sobre as relações familiares, comunitárias e sociais, gerando
conflitos, tensões e rupturas, demandando, assim, trabalho social
especializado” (BRASIL, 2011a, p. 17).

São considerados serviços de média complexidade aqueles que oferecem atendimentos às

famílias e indivíduos com seus direitos violados, mas cujos vínculos familiar e comunitário não foram
rompidos. Difere-se da proteção básica por se tratar de um atendimento dirigido às situações de
violação de direitos. Neste sentido, requerem maior estruturação técnico-operacional e atenção
especializada e mais individualizada, além de acompanhamento sistemático e monitorado.

7.2.1 Centro de Referência em Assistência Social, Proteção Social Especial (CREAS)

O CREAS é a unidade pública e estatal de abrangência municipal e que oferta,
obrigatoriamente, o Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos
(PAEFI). No município de Joinville são três CREAS que ofertam os seguintes serviços:

Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos – PAEFI

Esse serviço é ofertado nos Centros de Referência Especializados de Assistência Social
com o objetivo de prestar apoio, orientação e acompanhamento a famílias com um ou mais de seus
membros em situação de ameaça ou violação de direitos.
Compreende atenções e orientações direcionadas para a promoção de direitos, a
preservação e o fortalecimento da função protetiva das famílias diante do conjunto de condições
que as vulnerabilizam e/ou as submetem a situações de risco pessoal e social.

Serviço de Proteção Social a Adolescente em Cumprimento de Medida Socioeducativa (MSE)

de Liberdade Assistida (LA) e de Prestação de Serviços a comunidade (PSC)
Realiza acompanhamento social ao adolescente durante o cumprimento de medida
socioeducativa de LA e de PSC. Promove a inserção em outros Serviços e Programas
socioassistenciais e de políticas setoriais. Viabiliza a atenção socioassistencial e acompanhamento
contribuindo para o acesso a direitos e para resinificação de valores na vida pessoal e social dos
usuários. Os adolescentes de 12 a 18 anos incompletos, ou jovens de 18 à 21 anos, em
cumprimento de medida socioeducativa de LA e PSC, aplicada pela Justiça da Infância e da
Juventude e são encaminhados por este mesmo órgão.

Serviço de Proteção Social para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias - PCDI
Oferta atendimento especializado a pessoas com deficiência, idosos e suas famílias que
vivenciam limitações agravadas por violação de direitos, caracterizados pelas seguintes formas de
54
violência: física, sexual, social, negligência, abandono, psicológica, financeira, emocional, auto
negligência e confinamento ou isolamento que comprometam sua autonomia. Promove ações para
superação das situações violadoras de direitos, propiciando a autonomia e melhoria da qualidade
de vida; incentivo e fortalecimento do direito a convivência familiar e comunitária; realiza o
encaminhamento para acesso a benefícios da rede socioassistencial e demais políticas públicas.

7.2.2 Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro POP)
O Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro POP)
é uma unidade de serviço social especializado do Sistema Único de Assistência Social (SUAS),
que oferta serviço sócio-assistencial para pessoas que utilizam as ruas como espaço de moradia
e/ou sobrevivência, assegurando atendimento e atividades direcionadas para o desenvolvimento
desociabilidades, na perspectiva de fortalecimento de vínculos interpessoais e/ou familiares que
oportunizem a construção de novos projetos de vida.

Serviço Especializado em Abordagem Social - SEAS

O Serviço Especializado em Abordagem Social é ofertado de forma continuada e
programada com a finalidade de assegurar trabalho social de abordagem e busca ativa que
identifique, nos territórios, a incidência de trabalho infantil, exploração sexual de crianças e
adolescentes, situação de rua, dentre outras. No cotidiano de suas ações deverão ser consideradas
praças, entroncamento de estradas, fronteiras, espaços públicos onde se realizam atividades
laborais, locais de intensa circulação de pessoas e existência de comércio, terminais de ônibus,
trens, metrô e outros. O Serviço deve buscar a resolução de necessidades imediatas e promover a
inserção na rede de serviços socioassistenciais e das demais políticas públicas na perspectiva da
garantia dos direitos.

55
8 AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSIQUIÁTRICA

8.1 Avaliação Geral

Etapas do Atendimento Centrado na Pessoa

 Explorando a enfermidade e a experiência da pessoa em estar doente (illness x disease);
 Entendendo a pessoa como um todo;
 Elaborando projeto comum de manejo dos problemas;
 Incorporando prevenção e promoção à saúde;
 Intensificando a relação profissional – pessoa;
 Sendo realista.
Formulação Diagnóstica Multiaxial
 Transtornos mentais;
 Transtornos/estilo de personalidade e transtorno do desenvolvimento;
 Problemas de saúde em geral;
 Avaliação de incapacidade;
 Problemas sociais.
Perguntas que não Podem Faltar
 Há quanto tempo apresenta determinada queixa? Já apresentou algo parecido antes?
 Alguém da família já apresentou quadro semelhante?
 Faz uso de drogas e ou medicações?
 Há outra doença clinica ou psiquiátrica concomitante?
 Apresentou traumatismo cranioencefálico anterior?
 Já foi submetido à internação psiquiátrica?
Queixa Principal: Anotar o problema que levou a usuário a procurar o profissional de saúde, de
preferência com as próprias palavras do usuário.
Antecedentes Familiares: Investigar hipertensão, diabetes, neoplasias, osteoporose, cardiopatias,
doenças psiquiátricas, dentre outras.
Antecedentes Patológicos: Doenças clínicas e doenças psiquiátricas, todas as medicações em
uso: dosagem e tempo de uso, interações e alergias. Relatar a ocorrência de doenças, inclusive as
sexualmente transmissíveis, tratamentos, transfusões, internações, fraturas e cirurgias anteriores.
Identificar os hábitos de vida – uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas.

8.2 Avaliação das Funções Psíquicas

Apresentação e comportamento: atitude do usuário, vestes, reação ao contato, atividade

psicomotora, movimentos involuntários, postura.
56
Discurso: velocidade, qualidade, continuidade, lógica.
Conteúdo do pensamento: preocupações, pensamentos recorrentes, dúvidas, ansiedade e medo,
fobias, pensamentos obsessivos, atos compulsivos ou rituais, delírios (idéias patologicamente
falseadas, que não encontram sustentação lógica).
Cognição:
Consciência: obnubilação, sonolência, estupor, coma, letargia, estado de fuga (esquece sua
identidade, com tendência a sair vagueando);
 Orientação auto e alopsiquíca: local, hora, dia e data;
 Atenção e concentração dirigida e espontânea (do meio ambiente);
 Memória imediata: experiências nos últimos dias;
 Memória remota: eventos pessoais passados como escola, casamento;
 Inteligência: cálculos, leitura.
Afetividade, humor e vitalidade: registrar a reação e sintonia afetiva entre discurso e conteúdo;
observar tendência ao choro, tristeza, euforia, desinibição. Variação do humor durante o dia, ânimo,
libido; avaliar distúrbios do sono, alteração de apetite e peso e ideação suicida;
 Sensopercepção: alucinação, despersonalização.
 Juízo e autocrítica:
 Juízo: alterado na ocorrência de delírios (com gradações);
 Autocrítica: para avaliar usar perguntas como: “Você acha que tem uma doença física,
mental ou nervosa?” “ Você acha que pode estar precisando de tratamento?”

8.3 Avaliação Infantil e Adolescente

As avaliações infantis detalhadas compõem-se de entrevistas com os pais, com a criança e

com outros membros da família, além da coleta de informações sobre o desempenho atual da
criança na escola e, quando necessário, de uma avaliação padronizada de seu nível intelectual e
de suas conquistas acadêmicas. Em alguns casos, é interessante fazer medições padronizadas do
nível de desenvolvimento e avaliações neuropsicológicas. As análises psiquiátricas raramente
iniciam pela criança, de modo que os médicos devem obter informações com a família e na escola
para que possam entender seus motivos.
A primeira etapa de uma avaliação detalhada de uma criança ou de um adolescente é a
obtenção de uma descrição completa das preocupações atuais e uma história dos problemas de
comportamento, psiquiátricos e médicos já ocorridos. Em geral esse tipo de avaliação é feito com
os pais de crianças em idade escolar, enquanto os adolescentes são entrevistados isoladamente
em primeiro lugar para que seja possível captar sua percepção sobre a situação.
O exame psíquico visa avaliar o estado mental da criança ou do adolescente no momento
do primeiro contato. Ele se realiza desde o instante em que o usuário entra na sala de consulta e
só termina ao final da entrevista. Os itens a serem avaliados e anotados devem guardar direta
57
relação com a fase do desenvolvimento físico, cognitivo e emocional em que o usuário se encontra.
Discrepâncias entre o que está sendo observado e o que é esperado para aquela faixa etária devem
ser anotadas.

8.4 Avaliação na Gestação e no Puerpério

O período perinatal – que abrange toda a gestação até um ano do nascimento é um momento
de especial vulnerabilidade aos transtornos mentais, especialmente às doenças afetivas e
transtornos ansiosos. Não há evidências na literatura de que a gravidez seja de alguma forma
protetora no que se refere à doença mental.
O primeiro mês do pós-parto é um período de desafios para a mãe (como cuidar de um
recém-nascido, restabelecer-se do parto, dormir pouco, tentar estabelecer uma rotina para a
amamentação e se ajustar a uma nova dinâmica familiar). Dessa forma, toda mãe recente com
antecedentes psiquiátricos deve ser acompanhada com mais proximidade pela equipe de saúde.
Até 85% das mulheres experimentam alguma alteração de humor durante o período puerperal. Os
sintomas são leves para a maioria delas. No entanto, entre 10 e 15% das puérperas vivenciam
sintomas clinicamente significativos.
A história psiquiátrica, os sintomas atuais e a atitude do usuário diante do uso da medicação
durante a gestação devem sempre ser avaliados.
Toda gestação com algum transtorno psiquiátrico importante deve ser considerada
de alto risco. A gestante e o feto devem ser monitorados cuidadosamente durante toda a gestação
e o pós-parto atuais e seguintes.

Quadro 06 – Riscos da doença afetiva e ansiosa não tratada

Maior risco de prematuridade (< 37 semanas) e de recém-nascido de baixo
peso (< 2.500g)
Comprometimento do crescimento e ganho de peso fetal, maior risco pra
Evolução obstétrica e estresse fetal
fetal Maior risco de abordamento espontâneo

Maior risco de pré-eclâmpsia

Maior risco de cesáreas e fórceps

Escores mais baixos do Apgar

Maior probabilidade de admissão nas unidades de cuidados neonatais

Evolução neonatal Maiores riscos de lesões pela mãe por desorganização, impulsividade ou
agressividade
Comprometimento do padrão do sono, choro excessivo e irritabilidade

Desenvolvimento Efeito negativo no vínculo materno-fetal e materno-infantil

infantil Atraso no desenvolvimento emocional, cognitivo e da linguagem

58
 Crianças com maior incidência de transtornos psiquiátricos

Pior aderência às orientações perinatais – nutrição, sono e exercícios físicos

Agravamento das comorbidades clínicas

Aumento à exposição ao álcool, nicotina e drogas ilícitas

Riscos para a mãe
Aumento de comportamentos de autoagressão e suicidas

Aumento do risco de depressão pós-parto

Impacto no relacionamento conjugal e familiar

Fonte: Forlenza e Miguel, 2012.

8.5 Avaliação do Idoso

A anamnese do idoso portador de transtorno psiquiátrico é a base para a assistência em

saúde adequada, do mesmo modo que nos usuários com patologias psiquiátricas em geral. Obter
a história geriátrica e avaliar o estado mental do idoso são tarefas longas e complexas, pois o
usuário vive há mais de seis décadas e frequentemente apresenta diversas comorbidades, tanto
neurológicas como clínicas. É imprescindível a participação da família ou do círculo de convívio
imediato durante a avaliação do idoso com ou sem comprometimento cognitivo, para confirmar ou
não o relato do usuário e informar a respeito da personalidade prévia do usuário. A paciência é a
regra, pois em alguns casos o idoso pode ser lento, inquieto e apresentar dificuldades para tolerar
uma entrevista longa e detalhada, principalmente se ele for portador de transtornos mentais graves,
prejuízos cognitivos e déficits sensoriais auditivos e visuais.
O objetivo da história da moléstia atual é documentar a sequência temporal do
desenvolvimento dos sintomas (afetivos, cognitivos, comportamentais e físicos) e a relação dos
sintomas com o ambiente e com as atividades diárias do idoso. O examinador precisa estar
familiarizado com a história natural e a sintomatologia dos transtornos mentais mais comuns em
idosos, como o delirium, a depressão e os transtornos cognitivos, pois alguns deles manifestam-se
diferentemente nesse grupo de usuários.
A anamnese inclui a investigação de sintomas afetivos, cognitivos, comportamentais e
físicos, além da verificação da capacidade de exercer as atividades de vida diária.
Toda a avaliação do idoso tem como ponto de partida a avaliação da funcionalidade
global, através das atividades de vida diária (AVD) básicas, instrumentais e avançadas. O principal
sintoma a ser investigado é a presença de declínio funcional. As AVDs básicas são investigadas
pela escala de Katz (Quadro 07) enquanto as AVD instrumentais pela escala de Lawton-Brody
(Quadro 08). A perda de AVD ou o declínio qualitativo na realização das tarefas do cotidiano deve
ser bem caracterizada. Para tanto, caso o idoso não seja capaz de responder, o informante auxilia.
Muitas vezes, é necessária a confirmação da AVD com outros familiares, vizinhos, amigos, colegas
de trabalho, etc. O declínio funcional nos idosos geralmente segue uma hierarquia, iniciando-se

59
pela AVD mais complexas (avançadas e instrumentais) até comprometer o auto-cuidado (AVD
básicas).

Quadro 07 – Escala de Katz – Atividades de Vida Diária (AVD)

DEPENDÊNCIA (0 pontos)
ATIVIDADES INDEPENDÊNCIA (1 ponto)
COM supervisão, orientação ou
Pontos SEM supervisão, orientação ou
assistência pessoal ou cuidado
(1 ou 0) assistência pessoal
integral

(0 pontos) Necessita de ajuda para

(1 ponto) Banha-se completamente ou
banhar-se em mais de uma parte do
Banhar-se necessita de auxílio somente para lavar
corpo, entrar e sair do chuveiro ou
Pontos: ( ) uma parte do corpo como as costas,
banheira ou requer assistência total no
genitais ou uma extremidade incapacitada
banho

(1 ponto) Pega as roupas do armário e

(0 pontos) Necessita de ajuda para vestir-
Vestir-se veste as roupas íntimas, externas e
se ou necessita ser completamente
Pontos: ( ) cintos. Pode receber ajuda para amarrar
vestido
os sapatos

(1 ponto) Dirigi-se ao banheiro, entra e sai (0 pontos) Necessita de ajuda para ir ao

Ir ao banheiro
do mesmo, arruma suas próprias roupas, banheiro, limpar-se ou usa urinol ou
Pontos: ( )
limpa a área genital sem ajuda comadre

(1 ponto) Senta-se / deita-se e levanta-se

(0 pontos) Necessita de ajuda para
Transferência da cama ou cadeira sem ajuda.
sentar-se / deitar-se e levantar-se da
Pontos: ( ) Equipamentos mecânicos de ajuda são
cama ou cadeira
aceitáveis

Continência (1 ponto) Tem completo controle sobre (0 pontos) É parcial ou totalmente

Pontos: ( ) suas eliminações (urinar e evacuar) incontinente do intestino ou bexiga

(1 ponto) Leva a comida do prato à boca (0 pontos) Necessita de ajuda parcial ou

Alimentação
sem ajuda. Preparação da comida pode total com a alimentação ou requer
Pontos: ( )
ser feita por outra pessoa alimentação parenteral

Pontuação Final: __________________________________

Interpretação da Pontuação Final:

Independente = 6 pontos
Parcialmente dependente = 4 pontos
Dependência total = 2 pontos

Fonte: SPIRDUSO, 2005

60
Quadro 08 – Escala de Lawton-Brody – Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)

ATIVIDADE AVALIAÇÃO
Sem ajuda 3
1 Consegue usar o telefone? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1
Sem ajuda 3
Consegue ir a locais distantes, usando algum transporte,
2 Com ajuda parcial 2
sem necessidade de planejamentos especiais?
Não consegue 1
Sem ajuda 3
3 Consegue fazer compras? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1
Sem ajuda 3
4 Consegue preparar suas próprias refeições? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1
Sem ajuda 3
5 Consegue arrumar a casa? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1
Sem ajuda 3
Consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como
6 Com ajuda parcial 2
pequenos reparos?
Não consegue 1
Sem ajuda 3
7 Consegue lavar e passar sua roupa? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1
Sem ajuda 3
Consegue tomar seus remédios na dose certa e horário
8 Com ajuda parcial 2
correto?
Não consegue 1
Sem ajuda 3
9 Consegue cuidar de suas finanças? Com ajuda parcial 2
Não consegue 1

Pontuação Final: _______________________________

Interpretação da Pontuação Final:

Independente = 27 a 19 pontos
Parcialmente dependente = 18 a 10 pontos
Dependência total = < 9 pontos

Fonte: SPIRDUSO, 2005

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) é um instrumento extremamente útil na triagem

cognitiva por ser simples e de fácil aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É composto por 11
itens e a pontuação máxima é de 30 pontos. Os primeiros cinco itens do teste avaliam basicamente
a memória e função executiva (atenção e concentração). A segunda metade avalia também outras
funções corticais (linguagem, gnosia, praxia, função executiva e função visuoespacial). Portanto, é
um teste capaz de rastrear todas as funções cognitivas, mas que, no entanto, não pode ser utilizado
isoladamente para o diagnóstico das síndromes demências.

61
Quadro 09 – Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Usuário:
Avaliador: Data da avaliação: _____/_____/_____
ORIENTAÇÃO
Dia da semana (1 ponto) ( ) Dia do mês (1 ponto) ( )
Mês (1 ponto) ( ) Ano (1 ponto) ( )
Hora aproximada (1 ponto) ( ) Local específico (1 ponto) ( )
Instituição (residência, hospital, clínica)(1 ponto) ( ) Bairro ou rua próxima (1 ponto) ( )
Cidade (1 ponto) ( ) Estado (1 ponto) ( )
MEMÓRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras não relacionadas.
Posteriormente pergunte ao usuário pelas 3 palavras.
Dê 1 ponto para cada resposta correta. ( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o usuário as aprendeu, pois mais adiante você irá
pergunta-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo correto)
( )
(Alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)
EVOCAÇÃO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavras) ( )
LINGUAGEM
Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ( )
Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ( )
Comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” (3 pontos) ( )
Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) ( )
Escrever uma frase (1 ponto) ( )
Copiar um desenho (1 ponto) ( )

ESCORE: (______/30)
Ponto de
Escolaridade Comentários
Corte
O ponto de corte no MEEM depende da sensibilidade e especialidade que
Analfabetos / se deseja do teste (Avaliação Quantitativa). Assim, o que importa é o
baixa 18 pontos
desempenho qualitativo do usuário, particularmente nos itens que mais
escolaridade
avaliam a memória episódica e, portanto, mais precocemente
comprometidos nos quadros amnésticos, como a doença de Alzheimer. A
presença de erros nas perguntas referentes à memória de evocação e
8 anos ou mais
26 pontos
de escolaridade orientação temporal devem ser mais valorizados, mesmo que a pontuação
final esteja dentro da faixa considerada “normal” (Avaliação Qualitativa).

Fonte: Folstein, Folstein & McHugh, 1975.

62
 É importante a pesquisa de possíveis fatores desencadeantes para o quadro, incluindo
fatores estressores ambientais e decorrentes de doenças clínicas. Também devem ser pesquisados
os antecedentes pessoais e familiares, além de ser necessário o interrogatório sobre os diversos
aparelhos. Em seguida, é realizado o exame psíquico e físico e o neurológico (que pode ser
direcionado para os sinais e sintomas presentes).
Nos idosos, complementa-se o exame psíquico clássico com testes que verificam com maior
precisão comprometimento cognitivo, como MMSE, teste do relógio, fluência verbal e bateria breve
e testes para avaliar a funcionalidade como o IQCODE. Se necessário é feito o CAMCOG e, em
seguida, o neuropsicológico.
Alguns exames complementares são essenciais, principalmente na avaliação de quadros
demências e de delirium, incluindo exames gerais e de imagem, mas de modo geral devem ser
realizados com base na anamnese. Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa
via Teleconsultoria ou Matriciamento.
A seguir apresentamos um modelo de encaminhamento com todos os dados necessários
para pedir a teleconsultoria, matriciamento e regulação. Lembrando, quanto mais informações
forem preenchidas, mais rápido e eficiente será a resposta e encaminhamento do usuário para o
serviço correto.

8.6 Instrumentos de Avaliação e Encaminhamento

8.6.1 Cartão Babel

Este Cartão contém instrumentos de avaliação em saúde mental na APS, incluindo
instrumentos de triagem de transtornos do humor, transtornos ansiosos, avaliação do risco de
suicídio, demência, álcool e tabaco. Apresenta também roteiros de consulta e levantamento de
casos a serem discutidos nos espaços de apoio matricial em saúde mental.
O Cartão Babel foi adaptado, com autorização de seus autores, do conceito original
desenvolvido por Goldberg, Gask e Morriss, em Psychiatry in Clinical Practice (Routledge, 2008).
Disponível Eletrônico de Informação SEI 20.0.137215-3.

63
Figura 03 – Cartão Babel de Saúde Mental na Atenção Básica

Fonte: Gonçalves, 2009.

64
9 TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO E COMORBIDADES CLÍNICAS

A separação entre “transtorno psiquiátrico” e “outras condições médicas” pode ser

enigmática e, muitas vezes, nebulosa. Essa incerteza pode se dever a variações na acurácia e na
qualidade das avaliações, bem como a falsos julgamentos em relação a conexões causais entre
fatores “orgânicos” e “inorgânicos”.
Embora a distinção possa ser desafiadora, vaga, variável e reducionista, a equipe de saúde
na APS continuará buscando pelo “físico” no “mental” (lembrando que nem sempre “ausência de
evidência significa evidência de ausência”), porque isso pode resultar em diagnóstico e tratamento
mais adequados e precoces, prognóstico mais preciso e melhor nível de funcionamento geral.
A equipe de saúde na APS tem um papel central diante da limitação imposta pela doença,
no sentido de transmitir confiança em relação ao que pode ser feito e alguns usuários se sentirão
melhor apenas com a percepção de que a equipe dá atenção às suas angústias e preocupações.
Nessas situações, o acolhimento da equipe de saúde na atenção primária e sua confiança no
tratamento é suficiente para diminuir a ansiedade.
A terapêutica de qualquer transtorno mental implica identificar e tratar aspectos biológicos e
psicossociais que estejam atuando etiologicamente ou como mantenedores do transtorno, a
presença de uma comorbidade clínica implica que esse enfoque se intensifique. O impacto
psicológico das restrições impostas pela comorbidade clínica e dos procedimentos terapêuticos
(reações de adaptação), bem como o potencial impacto no sistema nervoso central (SNC) de
mudanças fisiopatológicas da própria condição clínica ou de seu tratamento (síndromes mentais
orgânicas), precisa de atenção especial.
A prática clínica e as evidências científicas indicam para a etiologia multifatorial, ou seja,
primeiro afastar a causa orgânica e em seguida (não por ser menos importante ou menos frequente)
afastar as causas mentais (psicológicas, psiquiátricas) e sociais. A relevância dessa postura é
corroborada pela elevada presença de comorbidade entre o transtorno mental e a condição médica
não psiquiátrica.
É possível observar que em todas as categorias diagnósticas relatadas no DSM-5 admite-
se a possibilidade de que o quadro psiquiátrico seja causado por outra condição médica. A
designação “outra condição médica”, foi criada como um atalho conveniente para se referir a
condições e transtornos listados fora do capítulo dos “Transtornos Mentais e Transtornos
Comportamentais” da CID 10.
Um transtorno mental causado por uma condição clínica, é caracterizado pela presença de
sintomas mentais julgados como consequência psicopatológica direta de uma condição clínica
geral. Tais julgamentos devem se basear na história, no exame físico ou em testes complementares.
Um transtorno não é designado como “decorrente de outra condição clínica” quando existe
apenas uma relação psicológica (e não fisiológica) com a condição de base – por exemplo, quando

65
se pensa que um humor depressivo é uma reação psicológica a uma doença grave ou que até
mesmo coloque a vida em risco.

9.1 Avaliação e Diagnóstico

Embora não haja diretrizes infalíveis, alguns indícios úteis podem despertar a suspeita de
uma causa orgânica para o transtorno psiquiátrico:
 Início dos sintomas psiquiátricos em idade atípica (ex: psicose após 30 anos, mania após 30
anos);
 Ausência de história familiar de doenças psiquiátricas;
 Ausência de antecedentes pessoais de doenças psiquiátricas;
 Resposta inadequada ao tratamento dos sintomas psiquiátricos;
 Sintomas mais graves do que seriam esperados na condição psiquiátrica presumida;
 Presença de condição psicopatológica seguindo uma mudança de personalidade abrupta;
 Coexistência de doenças físicas, as quais sabidamente produzem sintomas psiquiátricos;
 Presença de déficits cognitivos, especialmente envolvendo a memória e o nível de
consciência;
 Nexo temporal, isto é, a relação temporal entre o começo, a exacerbação ou a remissão de
um transtorno mental e uma condição médica geral (p. ex., um quadro de desinibição que
iniciou até seis meses depois de um traumatismo craniano);
 Redução dos sintomas do transtorno mental com o tratamento da condição médica
subjacente (p. ex., um quadro apático ou amnéstico que desapareceu com o tratamento do
hipotireoidismo);
 Presença de características atípicas para um transtorno mental primário: início em uma
idade improvável, sintomas polimórficos e oscilatórios (p. ex., alucinações visuais que
iniciam na terceira idade e que pioram sempre ao anoitecer);
 Presença de correspondências bem estabelecidas na literatura de um transtorno
mental com uma condição médica em particular (p. ex., déficit cognitivo súbito com
infecção urinária; confusão mental com endocardite bacteriana).

9.1.1 Exames Laboratoriais e Complementares

A tabela abaixo apresenta os principais exames laboratoriais que devem ser lembrados
quando o médico suspeita de Transtornos Mentais Orgânicos (TMO). Estes exames devem ser
solicitados com base em dados da anamnese, exame físico, neurológico e mental prévio.

66
9.1.2 Exames Laboratoriais e Complementares úteis para o Diagnóstico de Transtornos
Mentais Orgânicos

Quadro 10 – Exames de rotina

Código SUS Exame Laboratorial
[Link]-0 Hemograma Completo
[Link]-5 Dosagem de Sódio
[Link]-0 Dosagem de Potássio
[Link]-3 Dosagem de Glicose
[Link]-4 Dosagem de Ureia
[Link]-7 Dosagem de Creatinina
[Link]-3 Dosagem de Transaminase Glutamico-Oxalacetica (TGO)
[Link]-1 Dosagem de Transaminase Glutamico-Piruvica (TGP)
[Link]-5 Dosagem de Gama-Glutamil-Transferase (GAMA GT)
[Link]-7 Analise de Caracteres Físicos, Elementos e Sedimento da Urina
[Link]-0 Cultura de Bacterias para Identificacao (Urocultura)
[Link]-3 Antibiograma

Quadro 11 – Exames baseados em julgamento clínico

Código SUS Exame Laboratorial
[Link]-2 Gasometria (PH, PCO2, PO2 Bicarbonato AS2 (Excesso ou Déficit Base)
Exames bioquímicos adicionais
[Link]-0 Dosagem de Cálcio
[Link]-2 Dosagem de Magnésio
[Link]-4 Eletroforese de Proteinas
[Link]-2 Dosagem de Ferro Serico
[Link]-2 Dosagem de Zinco
[Link]-0 Dosagem de Cobre
[Link]-4 Dosagem de Chumbo
[Link]-0 Dosagem de Cadmio
[Link]-3 Dosagem de Mercurio
[Link]-8 Dosagem de Vitamina B12
[Link]-6 Dosagem de Folato
[Link]-0 Dosagem de Hormonio Tireoestimulante (Tsh)
[Link]-6 Dosagem de Cortisol
Exames de imunologia
[Link]-0 Pesquisa de Celulas LE
[Link]-8 Pesquisa de Anticorpos Antinucleo (FAN)
Pesquisa sorológica para sífilis
Para diagnóstico
[Link]-4 Teste Rápido para Sífilis
67
 Somente se TR reagente

[Link]-0 Teste não Treponemico para Detecção de Sifilis (VDRL)

[Link]-8 Teste Treponemico para Detecção de Sifilis
Pesquisa sorológica para vírus da imunodeficiência adquirida
Para diagnóstico
[Link]-8 Teste Rápido para Detecção de Infecção pelo HIV
Somente se TR indefinido
[Link]-0 Pesquisa de Anticorpos Anti-HIV-1 + HIV-2 (ELISA)
Porfobilinogênio urinário e ácido 5 indolacético

[Link]-7 Pesquisa de Porfobilinogenio na Urina

[Link]-1 Dosagem de Acido 5-Hidroxi-Indol-Acetico (Serotonina)
Exame do líquor, incluindo sorologia, cultura, eletroforese de proteínas
Procedimentos não realizados de forma ambulatorial
[Link]-0 Pesquisa de Caracteres Físicos no Liquor
[Link]-1 Contagem Especifica de Celulas no Liquor
[Link]-9 Eletroforese de Proteínas com Concentração no Liquor
Outros
[Link]-6 Eletrocardiograma
[Link]-3 Raio X de Tórax (PA e Perfil)
[Link]-9 Tomografia Computadorizada de Crânio

9.2 Endocrinologia

9.2.1 Diabetes
A depressão, independentemente de outros fatores de risco, foi associada a um maior
risco para o desenvolvimento do diabetes e também a pior adesão ao tratamento, piora do
controle glicêmico e maior risco para o desenvolvimento de complicações relacionadas à doença.
A prevalência de depressão em usuários com diabetes é de 11 a 15%, no entanto, quando
se considera um critério mais amplo, como sintomatologia depressiva significativa, a prevalência
varia de 21,8 a 60%. Além disso, o risco de usuários com diabetes tipo 1 apresentarem depressão
é três vezes maior do que o de usuários não diabéticos, e, para usuários portadores de diabetes
tipo 2, o risco é duas vezes maior do que em usuários não diabéticos.
Aspectos clínicos comuns a diabetes e depressão dificultam o diagnóstico desta segunda,
podendo facilmente se atribuir o aumento ou a perda de peso, o cansaço ou o aumento do apetite
apenas ao diabetes. A investigação de depressão nesses casos ganha maior confiabilidade quando
sentimentos, como desesperança e desamparo, são levados em conta. Do ponto de vista
fisiológico, sabe-se que a resistência à insulina pode ocorrer devido ao estresse emocional
por meio de alterações em citocinas e do cortisol.
68
 Os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como a Fluoxetina,
tendem a diminuir a resistência periférica à insulina e são bem-tolerados de forma geral e
mostraram eficácia semelhante na redução dos sintomas depressivos em usuários com diabetes.
É relevante para o tratamento analisar o risco de os antidepressivos aumentarem o peso e,
independentemente, apresentarem um efeito hiperglicemiante, elevando o risco de diabetes no uso
prolongado (mais de 24 meses) em doses consideradas moderadas a altas. Paradoxalmente, o
tratamento de curto prazo de episódios depressivos com ISRS está associado a uma redução de
aproximadamente 30% da glicemia de jejum e diminuição da hemoglobina glicada (estudos de até
um ano).
Alguns fatores, incluindo complicações clínicas do diabetes e maior gravidade dos
sintomas depressivos, podem reduzir a taxa de resposta aos antidepressivos.
Outra causa de alteração psiquiátrica relacionado com a diabetes é a encefalopatia
hipoglicêmica causada pelo excesso de insulina, seja por produção endógena, seja por
administração exógena. Os sintomas premonitórios, os quais não ocorrem em todos os usuários,
incluem náusea, sudorese, taquicardia e sensações de fome, apreensão e inquietude. Com o
avanço do distúrbio, podem se desenvolver desorientação, confusão e alucinações, bem como
outros sintomas neurológicos e clínicos. Podem ocorrer estupor e coma, e uma demência residual
e persistente, às vezes, pode constituir uma sequela neuropsiquiátrica grave dessa condição.
Vários estudos demonstram a eficácia da psicoterapia, da orientação psicológica e da
psicoeducação para depressão em usuários com diabetes. Na população infantil e adolescente com
diabetes, há evidências de que a intervenção psicológica é positiva para o controle dos níveis
glicêmicos. Já em usuários adultos, a psicoterapia em grupo mostra-se não só capaz de reduzir o
estresse relacionado ao diabetes e o sentimento de vergonha, mas também de melhorar a forma
como o usuário lida com a doença e de auxiliar na manutenção glicêmica adequada naqueles com
diabetes tipo 1 e 2.

9.2.2 Doenças da Tireóide

A presença de hipotireoidismo está associada a um maior risco de depressão que o
observado na população geral, sendo que a prevalência de depressão no hipotireoidismo varia de
33 a 43%. Na doença de Graves, a prevalência de depressão chega a 23%, sendo 14% na fase
prodrômica.
Transtornos depressivos são aproximadamente duas vezes mais frequentes em usuários
com hipotireoidismo do que na população geral, tanto o hipotireoidismo clínico como o subclínico.
O quadro clínico costuma cursar com lentificação e apatia.
Embora raro alguns usuários com hipotireoidismo possam apresentar sintomas psicóticos,
que podem estar associados a uma apresentação mais grave com hipotermia, desorientação e
alterações vasculares e neurológicas.
O aumento da função tireoidiana se associa a tremores, pele quente, taquicardia,
nervosismo, fala rápida e hiperatividade. De relevância para a equipe de saúde é a superposição
69
dessas manifestações aos sintomas de um transtorno ansioso. Na crise tireotóxica pode-se ter
confusão mental e delirium.
A disfunção da glândula paratireóide resulta na regulação anormal do metabolismo de cálcio.
A secreção excessiva de hormônio dessa glândula causa hipercalcemia, que pode resultar em
delirium, mudanças na personalidade e apatia em 50 a 60% das pessoas e prejuízos cognitivos em
aproximadamente 25% delas. A excitabilidade neuromuscular, que depende da concentração
adequada de íons de cálcio, é reduzida, e pode surgir fraqueza muscular.
A hipocalcemia pode ocorrer com distúrbios da paratireoide, podendo ocasionar sintomas
neuropsiquiátricos de delirium e mudanças na personalidade. Se o nível de cálcio se reduzir de
forma gradativa, o clínico pode testemunhar os sintomas psiquiátricos sem o tétano característico
de hipocalcemia. Outros sintomas de hipocalcemia são formação de catarata, convulsões, sintomas
extrapiramidais e aumento da pressão intracraniana.
Além da correção da função tireoidiana, a abordagem da depressão associada com o
hipotireoidismo envolve o uso de antidepressivos. Os ISRS se mostraram seguros em um estudo
prospectivo que avaliou os efeitos da fluoxetina na função e na autoimunidade tireoidianas em
usuários com depressão e hipotireoidismo em comparação com indivíduos com depressão e função
tireoidiana normal.
Na Doença de Addison, a produção deficiente de adrenocorticoesteróides pela glândula
adrenal é a causa primária da doença, e é com frequência, acompanhada de sintomas
psiquiátricos como fadiga, apatia, labilidade emocional, e depressão em estágios iniciais da
doença. Comprometimento da memória e atenção são bastante comuns e podem ser observados
em até 80% dos casos. A avaliação clínica desses usuários revela mal estado geral, desidratação,
hipotensão arterial e má circulação periférica. O tratamento desses usuários consiste de
administração exógena de cortisona.
A Síndrome de Cushing resulta da produção excessiva de glucocorticóides pela glândula
adrenal, que se torna hipertrófica devido à produção excessiva de ACTH (hormônio
adrenocorticotrófico) pela hipófise. Transtornos do humor são extremamente comuns entre
esses usuários. Depressão parece resultar da produção excessiva de ACTH, enquanto sintomas
eufóricos estão mais intimamente associados à presença de grande quantidade de glucorticóides
(comuns em usuários recebendo tratamento exógeno com corticóides). A depressão é, sem
dúvida, o transtorno mental mais frequente entre os portadores da síndrome, sendo que
personalidade pré-morbida e eventos vitais parecem servir como fatores predisponentes para o
desenvolvimento dos sintomas. Quadros de depressão psicótica grave podem ocorrer
ocasionalmente, mas os sintomas melhoram sensivelmente quando a doença de base é controlada
clinicamente. Quadros psicóticos francos e comportamento violento também podem ocorrer. O
usuário com Síndrome de Cushing apresenta alterações físicas típicas: fácies arredondada e
rosada, hirsutismo, obesidade e saliência interescapular. Hiperglicemia, hipertensão e sinais
neurológicos, por exemplo o desequilíbrio, são frequentes.

70
9.3 Cardiologia

Usuários com morbidades cardíacas apresentam taxas significativamente maiores de

depressão do que a população geral. Até 65% dos usuários após um infarto agudo do miocárdio
(IAM) apresentam sintomas depressivos, 3 e 15 a 23% manifestam episódio depressivo maior
(EDM) após síndromes coronárias agudas. O sucesso do tratamento antidepressivo nessa
população tem grande importância para a evolução clínica do usuário. A depressão em usuários
com doença coronariana pode aumentar a morbidade e a mortalidade. A depressão pode piorar o
prognóstico por diminuir a adesão ao tratamento clínico, por aumentar os fatores de risco
(sedentarismo, interrupção do tabagismo) e por constituir um fator de risco independente para
gravidade da doença coronariana.
Quanto aos transtornos de ansiedade, usuários com transtorno de pânico, devido à
semelhança de sintomas com o IAM, frequentemente recorrem a serviços de atendimento
clínico. Diante de um diagnóstico de IAM ou angina, o clínico/cardiologista deve afastar também a
presença do transtorno de pânico, pois este pode ser até quatro vezes mais prevalente em
usuários com doenças das coronárias do que na população geral.
Vários medicamentos utilizados em cardiologia têm sido associados à ocorrência de
depressão e ansiedade (Quadro 12). Embora tenham sido incluídos os betabloqueadores como
potencialmente associados à depressão, estudos mais recentes têm mostrado que essa associação
é muito pequena, embora não possa ser descartada.

Quadro 12 – Medicamentos e efeitos colaterais

MEDICAMENTOS EFEITOS COLATERAIS

Doenças Cardiovasculares
Bloqueadores alfa-adrenérgicos ([Link]., prazosina,
Depressão, disfunção sexual
doxazosina)
Amiodarona Alterações do humor por disfunção da tireoide
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Elevação do humor ou depressão (raro)
([Link]., captopril, enalapril)
Agentes antiarrítimicos ([Link]., verapamil,
Alucinações, confusão e delirium
adenosina)
Bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ex., atenolol,
Fadiga e disfunção sexual
propranolol)
Digoxina Alucinações visuais, delirium, depressão
Anorexia, fraqueza e apatia secundárias a distúrbio
Diuréticos (p. ex., hidroclorotiazida, furosemida)
eletrolítico
Doenças Respiratórias
Paranoia, alucinações visuais e táteis, perda de
Atropina
memória, delirium e agitação

71
 Beta-agonistas
Tremores, ansiedade, insônia e palpitações
(p. ex., salmeterol, salbutamol)
Ansiedade, insônia, tremores, inquietação,
Aminofilina e teofilina abstinência, hiperatividade, psicose, delirium e
mutismo
Corticosteroides inalados Incomum
Depressão, mania, labilidade, ansiedade, insônia,
Corticosteroides orais ([Link]., prednisona,
psicose, alucinação, paranoia, mudanças na
dexametasona)
personalidade
Inibidor de leucotrienos (montelucaste) Fadiga, astenia, ideação suicida

Alfa e beta-agonistas mistos (p. ex., epinefrina, Ansiedade, tremor, psicose, alucinações, insônia,
fenilefrina, fenilpropanilamina) inquietação, depressão e agressividade

Modafilina Ansiedade e depressão

Fonte: Botega, 2012

Diante de usuários com comorbidades cardíacas, a escolha de um antidepressivo

deve ser criteriosa, uma vez que as diferenças entre os antidepressivos podem ser cruciais
na segurança do tratamento nessa população. Alguns aspectos a serem considerados do
ponto de vista clínico são alterações no intervalo QTc, bloqueios, arritmias e alteração na
pressão arterial.
Vários ensaios clínicos já demonstraram a eficácia e segurança dos antidepressivos
inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRSs), como a fluoxetina para tratar a depressão
em usuários com doença das coronárias, pós-IM e insuficiência cardíaca.
Os ISRSs reduzem a agregação plaquetária, o que pode favorecer sangramentos,
especialmente gastrintestinais. Tal risco aumenta em usuários que fazem uso de anticoagulantes,
ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteróides. A introdução de antidepressivos
deve ser cautelosa naqueles que usam anticoagulantes, não só devido à diminuição da
agregação plaquetária, mas também devido à interação de metabolização entre
antidepressivos e anticoagulantes.
Os benzodiazepínicos (BZDs) são uma opção segura e eficaz para o controle rápido
de sintomas ansiosos. Não têm efeitos sobre o intervalo QT e apresentam evidências de redução
do tônus simpático, diminuição dos níveis de catecolaminas, redução da resistência vascular
coronariana, inibição da agregação plaquetária, aumento do limiar de fibrilação ventricular e
menores taxas de reinfarto. Já suas principais limitações são a sedação excessiva, com risco de
depressão respiratória em doses demasiadas, especialmente por via intravenosa e/ou em
associação com outras substâncias depressoras do SNC, e a dependência quando usados em
longo prazo.

72
9.4 Pneumologia

9.4.1 Asma Brônquica

A asma é uma patologia de origem inflamatória que acomete as vias aéreas gerando
hiperresponsividade brônquica com obstrução reversível do fluxo de ar. Apresenta prevalência de
5 a 10%, acomete em especial crianças e adultos jovens e se associa a outros quadros alérgicos.
Caracteriza-se por crises de dispneia, com aperto no peito, tosse e sibilância.
Os usuários asmáticos apresentam maior prevalência de transtornos ansiosos, com
risco 5,5 vezes maior de desenvolver transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e risco 2,6
vezes maior de desenvolver transtorno do pânico (TP).
A crise de asma mimetiza um ataque de pânico, com falta de ar, dor torácica e sensação
de desmaio, e muitas vezes, na emergência, é difícil diferenciar uma crise da outra.
Muitos indivíduos têm predomínio de sintomas respiratórios no ataque de pânico, em
detrimento aos sintomas autonômicos. Tais usuários podem ser hiperpercebedores da gravidade
do quadro asmático, levando ao uso de mais broncodilatadores e corticóides do que seria
necessário apenas pelo parâmetro de gravidade orgânico.
Por outro lado, 40% dos usuários com diagnóstico de TP apresentam antecedente de asma
ou de bronquite. Observa-se, inclusive, um paralelo de gravidade entre as duas patologias:
indivíduos com crise de pânico mais intensa apresentam pior desempenho nas provas de função
pulmonar.
A hiperventilação encontrada na asma reduz a pressão parcial de dióxido de carbono
(pCO2), gerando uma alcalose respiratória. Isso pode deflagrar um ataque de pânico via conexões
na amígdala e no sistema límbico, comprovando a teoria de um substrato comum para ambas as
condições.
O uso de BZD deve ser evitado, por causa do risco de depressão respiratória.

9.4.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se pela obstrução crônica das
vias aéreas por causa de uma resposta inflamatória anormal provocada pela inalação de partículas
e de gases tóxicos, presentes, especialmente, no cigarro. A prevalência aumenta com a faixa etária,
sendo de 10% em usuários acima dos 75 anos.
A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequente na DPOC, com prevalência de
4 a 5 vezes maior do que na população geral, e está relacionada à pior adesão ao tratamento,
ao maior número de internações e à pior qualidade de vida e de desempenho funcional.
É possível que a hipoxemia crônica observada na DPOC gere uma redução na produção de
noradrenalina e dopamina, que está associada à depressão. O comprometimento de vida, o
isolamento e a diminuição de atividades presentes no cotidiano do usuário com DPOC também
contribuem para a presença do transtorno depressivo.

73
 O tratamento da DPOC deve ser feito com o uso de antidepressivos e psicoterapia,
evitando-se o uso de BZD s, como na asma, por causa da redução do limiar respiratório.

9.5 Reumatologia

As doenças reumatológicas, em regra compartilham certas características centrais, como

caráter autoimune, curso crônico, associação à dor e limitações às atividades. De acordo com a
literatura, portadores de doenças crônicas têm um risco dobrado de apresentar depressão em um
ano, esse número é ainda maior entre portadores de doenças reumáticas.

9.5.1 Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença autoimune que envolve articulações periféricas de modo
simétrico, com inflamação da membrana sinovial e posterior erosão da cartilagem e do osso,
gerando as deformidades características da doença.
A artrite reumatoide afeta mais mulheres, na proporção de 3:1, e evolui com incapacidade
para realização de tarefas do dia a dia. A associação entre dor e sintomas depressivos gera
muito sofrimento ao usuário e desencadeia o surgimento ou a exacerbação de transtornos
do sono, fadiga e maior atividade da doença.
O transtorno depressivo é encontrado em cerca de 20 a 25% dos usuários com artrite
reumatoide, ocorrendo com maior frequência em usuários mais jovens. O fato de ser uma doença
autoimune, com potencial comprometimento do SNC (vasculite), contribui para essa maior
prevalência.
A diminuição de 10% de atividades de lazer resultou em um aumento de sete vezes no risco
para desenvolver depressão no ano seguinte, o que indica que a limitação funcional e a atividade
da doença estão na base do surgimento da depressão nesses usuários.
O tratamento deve incluir o uso de antidepressivos, em especial aqueles que auxiliam na
modulação dos sintomas dolorosos, como a amitriptilina, além de abordagens psicoterápicas e
de manejo de dor, que contribuem para que o usuário retome suas atividades.

9.5.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune que envolve a inflamação de
múltiplos sistemas de órgãos. O diagnóstico oficialmente aceito de LES exige que o usuário
satisfaça 4 dos 11 critérios que foram definidos pela American Rheumatism Association. Entre 5 e
50% dos indivíduos com LES apresentam sintomas mentais na apresentação inicial e cerca de 50%
acabam mostrando manifestações neuropsiquiátricas.
Os sintomas principais são depressão, insônia, labilidade emocional, nervosismo e
confusão. O tratamento com esteróides normalmente induz mais complicações
psiquiátricas, incluindo mania e psicose.
74
 Existem 19 síndromes neuropsiquiátricas principais no LES, incluindo a ocorrência de
delirium, transtorno de ansiedade, déficit cognitivo, transtornos do humor e psicose. Os quadros
de humor, as psicoses e o déficit cognitivo são os responsáveis pelos sintomas psiquiátricos
relacionados ao lúpus de maior impacto na prática clínica, podendo se apresentar como a
primeira manifestação do LES, como manifestação ao longo da evolução da doença ou secundários
ao uso de imunomoduladores (em especial os corticoides). Quadros comórbidos primários, em
particular a depressão, estão presentes com frequência. As síndromes neuropsiquiátricas
parecem estar associadas a lesões da substância branca. Há, ainda, evidências de que,
cronicamente, o LES está associado a um maior risco de evolução para quadros de demência.
Geralmente, nos casos de transtornos psiquiátricos secundários ao LES, ocorre boa
resposta ao uso de imunomoduladores, em especial corticoides e medicamentos
sintomáticos, como doses baixas de antidepressivos, para quadros depressivos e ansiosos,
ou antipsicóticos, para psicoses. Para quadros de sintomas neuropsiquiátricos relacionados ao
uso de imunomoduladores, o manejo envolve redução e eventual suspensão do medicamento
clínico, além do uso de psicotrópicos, conforme a indicação específica. A psicoterapia está indicada
para o manejo de depressão e ansiedade.

9.5.3 Fibromialgia
A fibromialgia é caracterizada por dor e rigidez dos tecidos moles, como músculos,
ligamentos e tendões. As áreas locais de sensibilidade são conhecidas como “pontos de ativação”.
As áreas cervical e torácica são as mais afetadas, mas a dor pode se localizar nos braços, nos
ombros, na região lombar ou nas pernas.
Além do quadro doloroso, estes usuários costumam se queixar de fadiga, distúrbios do sono,
rigidez matinal, parestesias de extremidades, sensação subjetiva de edema e distúrbios cognitivos.
É frequente a associação a outras comorbidades, que contribuem com o sofrimento e a piora da
qualidade de vida destes usuários. Dentre as comorbidades mais frequentes podemos citar a
depressão, a ansiedade, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome miofascial, a síndrome do cólon
irritável e a síndrome uretral inespecífica.
Há uma sobreposição significativa de comorbidades entre usuários com fibromialgia e
transtornos psiquiátricos, como depressão, pânico e ansiedade e transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT). A fibromialgia costuma estar presente na síndrome de fadiga crônica e nos
transtornos depressivos. O início da comorbidade psiquiátrica costuma ocorrer mais de um
ano antes do início da fibromialgia.
A fibromialgia é uma das doenças reumatológicas mais frequentes - em um estudo realizado
no Brasil, em Montes Claros, a fibromialgia foi a segunda doença reumatológica mais frequente,
após a osteoartrite. Neste estudo, observou-se prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria
do sexo feminino, das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade
Há também comorbidade relevante entre usuários com fibromialgia e problemas
reumatológicos, como artrite reumatóide, lúpus sistêmico e outros. Contudo, a sintomatologia da
75
fibromialgia não se correlaciona bem com atividade de doença das condições clínicas associadas
quando tais doenças estão presentes.
Embora seja uma doença reconhecida há muito tempo, a fibromialgia tem sido seriamente
pesquisada somente há três décadas, pouco ainda é conhecido sobre sua etiologia e patogênese.
Até o momento, não existem tratamentos que sejam considerados muito eficazes.

[Link] Avaliação e Diagnóstico

O diagnóstico de fibromialgia é feito após a exclusão de doença reumática ou
hipotireoidismo. De acordo com os critérios de 2010 do American College of Rheumatology, os
usuários devem ter dor espalhada, por pelo menos três meses, em pontos frágeis predefinidos
quando da apalpação. Os sintomas dessa doença são quase sempre mais amplos do que apenas
dor e incluem reclamações de fadiga, fraqueza muscular, perturbação do sono e debilidade de
certos domínios cognitivos, como a concentração.

Quadro 13 – Critérios diagnósticos de fibromialgia do American College of Rheumatology

O usuário satisfaz os critérios diagnósticos para fibromialgia se as três condições seguintes

forem cumpridas
1 – Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escala de gravidade dos sintomas (SS) ≥ 5 ou WPI 3-6 e
escala SS ≥ 9.
2 – Os sintomas têm estado presentes em níveis semelhantes há pelo menos três meses.

3 – O usuário não apresenta outro problema que possa explicar a dor.

Determinação

1. WPI: note as áreas em que sentiu dor na última semana. Em quantas áreas sentiu dor? A pontuação
varia de 0 a 19.
Quadril (nádega, troncater),
Ombro, esquerdo Mandíbula, esquerda Costas, superior
esquerdo
Ombro, direito Quadril (nádega, troncater), direito Mandíbula, direita Costas, inferior
Braço superior,
Perna superior, esquerda Tórax Pescoço
esquerdo
Braço superior, direito Perna superior, direito Abdome

Antebraço, esquerdo Perna inferior, esquerda

Antebraço, direito Perna inferior, direita

2. Escala SS

Fadiga
Acorda sem descanso
Sintomas cognitivos
Para cada um dos três sintomas anteriores, indique o nível de gravidade na última semana usando a
escala a seguir:
0 = sem problema
1 = poucos sintomas

76
 2 = problemas moderados, consideráveis, frequentemente presentes e/ou em nível moderado
3 = grave: problemas constantes, contínuos, com consequências para a qualidade de vida
Considerando os sintomas somáticos em geral, indique se o usuário apresenta*:
0 = nenhum sintoma
1 = poucos sintomas
2 = número moderado de sintomas
3 = grande quantidade de sintomas
A pontuação na escala SS é a soma da gravidade dos três sintomas (fadiga, acordar sem descanso,
sintomas cognitivos) mais a extensão (gravidade) dos sintomas somáticos em geral. A pontuação final
varia de 0 a 12.

Sintomas somáticos que podem ser considerados: dor muscular, síndrome do intestino irritável, fadiga,
cansaço, pensar no problema ou lembrar-se dele, fraqueza muscular, dor de cabeça, dores/caibras no
abdome, dormência/formigamento, tontura, insônia, depressão, constipação, dor no abdome superior,
náusea, nervosismo, dor no peito, visão enevoada, febre, diarreia, boca seca, coceira, respiração ofegante,
fenômeno de Raynaud, urticária/coceira, zumbido nos ouvidos, vômitos, azia, úlceras orais,
perda/mudança de gosto, convulsões, olhos secos, perda de fôlego, perda de apetite, erupção,
sensibilidade ao sol, dificuldades de audição, facilidade de gerar hematomas, perda de cabelo, urinação
frequente, urinação dolorosa e espasmos da bexiga.
(Extraída de Wolfe, F., Clauw, D.J., Ftzcharles M.A., Goldenberg, D. L., Katz, R.S., Mease P., Russell, A.S.,
Russell, I.J., Winfield, J.B., Yunus, M.B. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic
criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res. 2010;62(5):607, com
permissão.)

Fonte: Wolfe, 2010.

[Link] Diagnóstico Diferencial

 Outros transtornos psiquiátricos: Pânico, TOC, TEPT, fobias, depressão, transtorno de
humor fase maníaca, inicio de surto psicótico, transtornos de personalidade;
 Doenças neurológicas: Doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, doença
de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, acidente vascular isquêmico, transitório, tumor,
doença de Wilson, demências;
 Doenças endócrinas: Doença de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
diabetes, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma, síndrome pré-menstrual;
 Intoxicações por drogas: Anfetamina, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína,
alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina, antidepressivos (ISRS);
 Abstinência de drogas: Álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opioides, sedativo-hipnóticos
 Outras condições: Dor crônica, Anafilaxia, Deficiência de B12, Desequilíbrios eletrolíticos,
Intoxicação por metais pesados, Infecções sistêmicas, Lúpus eritematoso sistêmico, Arterite
temporal, Uremia;
 A síndrome das pernas inquietas (SPI): é uma disestesia, na qual o usuário tem
sensações desagradáveis e inquietantes, geralmente na panturrilha, que são aliviadas pela
movimentação das pernas. Caracteristicamente ocorre quando o usuário se deita para
dormir, interferindo no adormecer (a queixa frequente é insônia inicial). Assim sendo, não
77
 pode ser encarada como um transtorno verdadeiro do sono, já que seus sintomas aparecem
na vigília. O diagnóstico é clínico.

[Link] Tratamento
Intervenções e Estratégias não Medicamentosas: A dor crônica é um estado de saúde
persistente que modifica a vida, o objetivo do seu tratamento é o controle e não sua eliminação. Os
usuários com fibromialgia devem ser orientados a realizarem exercícios musculoesqueléticos pelo
menos duas vezes por semana. Programas individualizados de exercícios aeróbicos podem ser
benéficos para alguns usuários
O programa de exercícios deve ter início em um nível logo abaixo da capacidade aeróbica
do usuário e progredir em frequência, duração ou intensidade assim que seu nível de
condicionamento e força aumentar. A progressão dos exercícios deve ser lenta e gradual e se deve,
sempre, encorajar os usuários a dar continuidade para manter os ganhos induzidos pelos
exercícios. Programas individualizados de alongamento ou de fortalecimento muscular também
podem ser benéficos.
Outras terapias, como reabilitação e fisioterapia ou relaxamento, podem ser utilizadas no
tratamento da fibromialgia, dependendo das necessidades de cada usuário. A psicoterapia também
pode ser utilizada no tratamento da fibromialgia.

Tratamento Medicamentoso: Dentre os compostos tricíclicos, a amitriptilina, e os relaxantes

musculares reduzem a dor e frequentemente melhoram a capacidade funcional.
Entre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, houve consenso de que a
fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg) também reduz a dor e frequentemente melhora a
capacidade funcional em combinação com tricíclicos. Dentre os neuromoduladores, a gabapentina
pode ser recomendada.
Os anti-inflamatórios não esteróides não devem ser utilizados como medicação de primeira
linha. Os corticosteroides não devem ser empregados em casos de fibromialgia devido a sua
pouca eficácia e riscos aos efeitos colaterais.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

9.6 Infectologia

9.6.1 Sífilis
A neurossífilis (também denominada paresia geral) surge 10 a 15 anos após a infecção
primária por Treponema. Com o advento da penicilina, a neurossífilis tornou-se um transtorno raro,
embora a AIDS esteja associada com a reintrodução da neurossífilis à prática médica em alguns
78
centros urbanos. É também importante ressaltar que a partir do ano de 2013 os casos de
neurossífilis aumentaram no Brasil, devido à epidemia de sífilis.
Essa doença geralmente afeta os lobos frontais e resulta em alterações na personalidade,
baixo discernimento, irritabilidade e redução dos cuidados consigo mesmo. Delírios de grandeza
estão presentes em 10 a 20% dos usuários afetados.
Os primeiros sintomas incluem perda gradual de memória, diminuição da capacidade
intelectual e alterações da personalidade e do comportamento. O desenvolvimento de
manifestações psicóticas pode levar ao internamento destes doentes em hospitais psiquiátricos.
A doença avança com o desenvolvimento de demência e tremor até que o indivíduo fique
paralisado. Os sintomas neurológicos incluem pupilas de Argyll-Robertson, que são pequenas,
irregulares, desiguais e sem reflexo fotomotor, tremor, disartria e hiperreflexia. O exame do líquido
cerebrospinal exibe linfocitose, aumento de proteína e resultado positivo no teste de VDRL
(Laboratório de Pesquisa para Doenças Venéreas).
Caso não seja tratada, a paralisia geral evolui para apatia, hipotonia, deterioração física e
demência, levando à morte em 4 a 5 anos. O tratamento interrompe a progressão, mas raramente
ocorre recuperação das funções neurológicas e cognitivas perdidas
O tratamento indicado da neurossífilis consiste na administração de 18-24 milhões U por dia
de penicilina G aquosa cristalizada, por via endovenosa, fracionada em doses de 3-4 milhões U de
4 em 4 horas, durante 10 a 14 dias.
No caso de alergia à penicilina, poderá utilizar ceftriaxona na dose de 2g por dia, por via
endovenosa ou intramuscular, durante 10 a 14 dias. Existem, no entanto, poucos estudos
controlados que demonstrem a eficácia do tratamento alternativo com ceftriaxona, pelo que só
deverá ser usado se a história de alergia à penicilina for consistente, podendo, no entanto, ocorrer
reação cruzada entre os dois antibióticos. Em mulheres grávidas com neurossífilis que referem
alergia à penicilina, deverá ser feita dessensibilização previamente à administração de penicilina.

9.6.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

Estima-se que a depressão ocorra em 53% dos usuários com infecção por HIV/aids sem
manejo psiquiátrico adequado. No âmbito psiquiátrico ambulatorial, a prevalência de
transtorno de adaptação varia de 29 a 69%, sendo mais alta que na população geral, tendo
destaque os sintomas ansiosos. Já no âmbito hospitalar, o delirium é a complicação
neuropsiquiátrica mais frequente entre os usuários com HIV/aids.
A abordagem farmacológica nesses usuários deve seguir alguns princípios básicos:
 Iniciar psicotrópicos em dose baixa e realizar aumentos graduais conforme a tolerabilidade;
 Dar preferência a esquemas com posologia mais simples possíveis;
 Dar preferência a medicamentos com o menor número possível de interações
medicamentosas e efeitos adversos;
 Manter contato com os demais profissionais da saúde que dão suporte ao usuário.

79
 Os ISRSs parecem mais tolerados do que os ADTs e possuem um menor perfil de
risco de interação medicamentosa com os antirretrovirais.
A psicoterapia e a intervenção psicoeducacional podem aumentar a adesão aos agentes
antirretrovirais, assim como reduzir os sintomas depressivos.
Diante de um quadro maniforme (agitação psicomotora, euforia, ansiedade, insônia, etc.) em
usuário com infecção por HIV/aids, deve-se considerar que esse pode não ser apenas a
manifestação do transtorno bipolar, mas sim decorrente de efeitos adversos de medicamentos ou
condições relacionadas à aids. De modo geral, quadros de mania secundários à infecção por
HIV/aids tendem a ocorrer nas fases mais tardias da infecção.
Vale ressaltar que quadros clínicos com déficit cognitivo associado à infecção por HIV
podem apresentar períodos de irritabilidade e hipomania. A abordagem farmacológica de
sintomas maníacos inclui antipsicóticos e/ou estabilizadores do humor, sendo que a interação com
antirretrovirais deve ser sempre considerada.

Quadro 14 – Medicações antirretrovirais e interação com psicotrópicos

ANTIRRETROVIRAL INTERAÇÃO COM PSICOTRÓPICOS

Efavirenz
 Substrato da CYP3A4
Aumento no nível de: lorazepam, midazolam e pimozida
 Principalmente indutor, mas também
Redução no nível de: bupropiona, carbamazepina e
inibidor da CYP3A4
sertralina
 Inibidor da CYP2C19
Carbamazepina reduz nível de efavirenz
 Inibidor da CYP2D6

Ritonavir Aumento no nível de: alprazolam, amitriptilina,

 Substrato da CYP3A4 buspirona, carbamazepina, clozapina, diazepam,
 Potente inibidor da CYP3A4 fluocetina, haloperidol, imipramina, midazolam,
 Modesto indutor da CYP3A4 nortriptilina, paroxetina, pimozida, quetiapina, risperidona,
 Modesto inibidor da CYP2D6 sertralina, trazodona, zolpidem
 Inibidor da CYP2C9, da CYP2B6 e da Redução no nível de: ácido valproico, bupropiona,
CYP2C19 fenitoína, lamotrigina

Zidovudina Ácido valproico aumenta o nível de zidovudina

Etravirine
 Substrato da CYP3A4, da CYP2C9 e da
Aumento no nível de diazepam
CYP2C19
Carbamazepina, fenitoína e fenobarbital reduzem o nível
 Fraco indutor da CYP3A4
de etravirine
 Fraco inibidor da CYP2C9 e da
CYP2C19
Fonte: Ricardo 2018, Adaptada de Taylor e colaboradores, 2015

9.6.3 Hepatite
A insuficiência hepática, por exemplo, está geralmente associada a história pregressa ou
atual de alcoolismo, com sinais clínicos claramente sugestivos do diagnóstico: icterícia,
telangectasias, hepato e esplenomegalia, “flapping” e odor hepático.

80
 Em alguns casos, a primeira manifestação psiquiátrica da doença é um
comportamento hipomaníaco, ainda que a maioria evolua para um quadro de delirium apático
e, em casos não tratados, coma e óbito. Acredita-se que o excesso de amônia circulante seja
responsável pelo desenvolvimento da encefalopatia hepática.
Cerca de 350 milhões de pessoas no mundo são portadoras do vírus da hepatite B, enquanto
170 milhões carregam o vírus da hepatite C. Apesar de ser mais prevalente, a hepatite B apresenta
menor porcentagem de evolução para cronicidade (10% versus 60% na hepatite C). Ambas estão
relacionadas à cirrose e ao carcinoma hepatocelular.
Em relação aos transtornos psiquiátricos associados, ambas apresentam maior prevalência
de depressão. Acredita-se que o diagnóstico de hepatite e a falta de informações sobre a
progressão da doença contribuam para o surgimento de uma reação de ajustamento que pode
evoluir para um transtorno depressivo. Além disso, o vírus da hepatite C, ao contrário do vírus da
hepatite B, é neurotrópico, podendo infectar macrófagos e células gliais, o que pode contribuir para
o fato de a depressão ser mais frequente em usuários com hepatite C do que em portadores de
hepatite B.
A infecção pelo vírus da Hepatite C (VHC) representa atualmente uma situação pandêmica,
tendo sido estimado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que 3% da população mundial
(aproximadamente 170 milhões de indivíduos).
De acordo com os dados mais recentes, a via mais comum de transmissão do HCV está
relacionada com o uso de drogas por via endovenosa. A transmissão sexual não é um mecanismo
comum, tendo-se encontrado uma prevalência estimada de apenas 1.5% nos parceiros sexuais de
indivíduos com Hepatite C.
A progressão para Hepatite C crônica ocorre em 50 a 85% dos casos, com um curso
insidioso e prolongado nos primeiros 20 anos. A hepatite moderada a grave desenvolve-se em 1/3
dos doentes 20 anos após a infecção, e a cirrose ocorre em 15 a 20% dos doentes com hepatite C
crônica. Os fatores que promovem a progressão para hepatite crônica incluem o consumo de álcool,
sexo masculino, idade superior a 40 anos na altura da infecção e forma histológica grave na altura
do diagnóstico inicial. A co-infecção com VIH e/ou Hepatite B também constituem fatores de risco
para doença hepática mais grave e precoce.
Para além destes problemas, os indivíduos infectados com VHC podem apresentar uma
ampla gama de problemas de natureza neuropsiquiátrica, entre os quais fadiga crônica, ansiedade,
depressão e déficits cognitivos.
Duas linhas distintas de evidência epidemiológica parecem sugerir a existência de uma
associação entre a infecção por VHC e a ocorrência de depressão. Por um lado, os indivíduos com
Hepatite C crônica têm uma maior prevalência de perturbações psiquiátricas, incluindo depressão.
O tratamento de ambas as patologias é feito com o uso de interferon alfa em associação a
outros antivirais e tem duração de 6 a 12 meses. Trinta por cento dos usuários que utilizam interferon
desenvolvem sintomas depressivos, o que contraindica seu uso em usuários com transtornos
mentais instáveis.
81
 O interferon aumenta a secreção de interleucinas pró-inflamatórias Il-6 e IL-8 e ambos levam
à indução de enzimas que degradam o triptofano, precursor da serotonina, reduzindo a quantidade
dessa substância no organismo. Os sintomas depressivos costumam aparecer dentro das primeiras
12 semanas de tratamento, de forma rápida, e se relacionam à dose do interferon, ao tempo de
tratamento e à presença de sintomas depressivos prévios. O interferon também pode induzir
sintomas de mania ou hipomania.
Quando se relacionam sintomas depressivos com a hepatite C, devemos nos lembrar de
que a principal via de contaminação é o uso de drogas endovenosas. Entre os usuários de drogas,
incluindo álcool, existe uma grande comorbidade com transtornos do humor. A contaminação
com vírus do HIV dar-nos-ia particularidades diferentes da população exposta ao risco, assim como
das medicações necessárias para o seu tratamento, sem contar as infecções oportunistas às quais
os portadores do vírus já estão expostos.
O tratamento da depressão em usuários com hepatites virais, tanto primárias quanto
induzidas pelo interferon, deve ser feito com o uso de ISRS. Embora considerados seguros,
sua associação com o interferon aumenta o risco de hemorragia gastrintestinal, retiniana e
disfunção plaquetária, devendo ser usados com cautela.
O uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) não é
indicado, por causa dos efeitos colaterais e do risco de interação medicamentosa. O uso de
benzodiazepínicos deve ser evitado, em razão do potencial de sonolência, associado a sua
metabolização errática em usuários hepatopatas.
Os usuários podem evoluir com rebaixamento do nível de consciência. Assim, quando
houver necessidade da prescrição deles, deve-se dar preferência aos de curta meia-vida e que
possuem menor número de passagens hepáticas.
Entre os estabilizadores do humor, o lítio, e também a carbamazepina, parecem ser opções
seguras, e as duas últimas, pelo potencial de alterações hepáticas menores, devem ser monitoradas
de perto. Os sais derivados do ácido valproico estão associados a um grande número de relatos de
hepatotoxicidade (acima de 1/10.000 usuários), especialmente em usuários pediátricos.
Trata-se de um problema complexo, mas não é por isso que não poderá ser tentado um
atendimento conjunto para o benefício de todos os usuários. Na literatura mais recente, são comuns
os relatos de tratamentos simultâneos da citocina com antidepressivo, obtendo-se bons resultados.

9.7 Neurologia

A interface entre os transtornos psiquiátricos e os quadros neurológicos é, além de bem

documentada, muitas vezes intuitiva, sendo que, a partir do momento em que os transtornos
psiquiátricos deixaram de ser encarados como problemas dos humores, a associação entre lesões
neurológicas e alterações comportamentais passou a ser amplamente reconhecida.

82
9.7.1 Traumatismos
Um dos modelos iniciais é o de lesão traumática, como no caso de Phineas Gage,
trabalhador de rodovias que sofreu uma lesão nos lobos frontais em meados do século XIX. O
padrão e a gravidade da lesão podem estar associados a diferentes alterações comportamentais e
cognitivas, que podem estar presentes a partir de seis meses após a lesão (em especial depressão,
mas também êxito suicida, ansiedade em geral e TEPT ou, excepcionalmente, em períodos
superiores a um ano (no caso de psicoses e transtornos mentais relacionados ao álcool e outras
substâncias).
As principais alterações comportamentais relacionadas a lesão traumática cerebral são:
depressão, TEPT, agressividade e psicose, sendo ainda relatados quadros maniformes. Há,
também, associação entre maior risco de êxito em suicídio e antecedente de lesão traumática
cerebral.
O manejo dos quadros relacionados à lesão traumática cerebral é sintomático, mas muitas
vezes, é central para melhorar a adesão ao tratamento global, bem como para melhorar a qualidade
de vida do usuário. Antidepressivos devem ser usados para o manejo de quadros depressivos e
ansiosos devido à extrapolação de sua eficácia no manejo de transtornos psiquiátricos primários.
Carbamazepina e ácido Valproico são recomendados como primeira linha de
tratamento em portadores de lesão traumática cerebral para o manejo de agitação,
agressividade, raiva e irritabilidade, em especial na presença de oscilação do humor.
O uso de neurolépticos apresenta eficácia questionável para o manejo preventivo de quadros
de agitação, agressividade ou irritabilidade, mas há evidência para o manejo de quadros agudos. O
uso de BZDs deve ser realizado com cuidado, em especial pelo potencial de efeitos paradoxais e
risco de sedação excessiva.

9.7.2 Declínio Cognitivo e Demência

Um problema bastante frequente no tratamento de usuários idosos é a presença de algum
grau de declínio cognitivo, presente em até 10% da população acima de 60 anos. O declínio
cognitivo encontra-se entre o envelhecimento normal e a demência e se caracteriza por
prejuízo de memória maior do que o esperado para a idade, enquanto a demência apresenta
um prejuízo cognitivo progressivo em múltiplos domínios e declínio das funções executivas.
As causas podem ser divididas em degenerativas, vasculares, metabólicas, tóxicas,
inflamatórias/ transmissíveis, neoplásicas e mecânicas. As quatro causas mais frequentes de
demência são doença de Alzheimer, demência dos corpúsculos de Lewy (DCL), demência fronto
temporal (DFT) e demência vascular.

83
Figura 04 – História natural da síndrome demencial comparada ao envelhecimento normal

Fonte: Forlenza, 2012.

[Link] Avaliação e Diagnóstico

Critérios Diagnósticos DSM–5 e CID–10
A. Evidências de declínio cognitivo importante a partir de nível anterior de desempenho em um ou
mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem, memória,
linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em:
 Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há
declínio significativo na função cognitiva; e
 Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste
neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, por outra investigação clínica quantificada.
B. Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária (i.e., no
mínimo, necessita de assistência em atividades instrumentais complexas da vida diária, tais
como pagamento de contas ou controle medicamentoso).
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium;
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno
depressivo maior, esquizofrenia).

Sintomas psicológicos e comportamentais comuns entre usuários com demência:

Delírios
 Relação inconsistente com a gravidade do quadro demencial;
84
  Presentes em 10 a 50% dos usuários em estudos transversais;
 Inversamente correlacionados a atrofia cortical e deficiência de perfusão cortical.
Alucinações
 Encontradas em 7 a 25% dos usuários em estudos transversais.;
 Não se correlacionam bem como grau de gravidade da demência;
 Frequentemente associadas a delirium ou déficit sensorial.
Depressão
 Sintomas presentes em 40 a 50% dos usuários, mas raramente satisfazem critérios para
episódio depressivo maior;
 Em geral, está presente em usuários com menos comprometimento cognitivo;
 História pregressa de depressão pode estar associada a progressão mais lenta da doença.
Mania/euforia
 Relativamente incomuns (3 a 10%);
 A presença dos sintomas não está associada a declínio cognitivo.;
 Especula-se sobre possível associação com atrofia frontal.
Alterações da personalidade
 Ocorrem na maioria dos usuários com a progressão da doença;
 Casos mais avançados: menor entusiasmo, energia, maturidade e cuidado; maior
impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade e apatia;
 Essas mudanças podem indicar o envolvimento de diversas estruturas cerebrais, incluindo
os cortices parietal, temporal e frontal.
Alterações neurovegetativas
 40 a 70% dos usuários apresentam transtornos do sono;
 30 a 60% apresentam alteração do comportamento alimentar.;
 30 a 50% modificam o comportamento sexual habitual.;
 Sintomas da síndrome de Kluver-Bucy estão presentes em até 70% dos usuários e parecem
indicar o envolvimento preferencial de estruturas dos lobos temporais e frontais.
Frente a esse quadro, as causas reversíveis de declínio cognitivo devem ser pesquisadas,
como hipotireoidismo, déficit de vitamina B12 e ácido fólico, hidrocefalia de pressão normal e
encefalites.
A Avaliação Multidimensional do Idoso permite o reconhecimento das demandas
biopsicossociais do indivíduo, ou seja, o diagnóstico de suas condições de saúde agudas
e/ou crônicas. Este diagnóstico clínico-funcional deve ser capaz de reconhecer as incapacidades,
tanto no que se refere à independência e autonomia nas atividades de vida diária (funcionalidade
global), quanto à presença de comprometimento dos sistemas funcionais principais, representados
pela cognição, humor, mobilidade e comunicação. A multidimensionalidade da saúde no idoso deve
estar presente em toda avaliação, independente de quem a faça.
Toda a avaliação do idoso tem como ponto de partida a avaliação da funcionalidade global,
através AVD básicas, instrumentais e avançadas. O principal sintoma a ser investigado é a presença
85
de declínio funcional. As AVD básicas são investigadas pelo Índice de Katz, enquanto as AVD
instrumentais pelas escalas de Lawton-Brody.
A avaliação das AVD é a primeira fase da avaliação cognitiva. As funções cognitivas
necessárias para o desempenho apropriado das tarefas do cotidiano são as mesmas que são
avaliadas nos testes neuropsicológicos. Existem diversos testes para a avaliação cognitiva, mas
recomenda-se que a triagem seja feita utilizando-se testes mais simples, rápidos e de fácil
aplicação, como o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), quadro 09, Escala de Katz – Atividades
de Vida Diária (AVD) (quadro 07) e Escala de Lawton-Brody – Atividades Instrumentais de Vida
Diária (AIVD) (quadro 08).
O declínio funcional nos idosos geralmente segue uma hierarquia, iniciando-se pelas
AVD mais complexas (avançadas e instrumentais) até comprometer o auto-cuidado (AVD
básicas).
O comprometimento das AVD básicas pode ser classificado em:
• Independência: realiza todas as atividades básicas de vida diária de forma independente;
• Semi-dependência: apresenta comprometimento de uma das funções influenciadas pela
cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro);
• Dependência incompleta: apresenta comprometimento de uma das funções vegetativas
simples (transferência e/ou continência), além de, obviamente, ser dependente para banhar-
se, vestir-se e usar o banheiro. A presença isolada de incontinência urinária não deve ser
considerada, pois é uma função e não uma atividade;
• Dependência completa: apresenta comprometimento de todas as AVD, inclusive alimentar-
se. Representa o grau máximo de dependência funcional.
O MEEM é um instrumento extremamente útil na triagem cognitiva por ser simples e de fácil
aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É composto por 11 itens e a pontuação máxima é de 30
pontos. Os primeiros cinco itens do teste avaliam basicamente a memória e função executiva
(atenção e concentração). A segunda metade avalia também outras funções corticais (linguagem,
gnosia, praxia, função executiva e função visuoespacial). Portanto, é um teste capaz de rastrear
todas as funções cognitivas, mas que, no entanto, não pode ser utilizado isoladamente para o
diagnóstico das síndromes demências.
O humor é uma função indispensável para a preservação da autonomia do indivíduo, sendo
essencial para a realização das atividades de vida diária. A presença de sintomas depressivos é
frequente entre os idosos, variando de 8 a 16% e muitas vezes é negligenciada.
A Escala de Depressão Geriátrica” (Geriatric Depression Scale (GDS)) oferece medidas
válidas e confiáveis para a avaliação dos transtornos depressivos, a versão brasileira da GDS-15
oferece uma medida válida para o diagnóstico de episódio depressivo e monitoramento da
gravidade dos sintomas ao longo do tempo. Sugerimos a utilização da GDS-15 como triagem inicial
dos transtornos no humor no idoso.

86
Quadro 15 – Escala de Depressão Geriátrica (GDS)

01 Está satisfeito(a) com sua vida? Não = 1 Sim = 0

02 Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses? Sim = 1 Não = 0

03 Sente que a vida está vazia? Sim = 1 Não = 0

04 Aborrece-se com frequência? Sim = 1 Não = 0

05 Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? Não = 1 Sim = 0

06 Teme que algo ruim possa lhe acontecer? Sim = 1 Não = 0

07 Sente-se feliz a maior parte do tempo? Não = 1 Sim = 0

08 Sente-se frequentemente desemparado(a)? Sim = 1 Não = 0

09 Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim = 1 Não = 0

10 Acha que tem mais problemas de memória que a maioria? Sim = 1 Não = 0

11 Acha que é maravilhoso estar vivo agora? Não = 1 Sim = 0

12 Vale a pena viver como vive agora? Não = 1 Sim = 0

13 Sente-se cheio(a) de energia? Não = 1 Sim = 0

14 Acha que sua situação tem solução? Não = 1 Sim = 0

15 Acha que tem muita gente em situação melhor? Sim = 1 Não = 0

Fonte: Almeida e Almeida, 1999.

[Link] Tratamento
O tratamento do declínio cognitivo e da demência inicial é baseado na abordagem
comportamental, que, por meio de técnicas de fácil utilização, auxiliam o usuário no trato com
problemas do dia a dia. Preconiza-se o uso de calendários, agendas, relógios e correção cuidadosa
dos erros cometidos.
Em casos de demência moderada ou grave, o uso de medicações procura retardar o declínio
cognitivo. As mais utilizadas são os inibidores da acetilcolinesterase, como donepezil, rivastigmina
e galantamina.
O uso de antidepressivos em usuários com demência é incerto. As metanálises não
encontraram grandes diferenças entre os medicados e os não medicados para sintomas
depressivos em quadros de demências
O uso de antipsicóticos é reservado para situações nas quais há presença de
alterações comportamentais importantes, como agitação, irritabilidade, delírio e alucinações.
Nesse caso diferentemente do delirium, a preferência recai sobre os antipsicóticos de
segunda geração, devido ao perfil de efeitos colaterais.

Recomendações Gerais
A partir do estudo brasileiro feito por Brucki et al. (2011), pode-se preconizar, no âmbito do
Sistema Único de Saúde:

87
 Incentivar atividade física regular para pessoas saudáveis, usuários com doença
cerebrovascular e usuários com declínio cognitivo (nível de evidência B);
 Adaptar a dieta e modificação dos hábitos alimentares, incentivando-se o consumo de
alimentos com predomínio de vegetais, ácidos graxos insaturados, grãos e peixes (nível de
evidência B);
 Evitar o consumo de doses elevadas de álcool (nível de evidência C);
 Incentivar a manutenção de peso adequado (nível de evidência C);
 Fazer uso de anti-hipertensivos, nos casos de hipertensão, o que pode reduzir o risco de
declínio cognitivo e demência, incluindo a demência vascular. Não há evidências para
recomendações do uso de uma classe específica de anti-hipertensivos (nível de evidência
B);
 O uso de estatinas em indivíduos idosos, em sujeitos com fatores de risco vasculares, não
é recomendado com objetivo exclusivo de prevenção ou tratamento das demências (nível
de evidência B);
 Não se recomenda o controle intenso da glicemia (Hb glicada < 6%) para a prevenção
exclusiva de declínio cognitivo em usuários diabéticos (nível de evidência B);
 O tratamento das comorbidades potencialmente reversíveis associadas a insuficiência
cardíaca em usuários idosos (anemia, Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS, anormalidades
de eletrólitos, hiperglicemia, hipoalbuminemia) pode reduzir o declínio cognitivo nestes
usuários (nível de evidência C). O uso de inibidores da ECA pode ser recomendado em
usuários com insuficiência cardíaca independente do tratamento dos níveis pressóricos
(nível de evidência C);
 A apnéia do sono deve ser pesquisada e tratada em usuários com demência, podendo trazer
algum benefício cognitivo (nível de evidência C);
 A cessação de tabagismo deve ser recomendada em qualquer época da vida (nível de
evidência C);
 Não é recomendado o uso de antiagregantes para prevenção primária de declínio cognitivo
e demência (nível de evidência B). Em usuários com Alzheimer não é indicada a
administração de ácido acetilsalisílico como tratamento da demência, exceto quando
indicado por motivos cardiovasculares (nível de evidência B);
 A revascularização carotídea, através de stent na artéria carótida (CEA) ou endarterectomia
de carótida (CAS), em usuários com estenose carotídea sintomática não afeta o
desempenho cognitivo. A revascularização carotídea não deve ser recomendada com
objetivo de preservar ou melhorar a função cognitiva (nível C).

88
Figura 05 – Avaliação diagnóstica dos quadros demências

Fonte: SMID, 2008.

[Link] Encaminhamento
No caso de suspeita de declínio cognitivo e demência em idosos (acima de 60 anos), após
avaliação clínica (MEEM e escala global) e descartar causa orgânica, deve-se encaminhar para
acompanhamento com a geriatria. No caso dos usuários com menos de 60 anos deve-se
encaminhar para a neurologia.
Em caso de apresentar comorbidade psiquiátrica seguir o protocolo de encaminhamento
conforme a suspeita diagnóstica (depressão, ansiedade, delirium, etc).

89
9.7.3 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O AVC é uma das mais importantes causas de morbimortalidade no mundo, com um número
crescente de pessoas sendo diagnosticadas anualmente. Entre esses usuários, manifestações
psiquiátricas, como quadros depressivos e delirium, são muito prevalentes, podendo ser
observadas, também, taxas altas de sintomatologia ansiosa.
A depressão tem uma relação dupla com o AVC, sendo tanto um fator de risco como
uma complicação comum pós-AVC, acometendo 39 a 57% dos usuários no primeiro ano após
o evento. A depressão pós-AVC está associada a maior mortalidade e pior qualidade de vida.
Alguns estudos sugerem, ainda, menor investimento pessoal na reabilitação, maior permanência
hospitalar e pior função cognitiva. O tratamento dessa comorbidade psiquiátrica é central para a
melhor evolução do quadro de base, assim como há evidências em relação à redução da
mortalidade.
A psicopatologia da depressão pode variar em função da lateralização do AVC; usuários
com AVC no hemisfério direito apresentam, com maior frequência, depressão sem humor
depressivo. A depressão está relacionada a prejuízo cognitivo e à piora do comprometimento
funcional, com impacto direto para o restabelecimento de usuários com sequelas.
Transtornos de ansiedade pós-AVC ocorrem em menor proporção, aproximadamente
20 a 26%, estando associados com piora da reabilitação, assim como afetando de modo negativo
a qualidade de vida e a recuperação em longo prazo.
Para o manejo dos sintomas depressivos e ansiosos, o tratamento é similar ao dado à
população geral, sendo fundamentado em prescrição de antidepressivos e encaminhamento para
psicoterapia. Entre os antidepressivos, de maneira geral a escolha deve levar em conta a existência
de evidência de sintomas depressivos, bem como os riscos associados a seu uso, como efeitos
sobre a pressão arterial e a frequência cardíaca. Em geral, sendo os mais bem-estabelecidos os
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
Alguns aspectos devem ser lembrados:
 Hipotensão postural (risco de quedas), principalmente com tricíclicos, mas também com
trazodona;
 Diminuição do limiar convulsivo (risco de convulsão), principalmente com bupropiona e
maprotilina;
 Diminuição do nível de consciência (risco de delirium), principalmente com tricíclicos.
A associação de psicoterapia, bem como medidas de suporte social, apresentam impacto
positivo na recuperação dos usuários. O foco dessas terapias deve ser a reinserção do indivíduo
no seu contexto social e o treinamento de habilidades que possibilitem uma progressiva
independência funcional do usuário.

9.7.4 Epilepsia
Denomina-se epilepsia o conjunto variado de condições do sistema nervoso central (SNC)
que têm como elemento comum a ocorrência das crises epilépticas recorrentes. As crises
90
epilépticas são eventos súbitos e transitórios que podem se manifestar por uma grande variedade
de sintomas e sinais e que têm como base fisiopatológica uma descarga neuronal excessiva no
SNC, a descarga epileptiforme. As manifestações clínicas das crises epilépticas refletem os
fenômenos de excitação e inibição neuronal na área cerebral afetada.
A prevalência de indivíduos portadores de epilepsia em unidades de saúde mental é nove
vezes maior que a da população geral, o que aponta o alto índice de comorbidade entre epilepsia e
doença mental.
Os transtornos mentais associados à epilepsia são divididos em:
Transtornos periictais: aqueles que surgem em proximidade temporal à ocorrência das crises
epilépticas ou mudanças súbitas na frequência das mesmas. São subdivididos em periictais, pós-
ictais, parasitais e alternantes:
 Presença de relação temporal estreita com crises;
 Em regra, início abrupto, curta duração (horas a dias) e remissão completa;
 Alteração da consciência é comum, porém não obrigatória;
 Presença de anormalidades no EEG (com exceções).
Transtornos mentais interceptais: não se observa relação temporal com as crises epilépticas,
elas estão presentes entre as crises ou mesmo na ausência delas. Consciência em geral
preservada, com possíveis exceções. Os transtornos mentais mais comuns associados à epilepsia
são:
 Disfóricos;
 Depressão ictal, pós-ictal e interictal;
 Estado de mal de ausência e parciais complexos;
 Delirium pós-ictal;
 Psicose pós-ictal e interictal;
 Transtornos alternantes - fenômeno clínico da melhora das crises epilépticas;
 Associada ao surgimento de quadro psicótico;
 Agressividade;
 Transtornos de personalidade.
O diagnóstico precoce dos fatores de risco possibilita a instauração de medidas de
prevenção e reabilitação. Programas educativos ao público e aos profissionais de saúde favorecem
a redução do impacto psicossocial associado à epilepsia e facilitam o reconhecimento precoce dos
indivíduos sob risco de transtornos mentais.
Programas psicopedagógicos para grupos de usuários e familiares, grupos de auto-ajuda e
intervenções psicoterapias proporcionam aporte de informação; auxílio na elaboração e aceitação
da doença; combate ao estigma, medo, restrição excessiva, baixa auto-estima e desesperança.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Quando possível, a politerapia deve ser evitada: Devem ser observados os efeitos colaterais
neuropsiquiátricos das drogas antiepilépticas (DAE).
91
 Atenção especial deve ser dada para a intoxicação pelas drogas antiepilépticas. O perfil
psicofarmacológico de algumas medicações usadas na epilepsia deve ser aproveitado nos
transtornos mentais, como os estabilizadores de humor e ansiolíticos.
A diferenciação entre transtorno mental parietal e interictal é fundamental na definição da
conduta terapêutica.
Transtornos periictais: Conduta medicamentosa voltada para o melhor controle das crises
epilépticas, com exceção dos casos de transtorno alternante.
Transtornos mentais interictais:Tratamento semelhante ao das mesmas síndromes em usuários
não portadores de epilepsia, levando-se em conta os fatores envolvidos nas particularidades da
epilepsia e do seu tratamento.
Apesar dos princípios básicos do tratamento psicofarmacológico nos usuários com epilepsia
serem semelhantes aos preconizados nos usuários sem epilepsia, algumas particularidades devem
ser observadas:
Interferência no limiar epileptogênico:
 O lítio diminui o limiar convulsivo;
 Os antipsicóticos também diminuem o limiar epileptogênico (fenotiazinas mais que
butirofenonas e antipsicótico atípicos). A primeira escolha de uso é o Haloperidol, sendo a
Clorpromazina considerada de alto risco;
 Os benzodiazepínicos aumentam o limiar convulsivo;
 Os antidepressivos geralmente diminuem o limiar convulsivo, tricíclicos mais que os ISRS,
devendo então ser considerado a Fluoxetina como preferência no tratamento nos quadros
de depressão interictal.
Interações medicamentosas:Interações farmacológicas entre as drogas antiepilépticas e os
psicofármacos podem diminuir a eficácia por redução dos níveis séricos ou provocar toxicidade por
elevação dos níveis séricos ou deslocamento proteico.
Os psicofármacos, portanto devem ser introduzidos lentamente e usados na menor dose
eficaz possível. Deterioração do comportamento em seguida a introdução de psicofármacos pode
significar intoxicação por DAE.

Principais interações medicamentosas:

 Carbamazepina, Fenitoina e Barbitúrícos diminuem os níveis séricos dos psicofármacos
por indução enzimática;
 Valproato de sódio eleva os níveis séricos dos psicofármacos por inibição enzimática não
competitiva, podendo também apresentar interações por deslocamento proteico;
 Antidepressivos tricíclicos apresentam efeitos inconsistentes sobre DAE, com potencial
elevação dos níveis séricos das DAE;
 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina apresentam potencial para elevação
dos níveis séricos das DAE (particularmente a fluoxetina);

92
  Fenotiazínicos também podem provocar a elevação dos níveis séricos de fenitoína e de
valproato de sódio.

9.8 Doença de Parkinson (DP)

A DP é a segunda forma mais comum de doença degenerativa cerebral. Formas precoces

de instalação, antes dos 50 anos, são raras, havendo um aumento com a idade, sendo sua
prevalência de 3% nas pessoas acima de 65 anos.
Entre seus sintomas, incluem-se as alterações cognitivas relacionadas ao quadro primário,
presentes em até 60% das pessoas acometidas, além de altas taxas de comorbidade com
depressão (7 a 76% dos portadores) e psicose.
Em cerca de um terço dos casos, a depressão é diagnosticada antes do surgimento
dos sintomas motores.
A doença de Parkinson é mais frequente em mulheres e em indivíduos mais jovens e com
antecedente de depressão. Os sintomas mais comuns são:
 Irritabilidade;
 Pessimismo;
 Ansiedade;
 Ideação suicida.
O tratamento da depressão nesses usuários pode incluir um antidepressivo, sendo que os
tricíclicos (ADTs) apresentam melhora dos sintomas motores por causa do seu efeito
anticolinérgico. Doses menores das usuais são usadas com sucesso.
Os ISRS também são uma opção segura de tratamento, contanto que não sejam
associados à selegilina, com risco de síndrome serotoninérgica. O uso de benzodiazepínicos
(BZDs) deve ser avaliado com cuidado, por causa do risco de confusão mental e de quedas.
A incidência de transtornos psicóticos na DP pode variar de 20 a 40%, sendo
significativamente mais elevada nos usuários que recebem tratamento dopaminérgico, e, nesses
casos, a presença de alucinações visuais é alta.
O manejo de transtornos psiquiátricos na DP envolve investigar se há associação entre a
piora dos sintomas e o uso da terapia dopaminérgica, assim, quando há suspeita de sintomatologia
psiquiátrica, depressiva, ansiosa ou psicótica, o medicamento dopaminérgico deve ser usado na
menor dosagem possível.
O tratamento da psicose consiste, inicialmente, na redução da dopamina exógena; caso tal
medida não seja viável ou suficiente, preconiza-se o uso de antipsicóticos atípicos, como clozapina
ou quetiapina, com baixo risco de sintomas extrapiramidais

93
9.9 Dermatologia

9.9.1 Psoríase
A psoríase caracteriza-se por uma hiperplasia epidérmica na qual a renovação da pele
assemelha-se ao processo cicatricial, com crescimento acelerado dos queratinócitos (2 a 4 dias) e
posterior descamação do excesso de células, produzindo as típicas lesões da psoríase.
É uma doença inflamatória, crônica e recorrente, com componente genético importante, mas
que exige certos fatores ambientais para se manifestar, como:
 Estresse;
 Tabagismo;
 Consumo de álcool;
 Trauma;
 Infecções;
 Uso de certos medicamentos (lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio [bpm:] e anti-inflamatórios não
hormonais [ainh]).
A psoríase apresenta prevalência de 1 a 3% e maior incidência por volta dos 30 anos e o
estado emocional do usuário tem importante impacto na evolução da doença.
O prejuízo da autoimagem corporal gerado pelas lesões descamativas contribui para o
aumento da prevalência de transtornos psiquiátricos na população com psoríase, sendo os mais
importantes:
 Transtornos depressivos;
 Transtornos ansiosos;
 Transtornos de personalidade.
Intervenções psicossociais, meditação e controle de estresse, são eficazes na redução da
atividade da psoríase.
Quanto à psoríase induzida por lítio, sua incidência varia entre 1,8 e 6%. Ocorre nos
primeiros anos de tratamento, com remissão após a suspensão do medicamento.

9.9.2 Dermatite Atópica

A dermatite atópica é uma doença dermatológica com início na infância ou na adolescência,
com prevalência em torno de 10% da população. Apresenta prurido, eritema e erupção
maculopapular, que pode evoluir para liquenificação e infecções após o ato de coçar a pele.
A dermatite atópica associa-se a outras doenças atópicas, como asma e rinite alérgica, e é
decorrente da reação de hipersensibilidade mediada por imunoglobulina E (IgE) a antígenos
comuns presentes na alimentação e no ambiente.
Sintomas depressivos e ansiosos pioram a evolução da dermatite atópica por causa
da redução do limiar para prurido e coceira. Entretanto, a prevalência de transtornos ansiosos e
depressivos é maior nessa população quando comparada com indivíduos controle.
94
 A prevalência de ideação suicida em usuários com dermatite atópica é um dado que
chama a atenção e que está relacionado com a gravidade do quadro dermatológico. Usuários
com dermatite atópica leve apresentam ideação suicida de 0,21%, enquanto usuários com a forma
grave da doença apresentam taxas de 19,6% de ideação suicida.
Deve-se realizar o tratamento dos transtornos depressivos e ansiosos com medicação
antidepressiva, em particular ISRS, em associação com psicoedução e intervenções psicológicas e
relaxamento.
Preconiza-se a quebra do ciclo vicioso prurido-coceira, que reduz as escoriações e as
infecções e melhora significativamente a condição da pele dos usuários com dermatite atópica.

9.10 Gastroentorologia

As doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn) cursam com

dor abdominal, diarreia, febre e emagrecimento. A diferença entre elas está principalmente na
região acometida, estando a retocolite ulcerativa restrita ao cólon, enquanto a doença de Crohn
pode afetar qualquer parte do trato gastrintestinal.
As doenças inflamatórias intestinais acometem indivíduos jovens, com prevalência
observada de 35 casos a cada 100.000 habitantes. Podem apresentar manifestações articulares,
vasculares, urológicas, dermatológicas e oftalmológicas, e seu curso crônico causa importante
impacto na qualidade de vida dos usuários.
Os diversos prejuízos encontrados nas doenças inflamatórias intestinais contribuem
para a maior prevalência de sintomas depressivos nessa população. De acordo com a
gravidade e a evolução da doença, as taxas de prevalência variam de 9,3 a 68%.
Por outro lado, a depressão relaciona-se à pior qualidade de vida e ao pior prognóstico
para as doenças inflamatórias intestinais, com resposta insuficiente aos esquemas
terapêuticos. O próprio uso de imunossupressores, como os corticosteroides, contribui para o
aumento dos sintomas depressivos.
O tratamento consiste no uso de ISRS, inibidores da recaptura de serotonina e
noradrenalina. A associação com suporte psicoterápico e grupo de usuários para educação e
manejo também apresenta evidência de eficácia.

9.10.1 Síndrome do Intestino Irritável

A Síndrome do Intestino Irritável é caracterizada por desconforto e por dor abdominais
crônicos; é uma síndrome funcional que acomete cerca de 10 a 15% da população, em particular,
as mulheres. Essa doença associa-se a outras síndromes funcionais, como fibromialgia e síndrome
da fadiga crônica, e apresenta:
 Hiper-reatividade da musculatura lisa;
 Hipersensibilidade visceral;
95
  Desregulação do sistema nervoso autônomo (SNA);
 Manutenção de resposta ativa do sistema imune após fator estressor.
A prevalência de transtornos psiquiátricos em usuários com síndrome do intestino irritável é
bastante alta, sendo os principais:
 Transtorno de Personalidade (TP) – 16 a 46%;
 Transtorno de Somatização – 15 a 48%;
 Transtorno de Ansiedade Generalizado (TAG) – 37%;
 Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC) – 35%;
 Transtorno Depressivo – 27%;
 Esquizofrenia – 17%.
Os usuários com síndrome do intestino irritável apresentam distorção cognitiva, com
tendência a pensamentos negativos, angústia e catastrofização, o que favorece o surgimento dos
transtornos psiquiátricos. Observa-se também um baixo limiar para suportar desconforto físico,
fazendo com que busquem serviços de saúde em frequência acima da média da população.
Em relação aos transtornos de ansiedade, nota-se que usuários com síndrome de
intestino irritável apresentam duas vezes mais risco de desenvolver TP do que a população
geral. TEPT é observado em até 33% dos usuários.
Já entre os usuários com TP, o risco de desenvolvimento de síndrome do intestino irritável
é cinco vezes maior do que naqueles indivíduos sem o transtorno. A presença de sintomas comuns
a duas síndromes, como náuseas, dor abdominal e diarreia, contribui para a elevada comorbidade.
Para o tratamento de transtornos depressivos e ansiosos, os ISRS são a primeira
opção, por causa da sua segurança e da sua tolerabilidade. Entretanto, não interferem na dor
e no inchaço abdominal.
Os antidepressivos tricíclicos, por outro lado, modulam a sensibilidade à dor e,
quando usados em doses mais baixas do que aquelas estipuladas para a depressão, podem ser
de grande ajuda ao tratamento da síndrome do intestino irritável, corrigindo a motilidade intestinal e
a liberação de secreções. A associação com psicoterapia, relaxamento mostrou-se benéfica.

9.10.2 Dispepsia Funcional

A dispepsia funcional acomete o abdome superior e pode ser descrita como dor, desconforto
ou queimação pós-prandial. A prevalência varia entre 25 e 40% da população, mas menos de um
terço dos indivíduos acometidos procuram auxílio médico.
Dentre os usuários com dispepsia, 47,8% apresentam algum transtorno psiquiátrico, sendo
os mais prevalentes: 24
 Transtorno somatoforme (21,1%);
 Transtornos ansiosos (13,2%);
 Transtornos depressivos (5,2%).

96
 A dispepsia não contraindica o uso de antidepressivos no tratamento dos sintomas
depressivos e ansiosos dos usuários com dispepsia funcional, sendo os ISRS a primeira opção
de antidepressivo.

9.11 Distúrbios Nutricionais

9.11.1 Deficiência de Niacina – Vitamina B3

A insuficiência alimentar de niacina (ácido nicotínico) e de seu precursor triptofano está
associada à pelagra, uma doença de deficiência nutricional que ocorre em âmbito global, observada
em associação com abuso de álcool, dietas vegetarianas, cirurgias bariátricas, pobreza extrema e
inanição.
Seus sintomas neuropsiquiátricos incluem apatia, irritabilidade, insônia, depressão e
delirium. Os sintomas clínicos incluem dermatite, neuropatias periféricas e diarreia.
O curso de pelagra é descrito tradicionalmente com “cinco Ds”: dermatite, diarreia, delirium,
demência e decesso (morte). A reação ao tratamento com ácido nicotínico é rápida, mas a demência
resultante de doença prolongada pode melhorar apenas de modo lento e incompleto.
Assim, sabemos atualmente que a pelagra resulta da deficiência de uma ou mais
substâncias que interferem na síntese de nicotinamida, a saber:
 Deficiência nutricional, como restrição de proteína animal (alcoolístas, anorexia nervosa,
idosos em más condições de alimentação) e dieta à base de milho;
 Má absorção;
 Alteração do metabolismo do triptofano: doença de Hartnup;
 Uso de medicações, como a isoniazida, antimitóticos, cloranfenicol, etc.
O milho contém grande quantidade de niacina, porém esta se encontra em uma forma não
disponível. A técnica de hidrólise alcalina libera esta substância para ser aproveitada, isto explica o
porquê de no México, onde a dieta é à base de tortilhas de milho, não haver pelagra.
A grande quantidade de leucina presente no sorgo parece inibir a síntese de niacina,
justificando assim surtos desta doença onde a base da alimentação é este cereal, como na Índia.
A síndrome do carcinóide (doença de Hartnup), em que o triptofano é utilizado para a síntese
de serotonina, pode levar a um quadro semelhante ao da pelagra. Já a isoniazida, por ser uma
molécula semelhante à niacina, provoca pelagra em função de um mecanismo de inibição
competitivo.
Nenhuma medida específica satisfatória que mensure os níveis de niacina está disponível.
Níveis urinários do metabólito N-metil-nicotinamida (NMN) e N-metil-piridona-5-carboxamida estão
diminuídos na pelagra. Níveis urinários abaixo de 0.8/mg indicam deficiência de niacina
A pelagra clássica responde dramaticamente à administração oral de ácido nicotínico na
dose de 100-300 mg/dia três vezes ao dia. As alterações mentais desaparecem em 24h-48h, mas
as lesões de pele podem demorar até 3 a 4 semanas. A maioria dos usuários com pelagra necessita
97
da administração concomitante de riboflavina e piridoxina, e uma dieta rica em calorias e proteínas
para tratar a desnutrição. Uma dose de 40 mg-200 mg por dia de ácido nicotínico é necessária para
tratar a doença de Hartnup e a síndrome do carcinóide.
A pelagra não é uma doença tão comum no nosso meio. Atenção diagnóstica deve ser
dada para as formas incompletas que se manifestam unicamente por sintomas neurológicos,
cutâneos ou ainda gastrintestinais.

9.11.2 Deficiência de Tiamina – Vitamina B1

A deficiência de tiamina (vitamina B1) leva a beribéri, caracterizado principalmente por
mudanças neurológicas e cardiovasculares, e a síndrome de Wernicke-Korsakoff, associada com
maior frequência ao abuso crônico de álcool e atualmente ao aumento de cirurgias bariátricas.
Os sintomas psiquiátricos incluem apatia, depressão, irritabilidade, nervosismo e
baixa concentração; problemas graves de memória que podem se desenvolver em casos de
deficiência prolongada.
Os sintomas de deficiência de Tiamina na síndrome de Wernicke-Korsakoff são
confusão mental, amnésia parcial anterógrada e retrograda, ataxia (perda da coordenação e
equilíbrio dos movimentos musculares voluntários) e oftalmoplegia (paralisia ou fraqueza
em um ou mais músculos oculares).
Além disto, a encefalopatia de Wernicke pode ser facilmente subestimada como causa de
deterioração do estado mental em usuários alcoolistas, uma vez que a atenção médica é
freqüentemente dirigida para outras patologias ligadas ao abuso de álcool. A tríade clássica descrita
por Wernicke, composta de ataxia, oftalmoplegia e distúrbios mentais, demonstrou ser incomum,
estando presente em 14,2% e 16,5% dos casos diagnosticados em estudos de autópsia. A
observação clínica mais comum foi desorientação, presente em 42% dos casos seguidas por ataxia
(37%) e déficit de memória (30%), sendo que 18,6% destes não tinham nenhum sinal clínico
referido.
No livro texto Cecil de medicina interna10 (1982), mesmo com a importante ressalva de que
a síndrome de Wernicke-Korsakoff “deve ser suspeitada e tratada em qualquer sujeito cronicamente
malnutrido sofrendo de um estado confusional de início recente”, há a afirmação de que “a tríade
clínica de oftalmoplegia, ataxia e confusão global é característica” e de que “virtualmente todos os
usuários têm marcha atáxica devido ao envolvimento cerebelar ”. Para maior eficiência diagnóstica,
é fundamental um alto índice de suspeita em “usuários de risco”, particularmente alcoolistas. Vale
ressaltar que o coma pode ser sua única apresentação, razão pela qual todo usuário em coma de
origem desconhecida deve receber tiamina.
Os distúrbios de consciência e de estado mental ocorrem principalmente como um
estado confusional global, no qual o usuário está apático, desatento e com mínima
expressão verbal espontânea. Os distúrbios de consciência e estado mental ocorrem em 10% dos
usuários. Com a pronta reposição de tiamina o usuário recobra rapidamente o estado de alerta e a
tenacidade.
98
 O estado amnésico característico da psicose de Korsakoff é marcado por uma lacuna
permanente na memória do usuário. O principal aspecto da desordem amnésica é o defeito do
aprendizado (amnésia anterógrada) e perda da memória passada (amnésia retrógrada). A memória
imediata está intacta, mas a memória de curto prazo está comprometida. O defeito de aprendizado
é o aspecto que leva à incapacitação do usuário na sociedade, o qual fica apto para executar
somente tarefas simples e habituais.
A confabulação é um achado característico da psicose de Korsakoff. Na fase inicial da
patologia, o quadro confusional é severo e a confabulação é evidente e significativa. Na fase
convalescente, o usuário lembra fragmentos de experiências passadas de forma distorcida. É
controversa a afirmação de que a confabulação é um recurso utilizado pelo usuário para tentar
diminuir o embaraço causado pelo déficit de memória.
Alterações cardiovasculares ocorrem habitualmente como taquicardia, hipotensão postural
e anormalidades eletrocardiográficas, que resolvem após a administração de tiamina. Em estágios
crônicos da doença, os usuários podem apresentar capacidade diminuída para a discriminação
entre odores.
A absorção de tiamina é prejudicada pela deficiência nutricional e pelo álcool,
dificultando o tratamento de alcoolistas. A situação é frequentemente agravada pela doença
hepática subjacente, que leva à redução dos estoques corporais e à diminuição do metabolismo de
tiamina. A disfunção hepática pode também acentuar os efeitos tóxicos do álcool sobre o cérebro,
possivelmente através de um desequilíbrio no metabolismo dos aminoácidos.
A administração parenteral de tiamina nesses casos está indicada em doses de 50mg IV
diluída em 100mL de solução salina com infusão por 30 minutos, três vezes por dia, durante dois a
três dias. Se não for observada resposta positiva, o esquema deve ser mantido por mais dois a três
dias e, depois, havendo melhora, a dose deve ser reajustada para 250mg IM ou IV/dia, por mais
três a cinco dias. O uso da tiamina deve ser feito antes ou durante a administração de glicose, uma
vez que a glicose isoladamente pode precipitar o agravamento do quadro de encefalopatia em
usuários com carência de tiamina.
A despeito do risco de diminuição da absorção intestinal com terapia oral, doses de 50 a 100
mg de tiamina, três a quatro vezes por dia, devem ser instituídas por vários meses. O usuário deve
também aderir a uma dieta balanceada.

9.11.3 Deficiência de Cobalamina – Vitamina B12

A deficiência de cobalamina (vitamina B12) surge devido à incapacidade das células da
mucosa gástrica de secretar uma substância específica, fator intrínseco, necessária para a
absorção normal de vitamina B12 no íleo. O estado de deficiência se caracteriza pelo
desenvolvimento de anemia megaloblástica macrocítica crônica (anemia perniciosa) e por
manifestações neurológicas resultantes de mudanças degenerativas nos nervos periféricos, na
medula espinal e no cérebro.

99
 As alterações neurológicas e mentais como apatia, depressão, irritabilidade e alterações
bruscas de humor, são observadas em cerca de 80% de todos os usuários. Essas alterações são
normalmente associadas a anemia megaloblástica, mas algumas vezes antecedem o início de
anormalidades hematológicas.
Em alguns indivíduos, encefalopatia e os sintomas associados de delirium, delírios,
alucinações, demência, às vezes características paranoides, são proeminentes e também podem
ser chamados de loucura megaloblástica.
Causas:
 Cirurgias que reduzem as dimensões do estômago, como as gastrectomias totais ou parciais
e as cirurgias bariátricas;
 Doenças inflamatórias do intestino e as que provocam má absorção;
 Uso crônico de medicamentos para reduzir a concentração de ácido no suco gástrico
(omeprazol, ranitidina, etc.);
 Uso de metformina no diabetes;
 Dietas vegetarianas ou pobres em alimentos de origem animal.
Embora níveis sanguíneos de B12 muito baixos estejam associados à deficiência, é raro
encontrá-los. Resultados na faixa de normalidade não excluem a possibilidade de haver déficit.
Exames falso-negativos e falso-positivos são frequentes.
O diagnóstico é feito com base nas dosagens sanguíneas de ácido metilmalônico e
homocisteína, que se encontram elevadas em 98% dos casos. Como a reposição vitamínica
provoca diminuição progressiva dessas concentrações, a primeira dosagem deve ser pedida antes
de iniciar o tratamento.
No tratamento da deficiência da vitamina B12, que não seja por deficiência alimentar,
recomenda-se a administração intramuscular na dose de 1000 μg por semana, durante um mês,
seguida de uma injeção na mesma dose por mês, pelo resto da vida. Doses entre 125 e 500 μg/dia
podem ser administradas em casos de deficiência nutricional ou má-absorção.
As manifestações neurológicas da deficiência de vitamina B12 podem ser interrompidas
rápida e completamente por meio da administração contínua e logo de início de terapia vitamínica
parenteral.
A anemia geralmente é corrigida em dois meses. O quadro neurológico regride parcial ou
completamente em seis meses. O tratamento é mantido por períodos longos ou pela vida toda.
A reposição oral tem sido proposta, já que 1% da vitamina B12 ingerida é absorvida
livremente. A dose por via oral é de 1.000 a 2.000 microgramas diárias. A vitamina B12 não está
incluída na REMUME de Joinville e é prescrita conforme critério médico.

9.11.4 Deficiência de Ácido Fólico – Vitamina B9

O ácido fólico (vitamina B9 ou folato) exerce importante papel no desenvolvimento do
sistema nervoso central, no metabolismo de neurotransmissores e na preservação da memória com

100
o avanço da idade. Sua carência pode causar anemia megaloblástica, alterações bioquímicas,
aumento do fator de risco para doenças cardiovasculares, entre outros.
O metabolismo do folato e da vitamina B12 está intimamente correlacionado. Ambas são
necessárias para a metilação da homocisteína em metionina e para outras reações de metilação
envolvendo o metabolismo de neurotransmissores. Postula-se que um defeito no processo de
metilação seja o motivo central para a base bioquímica dos distúrbios neuropsiquiátricos dessas
deficiências vitamínicas.
Enquanto a deficiência de folato geralmente causa depressão, a deficiência de
vitamina B12 está associada à neuropatia periférica. Ambas causam demência e deficiência
cognitiva, doenças comuns em idosos.
O ácido fólico participa da síntese de purinas e pirimidinas, compostos utilizados na
formação do DNA. As coenzimas do folato são essenciais para a transformação de unidades
monocarbonadas e para maturação das hemácias e dos leucócitos na medula óssea.
A deficiência de ácido fólico está associada a uma ingestão alimentar insuficiente, às
doenças de má absorção intestinal, ao uso abusivo de álcool, à anemia hemolítica, à psoríase, ao
aumento da proliferação celular, à doença hepática, à nutrição parenteral prolongada e ao uso de
determinados medicamentos
Os níveis baixos de folato estão associados a um nível elevado de homocisteína plasmática,
atualmente considerada um fator de risco independente para doenças cardiovasculares. Esse nível
elevado de homocisteína apresenta uma taxa de prevalência de 28 a 42 % em várias populações
com doença cardiovascular e carregam risco elevado para doença vascular oclusiva prematura.
Concentrações elevadas de homocisteína no cérebro estão associadas com risco
aumentado de lesão cerebrovascular e neurotoxicidade. Vários são os mecanismos propostos
para explicar essa relação, tais como: prejuízo da vasodilatação endotélio-dependente, inibição da
enzima óxido nítrico sintetase, promoção da peroxidação lipídica, prejuízo do potencial antioxidativo
celular, aumento da agregação plaquetária, inibição dos anticoagulantes naturais, ativação da
apoptose neuronal e estresse oxidativo aumentado.
Verificaram associação entre a deficiência do ácido fólico e a atrofia do córtex cerebral
em idosos portadores da doença de Alzheimer. O ácido fólico exerce importante papel no
desenvolvimento do sistema nervoso central, no metabolismo de neurotransmissores e na
preservação e integridade da memória com o avanço da idade.
A deficiência de ácido fólico também pode estar associada a sintomas depressivos
seguidos de demência e neuropatia periférica. Baixos níveis de folato e seus derivados estão
correlacionados à gravidade e a duração desses sintomas.
Para muitos pesquisadores, doenças crônicas e inflamatórias, uso simultâneo de múltiplos
medicamentos, sangramento gastrintestinal imperceptível, bem como situação econômica
desfavorável, inabilidade física para compra e preparo das refeições, alcoolismo e desconhecimento
do valor nutricional dos alimentos seriam outros fatores, reconhecidos como desencadeantes de
inadequação e deficiência nutricional.
101
 As medicações fenitoína, fenobarbital, primidona, aspirina, colestipol, cicloserina,
metotrexato e enzimas pancreáticas reduzem os níveis de ácido fólico, enquanto que o ácido
aminosalicílico, antiácidos, colestiramina, anticoncepcionais de estrogênios, bloqueadores H2 e a
carbamazepina reduzem sua absorção.
A excreção do ácido fólico está aumentada quando há administração de diuréticos e sua
absorção pode ser diminuída em tratamento com metformina. A suplementação com ácido fólico
pode antagonizar os efeitos do tratamento com pirimetamina.
Os valores séricos considerados como deficiência do nível de folato são considerados
menores que 7nmol/L. Caso seja diagnosticada uma deficiência de ácido fólico, o tratamento
habitualmente consiste na suplementação do mesmo, mas deve-se ter cuidado na administração
de ácido fólico em usuários anêmicos e com deficiência de vitamina B12, pois pode haver
mascaramento dos sintomas da anemia perniciosa, também pode exacerbar as convulsões em
usuários com a patologia reconhecida.
Na prevenção da toxicidade provocada pelo metotrexato deve-se administrar 1 comprimido
de ácido fólico 2 mg ao dia, ou 1 comprimido de ácido fólico 5 mg uma vez por semana durante o
tratamento com metotrexato.
Para o tratamento de hiperhomocisteinemia ou deficiência deve-se administrar 1 comprimido
ácido fólico 5 mg ao dia, por 8 a 12 semanas. A posologia de ácido fólico pode ser alterada a critério
médico, não devendo ultrapassar a dose máxima de 15 mg/dia de ácido fólico.

9.11.5 Deficiência de Vitamina D

Nos seres humanos, a vitamina D surge da transformação cutânea do 7-desidro colesterol
sob o efeito da exposição a UVB ou da ingestão de alimentos.
A vitamina D tem um papel imunomodulador através de ações anti-inflamatórias e anti-auto-
imunes. No sistema nervoso, a vitamina D está envolvida na regulação da excitotoxicidade neuronal
mediada pelo cálcio, na redução do estresse oxidativo e na indução de proteínas estruturais
sinápticas, fatores neurotróficos e neurotransmissores deficientes.
A exposição reduzida à luz solar e a baixa ingestão de alimentos podem levar à deficiência
de vitamina D.
O aumento da evidência, evidencia o impacto da deficiência de vitamina D como fator
favorável em várias doenças neurológicas centrais ou periféricas, especialmente a esclerose
múltipla e várias doenças neurodegenerativas, como esclerose lateral amiotrófica, doença
de Parkinson e doença de Alzheimer.
Recentemente, vários ensaios clínicos sobre a suplementação de vitamina D enfatizaram o
papel da vitamina D como fator protetor e / ou prognóstico no início e progresso de tais condições
neurológicas assim como na prevenção de quadro depressivos.

102
Quadro 16 – Indicadores de saúde para vários níveis da 25-OHD3

25-OHD3 (ng/mL) 25-OHD3 (nmol/L) Indicador de Saúde

< 20 > 50 Deficiência

20 – 32 50 – 80 Insuficiência

32 – 100 80 – 250 Suficiência

54 – 90 135 – 225 Normal em países ensolarados

> 100 > 250 Excesso

> 150 > 325 Intoxicação

Fonte: Adaptado de Grant e Holick, 2005.

Quadro 17 – Tratamento da hipovitaminose D

Tratamento com Vitamina D

Faixa (1mcg = 40 UI)
Dose de manutenção
etária
Dose diária Dose semanal

Global Consensus Recommendations on Prevention

and Management of Nutritional Rickets (2016)

< 1 ano 2000 UI, por 12 semanas Pelo menos 400 UI/dia
Não há recomendação
1-12 anos 3000-6000 UI, por 12 semanas específica sobre doses Pelo menos 600 UI/dia
semanais
> 12 anos 6000 UI, por 12 semanas Pelo menos 600 UI/dia

Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (2011)

< 1 ano 2000 UI, por 8-12 semanas 50.000 UI, por 6-8 semanas 400-1000 UI/dia

1-18 anos 2000 UI, por 8-12 semanas 50.000 UI, por 6-8 semanas 600-1000 UI/dia

> 18 anos 6000 UI, por 6-8 semanas 50.000 UI, por 6-8 semanas 1500-2000 UI/dia

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

103
10 TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS

A depressão, a ansiedade e a somatização assim como insônia está entre as síndromes

psiquiátricas mais frequentes na população geral e na atenção primária.
Para muitos autores, essas síndromes podem ser agrupadas em uma única categoria: os
transtornos mentais comuns (TMC). Já há evidências suficientes para defender que os transtornos
mentais comuns sejam tratados pela atenção primária. Elas favorecem intervenções complexas que
sistematizem protocolos de conduta para equipes multidisciplinares.

10.1 Depressâo

Depressão é uma alteração patológica, persistente e inadequada, do humor; é resultante da

combinação de fatores ambientais (como álcool e ritmos biológicos) e individuais (como os
relacionados a personalidade e relacionamentos), que desencadeiam a doença em indivíduos
biologicamente vulneráveis.
Em medicina de família, a maioria dos transtornos de humor apresenta uma combinação de
depressão e ansiedade, e se apresenta mais com queixas somáticas do que psicológicas. Quando
sintomas depressivos forem acompanhados por sintomas ansiosos, a prioridade deve ser tratar a
depressão, o que também pode reduzir a ansiedade.
Algumas apresentações comuns para depressão são:
 Múltiplas queixas somáticas, ganho ou perda de peso, déficit cognitivo leve;
 Múltiplas visitas médicas (>5/ano); problemas em mais de um sistema corporal,
 Com ausência de achados físicos;
 Fadiga (até 39% podem ter um transtorno do humor);
 Disfunção no trabalho ou nos relacionamentos/mudança nas relações interpessoais;
 Distúrbios do sono.
Um evento vital maior, como separação, perda de emprego ou de ente querido, precede o
primeiro episódio depressivo em 40 a 60% dos usuários.

10.1.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme o CID 10 (F32) nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão:
leve, moderado ou grave, o usuário apresenta:
 Um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade;
 Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da
capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um
esforço mínimo;
 Observam-se em geral problemas do sono;
104
  Diminuição do apetite;
 Diminuição da autoestima e da autoconfiança e frequentemente idéias de culpabilidade e ou
de indignidade, mesmo nas formas leves.
O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se
acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar
matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da
depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da
libido.
O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio
depressivo: leve, moderado e grave.
Inclui episódios isolados de depressão:
 Psicogênica;
 Reativa;
 Reação depressiva.
Exclui: quando associados com transtornos de conduta em F91. (F92.0) transtornos (de):
 Adaptação (F43.2);
 Depressivo recorrente (F33.).

10.1.2 Infância e Adolescência

De modo geral, depressão em crianças e adolescentes mais jovens deve ser diagnosticada
e manejada com apoio de profissional ou de serviço especializado em saúde mental. O sintoma
fundamental de humor triste ou deprimido é comumente substituído por humor irritável e alteração
do comportamento. Em pré-escolares, são frequentes sintomas somáticos (ex, dores abdominais),
parada de crescimento, fácies tristonha, anorexia, hiperatividade, transtornos do sono e auto e
heteroagressão.
Em escolares, pode haver também lentificação, distorções cognitivas de cunho
autodepreciativo, pensamentos de morte, além de sintomas de ansiedade e transtornos de conduta.
O mau desempenho escolar (piora em relação ao padrão anterior) é frequente e um dos principais
indicadores. É comum que a depressão em crianças, mal diagnosticada, seja confundida com
transtorno de déficit de atenção.
O suicídio é raro em menores de 12 anos, mas os pensamentos são frequentes.
Em adolescentes, os sintomas depressivos assemelham-se mais ao adulto, com a frequente
substituição do humor triste por irritável, e é frequente a comorbidade com uso de substâncias
psicoativas, o que pode confundir e dificultar a avaliação.
Intervenções psicoterápicas específicas são os tratamentos de escolha para casos leves e
moderados. Importante o acompanhamento de familiar paralelo ao tratamento. Para casos graves,
antidepressivos podem ser usados, mas sua eficácia é menor do que em adultos.
Sempre se deve pesquisar comorbidade e fazer diagnóstico diferencial com transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtornos de conduta, transtornos de ansiedade e
105
transtorno afetivo bipolar, bem como pesquisar exaustivamente situações estressantes ocultas,
principalmente situações de abuso.
Os fatores de risco a serem pesquisados são:
 História atual ou pregressa de doença mental séria ou depressão no período pós-natal;
 Tratamento prévio por profissional de saúde mental;
 História familiar de transtornos no período perinatal.

10.1.3 Gestação e Puerpério

Muitos sintomas (cansaço, letargia, labilidade emocional, mudança de apetite, diminuição do
desejo sexual, distúrbios de sono) são comuns à depressão e à gestação, dificultando o diagnóstico.
As características clínicas da depressão maior na gestação são idênticas às de outros períodos da
vida da mulher. Em usuários sem suporte social adequado, especialmente aquelas com outros filhos
pequenos, o aumento da irritabilidade e de sintomas ansiosos é mais frequente.
O tratamento tem que envolver necessariamente o aumento do suporte familiar e social.
Além disso, algumas doenças presentes na gestação (p. ex., anemia, diabetes gestacional e
disfunção tireoidiana) também podem mascarar os sintomas da depressão e retardar o diagnóstico.
Características clínicas que ajudam no diagnóstico incluem anedonia, sentimentos de culpa e
desesperança, baixa autoestima e pensamentos de suicídio. Sintomas que interferem no
funcionamento da usuária sugerem uma condição psiquiátrica que necessita de ajuda.
As decisões quanto ao uso de medicações psicotrópicas durante a gestação devem ser
idealmente feitas antes da concepção. Dispositivos de apoio psicológico podem ser usados antes
da concepção, de modo a facilitar a diminuição gradual da droga e sua posterior retirada, além do
manejo de eventuais sintomas. A usuária deve ser observada durante toda a gestação.
Qualquer decisão de continuar ou iniciar o tratamento durante a gestação deve refletir a
avaliação dos seguintes fatores:
 Risco do feto à exposição ao medicamento;
 Risco da doença não tratada para a mãe e para o feto;
 Risco de recaída associada à retirada de um tratamento de manutenção.
Durante o aleitamento todas as medicações são excretadas no leite materno e em graus
variados. Fatores como a quantidade de droga no leite, a absorção, o metabolismo e a excreção
pelo bebê, bem como a meia-vida e a presença de metabólitos ativos podem afetar o grau de
exposição aos psicofármacos. Os riscos e benefícios do tratamento devem ser cuidadosamente
avaliados para cada um dos pares mãe-bebê.

10.1.4 Idoso
Idosos em depressão têm alto risco de recorrência incapacidade crônica e mortalidade
aumentada. A idade por si só não é fator de risco para depressão, mas situações como viuvez e
doenças médicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.

106
 Depressão em idosos é particularmente subdiagnosticada e subtratada pelas diferenças na
apresentação (mais sintomas somáticos), mas também por uma tendência a aceitar os sintomas
depressivos como parte normal do envelhecimento.
A apresentação pode diferir pela maior ênfase em sintomas somáticos, como dores,
tonturas, dispneia, palpitação. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos são: energia e
concentração reduzidas, transtornos do sono (insônia terminal, sono entrecortado), perda de apetite
e perda de peso.
O déficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demência (pseudo demência, própria
da depressão), e podem ser necessários testes como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ou
um ensaio terapêutico com antidepressivos para se ter segurança do diagnóstico.
Em usuários com demência e outros distúrbios neurológicos como Parkinson e sequelas de
acidente vascular cerebral (AVC), a depressão responde a antidepressivos e deve ser tratada da
mesma maneira que nos usuários sem demência da mesma faixa etária.
Idosos têm alto risco de suicídio e solidão é o principal motivo relatado para considerar a
possibilidade de suicídio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cônjuge, e doenças
médicas limitantes e incapacitantes, devem ser rastreados ativamente para depressão e suicídio.

10.1.5 Diagnósticos Diferenciais

 Transtorno de Humor Bipolar: avaliação de história prévia ou suspeita de episódio
maníaco/hipomaníaco, inclusive na família (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade
intensa, ideias de grandeza);
 Intoxicação por drogas ou medicamentos: álcool, sedativos, metoclopramida, ranitidina,
betabloqueadores, clonidina, metildopa, anticoncepcionais, corticóides, levodopa.
 Abstinência de drogas: nicotina, cafeína, álcool, sedativos, cocaína, anfetamina.
 Tumores: cerebral primário, neoplasia de pâncreas
 Trauma: contusão cerebral, hematoma subdural.
 Infecções: meningite, HIV, sífilis, endocardite, Infecção do Trato Urinário (ITU), pneumonia
(principalmente em idosos)
 Doenças vasculares: AVC, vasculites
 Doenças cardíacas: baixo débito de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), HAS
 Doenças metabólicas/endócrinas: hipocalcemia e Vitamina D, doenças da tireóide ou
adrenal, falência hepática ou renal, DM, uremia, deficiência de niacina (pelagra), de vitamina
B12, anemia, síndrome de Cushing, doença de Addison, apneia do sono, intoxicação por
metal pesado, síndrome paraneoplásica.
 Doenças neurológicas: epilepsia, estados pós-ictais, doenças desminielizantes/
neurodegenerativas, esclerose múltipla, Parkinson, demências.

107
10.1.6 Tratamento

[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

Combinar mais de um componente na intervenção:
 Orientação e autoajuda;
 Monitoramento sistemático dos sintomas e aderência;
 Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva: Os tratamentos se iniciam com cuidados de
baixa intensidade (atividade física em grupo, panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando
por psicoterapia de grupo ou individual e evoluindo para o uso de antidepressivos, com supervisão
especializada, caso necessário.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais, por exemplo: grupos
de educação em saúde ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou resiliência.
É importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para portadores de
um diagnóstico.
Trabalhar em equipe: Todos os integrantes das equipes de saúde da família e CAPS, podem
assumir papéis no monitoramento de sintomas e da adesão.
Adequar a intervenção ao contexto do território: Diferenças culturais influenciam a apresentação
psicopatológica dos sintomas e a aceitação e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções
propostas também precisam ser aceitáveis para os profissionais da atenção primária que irão
implantá-las.

[Link] Tratamento Medicamentoso

A Organização Mundial da Saúde é categórica ao afirmar que não se devem usar
antidepressivos ou benzodiazepínicos em tratamentos iniciais, para indivíduos com queixas ou
sintomas depressivos subliminares, na ausência de um transtorno ou de um episódio depressivo
atual, ou na ausência de história prévia de episódios depressivos maiores bem caracterizados.
Em casos mais complexos, a terapia ocupacional e outras intervenções psicossociais breves
podem dar apoio e capacidade de expressão ao usuário, nos casos em que as queixas subliminares
são excessivamente repetidas. As psicoterapias têm efeitos significativos.
Contudo, considera-se o uso de antidepressivos quando, em um quadro depressivo atual:
 Identifica-se uma história pregressa de depressão severa ou moderada ou ocorre uma
apresentação de sintomas depressivos, mesmo que subliminares, presente por um longo
período (dois anos, pelo menos) ou;
 Ainda quando uma depressão moderada ou sintomas depressivos subliminares persistem
após outras intervenções (psicossociais, de aconselhamento, psicoterápicas, etc.).
Os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) têm um perfil de efeitos
adversos mais favoráveis e eficácia comparável com relação aos antidepressivos tricíclicos (ADTC);
em usuários menos graves, e, portanto, mais sensíveis aos efeitos adversos, isso pode levar a uma
108
menor taxa geral de abandonos por efeitos colaterais, sendo, portanto, recomendados inicialmente
nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina 20-40mg/dia).
Usuários que têm boa resposta inicial a doses baixas de tricíclicos (equivalentes a 75-100mg
de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitoração cuidadosa; aumentos de doses
geralmente não aumentam a eficácia por gerarem abandonos pelos efeitos adversos. Doses
menores do que 75mg são geralmente ineficazes para tratamento de depressão. A amitriptilina (25-
50 mg/dia) é, ainda, o padrão ouro dos antidepressivos, especialmente para as depressões
ansiosas acompanhadas de insônia.
O tempo mínimo de resposta a ser esperado é de 30 dias, podendo ser feito ajustes de dose
em intervalos de 30 em 30 dias, caso haja resposta parcialdos sintomas.
Benzodiazepínicos, isolados ou em combinação, não são indicados como tratamento na
depressão leve, podendo inclusive piorar os resultados a médio e longo prazo
Há cuidados a serem tomados, na escolha dos antidepressivos, se o sujeito apresenta
alguma doença física de base:
 Os ISRS podem piorar os sintomas parkinsonianos, e por isso são indicados os tricíclicos
para estes usuários;
 Os tricíclicos diminuem o limiar convulsivo e, por isso, em usuários com risco de convulsões
devem ser usados os ISRS;
 A fluoxetina inibe o sistema enzimático de citocromos no fígado e pode levar a aumento da
concentração sérica de antiarrítmicos e betabloqueadores. Por este motivo, em usuários
fazendo uso de várias medicações está indicada a troca para compatibilização. Em caso de
não se poder trocar os antiarrítmicos e betabloqueadores, os tricíclicos teriam menor risco
de interação do que a fluoxetina;
 Se o usuário tem dor neuropática pode ter alívio da mesma com o uso de baixas doses de
tricíclicos (mas não com os ISRS);
 Os tricíclicos podem levar a aumento do desejo por doces, aumento de peso e hiperglicemia,
devendo ser usados com cuidado em diabéticos;
 Os ISRS aumentam a chance de sangramentos, tendo trabalhos que já comprovam sua
associação com maiores riscos de hemorragia digestiva alta;
 Os tricíclicos, devido aos seus efeitos anticolinérgicos podem levar a: aumento da pressão
intra-ocularsobretudo naqueles com glaucoma de ângulo estreito, retenção urinária nos que
têm hipertrofia prostática e constipação, sendo problemático sobretudo em usuários com
doença diverticular.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescência: Fluoxetina têm aprovação da Food and
Drug Administration (FDA) no tratamento de depressão maior em adolescentes. Efeitos colaterais
comuns observados com esse fármaco incluem dor de cabeça, sintomas gastrintestinais, sedação
e insônia.

109
 Doses iniciais de ISRSs para crianças pré-púberes são menores do que as recomendadas
para adultos, mas adolescentes são em geral tratados com as mesmas dosagens indicadas para
adultos.
Os ISRS são os medicamentos mais seguros e com alguma evidência de eficácia em
crianças e adolescentes. Em adolescentes pode-se usar fluoxetina, iniciando com doses de 10
mg e passando a 20mg de acordo com a tolerância. Os tricíclicos têm pouca eficácia em
adolescentes.
Um possível efeito colateral dos ISRSs em crianças deprimidas é a ativação
comportamental, ou a introdução de sintomas hipomaníacos. Nessas situações, os medicamentos
devem ser interrompidos para determinar se a ativação resolve com a descontinuação ou se evolui
para um episódio hipomaníaco ou maníaco. Ativação devido a ISRSs, contudo, não serve
necessariamente para predizer um diagnóstico de transtorno bipolar.
Com base em dados longitudinais disponíveis e no histórico de depressão maior em crianças
e adolescentes, as recomendações atuais incluem manter o tratamento com antidepressivos por 6
meses para crianças que obtiveram boa resposta e retirada gradualmente.
A FDA colocou um alerta “tarja preta” alertando para antidepressivos, incluindo todos os
agentes ISRS, usados no tratamento de qualquer transtorno infantil, devido a preocupações sobre
o aumento no número de suicídios; todavia, nenhum estudo individual sobre depressão infantil
encontrou aumento significativo em termos estatísticos sem ideias ou comportamentos suicidas.
Manejo de episódio depressivo unipolar:
 Quadros leves: medidas de suporte ou tratamento psicossocial, se disponível. Caso não haja
resposta em 4 a 6 semanas: psicoterapia e medicação.
 Quadros moderados: medidas de suporte ou tratamento psicossocial, se disponível; em
alguns casos, medicação. A medicação também deve ser usada se os pacientes não se
beneficiarem após 4 a 6 semanas de medidas de suporte ou tratamento psicossocial.
 Quadros graves: tratamento psicossocial junto com medicação.
 Depressão psicótica: tratamento de quadro grave, mas adiciona antipsicótico de segunda
geração.
Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério: Se optar por prescrever um
antidepressivo durante a gestação, a fluoxetina é o que tem menos riscos conhecidos. Os
tricíclicos também podem ser utilizados, sem aumento de risco de malformações. Todos os
antidepressivos podem causar sintomas discretos de abstinência e de toxicidade no neonato
(irritabilidade, choro, flacidez, inquietação, tremor, dificuldades com sono e alimentação), mas estes
geralmente são leves e transitórios.
Quanto ao uso durante a lactação, os efeitos dos antidepressivos no bebê são menos
conhecidos, sendo os mais estudados e considerados seguros os tricíclicos, preferencialmente em
dose única ao deitar. Os efeitos colaterais, como sedação e irritabilidade, devem ser pesquisados
no bebê.

110
 Benzodiazepínicos podem ser prescritos apenas em casos de agitação ou ansiedade
intensa e por curtos períodos, pelos riscos de fenda palatina e síndrome do bebê flácido
(floppy infant). Mulheres que engravidam quando em uso de benzodiazepínicos devem retirá-los
gradativamente, substituindo-os por outras estratégias de manejo de ansiedade.
Tratamento Medicamentoso para o Idoso: O tratamento psicofarmacológico da depressão no
idoso depende essencialmente do perfil de tolerabilidade do usuário em relação aos
antidepressivos.
Os ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) como a Fluoxetina constituem a
primeira escolha.
Em geral, os antidepressivos tricíclicos não constituem a primeira escolha para usuários
idosos devido aos efeitos adversos, principalmente anticolinérgicos. Quando for necessário
prescrever medicamento dessa classe, recomenda-se a amitriptilina, iniciando-se com baixas
doses e com elevação cautelosa das mesmas.
Deve-se ter atenção para os efeitos adversos dos medicamentos prescritos e para o
risco de interação medicamentosa. Devido à presença de várias enfermidades que comumente
acometem os idosos, eles tendem a fazer uso de vários medicamentos, com risco elevado de
interação medicamentosa com potencialização de efeitos adversos.
Cuidado especial deve-se ter ao prescrever diazepam, que se acumula nos tecidos
lipofílicos e pode ter uma meia vida de 4 a 5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de efeito
e risco de ataxia, sonolência, confusão, quedas e déficit cognitivo. A fluoxetina também pode
se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade) aumentado após várias semanas
de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.
Especialmente, devem-se evitar drogas que produzam ou potencializem efeitos
anticolinérgicos, hipotensão postural, distúrbios do sistema de condução cardíaca e delirium.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

10.2 Ansiedade

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é uma situação comum, caracterizada por

preocupação excessiva e crônica sobre diferentes temas, associada à tensão aumentada. É o
transtorno de ansiedade mais comum na atenção primária, estando entre os dez motivos gerais
mais comuns de consulta.

111
10.2.1 Avaliação e Diagnóstico
Conforme a CID-10 (F41) ansiedade generalizada e persistente que não ocorre
exclusivamente nem mesmo de modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é
“flutuante”). Os sintomas essenciais são variáveis, mas compreendem:
 Nervosismo persistente;
 Tremores;
 Tensão muscular;
 Transpiração;
 Sensação de vazio na cabeça;
 Palpitações;
 Tonturas e desconforto epigástrico.
Pelo menos três de seis sintomas precisam estar presentes para um diagnóstico:
 Inquietação ou nervosismo;
 Fadiga;
 Perda de concentração;
 Irritabilidade;
 Tensão muscular;
 Sono perturbado.
Medos de que o usuário ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente ou sofrer um
acidente são frequentemente expressos. Sua sinonímia inclui estado ansioso, neurose ansiosa e
reação de angústia. Deve ser diferenciado da neurastenia, codificada em outra seção.
O diagnóstico deve avaliar, portanto, se há desproporcionalidade, interferência muito
incômoda, diminuição de capacidades, prejuízos atuais e cronificação. Deve-se fazer o diagnóstico
diferencial de uma angústia normal, advinda de situações causadoras de sofrimento, das condições
neuróticas, vinculadas a predisposições e a características particulares da personalidade, montadas
na infância.
A equipe de saúde deve pesquisar ansiedade em usuários com:
 Múltiplas consultas médicas (mais de cinco por ano);
 Muitos sintomas físicos sem origem explicada, principalmente aqueles devido a
hiperatividade autonômica e tensão muscular;
 Dificuldades no trabalho e nas relações interpessoais;
 Fadiga, alteração de peso e problemas de sono.
O processo diagnóstico necessita de informações sobre a história pessoal, medicações em
uso (inclusive auto-medicação), antecedentes dos tratamentos prévios e respostas a eles, uso de
substâncias psicoativas (nicotina, álcool, cafeína, drogas recreativas), comorbidades clínicas,
funcionamento pessoal diário, vida social, manutenção de estressores crônicos e desenvolvimento
de sintomas fóbicos e evitativos.
Algumas perguntas podem ajudar na avaliação inicial do grau de ansiedade:
 Você se considera muito preocupado?
112
  Você já teve ataques de pânico?
 Existem lugares ou situações que você evita?
 Como a ansiedade e a evitação afetam sua vida?
Um cuidado que a equipe de saúde, na atenção primária precisam ter é o de não se apressar
para fazer o diagnóstico. Na ansiedade, como na depressão, há riscos de fazer identificações
equivocadas (falsos positivos).
Em caso de efetivo diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada deve haver diálogo
com o usuário sobre o tema, em linguagem pouco medicalizadora e não biologicista, tão logo
possível, para ajudar as pessoas a entender o problema, a se responsabilizar por ele, a repensar
suas pautas de relacionamento com pessoas e situações.
Encaminhar usuário para Equipe de Saúde Mental na Atenção primária referência da
Unidade de Saúde.
A medicalização excessiva provoca consumo abusivo e contraproducente de serviços
de saúde, fazendo declinar a capacidade de enfrentamento autônomo do cidadão. Nesta
situação, ele corre o risco de deixar ao médico a obrigação, fantasiosa, de conseguir um remédio
que extinga, magicamente, a causa dos sintomas. É comum que tais usuários, sem se preocupar
em buscar um sentido para seu sofrimento, visitem vários médicos, exigindo remédios que trocam
seguidamente, por dificuldade de entenderem os fatores pessoais, psíquicos e relacionais
envolvidos.

10.2.2 Infância e Adolescência

As crianças com transtorno de ansiedade generalizada geralmente demonstram medos
excessivos, preocupações ou sentimentos exagerados e irracionais a respeito de situações triviais,
são tensas, inseguras e excessivamente sensíveis a quaisquer situações provocadoras de
ansiedade.
São crianças muito preocupadas com o julgamento de terceiros em relação a seu
desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança,
que as tranquilizem. Apresentam dificuldade para relaxar, queixas somáticas sem causa aparente
e sinais de hiperatividade autonômica (ex. palidez, sudorese, taquipneia, tensão muscular e
vigilância aumentada).
Tendem a serem crianças autoritárias quando se trata de fazer com que os demais atuem
em função de tranquilizá-la. Tornam-se crianças difíceis, pois mantêm o ambiente o seu redor tenso
provoca irritação nas pessoas de seu convívio pelo absurdo da situação, sendo difícil acalmá-las e
ter atividades rotineiras ou de lazer com elas.
O início destas condutas ansiosas é insidioso. Muitas vezes os pais têm dificuldade para
precisar quando começaram, mas sentem seu agravamento gradual, à intelerabilidade, quando,
então, buscam atendimento.

113
10.2.3 Gestação e Puerpério
Algumas mulheres podem vivenciar a gravidez como uma fonte de felicidade, satisfação e
autorrealização, outras, porém, podem vivenciar, neste momento, alterações em sua saúde mental,
como o desenvolvimento de ansiedade.
A evidência sobre a ansiedade pré-natal ainda é relativamente limitada quando comparada
à depressão pré-natal. Ainda que os índices de ansiedade materna durante a gravidez sejam
heterogêneos, sintomas de ansiedade e distúrbios são comuns no período perinatal, e os sintomas
podem variar de leve a grave.
As evidências sugerem que a probabilidade de sofrer ansiedade na gravidez aumenta em
caso de comorbidade psiquiátrica, eventos estressantes, vulnerabilidade social, histórico de aborto
espontâneo, morte fetal, parto prematuro ou morte neonatal precoce, histórico prévio de doença
mental e uma história de tratamento psiquiátrico durante uma gravidez anterior ou em qualquer
momento da vida.

10.2.4 Idoso
Os transtornos de ansiedade são comuns e causam grande impacto nos idosos. Com as
mudanças na demografia da população em geral, os transtornos de ansiedade na terceira idade se
tornaram uma fonte de alto custo pessoal e social. No entanto, sua detecção e seu diagnóstico são
complicados por comorbidades clínicas, declínio cognitivo e alterações nas circunstâncias da vida
que não são enfrentados por grupos etários mais jovens. Além disso, a expressão e o relato dos
sintomas de ansiedade podem diferir com a idade.
A prevalência estimada desses transtornos na terceira idade varia de 3,22 a 14,2%.3 Com
relação aos diagnósticos específicos, a prevalência de ansiedade generalizada varia de 1,2 a 7,3%.
A alta comorbidade de ansiedade com a doença médica é multidimensional. A ansiedade é
uma síndrome complexa e pode ser uma reação a uma doença médica, ser expressa como
sintomas somáticos, ou ser um efeito colateral de medicamentos. Estudos descobriram uma
associação entre ansiedade e doenças médicas, como diabetes, demência, doença coronariana,
câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença de Parkinson. Além disso, pelo menos um
estudo observou que a ansiedade está associada com maior risco de morte por todas as causas
em pessoas com idade a partir de 75 anos.

10.2.5 Diagnósticos Diferenciais

 Outros transtornos psiquiátricos: Pânico, TOC, TEPT, fobias, depressão, transtorno de
humor fase maníaca, inicio de surto psicótico, transtornos de personalidade.
 Doenças cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiência cardíaca congestiva, estados
adrenérgicos hiperativos, hipertensão, prolapso da válvula mitral, infarto do miocárdio,
taquicardia atrial paradoxal.
 Doenças pulmonares: Asma, hiperventilação, embolia pulmonar.

114
  Doenças neurológicas: Doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, doença
de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, acidente vascular isquêmico, transitório, tumor,
doença de Wilson.
 Doenças endócrinas: Doença de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
diabetes, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma, síndrome pré-menstrual.
 Intoxicações por drogas: Anfetamina, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína,
alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina, antidepressivos (ISRS).
 Abstinência de drogas: Álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opioides, sedativo-hipnóticos
 Outras condições: Dor crônica, anafilaxia, deficiência de vitamina B12, desequilíbrios
eletrolíticos, intoxicação por metais pesados, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso
sistêmico, arterite temporal, uremia.

10.2.6 Tratamento

[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

Combinar mais de um componente na intervenção:
 Orientação e autoajuda;
 Monitoramento sistemático dos sintomas e adesão;
 Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas;
 Psicoterapia;
 Grupos ou Oficinas Terapêuticas;
 Atividade Física.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva: Os tratamentos se iniciam com cuidados de
baixa intensidade (atividade física em grupo, panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando
por psicoterapia de grupo ou individual e evoluindo para o uso de antidepressivos, com supervisão
especializada, caso necessário.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais: por exemplo: grupos
psicoeducacionais ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou resiliência. É
importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para portadores de
um diagnóstico.
Trabalhar em equipe: Todos os integrantes das equipes de saúde da família podem assumir papéis
no monitoramento de sintomas e da aderência, além de oferecer e facilitar intervenções
psicoterápicas de baixa complexidade.
Adequar a intervenção ao contexto do território: Diferenças culturais influenciam a apresentação
psicopatológica dos sintomas e a aceitação e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções
propostas também precisam ser aceitáveis para os profissionais da atenção primária que irão
implantá-las.

115
 Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via
Teleconsultoria/Teleregulação ou Matriciamento.
As seguintes recomendações gerais devem ser feitas a todos os usuários e familiares
independente da prescrição de tratamento farmacológico:
 O usuário deve ser encorajado a praticar métodos de relaxamento diários para reduzir os
sintomas físicos de tensão;
 O usuário deve ser encorajado a envolver-se em atividades prazerosas e exercícios físicos
e a retomar atividades que foram úteis no passado;
 Identificar e desafiar preocupações exageradas ou pensamentos pessimistas podem reduzir
os sintomas de ansiedade;
 Identificar eventos que desencadeiam preocupação excessiva pode ajudar a formular
estratégias para reduzir a ansiedade;
 Discutir o que o usuário está fazendo para manejar as situações desagradáveis,
identificando e reforçando atitudes que estão funcionando;
 Identificar algumas medidas específicas que o usuário pode tomar nas próximas semanas;
 Café, tabaco, bebidas alcoólicas, maus hábitos de sono e drogas ilícitas são fatores que
podem piorar os sintomas.
Técnica de relaxamento respiração diafragmática: Esta técnica de respiração consiste em
concentrar o ar na região do diafragma (músculo que fica na altura do estômago), fazendo a barriga
estufar e voltar ao normal ao puxar e soltar o ar, respectivamente. Deve ser feita lentamente,
geralmente usando uma contagem até 3 para inspirar e até 6 para expirar.
 Dirigir o ar inspirando para a parte inferior dos pulmões;
 Colocar uma mão a baixo do umbigo e a outra em cima do estômago;
 Dirigir o ar para a parte inferior do abdômen, levantando a mão colocada abaixo do umbigo;
 Tentar não levantar o peito ou a mão em cima do estômago;
 Sinta o movimento da sua barriga: Quando inspira, a barriga vai para fora. Quando expira,
a barriga vai para dentro;
 Simule o movimento do diafragma com as mãos: Quando inspira, ponha os dedos para
baixo, direitos. Quando expira, ponha os dedos para cima, em forma de cone;
 Sincronize os movimentos e faça a respiração diafragmática durante uns minutos.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) representam tratamento
sintomático útil nos quadros de ansiedade generalizada em adultos (fluoxetina 20-60mg ou
imipramina 75-200mg). São eficazes, não levam à dependência ou sintomas de rebote e tratam
as frequentes comorbidades.
Pessoas abaixo de 30 anos devem ser observadas quanto ao fato de estas drogas se
associarem a um risco aumentado de pensamentos impulsivos e suicidas em uma minoria de

116
pessoas. Os usuários devem ser vistos novamente em uma semana e monitoradas para
pensamento suicida e autolesão durante o primeiro mês de tratamento.
Estes fármacos apresentam um número elevado de interações medicamentosas, e deve-se
fazer uma pesquisa sobre este aspecto ao introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos
do esquema terapêutico do usuário.
Há cuidados a serem tomados, na escolha dos antidepressivos, se o sujeito apresenta
alguma doença física de base:
 Os ISRS podem piorar os sintomas parkinsonianos, e, por isso são indicados os tricíclicos
para estes usuários;
 Os tricíclicos diminuem o limiar convulsivo e, por isso, em usuários com risco de convulsões
devem ser usados os ISRS;
 A fluoxetina inibe o sistema enzimático de citocromos no fígado e pode levar a
aumento da concentração sérica de antiarrítmicos e betabloqueadores. Por este
motivo, em usuários fazendo uso de várias medicações está indicada a troca para
compatibilização. Em caso de não se poder trocar os antiarrítmicos e betabloqueadores, os
tricíclicos teriam menor risco de interação do que a fluoxetina;
 Se o usuário tem dor neuropática pode ter alívio da mesma com o uso de baixas doses de
tricíclicos (mas não com os ISRS);
 Os tricíclicos podem levar a aumento do desejo por doces, aumento de peso e
hiperglicemia, devendo ser usados com cuidado em diabéticos;
 Os ISRS aumentam a chance de sangramentos, tendo trabalhos que já comprovam sua
associação com maiores riscos de hemorragia digestiva alta;
 Os tricíclicos, devido aos seus efeitos anticolinérgicos podem levar a: aumento da pressão
intra-ocular sobretudo naqueles com glaucoma de ângulo estreito, retenção urinária nos que
têm hipertrofia prostática e constipação, sendo problemático sobretudo em usuários com
doença diverticular.
Benzodiazepínicos, devem ser usados, preferencialmente, como coadjuvantes do
tratamento, por até 4 semanas, depois das quais deve-se reduzir a dose e descontinuar
gradativamente a medicação. Há perda da eficácia a longo prazo. Usar a menor dose eficaz no
alívio da ansiedade.
As medicações com meia-vida mais longa são mais fáceis de retirar. Pode ocorrer piora da
ansiedade após a retirada. Sempre alertar para o risco de dependência. Atenção para efeitos
colaterais sobre o SNC (sedação, prejuízo da coordenação motora e da concentração, distúrbios
de memória), principalmente em idosos e usuários de outros psicotrópicos.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescência: Uma metanálise de ensaios
controlados, aleatórios, de agentes antidepressivos para ansiedade infantil oferece evidências de
que ISRSs, são eficazes no tratamento de ansiedade infantil. Com base nessas evidências, os
ISRSs são a primeira escolha de medicação no tratamento de transtornos de ansiedade em
crianças e adolescentes.
117
 A dosagem da fluoxetina de 20 mg/dia, é segura e efetiva para crianças com esses
transtornos, sendo os efeitos colaterais menores, incluindo distúrbio gastrintestinal, dores de cabeça
e sonolência.
Drogas tricíclicas não são mais recomendadas em razão de seus efeitos cardíacos
adversos potencialmente graves.

Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério: Os inibidores seletivos da recaptura da

serotonina (IRSS), em geral também têm tido sua segurança bem estabelecida ao longo do tempo.
A fluoxetina é largamente usada e tem risco B, alguma restrição ficaria por conta de sua
meia-vida bastante longa, ou seja, numa eventual necessidade de retirada, a droga ainda
permaneceria algum tempo no organismo.
Atualmente, muitos antidepressivos estão sendo estudados em relação à lactação, e os
ISRS foram os menos presentes no leite materno.

Tratamento Medicamentoso para o Idoso: O tratamento psicofarmacológico da ansiedade no

idoso depende essencialmente do perfil de tolerabilidade do usuário em relação aos
antidepressivos.
Os ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) constituem a primeira escolha.
Em geral, os antidepressivos tricíclicos não constituem a primeira escolha para usuários
idosos devido aos efeitos adversos, principalmente anticolinérgicos.
Quando necessário prescrever medicamento dessa classe, recomenda-se a amitriptilina,
iniciando-se com baixas doses e com elevação cautelosa das mesmas.
Benzodiazepínicos apenas por curtos períodos e em baixas doses em momentos de
agudização dos sintomas.
Deve-se ter atenção para os efeitos adversos dos medicamentos prescritos e para o
risco de interação medicamentosa. Devido à presença de várias enfermidades que comumente
acometem os idosos, eles tendem a fazer uso de vários medicamentos, com risco elevado de
interação medicamentosa com potencialização de efeitos adversos.
Especialmente, devem-se evitar drogas que produzam ou potencializem efeitos
anticolinérgicos, hipotensão postural, distúrbios do sistema de condução cardíaca e delirium.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

10.3 Transtornos Dissociativos, Conversivos e Somatoformes

São características destes transtornos as perturbações nas funções habitualmente

integradas da consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente. O usuário que
118
apresenta este tipo de transtorno é extremamente sugestionável. Tem afetos e relações objetais
pueris, valorizando as fantasias na tentativa de negar as realidades frustrantes ou penosas.
Tradicionalmente divididas em conversão (com sintomas atingindo funções físicas, como
nas paralisas sem correlação neurológica, na cegueira funcional, etc.) e dissociação (sintomas
atingindo a consciência, como os desmaios, as convulsões, as alterações de identidade, as
amnésias, etc.), além de alguns outros quadros conexos. Estas manifestações ocorrem em pessoas
predispostas.
Nos serviços de saúde elas, na maioria das vezes, não se mostram tão claras e assumem
feições de queixas somáticas polivalentes, incongruentes do ponto de vista da anatomia e da
fisiologia. Podem assumir também a forma de manifestação relacional, com labilidade afetiva.
Estima se que cerca de 60 a 80% da população apresenta alguma queixa somática durante
uma semana qualquer sem, entretanto, procurar auxílio médico. Quando um usuário procura um
médico devido a um sintoma físico, em 20 até 84% dos casos não se encontra causa orgânica que
explique sua queixa. No entanto, o transtorno de somatização tem sua prevalência de vida estimada
entre 0,2 e 2%, já que se exigem critérios mais restritivos para o seu diagnóstico.
Todos estes quadros são de origem psicogênica. Em sua etiologia há fatores de ordem
psicanalítica, vinculados a experiências dos primeiros cinco anos de idade. A escuta pelos
profissionais da atenção primária, é algo fundamental para a formulação de ofertas e de soluções
na assistência pública.

10.3.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10 pode estar classificado nos seguintes códigos:
F44 Transtornos dissociativos [e de conversão]
Os transtornos dissociativos e os de conversão se caracterizam por uma perda parcial ou
completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade e das
sensações imediatas, e do controle dos movimentos corporais.
Os diferentes tipos de transtornos dissociativos tendem a desaparecer após algumas
semanas ou meses, em particular quando sua ocorrência se associou a um acontecimento
traumático.
A evolução pode igualmente se fazer para transtornos mais crônicos, em particular paralisias
e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou dificuldades
interpessoais insolúveis.
No passado, estes transtornos eram classificados entre diversos tipos de “histeria de
conversão”. Admite-se que sejam psicogênicos, dado que ocorrem em relação temporal estreita
com eventos traumáticos, problemas insolúveis e insuportáveis, ou relações interpessoais difíceis.
Os sintomas traduzem frequentemente a ideia que o sujeito se faz de uma doença física. O
exame médico e os exames complementares não permitem colocar em evidência um transtorno
físico (em particular neurológico) conhecido.

119
 Por outro lado, dispõe-se de argumentos para pensar que a perda de uma função é, neste
transtorno, a expressão de um conflito ou de uma necessidade psíquica. Os sintomas podem
ocorrer em relação temporal estreita com um “stress” psicológico e ocorrer frequentemente de modo
brusco.
O transtorno concerne unicamente quer a uma perturbação das funções físicas que estão
normalmente sob o controle da vontade, quer a uma perda das sensações.
Os transtornos que implicam manifestações dolorosas ou outras sensações físicas
complexas que fazem intervir o sistema nervoso autônomo, são classificados entre os transtornos
somatoformes (F45.0).
Há sempre a possibilidade de ocorrência numa data ulterior de um transtorno físico ou
psiquiátrico grave.
Inclui: histeria, histeria de conversão, reação.

F45 Transtornos somatoformes: A característica essencial diz respeito à presença repetida de

sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica, apesar que os médicos
nada encontram de anormal e afirmam que os sintomas não têm nenhuma base orgânica.
Se quaisquer transtornos físicos estão presentes, eles não explicam nem a natureza e a
extensão dos sintomas, nem o sofrimento e as preocupações do sujeito.
Exclui:
 Arrancar-se os cabelos (F98.4);
 Disfunção sexual não devida a doença ou a transtorno orgânico (F52.-);
 Dislalia (F80.8);
 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doenças ou transtornos
classificados em outra parte (F54);
 Lalação (F80.0);
 Roer unhas (F98.8);
 Síndrome de Gilles de La Tourette (F95.2);
 Sucção do polegar (F98.8);
 Tiques (na infância e na adolescência) (F95.-);
 Transtornos dissociativos (F44.-);
 Tricotilomania (F63.3).
F45.0 Transtorno de somatização: Transtorno caracterizado essencialmente pela presença de
sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois anos.
A maioria dos usuários teve uma longa e complicada história de contato tanto com a
assistência médica primária quanto especializada durante as quais muitas investigações negativas
ou cirurgias exploratórias sem resultado podem ter sido realizadas.
Os sintomas podem estar referidos a qualquer parte ou sistema do corpo. O curso da doença
é crônico e flutuante, e frequentemente se associa a uma alteração do comportamento social,
interpessoal e familiar.
120
 Quando o transtorno tem uma duração mais breve (menos de dois anos) ou quando ele se
caracteriza por sintomas menos evidentes, deve-se fazer o diagnóstico de transtorno somatoforme
indiferenciado (F45.1).
 Transtorno de Briquet;
 Transtorno psicossomático múltiplo.
Exclui:
 Simulador [simulação consciente] (Z76.5).

10.3.2 Diagnóstico Diferencial

Um diagnóstico diferencial deve ser feito, descartando possíveis problemas neurológicos ou
endocrinológicos que possam ser confundidos com sintomas neuróticos. Como regra, porém, o
diagnóstico é afirmativo, sobressaindo-se os aspectos psicógenos ou o formato neurótico da
apresentação. Os sintomas devem ser avaliados num espectro que varia do normal ao patológico
e do neurológico ao psicológico.
 Outros transtornos psiquiátricos: Pânico, TOC, TEPT, fobias, depressão, transtorno de
humor fase maníaca, inicio de surto psicótico, transtornos de personalidade.
 Doenças cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiência cardíaca congestiva, estados
adrenérgicos hiperativos, hipertensão, prolapso da válvula mitral, infarto do miocárdio,
taquicardia atrial paradoxal.
 Doenças pulmonares: Asma, hiperventilação, embolia pulmonar.
 Doenças neurológicas: Doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, doença
de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, acidente vascular isquêmico, transitório, tumor,
doença de Wilson.
 Doenças endócrinas: Doença de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
diabetes, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma, síndrome pré-menstrual.
 Intoxicações por drogas: Anfetamina, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína,
alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina, antidepressivos (ISRS).
 Abstinência de drogas: Álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opioides, sedativo-
hipnóticos.
 Outras condições: Dor crônica, anafilaxia, Deficiência de vitamina B12, desequilíbrios
eletrolíticos, intoxicação por metais pesados, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso
sistêmico, arterite temporal, uremia.

10.3.3 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
Combinar mais de um componente na intervenção:
 Orientação e autoajuda;
 Monitoramento sistemático dos sintomas e aderência;
121
  Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva: Os tratamentos se iniciam com cuidados de
baixa intensidade (atividade física em grupo, panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando
por psicoterapia de grupo ou individual e evoluindo para o uso de antidepressivos, com supervisão
especializada, caso necessário.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais, por exemplo: Grupos
psicoeducacionais ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou resiliência. É
importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para portadores de
um diagnóstico.
Trabalhar em equipe: Todos os integrantes das equipes de saúde da família e CAPS, podem
assumir papéis no monitoramento de sintomas e da aderência, além de oferecer e facilitar
intervenções psicoterápicas de baixa complexidade.
Adequar a intervenção ao contexto do território: Diferenças culturais influenciam a apresentação
psicopatológica dos sintomas e a aceitação e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções
propostas também precisam ser aceitáveis para os profissionais de saúde que a implantarão.
Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via Teleconsultoria/Teleregulação
ou Matriciamento.
Recomendações Gerais
 Leve em conta que a situação clínica pode ser agravada por proporcionar ao usuário
o ganho secundário que ele ou ela está procurando. Assim, o fornecimento de uma
medicação pedida, cuja prescrição seja irracional, deve ser negado, com explicação
plausível e amistosa, dando-se em troca a atenção e a escuta. Deve-se tomar cuidados,
também no fornecimento de atestados por médico, por psicólogo, por fisioterapeuta, ou
outros profissionais, avaliando o possível uso inadequado do documento;
 Evite intervenções diagnósticas e terapêuticas invasivas;
 A apresentação do diagnóstico ao usuário, se ele solicitar insistentemente, deve ser feita
com muito tato, cuidando para não usar palavras que possam ser mal interpretadas ou
possam ser sentidas como ofensivas;
 Evite dar ao usuário a impressão de que o profissional crê não haver nada de errado
com ele. É comum que tais usuários se queixem de que os profissionais não sabem
diagnosticar seu problema e pensam que ele “não tem nada”;
 Diminuir o tamanho do problema, dando a impressão, ao usuário, que o problema é sem
importância, fará com que ele retorne ao serviço, ou busque outro serviço, com as mesmas
queixas;
 É adequado não discutir o diagnóstico com usuário no primeiro encontro. Com alguns
usuários jamais se precisa tocar no diagnóstico. O diagnóstico tende a se tornar um
rótulo inútil e até deletério se for muito comentado;

122
 Tranquilizar o usuário de que os sintomas são reais, apesar da falta de um diagnóstico
definitivo orgânico. Mostrar a ele que seria inútil fazer exames que não possam acrescentar
nada à pesquisa do problema;
 Evite ser seduzido pelo usuário para solicitar exames desnecessários, de forma
irracional. Muitos usuários desejam ser encaminhados, desnecessariamente, a
tomografias, ressonâncias, PET Scans, exames laboratoriais;
 Cuidados também precisam ser tomados quando há uma demanda muito grande de exames
físicos e toques do corpo, especialmente se o usuário está sozinho com o profissional, no
consultório. Fantasias de sedução sexual são frequentes nestes tipos de quadros;
 Diante da resistência do usuário em aceitar que haja fatores emocionais ligados ao seu
problema, fornecer exemplos comuns de emoções que produzem sintomas (por exemplo,
estômago enjoado quando se fala na frente de uma plateia, coração acelerado se está
enfrentando uma novidade, etc.);
 Fornecer exemplos de como o comportamento influencia comportamentos inconscientes
(por exemplo, roer unhas se dar conta do que está fazendo);
 Fornecer garantia de que nenhuma evidência de um transtorno neurológico subjacente está
presente com base no exame realizado e que o prognóstico para a recuperação é bom;
 Fornecer reforço positivo sempre que os sintomas melhorem espontaneamente;
 Se necessário, informar aos usuários de que o profissional sabe que os sintomas não
são voluntários e nem fingidos;
 Podem ser fornecidas regularmente consultas breves, de acompanhamento, evitando que o
usuário venha em crise, após ter desaparecido do serviço de saúde por meses;
 Uma abordagem multidisciplinar para o tratamento do transtorno de conversão é
benéfica;
 O problema não é neurológico. Logo, a consulta com neurologista só é necessária na fase
de estabelecimento do diagnóstico, se houverem dúvidas a respeito da diferenciação com
possíveis doenças neurológicas a serem descartadas;
 A consulta com cardiologista somente deve ser incentivada se o usuário tem alterações
episódicas de consciência devido à preocupação com a síncope cardiogênica, podendo-se
necessitar de descarte de hipóteses cardiológicas;
 A consulta com fisioterapeuta pode ser indicada para aqueles com grande distúrbio motor
ou da marcha, por tempo longo. O contato do clínico geral, do psicólogo ou do psiquiatra
com o fisioterapeuta, esclarecendo sua opinião, é importante;
 O encaminhamento a psicoterapia é favorável, especialmente nos casos mais graves,
sempre que haja disponibilidade de psicólogo ou de psiquiatra na rede local. O ideal
seria haver possibilidade de acompanhamento regular com psicólogo.

123
[Link] Tratamento Medicamentoso
O uso de psicofármacos é indicado apenas na presença de outros transtornos mentais
em comorbidade com o transtorno de somatização, conversão e dissociação. Mesmo nessa
situação, a parcimônia deve ser a regra, em função da sensibilidade aumentada a efeitos colaterais,
risco de abuso e dependência de benzodiazepínicos e a má resposta a antidepressivos.Não
há indicação formal de nenhum psicofármaco ou tratamento biológico em usuários com
histeria.
Deve-se ter cuidado com as solicitações de medicamentos, especialmente de
benzodiazepínicos, pois muitos usuários com sintomas neuróticos se tornam graves dependentes
de tranquilizantes e aumentam as doses por conta própria. Muitos deles têm vários médicos ao
mesmo tempo, em ambulatórios diferentes, garantindo receitas para poderem tomar doses muito
além das receitadas.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

10.4 Insônia

Estudos epidemiológicos demonstram que aproximadamente um quarto dos adultos

apresenta queixas relacionadas ao sono: dificuldades para iniciar ou manter o sono, despertar
precoce, sonolência diurna, pesadelos e terror noturno, entre outras.
Trata‐se de uma condição bastante prevalente na prática médica, já que aproximadamente
10% da população apresentam insônia crônica, e esse percentil atinge cerca de 35% nas formas
agudas e transitórias.
Em geral, a maioria dos adultos dorme entre sete e oito horas por noite. Há ainda dois outros
grupos de indivíduos normais que dormem menos ou mais do que essas sete e oito horas, e se
sentem refeitos após uma noite de sono. Todos esses indivíduos apresentam padrões normais de
sono. Além das variações individuais, sabe‐se que a quantidade necessária de sono também oscila
ao longo da vida: as crianças precisam de mais horas e os idosos, de menor quantidade de sono.
Estressores agudos, por exemplo, estresse no trabalho ou conflitos interpessoais,
geralmente desencadeiam insônia aguda e muitas vezes é um fenômeno transitório, que é aliviado
após a cessação do estressor.
A exposição ao estresse crônico também pode ser vista como uma causa subjacente para
insônia crônica. Em muitos casos, fatores de perpetuação devem entrar em jogo durante a transição
de insônia aguda para crônica.
Estratégias de enfrentamento inadaptadas são alguns fatores de perpetuação, por exemplo,
tempo prolongado na cama ou dormindo para apanhar o sono perdido. Enquanto estes

124
comportamentos podem parecer razoáveis, eles podem reduzir o sono e levar a insônia crônica no
longo prazo.

10.4.1 Avaliação e Diagnóstico

A insônia é a percepção subjetiva de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono.
Trata‐se de um sintoma que engloba queixas como dificuldade para iniciar ou manter o sono,
despertar precoce e incapacidade de voltar a dormir, além de sono não reparador. Acarreta
comprometimento do alerta diurno e das funções cognitivas, gerando alterações de humor e
decréscimo da qualidade de vida.
Os fatores de risco para insônia incluem sexo feminino, envelhecimento, presença de
condições clínicas e psiquiátricas diversas, aposentadoria, ciclo sono‐vigília irregular e trabalho em
turnos alternado.
O diagnóstico de insônia não orgânica de acordo com a CID-10, baseia-se unicamente
na experiência subjetiva de indivíduos com o transtorno. Nenhum critério quantitativo para a
latência do sono, duração do sono, ou a frequência, ou duração dos despertares noturnos são
necessários.
O termo insônia não orgânica refere-se ao fato de que este distúrbio do sono não tem
uma desordem somática específica reconhecível no seu núcleo. Contudo, o uso deste termo
foi discutido criticamente durante os últimos anos à luz de alterações neurobiológicas documentadas
em usuários com insônia.
Quanto aos distúrbios do sono, podemos dividi‐los didaticamente em quatro grandes grupos:
o primeiro engloba transtornos que cursam com dificuldades para adormecer ou permanecer
dormindo, que são as insônias (grupo A). O segundo (grupo B) é composto pelas patologias que
dão sonolência excessiva durante o dia. O terceiro grupo engloba as alterações do ciclo sono/vigília
(grupo C) e o quarto (grupo D) diz respeito às parassonias (sonambulismo, terror noturno, bruxismo,
etc).

F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais: Em numerosos casos

uma perturbação do sono é um dos sintomas de um outro transtorno mental ou físico. Saber se,
num dado usuário, um transtorno de sono é uma perturbação independente ou simplesmente uma
das manifestações de outro transtorno classificado em outra parte no Capítulo V ou em outros
capítulos da CID-10 deve ser determinado com base nos elementos clínicos e da evolução, assim
como a partir de considerações e de prioridades terapêuticas no momento de consulta. Como regra
geral, este código deve ser utilizado juntamente com outros diagnósticos pertinentes que descrevem
a psicopatologia e a fisiopatologia implicadas num dado caso, quando a perturbação do sono é uma
das queixas preponderantes e quando é vista como uma afecção per si. Esta categoria compreende
unicamente os transtornos do sono que são essencialmente imputáveis a fatores emocionais não-
orgânicos e que não são devidos a transtornos físicos identificáveis classificados em outra parte.
Exclui: Transtornos de sono (de origem orgânica) (G47.)
125
F51.0 Insônia não-orgânica: Na insônia, o sono é de quantidade e de qualidade não satisfatórias;
o transtorno de sono persiste durante um período prolongado; pode se tratar de uma dificuldade de
adormecer, de uma dificuldade de permanecer adormecido ou de um despertar matinal precoce. A
insônia é um sintoma comum a muitos transtornos mentais ou físicos e só deve ser aqui codificada
(paralelamente ao diagnóstico principal) se domina o quadro clínico.
Exclui: Insônia (de origem orgânica) (G47.0)
F51.1 Hipersonia não-orgânica: A hipersonia é definida como uma afecção com estado de
sonolência diurna excessiva e ataques de sono (não explicados por uma quantidade inadequada
de sono) e, por outro lado, por períodos de transição prolongados, até o estado de vigília completo
após o despertar. Na ausência de um fator orgânico que explica a ocorrência de uma hipersonia,
este estado habitualmente se associa a um transtorno mental.
Exclui: Hipersonia (de origem orgânica) (G47.1) e narcolepsia (G47.4)
F51.2 Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos: Uma ausência de
sincronicidade entre o horário de vigília-sono e o horário vigília-sono apropriado ao ambiente de um
indivíduo, resultando em queixas ora de insônia, ora de hipersonia.
Inversão psicogênica do ciclo (de): circadiano, nictemeral e sono.
Exclui: Transtornos do ciclo vigília-sono (de origem orgânica) (G47.2)
F51.3 Sonambulismo: O sonambulismo é uma alteração do estado de consciência, associando
fenômenos de sono e de vigília. Durante um episódio de sonambulismo, o indivíduo se levanta do
leito, em geral no primeiro terço do sono noturno, e deambula; estas manifestações correspondem
a um nível reduzido de percepção do ambiente, reatividade e habilidade motora. Quando desperta,
o sujeito comumente não se recorda do que aconteceu.
F51.4 Terrores noturnos: Constituem episódios noturnos de terror e pânico extremos associados
a uma vocalização intensa, agitação motora e hiperfuncionamento neurovegetativo. O indivíduo se
senta ou se levanta, comumente no primeiro terço do sono noturno com um grito de pânico.
Frequentemente corre até à porta como se quisesse fugir; mas raramente deixa seu quarto. A
lembrança do evento, se existe, é muito limitada (reduzindo-se em geral a uma ou duas imagens
mentais fragmentárias).
F51.5 Pesadelos: O pesadelo é uma experiência de sonho carregada de ansiedade ou de medo
que se acompanha de uma lembrança muito detalhada do conteúdo do sonho. Esta experiência de
sonho é muito intensa e comporta em geral temas como ameaças à existência, a segurança ou à
auto-estima. É frequente que os pesadelos tenham tendência a se repetir com temas idênticos ou
similares. Os episódios típicos comportam certo grau de hiperatividade neurovegetativa, mas sem
atividade verbal ou motora notável. Ao despertar, o sujeito se torna rapidamente alerta e bem
orientado. Transtorno de angústia ligado ao sonho.
F51.8 Outros transtornos do sono devidos a fatores não-orgânicos
F51.9 Transtorno do sono devido a fatores não-orgânicos não especificados
Transtorno emocional do sono SOE
A delimitação temporal da insônia é fundamental na anamnese do usuário com tal queixa:
126
  Insônia aguda inicial leve: frequente com mínimo comprometimento da qualidade de vida
do usuário.
 Insônia intermediária moderada: frequência diária, associada a comprometimento
moderado da qualidade de vida e presença de sintomas, como irritabilidade, ansiedade,
fadiga.
 Insônia terminal severa: ocorre toda noite, associada a moderado impacto na qualidade de
vida do usuário e presença de sintomas severos (irritabilidade, ansiedade e fadiga)
Quando o sintoma ocorre por um período menor que quatro semanas, trata‐se de
insônia aguda ou transitória. É um fenômeno bastante comum, muitas vezes desencadeado por
estressores vitais, categoria esta que engloba uma ampla gama de situações, como luto, doenças
ou preocupações graves, entre outras. A insônia também pode acompanhar situações de intensa
expectativa, excitação e alterações no horário de dormir (p. ex., alterações de fuso horário) ou ainda
decorrer de outro sintoma, como dor, diarreia, prurido, tosse, etc.
As insônias crônicas apresentam curso cronológico superior a quatro semanas e,
nesse caso, são de pequena relevância os fatores precipitantes. A avaliação desse tipo de
insônia é mais complexa e, no geral, há evidências de condições perpetuantes e envolvimento de
múltiplos fatores na geração do sintoma, habitualmente condições psiquiátricas, clínicas e de abuso
de substâncias psicoativas. É frequente a ocorrência de um condicionamento negativo, que contribui
para as dificuldades de sono (insônia psicofisiológica).
Na avaliação do usuário, é importante a diferenciação da insônia como um componente
fundamental de uma síndrome ou como manifestação secundária à presença de outras
patologias médicas ou psiquiátricas, ressaltando‐se o fato de que a própria insônia é
preditora de transtornos mentais, como depressão e ansiedade, entre outros. A busca de um
diagnóstico etiológico adequado é prioridade, e a utilização de informações complementares obtidos
com o parceiro ou com familiares do usuário pode contribuir para tal êxito.
Além disso, deve‐se perguntar, ainda, sobre fatores de melhora e piora da insônia e buscar
correlações com certas atividades do usuário, questionando se há flutuação da intensidade do
sintoma nos períodos de descanso. Também é interessante avaliar a higiene do sono, delimitando
atividades de vida diária que são inconsistentes com a manutenção de uma boa qualidade de sono
e com o alerta diurno.

[Link] Polissonografia
A polissonografia (PSG) é o registro de diversos parâmetros fisiológicos relativos ao sono
(como tempo total de sono, duração e proporção dos estágios do sono, latência para início do sono,
latência para início do sono REM e demais estágios, eficiência do sono, etc.) e também o registro
da respiração, frequência cardíaca, ritmo cardíaco e de movimentos periódicos durante o sono. Tal
registro é realizado durante uma noite inteira de sono.
As indicações para a solicitação de uma PSG incluem a suspeita de condições intrínsecas
ao sono (apneia do sono e transtorno de movimentos periódicos do sono), insônia de etiologia
127
indefinida, suspeita de parassonias e falha na resposta ao tratamento instituído. Também pode ser
útil no planejamento do tratamento, a partir da obtenção de informações fisiológicas adicionais.

[Link] Insônia da Apneia do Sono

A apneia do sono é a interrupção do fluxo de ar pelo nariz ou pela boca por período maior
que 10 segundos. Somente é considerada patológica quando a frequência é superior a cinco
episódios apneicos por hora ou 30 episódios por noite.
Pode ser central (quando não há fluxo de ar nem esforço respiratório dos músculos do
diafragma e intercostais), obstrutiva (cessa o fluxo de ar, mas os esforços respiratórios aumentam,
indicando uma obstrução das vias aéreas ao fluxo de ar) ou mista (envolve elementos do tipo central
e do tipo obstrutivo).
As apneias cessam geralmente com um breve despertar, produzindo assim a sensação de
despertar frequente ou de não estar dormindo, além da queixa de insônia. Em geral, não há queixas
respiratórias diretas, mas ocasionalmente os usuários podem referir problemas respiratórios e
roncos, além de alterações de humor, de libido e cefaleia. Pode haver o relato, feito pelos parceiros,
de roncos altos e intermitentes e respiração irregular.
Apesar de não ser comum, a apneia do sono do tipo central é causa de insônia crônica,
especialmente em idosos. Sua incidência cresce com o avançar da idade e sua ocorrência pode
ocasionar alterações cardiovasculares importantes. O diagnóstico é polissonográfico.

[Link] Hipersonia Primária e Narcolepsia

A característica fundamental da hipersonia primária é uma sonolência excessiva por um
período mínimo de um mês. Pode ser diurna ou noturna (episódios prolongados de sono à noite) e
o sono é qualitativamente normal.
Para o diagnóstico, é necessária evidência de comprometimento significativo no
funcionamento social, ocupacional ou de outras áreas importantes da vida do indivíduo. Também
se deve assegurar que a hipersonolência não é devida a outro transtorno do sono, transtorno
mental, condições clínicas gerais, uso de substâncias ou quantidade inadequada de sono.
A narcolepsia apresenta as seguintes características fundamentais: ataques repetidos e
irresistíveis de sono reparador (dois a seis por dia, que podem durar de um minuto a uma hora) nos
últimos três meses, cataplexia (perda do tônus muscular, que dura, em geral, alguns segundos) e
intrusões recorrentes de elementos do sono REM no período de transição entre o sono e a completa
vigília que, em 20 a 40% dos usuários com narcolepsia, trazem a vivência de imagens oníricas ao
adormecerem (alucinações hipnagógicas) ou ao despertarem (alucinações hipnopômpicas). Após
um ataque de sono irresistível, o nível de vigília do indivíduo se restabelece completamente,
tendendo à diminuição algumas horas depois.

128
[Link] Parassonias
As parassonias representam a ativação de sistemas fisiológicos em momentos impróprios,
durante o ciclo sono‐vigília. Em geral, há o acionamento do sistema nervoso autônomo, sistema
motor ou de processos cognitivos durante o sono ou na transição com a vigília.
Na polissonografia, pode‐se observar, no caso dos pesadelos, despertares abruptos do
sono REM que ocorrem, em geral, na segunda metade da noite. Uma leve excitação autonômica é
observada, além de um aumento no número de movimentos oculares.
O terror noturno começa durante o sono NREM profundo (sono delta) e, portanto, está mais
propenso a ocorrer na primeira terça parte da noite. O início dos episódios é prenunciado por um
aumento de tônus muscular e de duas a quatro vezes na frequência cardíaca. O EEG normalmente
mostra uma atividade teta ou alfa durante o episódio, indicando um despertar parcial.
O sonambulismo é caracterizado por comportamento motor complexo iniciado durante o
sono, principalmente na primeira terça parte da noite (sono de ondas lentas – estágios III e IV
NREM). O indivíduo apresenta uma redução do estado de alerta e da responsividade. No EEG,
podem ser observados elementos de alerta, como atividade alfa, durante a fase de sono profundo.
Os episódios de sonambulismo podem terminar em despertares espontâneos, seguidos de um
breve período de confusão.

10.4.2 Infância e Adolescência

A insônia da criança pequena, definida como dificuldade repetida em iniciar e/ou manter o
sono, é queixa frequente na clínica pediátrica e usualmente traz repercussões nos pais relativas à
privação de sono.
A insônia infantil, em suas diversas formas, constitui claramente uma grande preocupação
dos pais (e, portanto, dos profissionais de saúde). O sono inadequado, interrompido, de má
qualidade, não repousante e às vezes ilusório é uma das queixas mais comuns apresentadas pelos
pais aos pediatras e profissionais de pediatria.
Em contraste, a relação entre o sono insuficiente e perturbado e as muitas manifestações
de sonolência são menos frequentemente reconhecidas pelos pais e, no entanto, contribuem
significativamente para problemas de humor, de comportamento, acadêmico e de saúde na infância.
Na criança pequena, pode ocorrer insônia por higiene do sono inadequada, em geral
associada a hábitos impróprios, como excesso de estimulação física, mental ou emocional próximo
ao horário de recolher-se para dormir e falha no estabelecimento de horário e de rituais para o
adormecer.
Em crianças de um a dez anos de idade, a quantidade de sono diminui com a idade e que,
no desenvolvimento da criança, não há alterações que possam ser utilizadas como marcos da
maturação do sono infantil. Aos 12 meses, 96% das crianças dormem entre 11 horas 40 minutos e
16 horas 50 minutos por dia, e que os pais devem ser orientados sobre as características individuais
no sono das crianças, visto que tanto pode haver dormidores longos (aqueles que necessitam de
maior número de horas dormidas por dia) quanto dormidores curtos.
129
 A partir dos 5 anos, o sono noturno deve estar completamente consolidado, não ocorrendo
mais despertares noturnos ou necessidade de sestas diurnas. Somente entre 5 e 10 anos de idade
passa a ocorrer diminuição gradativa do tempo total em sono noturno.
Na pré-adolescência, observa-se, entre 11 a 13 anos, duração do sono noturno em torno de
9 horas/noite. Na adolescência, tende a ocorrer redução do sono noturno (média de 7 horas),
variando entre 8,6 a 6,4 dos 14 aos 16 anos. Observa-se diferença nos dias com atividade escolar
e fins de semana, sendo que o aumento do tempo total de sono nos fins de semana reflete a
tendência de recuperação da privação de sono ocorrida nos dias letivos
Populações vulneráveis, como as de crianças com alto risco de problemas
comportamentais e de desenvolvimento, devido à pobreza, a abuso de drogas e a doenças mentais
dos pais, ou a violência doméstica, podem ter probabilidade ainda maior de uma “dupla ameaça”
em consequência de problemas de sono. Em outras palavras, essas crianças não estão apenas sob
maior risco de desenvolver problemas de sono em consequências de condições como ambiente
doméstico caótico, questões médicas crônicas como anemia por deficiência de ferro e
negligência; elas têm também menor probabilidade de ser diagnosticadas quanto aos problemas
de sono por terem acesso limitado a serviços de atenção à saúde e por terem maior probabilidade
de sofrer consequências mais graves dos problemas de sono do que seus pares menos vulneráveis.
Crianças que têm comorbidade de distúrbios médicos, psiquiátricos e de desenvolvimento também
correm mais risco de ocorrência e de consequências de problemas de sono.
Ao avaliar a queixa de distúrbio de sono de uma criança, deve-se levar em conta o ambiente
em que ela vive e os valores da cultura de seus pais, além das características biológicas de cada
criança.
Por ser a insônia das crianças pequenas motivo repetido de queixa, com ampla faixa de
variação do sono normal para cada idade, não-passível de medicação sob protocolo seguro,
passa ela a ser subavaliada, subdiagnosticada e torna-se fator de angústia profissional para o
médico, que acaba por lançar mão de sua experiência pessoal para orientar os usuários.
Quando uma família procura um profissional com a queixa de que seu filho não dorme, sem
sombra de dúvida devemos investigar sua condição física para afastar qualquer alteração dessa
ordem. Mas, já na primeira consulta, a anamnese dever ser completa, isto é, considerar que a
criança é corpo e mente e que as experiências pessoais e familiares do dia-a-dia têm uma grande
influência em seu comportamento, sendo o sono uma das formas de sua manifestação.
Algumas condições clínicas que alteram o padrão de sono das crianças pequenas:
 Doenças agudas como otites, distúrbios respiratórios ou outras que cursem com dor e/ou
desconforto. Costumam afetar a criança por tempo limitado, durante o período da doença.
Quando diagnosticadas e tratadas, contribuem ao alívio do distúrbio de sono;
 Alergia ao leite de vaca, causando despertares frequentes, com ciclos de sono curtos e
aumento do estágio 1 NREM;
 Doença do refluxo gastroesofágico, que costuma acordar a criança por dor, usualmente após
a terceira hora de sono. A dor é aliviada quando se retira a criança do berço;
130
  Doenças neurológicas, nas quais o distúrbio de sono aparece como manifestação
secundária.

10.4.3 Gestação e Puerpério

A gravidez é um momento ímpar, possui aspectos comuns a todas as mulheres, mas, apesar
disto, a experiência de cada uma é exclusiva, especial no universo feminino, uma época de
preparação física e psicológica para o parto e maternidade. Neste período, ocorrem alterações
na vida e no corpo da mulher. Dentre estas, verificam-se as do sono que podem causar
repercussões não só em seu cotidiano, mas também no da família.
No início da gestação, a mulher apresenta hipersonia com evolução para insônia e
despertares frequentes no final do período gravídico, por causa das mudanças físicas da gravidez.
A privação temporária ou crônica de sono pode resultar no aumento do risco de eventos adversos
maternos, como: dificuldade para realização de tarefas do cotidiano, diminuição do desempenho no
trabalho, irritabilidade, incapacidade de concentrar-se, inquietação, aumento da fadiga e diminuição
na capacidade da mulher em suportar a dor.
No decorrer da gestação as modificações que ocorrem no organismo da gestante se
intensificam devido à proximidade do parto. Estas acontecem de maneira intensa e rápida, o que,
muitas vezes, não permite um tempo adequado para sua adaptação, tornando o último período
gestacional, o que demanda maior atenção em relação à qualidade de sono.
Diante das alterações no padrão do sono das gestantes, identifica-se que o apoio, o
encorajamento e as práticas educativas dos profissionais de saúde favorecem melhor adaptação
da mulher a esta nova fase vivenciada que é a gestação, podendo, assim, reduzir significativamente
os níveis de ansiedade, produzindo mudanças objetivas e subjetivas no padrão e na qualidade do
sono de gestantes com insônia.

10.4.4 Idoso
O processo de envelhecimento ocasiona modificações na quantidade e qualidade do sono,
as quais afetam mais da metade dos adultos acima dos 65 anos que vivem em casa e 70% dos
institucionalizados, com impacto negativo na qualidade de vida.
Sabe-se que o número de despertares noturnos é maior em idosos, assim como o hábito de
acordar mais cedo, quando comparados a adultos jovens. Por conseguinte, os idosos apresentam
maior sonolência diurna. O ciclo sono-vigília na terceira idade, portanto, geralmente é fragmentado,
com interrupções tanto do sono noturno quanto da vigília diurna.
Nessa população, também há uma tendência de deslocamento do ciclo de sono: em geral,
dormem mais cedo à noite e despertam mais precocemente pela manhã, o que, às vezes, pode
acarretar problemas. Em alguns idosos, a redução no tempo de sono ocasiona sonolência diurna e
cansaço excessivo, os quais podem se tornar objeto de tratamento, medicamentoso ou não.
Com o envelhecimento, recuperar-se de perturbações do ciclo sono-vigilia tende a se tornar mais
difícil. Características relativas ao gênero influem nas particularidades e alterações de sono em
131
idosos. Além disso, muitas medicações comumente prescritas para os idosos e muitas doenças
podem perturbar o sono.

10.4.5 Diagnóstico Diferencial

 Outros transtornos psiquiátricos: Pânico, TOC, TEPT, fobias, depressão, transtorno de
humor fase maníaca, inicio de surto psicótico, transtornos de personalidade.
 Doenças cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiência cardíaca congestiva, estados
adrenérgicos hiperativos, hipertensão, prolapso da válvula mitral, infarto do miocárdio,
taquicardia atrial paradoxal.
 Doenças pulmonares: DPOC, embolia pulmonar.
 Doenças neurológicas: Doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, doença
de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, acidente vascular isquêmico, transitório, tumor,
doença de Wilson, demências.
 Doenças endócrinas: Doença de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
diabetes, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma, síndrome pré-menstrual.
 Intoxicações por drogas: Anfetamina, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína,
alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina, antidepressivos (ISRS).
 Abstinência de drogas: Álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opioides, sedativo-
hipnóticos.
 Outras condições: Dor crônica, anafilaxia, deficiência de vitamina b12, desequilíbrios
eletrolíticos, intoxicação por metais pesados, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso
sistêmico, arterite temporal, uremia.
 Medicações: Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina, etc.),
outros antidepressivos (venlafaxina, bupropiona, inibidores da monoaminoxidase, etc),
bloqueador de canal de cálcio, metilfenidato, hormônios tireoidianos, betabloqueadores,
broncodilatadores, corticoides, (aminofilina, teofilina) anticonvulsivantes (fenitoína)
anticoncepcionais orais, diuréticos (tiazídicos), descongestionantes.
 A síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma disestesia, na qual o usuário tem sensações
desagradáveis e inquietantes, geralmente na panturrilha, que são aliviadas pela
movimentação das pernas. Caracteristicamente ocorre quando o usuário se deita para
dormir, interferindo no adormecer (a queixa frequente é insônia inicial). Assim sendo, não
pode ser encarada como um transtorno verdadeiro do sono, já que seus sintomas
aparecem na vigília. O diagnóstico é clínico.

10.4.6 Tratamento

[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

Combinar mais de um componente na intervenção:
132
  Orientação e autoajuda,
 Monitoramento sistemático dos sintomas e aderência,
 Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva:
Os tratamentos se iniciam com cuidados de baixa intensidade (atividade física em grupo,
panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando por psicoterapia em grupo ou individual
(cognitivo-comportamental, interpessoal) e evoluindo para o uso de antidepressivos, com
supervisão especializada, caso necessário.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais, por exemplo:
 Grupos psicoeducacionais ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou
resiliência;
 É importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para
portadores de um diagnóstico.
Trabalhar em equipe:
 Todos os integrantes das equipes de saúde da família podem assumir papéis no
monitoramento de sintomas e da aderência, além de oferecer e facilitar intervenções
psicoterápicas de baixa complexidade.
Adequar a intervenção ao contexto do território:
 Diferenças culturais influenciam a apresentação psicopatológica dos sintomas e a aceitação
e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções propostas também precisam ser
aceitáveis para os profissionais da atenção primária que irão implantá-las.

Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via

teleconsultoria/teleregulação ou matriciamento.
O tratamento dos usuários com insônia deve ser baseado na identificação e na terapêutica
de condições de base geradora da alteração de sono, quando elas estiverem presentes, e nas
medidas para a própria insônia. A abordagem da insônia é feita por meio de medidas de higiene do
sono, técnicas cognitivo‐comportamentais e medicações. Como regra básica, sempre que se
propõe o tratamento medicamentoso, deve‐se instruir o usuário a respeito das técnicas não
farmacológicas. Também é bastante útil incentivar a prática regular de atividades físicas, que
aparentemente está relacionada à melhora da qualidade do sono.
Higiene do Sono:
 Nas três horas antes de dormir não faça refeições pesadas nem beba muito líquido.
Uma ceia leve pode ser útil. Evite dormir com fome. Coma algo (fruta, barra de cereais,
etc.), se estiver com fome antes de dormir;
 Faça exercícios (caminhada, natação, bicicleta, etc.) regulares todos os dias (ou pelo
menos 3 vezes por semana), por no mínimo 30min. É aconselhável terminá-los pelo
menos 4h antes de ir dormir. Faça alongamento antes e após os exercícios e antes de
dormir;
133
  O álcool pode interromper o sono. Evite bebida alcoólica;
 Não fume depois das 7 da noite ou, melhor ainda, pare totalmente com o hábito de fumar.
Além de fazer mal à saúde, o fumo é excitante e dificulta o sono;
 Evite qualquer cafeína (café; chá preto, mate ou verde; coca; chocolate; guaraná;
energéticos) por uma semana de teste; ou limite a cafeína em três xícaras, no máximo, até
às 10hs da manhã;
 Se estiver preocupado com problemas ou providências a serem resolvidos, anote-
os numa agenda. Depois isso, relaxe e deixe os seus problemas e os de outras pessoas
completamente de lado. No dia seguinte, leia essas anotações e busque verificar quais são
os seus limites e possibilidades de atuação, respeitando-os;
 Use a cama para dormir: não trabalhe ou realize outras atividades na cama (ver celular
ou TV, por exemplo) que ocasionem um estado de alerta prolongado;
 Mantenha seu quarto escuro, calmo, bem ventilado e com uma temperatura
agradável durante a noite. Tampões de ouvido podem ser úteis;
 Certifique-se de que o colchão e o travesseiro oferecem conforto e estão adequados;
 Tenha um ritual antes de ir deitar (banho morno, leitura, leite morno). Tome um banho
quente ou uma bebida quente sem cafeína umas duas horas antes de ir dormir, se estiver
frio. Tome um banho morno ou uma bebida refrescante sem cafeína, se a temperatura
estiver elevada. Verifique o que o ajuda a relaxar e desligar dos problemas e repita nas
noites seguintes;
 Não fique na cama caso não esteja conseguindo dormir (ou voltar a dormir). Evite ficar
conferindo as horas no relógio. Levante-se e faça algo que já percebeu (através de
experiências anteriores) que o faz relaxar e ter sono de novo. Só então volte para a cama;
 Se você tiver de se levantar à noite, não se exponha a uma iluminação forte (ver
celular ou TV);
 Levante-se sempre no mesmo horário, incluindo os finais de semana;
 Após levantar-se pela manhã, exponha-se à luz (de preferência solar) por pelo menos 30
minutos. Se for ao sol em horários de risco, lembre-se do protetor solar;
 Evite cochilos, exceto por um período de 10-15min, nas 8hs seguintes após ter
acordado.

Técnicas Comportamentais: As técnicas podem contribuir no reconhecimento e modificação de

pensamentos e fatores de estresse que, eventualmente, exacerbam as alterações de sono. As
técnicas comportamentais incluem restrição de sono (visando à redução do tempo gasto na cama
sem dormir e à consolidação do sono nesse tempo), controle de estímulos (visando a associar a
cama e a hora de dormir com o sono e não a tentativas frustradas de dormir) e técnicas de
relaxamento (como o relaxamento muscular progressivo e o biofeedback).

134
O relaxamento muscular progressivo: É especialmente útil para aqueles que sentem tensão
muscular. Estes devem tensionar (de 5 a 6 segundos) e depois relaxar (20 a 30 segundos)
intencionalmente grupos musculares começando na cabeça e terminando nos pés.
Os usuários devem observar a diferença entre tensão e relaxamento. A imagem guiada os
faz visualizar uma cena prazerosa e relaxante, envolvendo todos os seus sentidos.
Os exercícios de respiração são praticados por pelo menos 20 minutos por dia por
duas semanas. Quando dominada, a técnica deve ser usada quando se estiver deitado, por 30
minutos. Se não funcionar, o usuário deve tentar de novo outra noite. É importante que a técnica
não fique associada com a incapacidade de dormir.
O usuário é instruído a realizar respiração abdominal como segue. Ele deve ficar confortável
com cada passo antes de passar para o próximo:
Primeiro, na posição supinada (deitado de barriga pra cima), o usuário deve respirar
normalmente pelo nariz ou pela boca, o que for mais confortável, e prestar atenção a seu padrão
de respiração.
Segundo, enquanto mantém esse ritmo, o usuário deve começar a respirar mais com seu
abdome e menos com seu peito.
Terceiro, o usuário deve pausar por meio segundo após cada ciclo respiratório (inspira e
expira) e avaliar a respiração. Qual é a sensação? Foi suave? Em algum momento, cada respiração
se torna uniforme e suave.
Quarto, o usuário deve encontrar um lugar em que possa sentir melhor o ar entrando e
saindo. Concentrar-se nesse momento e no ar entrando e saindo.
Quinto, o usuário deve visualizar pensamentos intrusivos como se estivessem flutuando para
longe; se tiver muitos pensamentos, parar de praticar e tentar novamente mais tarde.
Abordagens comportamentais da insônia das crianças baseiam-se no restabelecimento do
ritmo sono-vigília com o treinamento dos pais, que utilizam medidas comportamentais como
sincronizadores externos do sono da criança ou intervenções para a correção do ritmo diário de
sono.
Tais abordagens consistem no suporte aos pais para informá-los sobre a capacidade de o
bebê autoconfortar-se e na educação dos pais com respeito às características de desenvolvimento
de seus filhos.
Os hábitos para o sono devem basear-se nas medidas de higiene do sono:
 Estabelecer horário, rotinas e rituais consistentes para o sono;
 Evitar estimulação física, mental ou emocional perto da hora de dormir;
 Evitar oferecer alimentação durante a noite;
 Evitar dormir com alguma fonte luminosa durante toda a noite;
 É desejável que a criança habitue-se a adormecer sozinha, sem a presença do cuidador.

135
[Link] Tratamento Medicamentoso
O tratamento farmacológico das insônias transitórias e das insônias crônicas, em caráter
temporário e/ou intermitente, associada a fatores estressantes pode ser feito com hipnóticos.
Em geral, medicamentos para dormir não devem ser prescritos por mais de duas
semanas, em razão da tolerância e da abstinência que podem resultar. No entanto, a insônia
normalmente retorna quando da descontinuação do medicamento.
Por muitos anos, os bendiazepínicos foram os medicamentos sedativo-hipnóticos mais
prescritos para tratar insônia. Os agonistas dos receptores benzodiazepínicos representam o
padrão atual dos medicamentos sedativo-hipnóticos usados para esse tratamento. Os
medicamentos para dormir de longa ação são melhores para insônia no meio da noite; os fármacos
de curta ação são úteis para pessoas que têm dificuldade para pegar no sono.
O uso de antidepressivo pode ser interessante no tratamento das insônias crônicas,
especialmente associadas a transtornos depressivos e ansiosos. Possuem propriedades sedativas
os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina). Quando o objetivo é somente a sedação, a dose
prescrita pode ser inferior à dose antidepressiva habitual. Possuem baixo potencial de abuso e
dependência e são medicações com perfil mais adequado ao uso prolongado.
Diversos medicamentos sem prescrição médica usados para dormir também estão
disponíveis. Fórmulas sem prescrição incluem anti-histamínicos sedativos, precursores de
proteínas e outras substâncias.
O L-triptofano e a melatonina (que não se encontra na REMUME e são prescritos
conforme critério médico) são os suplementos alimentares auto administrados mais famosos por
aliviarem a insônia. O L-triptofano é um aminoácido precursor metabólico da serotonina e a
melatonina é um hormônio endógeno produzido pela glândula pineal ligado à regulação do sono. A
administração de L-triptofano e a melatonina exógena, contudo, mostrou resultados mistos na
pesquisa clínica.
Os antipsicóticos também podem ser prescritos como medicamentos sedativos. São
bastante úteis no tratamento da insônia associada a quadros psiquiátricos, mas ainda faltam
evidências claras sobre o seu papel no tratamento da insônia crônica. Alguns antipsicóticos com
efeitos sedativos são a clorpromazina, a olanzapina, a risperidona e a quetiapina.
Os anticonvulsivantes, como o ácido valproico e a carbamazepina, também possuem
propriedades sedativas e podem ser usados como coadjuvantes no tratamento de determinadas
causas de insônia crônica, principalmente em usuários com transtorno afetivo bipolar.
O tratamento da síndrome das pernas inquietas é feito com agentes dopaminérgicos
como a L‐dopa (formulação de liberação lenta) e anticonvulsivantes, como a gabapentina e o ácido
valproico. Também parecem ser efetivos os benzodiazepínicos e os opioides.
Já a apneia do sono pode ser tratada com oxigênio suplementar e pressão positiva contínua
nas vias aéreas por via nasal (CPAP). O CPAP é o tratamento utilizado para Síndrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS), amplamente utilizado como recurso terapêutico, ele age aumentando
a pressão positiva nas vias aéreas a níveis capazes de manter esta região aberta durante o sono,
136
quando existe a tendência de seu colabamento, evitando desta forma as interrupções respiratórias.
A indicação do uso do CPAP baseia-se em dados clínicos e exame de polissonografia. É necessário
a polissonografia para verificar o grau de gravidade da SAOS. Segundo literatura constitui indicação
para uso de CPAP, usuários com SAOS de grau grave, com índice de apnéia e hipopnéia (AIH)
maior ou igual a 30 eventos por hora.
Com relação às hipersonias, o tratamento constitui‐se primeiramente numa boa higiene do
sono e em cochilos diurnos programados, duas a três vezes/dia. Estimulantes podem ser utilizados
para o controle da sonolência diurna.
No tratamento das parassonias, o manejo terapêutico deve incluir uma investigação
detalhada sobre as condições clínicas, afetivas e psiquiátricas do indivíduo, seu momento de vida
e sobre possíveis medicações de que esteja fazendo uso (p. ex., a levodopa ou os bloqueadores
beta‐adrenérgicos podem induzir pesadelos). Abordagens cognitivo‐comportamentais
(dessensibilização, revivência do episódio) também podem ser tentadas.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescência
A revisão da literatura sugere que a terapia farmacológica na infância é efetiva somente em
curto prazo. As intervenções comportamentais, conduzidas por terapeuta experiente, são mais
efetivas que o tratamento medicamentoso, a curto e longo prazo.
A terapêutica medicamentosa da insônia na infância é bastante restrita. Os fármacos
utilizados no manejo da insônia do adulto pertencem ao grupo dos hipnóticos benzodiazepínicos ou
não- benzodiazepínicos não estão indicados para uso em Pediatria, e não existem estudos
mostrando sua eficácia ou segurança em crianças.
O uso de terapia farmacológica alternativa, baseada em extrato de plantas naturais indutoras
de sono, tais como valeriana, passiflora e aminoácidos (5-hidroxi-triptofano), tem sido usados em
casos isolados. No entanto, até o momento não existem estudos controlados demonstrando sua
real eficácia e segurança.
A opção de utilizar fármacos no tratamento da insônia em crianças deve ocorrer em casos
muito bem selecionados, após o diagnóstico da causa da insônia e como coadjuvante de alguma
das outras técnicas comportamentais acima discutidas. As opções disponíveis nessa faixa etária
são limitadas a dois grupos de medicações: anti-histamínicos ou hidrato de cloral, lembrando que o
seu uso deve ocorrer de forma transitória, nas primeiras 3 semanas de utilização das técnicas
comportamentais.
Antidepressivos tricíclicos (imipramina) parecem ter bom resultado no tratamento de insônia
associada ao TDAH, assim como inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina) atuam na
insônia associada síndrome de Asperger ou ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério
Usuários que apresentem sintomas de insônia durante a gestação e puerpério, algumas
medidas podem ser tomadas para evitar que os sintomas se agravem, tais como atividade física;
melhora do padrão alimentar, com retirada de psicoestimulantes como a cafeína; higiene do sono;

137
técnicas de relaxamento; e, no início, algum tipo de psicoterapia. Essas estratégias podem atenuar
os sintomas e devem fazer parte do planejamento terapêutico da maioria das usuárias.
São princípios gerais da prescrição de psicotrópicos à mãe durante a gestação e a lactação:
 Em cada caso, os benefícios da amamentação para a mãe e para a criança devem ser
discutidos e esclarecidos ante o risco de exposição da criança a medicações;
 Prematuros ou crianças com algum distúrbio renal, hepático, cardíaco ou neurológico têm
riscos maiores quanto à exposição a medicações;
 Crianças expostas a medicações devem ser monitoradas de perto quanto à presença de
quaisquer efeitos adversos das medicações, bem como seus padrões de alimentação,
crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor;
 O tratamento do transtorno psiquiátrico materno é sempre prioridade. É inapropriado
interromper um tratamento para permitir a amamentação quando o transtorno mental for
grave ou apresentar um alto risco de recaída;
 Caso a usuário tenha feito uso de um psicotrópico durante a gestação até o momento do
parto, a continuação da medicação pode ser apropriada para que se minimizem os riscos de
síndrome de retirada da medicação na criança;
 Mulheres recebendo quaisquer medicações com potencial sedativo devem ser orientadas a
não dormir com o bebê em sua cama;
 Sempre que possível, tentar o uso da menor dose efetiva e evitar a poli‐farmácia.
Benzodiazepínicos de meia‐vida longa, devem ser evitados na gestação, especialmente no
terceiro trimestre, por estarem associados a dificuldades neonatais (síndrome “floppy baby”) Risco
de lábio leporino superior a dez vezes (de 0,06 para 0,7%) quando exposto no 1º trimestre. Durante
a lactação, por estarem presentes no leite materno em níveis que variam de indetectável a 14% do
nível sérico materno. Qualquer criança exposta a benzodiazepínicos no leite materno deve ser
monitorada quanto à presença de apneia e de depressão de sistema nervoso central.
Já a prometazina tem sido usada na hiperêmese gravídica e parece não ter efeito
teratogênico. Podem ser introduzidas, em casos mais severos, doses baixas de clorpromazina ou
amitriptilina.
Não há dados publicados quanto ao uso de prometazina durante a lactação, e os fabricantes
não fornecem aviso específico quanto ao seu uso nesse período.
Tratamento Medicamentoso para o Idoso
Em idosos, há que se ter muito cuidado na seleção do medicamento para tratamento da
insônia. Deve-se considerar sempre o risco/benefício e ter especial atenção com efeitos colaterais,
que são especialmente perigosos para essa faixa etária (p. ex., tontura, hipotensão postural e
sedação com risco de quedas e fraturas, sobretudo à noite; agravamento de sintomas
comportamentais; declínio cognitivo; interação com outros fármacos em uso).
A seguir, alguns princípios gerais que devem nortear o uso judicioso de medicamentos:
 Usar a menor dose eficaz possível;
 Usar doses intermitentes (2 a 4 vezes por semana);
138
 Prescrever medicamentos em curto prazo de tempo (não mais que 3 e 4 semanas);
 Descontinuar o medicamento gradualmente;
 Ficar alerta sobre a insônia de rebote após descontinuidade.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

139
11 EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

11.1 Suicídio

O suicídio pode ser definido como um ato deliberado executado pelo próprio indivíduo, cuja
intenção seja a morte, de forma consciente e intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio
que ele acredita ser letal. Também fazem parte do que habitualmente chamamos de comportamento
suicida: os pensamentos, os planos e a tentativa de suicídio. Uma pequena proporção do
comportamento suicida chega ao nosso conhecimento.

Figura 06 – Comportamento suicida ao longo da vida

Fonte: BOTEGA et al, 2006

É importante definir conceitualmente suicídio e tentativa de suicídio, por representarem

populações diferentes, porém com sobreposição importante.
 Intenção suicida: expectativa subjetiva e desejo que um ato autolesivo resulte em morte;
 Ideação suicida: pensamentos de servir como agente de sua própria morte. Pode variar em
gravidade, dependendo da especificidade de planos de suicídio e do grau de intenção
suicida;
 Tentativa de suicídio: comportamento autolesivo com consequências não fatais,
acompanhado de evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa pretendia morrer;
 Tentativa abortada de suicídio: comportamento potencialmente auto- lesivo com
evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa pretendia morrer, mas a tentativa foi
interrompida antes do dano ocorrido;
140
  Letalidade do comportamento suicida: ameaça objetiva para a vida associada a um
método ou ação suicida;
 Suicídio: morte autoprovocada com evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa
pretendia morrer.
O suicídio é a 15ª causa de morte no mundo, a cada dia, aproximadamente 25 suicídios
ocorrem no Brasil, e nas últimas décadas esse número vem crescendo. No período de 2000 a 2011,
a taxa de suicídio aumentou de 4 para 5,1 casos por 100 mil habitantes.
Em 2012 foram registradas 11.821 mortes, cerca de 30 por dia, sendo 9.198 homens e 2.623
mulheres.
Esse aumento ocorreu principalmente na faixa etária jovem, pois, enquanto a taxa geral de
suicídio cresceu 30% nos últimos 25 anos, a faixa etária de 15 a 24 apresentou crescimento de
1.900% sendo hoje a quarta causa de morte em jovens no Brasil.
As taxas de suicídio por cem mil habitantes variaram entre 4,42 a 5,24 no Brasil, 6,44 a 8,56
em Santa Catarina e 3,63 a 8,59 em Joinville. Em 2012 houve um importante aumento nas taxas
de suicídio em Joinville, mantendo-se em 2013.
Maioria das tentativas de suicídio é entre mulheres (69% mulheres e 31% homens) e são
mais reincidentes na tentativa de suicídio (31.3% mulheres e 26,4 % homens). Homens morrem
mais por suicídio (21% mulheres e 79 % homens), sendo a taxa de mortalidade entre homens 3,6
vezes maior. A mortalidade é mais prevalente em idosos com mais de 70 anos e indígenas.
Envenenamento ou intoxicação são os principais meios utilizados na tentativa de suicídio.
Metade dos que morrem por suicídio foram a uma consulta médica em algum momento do
período de seis meses que antecederam a morte e 80% foram ao médico não psiquiatra no mês
anterior ao suicídio. De fato, dos que morrem por suicídio, cerca de 50% a 60% nunca se
consultaram com um profissional de saúde mental ao longo da vida.
Sabemos hoje que praticamente 100% dos suicidas tinham uma doença mental, muitas
vezes não diagnosticada e não tratada. A prevenção não deve se iniciar apenas nos centros
com foco em saúde mental, mas deve ser observada em todos os âmbitos do sistema de
saúde.
Programas de treinamentos com médicos generalistas na Suécia e na Inglaterra resultaram
em uma melhoria da detecção e do tratamento de transtornos depressivos, sendo seguido por um
decréscimo na taxa de suicídio.
Considerando que a porta de entrada do usuário em risco de suicídio no serviço de saúde
pode ser variada (emergências clínicas/psiquiátricas, centros de saúde da família, centros de
atenção psicossocial etc.), melhorar a capacidade dos profissionais de saúde em detectar e lidar
com essas pessoas é uma forma de prevenção.
Falar de uma rede de saúde para prevenção do suicídio é reforçar a importância de ter uma
rede bem integrada.

141
11.1.1 Avaliação e Diagnóstico
O risco de suicídio não tem uma classificação própria, pois é fenômeno que pode ocorrer
em vários quadros clínicos diferentes e, mais raramente, na ausência de qualquer quadro clínico. A
maior parte das pessoas que planejam, tentam ou pensam insistentemente em suicídio sofre de
algum transtorno psíquico, devendo ser feito seu diagnóstico e sua classificação segundo o
transtorno.
Quando já ocorreu a tentativa, consumada ou frustra, utiliza-se os itens da CID-10 abaixo:
X60 a X84 Lesões autoprovocadas intencionalmente:
 X60 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a analgésicos, antipiréticos e anti-
reumáticos, não-opiáceos;
 X61 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a drogas anticonvulsivantes
[antiepilépticos] sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e psicotrópicos não classificados
em outra parte;
 X62 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a narcóticos e psicodislépticos
[alucinógenos] não classificados em outra parte;
 X63 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a outras substâncias farmacológicas de
ação sobre o sistema nervoso autônomo;
 X64 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a outras drogas, medicamentos e
substâncias biológicas e às não especificadas;
 X65 Auto-intoxicação voluntária por álcool;
 X66 Auto-intoxicação intencional por solventes orgânicos, hidrocarbonetos halogenados e
seus vapores;
 X67 Auto-intoxicação intencional por outros gases e vapores;
 X68 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a pesticidas;
 X69 Auto-intoxicação por e exposição, intencional, a outros produtos químicos e substâncias
nocivas não especificadas;
 X70 Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e
sufocação;
 X71 Lesão autoprovocada intencionalmente por afogamento e submersão;
 X72 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de arma de fogo de mão;
 X73 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de espingarda, carabina, ou arma
de fogo de maior calibre;
 X74 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de outra arma de fogo e de arma
de fogo não especificada;
 X75 Lesão autoprovocada intencionalmente por dispositivos explosivos;
 X76 Lesão autoprovocada intencionalmente pela fumaça, pelo fogo e por chamas;
 X77 Lesão autoprovocada intencionalmente por vapor de água, gases ou objetos quentes;
 X78 Lesão autoprovocada intencionalmente por objeto cortante ou penetrante;
 X79 Lesão autoprovocada intencionalmente por objeto contundente;
142
  X80 Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação de um lugar elevado;
 X81 Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação ou permanência diante de um
objeto em movimento;
 X82 Lesão autoprovocada intencionalmente por impacto de um veículo a motor;
 X83 Lesão autoprovocada intencionalmente por outros meios especificados;
 X84 Lesão autoprovocada intencionalmente por meios não especificados;
Importante ressaltar a Portaria GM/MS nº 1.271, de 6 de junho de 2014, que define a Lista
Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços
de saúde públicos e privados em todo o território nacional, INCLUI A TENTATIVA DE SUICÍDIO
como notificação compulsória imediata que deverá ser realizada em até 24 horas a partir do
conhecimento da ocorrência.
As ameaças de suicídio devem ser levadas a sério, desmistificando a ideia de que quem
ameaça não faz. O agente de saúde pode ser importante na identificação de um risco,
encaminhando à pessoa a consulta em unidade sanitária.
Diante de sinais de risco, a abordagem não precisa ser eufemizada: deve-se conversar
abertamente sobre o tema com o usuário, perguntando se ele tem tido a sensação de que não vale
mais a pena viver, se já pensou em terminar com sua vida, se fez algum plano para isto. O
profissional precisa ter paciência para ouvir e não falar apressadamente. O reasseguramento
prematuro ou inadequado pode ser entendido pelo usuário como falta de empatia, de interesse ou
impedimento para deixá-lo se manifestar.
O diagnóstico é feito pela entrevista clínica, que deve ser realizada de forma empática
e clara, com finalidade de avaliar o risco de comportamentos suicidas. O risco individual é avaliado
através dos fatores de risco e de proteção identificados.

11.1.2 Fatores de Risco e de Proteção

O reconhecimento dos fatores de risco e dos fatores protetores é fundamental e pode ajudar
o profissional de saúde a determinar clinicamente o risco e, a partir desta determinação, estabelecer
estratégias para reduzi-lo.
Os médicos ainda não podem prever exatamente quem irá se suicidar, mas podem tentar
reduzir os riscos. O detalhado conhecimento dos fatores de risco pode auxiliar os médicos a
delimitarem populações nas quais os eventos poderão ocorrer com maior frequência
Os dois principais fatores de risco são:
 Tentativa prévia de suicídio: É o fator preditivo isolado mais importante. Usuários que
tentaram suicídio previamente têm de cinco a seis vezes mais chances de tentar suicídio
novamente. Estima-se que 50% daqueles que se suicidaram já haviam tentado previamente.
 Doença mental: Sabemos que quase todos os suicidas tinham uma doença mental, muitas
vezes não diagnosticada, frequentemente não tratada ou não tratada de forma adequada.
Os transtornos psiquiátricos mais comuns incluem:
 Depressão;
143
  Transtorno bipolar;
 Alcoolismo e abuso/dependência de outras drogas;
 Transtornos de personalidade;
 Esquizofrenia.
Usuários com múltiplas comorbidades psiquiátricas têm um risco aumentado, ou seja,
quanto mais diagnósticos, maior o risco.
Desesperança, desespero, desamparo e impulsividade: Sentimentos de desesperança,
desamparo e desespero são fortemente associados ao suicídio. É preciso estar atento, pois a
desesperança pode persistir mesmo após a remissão de outros sintomas depressivos.
Impulsividade, principalmente entre jovens e adolescentes, figura como importante fator de
risco. A combinação de impulsividade, desesperança e abuso de substâncias pode ser
particularmente letal.
Idade
O suicídio em jovens aumentou em todo o mundo nas últimas décadas e também no Brasil,
representando a terceira principal causa de morte nessa faixa etária no país. Os comportamentos
suicidas entre jovens e adolescentes envolvem motivações complexas, incluindo humor depressivo,
abuso de substâncias, problemas emocionais, familiares e sociais, história familiar de transtorno
psiquiátrico, rejeição familiar, negligência, além de abuso físico e sexual na infância.
O suicídio também é elevado entre os idosos, devido a fatores como: perda de parentes,
sobretudo do cônjuge; solidão; existência de enfermidades degenerativas e dolorosas; sensação
de estar dando muito trabalho à família e ser um peso morto para os outros.
Gênero: Os óbitos por suicídio são em torno de três vezes maiores entre os homens do que entre
mulheres. Inversamente, as tentativas de suicídio são, em média, três vezes mais frequentes entre
as mulheres.
Doenças clínicas não psiquiátricas: Doenças clínicas não psiquiátricas foram associadas ao
suicídio de maneira independente de outros dois fatores de risco bem estabelecidos, como a
depressão e o abuso de substâncias.
As taxas de suicídio são maiores em usuários com câncer; HIV; doenças
neurológicas, como esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença de Huntington e
epilepsia; doenças cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular
encefálico; doença pulmonar obstrutiva crônica; além de doenças reumatológicas, como o
lúpus eritematoso sistêmico.
Os sintomas não responsivos ao tratamento e os primeiros meses após o diagnóstico
também constituem situações de risco. Usuários com doenças clínicas crônicas apresentam
comorbidades com transtornos psiquiátricos, com taxas variando de 52% a 88%. Portanto, é
necessário rastrear sintomas depressivos e comportamento suicida nesses usuários, especialmente
diante de problemas de adesão ao tratamento.

144
História familiar e genética: O risco de suicídio aumenta entre aqueles com história familiar de
suicídio ou de tentativa de suicídio. Estudos de genética epidemiológica mostram que há
componentes genéticos, assim como ambientais envolvidos. O risco de suicídio aumenta entre
aqueles que foram casados com alguém que se suicidou.
Fatores protetores:
 Laços sociais bem estabelecidos com família e amigos;
 Religiosidade independente da afiliação religiosa e razão para viver;
 Ausência de doença mental;
 Estar empregado;
 Ter crianças em casa;
 Senso de responsabilidade com a família;
 Gravidez desejada e planejada;
 Capacidade de adaptação positiva;
 Capacidade de resolução de problemas e relação terapêutica positiva;
 Acesso a serviços e cuidados de saúde mental.
Características psicopatológicas comuns no estado mental dos suicidas:
O funcionamento mental gira em torno de três sentimentos:
 Intolerável (não suportar);
 Inescapável (sem saída);
 Interminável (sem fim).
Ambivalência: O desejo de viver e de morrer se confundem no sujeito. Há urgência em sair da dor
e do sofrimento com a morte, entretanto há o desejo de sobreviver a esta tormenta. Muitos não
aspiravam realmente morrer, apenas queriam sair do sentimento momentâneo de infelicidade,
acabar com a dor, fugir dos problemas, encontrar descanso ou final mais rápido para seus
sofrimentos. Se for dado oportunamente o apoio emocional necessário para reforçar o desejo de
viver, logo a intenção e o risco de suicídio diminuirão.
Impulsividade: O suicídio, por mais planejado que seja, parte de um ato que é usualmente
motivado por eventos negativos. O impulso para cometer suicídio é transitório e tem duração
de alguns minutos ou horas. Pode ser desencadeado por eventos psicossociais negativos do dia
a dia e por situações como: rejeição; recriminação; fracasso; falência; morte de ente querido; entre
outros. Acolher a pessoa durante a crise com ajuda empática adequada pode interromper o impulso
suicida do usuário.
Rigidez: Quando uma pessoa decide terminar com a sua vida, os seus pensamentos, sentimentos
e ações apresentam-se muito restritivos, ou seja, ela pensa constantemente sobre o suicídio e é
incapaz de perceber outras maneiras de enfrentar ou de sair do problema. Estas pessoas pensam
rígida e dramaticamente pela distorção que o sofrimento emocional impõe. Todo o comportamento
está inflexível quanto à sua decisão: as ações estão direcionadas ao suicídio e a única saída
possível que se apresenta é a morte; por isso é tão difícil encontrar, sozinho, alguma alternativa.

145
 Existe uma distorção da percepção de realidade com avaliação negativa de si mesmo, do
mundo e do futuro. Há um medo irracional e uma preocupação excessiva. O passado e o presente
reforçam seu sofrimento e o futuro é sombrio, sem perspectiva e com ausência de planos. Surge
a ideação e a tentativa de suicídio, que pode culminar com o ato suicida.
Muitas vezes os usuários com possível risco de suicídio chegam ao profissional de
saúde da atenção primária com queixas diferentes daquelas que chegariam ao psiquiatra. O
que os levam a buscar a consulta são, geralmente, queixas somáticas.

11.1.3 Infância e Adolescência

Na avaliação do comportamento suicida, deve-se considerar que a elaboração e a
compreensão que a criança ou o adolescente tem sobre a morte ou a auto eliminação são diferentes
de acordo com a fase de desenvolvimento.
As crianças podem estar tristes pela morte de um ente querido e desejar morrer apenas para
reencontrá-lo e depois voltar, sem o desejo consciente de morrer, “em um acesso de raiva e
frustração”. Os adolescentes podem ter claramente o desejo de morrer como um ato irreversível.
A intenção de morrer pode ser explícita e forte ou ambígua e indefinida, manifestada
por meio de verbalização direta ou indiretamente em desenhos ou linguagem corporal. Muitas
vezes, o jovem pode confiar apenas a poucos amigos ou postar em uma rede social a intenção de
se matar. Portanto, é fundamental reconhecer as características da criança/do adolescente e de
seu ambiente para avaliar o potencial de letalidade do comportamento suicida.
A etapa principal da avaliação médica no atendimento de crianças e adolescentes após
tentativa de suicídio é o exame dos fatores pessoais de risco associados à intenção suicida, da
letalidade, do estado mental do usuário e do suporte psicossocial e familiar, pois isso determina a
conduta clínica adotada.
A intenção suicida deve ser investigada sempre que os jovens praticarem algum tipo de
autolesão, procurando diferenciá-la dos casos de autolesão deliberada sem intenção suicida.
Nessas situações, a produção de lesões corporais geralmente tem por finalidade aliviar o sofrimento
interno, servir como forma de autopunição ou chamar a atenção, mas não a de morrer realmente.

11.1.4 Gestação e Puerpério

Decorrente de uma crença popular em que a mulher estaria protegida de qualquer problema
de ordem psíquica durante a gravidez, os estudos da depressão e do comportamento suicida na
gestação foram negligenciados e a atenção foi toda voltada para a avaliação no período pós-parto.
Em estudo epidemiológico realizado na Inglaterra, foi demonstrado que o suicídio está
entre as principais causas de mortes maternas, acometendo 10% dessa população. Há
indícios de que em 86% dessas mortes maternas o diagnóstico psiquiátrico poderia ter sido
realizado e o suicídio, evitado.
Atualmente, sabe-se que a frequência do comportamento suicida, que compreende da
ideação até a tentativa ou suicídio consumado, pode atingir até um quarto da população de
146
gestantes e está associada ao diagnóstico de depressão, que acomete 22% das mulheres na fase
reprodutiva. Tem-se constatado que o aumento desse índice de depressão é uma tendência nos
países em desenvolvimento
Estima-se uma prevalência de depressão na gravidez da ordem de 7,4% no primeiro, 12,8%
no segundo e 12% no terceiro trimestre. Um estudo com 1.558 mulheres detectou 17% das
gestantes com sintomas significativos para depressão na gestação tardia, 18% no puerpério
imediato e 13% entre a sexta e a oitava semanas do puerpério. O mesmo valor (13%) foi encontrado
no sexto mês do puerpério
Mulheres no puerpério com frequência são examinadas por seus obstetras ou clínicos gerais
em consultas focadas na recuperação física após o parto. Além disso, são vistas por pediatras dos
seus filhos de quatro a seis vezes durante o ano seguinte ao nascimento de seu bebê. Quando
apresentam depressão, embora busquem ajuda mais comumente com esses médicos do que com
profissionais de saúde mental muitas vezes não são diagnosticadas ou reconhecidas como
deprimidas de forma adequada.
Trabalhos recentes vêm mostrando a utilidade do uso de escalas de auto-avaliação para
triagem de mulheres com depressão pós-parto em serviços de atendimento primário. A
possibilidade de detecção de depressão pós-parto com essas escalas tem-se mostrado
significativamente maior que a detecção espontânea durante avaliações clínicas de rotina por
médicos nesses serviços. As escalas serviriam para alertar clínicos, obstetras e pediatras para
aquelas mulheres que possivelmente precisariam de avaliação mais profunda e tratamento.
Foram criadas duas escalas desenhadas especificamente para rastreamento de depressão
pós-parto: a EPDS, em 1987, e a Postpartum Depression Screening Scale (PDSS), em 2000.
Ambas já possuem tradução para o português e validação no Brasil.

11.1.5 Idoso
Os idosos possuem o maior risco de morte por suicídio entre todos os grupos etários
no Brasil, como também na maior parte do mundo. Especialistas em suicídio predizem que, nas
próximas décadas, haverá um aumento dramático na taxa e no número total de suicídios. Deve
haver esforço, sobretudo por parte dos clínicos no âmbito dos serviços de emergência, para
identificar fatores de risco, pistas e sinais de ameaças iminentes de suicídio na idade avançada.
O fato de que a maioria dos idosos é consultada no mês anterior à sua morte, somado
ao achado de que a maioria das vítimas de suicídio em idade avançada teve episódios depressivos,
sugere que a detecção e o tratamento da depressão podem ser eficazes para prevenir o suicídio na
terceira idade.
Em adição ao exame cuidadoso das condições médicas, a avaliação deve incluir questões
sobre tentativas prévias de suicídio, episódios passados de depressão, psicose ou (hipo) mania,
abuso de substâncias, transtornos do controle de impulsos, suporte social e eventos estressores
recentes. Todos os usuários devem ser questionados sobre humor, grau de anedonia e
angústia, hábitos de sono, apetite, interesse e sentimentos de desesperança. Desejo de morte,
147
pensamentos de suicídio, intenção de se machucar e acesso a meios de fazê-lo devem ser
abordados em questionamentos diretos e indiretos. Em nossa experiência, idosos que exibem
maiores níveis de angústia ou depressão com características cotidianas apresentam maior risco de
suicídio, e, portanto, esses sinais devem ser entendidos como um alarme.

11.1.6 Tratamento e Encaminhamento

Como abordar o usuário?
O manejo se inicia durante a investigação do risco e a abordagem verbal pode ser tão ou
mais importante que a medicação, isso porque faz com que o usuário se sinta aliviado, acolhido
e valorizado, fortalecendo a aliança terapêutica.
O profissional de saúde não deve ficar receoso de investigar se aquele usuário tem
risco de suicídio:
 O tema deve ser abordado com cautela, de maneira gradual.
 As perguntas devem ser feitas em dois blocos:
 O primeiro para todos os usuários, e o segundo apenas para aqueles indivíduos que
responderam às três perguntas iniciais que sugerem, pelas respostas, um risco de suicídio.
São seis perguntas fundamentais em cada consulta, sendo três delas para todos os
usuários:
1. Você tem planos para o futuro?
A resposta da pessoa com risco de suicídio é não.
2. A vida vale a pena ser vivida?
A resposta da pessoa com risco de suicídio novamente é não.
3. Se a morte viesse, ela seria bem-vinda? Desta vez a resposta será sim para aqueles
que querem morrer.
Se o usuário respondeu como foi referido anteriormente, o profissional de saúde fará estas
próximas perguntas:
4. Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a você/em morrer?
5. Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
6. Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
Questões adicionais: O processo não termina com a confirmação das ideias suicidas. Ele continua
comquestões adicionais para avaliar a frequência e a severidade da ideação, bem como
apossibilidade real de suicídio. É importante saber se o usuário possui algum plano suicida e os
meios para praticá-lo.
Para o raciocínio clínico, ainda é importante que os seguintes itens sejam esclarecidos:
 Mora sozinho ou tem familiares/amigos/etc?;
 Há meios acessíveis para cometer suicídio? (armas, andar onde mora, remédios ou
inseticidas);
 Alguma preparação foi feita? (carta, testamento ou acúmulo de comprimidos).;
 Quão próximo o usuário está de completar o suicídio?;
148
  O usuário praticou anteriormente o ato suicida ou já tentou?;
 Faz uso de álcool e ou drogas?;
 Há fatores estressantes recentes que tenham piorado as habilidades de lidar com as
dificuldades ou de participar no plano de tratamento?

11.1.7 Avaliação do Risco

Risco Baixo
 A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, mas não fez nenhum plano;
 Vive com outras pessoas, não usa álcool e ou drogas, não tem antecedente de transtorno
mental, nunca teve ideação ou tentativa de suicídio.
Manejar:
 Escuta acolhedora para compreensão e amenização de sofrimento;
 Facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e ajuda possível ao seu redor – social, familiar e,
ou institucional;
 Tratamento do possível transtorno psiquiátrico.
Encaminhar:
 Caso não haja melhora, encaminhe para profissional especializado;
 Esclareça ao usuário os motivos do encaminhamento;
 Certifique-se do atendimento e agilize ao máximo, tendo em vista a excepcionalidade do
caso;
 Tente obter uma contrarreferência do atendimento.
Risco Médio
 A pessoa tem pensamentos e planos, mas não pretende cometer suicídio imediatamente.
Manejar:
 Total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam estar no próprio espaço
de atendimento;
 Escuta terapêutica que o possibilite falar e clarificar para si sua situação de crise e
sofrimento;
 Realização de contrato terapêutico de não suicídio; carta escrita responsabilizando o
usuário de que não vai realizar o suicídio. Devido à condição psicológica de rigidez que o
usuário apresenta esta técnica pode ajudar a prevenir à tentativa.
 Investimento nos possíveis fatores protetivos do suicídio;
 Faça da família e amigos do usuário os verdadeiros parceiros no acompanhamento
do mesmo.
Encaminhar:
 Encaminhar para o serviço de saúde mental para avaliação e conduta ou agendar uma
consulta o mais breve possível;

149
  Peça autorização para entrar em contato com a família, os amigos e/ou colegas e
explique a situação sem alarmar, informando o necessário e preservando o sigilo de outras
informações sobre particularidades do indivíduo;
 Oriente sobre medidas de prevenção, como: esconder armas; facas; cordas; deixar
medicamentos em local que a pessoa não tenha acesso etc.
Risco Alto
 A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e planeja fazê-lo prontamente;
 Tentou suicídio recentemente e apresenta rigidez quanto a uma nova tentativa;
 Tentou várias vezes em um curto espaço de tempo.
Manejar:
 Estar junto da pessoa, NUNCA DEIXÁ-LA SOZINHA;
 Total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam estar no próprio espaço
de atendimento;
 Realização de contrato de não suicídio;
 Informar a família com a ciência do usuário.
Encaminhar:
 Encaminhar para o serviço de psiquiatria para avaliação, conduta e, se necessário,
internação;
 Caso não seja possível, considere o caso como emergência e entre em contato com um
profissional da saúde mental ou do serviço de emergência mais próximo;
 Providencie uma ambulância e encaminhe a pessoa ao pronto-socorro, de
preferência;
 A transferência de usuários entre instituições deve ser feita de ambulância, e não
pelos familiares;
 Os usuários com ALTO RISCO de suicídio e FRÁGIL SUPORTE SOCIALdevem ser
internados em instituição especializada.
Os critérios de hospitalização abrangem, além do quadro clínico da doença psiquiátrica
de base:
 Constância de pensamentos autodestrutivos permanentes ou recorrentes;
 Alto nível de intenção de morrer nas próximas horas ou nos próximos dias;
 Agitação ou pânico;
 Existência de plano destrutivo imediato, realista, envolvendo métodos eficazes;
 Suporte social precário e dificuldades para montar vínculo adequado.
Em caso de dúvida pode-se solicitar Segunda Opinião Formativa (SOF) via
Teleconsultoria/Teleregulação ou Matriciamento.

150
Figura 07 – Fluxograma de atendimentos ao suicídio

Fonte: RAPS – SES/SC, 2016

11.1.8 Pósvenção do Suicídio

O luto do suicídio descreve o período de ajustamento à uma morte por suicídio que é
experimentado por membros da família, amigos e outros contatos do falecido que são afetados pela
perda. Nos EUA, os indivíduos afetados são descritos como “sobreviventes de suicídio” ou
“sobreviventes de perda por suicídio”. Cerca de 7% da população é exposta ao luto por suicídio a
cada ano.
Dados de pesquisas estimam que 60 pessoas sejam intimamente afetadas em cada morte
por suicídio, incluindo família, amigos e colegas de classe. Como a OMS estima que 800 mil

151
pessoas morram por suicídio a cada ano, cerca de 48 milhões e 500 milhões de pessoas podem
ser expostas ao luto do suicídio em um ano.
A posvenção inclui as habilidades e estratégias para cuidar de si mesmo ou ajudar outra
pessoa a se curar após a experiência de pensamentos suicidas, tentativas ou morte. Deste modo,
o próprio usuário e a família devem ser acompanhados para evitar novas tentativas, bem como
ajudar no processo do luto em caso de suicídio ocorrido.
O seguimento mais próximo desses “sobreviventes do suicídio” com um processo adequado
de luto pode, no entanto, ser benéfico. Estratégias com foco no suporte aos familiares parecem ser
as mais promissoras, tanto por meio de recrutamento ativo dos familiares “sobreviventes do
suicídio”, como abordagens de grupo de apoio ao luto, conduzidas por facilitadores treinados.
Tais ações mostraram aumento do uso de serviços projetados para ajudar no processo de
luto e redução em curto prazo do sofrimento psíquico associado ao luto.

11.1.9 Prevenção
 Entender que se deve abordar o transtorno de base, que gera o ímpeto suicida, pois não há
fármaco específico contra suicídio;
 Evitar dar receitas médicas com grande quantidade de remédios, para evitar seu uso
como meio de morte;
 Discutir os aspectos envolvendo a proteção possível, como nos casos de gravidez na
adolescência e de solidão nos idosos;
 Promoção de qualidade de vida;
 Incentivo a espaços de promoção de saúde na comunidade, como a realização de grupos
de autoajuda nas igrejas e escolas, associações e ONGs;
 Controle/regulação do acesso aos métodos mais utilizados, como: carbamato (chumbinho);
pesticidas; raticidas e outros; e restrição às armas de fogo;
 Construções inteligentes e planejamento da cidade com medidas de segurança,
comprometimento dos órgãos responsáveis e campanha SELO AMARELO para
construções que atendam a essas medidas de segurança;
 Incremento do uso estratégico da mídia para campanhas preventivas e maior regulação da
veiculação em casos de tentativas, evitar as descrições pormenorizadas do método
empregado, bem como fatos e cenas chocantes;
 Campanhas nas escolas que problematizem o assunto, de forma a desconstruir tabus e
facilitar a prevenção.

11.2 Delirium

A CID-10 utiliza o termo delirium como sinônimo de síndrome mental orgânica aguda. O
termo “estado confusional agudo” é muitas vezes utilizado como sinônimo de delirium, ainda que

152
seu uso seja criticado pelo fato de a palavra “confusão” referir-se apenas ao pensamento
desorganizado do usuário.
Delirium é um quadro clínico caracterizado por uma alteração aguda da consciência. Este é
uma complicação relativamente comum de doença física, ocorrendo em aproximadamente 5-15%
dos usuários internados em um hospital geral e 20-30% dos usuários em unidades de terapia
intensiva. O quadro clínico tende a se desenvolver rapidamente e raramente dura mais que 4-8 dias.
Trata‐se de condição clínica associada a alta taxa de mortalidade, podendo chegar a
50% dependendo da população estudada.

11.2.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10:
F05 Delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas
Inclui: Estado confusional (não-alcoólico), Psicose infecciosa, Reação orgânica (Aguda (o) ou sub-
aguda (o)), Síndrome Cerebral e Síndrome Psicoorgânica.
Exclui: Delirium tremens induzido pelo álcool ou não especificado (F10.4)
F05.0 Delirium não superposto a uma demência, assim descrito
F05.1 Delirium superposto a uma demência
Afecções que satisfazem os critérios acima mas sobrevindo no curso de uma demência
(F00-F03)
F05.8 Outro delirium
Delirium de etiologia mista
F05.9 Delirium não especificado
Deve apresentar:
 Comprometimento da consciência e atenção (em um continum de obnublação a coma;
capacidade reduzida de dirigir, focar, manter, e mudar a atenção);
 Distúrbio global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e alucinações — mais
frequentemente visuais; prejuízo do pensamento abstrato e compreensão, com ou sem
delírios transitórios, mas tipicamente com algum grau de incoerência; comprometimento da
memória imediata e lembrança de eventos recentes mas com preservação relativa da
memória remota; desorientação no tempo e, em casos graves, para local e pessoa;
 Distúrbio psicomotor (hipo ou hiperatividade e mudanças imprevisíveis de uma para a
outra; aumento do tempo de reação; aumento ou diminuição da fluência do discurso);
 Distúrbio do sono-vigília (insônia ou, em casos graves, perda total do sono ou inversão do
padrão de sono-vigília; sonolência diurna; piora noturna dos sintomas; pesadelos que podem
continuar como alucinações depois de acordado);
 Distúrbio emocional, como depressão, ansiedade ou medo, irritabilidade, euforia, apatia
ou perplexidade;
A alteração mais básica do delirium é a alteração no nível de consciência, ainda que
nem sempre ela seja a mais óbvia. O nível de consciência tende a flutuar durante o dia, sendo
153
pior durante o período da noite. Essa alteração pode ser inferida através da prostração,
capacidade reduzida de concentração, e desorientação do usuário. O indivíduo é facilmente
distraível e, por isso, pode ser difícil manter uma conversação prolongada com o mesmo. Após a
remissão do quadro o usuário tende a apresentar memória fragmentada do período de delirium, o
que pode ser uma indicação clínica útil para o diagnóstico retrospectivo.
O delirium também pode ser dividido, de acordo com o comportamento psicomotor, em três
subtipos básicos:
 Delirium hiperativo: caracterizado por agitação, inquietação, aumento excessivo ou
inadequação da atividade motora ao contexto.
 Delirium hipoativo: caracterizado por diminuição da atividade psico-motora e do discurso
e apatia; o usuário parece ausente ou distante do ambiente.
 Delirium misto: apresenta características dos subtipos hiper e hipoativo.
Considerando o tempo de surgimento da síndrome, é dito:
 Delirium prevalente aquele diagnosticado na admissão;
 Delirium incidente, aquele que se desenvolve após a admissão hospitalar;
 Delirium persistente, aquele cujos sintomas persistem ao longo do tempo.
Escala de avaliação de delirium Confusion Assessment Method (CAM) é uma excelente
ferramenta para ajudar a diagnosticar delirium.
Se os itens 1 e 2 estiverem presentes, associadamente à presença dos itens 3 ou 4.
Outras alterações (itens 5 a 9) também podem estar presentes:
1) Início agudo: Há evidência de uma mudança aguda no estado mental de base do usuário?
2) Distúrbio da atenção:
 O usuário teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu‐se facilmente
ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?
 Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu
a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
 Se presente ou anormal, descreva o comportamento:
3) Pensamento desorganizado: O pensamento do usuário era desorganizado ou incoerente,
com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou
mudança imprevisível de assunto?
4) Alteração do nível de consciência em geral: Como você classificaria o nível de consciência
do usuário? Alerta (normal), vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais,
assustando‐se facilmente), letárgico (sonolento, facilmente acordável), estupor (dificuldade
para despertar), coma, incerto.
5) Desorientação: O usuário ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo, pensando
que estava em outro lugar que não o hospital, que estava no leito errado, ou tendo noção
errada da hora do dia?

154
 6) Distúrbio (prejuízo) da memória: O usuário apresentou problemas de memória durante a
entrevista, como incapacidade de se lembrar de eventos do hospital, ou dificuldade para se
lembrar de instruções?
7) Distúrbios de percepção: O usuário apresentou sinais de distúrbios de percepção, por
exemplo, alucinações, ilusões ou interpretações errôneas (pensando que algum objeto fixo
se movimentava)?
8) Agitação psicomotora:
 Durante a entrevista, o usuário apresentou aumento anormal da atividade motora, como
agitação, beliscar de cobertas, tamborilar com os dedos ou mudança súbita e frequente
de posição?
 Retardo psicomotor: Durante a entrevista, o usuário apresentou diminuição anormal da
atividade motora, como letargia, olhar fixo no vazio, permanência na mesma posição por
longo tempo ou lentidão exagerada de movimentos?
9) Alteração do ciclo sono‐vigília: O usuário apresentou sinais de alteração do ciclo sono‐vigília,
como sonolência diurna excessiva e insônia noturna?
Algumas características clínicas do delirium, como agitação e letargia, contribuem para
complicações frequentes como aspiração, embolia pulmonar, úlceras de pressão, entre outras.
Embora seja uma condição clínica caracterizada por reversibilidade, alguns usuários podem
evoluir com declínio cognitivo e funcional persistentes.
A associação ente delirium e demência merece destaque, não só por ser um fator de
risco para o desenvolvimento de delirium, mas também pela elevada frequência de sobreposição
entre as duas condições. A diferenciação entre as duas síndromes deve considerar principalmente
o tempo e a evolução dos sintomas, uma vez que o delirium costuma apresentar início agudo e
flutuação dos sintomas. Com frequência, o delirium pode representar o prenúncio de um quadro
demencial, evoluindo para déficit cognitivo persistente.

11.2.2 Diagnósticos Diferenciais

 Intoxicação: agrotóxicos, mercúrio, magnésio, cocaína, maconha;
 Abstinência de álcool e outras drogas: álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos,
anfetamínicos;
 Hipóxia: insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, doenças do sistema respiratório;
 Infecções: broncopneumonia, infecções urinárias, meningite, encefalites,
neurocistecercose;
 Metabólicas: distúrbio hidroeletrolítico, uremia, encefalopatia hepática, hipoglicemia;
 Hormonal: hiperinsulinismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipopituitarismo, Addison,
Cushing, hipoparatireoidismo, hiperparatireoidismo;
 Trauma: traumatismo craniano (concussão ou contusão);
 Epilepsia: convulsões psicomotoras, estado pós-ictal;

155
  Doenças Vasculares: ataque isquêmico transitório, encefalolpatia hipertensiva, trombose,
embolismo, hemorragia subaracnoídea, arterite temporal, demência vascular;
 Lesões que ocupam espaço: tumores, abcessos, hematoma subdural, anurisma, abcesso
cerebral;
 Nutricional: deficiência de tiamina, vitamina B12, ácido nicotínico, folato;
 Alergias/ Doenças autoimunes: lúpus eritematoso disseminado, vasculite reumática,
Behçet.
Algumas medicações são mais frequentemente associadas à ocorrência de delirium:
 Medicações com atividade anticolinérgica: cimetidina, prednisolona, teofilina,
antidepressivos tricíclicos, digoxina, nifedipina, antipsicóticos, furosemida, ranitidina,
dinitrato de isossorbida, varfarina, dipiridamol, codeína, captopril;
 Outras medicações associadas ao delirium: benzodiazepínicos, narcóticos, agentes
antiparkinsonianos, anti‐inflamatórios não hormonais, laxativos, antibióticos, haloperidol,
betabloqueadores, antidepressivos, clonidina;
 Medicações de uso habitual, comumente associadas a automedicação: difenidramina,
triprolidina, clorfenamina, prometazina, agentes antidiarreicos (com beladona), hioscina,
escopolamina.

Quadro 18 – Diagnóstico diferencial do delirium

Psicose
Delirium Demência Depressão Esquizofrenia
reativa breve

Início Agudo Insidioso Variável Agudo Variável

Curso em 24 Variação
Flutuante Progressivo Estável Variável
horas diurna

Nível de Prejudicado Prejudicado em Geralmente

Preservado Preservado
consciência (obnubilado) estágio avançado normal

Déficit de Déficit
Desatenção Pode ser
Atenção e memória sem atencional Memória
Déficit de seletivamente
memória déficit de atenção Memória preservada
memória prejudicada
evidente preservada
Sim, fase Sim, pode ser Não, com
Reversibilidade Não Sim
inicial recorrente exacerbações

Comum
(delírios Comum
Ocorre em
Psicose pouco Incomum nas Sim, ilusões e (sintomas
porcentagem
presente? estruturados fases iniciais alucinações psicóticos
pequena
e conteúdo complexos)
instável)

Lentificação Lentificação
Geralmente Geralmente Geralmente
EEG generalizada generalizada em
normal normal normal
em 80% 80%

156
 Terapia com
Requer Precisa de Necessita de Necessita de
antidepressivos
Avaliação e atenção terapia crônica e avaliação e avaliação e
por pelo menos
tratamento médica como acompanhamento tratamento tratamento
9 meses e
uma urgência adequado psiquiátrico psiquiátrico
psicoterapia

Fonte: Forlenza, 2012.

11.2.3 Tratamento
O usuário com delirium deve ser abordado inicialmente conforme o protocolo de atendimento
de emergência, com medidas que estabilizem os parâmetros vitais. Hipoglicemia, hipoxia,
desidratação e intoxicações exógenas devem ser pesquisadas e tratadas prontamente. O
tratamento definitivo será feito após confirmação da etiologia do quadro e tratamento específico do
fator precipitante.

[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

Algumas medidas não farmacológicas devem ser adotadas no tratamento do delirium, e
incluem reorientação e intervenção comportamental.
A restrição física deve ser evitada porque está associada a aumento da agitação,
maior risco de lesão e prolongamento do delirium.
Medidas ambientais devem ser adotadas, como:
 Limitar a mudança de ambiente e o número de profissionais da equipe de assistência;
 Fornecer um ambiente quieto e salas claras (não deixar o usuário em ambiente pouco
iluminado pelo risco de piora das alucinações), evitar excesso de estímulos sensoriais;
 Ambientes e rostos familiares que sejam portadores de mensagens claras e simples de
orientação do usuário;
 Medidas gerais devem incluir providências para assegurar repouso e alimentação do
usuário.
O maior desafio para a equipe que assiste esses usuários são aqueles portadores de
delirium hiperativo. Nesses casos, a imobilização ou contenção mecânica parece um mecanismo
eficaz para garantir a segurança do usuário, contudo, recomenda-se que seja utilizada como último
recurso, uma vez que a imobilização está associada ao desenvolvimento e ao aumento da
gravidade do delirium.
Uma sugestão para o manejo do usuário com agitação é o protocolo a T-A-DA (Tolerate,
Antecipate, Don’t Agitated) um estudo realizado por Flaherty e Little, para evitar a imobilização,
que consiste nas seguintes condutas:
 Tolerate: uma conduta mais tolerante da equipe com o usuário diante de situações como
retirada de acessos venosos ou tentativa de levantar, por exemplo. Os autores argumentam
que, diante dessas situações, a primeira resposta dos profissionais é inibir essas ações com
o objetivo de prevenir algum dano ao usuário. Nesses casos, os profissionais podem permitir

157
 que ele responda de forma natural à situação, sob vigilância contínua, de modo a garantir
ao usuário a sensação de controle. Essa conduta pode, ainda, oferecer pistas à equipe sobre
o que incomoda o usuário no momento. Evidentemente, é preciso ponderar quais
comportamentos são tolerados e cada situação deve ser individualizada;
 Antecipate: é possível antecipar o comportamento desses usuários diante de algumas
situações, e desse modo, a equipe pode evitar tais situações ou se preparar para elas;
 Don’t agitate: há diversos eventos que podem funcionar como “agitadores” desses usuários,
sendo prudente evitá-los.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Como seria de se esperar, o tratamento dos quadros de delirium depende da correção da
patologia ou disfunção médica de base. Entretanto, existem algumas medidas básicas de suporte
e tratamento sintomático que podem ser úteis no cuidado desses usuários.
O usuário só deve ser sedado quando houver inquietação, excitação, medo, ou
agressividade importante. A escolha do sedativo depende da causa do delirium, a qual deve ser
sempre determinada antes que a medicação seja utilizada. Por exemplo, em casos de agitação
causada por insuficiência hepática deve-se evitar o uso de fenotiazídicos (que podem precipitar o
coma), drogas com propriedades anticolinérgicas não devem ser utilizadas em usuários com
delirium atropínico, neurolépticos podem precipitar convulsões em usuários com delirium por
abstinência de álcool.
Em outras palavras, não existe nenhum grupo de drogas que seja o mais indicado
para sedação desses usuários. Assim, o médico deve escolher entre os antipsicóticos,
benzodiazepínicos, barbitúricos e paraldeído a droga mais adequada para o tratamento de cada
caso individual.
O tratamento medicamentoso deve ser instituído em casos de delirium hiperativo em
que haja comprometimento da segurança do usuário e necessidade de intervenção para que
o tratamento do fator etiológico seja iniciado.
O médico deve sempre iniciar o uso de medicações antipsicóticas com doses pequenas,
com aumento lento e progressivo conforme a resposta do usuário e a monitoração dos efeitos
colaterais relacionados ao tratamento.
O uso de benzodiazepínicos deve ser restrito ao tratamento de delirium secundário à
abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, ou associado à síndrome Neuroléptica maligna.
Recomenda‐se que o tratamento seja iniciado com haloperidol e que o uso de
antipsicóticos atípicos seja alternativa terapêutica quando há necessidade de altas doses de
haloperidol para o controle dos sintomas. Geralmente a dose de 0,5 a 2 mg via oral ou
intramuscular, 2 vezes por dia, é suficiente. Mais raramente, 5 mg podem ser adequados a um
usuário grande, pesado e muito agitado. Pode-se aumentar, dependendo da intensidade dos
sintomas e da resposta ao fármaco. Em idosos, sugerem-se doses menores, de 0,25 a 0,5 mg,
examinando o coração, pois há risco de torsades de points.
158
11.2.4 Prevenção
A prevenção do delirium é a principal estratégia para redução de sua incidência e
complicações. Estima-se que 30 a 40% dos casos podem ser prevenidos.
Muitas das medidas preventivas podem também ser adotadas no tratamento de quadro de
delirium já instalado. As intervenções devem ser multifatoriais, uma vez que são múltiplos os fatores
de risco e as possíveis etiologias.
O estudo Yale Delirium Prevention Trial demonstrou eficácia na intervenção em seis
fatores de risco:
 Orientação e atividade terapêutica para o declínio cognitivo (discussão de eventos atuais,
reminiscência estruturada ou jogos de palavras);
 Mobilização precoce; uso de métodos não farmacológicos para minimizar o uso de
substâncias psicoativas (p. ex., uso de músicas relaxantes para iniciar o sono);
 Intervenções para prevenir privação de sono (p. ex., mudança dos horários de
medicamentos);
 Métodos de comunicação e equipamentos adaptadores para dificuldade visual e auditiva
(óculos e aparelhos para audição);
 Intervenção precoce para a reposição de volume (p. ex., estímulo para ingestão de líquidos).

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

159
Figura 08 – Fluxograma de atendimento de Delirium

Fonte: RAPS – SES/SC, 2016

11.3 Agressividade e Agitação Psicomotora

Um dos desafios da prática psiquiátrica é realizar, o mais rapidamente possível, a avaliação

e o manejo de quadros de agitação e agressividade. Estudos epidemiológicos demonstram que,
quando comparadas à população em geral, pessoas com transtornos mentais têm risco elevado de
apresentar esses comportamentos.

160
 Existem diversas definições de agitação psicomotora e agressividade na literatura médica.
Há também um conjunto de termos correlatos que deve ser conceitualizado:
Agitação pode ser definida como a elevação da atividade motora e cognitiva com a presença de
comportamentos verbais e/ou motores exacerbados e em larga escala improdutivos, muitas vezes
decorrentes de tensões internas. A agitação psicomotora é caracterizada por inquietação, aumento
da excitabilidade psíquica, resposta exacerbada a estímulos, irritabilidade, atividade motora e/ou
verbal aumentada, inadequada e repetitiva. O quadro pode cursar com agressividade.
Agressividade, por sua vez, é um termo que se refere a um ato intencional que causa dano físico
ou mental em outra pessoa. Em algumas circunstâncias, ela pode se direcionar a um objeto. O
quadro pode se manifestar em forma de agressão verbal e/ou física.
Violência é definida como um ato agressivo que causa dano físico a outra pessoa. Ela pode estar
associada a agressividade verbal e/ou física. Refere-se ao uso de força física, abuso, forma de
constrangimento direcionado a uma pessoa no intuito de coagi-la a realizar ou deixar de realizar um
ato qualquer.
Comumente, o usuário apresenta juízo crítico comprometido acerca de seu estado mental.
A intervenção precoce é uma prioridade, pois pode prevenir a progressão de um quadro de agitação
para agressividade e/ou violência.

11.3.1 Avaliação e Diagnóstico

A avaliação de um usuário violento pode ser muito difícil em virtude da falta de históricos
clínicos e psiquiátricos completos e da falta de cooperação do usuário. Entretanto, a avaliação
pormenorizada é importante para a tomada de decisões e a implementação de condutas
terapêuticas.
Lembrar de:
 Observar o usuário e coletar informações dele próprio e de fontes colaterais (p. ex.,
profissionais da saúde e familiares) que permitam uma impressão diagnóstica inicial;
 Revisar os tratamentos utilizados previamente;
 Excluir a possibilidade de o comportamento ser devido a uma condiçãomédica geral;
 Avaliar e tratar quadros que exijam intervenção imediata;
 Determinar se o usuário se encontra intoxicado ou em abstinência de uma substância
psicoativa.
Na avaliação de um usuário potencialmente agressivo, quanto mais jovem o indivíduo, maior
o risco de agressividade e violência. Entre as mulheres, é observada menor proporção de agitação
psicomotora com agressividade. Entretanto, naquelas que apresentam transtornos mentais graves,
a prevalência é semelhante à observada entre homens.
Conforme mencionado, além do diagnóstico correto, um passo importante da avaliação de
usuários agitados consiste na estimativa do risco de violência. Uma história pregressa de
violência é notavelmente um fator de risco. Homens têm risco maior para atos violentos. Abuso
de álcool e/ ou drogas é um fator consistentemente de risco encontrado na literatura.
161
Quadro 19 – Fatores de risco para agressividade e violência

FATORES DE RISCO DESCRIÇÃO

Sexo masculino, jovem (15 a 24 anos), baixo nível de intrução, desempregado,

Demográficos
sem rede de suporte social.

História de vitimização precoce, violência no passado, abuso de substâncias,

Antecedentes
modelo parental violento.

Transtornos
relacionados com o Intoxicação ou abstinência.
uso de substâncias

Tolerância psicológica baixa para frustração, crítica e proximidade

Transtornos de
interpessoal, baixa autoestima, tendência a projeção e exteriorização da raiva,
personalidade
irritabilidade.

Alucinações auditivas (vozes no comando), delírios paranoicos, desconfiança,

Psicose
baixo controle dos impulsos, insight pobre e baixa adesão ao tratamento.

Sinais sugestivos de heteroagressividade

 Punhos e dentes cerrados;
 Agressividade verbal;
 Tendência à aproximação excessiva;
 Perplexidade;
 Movimentação excessiva;
 Inclinação em direção ao entrevistador;
 Volume de voz elevado;
 Persecutoriedade.

11.3.2 Diagnóstico Diferencial

Indivíduos com comportamento agitado e/ou violento constituem um grupo extremamente
heterogêneo. Deve-se enfatizar que nem todos esses indivíduos têm um transtorno mental.
Diversos aspectos podem ser importantes no processo de avaliação.
O completo exame do estado mental deve ser realizado. Alguns elementos-chave são
notáveis, como o conteúdo do pensamento, a orientação, a determinação do nível de consciência
e a sensopercepção.
Condições médicas associadas aos quadros de agitação psicomotora e violência:
 Transtorno mental orgânico: demência, delirium e outros distúrbios do sistema nervoso
central (traumatismo cranioencefálico, epilepsias, acidente vascular encefálico);
 Infecções;
 Neoplasias;

162
  Doenças metabólicas ou endocrinológicas, por exemplo, hipoglicemia, hipertireoidismo;
 Doenças reumatológicas;
 Transtornos mentais:
 Esquizofrenia;
 Episódios maníacos/mistos;
 Transtornos da personalidade;
 Abuso de substâncias psicoativas;
 Transtornos da conduta e desafiador de oposição;
 Deficiência intelectual.
 Medicamentos que podem causar agitação psicomotora:
 Anticonvulsivantes: barbitúricos, carbamazepina, valproato, fenitoína;
 Anti‐histaminérgicos Sedativos: benzodiazepínicos, álcool;
 Hormônios: andrógenos, estrógenos, progesterona, hormônios tireoidianos, corticoides;
 Anticolinérgicos;
 Antiarrítmicos: digitálicos, lidocaína, procainamida;
 Anti‐infecciosos: amantadina, tiabendazol, isoniazida, cloroquina, dapsona, penicilina,
anfotericina B, metronidazol;
 Alucinógenos: cannabis, ácido lisérgico, mescalina, psiloscibina;
 Antidepressivos Antipsicóticos;
 Estimulantes: cocaína, anfetaminas, cafeína, efedrina, metilfenidato, pseudoefedrina,
teofilina;
 Bloqueadores beta‐adrenérgicos: propranolol, atenolol;
 Agentes quimioterápicos: cisplatina, vincristina;
 Outros: bromocriptina, carbidopa, levodopa, dissulfiram, alfametildopa, metilsergida,
metoclopramida.

11.3.3 Infância e Adolescência

Agitação e agressividade graves são motivos comuns para encaminhamento de crianças e
adolescentes aos serviços de emergência psiquiátrica. Eles podem ser levados por familiares,
polícia ou serviços médicos de emergência e podem ou não apresentar sintomas ativos durante o
atendimento. A primeira etapa do atendimento consiste em garantir segurança para o usuário, a sua
família e a equipe técnica.
No atendimento de crianças e adolescentes agressivos e agitados, é fundamental que se
estabeleça um diagnóstico diferencial para a definição do tratamento de curto prazo e para a
elaboração de um plano de avaliação e/ou tratamento a longo prazo. É necessário, portanto, que
se colha uma história médica e psiquiátrica detalhada, incluindo diagnósticos e tratamentos prévios,
uso de medicações e uso de substâncias.
Pode ser necessário realizar contenção física ou química durante a avaliação, para garantir
a segurança do usuário, do profissional e das pessoas ao redor. O comportamento do usuário
163
deve ser controlado antes que seja possível fazer uma avaliação médica e psiquiátrica e
colher a história.
Os adolescentes podem ser avaliados sozinhos, sendo assegurado ao jovem o sigilo
médico, que só não será mantido caso houver risco ao usuário ou a terceiros. A presença de
familiares pode ser incentivada, mas não é obrigatória inicialmente, embora seja necessária em um
momento posterior, para que seja coletada uma história objetiva e para que se faça a avaliação das
relações familiares. Além do relato dos pais e familiares, informações de outros profissionais que
estejam atendendo o usuário, de outros cuidadores, da escola e de serviços de proteção podem
auxiliar na avaliação e no planejamento terapêutico.

11.3.4 Gestação e Puerpério

A gravidez é considerada um período de grande vulnerabilidade para o desenvolvimento de
transtornos psiquiátricos. Sendo uma fase da vida da mulher que necessita de especial atenção,
apresenta inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, que podem
influenciar diretamente a saúde mental destas usuárias.
Os distúrbios psiquiátricos que surgem neste período, além do grande impacto, por vezes
duradouro, sobre a saúde da mãe, também podem causar repercussões sérias na sua família,
especialmente no cônjuge e, mais importante, exercer efeitos indesejáveis sobre o desenvolvimento
psicológico do recém-nascido.
É importante ter noção que apenas 5 a 14% das mulheres com doença mental diagnosticada
durante a gravidez recebem algum tratamento psiquiátrico. Uma abordagem biopsicossocial é o
modelo ideal para gestão de uma mulher grávida.
Toda gestação com algum transtorno psiquiátrico importante deve ser considerada
de alto risco. A gestante e o feto devem ser monitorados cuidadosamente durante toda a gestação
e o pós-parto atuais e seguintes.
Orientações gerais para transtornos mentais no período perinatal:
 Planejar a gestação, sempre que possível, com a usuário em remissão;
 Avaliar a história da doença: frequência e gravidade dos episódios, resposta prévia às
medicações, duração da estabilidade clínica com e sem medicação, tempo de recaída após
a retirada do medicamento e média de tempo de resposta clínica após a reintrodução da
droga. A gravidade da doença materna é o parâmetro mais importante;
 Estimular comportamentos saudáveis: aderência ao pré-natal uso de vitaminas (ácido fólico),
dieta saudável, exercícios e cursos pré-natal;
 Usar psicofármacos com mais informações de segurança na gestação e na lactação;
 Preferir a monoterapia, sempre que possível;
 Usar dose adequada. É frequente a dose ser reduzida durante a gestação na tentativa de
limitar o risco para o feto, o que pode aumentar o risco de recaída. Muitas vezes é necessário
aumentar a dose da medicação ao longo da gestação (sobretudo no terceiro trimestre),
reduzindo-a aos níveis pré-gravídicos no pós-parto;
164
  Não retirar a medicação semanas antes do parto para evitar os sintomas perinatais. Manter
a dose mínima eficaz nesse período, orientando o obstetra e o pediatra sobre os possíveis
sintomas perinatais;
 Monitorar possíveis malformações congênitas com ultrassonografia;
 Planejar a amamentação durante a gestação;
 Associar, sempre que possível psicoterapia;
 Ampliar o suporte psicossocial;
 Envolver sempre o parceiro e familiares.

11.3.5 Idoso
A avaliação psiquiátrica de urgência de usuários idosos depende da correta interpretação
da complexa interdependência de sistemas funcionais envolvidos nas operações mentais. Não
apenas funções do próprio sistema nervoso central (SNC) apoiam tais sistemas operacionais, mas
também, e especialmente no caso do idoso, a homeostase sistêmica constitui pano de fundo
importante na perfeita orquestração dessas funções.
Os transtornos podem ser causados tanto por condições psiquiátricas de início tardio
ou descompensações de transtornos antigos quanto por outras doenças clínicas de
surgimento mais tardio, ou, ainda, por condições crônico-degenerativas que se tenham
deteriorado ou se tornado agudas. De qualquer forma, a maioria das condições que se
apresentam como emergências psiquiátricas no idoso deriva de uma causa física ou orgânica de
base, portanto é essencial que os médicos investiguem, com cuidado, condições clínicas
nessa vulnerável população de usuários.
Lembrar que a população idosa faz uso de polifarmacia que podem causar situações
de iatrogenia, não somente pelos efeitos colaterais de uma substância em particular, mas às
interações entre elas. Deve-se questionar todas as medicações em uso, mesmo que não
sejam psicotrópicas.
Medicações anticolinérgicas são especialmente indutoras de delirium, e sua lista abrange
praticamente todas as especialidades médicas.
Medicações hipoglicemiantes em excesso podem gerar confusão mental no idoso associada a
sudorese fria, experimentadas sobretudo à noite ou de madrugada, após a última dose de insulina.
Antiparkinsonianos, (em especial a levodopa) e corticoides podem gerar quadros psicóticos ou
de agitação grave em idosos.
Antidepressivos e inibidores de apetite podem ocasionar virada maníaca, ideação suicida,
ansiedade ou outros sintomas de ativação.

11.3.6 Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

O manejo de usuários com quadros de agitação aguda tem alguns objetivos principais tanto
na criança e adolescente, adulto e idoso:

165
  Reduzir o sofrimento do usuário: psicológico ou físico (p. ex., por autoagressão ou
acidentes);
 Reduzir o risco de dano a terceiros (incluindo o médico e a equipe de saúde) por meio da
manutenção de um ambiente seguro;
 Ajudar o usuário a manejar suas emoções e seu comportamento, bem como a readquirir
controle sobre seu comportamento;
 Evitar danos ao usuário (prescrever medicamentos seguros e monitorar a saúde física).
O manejo de usuários agitados inclui estratégias terapêuticas coercivas e medidas não
coercivas. A administração involuntária de medicamentos e contenção/reclusão são exemplos de
medidas coercivas. Os usuários consideram tais medidas traumáticas, tanto do ponto de vista físico
como do psicológico.
Além disso, tais medidas podem comprometer a integridade da relação médico-usuário.
Dessa forma, o manejo ambiental e comportamental, bem como técnicas de desescalonamento
verbal devem ser priorizados no manejo da agitação aguda. Atualmente, medidas de contenção são
reservadas para casos em que estratégias não coercivas se mostrem ineficazes ou quando a
prevenção imediata da integridade do usuário ou de terceiros se faça necessária. A manutenção
de uma boa relação médico-usuário, fundamentada na empatia, é uma das prioridades no
manejo da agitação aguda.
Medidas não coercivas: O tratamento não coercivo da agitação aguda baseia-se em intervenções
precoces e orientadas que objetivam desescalonar o quadro comportamental. O profissional de
saúde deve estabelecer uma boa e empática relação médico-usuário. Sempre que possível, o
usuário deve ser informado e consentir com as diversas intervenções. O ambiente deve ser tranquilo
e seguro para todos os presentes.
Intervenções comportamentais e ambientais:
 Implementação de protocolos e rotinas para o manejo de usuários agitados e/ou violentos;
 Treinamento constante e reciclagem dos membros da equipe que presta cuidados;
 Disponibilidade de uma equipe de segurança;
 Remoção de objetos que possam ser utilizados como armas;
 O usuário e o clínico devem estar em posição que permita a ambos alcançar a porta, que
deve estar aberta;
 Remoção ao máximo de estímulos externos;
 Redução do tempo de espera para consulta.
Desescalonamento verbal:
 Respeito ao espaço pessoal do usuário;
 Não ser provocativo;
 Estabelecimento de contato verbal;
 Concisão (capacidade de expressar a totalidade da mensagem que deseja transmitir usando
poucas palavras);
 Identificação de desejos e sentimentos do usuário;
166
  Escuta cuidadosa;
 Concordar ou "concordar para discordar";
 Estabelecimento de limites claros;
 Oferta de escolhas e demonstração de otimismo;
 Diálogo de modo coeso com o usuário e a equipe.
Medidas coercivas: As medidas de contenção consistem na utilização de meios físicos ou
farmacoterápicos para o controle comportamental do usuário agitado com reasseguramento da
segurança e da integridade do usuário e de terceiros.
Tais medidas devem ser utilizadas apenas quando técnicas não coercivas se mostrarem
ineficazes ou na eventualidade de risco imediato à integridade do usuário ou da equipe de saúde.
Contenção física: Se as técnicas de atenuação forem mal sucedidas, o coordenador deve assumir
a liderança do processo de contenção mecânica.
O coordenador deve:
 Comunicar ao usuário o que se passa e manter as técnicas de atenuação;
 Garantir a não obstrução das vias respiratórias do usuário;
 Monitorizar os sinais vitais e o comportamento do usuário;
 Considerar o uso de medicações a fim de evitar as contenções prolongadas.

Quadro 20 – Técnicas de atenuação

NÍVEL DE AGITAÇÃO TÉCNICAS DE ATENUAÇÃO UTILIZADAS

 Atitude de apoio, empatia e escuta ativa;

Nível 1
 Realizar perguntas abertas, ajudar o usuário a expressar
Ocorre uma mudança ou uma
seus pensamentos/sentimentos;
intensificação dos comportamentos:
 Reduzir estímulos;
choro, andar de um lado para o outro,
 Reavaliar as abordagens;
inquietação, elevação do tom de voz.
 Oferecer medicação.

 Delimitar o ambiente de atendimento, isolar a situação;

 Permitir que o usuário expresse suas emoções;
Nível 2
 Perguntar sobre o seu problema e estimular a
Ocorre um comprometimento da
racionalização;
racionalização. O usuário grita, tem
 Oferecer e negociar opções realistas;
um comportamento beligerante,
 Fazer perguntas abertas sobre os motivos de irritação do
sarcástico. Podem ocorrer
usuário;
intimidações com ameaças verbais,
 Demonstrar preocupação e atenção;
além de movimentos despropositados.
 Mobilizar a equipe, planejar outras técnicas de atenuação
e, se necessário, controle físico.

Nível 3
Ocorreu perda de controle por parte do  Imobilizar fisicamente o usuário;
usuário e houve necessidade de ação  Realizar contenção mecânica e fazer uso de medicações.
física.

Nível 4
 Restabelecer o vínculo terapêutico.
Ocorreu uma requisição de controle.

Fonte: Baseado em Cowin et al., 2003

167
 Existem duas modalidades de contenção física: a contenção mecânica e a reclusão.
A reclusão consiste em isolar o usuário em um ambiente calmo e seguro, geralmente uma
sala com proteção nas paredes e no solo.
A contenção mecânica é uma medida de uso corriqueiro e eficaz quando bem utilizada e
indicada.
Alguns aspectos devem ser levados em consideração para que de fato a contenção física
seja eficaz em controlar a agressividade do usuário:
 A contenção mecânica deve ser realizada por uma equipe de cinco membros
treinados. Apenas um dos profissionais assistentes conversa com o usuário. Algumas
vezes é necessária a colocação de uma faixa torácica após a imobilização dos membros;
 As faixas de contenção devem ser de material resistente;
 O diálogo com o usuário deve ser claro, e este deve ser informado do procedimento em
curso;
 O usuário deve ser contido em decúbito dorsal com a cabeça levemente elevada. Deve-se
assegurar que a posição dos membros superiores permita acesso venoso;
 O usuário deve sempre ser revistado em busca de armas ou drogas;
 Deve-se monitorar o nível de consciência e os parâmetros vitais;
 Após adequado controle comportamental, as faixas devem ser retiradas;
 Pode ser necessária rápida tranquilização farmacológica do usuário, mesmo após a
contenção mecânica.

11.3.7 Tratamento Medicamentoso

O tratamento farmacológico da agitação aguda objetiva o controle comportamental do
quadro, comumente referido na literatura científica como tranquilização rápida.
Riscos e cuidados na psicofarmacoterapia da agressividade/agitação psicomotora:
 Riscos sedação excessiva;
 Interação farmacológica com substâncias ilícitas;
 Interação dos psicofármacos com os quadros clínicos e/ou psiquiátricos;
 Efeitos colaterais específicos das diferentes medicações;
 Mantercomunicação com o usuário e seus familiares;
 Manter uso das técnicas verbais de atenuação;
 Monitorizar os sinais vitais e o comportamento do usuário;
 Registrar em prontuário as medicações e as doses administradas;
 Verificar a dose total diária administrada.
Os fármacos mais utilizados no manejo da agitação/agressividade são os antipsicóticos
típicos, os benzodiazepínicos e os antipsicóticos atípicos.
Deve-se dar preferência ao uso de medicamentos orais, pois essa opção pode facilitar a
relação do usuário com a equipe durante a continuidade dos cuidados, além de aumentar o número
de opções terapêuticas.
168
 Deve-se ter em mente que o processo de avaliação inicial pode influenciar o tipo de fármaco
a ser utilizado. Por exemplo, em casos de delirium tremens, pode-se inicialmente prescrever um
benzodiazepínico. Em casos de intoxicação por estimulantes, pode-se considerar o uso de um
benzodiazepínico, pois é possível que antipsicóticos diminuam o limiar convulsivo. Já em um
usuário intoxicado pelo álcool deve-se dar preferência a um antipsicótico.

169
Figura 09 – Fluxograma de atendimento usuário com agitação ou agressividade

Fonte: Forlenza, 2012.

170
 Tratamento da agitação/agressividade segundo o diagnóstico diferencial AP: antipsicótico;
BZD: benzodiazepínico. Modificado de Mavrogiorgou et al., 2011.
Recomendações de medicações injetáveis:
 O midazolam IM, 7,5-15 mg, foi mais rapidamente sedativo que a combinação de haloperidol
5-10 mg e prometazina 50 mg;
 A combinação de haloperidol 10 mg e prometazina 25-50 mg teve a mesma efetividade
aguda que olanzapina 10 mg, mas o efeito da combinação foi mais duradouro;
 A combinação de haloperidol 5-10 mg e prometazina 50 mg foi mais efetiva e mais bem
tolerada que o uso isolado de haloperidol 5-10 mg;
 O uso de clorpromazina IM está associado à hipotensão súbita, além de importantes efeitos
anticolinérgicos, o que pode ser especialmente problemático para usuários idosos e/ou com
delirium. Pelo risco de morte súbita não se recomenda seu uso atualmente;
 O uso de benzodiazepínicos e antipsicóticos por via endovenosa (EV) não deve ser indicado,
exceto em circunstâncias excepcionais, em virtude do risco de depressão respiratória e do
sistema nervoso central;
 O uso de diazepam IM e de antipsicóticos de depósito (ex: Haloperidol Decanoato) não é
recomendado em situações de urgência em razão do risco de absorção errática e de pouca
previsibilidade em relação à eficácia aguda.

Quadro 21 – Medicamentos recomendados para o tratamento da agitação aguda

DOSE TEMPO DOSE MÁXIMA,

REPETIR
INICIAL (MG) MÁXIMO* 24 H (MG)

Medicamentos Orais

Haloperidol § 5 30-60 min 15 min 20

Medicamentos IM

Haloperidol § 5 30-60 min 15 min 20

Medicamentos EV

Diazepam # 10 Imediato 5-10 min 30

Haloperidol ¥ 2-5 Imediato 04 h 10

* Tempo para o pico plasmático.

§ Apresenta maior risco de efeitos extrapiramidais que os outros fármacos. Considerar uso
concomitante de prometazina 25 mg via oral ou prometazina 25-50 mg IM.

# Ter disponível flumazenil EV para a reversão de possível depressão respiratória induzida por
benzodiazepínico.

¥ Uso de haloperidol EV está associado a prolongamento de intervalo QTc no eletrocardiograma. Se

possível, evitar. Utilizar menor dose e considerar monitoramento cardíaco. IM, intramuscular; EV,
endovenoso.
Fonte: Botega, 2012.
171
Tratamento Medicamentoso nas Crianças e Adolescentes
No caso de comportamentos agressivos, a intervenção deve ser adequada para a gravidade
do quadro:
 Agressão leve, sem destruição de propriedade (com ou sem comportamento ameaçador),
pode ser controlada com intervenções psicossociais;
 Agressão moderada a grave ou comportamento ameaçador com risco importante podem
ser tratados com antipsicóticos intramusculares, avaliando-se a necessidade de contenção
física caso houver risco iminente ao próprio usuário ou a terceiros;
Algumas crianças e adolescentes podem tranquilizar-se logo após a entrada no serviço de
emergência ou a tomada de medicação por via oral, possivelmente pelo efeito do próprio
atendimento médico e da mudança.
A criança apresenta maior capacidade de metabolização hepática, maior filtragem
glomerular e menor quantidade de tecido adiposo. Portanto, as substâncias são eliminadas mais
rapidamente, de forma que elas podem necessitar ou tolerar dosagens maiores que adultos em
termos de miligramas por peso.
De modo geral, os antipsicóticos são os psicofármacos mais utilizados em quadros de
agitação na infância. O haloperidol pode ser administrado na dosagem de 0,1 a 0,5 mg/kg/dia
(máximo de 1 mg/kg/dia) VO ou IM.

172
 Quadro 22 – Principais medicações utilizadas em emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes
DOSE E VIA DE NÍVEL DE EVIDÊNCIA POR APROVAÇÃO PELA
MEDICAÇÃO CONSIDERAÇÕES
ADMINISTRAÇÃO DIAGNÓSTICO FDA
VO: iniciar com 0,5 mg/dia Transtorno de Tourette – Grau I A eficácia não é bem estabelecida para faixa etária pediátrica; não utilizar
com dose-alvo de 0,05-0,15 em menores de 3 anos.
mg/kg/dia, para transtornos Sintomas psicóticos – Grau II
psicóticos, e de 0,05-0,075 Hiperatividade, alterações de O uso de substâncias anticolinérgicas pode causar ativação do
Haloperidol comportamento, hiper excitabilidade – A partir de 3 anos comportamento.
mg/kg/dia, para quadros não
psicóticos Grau II A condição para o uso é ter fácil acesso a substâncias anticolinérgicas
VO para administração IM em caso de SEP.
IM
2,5-10 mg Esquizofrenia – Grau II Apesar de não ser oficialmente recomendada, estudos recentes sugerem
A partir de 13 anos
que a olanzapina VO é eficaz e segura para distúrbios do comportamento
Olanzapina VO Transtorno do humor bipolar – Grau II nessa faixa etária.
A formulação IM não é recomendada para menores de 18 anos.
A partir de 10 anos
IM Maior risco de efeitos colaterais.
Não aprovado para agressividade e Maior risco de ativação do comportamento.
0,1-0,15 mg/kg Aprovado para
agitação psicomotora Menor tempo de ação em relação ao haloperidol.
VO sedação pré-cirúrgica
Midazolam Pode causar sedação profunda e depressão respiratória.
IM em crianças e
O flumazenil (antagonista) deve estar disponível.
EV adolescentes

0,5-2,0 mg/dia Esquizofrenia – Grau II A partir de 13 anos Antipsicótico mais utilizado nessa população.
A partir de 10 anos
Risperidona VO Transtorno do humor bipolar – Grau I Irritabilidade em
Agressividade – Grau I usuários autistas
Transtorno de Tourette – Grau I de 5 a 16 anos
10-20mg Esquizofrenia – Grau II Dados recentes sugerem que pode ser segura e efetiva no tratamento de
A partir de 13 anos distúrbios do comportamento.
Ziprasidona
VO Transtorno do humor bipolar – Grau II A partir de 10 anos Monitoração de ECG recomendável )(risco de aumento do intervalo QT).
IM
0,04 mg/kg/dose (dose Sintomas extrapiramidais induzidos A postura distônica induzida por medicação pode ser rapidamente revertida
repetida a cada ½ hora, se por medicações pela administração EV lente de 1-2 mg de biperideno.
necessário, até um máximo de
4 doses/dia)
Biperideno Monitorar possível reação adversa anticolinérgica, que, apesar de ser mais
IM
frequente em superdosagens, também pode acontecer com doses
EV terapêuticas. Evitar administração concomitante com outras substâncias que
apresentem efeitos
FDA, Food and Drug Administration; VO, via oral; IM, intramuscular; EV, endovenosa; SEP, Sintomas extrapiramidais; ECG, eletrocardiograma.
Nível de evidência: Grau I – pelo menos uma revisão sistemática de vários ensaios clínicos randomizados controlados; Grau II – evidência de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado.

Fonte: Botega, 2012

173
Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério
O tratamento vai variar dependendo do tipo de transtorno, da gravidade dos sintomas, e da
história prévia de tratamento e resposta.
Qualquer decisão de continuar ou iniciar o tratamento durante a gestação deve refletir a
avaliação dos seguintes fatores:
 Risco do feto à exposição ao medicamento;
 Risco da doença não tratada para a mãe e para o feto;
 Risco de recaída associada à retirada de um tratamento de manutenção.
Com raras exceções, toda droga ou substância química pode passar pela placenta e chegar
ao feto em várias concentrações, dependendo de sua solubilidade lipídica e de sua estrutura
química. As consequências da exposição pré-natal aos psicotrópicos para o feto não são bem
estabelecidas.
Quatro tipos de riscos são citados:
 Risco de abortamento;
 Risco de malformação dos órgãos ou teratogênese;
 Risco de toxicidade neonatal e síndrome de abstinência durante o período neonatal;
 Risco de sequelas neurocomportamentais no longo prazo.

Quadro 23 – Recomendações sobre tratamento durante a gestação e puerpério

QUADRO
PREVALÊNCIA ORIENTAÇÃO E TRATAMENTO
PUERPERAL
 Normalização dos sintomas;
Disforia puerperal 50 a 85%  Aumento do suporte social, envolvimento familiar e
conjugal.
 Medidas não farmacológicas;
 Aumento do suporte social, envolvimento familiar e
conjugal. Ampliar ajuda dos cuidados dos outros
filhos;
10 a 15%
 Exercício físico;
Depressão Risco de recorrência em
 Psicoterapia: terapia cognitivo-comportamental e
puerperal até 50% nas gestações
terapia interpessoal;
seguintes
 Medicação;
 Avaliar a manutenção da amamentação: riscos da
medicação para o bebê, risco do não tratamento
para a mãe e para o bebê.
Urgência médica:
 Internação psiquiátrica;
 Investigação das causas orgânicas;
0,1 a 0,2%  Orientação familiar dos riscos para a mãe e para o
Risco de recorrência em bebê: suicídio e infanticídio;
Psicose puerperal
até 70% nas gestações  Tratamento farmacológico;
seguintes  Interrupção da amamentação.
Em quadros maniformes, acompanhar a puérpera por
um ano, com retirada da medicação gradual e sob
supervisão.
Fonte: Forlenza, 2012.

174
Classificação de risco do uso de medicações durante a gestação
A. Estudos controlados não mostram risco. Estudos adequados e bem controlados em
mulheres grávidas não demonstraram risco no feto;
B. Não há evidência de risco em humanos. Os estudos em animais ou não mostram riscos, ou
mostram, mas não em humanos;
C. Risco não pode ser descartado. Não existem estudos em humanos, e os estudos em animais
ou mostram riscos no feto ou não existem. Entretanto os benefícios podem superar os riscos;
D. Evidência positiva de risco. Dados de investigação ou pós-comercialização mostram risco
para o feto. Entretanto os benefícios podem superar os riscos.
Contra-indicada na gravidez: Estudos em animais ou humanos, ou dados de investigação ou pós-
comercialização, mostram risco fetal que claramente supera qualquer benefício ao usuário.
Antipsicóticos: Os antipsicóticos de gerações mais recentes têm, em geral, a preferência no
tratamento, em especial por sua eficácia em sintomas negativos. Destes, a risperidona usufrui de
mais tempo no mercado, e riscos não lhe têm sido atribuídos, embora ainda apresente risco C.
Quetiapina e olanzapina: Também têm alguma segurança associada (risco C), pois não se fez
ainda nenhuma associação de teratogenicidade. A quetiapina é a menos estudada até o momento,
mas pode ser interessante por sua falta de ação sobre a prolactina, assim como a clozapina (risco
B), particularmente segura, mas com a limitação da farmaco vigilância relacionada à agranulocitose,
além de efeitos hipotensores e grande sedação.
O haloperidol e as fenotiazinas (levomepromazina, clorpromazina): Apresentam segurança
relativamente bem estabelecida, pelo tempo de mercado que possuem (risco B). O haloperidol
chegou a ser usado, em doses baixas, como alternativa para hiperemese gravídica. Possíveis
limitações podem residir nos efeitos colaterais.
Benzodiazepínicos:Têm tido alguma teratogenicidade associada, embora os dados sejam
controversos pela sua frequente associação com álcool e drogas ilícitas.
Diazepam e benzodiazepínicos de meia-vida longa são associados de forma costumeira,
quando usados no último trimestre, a recém-nascidos hipotônicos ou com lentificação de respostas,
incluindo o reflexo para mamar; por isso, seriam classificados como risco D.
Uso de Psicofármacos Durante a Lactação: Atualmente, muitos antidepressivos estão sendo
estudados em relação à lactação, e os ISRS foram os menos presentes no leite materno. Também
foram consideradas seguras (de baixo risco) as seguintes drogas: a maioria dos tricíclicos,
benzodiazepínicos em dose baixa e única, carbamazepina, valproato em doses baixas e fenitoína.
Drogas como haloperidol, fenotiazinas em baixas doses, IMAOS, ISRS, benzodiazepínicos
e betabloqueadores foram consideradasde risco moderado. A clozapina é contra-indicada pelo risco
de agranulocitose, e estudos realizados em animais detectaram-na no leite. Antipsicóticos de última
geração ainda têm poucos estudos, devendo-se então não utilizá-los.
“Deve-se evitar também o uso do carbonato de lítio pelo risco de toxicidade no bebê. Ainda
há poucos estudos relacionados aos novos antidepressivos para que possam ser utilizados com
segurança” (Botega et al., 2006, apud Camacho et al, 2006).

175
Eletroconvulsoterapia (ECT): Gestantes severamente deprimidas, com ideias suicidas, quadros
de mania, catatonia ou psicose podem necessitar de internação e, com frequência, o tratamento de
escolha nesses casos é a ECT.
Duas revisões recentes constataram que seu uso é seguro e eficaz durante agestação. Em
uma revisão com 300 casos tratados com ECT durante a gestação, publicados nos últimos 50 anos,
houve relato de quatro trabalhos de parto prematuros apenas. Não houve nenhum caso de ruptura
prematura de placenta (NONACS e COHEN, 2002).
Pesquisas recentes sugerem que o risco é mínimo durante a gravidez, tanto em relação à
própria ECT quanto aos medicamentos utilizados durante o procedimento, fazendo da ECT um
recurso útil no tratamento de transtornos psiquiátricos em gestantes. Maletzky (2004) realizou um
estudo de revisão de 27 casos, descrevendo que, em quatro destes, a condição de gestante foi a
principal indicação para a escolha de ECT como medida terapêutica, escolha esta realizada em
função da segurança do método em relação aos riscos que podem haver quando ocorrem
transtornos depressivos nessa fase.
A ECT seria um procedimento adequado também como alternativa à farmacoterapia
convencional às mulheres que não poderiam ser expostas a determinados tipos de
medicações durante a gravidez, ou àquelas que não responderam ao tratamento
farmacológico.
É importante discutirmos o uso desta valiosa ferramenta de tratamento no âmbito do SUS,
visto que ainda existem muitos tabus referentes à mesma, e a ampliação de acesso sendo que
existe plena documentação e estudos baseados em evidência que comprovam não somente sua
segurança como a sua eficácia.
Tratamento Medicamentoso Idoso: É importante saber a etiologia da agitação, para se proceder
a uma escolha mais racional do tipo de agente farmacológico. A agitação no caso de uma catatonia
hipercinética, por exemplo, responderá bem à administração de benzodiazepínico EV, mas poderá
responder mal ao uso de antipsicóticos. Na agitação em contexto de delirium, ao contrário, o
antipsicótico pode auxiliar, e o benzodiazepínico, agravar o quadro.
Também é importante, no momento da escolha do medicamento, lembrar que o
metabolismo do idoso é mais lento assim como a absorção e eliminação do mesmo podendo
acarretar em efeitos secundários.

176
Quadro 24 – Medicamentos prescristos para idosos, benefícios e riscos

MEDICAÇÃO DOSE BENEFÍCIOS RISCOS

Muito sedativa. Maior risco de hipotensão

25-100 mg VO
Clorpromazina Menos SEP/distonia que ortostática e toxicidade
25-50 mg IM
outros típicos. cardiovascular em idosos.

Depressão respiratória.
Sem SEP/distonias. Metabólito ativo resultado em longo
5-10 mgVO ou Também usado para período de ação, por isso,
Diazepam
EV abstinência de álcool ou problemático se hádisfunção
benzodiazepínicos. hepática. Na apresentação IM, a
absorção é errática.

Previne/trata SEP/distonias
25-50 mg VO, Delirium anicolinérgico com doses
Prometazina quando associada a
IM ou EV altas em idosos.
antipsicóticos.

Sedativo.
Início de ação rápido. Raros SEP na forma EV.
5-50 mg
Haloperidol Baixo custo. Muito seguro do ponto de vista
EV
O mais indicado para a cardiovascular.
agitação no delirium.

5-10 mg VO Menos SEP/distonias.

(comprimido ou Menos sedativa. Dose máxima rapidamente
Olanzapina orodispersível) Apresentação dispersível alcançável.
5-10 mg IM boa para idosos com Alto custo.
Até 20 mg/dia dificuldades de deglutição.

Deve ser evitada em idosos devido

Risperidona 0,25-3 mg Segurança cardiovascular.
à alta incidência de SEP.

SEP: Sintomas extrapiramidais; VO: via oral; IM: intramuscular; EV: endovenosa.

Fonte: Botega, 2012.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

11.4 Manejo de Situações de Estresse Agudo

Trauma é um conceito abrangente e multifacetado, e os eventos traumáticos, no decorrer da

vida, são inúmeros e muito prevalentes. Em uma realidade em que a violência é presente em várias
formas e em que todos os cidadãos estão vulneráveis a situações de estresse grave, especialmente
as que incorrem em ameaça clara à vida, torna-se impossível que os profissionais da saúde deixem
de considerar os efeitos nocivos e muitas vezes incapacitantes que tal fenômeno social
disseminado, a violência, causa na vida mental das vítimas e na de seus familiares.

177
 A partir da vivência direta ou indireta de uma situação violenta, uma pessoa pode
desenvolver uma série de transtornos mentais, como transtorno de estresse agudo , transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) agudo e crônico, transtorno de ajustamento e quadros psicóticos
reativos breves.
Nos casos atendidos no pronto-socorro, a emergência cirúrgica ou clínica acaba se
sobrepondo de maneira a deixar encoberto ao socorrista um estado emocional patológico da vítima
após ter sofrido uma tentativa de assassinato, estupro, acidente automobilístico grave, desastre
natural ou mesmo terrorismo.
De forma acertada, a prioridade é estabilizar rapidamente a emergência que causa risco
imediato à vida. No entanto, uma avaliação resumida e objetiva do usuário, com enfoque em
identificação de sintomas preditivos, posterior à retirada do risco de vida, é fundamental para o
tratamento precoce de condições graves, como o transtorno de estresse agudo, que poderão levar
a uma das doenças psiquiátricas mais frequentes e incapacitantes no Brasil, o transtorno do
estresse pós-traumático e suas comorbidades

11.4.1 Avaliação e Diagnóstico

Tanto o transtorno de estresse agudo quanto o TEPT são dos poucos transtornos mentais
em que é possível saber com exatidão qual foi a causa e quando se deu o desencadeamento da
doença. A presença do trauma e a violência que o gerou são obrigatórias em seu diagnóstico, e o
tempo que se passou desde o evento torna-se importante a ponto de questionar-se uma “hora de
ouro” ou “janela terapêutica” psiquiátrica para a intervenção e consequente prevenção das sequelas
médicas e mentais do traumatizado.
Pode ser subdividido em agudo, quando os sintomas duram de 1 a 3 meses após o
trauma, e crônico, quando duram mais de 3 meses. Em alguns casos pode ter início protraído
(após mais de seis meses do trauma). Pode apresentar-se de maneira isolada ou, o que é mais
comum, acompanhado de outros sintomas e transtornos psiquiátricos.
O diagnóstico deve ser pesquisado nas pessoas com sintomas de ansiedade, depressão ou
pensamento suicida, e naquelas com relato de exposição direta ou indireta a evento catastrófico ou
violência. Normalmente a pessoa experimentou ou foi exposta a ameaça (real ou percebida) de
morte, sério dano à integridade ou violação sexual de forma agressiva. A exposição pode ter sido
por experiência direta, por testemunho, por ter sabido de evento traumático ocorrido com parente
ou amigo próximo, ou ainda ter sido intensamente exposta a detalhes aversivos de evento ocorrido
com pessoa próxima. A exposição indireta é fator de desencadeamento em pessoas suscetíveis ou
com predisposição, por transtorno neurótico já existente.
Em todos os casos de transtorno de estresse pós-traumático, os profissionais de
saúde devem considerar o impacto da experiência traumática em todos os membros da
família e, se necessário, avaliar este impacto e considerar suporte familiar ou tratamento
coordenado.

178
 Para a maioria das pessoas a melhor chance de detecção é durante atendimentos de saúde
rotineiros oportunos, como após um assalto ou acidente ou quando uma pessoa revela história de
violência doméstica.
As pessoas com TEPT podem se apresentar aos serviços de saúde com problemas
relacionados, como depressão ou abuso de substâncias; ou ainda com atendimentos repetidos,
queixando-se de sintomas físicos sem explicação anatômica e fisiológica.

O que fazer diante de uma vítima de trauma:

Quadro 25 - Mitos e verdades

MITO VERDADE

Mostrar para o usuário que “existem O usuário, confrontado com vivências extremamente dolorosas
situações bem piores que a sua” ou e complexas, fica confuso com tais afirmações. Nesse caso,
que “poderia ser bem pior” e uma boa também pode perceber a intervenção da equipe de saúde como
alternativa para que ele se sinta uma incapacidade de tolerar o sofrimento, não conseguindo
aliviado. realizar uma intervenção adequada, com falta de empatia

Admitir a gravidade do acontecimento O primeiro passo para estabelecer um vínculo adequado e

e de sentimentos de tristeza, raiva, auxiliar o usuário e reconhecer a gravidade e o impacto do
desamparo e impotência que decorrem trauma. A partir disso, e possível ajudar o usuário na difícil
dele aumenta a desesperança e pode tarefa de elaborar a situação traumática e encontrar
piorar os sintomas. alternativas para retomar seu funcionamento habitual.

Ainda que alguns estudos com debriefing tenham resultado em

Falar sobre o evento traumático pode
pior prognóstico, perguntar sobre o que aconteceu e afirmar
piorar o prognostico. O melhor é evitar
diretamente a intenção de compartilhar com o usuário o que ele
o assunto.
está vivenciando é fundamental.

Sempre que possível, devemos responder as perguntas do

Devem-se omitir informações que
usuário de forma clara, honesta e objetiva. “Conter” a reação
possam aumentar a ansiedade do
emocional a essas informações pode ser bastante terapêutico,
usuário.
favorecendo o processo de elaboração do trauma.

Ao ser confrontado com uma realidade traumática, o ser

humano imediatamente tenta “achar um culpado”. Se não
Deve-se evitar falar sobre culpa
abordamos a questão da culpa, usuário e/ou familiares vão
nessas situações.
quase que inevitavelmente atribuir a si ou um ao outro a
responsabilidade pelo evento.

179
Conforme a CID-10:
F43.1 Estado de “stress” pós-traumático
Caracterizado como uma reação patológica de indivíduos que passavam por uma situação
considerada traumática, apresentam sintomas de:
Dissociação: Estreitamento do campo de consciência, redução da atenção, desorientação,
incapacidade de compreensão de estímulos, anestesiamento emocional, desrealização e
despersonalização, amnésia dissociativa e estupor dissociativo.

Revivescência do evento traumático: Ocorre devido a uma hiperconsolidação das memórias

traumáticas, que são integradas ao sistema de memórias narrativas do indivíduo, sendo
frequentemente atualizadas por meio de lembranças recorrentes, pensamentos intrusivos,
pesadelos e flashbacks acerca do evento.
As lembranças são carregadas de forte teor emocional e de fenômenos sensoperceptivos.
O usuário pode relatar sons e odores do ambiente, por exemplo, com facilidade. Durante os
flashbacks, os usuários podem apresentar alteração no campo da consciência e reviver o trauma
como se ele estivesse acontecendo naquele momento.
Evitação: Os usuários passam a evitar qualquer situação, local ou pessoa associados ao evento,
os quais podem se generalizar para outras situações não relacionadas ao trauma, além de
apresentarem sintomas de entorpecimento afetivo (numbing), redução da capacidade de reação,
restrição afetiva, isolamento social, idéias de futuro abreviado e dificuldades na resolução de
problemas.
Hiperestimulação autonômica: Crises de ansiedade, insônia, agitação, irritabilidade, dificuldade
de concentração e resposta de sobressalto exagerada devido à hipervigilância.
Humor negativo: Incapacidade persistente de vivenciar emoções positivas (p. ex., felicidade,
satisfação ou sentimentos de amor).
Tempo: A duração da perturbação é superior a um mês e está associada a intenso sofrimento ou
prejuízo significativo ao usuário.
Prioridades a serem observadas na avaliação inicial:
 Estabilidade clínica: se o usuário encontra-se fora de emergência clínica ou cirúrgica,
devidamente tratado e estabilizado.
 Condições gerais do trauma: determinar o momento, o tipo, a gravidade e o mecanismo
do trauma sofrido.
 Reação do usuário diante do evento: se os sintomas são marcadamente anormais e/ou
incapacitantes; atenção se sintomas dissociativos presentes.
 Diagnóstico diferencial: na presença de alteração do nível de consciência e de sintomas
aparentemente dissociativos, afastar outra causa devido a condição médica geral

180
11.4.2 Diagnóstico Diferencial
 Outros transtornos psiquiátricos: Pânico, TOC, fobias, depressão, transtorno de humor
fase maníaca, inicio de surto psicótico, transtornos de personalidade;
 Doenças cardiovasculares: Anemia, angina, insuficiência cardíaca congestiva, estados
adrenérgicos hiperativos, hipertensão, prolapso da válvula mitral, infarto do miocárdio,
taquicardia atrial paradoxal;
 Doenças pulmonares: Asma, hiperventilação, embolia pulmonar;
 Doenças neurológicas: Doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, Doença
de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, acidente vascular isquêmico, transitório, tumor,
doença de Wilson;
 Doenças endócrinas: Doença de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
diabetes, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma, síndrome pré-menstrual;
 Intoxicações por drogas: Anfetamina, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína,
alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina, antidepressivos (ISRS);
 Abstinência de drogas: Álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opioides, sedativo-hipnóticos
 Outras condições: Dor crônica, anafilaxia, deficiência de vitamina b12, desequilíbrios
eletrolíticos, intoxicação por metais pesados, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso
sistêmico, arterite temporal, uremia

11.4.3 Infância e Adolescência

Muitas crianças e adolescentes são expostos a eventos traumáticos, como experiências
diretas de abuso físico ou sexual, violência doméstica, acidentes automobilísticos, doenças clínicas
graves e catástrofes naturais ou causadas pelo homem, que levam ao TEPT plenamente
desenvolvido em alguns casos e a pelo menos alguns sintomas do transtorno em muitos outros.
Em crianças e adolescentes, o reviver de um evento traumático muitas vezes é observado
por brincadeiras, pesadelos recorrentes sem recordação dos eventos originais e comportamentos
que reproduzem situação traumática, em conjunto com agitação, medo ou desorganização.
Em crianças, é comum a apresentação com sintomas de perturbação ou mudanças de
padrão do sono. Na avaliação da possibilidade de TEPT, os profissionais de saúde também devem
se perguntar diretamente às crianças sobre suas experiências, evitando se basear apenas nas
informações dos pais ou cuidadores.
O TEPT é comum em crianças atendidas em emergências após acidentes ou violência, e os
profissionais de UPA e hospitais que atendam crianças nesta situação devem informar os pais desta
possibilidade, descrevendo brevemente os sintomas (perturbação do sono, pesadelos, dificuldade
de concentração, irritabilidade) e aconselhando a buscarem uma unidade de atenção primária caso
estes persistam por mais de um mês.

181
11.4.4 Gestação e Puerpério
O TEPT no período pós-parto tem sido investigado com maior frequência apenas nos últimos
dez anos, quando diagnosticado neste período. O transtorno pode ser decorrente de duas
condições distintas:
 Algumas mulheres desenvolvem o quadro a partir da vivência de situações traumáticas
relacionadas ao parto e/ou à saúde da criança em seus primeiros dias de vida, e
complicações maternas ou neonatais seriam os principais fatores de risco neste contexto;
 Um segundo grupo de situações reúne mulheres que vivenciaram algum trauma antes ou
durante a gestação, não necessariamente relacionado ao ciclo gestacional. Essas
mulheres desenvolvem TEPT no puerpério a partir da revivescência de traumas anteriores
ou por continuação do TEPT adquirido durante a gestação. Para esses casos, os principais
fatores de risco são o acúmulo de situações traumáticas ao longo da vida.

11.4.5 Idoso
Os transtornos de ansiedade e TEPT frequentemente são comórbidos com o prejuízo
cognitivo e as demências nos idosos. O declínio cognitivo deve ser considerado na presença de
sintomas ansiosos; por sua vez, a ansiedade e TEPT pode dificultar a apresentação dos sintomas
e a habilidade de se comunicar nos indivíduos com demência. Tal como nos adultos jovens, a
ansiedade e TEPT em idosos com frequência ocorre associada à depressão.
As consequências da ansiedade na terceira idade são potencialmente graves. Em um estudo
prospectivo, observou-se que a ansiedade em geral não há melhora de modo espontâneo após 2 a
3 anos de duração. A hipertensão arterial, hipoglicemia, e doença coronariana podem ser agravadas
por estresse e ansiedade crônica.

11.4.6 Intervenções e Estratégias não Medicamentosas

O profissional deve levar em conta que a exposição a eventos traumáticos potencialmente
prejudiciais da vida, em ambos os sexos, durante a infância, adolescência e vida adulta pode ser
relatado em serviços de saúde, mas apenas uma parte das pessoas expostas a tais eventos
desenvolve sequelas psicológicas.
No estresse pós-traumático os pensamentos suicidas são comuns, mas o aumento do risco
de suicídio consumado deve-se a uma comorbidade com quadros depressivos importantes. O
transtorno de estresse pós-traumático aumenta o uso dos serviços de saúde, mas frequentemente
não é reconhecido na atenção primária, ou mesmo secundária.
O que evitar no atendimento:
 Retraumatização: Não induzir o usuário a descrever o evento traumático, não forçá-lo
a retornar à cena violenta;
 Vitimização;
 Cronificação;

182
  Medicar desnecessariamente: sintomas leves não devem ser medicados; evitar
benzodiazepínicos;
 Não valorizar o impacto destruidor do trauma, não patologizar, não se referir a
sintomas reacionais como doença mental;
 Uma vez feito o diagnóstico de TEPT agudo (sintomas persistem após 30 dias do trauma),
encaminhar/tratar corretamente.
Orientações gerais para a equipe:
 Dêem condições para que os usuários desabafem e relatem sua história de eventos
traumáticos, sempre que hajam sintomas de ordem psíquica;
 Familiarizem-se com os sinais e sintomas do transtorno de estresse pós-traumático;
 Perguntem sobre a presença de sintomas depressivos coexistentes;
 Após um trauma maior, de grande impacto, discutam o potencial de prevenção do
aparecimento de sintomas pós-traumáticos, através de seguimento combinado com
especialista;
 Não aplicar sessões com característica de "interrogatório";
 Expliquem ao usuário que podem ser necessários períodos de tratamento de até 12
semanas para reavaliar a eficácia do procedimento utilizado;
 Expliquem que o tratamento com remédios geralmente dura pelo menos um ano;
 Monitorem a eficácia e a aceitabilidade do tratamento ao longo do período;
 Reforçar condição atual de estabilidade clínica e segurança do usuário, afastando-o do
ambiente da cena traumática, valorizando o “aqui e agora estou seguro” (ambiente
hospitalar/consultório médico, presença da equipe de saúde, equipe de segurança,
familiares, etc.).
 Pesquisar dados e detalhes sobre o trauma com terceiros ou familiares, quando possível;
 Demonstrar otimismo, reforçar aspectos saudáveis do usuário, focar na melhora e no
retorno ao funcionamento normal;
 Pesquisar história de traumas e transtornos mentais atuais e anteriores;
 Dar atenção aos critérios de transtorno de estresse agudo; atenção se todos os critérios
presentes e/ou sintomas graves e incapacitantes;
 Evitar benzodiazepínicos. Considerar betabloqueadores há poucas horas do trauma;
trazodona se insônia; baixas dosagens de antipsicóticos atípicos para sintomatologia
moderada/grave;
 Usuários e familiares devem ter noção básica a respeito do que é o TEPT, do quanto esperar,
de quando e onde procurar ajuda.
Para pessoas com sintomas há menos de 3 meses, leves a moderados, pode ser
oferecida um sistema de vigilância ativa, com retorno agendado para um mês. Deve-se
sempre levar em conta as preferências e expectativas dos usuários, além de garantir a continuidade
do cuidado traves de estratégias de gestão de casos como a busca ativa.

183
 Algumas formas de psicoterapia focadas no trauma, com componentes de exposição ou de
restruturação cognitiva, são altamente eficazes e devem ser oferecidas como tratamento de primeira
linha quando disponíveis, para todos os usuários com sintomas moderados a graves ou que não
melhoram após um mês de observação.
Para gestantes, estes também devem ser os tratamentos de primeira linha em todos os
casos, dado o perfil de segurança duvidoso dos fármacos utilizados no TEPT nesta população.
Para pessoas com depressão ou hipervigilância importantes, deve-se considerar
farmacoterapia como tratamento adjuvante ao tratamento psicológico.
Quanto às psicoterapias, deve-se salientar ao usuário que:
 A resposta a um tratamento psicológico não é imediata;
 Um transitório agravamento dos sintomas, por vezes, pode ocorrer;
 As terapias prolongadas são muitas vezes necessárias;
 A dependência do terapeuta pode ocorrer, causando problemas quando o tratamento é
interrompido de forma brusca;
 Os resultados encorajadores de curto prazo não são garantia de bons resultados no longo
prazo.

11.4.7 Tratamento Medicamentoso

Há algumas possibilidades de prevenir o aparecimento de sintomas psíquicos pós-
traumáticos em pessoas expostas a grandes traumas. A administração precoce de
benzodiazepínicos ou de propranolol após o trauma dá certo conforto, mas não garante evitar o
aparecimento de sintomas pós-traumáticos, nos meses subequentes. Deve-se ter cuidado com a
indicação de benzodiazepínicos, pois o risco de dependência é muito grande.
Em adultos, o propranolol foi usado para tratar sintomas de TEPT, especialmente
pesadelos e resposta de sobressalto exagerada, com sugestões de melhora.
Farmacoterapia como monoterapia deve ser considerada quando houver depressão
comórbida importante ou hiperexcitabilidade grave, com impactos significativos sobre a
capacidade de a pessoa se beneficiar de psicoterapia. Deve ser considerada também quando a
pessoa não melhore, não tolere, não deseje ou não tenha acesso a psicoterapias
estruturadas.
Os resultados dos estudos de tratamento controlado por placebo indicam que há evidência
para a eficácia de uma gama de antidepressivos, incluindo alguns ISRS e alguns tricíclicos e
mesmo tetracíclicos.
Entre os tricíclicos, a amitriptilina e a imipramina, disponíveis na maior parte dos
municípios, podem ser utilizadas no caso de falha ou intolerância a fluoxetina.
O uso simultâneo de psicoterapia e farmacoterapia, pelo menos por um período, pode
dar alívio e para algumas pessoas levar a um controle bastante satisfatório dos sintomas.
Tratamentos somente com fármacos ou somente com psicoterapia se equivalem, não havendo
superioridade de um tipo sobre o outro.

184
 Existem alguns relatos de caso mostrando que os sintomas dissociativos, bem como os
flashbacks, podem melhorar com o uso de antipsicóticos atípicos, como a risperidona.
No trauma agudo, benzodiazepínicos devem ser evitados, pois podem piorar o quadro.
Seu uso deve ser de curtíssimo prazo (poucos dias) e restrito a casos que apresentem algum
risco. Em alguns estudos, usuários que utilizaram benzodiazepínicos, principalmente de
maneira prolongada (semanas a meses), desenvolveram mais diagnóstico de TEPT do que
aqueles que não haviam usado essas medicações.
Em casos de insônia, deve-se considerar o uso de indutores do sono não benzodiazepínicos.
Os antidepressivos tetracíclicos, por suas propriedades ansiolíticas e hipnóticas, tem sido
utilizada com frequência. O uso de antipsicóticos atípicos, como risperidona, olanzapina e
quetiapina, pode e deve ser considerado como opção de tratamento, seja no caso de sintomas
dissociativos, de revivescência, seja no caso de hiperestimulação/ hiperreação.
De maneira geral, as intervenções medicamentosas têm o objetivo de diminuir a intensidade
dos sintomas do transtorno de estresse agudo, mas ainda não há dados consistentes que
evidenciem que a farmacoterapia em fase precoce diminua o risco de TEPT, embora se saiba que
não tratar, mesmo na fase aguda, está relacionado a maior cronificação dos sintomas.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescencia: A farmacoterapia isoladamente não é
indicada neste transtorno, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou
depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele.
Os agentes antidepressivos para ansiedade e TEPT infantil oferece evidências de que
ISRSs, são eficazes no tratamento de ansiedade infantil. Com base nessas evidências, os ISRSs
são a primeira escolha de medicação no tratamento de transtornos de ansiedade e TEPT em
crianças e adolescentes.
A dosagem da fluoxetina de 20 mg/dia, é segura e efetiva para crianças com esses
transtornos, sendo os efeitos colaterais menores, incluindo distúrbio gastrintestinal, dores de cabeça
e sonolência.
A Imipramina foi considerada eficaz em doses de até 200 mg, ou 3 mg/kg, o que for
menor, e pode ser uma opção para crianças e adolescentes que não toleram outros ISRSs
devido à insônia, supressão significativa do apetite ou ativação. Ainda assim, a imipramina não
é recomendada como tratamento de primeira linha devido a seus maiores riscos potenciais do que
outros agentes ISRSs, incluindo risco cardiovascular de hipotensão e arritmia e risco de convulsões.
Fármacos tricíclicos não são mais recomendadas em razão de seus efeitos cardíacos
adversos potencialmente graves.

Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério: Os inibidores seletivos da recaptura da

serotonina (IRSS), em geral também têm tido sua segurança bem estabelecida ao longo do tempo.
A fluoxetina é largamente usada e tem risco B, alguma restrição ficaria por conta de sua meia-
vida bastante longa, ou seja, numa eventual necessidade de retirada, a droga ainda permaneceria
algum tempo no organismo.

185
 Atualmente, muitos antidepressivos estão sendo estudados em relação à lactação, e os
ISRS foram os menos presentes no leite materno.

Tratamento Medicamentoso para o Idoso: Deve-se ter atenção para os efeitos adversos dos
medicamentos prescritos e para o risco de interação medicamentosa. Devido à presença de
várias enfermidades que comumente acometem os idosos, eles tendem a fazer uso de vários
medicamentos, com risco elevado de interação medicamentosa com potencialização de efeitos
adversos.
Especialmente, devem-se evitar drogas que produzam ou potencializem efeitos
anticolinérgicos, hipotensão postural, distúrbios do sistema de condução cardíaca e delirium.

Figura 10 – Fluxograma de atendimento do usuário com Transtorno de Estresse Agudo e TEPT

Fonte: Botega, 2012.

Em caso de suspeita de abuso ou violência psicológica, física ou sexual ver capítulo

de abuso e violências.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

186
12 ABUSO OU DEPENDÊNCIA QUIMICA

12.1 Introdução

O problema do abuso de drogas lícitas e ilícitas tem várias facetas. É importante haver ação
intersetorial, envolvendo as áreas de educação, segurança, justiça e cidadania, assistência social
e saúde. As complicações clínicas e sociais causadas pelo consumo de álcool, tabaco e outras
drogas são bem conhecidas e, cada vez mais, abordadas no rol dos problemas de saúde pública.
São também abordadas na medicina legal e na psiquiatria forense, pois há um número significativo
de crimes e infrações ligados ao abuso de drogas.
No Brasil, cerca de 18.000 adolescentes e 1 milhão de adultos experimentaram cocaína
fumada (crack ou oxi), pelo menos uma vez, ao longo do ano de 2012. No mesmo ano, mais de 2,5
milhões de pessoas experimentaram, pelo menos uma vez, a cocaína em pó, aspirada. O uso
regular de álcool, pelo menos uma vez por semana, ocorre em 63% dos homens e em 53% das
mulheres, o que demonstra haver uma população em risco, para o etilismo, muito grande. Os
tabagistas são 21,4% da população masculina brasileira e 12,8% da feminina.
Apesar dessa realidade, o uso nocivo e a dependência de substâncias psicoativas ainda são
pouco compreendidos. Boa parte dos dependentes químicos entra em contato com o sistema de
saúde, devido a complicações decorrentes do seu consumo, sem pensarem em parar o consumo
da substância psicoativa. Nas unidades básicas são atendidos por profissionais de saúde
generalistas. É comum que equipes itinerantes, de consultório na rua, entrem em contato com
dependentes químicos que demandem da equipe, inicialmente, apenas soluções para problemas
de saúde física como pneumonia, dor nos dentes, feridas nas pernas, doenças venéreas e diarreia,
recusando falar sobre a dependência.
As substâncias psicoativas são divididas em três grupos:
 Drogas psicoanalépticas ou estimulantes do SNC (cocaína, anfetamina, nicotina,
cafeína, etc.).
 Drogas psicolépticas ou depressoras do SNC (álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos,
opioides, solventes, etc.).
 Drogas psicodislépticas ou alucinógenas (cannabis, LSD, fungos alucinógenos,
anticolinérgicos, etc.).
Nesta linha de cuidado vamos abordar de forma geral o manejo das dependências
químicas e as substâncias mais comuns. A intenção no momento é dar conceitos básicos
para o acompanhamento e tratamento dessas patologias.
Conforme CID 10:
A dependência de substâncias psicoativas é uma síndrome cujo elemento central é um
desejo intenso de consumir a substância. Dois pontos devem ser observados:
1. Os critérios diagnósticos não divergem de acordo com a substância usada;

187
 2. É vista como um fenômeno global, cuja prioridade é o aspecto qualitativo e não quantitativo
do consumo (não há divisão entre dependência física e psicológica).

F10 - F19 – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa

F10 – Álcool etílico;
F11 – Opiáceos;
F12 – Canabinóides;
F13 – Sedativos e hipnóticos;
F14 – Cocaína;
F15 – Outros estimulantes, inclusive a cafeína;
F16 – Alucinógenos;
F17 – Fumo;
F18 – Solventes voláteis;
F19 – Outras substâncias psicoativas.

Após diagnosticar a existência de transtorno por alguma substância psicoativa, o profissional

de saúde precisará identificar se ele cabe em um dos quadros abaixo. Tais especificações entram
na classificação, como um dígito após o ponto:

12.1.1 Intoxicação Aguda

Estado consequente ao uso de uma substância psicoativa e compreendendo perturbações
da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de
outras funções e respostas psicofisiológicas.
As perturbações estão na relação direta dos efeitos agudos da substância consumida, e
desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos onde surgiram lesões orgânicas
ou outras complicações. Entre as complicações, podem-se citar: traumatismo, aspiração de vômito,
delirium, coma, convulsões e outras complicações clinicas. A natureza destas complicações
depende da categoria farmacológica da substância consumida assim como de seu modo de
administração. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com outras intoxicações, por
envenenamento.

12.1.2 Uso Nocivo para a Saúde

Modo de consumo de uma substância psicoativa que é prejudicial à saúde. As complicações
podem ser físicas (por exemplo, hepatite consequente a injeções de droga pela própria pessoa) ou
psíquicas (por exemplo, episódios depressivos secundários a grande consumo de álcool). É um
quadro de abuso da substância psicoativa.

12.1.3 Síndrome de Dependência

Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem
após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso
de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas
conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras

188
atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de
abstinência física.
A síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por
exemplo, o fumo, o álcool ou o diazepam), a uma categoria de substâncias psicoativas (por
exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente
diferentes. É denominada alcoolismo crônico, etilismo crônico, dipsomania.

12.1.4 Síndrome de Abstinência (ou Estado de Abstinência)

Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é variável,
ocorrem quando de uma abstinência absoluta ou relativa de uma substância psicoativa consumida
de modo prolongado. O início e a evolução da síndrome de abstinência são limitadas no tempo e
dependem da categoria e da dose da substância consumida imediatamente antes da parada ou da
redução do consumo. A síndrome de abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões.

12.1.5 Delirium Tremens

Síndrome de abstinência complicada pela ocorrência de delirium. É um estado de confusão
mental, com alterações da consciência, da atenção, da sensopercepção, da orientação e da
memória. Pode comportar convulsões.

12.1.6 Transtorno Psicótico

Conjunto de fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o consumo
de uma substância psicoativa, mas que não podem ser explicados inteiramente com base numa
intoxicação aguda e que não participam também do quadro de uma síndrome de abstinência.
O estado se caracteriza pela presença de alucinações (tipicamente auditivas, mas
frequentemente polissensoriais), de distorção das percepções, de ideias delirantes (frequentemente
do tipo paranoide ou persecutório), de perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos
anormais, podendo ir de um medo intenso ao êxtase. O sensório não está habitualmente
comprometido, mas pode existir um certo grau de obnubilação da consciência embora possa estar
presente a confusão mas esta não é grave. São os casos de alucinose alcoólica, de celotipia e
paranoia etílica.

12.1.7 Síndrome Amnésica (ou Amnéstica, ou Confabulatória)

Alterações crônicas importantes da memória (para fatos recentes e antigos). A memória
imediata está habitualmente preservada e a memória dos fatos recentes está tipicamente mais
perturbada que a memória remota.
Habitualmente existem perturbações manifestas da orientação temporal e da cronologia dos
acontecimentos, assim como ocorrem dificuldades de aprender informações novas. A síndrome
pode apresentar confabulação (imaginação ou lembranças isoladas e desconexas completando as

189
falhas de memória). As outras funções cognitivas estão em geral relativamente bem preservadas e
os déficits amnésicos são desproporcionais a outros distúrbios.
Inclui os casos de psicose de Korsakov, a síndrome de Wernike, a doença de Marchiafava-
Bignami e outros transtornos amnésicos induzido pelo álcool.

12.1.8 Transtorno Psicótico Residual ou de Instalação Tardia

Transtorno raro, no qual as modificações, induzidas pelo álcool, da cognição, do afeto, da
personalidade ou do comportamento, persistem além do período durante o qual podem ser
considerados como um efeito direto da substância.
Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou
mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do
ano anterior:
 Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
 Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu
início, término e níveis de consumo;
 Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido,
como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso da mesma
substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas
de abstinência;
 Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são
requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
 Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância
psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seus efeitos;
 Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de conseqüências
manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava
realmente consciente da natureza e extensão do dano.

12.1.9 Avaliação
A avaliação inicial é uma importante ferramenta, pois além estabelecer um diagnóstico
adequado, pode ser decisiva para o engajamento do usuário, desencadeando o processo de
mudança. A avaliação tem como principais objetivos:
 Coletar dados do indivíduo para o planejamento de seu cuidado;
 Investigar queixas ou alterações do estado de saúde do indivíduo;
 Investigar sua condição social e econômica.
A entrevista deve ser diretiva, acolhedora, empática, clara, simples, breve e flexível. O foco
deve estar centrado no indivíduo e no uso de substâncias. Intervenções desse tipo auxiliam a
motivação do usuário e melhoram o planejamento do tratamento. É importante que os técnicos
amenizem as possibilidades de confrontos e estimulem mudanças compatíveis com o estado
motivacional do usuário, utilizando o bom senso.

190
[Link] Questões Essenciais para a Investigação do Consumo de Drogas Psicoativas
 O último episódio de consumo (tempo de abstinência);
 A quantidade de substância consumida;
 A via de administração escolhida;
 O ambiente do consumo (se ocorre em festas, na rua, no trabalho, com amigos, com
desconhecidos, sozinho, no lar);
 A frequência do consumo nos últimos meses.

[Link] Sinalizadores de Problemas Decorrentes do Uso de Álcool, Crack e outras Drogas

 Faltas frequentes no trabalho e na escola;
 História de trauma e acidente frequentes;
 Depressão;
 Ansiedade;
 Hipertensão arterial;
 Sintomas gastrointestinais;
 Disfunção sexual;
 Distúrbio do sono.

[Link] Sinais Físicos Sugestivos do Uso de Álcool, Crack e outras Drogas

 Tremor leve;
 Odor de álcool;
 Aumento do fígado;
 Irritação nasal (sugestivo de inalação de cocaína);
 Irritação das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha);
 Pressão arterial lábil (sugestivo de síndrome de abstinência de álcool)
 Taquicardia e/ou arritmia cardíaca
 “Síndrome da higiene bucal” (mascarando o odor de álcool)
 Odor de maconha nas roupas

[Link] Critérios de Gravidade

Visando individualizar o diagnóstico e coletar subsídios para o planejamento terapêutico,
após identificar os critérios de padrão de consumo de um indivíduo, o médico ou outro profissional
da saúde investiga alguns critérios de gravidade:
 Complicações Clínicas – Proporcionam critério objetivo da gravidade da dependência.
Quando detectadas precocemente, muitas delas são passíveis de tratamento e
recuperação completa, como a esteatose hepática no dependente de álcool. Alguns
usuários aceitam permanecer em tratamento devido à existência desses problemas
clínicos, podendo estimular a buscar pela abstinência.

191
  Comorbidades Psiquiátricas – A melhora do transtorno psiquiátrico associado pode ser
benéfica para a evolução do quadro de dependência estabelecido, além de estimularem
uma maior busca por tratamento médico.
 Suporte Social – Melhora do prognóstico dos dependentes de substâncias psicoativas.
Uma investigação completa deve abordar a situação do indivíduo no emprego e na família,
a estabilidade do núcleo familiar e a disponibilidade desta para cooperar no tratamento do
usuário. Caso não haja tal apoio, uma rede de suporte social deverá ser organizada.

Para cada indivíduo, cabem orientações específicas e atitudes compatíveis com o grau de
problema. Em resumo, a avaliação inicial deve incluir:
 Uma triagem breve e efetiva;
 Uma descrição detalhada do problema;
 A avaliação da motivação;
 O diagnóstico precoce com uma investigação de comorbidade;
 O plano de tratamento;
 Avaliação de processo e resultados.

[Link] Recomendações Gerais às Equipes de Saúde

A Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) reforça, em documento técnico,
as recomendações do National Institute on Drug Abuse (NIDA), dos Estados Unidos, baseadas em
resultados de pesquisas:
 Não há um tratamento único, que seja apropriado para todos. É muito importante que
haja uma combinação adequada entre tipo de ambiente, intervenções e serviços para cada
problema e necessidade da pessoa, contribuindo para o sucesso do tratamento e para o
retorno a uma vida produtiva na família, trabalho e sociedade.
 O tratamento deve estar sempre disponível. Considerando que os dependentes
químicos possam ter dúvidas sobre se iniciam ou não um tratamento, é muito importante
aproveitar a oportunidade quando eles sinalizam estar prontos para o mesmo. Pode-se
perder candidatos potenciais para o tratamento, caso este não esteja disponível
imediatamente ou não seja acessível com facilidade.
 O tratamento efetivo deve contemplar as várias necessidades da pessoa, não
somente o seu uso de drogas. Para ser efetivo, o tratamento deve ser dirigido ao uso de
drogas, mas também a qualquer outro problema médico, psicológico, social, profissional e
jurídico da pessoa.
 O plano de tratamento deve ser continuamente avaliado e, se for o caso, modificado
para assegurar que se mantenha atualizado com as mudanças nas necessidades da
pessoa. Um usuário pode necessitar de combinações de serviços que variam durante o
tratamento e recuperação. Além do aconselhamento ou psicoterapia, o usuário pode
necessitar também de medicamentos, outros serviços médicos, terapia familiar, orientação

192
 educacional (para os filhos), orientação vocacional e outros serviços sociais e/ou legais. É
fundamental que o tratamento esteja apropriado a idade, sexo, grupo étnico e cultural do
usuário.
 É importante que o usuário permaneça durante um período adequado de tempo no
tratamento. A duração apropriada do tratamento para uma pessoa depende de seus
problemas e necessidades. As investigações indicam que na maioria das vezes,
começa-se a se verificar uma melhora significativa depois de três meses de
tratamento. Quando se chega a este ponto, os tratamentos adicionais podem
culminar em uma recuperação acelerada. Considerando que muitas pessoas
abandonam cedo este processo, os programas devem incluir estratégias que
comprometam e mantenham os usuários no tratamento.
 O aconselhamento (individual e/ou em grupo), psicoterapias são componentes
indispensáveis do tratamento efetivo para a dependência. Durante a terapia, os
usuários tratam de seus problemas de motivação, desenvolvem habilidades para recusar
o uso da droga. Substituem atividades em que se utilizavam das substâncias por outras
úteis e construtivas em que não há o uso de drogas, e melhoram suas estratégias para a
resolução de problemas. A psicoterapia comportamental também melhora as relações
interpessoais e facilita a reinserção do indivíduo em sua família e na própria comunidade.
 Para muitos usuários, os medicamentos formam um elemento importante do
tratamento, especialmente quando se combinam com os diferentes tipos de terapia.
 No caso de indivíduos com problemas de dependência ou abuso de drogas que ao
mesmo tempo apresentam outros transtornos mentais, deve-se tratar os dois
problemas de uma maneira integrada. Frequentemente se vêem transtornos de
dependência e outros transtornos mentais num mesmo indivíduo. Os usuários que
apresentam as duas condições devem ser avaliados e tratados conforme ambos os
transtornos.
 A desintoxicação médica é apenas a primeira etapa do tratamento para a
dependência e, por si só, pouco faz para modificar o uso de drogas em longo prazo. A
desintoxicação médica trata cuidadosamente de sintomas físicos agudos da síndrome de
abstinência, que ocorrem quando se deixa de usar alguma droga. Ainda que a
desintoxicação por si só raramente seja suficiente para ajudar as pessoas dependentes a
conseguir abstinência em longo prazo, para alguns indivíduos serve como um precursor
fortemente indicado para o tratamento efetivo da dependência de drogas.
 O tratamento pode ser efetivo, mesmo não sendo voluntário. O tratamento pode ser
facilitado pela forte motivação do usuário. Entretanto, medidas compulsórias ou
recompensas dentro da família, do ambiente de trabalho ou do próprio sistema judiciário
podem incrementar significativamente a porcentagem de indivíduos que entram e que se
mantém no processo, bem como o sucesso do tratamento da dependência de drogas.

193
  O uso de drogas durante o tratamento deve ser supervisionado constantemente.
Durante o período de tratamento, há risco de recaídas ao uso de substâncias psicoativas.
A supervisão objetiva do uso de drogas e álcool durante o tratamento, incluindo análise de
urina ou outros exames, pode ajudar o usuário a resistir a seus impulsos de usar estas
substâncias. Este tipo de supervisão também pode proporcionar uma evidência precoce
do uso de drogas, para que o plano de tratamento do usuário possa ser reajustado.
Informar os resultados aos usuários, cujo resultado tenha sido positivo para o uso recente
de substâncias, pode ser um elemento importante no processo de tratamento.
 Os programas de tratamento devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatite B e C,
tuberculose e outras enfermidades infecciosas, conjuntamente com a terapia
necessária para ajudar aos usuários a modificar ou substituir aqueles comportamentos que
os colocam a si e aos outros em risco de serem infectados. A terapia pode ajudar aos
usuários a evitar comportamentos de alto risco. Também pode ajudar as pessoas que já
estão infectadas a manejar sua doença.
 A recuperação da dependência de drogas pode ser um processo em longo prazo e
freqüentemente requer várias tentativas de tratamentos. Tal como em outras doenças
crônicas, a recaída pode ocorrer durante ou depois de tentativas exitosas de tratamento.
Os usuários podem necessitar de tratamentos prolongados e várias tentativas de
tratamento para poder conseguir a abstinência em longo prazo e um funcionamento
completamente reestabelecido. Participação em programas de auto-ajuda durante e depois
do tratamento serve de apoio para a manutenção da abstinência.

[Link] Redução de Danos

Redução de Danos (RD) é uma estratégia para aumentar a qualidade de vida das
pessoas. Essa estratégia está fortemente alicerçada no estabelecimento de vínculo de
confiança e empatia entre profissionais da equipe de saúde e o usuário.
A prática de RD é construída conjuntamente – não é imposta pelos profissionais de saúde e
visa à diminuição de malefícios à saúde relacionados aos hábitos de vida dos sujeitos.
No contexto da ESF podemos reduzir danos em diversas situações: pessoas que tem
diabetes e/ou hipertensão, por exemplo, podem ser orientadas à substituição de alimentos.
No que tange ao cuidado de pessoas que usam drogas, o trabalho segue na linha de atenuar
os agravos relacionados ao uso de drogas e buscar construir conjuntamente um modo de viver mais
saudável.
Enfatizamos que a APS já possui ferramentas que podem ser utilizadas para
desenvolvermos estratégias de redução de danos, tais como: a escuta, o acolhimento, o vínculo
e o acompanhamento ao longo do tempo; pensando o usuário de uma maneira integral.
Neste sentido, a RD pode ser utilizada para beneficiar as pessoas que usam drogas,
diminuindo os riscos decorrentes dessa exposição.

194
 Quando uma pessoa está com problemas envolvendo consumo de drogas, é possível que
tenha uma série de outros problemas decorrentes desse uso ou pode ocorrer simplesmente que ela
não esteja atenta à sua condição de saúde. Portanto, para utilizarmos a estratégia da RD, é
importante perguntar para o usuário que solicita ajuda, quais malefícios o consumo de
drogas está lhe causando e como poderíamos diminuir ou eliminar alguns desses malefícios.
Uma pessoa que está em uma relação dependente de uso de drogas muitas vezes não quer,
não pode, ou não consegue parar de usar drogas. Mesmo assim, é preciso que estejamos dispostos
a ajudá-la a cuidar de sua saúde, da melhor maneira possível.
É muito comum que pessoas que usam drogas tenham dificuldade de procurar ajuda nos
serviços de saúde, pois temem que sejam internadas, presas ou que receberão alguma repreensão
do profissional de saúde. Antes de tudo, é preciso produzir vínculos.
A RD é uma estratégia muito eficaz para produzir vínculos. Quando pensamos por essa
lógica, não julgamos unilateralmente o que é melhor para o usuário.
Construímos junto com ele o que ele pode fazer para melhorar a sua vida sem que
isso envolva, necessariamente, parar completamente de usar drogas.
Existem inúmeras maneiras de fazer RD. Essa prática não se reduz à troca de seringas, de
cachimbos, de drogas mais nocivas por drogas menos prejudiciais, de hidratação para diminuir os
riscos de usar drogas sintéticas ou ao uso de camisinha. Antes de tudo isso, diz respeito ao modo
de olhar e atuar na atenção em saúde.
Em geral, os usuários compulsivos de drogas não se adaptam aos procedimentos
tradicionais de saúde: não procuram os serviços de saúde, não cumprem agendamentos, não
demandam atendimento.
Por isso, a Estratégia da Redução de Danos e a ESF se articulam observando o que segue:
 Os profissionais de saúde começam seu trabalho indo aos locais onde as pessoas
fazem uso da droga, na tentativa de criar vínculos com as mesmas. Os profissionais
da ESF iniciam seu trabalho cadastrando os usuários no domicílio ou na sua área de
abrangência. As duas ações se baseiam no vínculo continuado. Na ESF o usuário, que em
serviços tradicionais era apenas um número de prontuário, transforma-se em pessoa com
história de vida, sentimentos, alegrias, angústias e dor. Os usuários conhecem seu agente
comunitário de saúde, enfermeiros e médicos pelo nome e vice-versa. Na RD e na ESF, o
êxito depende do vínculo de confiança que se cria entre os profissionais e os
usuários.
 A potência do cuidado e da empatia abre o caminho interrompido pela separação dos
usuários compulsivos de drogas com o resto da sociedade. Daí a importância de não
chegar dando conselhos, tampouco sermões. O objetivo primeiro é aproximar-se; o
segundo é cuidar e o terceiro é conseguir estimular no usuário uma vontade de
mudança. Equipes de Consultórios na Rua com maior experiência conseguem que os
usuários peçam ajuda para mudar de vida e diminuir o sofrimento que provoca o uso nocivo

195
 de drogas. Desse modo, equaliza-se os prazeres pessoais provocados pelo uso da droga
com o sofrimento e perdas sociais também decorrentes do seu uso.
 Outra diretriz fundamental é a continuidade da relação estabelecida com usuários do
serviço de saúde e o território. Muitas medidas, como internações forçadas em
instituições fechadas se mostraram mais uma vez ineficazes, porque a grande maioria
desses usuários voltou às zonas de uso. Na maioria das vezes, muito mais arredios ao
contato com os profissionais de saúde do que antes de serem internados
involuntariamente. Durante o período de internação conseguiram ficar em abstinência, mas
não mudaram, nem foram preparados para dar continuidade ao processo de mudança de
vida. Sabemos também que, sem um tratamento continuado, que atue sobre a qualidade
de vida do sujeito, ou seja, sobre as causas dos problemas, muitas dessas pessoas se
tornam dependentes de clínicas hospitais, comunidades terapêuticas, sendo
constantemente internadas ou abrigadas.
 Para que a continuidade da atenção em saúde aconteça, é fundamental não
desanimar, mesmo quando um usuário volta a usar drogas ou quando seus familiares
continuam com a mesma atitude segregadora.
 É fundamental observar, quando uma pessoa volta a usar drogas e se esse uso é feito da
mesma maneira ou se continua seu programa de vida, como, por exemplo, trabalhar,
namorar, estudar, etc. As mudanças importantes podem ser pouco perceptíveis.
 A premissa fundamental para uma ação bem-sucedida é a parceria. Mesmo quando a
equipe conta com a participação de especialistas, como técnicos dos CAPS Álcool e
Drogas, os usuários que habitam o território de abrangência da ESF continuam
estando sob os cuidados dos ACS, técnicos de enfermagem, enfermeiros e médicos.
Na experiência de ESF, usuários internados são e devem ser acompanhados por
esses profissionais.

[Link] Infância e Adolescência

A experimentação de substâncias ilícitas é um fenômeno da juventude. A maioria das
pessoas que utilizou algum tipo de substância ao menos uma vez na vida o fez nessa fase.
Independentemente da população estudada, as drogas mais consumidas são o álcool e o
tabaco. Estudos brasileiros demonstram que 65% dos estudantes do ensino fundamental e médio
fizeram uso de álcool pelo menos uma vez na vida.
Nos Estados Unidos, esses índices chegam a 90% e são semelhantes aos índices
encontrados no Brasil para menores em situação de rua. A experimentação, por si só, não constitui
um comportamento patológico do adolescente. Ela está incluída em uma atitude global de busca
por novas experiências que lhe façam sentido, na construção de uma identidade.
Entretanto, alguns fatores de risco estão associados à manutenção do uso:

196
  A curiosidade natural do adolescente é um dos fatores de risco mais importantes, posto ser
o que o move a experimentar a substância, estando assim sob risco de desenvolver
dependência;
 O fácil acesso às drogas e as oportunidades de uso;
 Ser do sexo masculino (meninos experimentam mais que as meninas);
 Influência de modismos;
 Condições familiares, tanto pelo aspecto genético (filhos de pais dependentes apresentam
quatro vezes mais chance de o serem também) quanto pelos aspectos ambientais,
fortemente correlacionados com o início do uso;
 Uso de drogas por pais e/ou amigos;
 Relacionamento ruim com os pais;
 Fatores internos do adolescente, como insatisfação e não realização em suas atividades,
insegurança, baixa autoestima e sintomas depressivos;
 Baixo desempenho escolar.
O uso de drogas afeta diretamente o desenvolvimento da criança e do adolescente,
principalmente no que diz respeito às funções cognitivas, à capacidade de julgamento, ao humor e
aos relacionamentos interpessoais. Quanto mais precoce o início do uso, maiores as
deficiências nessas áreas.
Apresentam maior prevalência de abuso de múltiplas substâncias e, com muito menor
frequência, apresentam sintomas físicos de abstinência.
O tratamento dos transtornos do uso de substâncias em adolescentes visa prevenir os
comportamentos de uso, fornecer educação ao usuário e à família e abordar os fatores cognitivos,
emocionais e psiquiátricos que influenciam o uso de substâncias.
A maioria dos adolescentes que consomem álcool e drogas não se torna inexoravelmente
farmacodependente, mas de acordo com certas características de personalidade e com o ambiente,
pode-se predizer que há um aumento do risco de seguir este caminho. A cronologia da adição pode
ser sintetizada através das cinco etapas de Mc Donald:
 Etapa 0: o adolescente vulnerável ao uso de substâncias sente curiosidade a respeito do
uso de drogas;
 Etapa 1: o adolescente está apreendendo o uso de drogas;
 Etapa 2: o adolescente busca os efeitos da droga e controla a administração;
 Etapa 3: o adolescente está ensimesmado, concentrado nas mudanças dos seus estados
anímicos e tornou-se farmacodependente (o uso de drogas é necessário para manter o bem
estar);
 Etapa 4: o adolescente está no último estado de farmacodependência (crônico). Sofre
usualmente de uma síndrome cerebral orgânica.
Quanto antes se intervém no ciclo, maiores as chances de recuperação.
O tratamento ocorre em vários regimes diferentes, como instituições residenciais, terapia de
grupo e sessões psicossociais individuais e CAPSij.

197
 O Child and Adolescente Levels of Care Utilization System (CALOCUS) – sem tradução
para o português – (anexo C) é um instrumento validado para guiar a equipe de saúde no tratamento
do abuso de substâncias por crianças e adolescentes. Ele designa seis níveis de atenção
apropriados aos sintomas:
Nível 0: Serviços básicos (prevenção);
Nível 1: Manutenção da recuperação (prevenção de recaídas);
Nível 2: Ambulatorial (uma vez por semana);
Nível 3: Ambulatorial intensivo (duas ou mais sessões por semana);
Nível 4: Serviços integrados intensivos (tratamento-dia, hospitalização parcial, serviços
globais)
Nível 5: Serviço monitorado por médico 24 horas, não seguro (lar comunitário, comunidade
terapêutica);
Nível 6: Manejo médico 24 horas, seguro (internação psiquiátrica ou instituição residencial
altamente programada).

O CALOCUS tem seis dimensões:

Risco de prejuízo: Essa dimensão é uma expansão da dimensão da perigosidade exigido pela
vulnerabilidade de desenvolvimento de uma criança à vitimização. Assim, essa dimensão é a
medida do risco de auto-ferimento de uma criança ou adolescente por vários meios e uma avaliação
de seu potencial para ser vítima de abuso psicoloógico, sexual, negligência ou violência.
Status funcional: Esta dimensão mede o impacto de uma criança ou adolescente na condição
primária em sua vida diária. É uma avaliação da capacidade da criança de funcionar em todos os
papéis apropriados à idade: membro da família, amigo e aluno. É também uma medida do efeito da
problema primário em atividades diárias básicas como comer, dormir e higiene pessoal.
Co-morbididade: Esta dimensão mede a coexistência de distúrbios em quatro domínios:
Deficiência de desenvolvimento, doenças clínicas, abuso de substâncias e transtornos psiquiátricos.
Lembre-se, se a condição primária é um problema de abuso de substâncias ou uma
deficiência de desenvolvimento, então qualquer condição psiquiátrica também presente seria
considerada uma condição co-mórbida.
Ambiente de recuperação: Essa dimensão é dividida em 2 sub-escalas: Suporte ao estresse e
meio ambiente.
Uma compreensão dos pontos fortes e fracos da família do filho ou do adolescente é
essencial para escolher uma classificação precisa nessa dimensão. Também é uma medida do
papel da vizinhança e da comunidade, que pode piorar ou condição da criança ou do adolescente.
Assim, classificações altas em ambas as sub-escalas (Ambiente extremamente
estressante e sem suporte) terá um grande impacto tanto no composto pontuação e o nível real de
cuidados escolhidos.
Histórico de resiliência e tratamento: Resiliência refere-se a uma força emocional inata ou
constitucional, bem como a capacidade de adaptação bem sucedida.

198
 O conceito de resiliência é familiar para a equipe de saúde que tratam crianças ou
adolescentes que têm os transtornos mais graves e / ou sobrevivem à vida em circunstâncias mais
traumáticas, porém, que mantenham alto funcionamento e progresso do desenvolvimento, ou usam
tratamento para um retorno rápido a esse estado. Esta dimensão também mede até que ponto a
criança ou adolescente e sua família responderam favoravelmente ao tratamento passado.
Aceitação e engajamento: Esta dimensão é dividida em duas sub-escalas para permitir medição
da aceitação e do envolvimento da criança ou do adolescente e da família.
Claramente, o tratamento da criança ou do adolescente se beneficia quando a família é
proativa e positiva envolvido e inversamente, o tratamento sofre quando a família é desinteressada,
perturbadora ou abertamente hostil ao processo.
Somente o escore de sub-escala mais alta (a sub-escala que indica mais desafio significativo
ao tratamento) é usado no cálculo do escore composto.
As intervenções podem incluir psicoterapia e intervenção farmacológica. Esta abordagem
em geral é adequada para adolescentes com diagnósticos psiquiátricos comórbidos.
Abordagens cognitivo-comportamentais de adolescentes que abusam de substância
requerem que os mesmos estejam motivados a participar do tratamento e abstenham-se do
consumo. A terapia focaliza-se na prevenção de recaída e na manutenção da abstinência.

[Link] Gestação e Puerpério

Diante do consumo de drogas: álcool, nicotina, maconha, cocaína, crack, pelas mulheres
em idade fértil e por gestantes, passa a ser fonte de preocupação a exposição do feto e as possíveis
consequências em curto, médio e longo prazo.
Os fatores de grande influência na prática do consumo de drogas por gestantes:
 As relações pessoais;
 As características individuais;
 O meio ambiente;
 Ausência de parceiro fixo;
 Menor escolaridade;
 Uso de drogas pelo pai do concepto e
 Histórico de violência antes e durante a gestação.
Os efeitos obstétricos devido à exposição às drogas na gestação dependem:
 Da realização inadequada do pré-natal com menos de cinco consultas;
 Maior frequência de abortamento provocado;
 Dieta inapropriada;
 Idade materna;
 Maior risco de aquisição de doenças sexualmente transmissíveis;
 Uso concomitante de outras drogas.
Já, os efeitos fetais são:
 Síndrome alcoólica fetal;

199
  Aborto espontâneo;
 Morte antes do parto ou logo em seguida;
 Prematuridade;
 Baixo peso;
 Distúrbios do sistema nervoso central;
 Presença de tremores;
 Exacerbação das respostas aos reflexos motores;
 Menor capacidade de habituação a estímulos visuais;
 Distúrbios no padrão de sono;
 Complicações à criança durante a sua vida escolar; como: falta de atenção, dificuldade de
aprendizagem, hiperatividade, dificuldade de convívio social, entre outras.
 Apresentar alguma alteração no exame clinico que possa por em risco o usuário
(intoxicações, hiper ou hipoglicemia, alterações na PA, alterações na FC, etc.).
 Ter feito tentativa de suicídio nos últimos sete dias e ainda tem planos de tentar novamente.
 Alterações na avaliação do estado mental como confusão mental, desorientação, delírio,
alucinações ou não ter critica de sua doença (não aceita o tratamento).
 Agitação psicomotora, agressividade e, ou risco para outros.
 Isolamento social e ou suporte familiar fragilizado (vive sozinho, sem familiares por perto ou
amigos).

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

12.2 Síndrome de Abstinência

Em qualquer serviço de saúde, o usuário que chega a apresentar, ao mesmo tempo,

midríase, rubor facial e desorientação mental, é suspeito de intoxicação ou síndrome de abstinência
e necessita de uma investigação.
Os sintomas de abstinência das diferentes substâncias químicas são similares aos da
abstinência alcoólica e, portanto, o protocolo pode ser utilizado para o manejo emergencial até a
estabilização do quadro clinico e realização do diagnóstico diferencial.
A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma síndrome de abstinência entre leve
a moderada, caracterizada por tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora. Ela se dá
cerca de 24 e 36 horas após a última dose. Apenas medidas de manutenção geral dos sinais
vitais são aplicadas nesses casos. Por volta de 5% dos dependentes apresentarão uma síndrome
de abstinência grave. A SAA é autolimitada, com duração média de 7 a 10 dias

200
Figura 11 – Gravidade e duração dos sinais e sintomas da SAA

Fonte: Prefeitura Municipal de Florianópolis, 2010.

Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs de

abstinência) e geralmente são autolimitadas, não requerendo tratamento específico.
A mortalidade gira em torno de 1%. O sintoma de abstinência mais comum é o tremor,
acompanhado de irritabilidade, náuseas e vômitos. Ele tem intensidade variável e aparece
algumas horas após a diminuição ou parada da ingestão, mais observados no período da manhã.
Acompanha os tremores a hiperatividade autonômica, desenvolvendo-se taquicardia,
aumento da pressão arterial, sudorese, hipotensão ortostática e febre (< 38ºC).
Critérios de Gravidade da SAA
Conforme exposto anteriormente, a síndrome de abstinência do álcool possui diferentes
níveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psíquico (insônia,
irritabilidade, piora das funções cognitivas) até outros, marcadamente autonômicos, com
delirium e crises convulsivas.
A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade:
 História pregressa de SAA grave;
 Altos níveis de álcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicação;
 Alcoolemia alta (300mg/dl);
 Uso concomitante de sedativos;
 Comorbidades e idade avançada.
Quando o indivíduo apresenta a SAA é aconselhável aplicar a Clinical Withdrawal
Assessment Revised (CIWA-Ar).
Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e
fornece subsídios para o planejamento da intervenção imediata. A aplicação da escala requer de 2
a 5 minutos.

201
Quadro 26 – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)
Nome: Data:
Pulso ou FC: PA: Hora:
1. Você sente um mal estar no estômago (enjôo)? Você tem vomitado?
0 Não
1 Náusea leve e sem vômito
4 Náusea recorrente com ânsia de vômito
7 Náusea constante, ânsia de vômito e vômito
2. Tremor com os braços estendidos e os dedos separados:
0 Não
1 Não visível, mas sente
4 Moderado, com os braços estendidos
7 Grave, mesmo com os braços estendidos
3. Sudorese:
0 Não
4 Facial
7 Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensação de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicações?
Código da questão 8
5. Você tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto?
Código da questão 8
6. As luzes têm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Você
Tem visto algo que tem lhe perturbado? Você tem visto coisas que não estão presentes?
0 Não 4 Alucinações moderadas
1 Muito leve 5 Alucinações graves
2 Leve 6 Extremamente graves
3 Moderado 7 Contínua
7. Você se sente nervoso (a)? (observação)
0 Não
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pânico, semelhante a um episódio psicótico agudo?
8. Você sente algo na cabeça? Tontura, dor, apagamento?
0 Não 4 Moderado / grave
1 Muito leve 5 Grave
2 Leve 6 Muito grave
3 Moderado 7 Extremamente grave
9. Agitação: (observação)
0 Normal
1 Um pouco mais que a atividade normal
4 Moderadamente
7 Constante

202
10. Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu? (observação)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, não responde seguramente
2 Desorientado com a data, mas não mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias
4 Desorientado com o lugar e pessoa Escore_______________
SAA Moderada: 10-
Critérios diagnósticos SAA Leve: 0-9 SAA Grave: >18
18
Fonte: LARANJEIRA, 2000

Com frequência, o tratamento começa com BZDs quando as pontuações da CIWA-Ar

atingem 8 a 10. Alguns protocolos incluem transferência para a unidade de tratamento
intensivo (UTI) para pontuações superiores a 20.

12.2.1 Síndrome de Abstinência do Álcool – Nível I

Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas após a última
dose. Instala-se em 90% dos usuários e cursa com:
 Agitação;
 Ansiedade;
 Tremores finos de extremidades;
 Alteração do sono;
 Alteração da senso-percepção;
 Alteração do humor;
 Alteração do relacionamento interpessoal;
 Alteração do apetite;
 Sudorese em surtos;
 Aumento da freqüência cardíaca, pulso e temperatura;
 Alucinações são raras.
Avaliação:
 O usuário apresenta leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese
discreta, cefaleia, náuseas sem vômitos e sem alteração da sensopercepção;
 O usuário encontra-se orientado no tempo e no espaço; o contato e o juízo crítico da
realidade estão preservados, ocorre ansiedade leve sem episódios de auto ou
heteroagressividade;
 O usuário apresenta uma rede social continente;
 O usuário não apresenta complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas
graves detectadas no exame geral.
Nesse caso, o tratamento ambulatorial é indicado: Deve-se orientar a família e o usuário
sobre a natureza do problema, o tratamento e a evolução do quadro e propiciar ambiente calmo,
confortável e com pouca estimulação audiovisual.

203
 A dieta é livre, com atenção especial à hidratação. Especial atenção também deve ser
direcionada à reposição vitamínica com o objetivo principal de evitar a síndrome de Wernicke
(tríade clássica de sintomas de ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação
ocular extrínseca). Além disso, a reposição vitamínica posterga os prejuízos da síndrome de
Wernick e Korsakoff (fase crônica), resultando em melhora relativa dos quadros de demência.
Recomenda-se a tiamina intramuscular (IM) (1 ampola IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias
e, após esse período, a prescrição passa a ser via oral (VO), em dose de 300 mg/dia de tiamina. A
tiamina não está incluída na REMUME de Joinville e é prescrita conforme critério médico.
Quanto aos benzodiazepínicos (BZDs), a prescrição deve se basear nos sintomas.
Diazepam: 20 mg VO ao dia, com retirada gradual ao longo de uma semana.

12.2.2 Síndrome de Abstinência do Álcool – Nível II

É a SAA grave. Cerca de 5% dos usuários evoluem do estágio I para o II. Isso se dá cerca
de 48 horas da última dose. Os sinais autonômicos são mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinações auditivas e visuais e desorientação témporo
espacial.
Em um estágio ainda mais grave, cerca 3% dos usuários do estágio II chegam ao
Delirium Tremens (DT), após 72 horas da última dose. O DT piora ao entardecer
(sundowning). Há riscos com seqüelas e morte entre aqueles que não recebem tratamento. Por
volta de 10% a 15% destes apresentam convulsões do tipo grande mal. Esta psicose orgânica é
reversível, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalização, humor intensamente disfórico,
alternado da apatia até a agressividade. Deve-se fazer diagnóstico diferencial com traumatismo
craniano e doenças epileptiformes.
Avaliação:
 O usuário apresenta agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese
profusa, cefaleia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares
histórico de crises convulsivas pregressas.
 O usuário encontra-se desorientado no tempo e no espaço, o contato e o juízo crítico
da realidade estão comprometidos a crises convulsivas ou ocorre ansiedade intensa;
histórico de violência auto e heteroagressiva com alteração do pensamento, podendo
apresentar conteúdo delirante e alucinações auditivas, táteis ou visuais
(microzoopsias).
 A rede social de apoio não existe ou o ambiente é facilitador ao uso de bebidas
alcoólicas.
 O usuário apresenta complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas
graves (p. ex., depressão grave com risco de suicídio) detectadas no exame geral.
Nesse caso, o tratamento hospitalar é indicado. O monitoramento do usuário deve ser
frequente, apesar de sua locomoção ser restrita.

204
 O ambiente de tratamento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a reduzir
estímulos audiovisuais.
Quanto à dieta, optar por alimentação leve, se aceita pelo usuário. É importante que os
usuários em estado de confusão mental permaneçam em jejum, devido ao risco de aspiração e
consequentes complicações respiratórias, podendo até mesmo resultar em óbito do usuário.
Nesses casos, proceder à hidratação endovenosa (EV) com 1.000 mL de solução glicosada
5%, acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas. Sempre que a glicose
for administrada, fazê-la após o uso da tiamina.
A reposição vitamínica é a mesma recomendada para o nível leve/moderado. A prescrição
de BZDs deve se basear em sintomas, avaliados preferencialmente a cada hora: diazepam 10-20
mg VO a cada hora (máximo de 60 mg/dia).
A administração de BZDs por via intravenosa requer técnica específica e retaguarda para
manejo de uma eventual parada respiratória. Deve-se administrar no máximo 10 mg de diazepam
durante 4 minutos, sem diluição.
Há dois modelos de tratamento: doses fixas de BZDs ou doses variáveis de acordo com
os sintomas de abstinência. Nesse caso, a presença e a intensidade dos sintomas avaliados
clinicamente ou por meio da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol,
Revised (CIWA-Ar) orientam o uso de BZDs. A gravidade dos sintomas é medida por hora. A
dose é ajustada (5 a 10 mg de diazepam) de acordo com a gravidade dos sintomas e pode ser
repetida a cada hora até a pontuação de CIWA-Ar diminuir para abaixo de 8.
Nos casos de delirium tremens, investigações clínicas e neurológicas associadas aos
exames de sangue devem ser feitas em todos os usuários para descartar outras causas comuns de
delirium, como hipoglicemia, desequilíbrio hidreletrolítico, trauma craniano levando à hemorragia
subdural, septicemia e falências renal e hepática.
Nos casos de DT, pode-se fazer uso de haloperidol 5 mg IM após tentativa com
diazepam. Os BZDs são considerados medicamentos seguros, com apresentação oral e parenteral,
têm ação anticonvulsivante e auxiliam na profilaxia de DT. Entretanto, a absorção muscular é
errática, e apresentam metabolismo hepático com potencial de desenvolver dependência.
A contenção física deverá ser utilizada somente nos casos de agitação intensa, com
riscos para o próprio usuário e para terceiros, ou quando não é possível administrar as
medicações. Especial cuidado deve ser tomado nessa técnica para evitar lesão de plexo
braquial.
As convulsões acometem 10 a 15% dos usuários, sendo que metade deles apresenta exame
de imagem cerebral alterado, e podem ocorrer no período de 1 a 2 dias. Múltiplas convulsões não
são comuns, mas quando ocorrem configuram um quadro de estado de mal epiléptico.
A crise convulsiva costuma ser um evento bastante estressante. Algumas medidas
protetoras devem ser tomadas no momento da crise, como:
 Deitar o usuário evitando quedas e traumas;
 Remover objetos que possam levar a traumas;

205
  Aliviar roupas apertadas;
 Proteger a cabeça do usuário com a mão, roupa ou travesseiro;
 Lateralizar a cabeça do usuário, evitando aspiração;
 Limpar as secreções salivares, facilitando a respiração;
 Garantir vias aéreas livres;
 Reduzir estimulação sensorial.
Utiliza-se diazepam 10 a 30 mg VO ou 10 mg EV na crise (verificar suporte ventilatório).
Em caso de convulsões múltiplas, recomenda-se a fenitoína 100 mg 3 vezes ao dia.
O sulfato de magnésio (1g IM de 6 em 6 horas) também deve ser administrado, uma vez
que sua deficiência (comum em SAA) aumenta os riscos de convulsão. Para administração
venosa, a concentração de sulfato de magnésio deve ser diluída a 20% (20 g/100 mL) ou menos,
mas a solução a 50%, não diluída, pode ser administrada por via muscular nos adultos.
Levando-se em consideração a existência de um limiar renal para o magnésio, com até 50%
de dose venosa eliminada na urina, o sulfato de magnésio deve ser administrado a uma taxa
máxima de 1 g/h (8 mEq de magnésio por hora).
É importante o monitoramento dos níveis de magnésio, pois esse íon é um cofator para o
metabolismo da tiamina, e sua deficiência pode ocasionar neuropatia e confusão mental. A
reposição de magnésio deve ser indicada nesses casos. Nos casos graves (<1 mg/dL) e
sintomáticos com manifestações neuromusculares e neurológicas ou arritmias, a reposição deve
ser de 2 g de sulfato de magnésio diluídos em 100 mL de solução, por via venosa, em 5 a 10
minutos, seguidos por infusão contínua de 4 a 6 g/dia durante 3 a 5 dias se a função renal for
próxima ao normal.
Recomenda-se administrar 50% ou menos da dose de magnésio empírica em usuários com
insuficiência renal para diminuir o risco de hipermagnesemia.
No delirium tremens é uma das formas mais graves e complicadas de abstinência do
álcool, que se desenvolve geralmente entre 1 e 4 dias após a instalação da SAA, podendo
levar o usuário ao óbito. Considerado uma psicose orgânica, pode ser reversível em 2 a 10 dias.
O diagnóstico diferencial deve ser feito a fim de excluir TCE e doenças epileptiformes.
É Sempre bom lembrar o que não se deve fazer na SAA:
 Não administrar glicose indiscriminadamente, pelo risco de induzir síndrome de Wernicke.
Sempre que a glicose for administrada, fazê-la após o uso da tiamina;
 Não administrar clorpromazina ou fenilhidantoína, pois há riscos de diminuição do limiar
convulsivante;
 Não aplicar diazepam EV sem recursos para reverter uma possível parada respiratória;
 Realizar contenção física inadequada e indiscriminada, com riscos de provocar lesões
sobretudo de plexo braquial e ferir o profissional de saúde.
É importante ressaltar que o tratamento da síndrome de abstinência ao álcool tem se tornado
um procedimento primariamente ambulatorial, com menor custo, seguro e com efetividade variando
até 75% na maioria dos programas de desintoxicação já revisados.

206
 Encorajar os clínicos gerais a manejar essa condição médica é tarefa necessária, visando,
sobretudo, diminuir complicações psiquiátricas e clínicas, assim como os elevados custos em
saúde, e implementar o tratamento precoce do alcoolismo.

Figura 12 – Algoritmo para emergências com substâncias psicoativas

Fonte: SES/SC, 2017.

12.2.3 Encaminhamento
Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via
Teleconsultoria/Teleregulação ou Matriciamento, quando:
 Pouca melhora dos sintomas de abstinência, mesmo já em acompanhamento com equipe
multidisciplinar e uso das medicações e manejo recomendados por pelo menos 30 dias e
ter pedido matriciamento.
 Agravamento da avaliação do estado mental (porém o usuário ainda encontra-se orientado
no tempo e no espaço; o contato e o juízo crítico da realidade estão preservados,
ocorre ansiedade leve sem episódios de auto e/ou heteroagressividade).
 Apresentar comorbidade de transtorno mental.
Deve-se encaminhar o usuário a um tratamento no CAPS, CAPS AD e no CAPS
Infantojuvenil (crianças e adolescentes até 17anos) quando houver algum desses fatores:
 Apresenta intenso sofrimento psíquico, que impossibilita de viver e realizar seus projetos de
vida;
 Antecedente de comorbidade psiquiátrica;
 Risco de suicídio ou plano suicida;
 Desesperança significativa e impulsividade;
 Continuar o abuso e ou dependência química (nicotina, álcool, etc);

207
  Psicose; o juízo critico e o contato com a realidade podem estar comprometidos, porém não
apresenta episódios de auto e/ou heteroagressividade grave, aceita o manejo e o
tratamento;
 Não adesão ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial;
 Apoio social precário (mora sozinho, familiares distantes, etc.).

Importante: Maiores informações sobre encaminhamentos, vide capítulo 5, página 49

12.3 Álcool

O uso abusivo de bebidas alcoólicas é um importante problema de Saúde Pública no Brasil

e no mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada ano, cerca de 2
bilhões de pessoas consomem bebidas alcoólicas – o que corresponde a 40% da população
mundial acima de 15 anos de idade –, e cerca de 2 milhões de pessoas morrem em decorrência
das consequências negativas desse uso (p. ex., intoxicações agudas, violência e acidentes de
trânsito).
Somente na América Latina e na região do Caribe, 10% das mortes e incapacitações estão
relacionadas ao consumo do álcool. No Brasil, entre os que bebem, 1 em cada 3 indivíduos faz uso
do álcool de maneira pesada e esse uso pode gerar prejuízos agudos e crônicos à saúde, incluindo
dependência do álcool, câncer e cirrose.
As complicações relacionadas ao consumo de álcool não estão necessariamente
relacionadas ao uso crônico. Intoxicações agudas, além de trazer riscos diretos à saúde, deixam os
indivíduos mais propensos a acidentes. Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de
álcool podem acometer indivíduos de todas as idades.
Eles devem ser investigados por todos os profissionais de saúde, em todos os usuários. O
diagnóstico precoce melhora o prognóstico entre esses indivíduos.
Há complicações clínicas decorrentes do uso de álcool em praticamente todo o organismo:
 Neurológicas: degeneração cerebelar, polineuropatia periférica, neuropatia óptica, pelagra,
atrofia cerebral;
 Gastrintestinais: esofagite, gastrite ou úlcera, pancreatite, síndrome de má‐absorção,
esteatose hepática, hepatite alcoólica, cirrose, insuficiência hepática, carcinoma
hepatocelular;
 Cardiovasculares: hipertensão arterial, arritimias, síndromes coronarianas, miocardiopatia,
insuficiência cardíaca (beribéri);
 Metabólicas e nutricionais: desnutrição, hiperuricemia, hiperlipidemia, hipoglicemia,
deterioração da síntese de proteínas, desequilíbrio hidreletrolítico, deficiências vitamínicas
e de oligoelementos;

208
  Endócrinas: aumento da liberação de ACTH, de glicocorticoides ou de catecolaminas,
inibição da síntese de testosterona (hipogonadismo masculino), inibição da liberação de
ADH, osteopenia;
 Sistema imunológico: aumento da predisposição a infecções (multifatorial);
 Sistema hematopoiético: anemia, macrocitose, leucopenia, plaquetopenia.

12.3.1 Avaliação e Diagnóstico

Padrão de Consumo: Considera-se unidade de álcool o equivalente a 10 a 12 gramas de álcool
puro. Como as concentrações diferem entre os tipos de bebidas, o cálculo deve ser feito
individualmente.
 1 unidade (dose) = 1 copo de cerveja ou chope (300 mL) = 1 copo de vinho (100 mL) = 1
dose de destilado (35 mL)
O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism categorizou o uso da substância da
seguinte forma:
 Baixo risco – Até três unidades em um dia e no máximo sete unidades na semana para
mulheres, e até quatro unidades em um dia e no máximo 14 unidades na semana para
homens;
 Consumo moderado – O máximo de uma unidade por dia para mulheres e até duas
unidades por dia para homens;
 Beber compulsivo – Mais de quatro unidades para mulheres e cinco para homens em um
intervalo de duas horas pelo menos uma vez nos últimos 30 dias;
 Beber pesado ou intenso – Mais de cinco unidades por ocasião por cinco ou mais dias nos
últimos 30 dias.
De forma geral, o recomendado para adultos é, no máximo, 21 unidades para os
homens e 14 para as mulheres, existindo no mínimo dois dias de abstinência.
Em idosos, recomenda-se que precauções sejam tomadas em situações especiais, como
uso de medicamentos e presença de doenças clínicas, que costumam ser encontradas na
população idosa.
Além disso, o envelhecimento acarreta alterações fisiológicas que também devem ser
consideradas. Dessa forma, a Sociedade Americana de Geriatria considera beber de alto risco como
três ou mais unidades por ocasião ou sete ou mais doses por semana nos adultos com mais de 65
anos.

12.3.2 Triagem ou Rastreamento

Em serviços de atenção primária à saúde, recomenda-se a aplicação de questionários de
triagem para determinar a presença de uso nocivo ou de risco. O CAGE é um dos mais indicados.
Este instrumento é de fácil aplicação. Ele não faz o diagnóstico de dependência, mas detecta os
bebedores de risco, para os quais se deve propor uma intervenção.

209
 O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas.
Acrescentando se perguntas simples como:
 Você já teve problemas relacionados ao uso de álcool?
 Você bebeu nas últimas 24 horas?
Há um aumento da sensibilidade deste questionário para 92%.

Quadro 28 – Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-opener Questionnaire (CAGE)

O consumo de álcool é considerado de risco a partir de duas respostas

0 – NÃO 1 – SIM
afirmativas

 Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida
0 1
ou parar de beber?

 As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 0 1

 O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira
0 1
como costuma beber?

 O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a
0 1
ressaca?
Fonte: FUNDAÇÃO, 2013

A partir desta avaliação inicial, critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID-
10) podem ser aplicados para o diagnóstico diferencial entre abuso (F10.1) e dependência de álcool
(F10.2).
A dosagem das enzimas hepáticas GGT, TGO e TGP, o volume corpuscular médio (VCM)
e a transferrina (CDT) foram propostos como possíveis marcadores biológicos da dependência de
álcool. Todas estas etapas da avaliação fazem parte da fase mais importante do tratamento: o
diagnóstico multidimensional. Dele dependerá o planejamento do tratamento e a intervenção
subseqüente.
Intoxicação Aguda (CID-10 – F10.0)
Intoxicação é o uso nocivo de substâncias em quantidades acima do tolerável para o
organismo. Os sinais e sintomas da intoxicação alcoólica caracterizam-se por níveis crescentes de
depressão do sistema nervoso central. Inicialmente há sintomas de euforia leve, evoluindo para
tontura, ataxia e incoordenação motora, passando para confusão e desorientação, e atingindo graus
variáveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma.
A intensidade da sintomatologia da intoxicação tem relação direta com a alcoolemia. O
desenvolvimento de tolerância, a velocidade da ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores
ambientais também são capazes de interferir nessa relação.
A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir. A maioria dos casos não requer
tratamento farmacológico. De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais
de suporte à vida.

210
Quadro 29 – Níveis plasmáticos de álcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas

Níveis plasmáticos de álcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas

Alcoolemia
QUADRO CLÍNICO CONDUTA
mg%

Euforia e excitação, alterações leves de Ambiente calmo, monitoramento dos

30
atenção sinais vitais

Incoordenação motora discreta, alteração

Ambiente calmo, monitoramento dos
50 do humor, personalidade e
sinais vitais
comportamento

Monitoramento dos sinais vitais, cuidados

Incoordenação motora pronunciada com
intensivos à manutenção das vias aéreas
100 ataxia, diminuição da concentração, piora
livres, observar risco de aspiração do
dos reflexos sensitivos, piora do humor
vômito

Internação, cuidados à manutenção das

vias aéreas livres, observar risco de
200 Piora da ataxia, náuseas e vômitos
aspiração, administração intramuscular
de tiamina

Internação, cuidados gerais para a

Disartria, amnésia, hipotermia, anestesia
300 manutenção da vida, administração
(estágio 1)
intramuscular de tiamina

Emergência médica, cuidados intensivos

Coma, morte (bloqueio respiratório
400 para manutenção da vida, seguir diretriz
central)
apropriada para a abordagem do coma

Fonte: Castro e Baltieri, 2004.

12.3.3 Tratamento Medicamentoso

O uso de tiamina 300mg intramuscular (IM) é indicado a todos os usuários, como profilaxia
da síndrome de Wernicke–Korsakoff, sempre 30 minutos antes da aplicação de glicose hipertônica
intravenosa, no caso desta ser indicada. A tiamina não está incluída na REMUME de Joinville e é
prescrita conforme critério médico.
É importante lembrar que a conduta de instalação de soro fisiológico e glicose hipertônica
intravenosa somente deve ser utilizada se o usuário se apresentar desidratado ou hipoglicêmico,
respectivamente.
Não se recomenda essa prática como modo de abreviar o tempo de permanência do usuário
no pronto-socorro ou de interrupção da intoxicação.
Cabe ressaltar que medicações que apresentam efeito cruzado com o álcool devem ser
evitadas, incluindo os benzodiazepínicos e histamínicos (prometazina).
Em casos de agitação psicomotora e heteroagressividade, recomenda-se dar preferência
aos antipsicóticos de alta potência, como o haloperidol 5mg IM, com intervalos de 30 minutos até a
sedação.

211
[Link] Dependência de Álcool
A abstinência total deve ser a meta do tratamento, que é realizado por meio de
estratégias de intervenção psicoterapêuticas, psicossociais e farmacológicas.
Cada usuário deve ser avaliado individualmente para o diagnóstico e o tratamento mais
adequado ao seu caso. Os principais tipos de tratamento disponíveis para a dependência do álcool
são médico, psicológico e grupos de autoajuda (p. ex., Alcóolicos Anônimos – AA).
O tratamento farmacológico das dependências químicas como um todo não deve ser a
estratégia terapêutica principal, visto que inúmeros outros fatores, além dos biológicos, perfazem
estas doenças, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta médica na melhor
abordagem dos usuários.
Tais estratégias terapêuticas são reservadas para os usuários que pouco respondem às
demais intervenções psicossociais (além do manejo farmacológico da SAA). Portanto, são usuários
de maior gravidade, devendo ser encaminhados para o CAPSAD onde serão avaliadas as
possibilidades terapêuticas disponíveis.
Para que seja eficaz, um fármaco deve ser tomado com regularidade. A não adesão
medicamentosa é um problema muito comum na prática médica, não ficando restrita a usuários
com dependência de substâncias psicoativas.
As razões para a não adesão ao tratamento incluem negação da doença, efeitos colaterais
desagradáveis e falsas crenças sobre a medicação (em geral, relacionadas a impotência sexual,
dependência, ficar “chapado”, “babando” ou engordar).
Assim sendo, parte da intervenção farmacológica necessita abranger uma intervenção pró-
ativa que ajude o usuário a aderir ao regime medicamentoso diário, pois, embora pareça algo
intuitivo, ele precisa ser constantemente lembrado de que o medicamento só ajuda se for usado
conforme a prescrição.
Quando um medicamento “não funciona”, é comum os clínicos não perguntarem a seus
usuários se estão tomando as pílulas conforme a orientação recebida. A melhora da adesão
medicamentosa pode ser obtida por meio das seguintes recomendações:
 Explicar a medicação ao usuário (como ela funciona, possíveis efeitos colaterais, objetivos
específicos a serem alcançados por meio dela, etc.);
 Manter uma vigilância repetitiva da tomada da medicação mediante incentivo e contagem
de cápsulas em cada visita médica;
 Fornecer ao usuário estratégias simples e esquemas que o auxiliem a não esquecer de
tomar o remédio;
 Averiguar possíveis causas da não adesão medicamentosa.

[Link] Naltrexona (não incluído na REMUME e prescrito conforme critério médico)

Antagonista do receptor opioide que atua como atenuante dos efeitos prazerosos do álcool.
O álcool estimularia inruretamente a atividade opioide endógena ao promover a liberação dos

212
peptídeos endógenos (encefalinas e beta-endorfinas) na fenda sináptica. Esses efeitos seriam
inibidos pela naltrexona.
As principais contra-indicações ao uso da naltrexona são doenças hepáticas agudas
e crônicas. O principal efeito adverso desse medicamento é a náusea.
A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo é de 50 mg por dia.
Alguns estudos já utilizam a dose de 100 mg por dia com maiores benefícios. Os ensaios clínicos
com naltrexona postulam o período de 12 semanas para o tratamento.
A naltrexona deve ser suspensa se houver elevação das transaminases de maneira
persistente.

[Link] Topiramato
O topiramato pode ser útil não somente no tratamento da dependência alcoólica, mas
particularmente da SAA. Acredita-se que tais efeitos sejam decorrentes de sua ação sobre o sistema
mesolímbico-mesocortical dopaminérgico, facilitando a via do GABA e atuando como antagonista
glutamatérgico.
Em geral, o topiramato é bem tolerado, sendo os efeitos colaterais mais comuns: parestesia,
alterações do paladar, anorexia, dificuldade de concentração e alterações cognitivas.
As doses preconizadas variam de 100 a 400 mg, devendo-se fazer um aumento gradativo
para minimizar os efeitos colaterais.

[Link] Ondansetrona (não incluído na REMUME e prescrito conforme critério médico)

O ondansetrona é um antagonista de receptor 5-HT3 que exerce seus efeitos sobre o
sistema mesolímbico-mesocortical dopaminérgico.
Sua eficácia tem sido mostrada para casos de dependência precoce, principalmente em
usuários com histórico familiar significativo.
A dose inicial é de 4 mg/kg, duas vezes por dia, que deve ser mantida durante o tratamento.

12.3.4 Encaminhamento
Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via
Teleconsultoria/Telereguçaõ ou Matriciamento, quando:
 Pouca melhora dos sintomas de dependência, mesmo já em acompanhamento com equipe
multidisciplinar, uso das medicações e manejo recomendados por, no mínimo, 60 dias e
ter pedido apoio matricial;
 Agravamento da avaliação do estado mental;
 Apresentar comorbidade de transtorno mental.
Deve-se encaminhar o usuário a um tratamento no CAPS AD e no CAPS Infantojuvenil
(crianças e adolescentes até 17anos, 11 meses e 19 dias) quando houver algum desses fatores:
 Apresenta intenso sofrimento psíquico, que impossibilita de viver e realizar seus projetos de
vida;

213
  Antecedente de comorbidade psiquiátrica;
 Risco de suicídio ou plano suicida;
 Desesperança significativa e impulsividade;
 Continuar o abuso e ou dependência química;
 Psicose; o juízo crítico e o contato com a realidade podem estar comprometidos, porém não
apresenta episódios de auto e/ou heteroagressividade, aceita o manejo e o
tratamento;
 Não adesão ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial;
 Apoio social precário (mora sozinho, familiares distantes, etc.).

Importante: Maiores informações sobre encaminhamentos, vide capítulo 5, página 49

12.4 Nicotina

De acordo com os resultados da Pesquisa Especial de Tabagismo (GATs), realizada em

2008, com abrangência nacional, 17,2% das pessoas de 15 anos ou mais de idade era usuária de
algum produto de tabaco fumado, o que corresponde a 24,6 milhões de fumantes.
Quanto mais precoce o início, maiores serão a gravidade da dependência e os problemas a
ela associados. A expectativa de vida de um indivíduo que fuma muito é 25% menor que a de um
não fumante. Entre as 25 doenças relacionadas ao hábito de fumar, todas são causas de morte:
doenças cardiovasculares (43%); câncer (36%); doenças respiratórias (20%) e outras (1%). Assim,
todos os indivíduos que chegam aos serviços de saúde devem ser questionados quanto ao hábito
de fumar.
Além do impacto na mortalidade, o tabagismo é um fator de risco para uma grande variedade
de morbidades. Ele desencadeia condições como hipertensão e diabetes, também aumenta o risco
de as pessoas desenvolverem tuberculose, levando a prejuízos na saúde e qualidade de vida,
impactando nos serviços oferecidos na atenção primária que devem fazer o acompanhamento
desses agravos e a desperdícios de recursos financeiros pelas famílias e pelo sistema de saúde.
A dependência à nicotina pode ser definida como uma má adaptação ao seu uso, levando a
prejuízos ou sofrimentos intensos ao indivíduo, que se tornam evidentes pela ocorrência de:
 Tolerabilidade ao uso da nicotina – Com necessidades crescentes da substância para
alcançar o efeito desejado;
 Síndrome de abstinência – Que aparece quando ocorre a retirada da nicotina ou em
períodos curtos após seu uso;
 Desejo persistente de usar a substância – (ou esforço mal sucedido para interromper o
seu uso).

214
 Esta dependência é mediada por vários fatores, entre eles o fator genético, responsável por
até 60% do risco de início e até 70% do risco de manter a dependência, além da ação direta da
nicotina no sistema nervoso central, liberando uma enorme quantidade de neurotransmissores,
desencadeando a sensação de prazer, a melhora cognitiva e da memória, a diminuição do apetite,
maior estabilidade emocional, dentre outros.
Durante o contato com a equipe de saúde, qualquer usuário deve ser questionado sobre
tabagismo. Em caso de resposta positiva outras características devem ser coletadas, tais como: a
“carga tabágica”(Número médio de cigarros fumados por dia multiplicado pelo tempo em anos),
idade de início do tabagismo, presença de comorbidades (principalmente doenças respiratórias e
cardiovasculares), se pensa em parar de fumar algum dia, se tem conhecimento dos malefícios e
do risco da manutenção do hábito de fumar, se alguma vez já tentou ficar mais de 24 horas sem
fumar (em caso positivo é importante questionar sobre o motivo do retorno ao hábito) e, por fim, se
pretende parar de fumar nos próximos seis meses.

12.4.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID 10:
F17 – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
 F17.0 – Intoxicação aguda;
 F17.1 – Uso nocivo para a saúde;
 F17.2 – Síndrome de dependência;
 F17.3 – Síndrome de abstinência;
 F17.8 – Outros transtornos mentais ou comportamentais;
 F17.9 – Transtorno mental ou comportamental não especificado.
Os critérios diagnósticos para a abstinência de nicotina são os seguintes:
i. Uso diário de nicotina por pelo menos algumas semanas;
ii. Cessação abrupta do uso de nicotina, ou redução na quantidade de nicotina usada, seguidas
dentro de 24 horas por quatro (ou mais) dos seguintes sinais:
 Humor disfórico ou deprimido;
 Insônia;
 Irritabilidade, frustração ou raiva;
 Ansiedade;
 Dificuldade para concentrar-se;
 Inquietação;
 Freqüência cardíaca diminuída;
 Aumento do apetite ou ganho de peso.
iii. Os sintomas no Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou outras áreas de funcionamento importantes;
iv. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro
transtorno mental.

215
 Conforme o DSM-5:
A. Um padrão problemático de uso de tabaco, levando a comprometimento ou sofrimento
clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo
durante um período de 12 meses:
 Tabaco é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo
do que o pretendido;
 Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o
uso de tabaco;
 Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção ou uso de tabaco.
 Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco;
 Uso recorrente de tabaco resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes no
trabalho, na escola ou em casa (p. ex., interferência no trabalho);
 Uso continuado de tabaco apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou
recorrentes causados ou exacerbados pelos seus efeitos (p. ex., discussões com os outros
sobre o uso de tabaco);
 Importantes atividades sociais, profissional ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas
em virtude do uso de tabaco;
 Uso recorrente de tabaco em situações nas quais isso representa perigo para a integridade
física (p. ex., fumar na cama);
 O uso de tabaco é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico
persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por ele;
 Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
 Necessidade de quantidades progressivamente maiores de tabaco para atingir o efeito
desejado;
 Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de tabaco.
 Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
 Síndrome de abstinência característica de tabaco (consultar os Critérios A e B do
conjunto de critérios para abstinência de tabaco);
 Tabaco (ou uma substância estreitamente relacionada, como nicotina) é consumido
para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:

Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido
preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido
durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de que o
Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de tabaco terem sido
preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de tabaco foi preenchido

216
em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o
Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco”, ainda pode ocorrer).
Em terapia de manutenção: O indivíduo vem em uso de medicamentos de manutenção de longo
prazo, como medicamentos de reposição de nicotina, e nenhum dos critérios para transtorno por
uso de tabaco foi satisfeito para essa classe de medicamento (exceto tolerância ou abstinência do
medicamento de reposição de nicotina).
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um
ambiente no qual o acesso ao tabaco é restrito.
Na prática diária podemos utilizar uma escala de avaliação do grau de dependência à
nicotina, chamado Teste de Fagerström. Cabe notar que das seis perguntas, metade está
relacionada com o primeiro cigarro da manhã, além disso, a maior pontuação individual é para o
fumante que inicia seu primeiro cigarro do dia nos primeiros cinco minutos após acordar. O peso do
primeiro cigarro da manhã está relacionado com a nicotinemiamatinal do fumante, que passou
seu período de sono sem fumar, e o aparecimento dos primeiros sintomas da abstinência.

Quadro 30 – Teste de Fagerström para dependência da nicotina

1. Quanto tempo depois de acordar você fuma o seu primeiro cigarro?

( ) Dentro de 5 min (3) ( ) Entre 6 e 30 min (2)

( ) Entre 31 e 60 min (1) ( ) Após 1 hora (0)

2. Você acha difícil fumar em ambientes proibidos como igrejas, bibliotecas....

( ) Sim (1) ( ) Não (0)

3. Qual cigarro do dia que traz mais satisfação?

( ) O primeiro da manhã (1) ( ) Outros (0)

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

( ) Menos de 10 (0) ( ) De 11 a 20 (1)

( ) De 21 a 30 (2) ( ) Mais de 31 (3)

5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?

( ) Sim (1) ( ) Não (0)

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama na maior parte do tempo?

( ) Sim (1) ( ) Não (0)

8–10:
Grau de
0–2: Muito baixo 3 – 4: Baixo 5: Médio 6–7: Elevado Muito
dependência
elevado
Fonte: BRASIL, 2001

Uma soma acima de seis pontos geralmente indica que o usuário sentirá desconforto ao
iniciar seu processo de cessação do tabagismo.

217
 Ao acordar pela manhã, o nível de nicotina plasmática está abaixo do nível de neutralidade,
significando que este indivíduo acordará com sintomas de abstinência e procurará fumar mais
precocemente pela manhã. Isso explica também porque alguns tabagistas de alto grau de
dependência nicotínica acordam durante a noite para fumar. O desconforto neurobiológico da baixa
concentração de nicotina desencadeia reações mesmo com o usuário dormindo. Em outras
palavras: o cérebro sentindo a abstinência “acorda” o usuário para fumar um cigarro.

12.4.2 Diagnóstico Diferencial

Os sintomas de abstinência de nicotina sobrepõem-se às seguintes condições: outras
síndromes de abstinência;
 Intoxicação com cafeína;
 Transtornos do humor;
 Ansiedade;
 Sono;
 Acatisia induzida por medicamentos.
A admissão a unidades de internação onde é proibido fumar pode induzir sintomas de
abstinência capazes de imitar, intensificar ou disfarçar outros diagnósticos.
A redução dos sintomas associada com o reinício do fumar ou com uma terapia de
substituição da nicotina confirma o diagnóstico.
Como a nicotina parece não prejudicar de forma grave o funcionamento mental, a
dependência de nicotina não é facilmente confundida com outros transtornos relacionados a
substâncias e transtornos mentais.

12.4.3 Tratamento
Em Joinville, o Programa Municipal de Controle do Tabagismo, seguindo as orientações do
Ministério da Saúde, prevê a abordagem do fumante tendo como eixo central intervenções
cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais, visando à cessação e a prevenção de
recaída. Em casos específicos pode ser utilizado um apoio medicamentoso. O tratamento é
oferecido nas Unidades Básicas de Saúde da Família. Para maiores informações e orientações,
utilizar o Manual Instrutivo do Programa Municipal de Controle do Tabagismo.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

12.5 Cocaína

A cocaína é um poderoso estimulante do SNC que se deriva das folhas da planta

Erythroxylon coca, um arbusto encontrado ao leste dos Andes e acima da bacia amazônica. O
hidrocloreto decocaína é a substância na forma de sal comumente vendido como pó.

218
 O crack é a cocaína naforma de base e pode ser consumido via pulmonar, produzindo rápida
absorção e efeito maisintenso quando comparada às vias nasal e endovenosa.
O segundo Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil
realizado nas 108 maiores cidades do país, em 2005, encontrou taxa de 2,9% de uso na vida para
cocaína e 0,7 % de uso na vida para o crack. O uso está concentrado na população do sexo
masculino na faixa etária dos 25 aos 34 anos.
O uso, a curto e longo prazo, predispõe a doenças infecciosas (AIDS, hepatite e tuberculose,
especialmente). O meio social em que a droga é comercializada geralmente se vincula à
criminalidade e à violência. Grávidas usuárias expõem o feto à droga. O crack está ligado a
inúmeros problemas sociais contemporâneos.

Quadro 31 – Cocaína: formas ilícitas de apresentação

PASTA BASE Macerado das folhas, cal, solvente e ácido sulfúrico.

A pasta é tratada com ácido hipoclorídrico, produzindo o cloridrato de cocaína

PÓ
(pó branco e sem cheiro).
Pasta de coca, bicarbonato de sódio ou amônia, água e aquecimento,
CRACK
transformando a pasta em pedras.

MERLA Pasta de coca ou pó, ácido sulfúrico, solvente.

OXI (OU ÓXIDO) Pasta base de cocaína com solvente.

Fonte: SES/SC, 2015.

12.5.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID 10:
F14. – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína.
Aos signos alfanuméricos acima, juntam-se, após um ponto, as subdivisões, como um quarto
caractere:
F14. 0 – Intoxicação aguda;
F14.1 – Uso nocivo para a saúde;
F14.2 – Síndrome de dependência;
F14.3 – Síndrome de abstinência;
F14.4 – Síndrome de abstinência com delirium;
F14.5 – Transtorno psicótico;
F14.6 – Síndrome amnésica;
F14.7 – Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia;
F14.8 – Outros transtornos mentais ou comportamentais;
F14.9 – Transtorno mental ou comportamental não especificado.
Os critérios diagnósticos para a síndrome de dependência de derivados da coca (F14.3)
são os seguintes:

219
  Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de cocaína;
 Humor disfórico e duas (ou mais) das seguintes alterações fisiológicas, desenvolvendo-se
de algumas horas a alguns dias após o Critério A:
 Fadiga;
 Sonhos vívidos e desagradáveis;
 Insônia ou hipersonia;
 Aumento do apetite;
 Retardo ou agitação psicomotora. Anedonia e premência pela droga também podem
estar presentes.
 Os sintomas no Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento;
 Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por
outro transtorno mental.
Os sintomas agudos de abstinência freqüentemente são vistos após períodos de uso
repetitivo de altas doses e se caracterizam por sensações intensas e desagradáveis de lassidão e
depressão, geralmente exigindo vários dias de repouso e recuperação. Sintomas depressivos com
ideação ou comportamento suicida podem ocorrer.
Uma parcela considerável dos indivíduos com dependência leve de cocaína apresenta
poucos ou nenhum sintoma de abstinência evidente ao cessar o uso da substância.
Os usuários crônicos, usando doses maiores, na falta da substância fazem síndromes de
privação típicas, compostas por três fases progressivas:
1. Crash: Drástica redução no humor e na energia. Instala-se cerca de 15 a 30 minutos após
cessado o uso da droga, persistindo por cerca de 8 horas e podendo estender-se por até 4
dias. O usuário pode sentir depressão, ansiedade, paranoia e um intenso desejo de voltar a
usar a droga, o craving ou fissura. Instala-se a hipersonia, aversão ao uso de mais cocaína,
e o indivíduo desperta, em algumas ocasiões, para ingerir alimentos em grande quantidade.
Essa última parte pode durar de 8 horas até quatro dias.
2. Síndrome disfórica tardia: Que se inicia de 12 a 96 horas depois de cessado o uso e pode
durar de duas a 12 semanas. Nos primeiros quatro dias há presença de sonolência e de
desejo pelo consumo da droga, anedonia, irritabilidade, problemas de memória e ideação
suicida. Ocorrem recaídas frequentes, como forma de tentar aliviar os sintomas disfóricos.
3. Fase de extinção: Os sintomas disfóricos diminuem ou cessam por completo e a fissura
(craving) torna-se intermitente.
Os efeitos da cocaína aparecem imediatamente após uma única dose e desaparecem em
poucos minutos ou em até 1 hora. As vias endovenosas e pulmonares produzem efeito imediato
com duração de 5 a 10 minutos, e a via nasal apresenta efeito mais lento com duração de 15 a 30
minutos.

220
 Pequenas doses propiciam sensação de euforia, energia, fluência verbal, maior
sensibilidade para visão, tato e audição e podem diminuir temporariamente a necessidade de comer
e dormir.
Os efeitos fisiológicos incluem vasoconstricção, dilatação pupilar, aumento da temperatura
corporal, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. As complicações médicas mais
frequentes incluem as cardiovasculares, como arritmias e infarto agudo do miocárdio, e as
neurológicas, como cefaleia, convulsões, acidentes vasculares cerebrais e coma.
Diferentemente dos transtornos de personalidade, que são vitalícios e anteriores ao uso da
cocaína, as alterações da personalidade por abuso representam uma mudança no padrão prévio e
característico do indivíduo.
São alterações reversíveis após um período sem usar a droga. Os dependentes vão
gradativamente se encaixando em um padrão de personalidade após longo tempo de dependência
(6 a 12 meses).
Dentro da singularidade de cada pessoa, os dependentes coletam e guardam alguns traços
comuns, relacionados à substância.

Quadro 32 – Principais características da alteração da personalidade na dependência química

Mentiras seguidamente
Desmazelo (pessoal e em seu ambiente)
Irritabilidade e agressividade
Impulsividade
Relaxamento da ética (furtos, etc.)
Arrogância e prepotência
Não cumprimento de compromissos
Apatia amotivacional
Desinteresse por tudo que não diz respeito à droga
Instabilidade afetiva
Alteração do padrão do sono
Alteração do padrão alimentar
Fonte: SES/SC, 2015.

[Link] Dependência – Síndrome de Abstinência

A tolerância a alguns efeitos da cocaína pode ocorrer durante o primeiro uso da substância.
A abstinência de cocaína não produz alterações somáticas ou autonômicas e está associada a
sintomas relacionados ao humor, como fadiga, irritabilidade e ansiedade, que melhoram em alguns
dias.
Após consumo intenso da droga, os indivíduos experimentam o crash caracterizado por
sintomas depressivos e ansiosos, agitação e intensa fissura. Depois desse período, o indivíduo

221
passa por uma fase de abstinência com fadiga, baixa energia física e mental e pouco interesse pelo
ambiente. Durante a abstinência tardia, podem ocorrer breves períodos de intensa fissura e pessoas
e objetos podem ser estímulos desencadeantes (gatilhos) para recaídas.

[Link] Complicações Clínicas

Variam desde lesões em mucosa nasal até complicações cardiopulmonares graves. O crack
pode estar associado a lesões pulmonares, como pneumonia intersticial, fibrose, hipertensão
pulmonar, hemorragia alveolar, exacerbação de asma, barotrauma, linfoadenopatia hilar e enfisema
bolhoso.
Os acidentes vasculares cerebrais são relacionados dentro das complicações neurológica
do uso da cocaína. A origem isquêmica é mais comum em indivíduos com história de uso de cocaína
no passado e a hemorrágica em usuários ativos da substância.

12.5.2 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
National Institute on Drug Abuse (NIDA), dos Estados Unidos, elenca os seguintes princípios,
sobre a abordagem da cocaína e do crack:
 Nenhum tratamento é efetivo para todos os usuários;
 O tratamento necessita ser facilmente disponível;
 O tratamento deve atender às várias necessidades e não somente ao uso de drogas;
 O tratamento necessita ser constantemente avaliado e modificado de acordo com as
necessidades do usuário;
 Permanecer em tratamento por período adequado é fundamental para a efetividade;
 Aconselhamento e outras técnicas comportamentais são fundamentais para o tratamento;
 Medicamentos são importantes, principalmente quando combinados com terapia;
 A comorbidade deveria ser tratada de forma integrada;
 Desintoxicação é só o começo do tratamento;
 O tratamento não necessita ser voluntário para ser efetivo;
 A possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada;
 Avaliação sobre HIV, hepatites B e C e aconselhamento para minimização de riscos;
 Recuperação é um processo longo e, muitas vezes, são necessários vários períodos de
tratamento.
É interessante que o tratamento compreenda uma combinação de atividades psicossociais
grupais, psicoterapias e abordagens farmacológicas. Os objetivos do tratamento do dependente de
cocaína ou de seus subprodutos são:
 Orientar o suporte sintomático na intoxicação;
 Estabelecer um fluxo específico de tratamento;
 Promover a reabilitação;
 Possibilitar a abstinência;

222
  Promover a redução de danos;
 Contribuir na constituição da rede de cuidados ao usuário de substâncias psicoativas.
O projeto terapêutico singular consiste num plano de tratamento desenvolvido pela
equipe de saúde (idealmente sob coordenação de um técnico de referência para o usuário), com
o usuário adaptado às necessidades pessoais contemporâneas do usuário. O projeto deve ter
metas e prever intervenções planejadas.
Como regra, o tratamento da dependência da cocaína em pó, aspirada, não requer
internação hospitalar, podendo ser realizado em nível comunitário, como o de CAPS, ambulatórios
e unidades de atenção primária.
Nas fases iniciais do tratamento, em que há fissura (craving), é importante a alta frequência
do usuário ao serviço, muitas vezes com comparecimento diário.
Vários estudos, nas últimas duas décadas, trazem evidências não só de que é possível tratar
em regime intensivo ou semi-intensivo de serviços, como os CAPS e os hospitais-dia, mas de que
o tratamento hospitalar não apresenta maiores resultados, na sequência da vida do usuário, em
relação ao ambulatorial.
Intervenções psicossociais baseadas em terapias comportamentais podem ajudar a diminuir
o uso da droga e a reduzir o abandono do tratamento. Intervenções múltiplas (multimodais)
mostram-se mais efetivas do que atendimentos não intensivos (como a simples consulta eventual).
Revisões relatam a existência de algumas mudanças comportamentais significativas e
redução das taxas de consumo de cocaína na sequência da intervenção. Porém, pelas evidências
atualmente disponíveis, não há uma abordagem padrão, ou um tratamento único, capaz de
abranger os aspectos multidimensionais da dependência química e capaz de produzir
resultados altamente significativos.
As estratégias de redução de danos são parte constituinte do sistema de saúde. Adquirem
maior importância diante do uso injetável de cocaína.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Até o momento, nenhum medicamento se mostrou eficaz para abolir, de imediato, os
sintomas de síndrome de dependência, nem para atuar sobre o comportamento de procura da
substância.
Algumas medicações têm sido estudadas com resultados inconclusivos, como:
 Topiramato: Em decorrência da redução da intensidade e da duração da fissura em
dependentes dessa substância;
 Imipramina: Tem sido bastante usada. Há evidências de que a psicoterapia de prevenção
de recaída associada ao uso do cloridrato de imipramina tem maior efetividade para casos
graves;
 Amitriptilina: Pertence ao mesmo grupo farmacológico (o dos psicoanalépticos tricíclicos)
e tem efeitos sedativos um pouco mais intensos, inclusive ajudando a conciliar o sono, se
tomada em dose única, na posologia de 75 mg, à noite;

223
  Os tranquilizantesmaiores típicos: Demonstram capacidade para bloquear parcialmente
os receptores, tornando necessárias doses maiores de cocaína para a obtenção dos
mesmos efeitos. O bloqueio limita os efeitos motores próprios da cocaína, todavia não atua
sobre o sistema de reforço e gratificação;
 Tranquilizantes menores: Como o diazepam, só teriam indicação, de forma temporária e
breve, em situações de grande ansiedade. Não se deve recomendar benzodiazepínicos a
pessoas que tenham vínculos frágeis com o serviço de saúde, pois corre-se o risco de criar
dependência química do tranquilizante, sem que a dependência da cocaína seja superada;
 Os neurolépticos: Têm em alguma eficácia, mas não são sentidos pelo usuário como
agradáveis, pois são sedativos, o que facilita o abandono do tratamento. Neurolépticos de
uso histórico, como o haloperidol e a clorpromazina, já estão testados e são bem conhecidos.

[Link] Desintoxicação
A desintoxicação, do ponto de vista médico, é o tratamento sintomático de suporte para as
situações de intoxicação aguda. É uma abordagem pontual, que dura poucos dias.
É interessante que a sequência da atenção clínica aborde os sintomas de fissura (craving)
por duas a quatro semanas, para aumentar a adesão ao conjunto da terapia e à tentativa de
mudança de hábitos.

O tratamento da síndrome de abstinência de crack implica:

 Manejo sintomático, tratando os sintomas da abstinência à medida em que vão surgindo:
náuseas com anti-eméticos, dores com analgésicos comuns, insônia com diazepam, etc;
 Hidratar o usuário;
 Evitar a contenção física, sempre que possível;
 Não reter o usuário caso se ele esteja decidido a abandonar o serviço;
 Durante ou logo após a abstinência podem surgir sintomas depressivos, ou haver
manifestação de uma depressão pré-existente, mascarada pelo uso de cocaína;
 Atentar, no caso de depressões somadas a impulsividade, para riscos de suicídio.

[Link] Critérios para Internação

Os critérios clínicos para hospitalização são os seguintes:
 Overdose que requeira medidas de suporte;
 Alterações persistentes do estado mental ou da psicomotricidade, com sintomas psicóticos
ou comportamentais severos;
 Hipertermia significativa ou rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica, hipertensão
severa, dor torácica sugestiva de isquemia de miocárdio, falência renal, respiratória ou
hepática;

224
  Risco de quadro grave de abstinência em portadores de quadros clínicos concomitantes,
bem documentados, ou histórico concomitante de uso pesado de álcool que possa agravar
a evolução clínica;
 História bem documentada pelos médicos assistentes de não adesão, de não se haver
benefício de tratamento em regime extra-hospitalar, ou da ausência absoluta de serviços
comunitários;
 Comorbidade psiquiátrica importante que por si só exigiria atendimento hospitalar ou cujos
transtornos impossibilitem adesão a tratamento extra-hospitalar;
 Casos em que o uso das substâncias ou comportamentos constituem grave perigo
para si ou para terceiros, mediante relatório do CAPS explicitando que já foram
esgotados todos os meios de tratamento comunitário e o porquê de tais tratamentos
terem falhado;
 Usuários cuja fissura é vivida com grande angústia e agitação psicomotora, pouco
empenhados em abster-se do uso da substância, em vulnerabilidade social e fácil acesso
ao uso da droga.
Dependendo do caso, a internação deve ser realizada em enfermaria clínica de hospital geral
(como em casos do item 3, acima), ou em serviço de saúde mental de hospitais gerais ou em
hospital especializado.
A internação, algumas vezes, deve ser imediata, para garantir a segurança do usuário e a
estabilização do quadro clínico. O ideal é que, após a estabilização, o usuário seja encaminhado
para tratamento de longa duração em CAPS AD ou outro serviço de saúde. Os CAPS podem
oferecer atendimento intensivo ou semi-intensivo.
Alguns casos se beneficiam do acolhimento em comunidades terapêuticas, estruturas que
trabalham, por vários meses, através de vivências grupais, a mudança de hábitos de vida, pela
coexistência entre pessoas com problemas parecidos. As comunidades terapêuticas têm
demonstrado bons resultados para alguns dependentes de crack, mas os resultados para o conjunto
dos atendidos é apenas parcial.
Tratamento Medicamentoso Adolescentes: As intervenções psicofarmacológicas para
adolescentes usuários de álcool e drogas ainda estão em seus estágios iniciais e devem ser
avaliadas pela equipe de saúde conforme as indicações e necessidades de cada caso.
Tratamento Medicamentoso Gestação e Puerperio: O consumo de cocaína durante a gravidez
está associado a complicações tais como: baixo peso ao nascer, abortos espontâneos e déficits
cognitivos ao recém-nascido.
Não há evidência de uma síndrome teratogênica. Apesar de não haver números confiáveis
sobre o uso de cocaína entre grávidas, há evidências que elas têm tendência à não relatarem seu
consumo de drogas, em especial álcool, tabaco e cocaína. Isso torna ainda mais importante uma
investigação sobre o assunto, de modo empático, direto e detalhado.
Como regra, a gravidez em dependentes de crack pode ser considerada gestação de alto
risco e obedece aos preceitos da Portaria MS/GM nº 1.020, de 29 de maio de 2013, do Ministério

225
da Saúde, que institui as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de Alto
Risco e define os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência.
O encaminhamento ao pré-natal de alto risco será realizado, prioritariamente, pela atenção
primária à saúde, que deverá assegurar o cuidado da gestante até sua vinculação ao serviço
referenciado para alto risco. A equipe da APS deverá realizar o monitoramento da efetiva realização
do pré-natal de alto risco no estabelecimento referenciado, que em Joinville é a Maternidade Darcy
Vargas.
O caso requer comunicação entre as Redes de Atenção Psicossocial e Cegonha. Para a
população em situação de rua, eventualmente o primeiro contato poderá ser feito por uma equipe
de Consultório na Rua.
Eventualmente a usuário é atendida em Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Prontos-
Socorros hospitalares (PS), Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), hospitais, por
intoxicações agudas ou por outros quadros complicados.
O Centro de Atenção Psicossocial especializado em problemas relacionados a álcool e
outras drogas (CAPS AD) é o serviço de saúde mais indicado para o seguimento da usuária na fase
do tratamento da dependência. Após a estabilização, a sequência do tratamento pode ser feita em
Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), conforme
indicação de admissão em cada serviço.
Tratamento Medicamentoso Idosos: O uso de substâncias ilícitas também deve ser investigado
em casos de transtornos psiquiátricos em idosos, assim como é feito na população adulta jovem. A
história de uso prévio também pode ser indicativa ou apontar para um diagnóstico psiquiátrico atual,
visto que o consumo de substâncias ilícitas parece mais prevalente nos transtornos do humor, de
ansiedade e da personalidade, psicose e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, em
comparação a amostras saudáveis.
Vale lembrar que o próprio uso de álcool e/ou outras substâncias psicoativas pode mimetizar
diversas alterações psiquiátricas, e a abstinência acarreta melhora progressiva do quadro.
Além disso, a presença de sintomas de depressão ou ansiedade parece ser um aspecto
importante no aumento das taxas de suicídio.
O manejo e a avaliação diagnóstica de idosos incluem alguns cuidados especiais, a saber:
 A história clínica, na maioria das vezes, deve ser realizada com usuário e informante;
 Algumas vezes, uma visita domiciliar pode ser necessária; iii) o uso de substâncias deve ser
rastreado mesmo em idosos em instituições de longa permanência;
 Os familiares podem ser complacentes com a dependência química;
 Os usuários podem esconder ou negar o uso de substâncias, principalmente as ilícitas; e
 As comorbidades físicas e o uso de diversos medicamentos devem ser considerados na
avaliação do uso de álcool como de risco ou não.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

226
12.6 Maconha

A Cannabis sativa é um arbusto da família das Moraceae, conhecido pelo nome de

"cânhamo" da Índia, que cresce livremente nas regiões tropicais e temperadas. Os seus efeitos
medicinais e euforizantes são conhecidos há mais de 4 mil anos. Na China, existem registros
históricos das suas ações medicinais desde o século III a. C. No início do século passado, passou
a ser considerada um "problema social", sendo banida legalmente na década de 30. O seu uso
médico declinou lentamente, pois pesquisadores não conseguiram isolar os seus princípios ativos
em função da rápida deterioração da planta. Alguns países começaram a relacionar o abuso da
maconha à degeneração psíquica, ao crime e à marginalização do indivíduo. Nas décadas de 60 e
70, o seu consumo voltou a crescer significativamente, chegando ao ápice no biênio 1978/1979.
A maconha é a droga ilícita mais usada mundialmente, nos EUA, 40% da população adulta
já experimentaram maconha uma vez pelo menos. O uso da maconha geralmente é intermitente e
limitado: os jovens param por volta dos seus 20 anos e poucos entram num consumo diário por
anos seguidos.
A dependência de maconha está entre as dependências de drogas ilícitas mais comuns; um
em dez daqueles que usaram maconha na vida se tornam dependentes em algum momento do seu
período de quatro a cinco anos de consumo pesado. Este risco é mais comparável aode
dependência de álcool (15%) do que de outras drogas (tabaco é de 32% e opióides é de 23%).
O Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas do Álcool e Outras
Drogas (INPAD) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) realizou em 2013 o II
Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (II LENAD). A partir de entrevista domiciliar com uma
amostra de 4.607 indivíduos de 14 anos de idade ou mais, a pesquisa revelou que: 7% dos adultos
brasileiros já experimentaram maconha na vida; 3% da população adulta fez uso frequente no último
ano; a dependência está presente em 40% dos usuários; mais da metade dos usuários fazem
consumo diário; e 60% experimentaram Cannabis antes dos 18 anos. Entre os adultos, um a cada
três usuários já tentaram parar e não conseguiram, e 27% já vivenciaram sintomas de síndrome de
abstinência quando cessaram o consumo. Em relação ao gênero, o II LENAD demonstra que, entre
os usuários de maconha, os homens usam três vezes mais a droga do que as mulheres no Brasil.
As taxas de absorção oral são mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45 minutos) em
relação à absorção pulmonar (50%). Os efeitos farmacológicos pela absorção pulmonar podem
demorar entre 5 a 10 minutos para iniciarem.
Devido à sua lipossolubilidade, os canabinóides acumulam-se principalmente nos órgãos
ondeos níveis de gordura são mais elevados (cérebro, testículos e tecido adiposo). Alguns usuários
podem exibir os sintomas e sinais de intoxicação por até 12 a 24h, devido à liberação lenta dos
canabinóides a partir do tecido adiposo.

227
12.6.1 Uso Medicinal
Uma planta que apresenta grande potencial terapêutico, apesar de suas propriedades
psicotrópicas. Esta planta vem sendo utilizada, há séculos, pela humanidade para diversos fins, tais
como, alimentação, rituais religiosos e práticas medicinais.
A aplicação terapêutica dos canabinóides é um tema muito controverso, pois, apesar das
propriedades terapêuticas, estescompostos apresentam também efeitos psicotrópicos,
considerados os principais vilões no uso medicinal desta classe de compostos. Dois exemplos de
fármacos desenvolvidos com base em compostos canabinóides são o Marinol® (Dronabinol, (-)-
Delta 9-THC), desenvolvido pelo laboratório Roxane (Columbus – EUA) e o Cesamet® (Nabilone),
desenvolvido pelo laboratório Eli Lilly (Indianápolis – EUA) e agora liberado para uso terapêutico no
Reino Unido.
Estes medicamentos são comercializados para controle de náuseas produzidas durante
tratamentos de quimioterapia e como estimulantes do apetite, durante processos de anorexia
desenvolvidos em usuários com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Embora os canabinóides exerçam efeitos diretos sobre um determinado número de órgãos,
incluindo os sistemas imunológico e reprodutivo, os principais efeitos farmacológicos observados
estão relacionados ao sistema nervoso central. Alguns exemplos das aplicações terapêuticas dos
canabinóides são efeito analgésico, controle de espasmos em usuários portadores de esclerose
múltipla, tratamento de glaucoma, efeito broncodilatador, efeito anticonvulsivo, etc. Alguns efeitos
colaterais podem acompanhar os efeitos terapêuticos citados acima, tais como, alterações na
cognição e memória, euforia, depressão, efeito sedativo e outros

12.6.2 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10 e DSM-5:
F12. – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides
A. Um padrão problemático de uso de Cannabis, levando a comprometimento ou sofrimento
clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo
durante um período de 12 meses:
 Cannabis é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais
longo do que o pretendido;
 Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o
uso de Cannabis;
 Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de Cannabis, na utilização
de Cannabis ou na recuperação de seus efeitos;
 Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis;
 Uso recorrente de Cannabis, resultando em fracasso em desempenhar papéis importantes
no trabalho, na escola ou em casa;
 Uso continuado de Cannabis, pode causar problemas sociais ou interpessoais persistentes
ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância;

228
  Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou
reduzidas em virtude do uso de Cannabis;
 Uso recorrente de Cannabis em situações nas quais isso representa perigo para a
integridade física;
 O uso de Cannabis é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou
psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela
substância;
 Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
 Necessidade de quantidades progressivamente maiores de Cannabis para atingir a
intoxicação ou o efeito desejado;
 Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de
Cannabis.
 Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
 Síndrome de abstinência característica de Cannabis (consultar os Critérios A e B do
conjunto de critérios para abstinência de Cannabis);
 Cannabis (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou
evitar os sintomas de abstinência.
Especificar se:
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido
preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi
preenchido durante um período mínimo de três meses, porém inferior a 12 meses (com exceção de
que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis”, ainda pode
ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de Cannabis terem sido
preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de Cannabis foi
preenchido em nenhum momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção
de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar Cannabis ”, ainda pode
ocorrer).
Especificar se:
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um
ambiente no qual o acesso a Cannabis é restrito.
Um cigarro de maconha ou baseado típico contém cerca de 0,3 a 1g de maconha. A
concentração de Delta-9-THC nas diferentes apresentações da Cannabis (maconha, haxixe, skunk)
varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5mg a 150mg de THC. Estima-se que a concentração mínima
preconizada para a produção dos efeitos euforizantes seja de 1% ou um cigarro de 2 a 5 mg. Os
efeitos da intoxicação aparecem após alguns minutos do uso.

229
Quadro 33 – Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha

EFEITOS EUFORIZANTES

 Aumento do desejo sexual  Hilaridade

 Sensação de lentificação do tempo  Aumento da sociabilidade

 Aumento da autoconfiança e grandiosidade  Sensação de relaxamento

 Aumento da percepção das cores, sons,
 Risos imotivados
texturas e paladar
 Loquacidade  Aumento da capacidade de introspecção

EFEITOS FÍSICOS

 Taquicardia  Redução da capacidade auditiva

 Hiperemia conjuntival  Aumento da acuidade visual

 Boca seca  Broncodilatação

 Hipotermia  Hipotensão ortostática

 Tontura  Aumento do apetite

 Retardo psicomotor  Xerostomia

 Redução da capacidade para execução de
 Tosse
atividades motoras complexas
 Incoordenação motora  Midríase

EFEITOS PSÍQUICOS

 Despersonalização  Prejuízos à concentração

 Desrealização  Prejuízo da memória de curto prazo

 Depressão  Letargia

 Alucinações e iluisões  Excitação psicomotora

 Sonolência  Ataques de pânico

 Ansiedade  Auto-referência e paranoia

 Irritabilidade  Prejuízo do julgamento

Fonte: Zaleski, 2006.

Déficits motores (por exemplo, prejuízo da capacidade para dirigir automóvel) e cognitivos
(por exemplo, perda de memória de curto prazo, com dificuldade para lembrar de eventos, que
ocorreram imediatamente após o uso de canabis) costumam acompanhar a intoxicação.

230
Quadro 34 – Déficits motores e cognitivos observados durante a intoxicação aguda de maconha

 Redução da capacidade para solucionar

 Redução da capacidade de transferir
problemas e classificar corretamente as
material da memória imediata para a
informações (por ex., sintetizar da parte para
memória de longo prazo;
o todo);

 Habilidades psicoespaciais (por ex.

 Piora das tarefas de memória de códigos;
problemas para direfenciar tempo e espaço);

 Piora da compreensão diante de estímulos

 “Ressaca” matinal;
sensoriais apresentados;

 Redução da capacidade para realizar

atividades complexas (por ex., dirigir  Redução da formação de conceitos;
automóveis);

 Prejuízo da representação mental do

 Piora da estimativa de tempo;
ambiente;

 Redução das atividades da vida diária;  Piora da capacidade de concentração.

Fonte: Zaleski, 2006.

Sintomas psiquiátricos: O consumo de maconha pode desencadear quadros temporários de

natureza ansiosa, tais como reações de pânico, ou sintomas de natureza psicótica. Ambos
habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e normalmente não há
necessidade de medicação.
A maconha é capaz de piorar quadros de esquizofrenia, além de constituir um importante
fator desencadeador da doença em indivíduos predispostos. Desse modo, usuários esquizofrênicos
usuários de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O
mesmo se aplica aos indivíduos com fatores de risco e antecedentes familiares para a doença.
Complicações crônicas: Ainda há pouco consenso a respeito das complicações crônicas do
consumo de maconha. As investigações acerca da existência de seqüelas ao funcionamento
cognitivo e de dependência da maconha, têm merecido a atenção dos pesquisadores nos últimos
anos.
Dependência: A dependência da maconha vem sendo diagnosticada há algum tempo, nos mesmos
padrões das outras substâncias. Muitos estudos comprovam que os critérios atuais de dependência
aplicam-se muito bem à dependência da maconha bem como de outras drogas.
Devido à dificuldade de quantificar a maconha que atinge a corrente sangüínea, não há
doses formais definidas de THC que produzem a dependência. O risco de dependência aumenta
conforme a extensão do consumo. Apesar disso, alguns usuários diários não se tornam

231
dependentes ou desejam parar o consumo. A maioria dos usuários não se torna dependente e uma
minoria desenvolve uma síndrome de uso compulsivo semelhante à dependência de outras drogas.
Para complementar a formalização da dependência da maconha, a síndrome de abstinência
desta droga, apesar de reconhecida como fato pelo CID-10, só havia sido descrita em laboratório.
Não é possível ainda determinar a natureza dos sintomas da abstinência.

12.6.3 Tratamento
Apesar da existência de muitos efeitos nocivos da maconha permanecer inconclusiva, a
recomendação é que os profissionais de saúde informem seus usuários de maconha sobre os já
comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos respiratórios para usuários crônicos, risco
de desenvolver dependência para usuários diários e déficit cognitivo para os usuários crônicos). Os
efeitos nocivos inconclusivos também devem ser transmitidos. Intervenções mínimas, de natureza
motivacional ou cognitiva, têm se mostrado de grande valia para esses indivíduos. Casos de
dependência estabelecida devem ser encaminhados para atenção profissional especializada e
tratados conforme cada caso ou na existência de comorbidades clinicas e psiquiátricas.

Infância e Adolescência: As intervenções psicofarmacológicas para adolescentes usuários

cannabis ainda estão em seus estágios iniciais e devem ser avaliadas pela equipe de saúde
conforme as indicações e as necessidades de cada caso.
Gestação e Puerperio: Sabe-se que a cannabis é a substância ilícita mais utilizada por gestantes
e puérperas, porém dados sobre a epidemiologia do consumo nessa população específica são
limitados, e é provável que os números divulgados estejam muito abaixo da realidade.
De Genna et al. demonstram que há urgência em se pensar alternativas de tratamento para
mulheres que não interrompem o consumo. Os autores verificaram que, entre as 456 gestantes
recrutadas (idades entre 13 e 42 anos) entre 1 ano antes da gestação até 16 anos após o parto, as
mães mais jovens tinham maior probabilidade de seguir fazendo uso da substância, de parar de
usar tardiamente e de fazer uso crescente e crônico durante os 17 anos de acompanhamento. Entre
as usuárias mais frequentes, observaram também o consumo de outras substâncias e sintomas
depressivos crônicos, que representam fatores agravantes.
Recentemente, pesquisadores vêm estudando a síndrome de hiperêmese por canabinoide
como fator de risco para o consumo de cannabis durante a gestação, pois esse quadro pode causar
sintomas de náusea e vômitos intensos nesse período. Estudo realizado no Havaí com 4.735
mulheres identificou o relato de consumo de cannabis em 6,0% da amostra no mês anterior à
gravidez. Dessa porcentagem, aproximadamente 21,2% relatou náusea severa durante a gravidez,
com maior probabilidade de fazer uso da substância na gestação (3,7 versus 2,3%).
O perfil sociodemográfico dessa amostra é de baixa renda, abandono escolar, desemprego
e dependência financeira e o consumo foi associado a faixa etária menor de 14 anos, histórico de
mais de três parceiros sexuais e presença de transtornos mentais.

232
 Diante da interrupção do consumo de cannabis antes, durante ou após a gestação, é
importante que o profissional prepare a mulher para o possível surgimento de sintomas da síndrome
de abstinência: fraqueza, hipersonia, retardo psicomotor, ansiedade, inquietação, depressão,
insônia. Em geral, os sintomas aparecem 24 horas após a cessação e atingem maior intensidade
entre 2 e 3 dias.
Destaca-se que o uso agudo da cannabis durante a gravidez pode levar a descarga
simpática, com taquicardia, congestão conjuntiva e ansiedade; além disso, pode potencializar a
ação de anestésicos no sistema cardiovascular e agir como depressora do sistema nervoso central.
A restrição do crescimento fetal é considerada a maior complicação nesse cenário. Por ser
altamente lipossolúvel, o tetraidrocanabinol atravessa a barreira da placenta e prejudica o
crescimento do feto, causando retardo no desenvolvimento do sistema nervoso, distúrbios
neurocomportamentais, más-formações congênitas, prejuízos no sistema cardiovascular e no
sistema gastrointestinal.
O prejuízo no desenvolvimento neurológico do feto gera alterações comportamentais no
recém-nascido, sendo que os seguintes sintomas podem ser observados: maior inquietude,
desatenção, estresse, menor sensibilidade a estímulos externos, mais choro, maior dificuldade para
ser acalmado em crises de choro, sono conturbado, com dificuldade para acordar, mais tremores e
movimentos bruscos.
De forma geral, o tratamento pode ser pensado em duas etapas: a primeira, de suporte para
início de tratamento não medicamentoso da síndrome de abstinência de cannabis; e a segunda, de
prevenção da recaída, com estímulo para tratamento da dependência e formação de rede de apoio.
Intervenções breves devem abordar indicação de aconselhamento motivacional com o
objetivo de determinar metas, manejo de gatilhos e psicoeducação dos potenciais riscos do
consumo.
É importante ressaltar que ainda não há um tratamento farmacológico estabelecido para
dependência de cannabis. Durante intoxicações agudas, deve ser oferecida orientação sobre a
realidade por amigos, familiares ou profissionais da saúde. Também deve ser avaliada a
necessidade de tratamento farmacológico para as comorbidades psiquiátricas associadas.
Quanto ao aleitamento materno, deve-se considerar o custo-benefício em cada caso, pois a
cannabis pode estar presente no leite materno, e a mãe deve ser informada sobre os potenciais
efeitos da substância no bebê e em seu desenvolvimento e ser aconselhada a interromper o
consumo ou diminuí-lo.
Idoso: O uso de substâncias ilícitas também deve ser investigado em casos de transtornos
psiquiátricos em idosos, assim como é feito na população adulta jovem. A história de uso prévio
também pode ser indicativa ou apontar para um diagnóstico psiquiátrico atual, visto que o consumo
de substâncias ilícitas parece mais prevalente nos transtornos do humor, de ansiedade e da
personalidade, psicose e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, em comparação a
amostras saudáveis.

233
 Vale lembrar que o próprio uso de álcool e/ou outras substâncias psicoativas pode mimetizar
diversas alterações psiquiátricas, e a abstinência acarreta melhora progressiva do quadro. Além
disso, a presença de sintomas de depressão ou ansiedade parece ser um aspecto importante no
aumento das taxas de suicídio.
O manejo e a avaliação diagnóstica de idosos incluem alguns cuidados especiais, a saber:
 A história clínica, na maioria das vezes, deve ser realizada com usuário e informante;
 Algumas vezes, uma visita domiciliar pode ser necessária; iii) o uso de substâncias deve ser
rastreado mesmo em idosos em instituições de longa permanência;
 Os familiares podem ser complacentes com a dependência química;
 Os usuários podem esconder ou negar o uso de substâncias, principalmente as ilícitas; e
 As comorbidades físicas e o uso de diversos medicamentos devem ser considerados na
avaliação do uso de álcool como de risco ou não.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

12.7 Sedativos e Hipnóticos

Os benzodiazepínicos constituem uma classe de substâncias de prescrição médica utilizada

como ansiolítica ou indutora do sono. As substâncias dessa classe podem ser divididas pela sua
meia-vida em curta, média ou longa.
São chamados de sedativos os fármacos capazes de deprimir a atividade do sistema
nervoso central, como os ataráxicos (tranquilizantes menores) e outros. São chamados de
hipnóticos os sedativos que produzem sonolência e facilitam iniciar o sono. Os fármacos aqui
abordados compreendem os benzodiazepínicos, os agonistas do receptor benzodiazepínico, os
congêneres da melatonina, os barbitúricos e outros agentes sedativo-hipnóticos ou anestésicos de
estrutura química variada.
A prescrição de benzodiazepínicos e dos compostos Z por prazos longos causa inúmeros
eventos adversos, como quedas e fraturas, acidentes domésticos e de trânsito, confusão mental
transitória, comprometimento cognitivo. Há hipóteses de que possa ser um dos fatores importantes
em distúrbios da memória e no desencadeamento da doença de Alzheimer.
O fato é que o uso destas drogas se tornou um problema de saúde pública e vem levando
várias nações a realizarem campanhas de redução da prescrição de benzodiazepínicos e drogas
assemelhadas, assim como campanhas visando abolir o uso por longos prazos.
Estima-se que 50 milhões de pessoas façam uso diário de benzodiazepínicos. A maior
prevalência encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos, com problemas médicos e
psiquiátricos crônicos. Os benzodiazepínicos são responsáveis por cerca de 50% de toda a
prescrição de psicotrópicos.

234
12.7.1 Avaliação e Diagnóstico
F13. – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos.
F13.0 – Intoxicação aguda
F13.1 – Uso nocivo para a saúde
F13.2 – Síndrome de dependência
F13.3 – Síndrome de abstinência
F13.8 – Outros transtornos mentais ou comportamentais
F13.9 – Transtorno mental ou comportamental não especificado
Os critérios diagnósticos para a síndrome de abstinência de sedativos e hipnóticos (F13.3)
são:
A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de sedativos, hipnóticos ou
ansiolíticos.
B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolvendo-se dentro de algumas horas a
alguns dias após o Critério A:
(1) hiperatividade autonômica (por ex., sudorese ou frequência cardíaca acima de 100
bpm)
(2) tremor aumentado das mãos
(3) insônia
(4) náusea ou vômitos
(5) alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias
(6) agitação psicomotora
(7) ansiedade
(8) convulsões de tipo grande mal
C. Os sintomas no Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes.
D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por
outro transtorno mental.
Em alguns usuários ocorre a síndrome de abstinência protraída, ou pós-abstinência. Nestes
casos, os sintomas são similares aos da retirada dos benzodiazepínicos, porém em menor número
e intensidade, e podem se prolongar por alguns meses.
Os sintomas da síndrome de abstinência podem incluir, raramente, convulsões, alucinações
e delirium. Mais comumente incluem insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração,
inquietação, agitação, pesadelos, disforia. Dependendo da dose usada evoluem com tremores,
sudorese, palpitações, letargia, náuseas, vômitos, anorexia, prejuízo da memória,
despersonalização e desrealização.
Conforme DSM-5: A. Um padrão problemático de uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos,
levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos
dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:

235
  Sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos são frequentemente consumidos em maiores
quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido;
 Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o
uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos;
 Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção do sedativo, hipnótico ou
ansiolítico, na utilização dessas substâncias ou na recuperação de seus efeitos;
 Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar o sedativo, hipnótico ou ansiolítico;
 Uso recorrente de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos resultando em fracasso em cumprir
obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (p. ex., ausências constantes ao
trabalho ou baixo rendimento do trabalho relacionado ao uso de sedativos, hipnóticos ou
ansiolíticos; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a sedativos,
hipnóticos ou ansiolíticos; negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos);
 Uso continuado de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos apesar de problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos dessas
substâncias (p. ex., discussões com o cônjuge sobre as consequências da intoxicação;
agressões físicas);
 Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou
reduzidas em virtude do uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos;
 Uso recorrente de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos em situações nas quais isso
representa perigo para a integridade física (p. ex., conduzir veículos ou operar máquinas
durante comprometimento decorrente do uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos);
 O uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos é mantido apesar da consciência de ter um
problema físico ou psicológico persistente ou recorrente provavelmente causado ou
exacerbado por essas substâncias;
 Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores do sedativo, hipnótico ou
ansiolítico para atingir a intoxicação ou o efeito desejado.
b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade do
sedativo, hipnótico ou ansiolítico.
Nota: Este critério é desconsiderado em indivíduos cujo uso de sedativo, hipnótico ou ansiolítico se
dá sob supervisão médica.
 Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
a. Síndrome de abstinência característica de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos
(consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios para abstinência de sedativos,
hipnóticos ou ansiolíticos).
b. Sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos (ou uma substância estreitamente relacionada,
como álcool) são consumidos para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Em remissão inicial: Após todos os critérios para transtorno por uso de sedativos, hipnóticos ou
ansiolíticos terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso de

236
sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos foi preenchido durante um período mínimo de três meses,
porém inferior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um forte desejo ou
necessidade de usar o sedativo, hipnótico ou ansiolítico”, ainda pode ocorrer).
Em remissão sustentada: Após todos os critérios para transtorno por uso de sedativos, hipnóticos
ou ansiolíticos terem sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critérios para transtorno por uso
de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos foi preenchido em nenhum momento durante um período
igual ou superior a 12 meses (com exceção de que o Critério A4, “Fissura ou um fortedesejo ou
necessidade de usar o sedativo, hipnótico ou ansiolítico”, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em ambiente protegido: Este especificador adicional é usado se o indivíduo encontra-se em um
ambiente no qual o acesso a sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos é restrito.

12.7.2 Diagnóstico Diferencial

Outros transtornos mentais ou condições médicas: Indivíduos com transtornos por uso de
sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos podem apresentar sintomas (p. ex., ansiedade) que se
assemelham a transtornos mentais primários (p. ex., transtorno de ansiedade generalizada versus
transtorno de ansiedade induzido por sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos com início durante a
abstinência).
A fala arrastada, incoordenação e outras características associadas típicas da intoxicação
por sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos podem ser o resultado de outra condição médica (p. ex.,
esclerose múltipla) ou de traumatismo craniano prévio (p. ex., hematoma subdural).
O transtorno por uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos deve ser diferenciado do
transtorno por uso de álcool.
Uso clinicamente adequado de medicamentos sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos:
Indivíduos podem continuar a tomar medicamentos benzodiazepínicos conforme as instruções de
um médico para uma indicação médica legítima por períodos prolongados de tempo. Mesmo se os
sinais fisiológicos de tolerância ou de abstinência se manifestarem, muitos desses indivíduos não
desenvolvem sintomas que satisfazem os critérios para transtorno por uso de sedativos, hipnóticos
ou ansiolíticos porque não estão preocupados em obter a substância, e seu uso não interfere no
desempenho de suas funções sociais ou profissionais rotineiras.
Os BZD são classificados, de acordo com sua meia-vida plasmática, como sendo de ação
muito curta, curta, intermediária e longa. Apesar dessa divisão, sabe-se hoje que o grau de afinidade
da substância pelo receptor benzodiazepínico também interfere na duração da ação.

237
Quadro 35 – Classificação dos benzodiazepínicos (não disponíveis na REMUME de Joinville e
prescritos conforme critério médico; incluídos neste documento para informação
educacional).

DOSE DOSE
BZD LIGAÇÃO
MEIA-VIDA TERAPÊUTICA EQUIVALÊNCIA
(MEIA-VIDA) PROTEICA (%)
(MG) (DIAZEPAM 10MG)

MUITO CURTA

Midazolam 1,5 - 2,5 15mg

CURTA

Alprazolam 6 – 20 0,75 – 4 1mg

Bromazepam 12 70 1,5 – 18 6mg

Lorazepam 9 – 22 85 2–6 2mg

INTERMEDIÁRIA

Clordiazepóxido 10-29 93 15 – 100 25mg

Clonazepam 19-42 1–3 2mg

Diazepam 14-61 98 4 – 40 10mg

Nitrazepam 16-48 5 – 10 10mg

Fonte: Castro, 2013.

12.7.3 Tratamento
[Link] Estratégias não Medicamentosas
O tratamento da dependência dos benzodiazepínicos envolve uma série de medidas não
farmacológicas e de princípios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a
SAB e manter-se sem os benzodiazepínicos.
O melhor local para tratamento é o ambulatorial, pois leva à maior engajamento do
usuário e possibilita que tanto mudanças farmacológicas, quanto psicológicas possam
ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte emocional pode ser mantido durante todo processo de retirada das medicações,
com informações e reasseguramento da capacidade de lidar com o estresse sem os
benzodiazepínicos.
É importante auxiliar o usuário a distinguir os sintomas de ansiedade e abstinência. Medidas
não farmacológicas e treinamento de habilidades para lidar com a ansiedade podem ser
promovidos. Geralmente os usuários que conseguem ficar livres de sedativos por pelo menos cinco
semanas apresentam redução nas medidas de ansiedade e têm melhora na qualidade de vida.
Suporte psicológico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto após a redução da

238
dose, incluindo informações sobre os benzodiazepínicos, reasseguramento, promoção de medidas
não farmacológicas para lidar com a ansiedade.
O princípio fundamental subjacente à retirada segura é a redução gradual da dose de
benzodiazepínico. A dose é reduzida em aproximadamente 10 a 25%, e o usuário é observado para
quaisquer sinais e sintomas de abstinência.
As reduções posteriores dependerão de como o usuário responde às mudanças iniciais e
exigem a individualização baseada na observação cuidadosa da condição do usuário após cada
mudança de dose.
A seleção cuidadosa dos usuários a serem medicados com sedativos ou hipnóticos é
também importante. As prescrições de longo prazo são, ocasionalmente, incontornáveis, para
certos usuários refratários ao abandono do remédio.
A lógica é a da redução de danos, na impossibilidade de o usuário parar com a droga. Efeitos
indesejados podem ser evitados em grande parte, mantendo as dosagens mínimas e mantendo o
período de uso o mais curto possível.
O tratamento da dependência é ambulatorial, com apoio de natureza psicológica, feito por
membro da equipe de saúde (muitas vezes pelo próprio médico, quando a equipe é pequena ou
faltante). Os estudos alvos de revisão sistemática mostram que a retirada gradual tem preferência
à interrupção abrupta.
Nos casos mais leves é possível a suspensão abrupta da medicação, entretanto, a retirada
gradual costuma ser mais bem aceita. Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e podem ser
concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um
tempo maior para a retirada satisfatória.
O prazo de retirada da medicação pode ser negociado com o usuário, girando em
torno de 4 a 8 semanas, inclusive para hipnóticos, podendo durar até mais de 16 semanas. É
de grande valia oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos
comprimidos e datas subsequentes de redução.
A retirada gradual e um acompanhamento psicológico mais freqüente e prolongado
colaboram no alívio destes sintomas. Usuários que não conseguem concluir o plano de redução
gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o
diazepam, a fim de retirá-lo, gradualmente, depois.

[Link] Tratamento Medicamentoso

O diazepam é a droga de escolha para tratar usuários com dependência em outros
benzodiazepínicos, como o clonazepam e o lorazepam. Ele é absorvido de forma veloz pelo
organismo e seu metabólito, o desmetildiazepam, é de longa duração, permitindo montar um
esquema de redução gradual, pois apresenta uma diminuição suave dos níveis sanguíneos.
Estimada a dose de manutenção habitual, deve-se administrar a dose equivalente de
diazepam nos dois primeiros dias e então diminuí-la em 10% ao dia, com dosagem fina de
10% diminuída lentamente a zero, durante um período de 3 a 4 dias.

239
 O método clássico de retirada da droga, para algumas pessoas que costumavam usar doses
altas e relutam em parar, implica um programa de 1 a 4 meses, fazendo-se reduções gradativas.
A redução de um quarto da dose é feita paulatinamente, neste tempo, segundo as reações
e a aceitação do usuário.
Há hipóteses, ainda não confirmadas com clareza, de que a carbamazepina possa ser uma
intervenção eficaz na descontinuação de benzodiazepínico, quando o usuário é muito resistente.
A amitriptilina pode ser usada, como substituto de um sedativo noturno, temporariamente,
para insônias produtoras de ansiedade.
O dependente de sedativos e hipnóticos se automedica, aumentando as doses por conta
própria. Em termos preventivos, o combate à automedicação é a atitude fundamental,
portanto evitar prescrições para longos períodos e consultas mais próximas.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescência: Os benzodiazepínicos são de uso
raro entre os adolescentes, sendo substâncias preferidas por adultos de mais idade
(freqüentemente combinados com o álcool). A sintomatologia é muito semelhante à dos
hipnóticos, mas sem miose.
O tratamento em caso de abuso segue o mesmo procedimento em outras dependências
químicas já descritas anteriormente.
Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério: Benzodiazepínicos podem ser
prescritos apenas em casos de agitação ou ansiedade intensa e por curtos períodos,
pelos riscos de fenda palatina e síndrome do bebê flácido (floppy infant). Mulheres
que engravidam quando em uso de benzodiazepínicos devem retirá-los gradativamente,
substituindo-os por outras estratégias de manejo de ansiedade.
O tratamento em caso de abuso segue o mesmo procedimento em outras dependências
químicas já descritas anteriormente.
Tratamento Medicamentoso para Idoso: Atenção especial também deve ser dada no caso de uso
de agentes sedativos, como os benzodiazepínicos, uma vez que também aumentam o risco de
queda e, consequentemente, morbidade e mortalidade em idosos
Os usuários mais velhos que tomam benzodiazepínicos também são mais propensos a
desenvolver deficiência na mobilidade e nas atividades de vida diária (AVDs).
Os medicamentos mais implicados na causa de delirium em demência foram os
benzodiazepínicos. Esses fármacos podem prejudicar a memória e outras funções cognitivas, bem
como causar tolerância e interações com outros medicamentos, além de síndrome de abstinência
e toxicidade. Causam alterações cognitivas que estão relacionados à atrofia cortical hipocampal.
Tanto na demência induzida por substâncias quanto na intoxicação medicamentosa, a
conduta é a descontinuidade do fármaco, com grandes chances de reversibilidade do quadro.
Ao utilizar benzodiazepínicos ao utilizá-los, deve-se dar preferência àqueles com menor
meia-vida e sem metabólitos ativos.

240
 Cuidado especial deve-se ter ao prescrever diazepam, que se acumula nos tecidos
lipofílicos e pode ter uma meia vida de 4 a 5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de efeito
e risco de ataxia, sonolência, confusão, quedas e déficit cognitivo.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

241
13 SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS

13.1 Transtorno de Humor Bipolar

O transtorno de humor bipolar (TB) é uma doença crônica e grave caracterizada por
alternância de episódios depressivos, com ou sem sintomas psicóticos, e episódios de hipomania
ou mania, com ou sem sintomas psicóticos, sendo classificado em dois subtipos.
O TB tipo I apresenta prevalência ao longo da vida de cerca de 1 % e o TB tipo II de,
aproximadamente, 1,1 % em amostras populacionais norte-americana e brasileira.
O TB inicia-se, em geral, no final da adolescência e início da vida adulta, e é um transtorno
recorrente, que cursa com elevadas taxas de morbidade e mortalidade e traz prejuízos e custos
significativos para seu portador e para a sociedade.
Caracterizam-se por episódios maníacos, episódios depressivos, ou episódios mistos
(maníacos e depressivos) que podem durar várias semanas, entremeados por intervalos
assintomáticos (fases de remissão).
Denomina-se tipo I a forma clássica do transtorno afetivo bipolar, em que o usuário
apresenta os episódios maníacos alternados com os depressivos.
Neste tipo, fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases
depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática há uma tendência de ocorrerem várias
crises de um tipo e poucas do outro.
Muitos deprimidos só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram
numerosas.
O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, e sim de hipomania
seguida de depressão.
Estudos da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1997) mencionam que em países
desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB são tratados, diminuindo para 15% na América
Latina e Caribe e 5% na África.
A taxa de suicídio em usuários com transtorno bipolar é de 10 a 15% (APA, 1995).
Apesar de se tratar de um transtorno grave e recorrente, sua causa ainda é desconhecida.
Supõe-se que a etiologia do TB seja complexa, envolvendo influências genéticas e ambientais
múltiplas, que podem variar amplamente entre os indivíduos afetados.

13.1.1 Avaliação e Diagnóstico

Classificação na CID 10:
F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco: Episódio atual correspondente à
descrição de uma hipomania tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo
(hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

242
F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos: Episódio
atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco sem sintomas psicóticos
(F30.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco,
depressivo ou misto).
F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos: Episódio
atual correspondente à descrição de um episódio maníaco com sintomas psicóticos (F30.2), tendo
ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou
misto).
F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado: Episódio atual
correspondente à descrição de um episódio depressivo leve ou moderado (F32.0 ou F32.1), tendo
ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem
comprovado.
F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos:
Episódio atual correspondentes à descrição de um episódio depressivo grave sem sintomas
psicóticos (F32.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco,
maníaco ou misto bem documentado.
F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos:
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo grave com sintomas
psicóticos (F32.3), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio afetivo hipomaníaco,
maníaco ou misto bem comprovado.
F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto: Ocorrência, no passado, de ao menos
um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem documentado, e episódio atual
caracterizado pela presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma
alternância rápida de sintomas maníacos e depressivos.
Exclui: episódio afetivo misto isolado (F38.0)
F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão: Ocorrência, no passado, de ao
menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto muito bem comprovado, e de ao menos
um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem nenhuma
perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos meses. As remissões
sob tratamento profilático devem ser classificadas aqui.
F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares: Episódios maníacos recidivantes SOE
Transtorno bipolar II (marcado pela alternância de episódios depressivos com pelo menos
um episódio hipomaníaco, sem ter tido crise maníacas clássicas).
F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado:
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno bipolar I
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a
seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por
episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco:

243
 A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável
e aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com
duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os
dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em
grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
 Autoestima inflada ou grandiosidade.
 Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três
horas de sono).
 Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
 Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
 Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
 Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou
escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não
dirigida a objetivos).
 Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para
consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado
no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de
prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga
de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: 1 Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto,
para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
2 Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco
na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração
mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou
qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária);
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em
grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:

244
  Autoestima inflada ou grandiosidade;
 Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três
horas de sono);
 Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando;
 Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados;
 Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado;
 Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou
escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não
dirigida a objetivos);
 Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para
consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos);
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica
do indivíduo quando assintomático;
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras
pessoas;
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização;
 Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio
hipomaníaco.
Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da
irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados
suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma
diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no
transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.

Episódio Depressivo Maior:

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo
período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou
prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.

245
 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por
outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser
humor irritável);
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as
atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato
subjetivo ou observação feita por outra pessoa);
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais
de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os
dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado);
4. Insônia ou hipersonia quase diária;
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento);
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser
delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por
estar doente);
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias
(por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa);
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio;
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição
médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum
no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre
natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos,
ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que
podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou
considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta
normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente considerada.
Essa decisão exige inevitavelmente exercício do juízo clínico, baseado na história do
indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no
luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer.

246
 A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo
em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a
pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não
está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de
emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de
um EDM.
O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação
com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou
pessimistas encontradas no EDM.
No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM sentimentos
de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa
tipicamente envolve a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com
frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava).
Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o
foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o
foco em acabar com a própria vida em razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar
vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Transtorno Bipolar Tipo I:
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio
Maníaco” descritos anteriormente);
B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada
por transtorno esquizoafetivos, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante
ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras
especificações ou não especificado.

13.1.2 Infância e Adolescência

O TB na infância e na adolescência é uma doença de difícil diagnóstico, principalmente por
causa da diversidade das apresentações clínicas. O usuário pode apresentar desde um exuberante
quadro psicótico até, quando estável, um comportamento totalmente adequado.
A maioria das crianças com TB apresenta oscilações rápidas do humor e uma frequência
maior de estados mistos, dificultando a identificação de episódios distintos de depressão e mania,
como é mais característico em adultos. É necessário ponderar o sintoma apresentado em relação
à idade e ao desenvolvimento cognitivo, emocional e social daquela criança.
De fato, os sintomas são uma função direta do estágio de desenvolvimento daquela
criança e devem ser avaliados dentro do contexto no qual os sintomas acontecem.
O risco de suicídio no TB é um dos mais altos entre os transtornos psiquiátricos. Entre jovens
com TB, as taxas de ideação e tentativa de suicídio ao longo da vida são alarmantes, foram relata
das taxas que chegam a 44 e 72%, respectivamente.

247
 Essas crianças também apresentam alterações cognitivas que independem do episódio da
doença ou da medicação. Problemas de atenção, nas funções executivas, na memória de trabalho
e na aprendizagem verbal são algumas das alterações encontradas mesmo na eutimia.
Crianças com TB e comorbidades como TDAH apresentam um desempenho ainda pior
nas tarefas que avaliam atenção e função executiva.
Há ainda bastante controvérsia a respeito de se usar os mesmos critérios diagnósticos de
adultos em crianças e adolescentes para o diagnóstico de TB.
A presença de episódios claros de elevação de humor, grandiosidade inapropriada e
disfuncional e ciclos de humor devem ser usados para diferenciar TAB de TDAH e Transtorno
de Conduta. A presença de ciclos de humor deve distinguir TAB de Esquizofrenia.
Antes de fechar um diagnóstico de TAB em uma criança ou adolescente, considerar outras
explicações para o comportamento e sintomas, incluindo:
 Abuso físico, emocional ou sexual, se o usuário mostra desinibição, hipervigilância ou
hipersexualidade;
 Possibilidade de abuso de álcool e/ou drogas, como uma causa de sintomas tipo maníacos,
considerar TAB somente após sete dias de abstinência;
 Dificuldades de aprendizagem prévias, não diagnosticadas;
 Causas orgânicas em crianças com epilepsia, e acatisia derivada de medicação
neuroléptica.

13.1.3 Gestação e Puerpério

A gestação é um período de maior vulnerabilidade para recorrência de episódios do
transtorno afetivo bipolar (TAB), particularmente em mulheres que apresentam história de
tratamento psiquiátrico hospitalar, comorbidades psiquiátricas em curso ou suspensão da
medicação pertinente durante a gravidez. Aquelas gestantes que realizam suspensão abrupta
dos medicamentos demonstram uma maior morbidade do transtorno.
Deve-se considerar que episódios psiquiátricos não tratados estão associados a uma maior
probabilidade de importantes intercorrências obstétricas, maternas, neonatais e puerperais,
com implicações negativas no desenvolvimento da criança e nas relações familiares.
Portanto, na ausência de uma alternativa terapêutica apropriada, evitar o uso pertinente de
medicamento psiquiátrico como meio de garantir gravidez ou amamentação livre de riscos é uma
estratégia contestável
A ausência ou a inadequação de tratamento medicamentoso estão associadas à maior
chance de complicações obstétricas e neonatais, bem como são seguidas por um incremento
da recorrência de TAB no puerpério.
Primiparidade e presença de episódio depressivo nas primeiras quatro semanas após o
nascimento também indicam maior risco de episódio de TAB pós-parto, durante o qual há maior
risco de suicídio e infanticídio.

248
 Portanto, a manutenção ou mesmo o início de tratamento farmacológico de prevenção
à recorrência de TAB durante o período perinatal é uma conduta pertinente a ser
considerada.
Independentemente da terapia medicamentosa, o TAB na gestação está associado a
maiores riscos de:
 Uso de álcool, tabaco e outras drogas;
 Malformações congênitas ([Link].: microcefalia);
 Prematuridade;
 Placenta prévia;
 Hemorragias;
 Prejuízos no desenvolvimento infantil (cognitivos, sociais, afetivos).

13.1.4 Idoso
Os idosos com TB são classificados em duas categorias. A primeira, denominada de TB de
início tardio (TBI tardio), é caracterizada pela presença do primeiro episódio somente após os 50
anos.
Já a outra categoria, TB de início precoce (TBI precoce), é definida pela presença do primeiro
episódio antes dos 50 anos.
Essa distinção tem importância clínica, pois os dois quadros apresentam várias diferenças.
Enquanto o TBI precoce apresenta uma alta taxa de prevalência entre os membros de uma
família, o TBI tardio não demonstra essa característica. Todavia, este mostra uma alta taxa de
comorbidade com quadros clínicos e neurológicos, principalmente com demências e
doenças cardiovasculares, o que não ocorre com o TBI precoce.
Com relação à sintomatologia, as manifestações maníacas são menos frequentes e de
menor intensidade naqueles com TBI tardio do que nos usuários com TBI precoce, e com
predomínio da irritabilidade à euforia. Além disso, aqueles com TB tardio apresentaram uma
remissão mais rápida e em maior número do que indivíduos com TBI precoce.
Um primeiro episódio tardio de mania pode ser decorrente de um TB idiopático ou de uma
"mania secundária", resultante de alguma condição médica. A mania secundária pode ocorrer
em qualquer idade, mas é mais comum em idosos.
Portanto, a possibilidade de mania secundária deve ser considerada em todos os
usuários que apresentam sintomas maníacos, especialmente se associados com alguma
condição farmacológica ou médica que possa estar relacionada.
A mania secundária está associada com uma ampla variedade de condições:
 Neurológicas (p. ex., acidente vascular encefálico, trauma, epilepsia e demências);
 Sistêmicas (p. ex., alterações do cortisol, hipertireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico,
infecções sistêmicas e uremia);
 Medicamentosas (p. ex., corticosteroides, levotiroxina, agonistas dopaminérgicos);

249
  Além de abuso e abstinência de substâncias psicoativas (p. ex., álcool, cocaína,
metanfetamina e opioides).
Assim, os usuários com episódio de mania de início tardio devem ser submetidos a uma
avaliação física cuidadosa, bem como a exames laboratoriais apropriados e de neuroimagem
(quando indicados).
Entre as comorbidades clínicas, vários estudos apontam para prevalência aumentada
de quadros cerebrovasculares e demências nos idosos com TB.

13.1.5 Diagnóstico Diferencial

Os transtornos afetivos bipolares são transtornos mentais e não se deve confundir com:
 Reações e estados transitórios desagradáveis normais;
 Variações neuróticas das emoções e dos sentimentos;
 Reações explicáveis por ajustamentos ou desajustes diante de fatos da vida social e afetiva;
 Reações próprias das características da personalidade da pessoa.
Por isso uma anamnese e avaliação clínica completa deve de ser feita para descartar
outras causas:

Quadro 36 – Diagnóstico diferencial do transtorno afetivo bipolar

Por intoxicação ou abuso de: álcool, LSD, anfetaminas,
Induzida simpaticomiméticos, benzodiazepínicos, corticosteroides, isoniazida,
por drogas levodopa, tiroxina, didovudina. Por abstinência de álcool,
benzodiazepínicos, β-bloqueadores

MANIA Hemodiálise, reações idiossincrásicas pós-operatórias, tireotoxicose,

Metabólica
SECUNDÁRIA deficiência de vitamina B12, síndrome de Cushing

Infecciosa Influenza, encefalite, HIV, neurossífilis

Neoplasia, convulsão parcial complexa, doença de Wilson, doença de

Neurológica
Huntington, esclerose mútipla, AVC

Intoxicação ou abuso de: opioides, benzodiazepínicos,

Induzida
anticonvulsivantes, álcool, reserpina. Por abstinência de: cocaína,
por drogas
anfetaminas, simpaticomiméticos

Uremia, deficiência de niacina (pelagra), de Vitamina B12, anemia,

Metabólica hipotireoidismo, síndrome de Cushing, doença de Addison, apnéia do
DEPRESSÃO
sono, intoxicação por metal pesado, síndrome paraneoplásica
SECUNDÁRIA
Infecciosa Doença de lyme, neurossífilis, HIV, síndrome de Behçet, meningite

Neurológica
Isquemia, AVC, neoplasia, convulsões parciais complexas, estado pós
Cérebro-
ictal, hidrocefalia de pressão normal, doença de Parkinson
vascular
Fonte: Baseado em Stern et al., 2004.

250
 Em caso de indícios de transtorno bipolar ainda sem comprovação clínica, o profissional
deverá deixar claro que apenas suspeita, sem atribuir o rótulo ao caso. Poderá colocar no
documento de encaminhamento somente o código F3 ou usar o código F31.9.
Usuários bipolares possuem uma morbidade e mortalidade clínicas maiores que a
população geral, mas geralmente recebem um cuidado clínico inadequado.
Algumas condutas são recomendadas para todos como avaliação clínica inicial:
 Avaliar tabagismo e padrão de uso de álcool;
 Avaliar função tireoidiana, hepática e renal, pressão arterial (PA), hemograma, Glicemia e
colesterol;
 Medir peso e altura (IMC);
 Considerar eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada de Crânio (TCC) ou
ressonância magnética (RM) se há suspeita de etiologia orgânica ou comorbidade;
 Considerar Raio-X e eletrocardiograma (ECG) se indicado pela história ou quadro clínico.

13.1.6 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
Combinar mais de um componente na intervenção:
 Orientação e autoajuda;
 Monitoramento sistemático dos sintomas e aderência;
 Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva: Os tratamentos se iniciam com cuidados de
baixa intensidade (atividade física em grupo, panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando
por psicoterapia em grupo ou individual (cognitivo-comportamental, interpessoal) e evoluindo para
o uso de antidepressivos, com supervisão especializada, caso necessária.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais, por exemplo:
 Grupos psicoeducacionais ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou
resiliência;
 É importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para
portadores de um diagnóstico.
Trabalhar em equipe: Todos os integrantes das equipes de saúde da família podem assumir papéis
no monitoramento de sintomas e da aderência, além de oferecer e facilitar intervenções
psicoterápicas de baixa complexidade.

Adequar a intervenção ao contexto do território: Diferenças culturais influenciam a apresentação

psicopatológica dos sintomas e a aceitação e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções
propostas também precisam ser aceitáveis para os profissionais da atenção primária que irão
implantá-las.

251
Manejo Psicossocial:
Informações essenciais para usuários e familiares
 Existem tratamentos efetivos;
 O tratamento em longo prazo pode prevenir futuros episódios;
 Se não tratados, os episódios maníacos podem tornar-se disruptivos e perigosos;
 Os episódios maníacos, freqüentemente levam a perda de emprego, problemas legais,
problemas financeiros ou comportamento sexual de alto risco.
Recomendações aos usuários e familiares
Durante um episódio depressivo, indagar sobre o risco de suicídio;
Durante episódios maníacos:
 Evitar confrontação, a menos que necessário para prevenir atos prejudiciais ou perigosos;
 Aconselhar cautela sobre comportamento impulsivo ou perigoso;
 Observação rigorosa por membros de família é, freqüentemente, necessária;
Na promoção de um estilo de vida mais saudável para prevenção de recaída, os usuários
devem ser aconselhados (incluindo informação escrita) sobre:
 A importância da higiene do sono e estilo de vida regular;
 Os riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas
extras);
 Maneiras de monitorar sua saúde física e mental;
 Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos, como perda
de emprego, além de maior monitoramento do humor e bem-estar geral;
 Deve-se encorajar o usuário a discutir suas dificuldades com a família e amigos.
Em caso de dúvida pode-se solicitar segunda opinião formativa via Teleconsultoria ou
Matriciamento.

[Link] Tratamento Medicamentoso

O tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar é baseado, em primeiro lugar, no uso de
medicação psicotrópica para reduzir a severidade dos sintomas, estabilizar o humor e prevenir a
recaída.
A variação individual na resposta à medicação irá determinar a escolha da droga,
assim como os efeitos colaterais, potenciais danos associados a cada droga e uso prévio de
medicação.
Os clínicos devem ser guiados pela resposta do usuário em episódios anteriores. Uma
variedade de intervenções psicológicas e psicossociais também podem ter grande impacto, mas
não substituem a necessidade de uso de medicação.

Manejo de episódios maníacos

 O lítio e o ácido valpróico são considerados tratamentos de primeira linha na mania aguda;

252
  O tratamento de primeira linha para um episódio maníaco severo ou episódio misto é iniciar
lítio mais um antipsicótico ou ácido valpróico mais um antipsicótico;
 Tratamento adjunto de curto prazo com benzodiazepínico também pode ser benéfico;
 Para episódios mistos é preferível a utilização de ácido valpróico;
 Antidepressivos devem ser retirados gradualmente, se possível;
 Estratégias psicossociais devem ser combinadas à farmacoterapia;
 Episódios maníacos ou mistos com sintomas psicóticos usualmente requerem uma
medicação antipsicótica, além do agente antimaníaco.
Carbonato de lítio é o padrão ouro para o tratamento e a profilaxia do transtorno
afetivo bipolar. Sua dose usual é de 900 a 1.800 mg / dia, sob monitoramento da litemia
([Link]-5 - DOSAGEM DE LITIO) que deve ficar entre 0,6 e 1,2 mEq/l, há níveis tóxicos a
partir de 1,5 mEq/l. O tempo para que o lítio alcance níveis estáveis é de 5 a 7 dias. Logo, na
segunda semana de tratamento se pode solicitar a dosagem de lítio no sangue.
O lítio deve ser administrado com alimentos para diminuir os efeitos gastrointestinais. Não
partir ou quebrar os comprimidos porque são de liberação prolongada.
Antes de iniciar o tratamento com lítio é indicado realizar os seguintes exames:

Quadro 37 - Lista de Exames

CÓDGO EXAME
[Link]-0 HEMOGRAMA COMPLETO
[Link]-4 DOSAGEM DE UREIA
[Link]-7 DOSAGEM DE CREATININA
[Link]-5 DOSAGEM DE SODIO
[Link]-0 DOSAGEM DE POTASSIO
[Link]-0 DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
[Link]-1 DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE)
[Link]-6 ELETROCARDIOGRAMA

Durante o tratamento com lítio é importante recomendar a ingestão de 2 a 3 litros de líquidos

por dia.

Quadro 38 – Psicofármacos no tratamento de transtorno afetivo com episódios de mania

LINHA FÁRMACO

Casos novos e menos severos:

 Carbonato de lítio ≅ 900 mg/dia
Casos já em uso de lítio:
 Adicionar neuroléptico VO, temporariamente (risperidona, haloperidol ou
Primeira
clorpromazina). Nos casos de rejeição a comprimidos, pode-se usar,
provisoriamente, decanoato de haloperidol IM.
 Usando risperidona ou haloperidol, só adicionar biperideno se ocorrer efeitos
colaterais, e não de forma preventiva.

253
 Valproato de sódio (ácido valpróico)
Segunda
(Se necessário: adicionar neuroléptico: risperidona, haloperidol ou clorpromazina)

Carbamazepina, em doses de 200 mg 2x/dia, até o limite de 600 a 1.000 mg/dia.

Terceira
(Se necessário: adicionar risperidona, haloperidol ou clorpromazina)

Em casos mais severos, na repetição de manifestações maníacas refratárias

Quarta frequentes, pode-se associar lítio com carbamazepina ou com valproato.
(Se necessário: adicionar neuroléptico: risperidona, haloperidol ou clorpromazina)

Fonte: SES/SC, 2015.

Apesar de haver diversidade de efeitos colaterais, não há diferenças clínicas importantes

quanto à eficácia do haloperidol, se comparado ao aripiprazol e à quetiapina. Por outro lado, a ação
do haloperidol é mais rápida do que a de outros fármacos semelhantes (quetiapina, olanzapina,
ziprazidona e risperidona), o que lhe dá vantagens nas crises e urgências.
O biperideno, na dose de 2 a 4 mg/dia é utilizado para aliviar os efeitos extrapiramidais
do haloperidol.
O uso de benzodiazepínicos no tratamento de qualquer fase do transtorno bipolar não
se justifica e pode aumentar os riscos de recorrência, além de causar dependência química.
A clozapina somente tem aplicação em casos excepcionais, em que todos os outros
esquemas de tratamento falham.
Assim, a medicação ao longo de um episódio maníaco, pode ser prescrita segundo o quadro
abaixo, onde constam sugestões associativas de um estabilizador de humor com um neuroléptico
(antipsicótico), aprovada pelo Ministério da Saúde.
No caso de refratariedade, avalia-se qual fármaco pode ser trocado. Por exemplo, em caso
de ausência de resposta com a combinação lítio e risperidona, é possível trocar a risperidona pela
olanzapina, mantendo o lítio, ou trocar o lítio pelo ácido valproico, mantendo a risperidona, segundo
o julgamento clínico.

Quadro 39 – Medicamentos indicados para o acompanhamento de episódios maníacos

NÍVEL ESTABILIZADOR NEUROLÉPTICO

1ª Linha Carbonato de lítio Risperidona

2ª Linha Ácido valpróico Olanzapina

3ª Linha Carbamazepina Haloperidol ou Quetiapina

4ª Linha (excepcional) ------------ Clozapina

Fonte: SES/SC, 2015.

Manejo de episódios depressivos:

O tratamento de primeira linha para depressão bipolar ainda é iniciar lítio. O uso de um
antidepressivo (ISRS) em combinação com uma droga antimaníaca (lítio, ácido valpróico ou um

254
antipsicótico) também pode ser eficaz, desde que o estabilizador de humor esteja em dose e nível
sérico adequado e na ausência de sintomas mistos.
Monoterapia com antidepressivo não é recomendada pelo risco de “virada” para um episódio
maníaco. Recomenda-se ainda rever e otimizar a dose do estabilizador de humor em uso e
reavaliar função tireoidiana.
A medicação antidepressiva se inicia em dose baixa, com aumento gradual. Se um usuário
tem um episódio depressivo quando em uso de medicação antimaníaca, avaliar o uso correto da
medicação e ajustar a dose.
Episódios depressivos com sintomas psicóticos usualmente requerem tratamento
combinado com antipsicótico.
Para usuários com sintomas depressivos leves, considerar uma conduta de
observação (watchful waiting): fornecer orientações para manejo imediato dos sintomas e
agendar retorno em duas semanas.
Se o usuário já teve episódios depressivos severos anteriormente ou apresenta risco
significativo de ter um episódio depressivo severo, deve ser manejado como episódio depressivo
moderado ou grave.
Para usuários com sintomas depressivos moderados ou graves que necessitem de um
antidepressivo, prescrever fluoxetina, porque os ISRS são menos associados com virada
maníaca do que os tricíclicos.
Um tratamento psicológico estruturado focado nos sintomas depressivos ou técnicas de
resolução de problemas podem ser considerados como alternativa ou tratamento adjuvante.
Antidepressivos devem ser evitados nas seguintes situações:
 Transtorno bipolar de ciclagem rápida;
 Episódio hipomaníaco recente;
 Flutuações de humor com prejuízo funcional.
Nestes casos, aumentar a dose do agente antimaníaco ou acrescentar um segundo agente
antimaníaco: Ao iniciar um antidepressivo, orientar o usuário sobre:
 A possibilidade da virada maníaca ou hipomaníaca;
 O início de ação lento e a natureza gradual e flutuante da resposta;
 A necessidade de tomar a medicação como prescrita e o risco dos sintomas de
descontinuarão e de abstinência;
 A necessidade de monitorar sinais de acatisia, ideação suicida e aumento da ansiedade e
agitação (especialmente nos estágios iniciais);
 Como procurar ajuda ao aparecerem os sintomas acima.
Se um usuário não responde ao uso de antidepressivo avaliar:
 Uso de SPA, fatores estressores psicossociais, doenças físicas, comorbidade com
ansiedade e má aderência terapêutica;
 Aumentar a dose do antidepressivo;
 Trocar o antidepressivo;

255
  Adicionar lítio, se não estiver sendo usado.
Usuários com sintomas depressivos devem ser aconselhados sobre programas de
exercícios estruturados, programação de atividades diárias, engajamento em atividades prazerosas
com objetivos pré-definidos, dieta e sono adequado, rede social de suporte apropriada.
Depois do tratamento bem sucedido de um episódio depressivo, não considerar
rotineiramente tratamento com antidepressivo em longo prazo, porque não há evidência de
que isso reduz as recaídas e pode estar associado a um aumento do risco de virada maníaca.

Quadro 40 – Utilização de psicofármacos no tratamento da depressão bipolar

LINHA FÁRMACO

Carbonato de lítio (≅ 900 mg/dia) + ISRS (fluoxetina, 20 mg/dia) ou tricíclico (imipramina

ou amitriptilina, 75 a 100 mg/dia) enquanto persistir a fase depressiva.
Primeira Nos casos de sintomas psicóticos:
Carbonato de lítio (≅ 900 mg/dia) + Quetiapina 300 a 600 mg/dia (iniciar com 25 mg/dia e
aumentar).

Valproato de sódio (ácido valpróico) (250 mg no 1º. dia, incremento de 250 mg a cada 2
dias até chegar a 750 mg) + fluoxetina (20 mg/dia) ou
Segunda Valproato de sódio (ácido valpróico) + tricíclico (amitriptilina ou imipramina 75 mg/dia).
Nos casos de sintomas psicóticos:
Valproato de sódio (ácido valpróico) + Quetiapina 300 a 600 mg/dia (iniciar com 25 mg/dia
e aumentar).

Terceira Carbamazepina (400 mg/dia) + fluoxetina (20 mg/dia) ou

Carbamazepina (400 mg/dia) + tricíclico (amitriptilina, imipramina)
Fonte: SES/SC, 2015.
Ao se optar pela carbamazepina deve-se levar em conta que ela pode interagir com
vários outros fármacos, inclusive com anticoncepcionais, diminuindo-lhes discretamente o
efeito. Deve-se atentar para as tabelas de interações medicamentosas.
A diretriz do Ministério da Saúde propõe um quadro, em que os níveis de recomendação não
devem ser interpretados como determinação estanque de sequências e combinações de fármacos,
mas sim como orientação na preferência de escolha, sempre considerando as características
clínicas e pessoais de cada usuário.

Quadro 41 – Medicamentos indicados no tratamento do episódio depressivo

NÍVEL FÁRMACO

1 Carbonato de lítio

2 Quetiapina

3 Lamotrigina
Olanzapina associada a fluoxetina; ou carbonato de lítio associado a fluoxetina; ou
4
ácido valproico associado a fluoxetina
Fonte: SES/SC, 2015.

256
 Ao longo dos anos tem se observado que a adesão ao tratamento é baixa e somente cerca
de 33% dos usuários, usando lítio, permanecem livres de sintomas por mais de 5 anos.
É comum que o usuário, após não ter mais sintomas, creia não haver motivos para continuar
usando a medicação. A adesão pode ser melhorada por intervenções da enfermagem, dos
agentes de saúde, do envolvimento de familiares, da psicoeducação, das psicoterapias, dos
grupos de usuários de lítio, e outras estratégias psicossociais.
Tratamento Medicamentoso na Infância e Adolescencia
Ao planejar o tratamento em crianças e adolescentes com transtorno afetivo bipolar,
considerar:
 Fatores estressores e vulnerabilidade no ambiente social, educacional e familiar, incluindo a
qualidade das relações interpessoais;
 O impacto de qualquer comorbidade, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e transtornos ansiosos;
 O impacto do transtorno em sua inclusão social e educacional.
O tratamento farmacológico segue as mesmas recomendações dos adultos, exceto que
deve ser iniciado em doses mais baixas.
As únicas medicações aprovadas pelo FDA dos Estados Unidos (United States Food and
Drug Administration) para TB na infância e adolescência são para mania aguda: risperidona para
crianças a partir de 10 anos; e lítio para crianças a partir de 12 anos.
No episódio depressivo, se não há resposta à psicoterapia combinada com medicação
profilática após quatro semanas, considerar o acréscimo de fluoxetina, iniciando com 10mg/dia e
aumentando para 20mg/dia se necessário.
Os estabilizadores do humor, como o lítio são geralmente a primeira escolha para o
tratamento de transtorno bipolar. Lítio é aprovado para o tratamento e prevenção de
sintomas maníacos em crianças maiores de 12 anos.

O lítio é a única substância que comprovadamente tem ajudado a prevenir o suicídio.

Os medicamentos anticonvulsivantes, originalmente desenvolvidos para o tratamento de

convulsões, também usados, às vezes, como estabilizadores de humor, não são aprovados pelo
Food and Drog Administration (FDA) nos Estados Unidos – assim como no Brasil – para o
tratamento de transtorno bipolar em crianças, estando ainda em uma base experimental e "off label".
Exemplos deles são o ácido valpróico, o divalproato de sódio e a lamotrigina.
A olanzapina não deve ser prescrita a crianças com menos de 13 anos. Quetiapina não
deve ser prescritos a menores de 10 anos.
Tratamento Medicamentoso na Gestação e Puerpério: O acolhimento de mulheres bipolares em
idade fértil requer, portanto, um planejamento familiar especial, levando em conta o tratamento
psiquiátrico em curso. Não há provas de que a gravidez, como muitos sustentam, exerça proteção
contra episódios bipolares.

257
Prescrever ácido fólico 5mg/dia da pré-concepção até o final do primeiro trimestre de
gravidez para todas as mulheres usando anticonvulsivantes como estabilizadores do humor:
A literatura, até o momento, não associa o haloperidol a formas de teratogenia.
O lítio é bastante teratogênico. Neurolépticos atípicos ainda são pouco conhecidos, mas
sabidamente associam-se a diabetes gestacional. A clorpromazina pode provocar síndrome
respiratória infantil.
Há bom número de estudos sobre os riscos no uso de valproato, (o valproato e o
divalproato de sódio podem causar defeitos nos tubos neurais como síndrome valproática
fetal) carbamazepina, lamotrigina e lítio.
Ácido valpróico e carbamazepina são considerados substâncias teratógenas: Ambos estão
associados a importante risco de anomalias congênitas, notadamente os defeitos do tubo neural. O
uso do ácido valpróico na gravidez somente deve ser considerado em mulheres com TAB
francamente grave cuja única resposta terapêutica satisfatória ocorreu apenas com esse fármaco.
A carbamazepina deve ser evitada no primeiro trimestre, sempre que possível: Os riscos
associados ao uso de drogas psicotrópicas precisam ser entendidos no contexto de taxas
significativas de recaída e morbidade associada à interrupção do tratamento bipolar durante a
gravidez.
Devem ser realizadas discussões cuidadosas com a usuário e seus familiares a respeito dos
potenciais riscos e benefícios do uso do medicamento no contexto médico singular da gestante.
A manutenção do lítio no primeiro trimestre é particularmente indicada em gestante
que apresenta TAB com manifestações atuais ou passadas graves e com impactos
funcionais intensos.
Mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar grave em tratamento de manutenção com lítio
podem continuar usando lítio na gestação se clinicamente indicado.
São condutas pertinentes à utilização de lítio na gravidez:
 Prescrever ácido fólico 5mg/dia via oral (VO) para reduzir risco de anomalia de Ebstein;
 Fracionamento da dosagem diária em três doses, com a intenção de evitar picos séricos;
 Monitorar a litemia quinzenalmente ou mensalmente até a trigésima sexta semana de
gestação e posteriormente a cada sete ou menos dias;
 Solicitar e avaliar ultrassonografia e ecocardiografia fetais em torno da décima oitava
semana de gestação para detecção precoce de possíveis malformações;
 Considerar o aumento da dosagem durante o segundo e o terceiro trimestres para a
manutenção de litemia terapéutica;
 Reduzir gradualmente a dose diária para a metade ou um terço alguns dias antes do parto;
 Após o parto, reavaliar sistematicamente as manifestações clínicas da usuária, sua
litemia e sinais sugestivos de intoxicação no neonato.
Durante a lactação, a utilização do lítio é desestimulada, devido à possibilidade de
intoxicação e outros eventos adversos.

258
 Se houver imperiosa necessidade médica e desejo esclarecido da usuária, realiza-se
seguimento clínico e laboratorial do lactente de modo minucioso e intenso, incluindo-se
monitoramento de litemia, sinais vitais e alterações comportamentais.
Para a lactação, ácido valpróico e carbamazepina apresentam recomendações de
segurança favoráveis em razão de seus baixos níveis lácteos e poucos eventos adversos.
São considerados fármacos compatíveis com a amamentação.
Durante a gravidez, antipsicóticos podem ser considerados opções estratégicas para
o TAB em função de suas propriedades estabilizadoras do humor e de risco teratogênico
aparentemente inferior aos do lítio, do ácido valpróico e da carbamazepina.
Em comparação com os atípicos, antipsicóticos típicos, como haloperidol, são
considerados mais seguros, porém, menos eficazes no TAB.
Estudos sobre a segurança reprodutiva da olanzapina e da quetiapina não têm identificado
associação significativa com malformações congênitas maiores.
Na lactação, antipsicóticos típicos, como o haloperidol, não foram vinculados a efeitos
adversos frequentes ou graves nos lactentes. Dentre os atípicos, destaca-se a olanzapina, em
função de recentes estudos que demonstram efeitos adversos geralmente ausentes ou discretos,
bem como pequena quantidade no leite materno.
Benzodiazepinico devem ser evitados no primeiro trimestre de gravidez, assim como
seu uso em longo prazo.
Em mulheres grávidas com sintomas depressivos leves, considerar:
 Abordagens de auto-ajuda;
 Intervenções psicoterapêuticas;
 Grupos de convivência;
 Uso de antidepressivo.
Em mulheres grávidas com sintomas depressivos moderados e graves, considerar:
 Tratamentos psicológicos estruturados para depressão moderada;
 Tratamento combinado com medicação e intervenção psicológica estruturada para
depressão grave;
 Pode ser usado ISRS em combinação com a medicação profilática, já que são menos
associados à virada maníaca que os tricíclicos e não aumentam o risco de malformações
fetais;
 Monitorar cuidadosamente os sinais de virada e interromper o uso de se surgirem sintomas
de mania ou hipomania.
Mulheres grávidas utilizando antidepressivos devem ser informadas sobre a possibilidade
de efeitos colaterais transitórios no bebê durante o período neonatal.
Amamentação: Mulheres em uso de medicação psicotrópica que desejam amamentar devem:
 Ser aconselhadas quanto aos riscos e benefícios da amamentação;
 Não amamentar se estiver usando lítio ou benzodiazepínico, e ser oferecido outro agente
profilático como um antipsicótico;

259
  Se necessário prescrever um antidepressivo, utilizar um ISRS.
Sempre avaliar com a Equipe de Saúde Mental na Atenção primária a melhor estratégia.
Psicose Puerperal: As psicoses puerperais costumam representar episódios psicóticos do TAB
desencadeadas pelo pós-parto; ocorrem geralmente em primíparas e são graves pelo risco de
suicídio e infanticídio.
Tratamento Medicamentoso para o Idoso: As dosagens utilizadas em idosos diferem
substancialmente daquelas empregadas em adultos mais jovens.
Além disso, também se deve diferenciar as dosagens utilizadas nos indivíduos “frágeis”
(aqueles com importantes comorbidades médicas e neurológicas) daquelas destinadas aos “não
frágeis” (aqueles sem comorbidades médicas e neurológicas significativas).
Em idosos frágeis, sugere-se uma dose inicial muito baixa (entre 25 e 50% da dose
normalmente usada em adulto jovem) devido aos grandes riscos de eventos adversos. Já durante
a fase de depressão ou de manutenção, utiliza-se metade das doses empregadas na fase de mania.
O uso do lítio permanece como a primeira opção de tratamento mesmo em idosos.
Nessa população, seu uso apresenta um benefício adicional para a redução do
comprometimento cognitivo.
Apesar disso, ele é pouco prescrito por preocupações relacionadas à tolerabilidade e às
diversas comorbidades médicas da população idosa.
Como a excreção do lítio é exclusivamente renal, deve-se ter cuidado com alterações
no clearence de creatinina. Alguns fármacos podem estar relacionados com aumento do nível
sérico do lítio, sobretudo aqueles de prescrição mais comuns em idosos, tais como diuréticos,
inibidores da ECA e anti-inflamatórios não esteroides.
Alterações farmacodinâmicas na terceira idade podem determinar uma maior
vulnerabilidade aos eventos adversos com o lítio, por isso alguns autores sugerem que a dosagem
plasmática desse medicamento em idosos seja inferior à do adulto, variando de 0,3 a 0,6
mEq/L.
A carbamazepina e todos os antipsicóticos de segunda geração, exceto a clozapina, são
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso nos casos de mania.
O lítio, a lamotrigina, a quetiapina e a combinação de olanzapina mais fluoxetina
demonstraram eficácia no tratamento de depressão bipolar em estudos realizados com usuários de
todas as idades.
Todavia, o papel dos antidepressivos no tratamento dessa condição permanece controverso.
Na população geriátrica, há evidências de que o uso de antidepressivo representa um risco
relativamente pequeno. Outro estudo concluiu que o tratamento com estabilizadores do humor
associados aos antidepressivos diminui o risco de suicídio em usuários bipolares idosos.

260
[Link] Tratamento Profilático / de Manutenção
Após a remissão de um episódio agudo, os usuários podem permanecer com alto risco de recaída
por um período de mais de seis meses. Logo, tratamentos de manutenção são recomendados após
um episódio maníaco.
O lítio e o ácido valpróico são os mais indicados para esta fase, devendo ser
continuados por pelo menos seis meses.
Benzodiazepínico ou antipsicótico devem ser descontinuados assim que haja a remissão do
episódio e apenas o agente antimaníaco deve ser mantido.
Carbamazepina pode ser usada como uma alternativa para o lítio, principalmente nos
usuários com TAB tipo II, ou quando o lítio não é bem tolerado ou é ineficaz.
Se uma destas medicações foi utilizada com sucesso para o tratamento do episódio maníaco
ou depressivo mais recente, esta deve ser geralmente continuada.
Para co-morbidade com uso de Substâncias Psicoativas (SPA), Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT) ou Transtorno do Pânico, está indicado o uso de ácido
valpróico.
Se o usuário tem recaídas freqüentes ou sintomatologia que provoque prejuízo funcional,
alterar a monoterapia ou adicionar um segundo agente antimaníaco profilático (lítio, ácido valpróico).
Quadro clínico, efeitos colaterais e, quando necessário, exames laboratoriais devem ser
monitorados com cuidado. Medicação de depósito (haloperidol decanoato) é indicada para
usuários com má aderência.
Durante o tratamento de manutenção, o usuário pode se beneficiar de uma intervenção
psicossocial concomitante que auxilie no manejo do transtorno (aderência, estilo de vida, detecção
precoce de sintomas prodrômicos) e dificuldades interpessoais. Grupoterapia também pode auxiliar
na aderência ao plano terapêutico, adaptação a uma doença crônica, auto-estima e manejo de
questões psicossociais e familiares.
Grupos de suporte podem ainda prover informação sobre o transtorno e seu tratamento
trazendo benefícios significativos ao indivíduo.
Após um episódio agudo, deve sempre ser oferecido aconselhamento, inclusive informação escrita,
em:
 Psicoeducação sobre a doença, importância de uma rotina diária (estilo de Vida regular),
higiene do sono e aderência ao tratamento medicamentoso;
 Riscos do trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas
extras);
 Monitoração do humor, detecção de sinais de alerta e estratégias de prevenção de crises e
de enfrentamento geral de problemas;
 Tratamentos de auto-ajuda e/ou intervenções voltados para aumentar o reconhecimento e o
auto-manejo de pródromos maníacos e depressivos são efetivos em diminuir a recorrência
de ambos.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

261
13.2 Psicose e Esquizofrenia

A psicose é uma disfunção da capacidade de pensamento e processamento de informações,

cujo aspecto central é a perda do contato com a realidade, caracteriza-se pela presença de
delírios e alucinações.
O delírio é um juízo falseado, em que a convicção apresenta-se sempre inabalável e
irremovível e, portanto, não é afetado pela argumentação racional e lógica, e o conteúdo é
impenetrável e incompreensível psicologicamente para outras pessoas.
A alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, tendo em vista a convicção que
a pessoa manifesta em relação ao objeto. As alucinações podem manifestar-se através de qualquer
um dos cinco sentidos, sendo as mais freqüentes as auditivas e visuais (ouvir vozes, ver vultos).
Uma das características principais do estado psicótico é a dificuldade em quantificar
e classificar a prioridade dos estímulos. A capacidade de agir sobre a realidade é imprevisível,
porque a pessoa é incapaz de distinguir os estímulos externos dos internos.
A CID-10 acomoda na classificação dos quadros psicóticos agudos e transitórios um grupo
heterogêneo de transtornos caracterizados por início agudo de sintomas psicóticos: delírios,
alucinações e alterações perceptivas e grave alteração do comportamento.
Conceitua-se como início agudo o desenvolvimento progressivo de um quadro clínico
claramente anormal, ao longo de 2 semanas ou menos. Para estes quadros não há evidência de
causa orgânica.
A recuperação completa ocorre normalmente dentro de alguns meses, com frequência
em algumas semanas ou mesmo dias. Caso o transtorno persista, será necessária mudança no
diagnóstico. O transtorno pode ou não estar associado a fatores supostamente desencadeantes ou
a situações de estresse agudo (dentro de 1 a 2 semanas do início do quadro).
Já a esquizofrenia é o transtorno psicótico mais comum. Sua prevalência ao longo da
vida é de aproximadamente 1 para cada 100 pessoas (1%) na população geral, mas essa estimativa
pode variar de acordo com a metodologia empregada.
Os denominados transtornos esquizofrênicos constituem um grupo de doenças mentais
graves, sem sintomas patognomônicos, mas caracterizados por distorções do pensamento e da
percepção, com graus variados de autismo e de ambivalência, por inadequação e embotamento do
afeto sem prejuízo imediato da inteligência, embora ao longo do tempo possam aparecer prejuízos
cognitivos.
Há fortes indícios de que haja pelo menos oito alterações genéticas diferentes abrigadas sob
o rótulo de esquizofrenia, uma expressão guarda-chuva que classifica diversos componentes de um
mesmo espectro psicopatológico.

262
13.2.1 Avaliação e Diagnóstico
Classificação na CID-10:
F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios
Grupo heterogêneo de transtornos caracterizados pela ocorrência aguda de sintomas
psicóticos tais como idéias delirantes, alucinações, perturbações das percepções e por uma
desorganização maciça do comportamento normal.
O termo “agudo” é aqui utilizado para caracterizar o desenvolvimento crescente de um
quadro clínico manifestamente patológico em duas semanas no máximo.
Para estes transtornos não há evidência de uma etiologia orgânica. Acompanham-se
frequentemente de uma perplexidade e de uma confusão, mas as perturbações de orientação no
tempo e no espaço e quanto à pessoa não são suficientemente constantes ou graves para
responder aos critérios de um delirium de origem orgânica (F05.).
Em geral estes transtornos se curam completamente em menos de poucos meses,
freqüentemente em algumas semanas ou mesmo dias. Quando o transtorno persiste o
diagnóstico deve ser modificado.
O transtorno pode estar associado a um “stress” agudo (os acontecimentos geralmente
geradores de “stress” precedem de uma a duas semanas o aparecimento do transtorno).
Episódios psicóticos agudos podem ocorrer em diversas situações, por causas diferentes.
Podem representar, por exemplo, um primeiro surto de esquizofrenia, um primeiro episódio maníaco
ou depressivo grave, um estado transitório causado por substâncias psicoativas ou um estado de
delirium.
Deve-se, pois, fazer um primeiro diagnóstico diferencial entre as psicoses ditas
funcionais e as ditas orgânicas ou sintomáticas. Entre as primeiras incluem-se, além dos
transtornos psicóticos agudos e transitórios, os surtos esquizofrênicos, reagudizações e
recrudescimento de transtornos delirantes paranoides, e episódios de transtornos de humor
(maníacos ou depressivos graves) com sintomas psicóticos. Nestes quadros, como regra, não
ocorrem alterações da consciência.
As manifestações psicóticas orgânicas aparecem como manifestação sintomática de alguma
lesão, doença ou intoxicação. Em geral decorrem de infecções, intoxicações por substâncias
exógenas ou desordens metabólicas e têm como sintoma central a alteração da consciência. O
diagnóstico diferencial, portanto, implica em distinguir dos quadros classificáveis como F2
e F3, distinguir das intoxicações e distinguir do delirium.
Quadros psicóticos agudos bastante graves podem ser vistos em episódios maníacos nos
quais haja abuso simultâneo de substâncias psicoativas. Nestes casos, a identificação do tipo de
droga utilizada é importante.
Descartadas as possibilidades de o quadro ser um delirium, ser um novo surto de
processo esquizofrênico, ou ser um episódio afetivo, pode-se pensar em transtorno
psicótico agudo e transitório.
Os transtornos psicóticos agudos e transitórios têm como características básicas:

263
 1. Início agudo, em menos de 2 semanas, com a transição de um estado sem sintomas
psicóticos para um estado francamente psicótico;
2. Presença de síndromes características, incluindo-se: (a) estados polimórficos (sintomas
variáveis que se modificam rapidamente) característicos de psicoses agudas descritas em
diversos países e (b) sintomas característicos da esquizofrenia;
3. Presença ou ausência de estresse agudo durante as 2 semanas que antecedem o início dos
sintomas psicóticos;
4. Recuperação completa após 1 a 3 meses de evolução;
5. O diagnóstico não prescinde da coleta de uma história pregressa e atual completas
(incluindo os dados sobre drogas utilizadas), o exame do estado mental, o exame físico (se
houver condições de segurança para tal).

F20 Transtorno de esquizofrenia

F20.0 - Esquizofrenia paranoide (inclusive esquizofrenia parafrênica)
Exclui: estado paranóico de involução (F22.8) e paranóia (F22.0)
F20.1 - Esquizofrenia hebefrênica (esquizofrenia desorganizada e hebefrenia)
F20.2 - Esquizofrenia catatônica (catalepsia, catatonia, estupor)
F20.3 - Esquizofrenia indiferenciada
F20.4 - Depressão pós-esquizofrênica
F20.5 - Esquizofrenia residual (defeito esquizofrênico [restzustand], esquizofrenia indiferenciada
crônica, estado esquizofrênico residual)
F20.6 - Esquizofrenia simples
F20.8 - Outras esquizofrenias (ataque esquizofreniformes, esquizofrenia cenestopática, psicose
esquizofreniformes, transtorno esquizofreniforme, sem outra especificação)
Exclui: transtornos esquizofreniformes breves (F23.2)
Os critérios levam e conta a história clínica e, ao exame das funções psíquicas, são
sindrômicos, segundo os sinais e sintomas elencados na CID-10.
São sintomas de maior hierarquia:
 Eco, inserção, roubo ou irradiação de pensamento;
 Delírios de controle, influência ou passividade, claramente relacionados ao corpo ou a
movimentos dos membros ou a pensamentos, ações ou sensações específicas; percepção
delirante;
 Vozes alucinatórias fazendo comentários sobre o comportamento do usuário ou discutindo
entre si, ou outros tipos de vozes alucinatórias advindas de alguma parte do corpo; e
 Delírios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis (por exemplo, ser capaz de controlar o tempo ou estar em
comunicação com alienígenas).
São sintomas de menor hierarquia:

264
  Alucinações persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por
pelo menos 1 mês, quando acompanhadas por delírios (os quais podem ser superficiais ou
parciais), sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas
persistentes;
 Neologismos, interceptações ou interpolações no curso do pensamento, resultando em
discurso incoerente ou irrelevante;
 Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea,
negativismo, mutismo e estupor;
 Sintomas "negativos", tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou
incongruência de respostas emocionais (deve ficar claro que tais sintomas não são
decorrentes de depressão ou medicamento neuroléptico);
 Alteração da qualidade global de aspectos do comportamento pessoal (perda de interesse,
falta de objetivos, inatividade, atitude ensimesmada e retraimento social).
O curso da esquizofrenia pode seguir vários padrões, embora esta seja tipicamente vista
como um transtorno crônico que começa no fim da adolescência e tem evolução negativa em longo
prazo.
Na maioria dos casos, o início dos sintomas psicóticos é precedido por um período
prodrômico. A fase aguda se refere à presença de sintomas psicóticos.
Num certo número de casos, após a atenuação dos sintomas positivos, sintomas negativos
similares aos manifestos no período prodrômico permanecem. O período de estabilização dura
cerca de 6 meses.
Apesar dos investimentos em novas técnicas terapêuticas, a esquizofrenia ainda representa
uma enorme sobrecarga para o indivíduo e sua família. Na maioria dos casos, há prejuízo das
funções ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento social, perda de interesse ou
capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudança nos hábitos de higiene pessoal ou
comportamento incomum.
De 4% a 15% das pessoas que sofrem de esquizofrenia cometem suicídio, e o aumento
da mortalidade entre os esquizofrênicos está aproximadamente 50% acima daquela da
população geral.
As manifestações psicopatológicas da esquizofrenia podem ser agrupadas em três grandes
dimensões, também chamadas fatores ou agrupamentos (clusters) :
 Psicótica (sintomas: delírios e alucinações);
 De desorganização do pensamento e da conduta (sintomas: desorganização do
pensamento, afeto inapropriado, distúrbios de atenção);
 E aquela em que há diminuição de certas funções normais da vida psíquica, também
chamada deficitária ou negativa (sintomas principais: embotamento afetivo, déficit volitivo).
Além dessas três dimensões, usuários com diagnóstico de esquizofrenia também
apresentam sintomas de depressão e de ansiedade e declínio de certas funções cognitivas, como
perda na capacidade de insight e de abstração conceituai.

265
Como abordar quando a pessoa chega para o tratamento:
 Abordá-la com empatia e postura acolhedora;
 Trabalhar buscando vincular a pessoa e a família ao tratamento;
 Usar uma linguagem clara, simples, objetiva;
 Oferecer-lhe uma abordagem multidisciplinar, que contemple suas necessidades clínicas,
emocionais e sociais;
 Ouvir seu relato em relação ao seu sofrimento;
 Estar atento para a necessidade de dar continência ao sofrimento da família prestando
esclarecimentos e informações, principalmente ao se tratar de um primeiro surto.
Informação da história relevante para o diagnóstico: Indagar os seguintes aspectos:
 Mudanças no comportamento em geral, como isolamento, retraimento social, prejuízo das
atividades da vida diária, ocorrem gradualmente;
 Se é o primeiro episódio ou se já houve outros anteriores;
 Se já ocorreram internações ou tratamentos psiquiátricos e/ou tratamentos
psicoterapêuticos antes;
 Medicações em uso e as já utilizadas;
 Histórico de doença psiquiátrica na família;
 Dinâmica familiar: relações entre os membros da família, conflitos, vínculos mais estreitos;
 Antecedentes pessoais: outras doenças clínicas, tabagismo, uso de drogas e álcool.

[Link] Sinais e Sintomas

Fase inicial (prodrômica)
 Caracterizada por retraimento social, prejuízo funcional e sintomas inespecíficos, como
irritabilidade, alterações do sono, humor deprimido e fadiga;
 A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada,
estranha ou excêntrica;
 O início de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da atenção também
podem ocorrer nesta fase;
 Esta fase pode ter duração média de cinco anos.
Fase aguda: Nesta fase, há predomínio das manifestações clínicas, tais como:
 Ouvir vozes e ver vultos (alucinações auditivas e visuais), delírios (percepção deformada da
realidade) e desorganização do comportamento e do pensamento;
 Pode apresentar também distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento
social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais.
Fase de estabilização:
 Durante a fase de estabilização ou recuperação, os sintomas psicóticos diminuem de
intensidade;
 O período de estabilização dura cerca de seis meses, sendo seguido de uma fase estável.

266
Fase estável:
 Na fase estável, as manifestações clínicas de apatia, isolamento social e embotamento
afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida, podem estar presentes e são
relativamente consistentes em gravidade e magnitude;
 As exacerbações agudas podem interromper a fase estável e requerer tratamento adicional
ou intervenções.
Fatores primitivos de pior diagnóstico:
 Início precoce;
 Gênero feminino;
 Solteiro;
 Ajustamento pré-mórbido deficiente;
 Quociente Intelectual (QI) limítrofe ou inferior;
 Ausência de sintomas afetivos;
 Desorganização;
 Sintomas negativos quando do início do quadro;
 História familiar de esquizofrenia;
 Alto nível de emoções expressas na família.

13.2.2 Diagnóstico Diferencial

Para o diagnóstico diferencial, às vezes são necessários exames que permitam um
screening adequado, sobretudo quando se tratar da primeira manifestação psicótica,
especialmente em adulto jovem:
 Exames físico e neurológico: consultar tabela SUS/SIGTAP;
 Hemograma completo: [Link]-0 - HEMOGRAMA COMPLETO;
 Funções tireoidianas e hepáticas:
[Link]-0 - DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
[Link]-3 - DOSAGEM DE TIROXINA (T4)
[Link]-3 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO)
[Link]-1 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP)
[Link]-5 - DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT
 Eletroencefalograma;
 Tomografia ou ressonância magnética do encéfalo;
 Cálcio: [Link]-0 - DOSAGEM DE CALCIO;
 Cobre sérico: [Link]-0 - DOSAGEM DE COBRE;
 Sorologia para sífilis e HIV: O diagnóstico inicial de sífilis ou HIV deve sempre ser realizado
com Teste Rápido (TR) nas Unidades de Saúde. Somente com TR reagente ou indefinido
deverá ser solicitado sorologia em laboratório.
Para diagnóstico:
[Link]-4 - TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS

267
Somente se TR reagente:
[Link]-0 - TESTE NÃO TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS (VDRL)
[Link]-8 - TESTE TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS
Para diagnóstico:
[Link]-8 - TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV
Somente se TR indefinido:
[Link]-0 - PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA)
Alguns medicamentos podem produzir sintomas psiquiátricos, geralmente depressivos, e,
ocasionalmente, sintomas psicóticos, como é o caso de antivirais, antibióticos, antiparkinsonianos
(especialmente dopa e seus derivados), ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes,
corticosteroides, digitálicos e psicoestimulantes (principalmente anfetaminas).
Os sintomas psicóticos podem ter diversas origens:
 Quadro psicótico agudo induzido por álcool e outras drogas;
 Transtorno esquizoafetivo;
 Transtorno de humor com sintomas psicóticos;
 Transtorno de ansiedade (pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de
personalidade, transtorno fictício e simulação);
 Distúrbios orgânicos: transtornos endócrino-metabólicos, infecções, doença auto-imune,
epilepsia do lobo temporal, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, intoxicações e quadro
medicamentoso;
 Agentes farmacológicos que apresentam o potencial de causar psicose aguda: digitais,
corticóides, isoniazida, antabuse, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivos, cimetidina,
benzodiazepinico, anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrítmicos, narcóticos,
barbitúrícos, metildopa, agentes antiinflamatórios não esferóides, antineoplásicos.
As seguintes características sugerem fortemente uma origem clínica não psiquiátrica:
 Mudança abrupta de humor em pessoas sem história de doença psiquiátrica prévia
acompanhada ou não de sinais clínicos: sudorese, alterações de pressão arterial, pulso.
 Mudança abrupta do estado mental;
 Mudança abrupta da personalidade;
 Perturbações da consciência;
 Alucinações visuais isoladas;
 Sinais neurológicos focais.

Infância e Adolescência: Quando comparadas aos adultos, crianças com esquizofrenia de início
precoce apresentam maior comprometimento do ajustamento pré-mórbido. As alucinações estão
presentes em cerca de 80% dos casos.
As experiências alucinatórias refletem o período de desenvolvimento da criança, e seu
conteúdo está ligado a brinquedos, animais e monstros. Delírios estão também presentes,
mas são menos frequentes, especialmente antes dos 10 anos.

268
 Não existem sinais e sintomas exclusivos da esquizofrenia antes do primeiro surto. A
criança e o adolescente apresentam como manifestação apenas o retraimento social.
O que caracteriza a esquizofrenia é o rompimento com a realidade, e isso se dá quando
o usuário passa a falar coisas sem sentido, apresenta alteração do comportamento com
gesticulações, anda de um lado para outro, não dorme e fala sozinho, pela presença de delírios e
alucinações.
De modo semelhante ao quadro em adultos, o início pode ser insidioso ou agudo e a
cada surto o usuário se distancia do seu padrão normal de funcionamento, o que pode ser
percebido pela maioria dos pais das crianças afetadas com Esquizofrenia de Início Precoce (EIP).
Os transtornos psiquiátricos mais importantes que, geralmente, são mais confundidos com
a EIP são o transtorno afetivo bipolar (TAB) e o transtorno invasivo do desenvolvimento (TID):
TAB: muitas vezes, o usuário portador de TAB recebe o diagnóstico de esquizofrenia em virtude da
presença de delírio persecutório e alucinações, mas durante a evolução do quadro, observa-se
que a criança com TAB apresenta ressonância afetiva, busca contato com outras pessoas e
mantém o afeto preservado, porém apresenta mais oscilações de humor e, geralmente, volta ao
padrão anterior de funcionamento acadêmico e social.
TID: as crianças com TID manifestam sintomas clássicos antes dos 30 meses: evitam contato
visual, apresentam problemas de linguagem e comunicação, têm uma tendência ao isolamento e
muitas vezes apresentam movimentos estereotipados como balanceio do tronco, flapping e andar
nas pontas dos pés.
A abordagem para o tratamento de esquizofrenia em adolescentes mais velhos deve
ser semelhante à de usuários adultos. Os mais jovens devem ter o tratamento iniciado com
dose menores, determinada de forma singular, pois existem poucos dados.
Gestação e Puerpério: O aparecimento de esquizofrenia na gravidez é raro, no entanto este
tipo de transtorno exige o uso contínuo de medicamentos anti-psicóticos para controlar a
sintomatologia e disfuncionalidade.
Embora o curso da esquizofrenia durante a gravidez não esteja bem definido, estes
casos devem ser considerados de alto risco.
Estas mulheres tendem a receber menos cuidados pré-natais, têm pior nutrição, consomem
mais tabaco, álcool e drogas ilícitas em comparação com as mulheres sem esquizofrenia.
Estudos recentes comparam mulheres grávidas com esquizofrenia e mulheres grávidas sem
qualquer patologia psicótica. Assim, em comparação com as mulheres sem patologia psicótica, as
esquizofrénicas apresentam maiores níveis de ansiedade, pânico, e falta de confiança sobre
a capacidade de ser mãe.
Entre as mulheres com patologia, as de idade mais jovem relataram um estado de
saúde pior durante a gestação. Sintomas negativos e positivos durante a gravidez podem levar a
um atraso no reconhecimento da mesma, a uma má interpretação dos sinais de parto.
As mulheres com esquizofrenia em geral têm um risco maior de complicações
obstétricas incluindo anormalidades placentárias e hemorragias antes do parto.

269
 Estudos anteriores mostravam que havia uma relação entre o uso de anti psicóticos na
esquizofrenia e complicações neonatais, como baixo peso ao nascer, parto prematuro. Um estudo
recente comprova que pode a esquizofrenia só por si ter um risco de complicações neonatais
independente do uso de anti-psicóticos.
Psicose puerperal é uma condição menos comum que afeta de 1 a 2 em cada 1000
mulheres. A psicose puerperal é em grande parte de natureza afetiva, embora diversos estudos
apontem para características atípicas como estados misto, confusão e alteração de comportamento.
Em geral o início ocorre no primeiro mês de pós-parto.
Fatores de risco:
 Histórico de psicose puerperal (risco de futuro episódio em torno de 25 a 57%);
 (Nível 2+);
 História prévia de doença psicótica;
 História familiar de psicose afetiva.
Manejo e Tratamento: Deve-se realizar sempre investigação de história de depressão no pré-natal
detodas as mulheres. Fatores de risco psicossociais e biológicos de depressão e psicose puerperal
devem ser sistematicamente colhidos e anotados durante o pré-natal.
Psicose puerperal deve ser tratada da mesma forma que os transtornos psicóticos,
mas levando em consideração o uso do tratamento medicamentoso durante a amamentação.
O tratamento antipsicótico de mulheres esquizofrênicas grávidas ou que estejam
amamentando deve ponderar de um lado, os riscos dos vários medicamentos antipsicótico para o
feto, o recém-nascido e o lactente e, de outro, os riscos de que os sintomas psicóticos não tratados
acarretam cuidados inadequados peri e pré-natal.
Dois períodos de alto risco são identificáveis: o primeiro trimestre gestacional, com
maior potencial teratogênico, e o momento do nascimento, com maior risco obstétrico.
Idoso: A abordagem para o tratamento de pessoas idosas com esquizofrenia é semelhante àquela
indicada para usuários mais jovens e envolve a combinação entre farmacoterapia e intervenções
psicossociais. No entanto, usuários idosos tendem a ser mais sensíveis aos efeitos terapêuticos e
tóxicos dos medicamentos antipsicóticos. Assim, as doses iniciais recomendadas são de 25% a
50% da dose habitual de início para um adulto jovem.
Os efeitos colaterais dos medicamentos antipsicóticos que ocorrem mais freqüentemente
em usuários idosos são: sedação, hipotensão ortostática, reações anticolinérgicos, sintomas extra
piramidal e discenesia tardia.
Especialmente em pessoas idosas, a polifarmacoterapia desnecessária deve ser
evitada.
13.2.3 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
Combinar mais de um componente na intervenção:
 Orientação e autoajuda;
 Monitoramento sistemático dos sintomas e adesão;

270
  Apoio nas tomadas de decisão relativas à medicação e supervisão de especialistas.
Oferecer cuidados de intensidade progressiva
Os tratamentos se iniciam com cuidados de baixa intensidade (atividade física em grupo,
panfletos de autoajuda, grupos de apoio), passando por psicoterapia em grupo ou individual
(cognitivo-comportamental, interpessoal) e evoluindo para o uso de antidepressivos, com
supervisão especializada, caso necessária.
Oferecer alternativas para os usuários que rejeitam tratamentos usuais, por exemplo:
 Grupos psicoeducacionais ou grupos de apoio que explorem questões como autoestima ou
resiliência.
 É importante que esses grupos não sejam direcionados nem divulgados apenas para
portadores de um diagnóstico.
Trabalhar em equipe: Todos os integrantes das equipes de saúde da família podem assumir papéis
no monitoramento de sintomas e da aderência, além de oferecer e facilitar intervenções
psicoterápicas de baixa complexidade.
Adequar a intervenção ao contexto do território: Diferenças culturais influenciam a apresentação
psicopatológica dos sintomas e a aceitação e resposta aos tratamentos propostos. As intervenções
propostas também precisam ser aceitáveis para os profissionais da atenção primária que irão
implantá-las.
Fase Prodrômica: As metas de abordagem são:
 Realizar avaliações e monitoramento regulares do estado mental e da segurança em
ambiente domiciliar ou em consultório para reduzir o estigma;
 Acordo com o usuário e sua família;
 Controlar síndromes simultâneas (como depressão e abuso de substâncias) e
problemas como estresse interpessoal, profissional e familiar;
 Informar sobre o nível de risco, imprimindo otimismo terapêutico;
 Enfatizar que os problemas atuais podem ser aliviados, mas a progressão para a psicose
não é inevitável;
 Através de avaliações freqüentes, reduzir qualquer atraso subseqüente na avaliação do
tratamento para o primeiro episódio de psicose.
Fase Aguda: As metas do tratamento específico são:
 É essencial engajar o usuário e a família, desde o início, numa relação detrabalho
colaborativo, de confiança e de cuidado;
 Prevenir danos;
 Controlar distúrbios de comportamento;
 Suprimir sintomas;
 Determinar e dar atenção aos fatores que levaram à ocorrência do episódio agudo;
 Realizar um retorno rápido ao melhor nível de funcionamento prévio;
 Atenção especial deve ser dada à presença de ideação, intenção ou planejamento suicida e
à presença de alucinações imperativas;

271
  Informar o usuário, considerando a capacidade deste de assimilar a informação, sobre a
natureza e o manejo terapêutico da doença, inclusive sobre os benefícios e efeitos colaterais
dos medicamentos.
Fase de estabilização: As metas do tratamento específico são:
 Consolidar o relacionamento terapêutico;
 Reduzir o estresse sobre o usuário e dar suporte para minimizar a probabilidade de recidiva;
 Aumentar a adaptação do usuário à vida na comunidade;
 Buscar a redução progressiva dos sintomas consolidando a remissão;
 Promover o processo de reabilitação;
 Manutenção de esquema medicamentoso que resultou em melhora do quadro por pelo
menos seis meses;
 Avaliar a persistência de efeitos colaterais e ajustar a farmacoterapia de forma adequada
para minimizá-lo.
Fase de manutenção: As metas do tratamento específico são:
 Garantir que a remissão ou o controle dos sintomas seja sustentado;
 Manter ou melhorar nível de funcionamento e qualidade de vida do usuário;
 Tratar efetivamente as exacerbações de sintomas ou as recidivas;
 Monitorizar os efeitos adversos continuamente.
Manejo Psicossocial: As intervenções psicossociais são medidas que visam diminuir a
vulnerabilidade do usuário a situações estressantes e reforçar sua adaptação e funcionamento
social.
Essas intervenções podem, portanto, trazer benefícios adicionais em áreas como prevenção
de recaídas, aquisição de habilidades sociais e melhor funcionamento social e ocupacional.
A tendência atual das psicoterapias de grupo utilizadas no tratamento dos usuários com
esquizofrenia caminha em direção a enfoques integradores e ecléticos, com formatos grupais
diversos, adaptados a características dos usuários, com objetivos terapêuticos concretos.
Os grupos psicoterápicos ambulatoriais não parecem mostrar um efeito consistente na
redução da psicopatologia ou na freqüência e no número de internações.
Entretanto, parecem ter um efeito positivo em usuários pobremente socializados,
possivelmente como conseqüência do efeito de pertencimento ao grupo. Como vantagem
adicional, as sessões regulares, freqüentes e não limitadas no tempo permitem também o
monitoramento dos sintomas.
Usuários crônicos e com pior ajustamento podem sentir-se superestimulados na
confrontação interpessoal. Esta população pode beneficiar-se mais de um enfoque cognitivo e de
modificação de conduta, mais estruturado, de apoio.
Através de técnicas simples como reforços sociais e generalização de situações da vida real,
os usuários podem apren der formas de comunicação, de resolução de problemas e de relações
interpessoais.

272
 Um princípio amplamente aceito é que os cuidadores podem se beneficiar de informação,
de apoio e de ajuda, assim como de um treinamento específico para o manejo de situações
concretas.
Intervenções sócio-comunitárias são destinadas à vinculação do indivíduo com a
comunidade, a identificar recursos comunitários no âmbito de interesse do usuário, fazer da
comunidade parte do processo de recuperação e manter ou evitar a perda de habilidades sociais,
acadêmicas e profissionais.
Essas intervenções podem se desenvolver na área vocacional-laboral, atividades de uso do
tempo livre e atividades de interação social.
Prevenção de recaída: O vínculo com os serviços e profissionais da saúde para garantir maior
aderência ao tratamento o que, juntamente com o apoio familiar, são os fatores preditivos de menor
taxa de recaída.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Os neurolépticos disponíveis para tratamento de esquizofrenia no SUS são os seguintes:

Quadro 42 – Neurolépticos disponíveis

Clorpromazina Comprimidos de 25 e 100 mg; solução oral de 40 mg/ml;
Haloperidol Comprimido de 1 e 5 mg solução oral 2 mg/ml;
Decanoato de Solução injetável 50 mg/ ampola de 1 ml (de liberação lenta e efeito
haloperidol prolongado a quase um mês, para pessoas que não tomam comprimidos);
Haloperidol:
solução injetável Para uso em urgências e emergências;
de 5 mg/ml
Risperidona Comprimidos de 1, 2 e 3 mg;
Quetiapina Comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg;
Ziprasidona Cápsulas de 40 e 80 mg;
Clozapina Comprimidos de 25 e 100 mg (para uso excepcional);
Doses de 5 a 20mg/d. A solicitação é via Laudo de Solicitação, Avaliação
e Autorização de Medicamento(s) (LME) entregue na FAE, que é
Olanzapina responsável pela dispensação de medicamentos do Componente
Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF), fornecidos via
Secretaria Estadual de Saúde.

O haloperidol têm efeitos terapêuticos equivalentes aos dos medicamentos mais novos e
mais caros (não é nem superior nem inferior a eles). Têm alguns efeitos colaterais pronunciados,
aos quais o médico pode prestar atenção e prevenir ou tratar. Entre estes ressalta-se as síndromes
de liberação extrapiramidal (acatisia, discinesia e distonia), por haloperidol, capaz de resolução e
de prevenção pelo biperideno.

273
 A clorpromazina ainda é tida como um tratamento efetivo, não ameaçado pelos estudos
dos novos neurolépticos. Apesar dos efeitos adversos, ela se mantém como o tratamento padrão e
como a droga-controle no estudo da esquizofrenia. Ressaltam-se a hipotonia, as alterações da
prolactina (com ou sem galactorréia), a sedação e as eventuais reações cutâneas.
A levomepromazina, apesar de causar sonolência, também é eficaz, em alguns casos
excepcionais. É bastante sedativa e tem boa utilidade em usuários insones, quando administrada à
noite, para esquizofrênicos que estão em um período excessivamente ativo durante horários em
que os familiares dormem.
Os neurolépticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona) têm
efeitos colaterais que exigem observação da equipe de saúde. A olanzapina, apesar da grande
eficácia nos sintomas psicopatológicos, pode ter efeitos importantes no desencadeamento de
diabetes e de obesidade, por alterar o metabolismo.
No caso de a intolerância a risperidona dever-se ao aumento de prolactina (nível sérico
acima de 25 ng/ml nas mulheres e acima de 20 ng/ml nos homens) acompanhado ou não de
galactorreia e irregularidades menstruais, indica-se outro antipsicótico.
Contudo, todos os antipsicóticos da lista deste protocolo, com exceção de clozapina,
podem ser utilizados no tratamento, sem ordem de preferência.
Os tratamentos devem ser feitos com um medicamento de cada vez (monoterapia), de
acordo com o perfil de segurança e a tolerabilidade do usuário.
Caso haja intolerância por efeitos extrapiramidais, estarão indicados, após ajuste de
dose, biperideno via oral. Na sua falta, ou em usuário com tendência a abusar ou criar
dependência psicológica do biperideno (especialmente nos que experimentaram-no pela via
endovenosa), pode-se usar propranolol.
No caso de persistência dos efeitos mesmo depois dessa alternativa, estará indicada a
substituição por outro antipsicótico com menor perfil de efeitos extrapiramidais, como
olanzapina, quetiapina ou ziprasidona.
Recomenda-se a avaliação dos sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson. Os
sintomas extrapiramidais motores devem descrever a ocorrência de pelo menos um dos seguintes
grupos:
 Distonia;
 Discinesia;
 Acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia);
 Devem também ter ocorrido nos três primeiros meses de tratamento, normalmente nas
primeiras semanas.
Considera-se que o medicamento não teve o resultado esperado ou que houve falha
terapêutica do fármaco, quando o uso de qualquer desses fármacos, por pelo menos 6 semanas,
nas doses adequadas, não causou melhora de pelo menos 30% na escala da versão brasileira da
Avaliação Psiquiátrica Breve (British Psychiatric Rating Scale – BPRS). Em caso de falha
terapêutica, uma segunda tentativa, com algum outro antipsicótico deverá ser feita.

274
Decanoato de haloperidol: Cada ampola de 1 ml de solução injetável contém o equivalente a 50
mg de haloperidol. Esta apresentação é reservada para casos em que haja dificuldade de
administração de medicamento via oral. Deve-se indicar uma dose de 150 a 200 mg/mês para a
maioria dos casos, aplicada a cada 4 semanas.
Sua meia-vida é de cerca de 3 semanas, levando entre 3 a 6 meses para a estabilização da
concentração plasmática. Por tal motivo, quando a sintomatologia é intensa, pode-se iniciar em
doses superiores (até 400 mg/mês) divididas em tomadas de maior frequência (até semanalmente)
nos primeiros meses. Também se pode iniciar com doses usuais e suplementar com haloperidol
oral até a dose máxima de 15 mg/dia.
Para o tratamento dos efeitos extrapiramidais, o biperideno poderá ser utilizado na
dose de 1 a 16 mg, divididos em 1 a 4 administrações ao dia, dependendo da intensidade dos
sintomas.
O biperideno é um anticolinérgico cujos efeitos adversos são especialmente manifestos nos
usuários mais idosos, podendo causar confusão mental transitória. Em pronto-socorro é bastante
utilizado por via intramuscular e oferece rápido alivio dos sintomas extrapiramidais em todos os
usuários. Apresenta-se em comprimidos de 2 mg (cloridrato de biperideno) e em solução injetável
de 5 mg/ml (lactato de biperideno).
As contraindicações ao biperideno são:
 Glaucoma de ângulo fechado;
 Retenção urinária;
 Hipertrofia prostática;
 Miastenia grave;
 Obstrução gastrintestinal, megacolon.
O biperideno não tem utilidade na discinesia tardia, problema no qual ocorre piora com o uso
de anticolinérgicos. Na falta de biperideno, o propranolol também poderá ser utilizado diante
de liberação extrapiramidal, na dose de 40 a 160mg, divididos em 2 a 3 administrações ao
dia.
São situações especiais, ao longo do tratamento:
 Discinesia tardia e tentativa de suicídio: substituir o medicamento em uso por clozapina;
 Má adesão ao tratamento: substituir o medicamento em uso por decanoato de haloperidol;
 Comorbidades clínicas iniciadas após o uso: hipertensão arterial sistêmica (HAS),
obesidade, diabetes melitus, desenvolvimento de síndrome metabólica (se em uso de
olanzapina e quetiapina, considerar a substituição do medicamento em uso por ziprasidona.
Antes do início do tratamento com qualquer um dos medicamentos, é importante a avaliação
dos seguintes aspectos:
 Idade;
 Medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril);
 Três medidas de pressão arterial em datas diferentes;
 Dosagens de colesterol total e frações;

275
  Triglicerídios;
 Glicemia de jejum.
Deve-se registrar também a história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna,
distonia e discinesia, tentativa ou risco de suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica,
diabete melitus e outras comorbidades clínicas.
Para monitorização dos efeitos adversos, aconselha-se repetir as medidas antropométricas
e de pressão arterial em 3, 6 e 12 meses.
Os exames laboratoriais (perfil lipídico e glicemia de jejum) devem ser refeitos em 3 e em 12
meses após o início do tratamento. Na sequência, a monitorização deve ser repetida anualmente.
Em caso de alteração, uma avaliação com clínico deverá ser feita e o risco-benefício discutido em
conjunto com a família e o usuário.
A dosagem do nível sérico de prolactina deverá ser solicitada quando houver relato de
sintomas compatíveis com alterações hormonais, como diminuição da libido, alterações menstruais,
impotência e galactorreia.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

276
14 TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO

Entende-se por transtorno do neurodesenvolvimento o grupo de condições com início no

período do desenvolvimento. Os transtornos tipicamente se manifestam desde os primeiros marcos
do desenvolvimento, sendo caracterizados por déficits que acarretam prejuízos no funcionamento
pessoal, social, acadêmico ou profissional. Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações
muito específicas na aprendizagem ou no controle de funções executivas até prejuízos globais em
habilidades sociais ou inteligência.

14.1 Deficiência Intelectual

O conceito de DI mais divulgado tem como base o sistema de classificação da Associação
Americana de Deficiência Intelectual e Desenvolvimento – AAIDD (sigla em inglês). Segundo essa
definição, a DI é compreendida como uma condição caracterizada por limitações nas habilidades
adaptativas, sociais e práticas, tanto no funcionamento intelectual, quanto no comportamento
adaptativo, manifestando-se antes dos dezoito anos de idade. Logo, a DI deve ser compreendida
como uma interação entre o funcionamento intelectual e as suas relações com o contexto social.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) é um transtorno com início
no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos,
nos domínios conceitual, social e prático. Os três critérios a seguir devem ser preenchidos: A.
Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento
abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência confirmados tanto pela
avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e individualizados. B. Déficits em
funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e
socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade social. Sem apoio
continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais atividades diárias,
como comunicação, participação social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em
casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade. C. Início dos déficits intelectuais e
adaptativos durante o período do desenvolvimento.

14.1.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10:
F70 - F79 Retardo mental (transtornos do desenvolvimento intelectual)
F70 – Retardo mental leve;
F71 – Retardo mental moderado;
F72 – Retardo mental grave;
F73 – Retardo mental profundo;
F78 – Outro retardo mental;
F79 – Retardo mental não especificado.

277
 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) é um transtorno com início
no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos,
nos domínios conceitual, social e prático. Os três critérios a seguir devem ser preenchidos:
 Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento,
pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência
confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e
individualizados.
 Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de
desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade
social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou
mais atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, e em
múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade.
 Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento.
Nota: O termo diagnóstico deficiência intelectual equivale ao diagnóstico da CID-11 de transtornos
do desenvolvimento intelectual. Embora o termo deficiência intelectual seja utilizado em toda esta
linha de cuidado, ambos os termos são empregados no título para esclarecer as relações com
outros sistemas de classificação. Além disso, uma Lei Federal dos Estados Unidos (Public Law 111-
256, Rosa’s Law) substitui o termo retardo mental por deficiência mental, e periódicos de pesquisa
usam deficiência intelectual. Assim, deficiência intelectual é o termo de uso comum por médicos,
educadores e outros, além de pelo público leigo e grupos de defesa dos direitos.

Quadro 43 – Desenvolvimento da linguagem

RECEPTIVO IDADE EXPRESSIVO

Assusta-se. Choros diferenciados e sons primitivos.

0-6 semanas
Aquieta-se ao som da voz. Aparecem os sons vogais (V).
Vira-se para a fonte de voz. Primeiras consoantes (C) ouvidas são p/b e
Observa com atenção objetos e fatos do 03 meses k/g.
ambiente. Inicia balbucio.
Responde com tons emotivos à voz Balbucio (sequencias de CVCV sem mudar
06 meses
materna. a consoante). Ex.: “dudadá”.
Imita sons.
Entende pedidos simples com dicas
Jargão.
através de gestos. 09 meses
Balbucio não-reduplicado.
Entende “não” e “tchau”.
(sequência CVC ou VCV).
Entende muitas palavras familiares e
Começa a dizer as primeiras palavras,
ordens simples associadas a gestos. Ex.: 12 meses
como “mama”, papá” ou “dadá”.
“vem com o papai”.
Poderá ter de 30 a 40 palavras (“mama”,
Conhece alguma partes do corpo.
“bebê”, “miau”, “pé”, “ão-“ão”, “upa”).
Acha objetos a pedido. 18 meses
Começa a combinar duas palavras (“dá
Brincadeira simbólica com miniaturas.
papá”).

278
 Segue instruções envolvendo dois
Tem um vocabulário de cerca de 150
conceitos verbais (os quais são
24 meses palavras.
substantivos). Ex.: “coloque o copo na
Usa combinação de duas ou três.
caixa”
Entende primeiros verbos. Entende
Usa habitualmente linguagem telegráfica
instruções envolvendo até três conceitos. 30 meses
(“bebê”, “papá pão”, “mamã vai papá”).
Ex.: “coloque a boneca grande na cadeira”
Conhece diversas cores. Reconhece
Inicia o uso de artigos, plurais, preposições
plurais, pronomes que diferenciam os 36 meses
e verbos auxiliares.
sexos, adjetivos.

Começa a aprender conceitos abstratos

(duro, mole, liso). Formula frases corretas, faz perguntas, usa
Linguagem usada para raciocínio. 48 meses a negação, fala de acontecimentos no
Entende “se”, “por que”, “quanto”. passado ou antecipa outros no futuro.
Compreende 1.500 a 2.000 palavras.
Fonte: Schirmer et al., 2004.

As alterações da linguagem são monitoradas, podendo evidenciar desde problemas mais

graves, como mutismos, até transtornos leves posteriores, como o ceceio, o tatibitati, a dislalia, a
gagueira.

Quadro 44 – Alterações da linguagem

A progressão na linguagem processa-se na sequencia correta, mas em ritmo

ATRASO
mais lento, sendo o desempenho semelhante ao de uma crinça de idade inferior.

Existe uma diferença significantiva entre a evolução da linguagem e das outras

DISSOCIAÇÃO
áreas do desenvolvimento.

O padrão de desenvolvimento é mais alterado: verifica-se uma aquisição

DESVIO qualitativamente anômala da linguagem. É um achado comum nas perturbações
da comunicação do espectro do autismo.

Fonte: Schirmer et al., 2004.

Os transtornos envolvendo a linguagem oral e escrita podem derivar de diversas causas, a

serem pesquisadas pela equipe de saúde. Nem sempre a solução está no Sistema Único de Saúde,
pois várias vezes a abordagem precisa ser planejada nas instituições escolares.

279
Quadro 45 – Causas dos transtornos da linguagem

DISTÚRBIOS DESCRIÇÃO

Causa ambiental Fatores de risco sociais e emocionais.

Atraso isolado da Atraso de causa não-demonstrável associado a compreensão,

linguagem expressiva
pragmática e desenvolvimento não-verbal normais.
(“constitucional”)
Nos primeiros anos, a evolução da linguagem na criança com atraso de
Déficit cognitivo desenvolvimento é semelhante à da criança normal, mas num ritmo
inferior.

Influencia a aquisição da linguagem após 6-9 meses, quando observam-

se alterações da vocalização (perda da qualidade vocal, consoantes que
Déficit auditivo
desaparecem ou não chegam a surgir, modificação da sonoridade das
vogais) até que apenas sons primitivos e gururais acabam poe persistir.

Pode ocorrer ecolalia imediata ou tardia, perseveração (persistência

inapropriada no mesmo tema) em associação a alterações da
Autismo comunicação não-verbal, comportamentos estereotipados e
perseverantes, interesses restritos e/ou não usuais e comprometimento
da capacidade social.

Caracterizam-se por limitações significativas da função linguística que

Alterações específicas da
não podem ser atribuídas a perda auditiva, déficit cognitivo ou alterações
linguagem
da estrutura e função fonadora. É um diagnóstico de exclusão.

Fonte: Schirmer et al., 2004.

Grande número de crianças chega ao serviço de saúde a partir de um encaminhamento

escolar ou familiar, com duas queixas primordiais: déficit no aprendizado ou comportamento
belicoso e incômodo aos outros (transtorno de conduta). Nem sempre estes motivos indicam a
presença de um quadro psicopatológico infantil. A equipe de saúde deverá avaliar, de forma
abrangente, quanto estas queixas são consequências de problemas da criança, de sua família ou
do ambiente escolar.

280
Figura 13 – Transtorno de aprendizado e/ou Transtorno de conduta

Fonte: Assumpção Jr, 2009.

O diagnóstico é, pois, amplo: envolve a criança e suas circunstâncias. As famílias

disfuncionais (maus-tratos, negligência ou outros motivos graves) devem ser encaminhadas aos
Conselhos Tutelares ou serviços de Proteção Social.
Os transtornos mentais na infância e na adolescência devem ser observados considerando-
se:
a) Fatores predisponentes: caracterizados pela vulnerabilidade biológica, características de
personalidade, primeiras experiências, respostas ao estresse e influências socioculturais.
Estes fatores são os mais difíceis de serem avaliados em ambiente escolar, uma vez que
dependem do próprio crescimento e desenvolvimento anterior da criança;
b) Fatores precipitantes: corresponde aos acontecimentos estressantes e aos estímulos que
ocasionam respostas emocionais desprazeirosas. Nesse âmbito, a escola, por sua
importância no universo infantil, já passa a ter um papel fundamental na detecção e na
manipulação desses eventos;
c) Fatores perpetuadores: são os estressores permanentes, elementos temperamentais
ligados a ansiedade, estímulos reforçadores de condutas inadequadas e influências
familiares. Nesta esfera, a escola tem um papel que pode ser considerado fundamental;
d) Fatores protetores: correspondendo aos atributos temperamentais de adaptabilidade,
relações intrafamiliares adequadas, rede de irmãos e suporte comunitário positivo. Aqui, a
escola pode fornecer parte desse suporte comunitário, constituindo-se assim em mais do
que uma simples fornecedora de informações, em um ambiente favorecedor do crescimento
e desenvolvimento da criança e do adolescente.

281
14.1.2 Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de deficiência intelectual deve ser feito sempre que atendidos os critérios A,
B e C. O diagnóstico de deficiência intelectual jamais deve ser pressuposto em razão de
determinada condição genética ou médica. Uma síndrome genética associada à deficiência
intelectual deve ser registrada como um diagnóstico concorrente com a deficiência intelectual.
Transtornos neurocognitivos maiores e leves: A deficiência intelectual é definida como um
transtorno do neurodesenvolvimento e é diferente dos transtornos neurocognitivos, que se
caracterizam por perda do funcionamento cognitivo. Um transtorno neurocognitivo maior pode
ocorrer concomitantemente com deficiência intelectual (p. ex., pessoa com síndrome de Down que
desenvolve doença de Alzheimer ou pessoa com deficiência intelectual que perde um pouco mais
a capacidade cognitiva após um traumatismo encefálico). Em casos assim, podem ser feitos
diagnósticos de deficiência intelectual e transtorno neurocognitivo.
Transtornos da comunicação e transtorno específico da aprendizagem: Esses transtornos do
neurodesenvolvimento são específicos do domínio da comunicação e da aprendizagem, não
exibindo déficits no comportamento intelectual e adaptativo. Podem ser comórbidos com deficiência
intelectual. Ambos os diagnósticos são feitos se a totalidade dos critérios para deficiência intelectual
e para transtorno da comunicação ou específico da aprendizagem for preenchida.
Transtorno do espectro autista: A deficiência intelectual é comum entre pessoas com transtorno
do espectro autista. Sua investigação pode ser complicada por déficits sociocomunicacionais e
comportamentais, inerentes ao transtorno do espectro autista, que podem interferir na compreensão
e no engajamento nos procedimentos dos testes. Uma investigação adequada da função intelectual
no transtorno do espectro autista é fundamental, com reavaliação ao longo do período do
desenvolvimento, uma vez que escores do QI no transtorno do espectro autista podem ser instáveis,
particularmente na primeira infância.
Comorbidades: Levantamentos epidemiológicos indicam que até dois terços de crianças e adultos
com deficiência intelectual têm transtornos mentais comórbidos; essa taxa é bem mais alta do que
aquela referida em amostras da comunidade sem deficiência intelectual.
A prevalência de psicopatologia parece estar correlacionada à gravidade do deficiência
intelectual: quanto mais grave, mais alto o risco para outros transtornos mentais. Um estudo
epidemiológico mais recente revelou que 40,7% das crianças com comprometimento intelectual
entre 4 e 18 anos de idade satisfaziam os critérios para pelo menos um transtorno psiquiátrico.
Os transtornos mentais que ocorrem entre pessoas com essa condição parecem ser os
mesmos vistos entre aquelas sem deficiência intelectual, incluindo transtornos do humor,
esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtorno da conduta.
Pessoas com deficiência intelectual grave apresentam, em especial, altas taxas de transtorno do
espectro autista e de transtornos globais do desenvolvimento. Cerca de 2 a 3% das pessoas com
deficiência intelectual satisfazem os critérios para esquizofrenia; essa porcentagem é muito mais
alta do que a taxa para a população geral.

282
Transtornos neurológicos: A incidência de transtornos psiquiátricos comórbidos é maior em
indivíduos com deficiência intelectual que também apresentam condições neurológicas conhecidas,
como transtornos convulsivos. As taxas de psicopatologia aumentam com a gravidade do retardo;
o prejuízo neurológico aumenta de forma proporcional ao prejuízo intelectual.
Em uma recente revisão de transtornos psiquiátricos em crianças e adolescentes com
deficiência intelectual e epilepsia, cerca de um terço também tinha transtorno do espectro autista
ou uma condição do tipo autista. A combinação de deficiência intelectual, epilepsia ativa e autismo
(ou do espectro autista) ocorre a uma taxa de 0,07% na população geral.
Etiologia: Os fatores etiológicos no deficiência intelectual podem ser genéticos, evolutivos,
adquiridos, ou a combinação destes. As causas genéticas incluem condições cromossômicas e
hereditárias; os fatores evolutivos incluem exposição pré-natal a infecções e toxinas; e as síndromes
adquiridas incluem trauma perinatal (como prematuridade) e fatores socioculturais. A gravidade do
deficiência intelectual resultante está relacionada ao momento e à duração do trauma, bem como
ao grau de exposição a que o sistema nervoso central (SNC) foi submetido.
Quanto mais grave o deficiência intelectual, maior a probabilidade de que a causa seja
evidente. Em cerca de três quartos das pessoas com deficiência intelectual grave, a causa é
conhecida, mas só está aparente em metade daquelas com retardo leve.
Não há causa conhecida para três quartos das pessoas com funcionamento intelectual
limítrofe. No total, em até dois terços de todas as pessoas mentalmente retardadas, a causa
provável pode ser identificada. Entre transtornos cromossômicos e metabólicos, a síndrome de
Down, a síndrome do X frágil e a fenilcetonúria (PKU) são os transtornos mais comuns que
geralmente produzem deficiência intelectual pelo menos moderado. Pessoas com deficiência
intelectual leve às vezes têm um padrão familiar aparente nos pais e nos irmãos. A privação de
alimentos, carinho e estimulação social pode contribuir para o desenvolvimento dessa condição. O
conhecimento atual sugere que fatores genéticos, ambientais, biológicos e psicossociais atuam de
maneira cumulativa no deficiência intelectual.
Período pré-natal: Pré-requisitos importantes para o desenvolvimento global do feto incluem a
saúde física, psicológica e nutricional da mãe durante a gravidez. Doenças e condições crônicas
maternas que afetam o desenvolvimento normal do sistema nervoso central do feto incluem diabete
não controlado, anemia, enfisema pulmonar, hipertensão arterial e uso continuado de álcool e
substâncias psicoativas.
É sabido que infecções maternas durante a gravidez, em especial infecções virais, causam
dano e deficiência intelectual fetal. A extensão do dano depende de variáveis como o tipo de
infecção viral, a idade gestacional do feto e a gravidade da doença. Embora tenha sido relatado que
inúmeras doenças infecciosas afetam o sistema nervoso central do feto, os distúrbios médicos
relatados a seguir foram definitivamente identificados como condições de alto risco para deficiência
intelectual. Em caso de dúvida acessar o protocolo de pré-natal.

283
Complicações na gestação: Toxemia gravídica e diabete materno não controlado apresentam
riscos para o feto e podem resultar em deficiência intelectual. A desnutrição materna durante a
gestação com frequência resulta em prematuridade e outras complicações obstétricas. Hemorragia
vaginal, placenta prévia, descolamento placentário e prolapso do cordão podem causar prejuízo ao
cérebro do feto por anoxia. O efeito teratogênico potencial de agentes farmacológicos administrados
durante a gravidez foi amplamente divulgado após a tragédia da talidomida.
Período perinatal: Algumas evidências indicam que bebês prematuros e bebês com baixo peso ao
nascer apresentam alto risco de desenvolver prejuízos neurológicos e intelectuais, identificados nos
anos escolares. Bebês que sofrem hemorragias intracranianas ou apresentam evidência de
isquemia cerebral são especialmente vulneráveis a anormalidades cognitivas. O grau de prejuízo
no desenvolvimento neurológico em geral correlaciona-se à gravidade da hemorragia intracraniana.
Estudos mais recentes documentaram que, entre crianças com baixo peso ao nascer (menos de
1.000 g), 20% tinham deficiências significativas, incluindo paralisia cerebral, deficiência intelectual,
autismo e inteligência baixa, com graves problemas de aprendizagem. Foi verificado que crianças
muito prematuras e aquelas que sofreram retardo no crescimento intrauterino têm alto risco para
desenvolver tanto problemas sociais como dificuldades acadêmicas.
A privação socioeconômica também afeta a função adaptativa desses bebês vulneráveis. A
intervenção precoce pode melhorar suas capacidades cognitivas, de linguagem e perceptivas.
Transtornos da infância adquiridos: Às vezes, o curso de desenvolvimento da criança é alterado
drasticamente como resultado de uma doença ou de um trauma físico específico.
Infecção: As infecções mais graves que afetam a integridade cerebral são a encefalite e a
meningite.
Traumatismo craniano: As causas mais conhecidas de traumatismo craniano que produzem
déficits no desenvolvimento de crianças, incluindo convulsões, são os acidentes automobilísticos,
mas a maioria dos traumatismos cranianos são causados por acidentes domésticos, como quedas
de mesas, de janelas abertas e em escadas. O abuso infantil é uma causa comum de traumatismo
craniano.
Fatores ambientais e socioculturais: Retardo leve pode resultar de privação significativa de
alimento e carinho. Crianças que sofreram essas condições estão sujeitas a danos permanentes ao
seu desenvolvimento físico e emocional. Cuidados médicos deficientes e nutrição materna pobre,
no período pré-natal, contribuem para o desenvolvimento de deficiência intelectual leve.
Gestações na adolescência são fatores de risco e estão associadas a complicações
obstétricas, prematuridade e baixo peso ao nascimento.
Cuidados médicos pós-natais insatisfatórios, subnutrição, exposição a substâncias tóxicas,
como chumbo, e trauma físico são fatores de risco para deficiência intelectual leve.
Instabilidade familiar, mudanças frequentes e cuidadores múltiplos, mas inadequados,
podem privar um bebê de relacionamentos emocionais necessários, levando ao atraso no
desenvolvimento e colocando em risco o cérebro em formação.

284
 Um transtorno mental incapacitante em um dos pais pode interferir no cuidado e na
estimulação adequados da criança e causar risco ao desenvolvimento. Sabe-se que filhos de pais
com transtorno do humor e esquizofrenia apresentam maior risco de desenvolver estes e outros
transtornos mentais relacionados.
Alguns estudos indicam prevalência mais alta do que o esperado de transtorno de
habilidades motoras e transtornos do desenvolvimento, mas não necessariamente deficiência
intelectual, entre os filhos de pais com transtornos mentais crônicos.

14.1.3 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
O tratamento de indivíduos com Deficiência Intelectual se baseia na avaliação de suas
necessidades sociais, educacionais, psiquiátricas e ambientais. O retardo está associado a uma
variedade de transtornos psiquiátricos comórbidos que muitas vezes demandam tratamento
específico além do apoio psicossocial.
Quando estão disponíveis medidas preventivas, o tratamento ideal das condições que levam
ao deficiência intelectual inclui a prevenção primária, secundária e terciária.
A APS tem papel importante na prevenção e na detecção dos transtornos do
desenvolvimento intelectual. Os retardos mentais são vistos, pela primeira vez no SUS, como regra,
em Unidades Básicas de Saúde. À APS cabe aplicar:
 Medidas pré-natais (planejamento familiar, aconselhamento genético, pré-natal, diagnóstico
pré-natal);
 Medidas peri-natais (atendimento ao parto e ao recém-nato, "screening" neonatal,
diagnóstico precoce);
 Medidas pós-natais (serviços de puericultura, diagnóstico precoce, estimulação sensório-
motora).
Educação para a criança: Ambientes educacionais que recebem crianças com Deficiência
Intelectual devem incluir um programa abrangente que contemple o treinamento de habilidades
adaptativas, sociais e vocacionais. Particular atenção deve ser dada à comunicação e às tentativas
de melhorar a qualidade de vida. A terapia de grupo tem sido um formato bem-sucedido, no qual
crianças afetadas podem aprender e praticar situações da vida real de forma hipotética e receber
feedback empático.
Educação da família: Uma das áreas mais importantes a serem tratadas é a educação dos
familiares de um usuário com Deficiência Intelectual sobre as formas de aumentar a competência e
a autoestima enquanto mantêm expectativas realísticas acerca do usuário.
A família muitas vezes considera difícil equilibrar a promoção da independência e o
fornecimento de um ambiente de afeto e apoio para uma criança com tal condição, a qual
provavelmente sentirá alguma rejeição e fracasso fora do contexto familiar. Os pais podem ser
beneficiados por aconselhamento ou terapia familiarn ou drupos de apoio contínuos e devem ter a

285
oportunidade de expressar seus sentimentos de culpa, desespero, angústia, negação recorrente e
raiva em relação ao transtorno e ao futuro de seu filho.
As crianças com dificuldade específicas de aprendizagem não devem ser chamadas de
deficientes. Cabe à equipe de saúde e de educação explicitar isto às famílias, sempre que se faça
necessário.
As famílias devem vê-las como crianças normais que aprendem de uma forma diferente, em
ritmo próprio. A redução de léxico, a sintaxe desestruturada, as dificuldades para processar sons
nas palavras, as dificuldades para lembrar sentenças ou histórias, ocorrem em dificuldades normais
de aprendizagem, como ocorrem em decorrência de transtornos neuropsiquiátricos.
Não é adequado inserir todas as crianças com um tipo de transtorno no mesmo grupo. É
bom que elas convivam em meio à diversidade da população infantil.
Sobre a inclusão social de crianças com deficiência intelectual:
 É importante que as equipes de saúde tenham uma noção do trabalho dos técnicos de outros
pontos de atenção com seus usuários, trocando informações e se ajudando mutuamente;
 O professor deve obter junto aos pais do aluno com deficiência intelectual informações
fundamentais para a elaboração e implantação de um Plano de Desenvolvimento Individual.
Estas informações, devem incluir interesses, preferências, habilidades e limitações em casa
e na vida social, porque podem ser decisivas para o sucesso das intervenções de inclusão
escolar;
 Educar alunos com deficiência intelectual requer esforço consciente do professor na
comunicação, dada a limitação do vocabulário e as dificuldades de linguagem expressiva e
receptiva que podem apresentar. Um vocabulário acessível e explicações objetivas
previnem interpretações equivocadas e facilitam a compreensão geral e específica da
criança;
 Educar alunos com deficiência intelectual requer paciência para enfrentar os desafios
educacionais. A repetição de explicações e correção de comportamentos inadequados é
quase sempre necessária;
 A instrução passo a passo é muito importante para o aluno com deficiência intelectual,
dividindo-se cada nova tarefa em pequenos passos, ajudando-o a identificá-los e corrigindo-
se através de demonstração. A seguir, deixa-se-o tentar, por sua conta, cada passo e todos
os passos na sequência, estruture e corrija até que alcance autonomia;
 O uso de relógio, calendário e quadros referenciais com rotinas, alfabeto e números, por
exemplo, podem auxiliar a organização (temporal e espacial) e memória (retenção e
evocação);
 Os trabalhos em sala de aula em duplas ou grupos são muito bem-vindos, como também
atividades como ateliês, oficinas, música e teatro (dramatização);
 O educador deve estimular o uso de diferentes recursos para a leitura e escrita como
computador, letras móveis, lápis adaptados, jogos, etc;
 Ensinar ao aluno com deficiência intelectual como corrigir ele próprio suas atividades;

286
  O professor deve dar devolutiva (feedback) imediata permitindo que o aluno interprete
rapidamente a adequação de suas respostas, perguntas ou comportamentos às informações
transmitidas;
 Na transmissão do conhecimento, o professor do aluno com deficiência intelectual deve ser
o mais concreto possível, evitando abstrações;
 Alunos com DI aprendem melhor quando a instrução é objetiva e concreta;
 O uso de recursos audiovisuais e experiências práticas complementares, bem como a
criação de elos entre os novos conhecimentos e os previamente adquiridos, são de grande
utilidade nesse contexto;
 O professor deve sempre priorizar estratégias que permitam ao aluno com deficiência
intelectual desenvolver habilidades adaptativas fundamentais para sua autonomia e vida
diária como: cuidados com a saúde, segurança e higiene pessoal, conceitos básicos de
cálculo, leitura, uso do dinheiro e habilidades sociais e profissionais;
 Alunos com deficiência intelectual muitas vezes apresentam habilidades sociais limitadas, o
que pode tornar difícil sua integração e interação adequada com seus pares e se envolver
nas atividades sociais em curso na escola;
 Com frequência podem ser alvos de bullying, o que de forma alguma pode ser tolerado.

[Link] Tratamento Medicamentoso

As abordagens farmacológicas para o tratamento de sintomas comportamentais e
psicológicos em usuários com Deficiência Intelectual são praticamente as mesmas utilizadas nos
usuários sem essa condição.
Um número crescente de pesquisas vem corroborando o uso de uma variedade de
medicações em usuários com transtornos mentais sem Deficiência Intelectual, e alguns estudos
têm como foco o uso de medicações para as seguintes síndromes comportamentais, que ocorrem
com frequência em pessas com Deficiência Intelectual.
Agressividade e Comportamento Autoagressivo: Há poucos ensaios clínicos controlados para
orientar o tratamento ideal de agressividade e comportamento autoagressivo. Algumas evidências
de estudos controlados e não controlados indicam que o lítio foi útil para diminuir essas
manifestações.
Anticonvulsivantes, incluindo carbamazepina e ácido valproico, foram usados clinicamente
para o comportamento agressivo em crianças e adolescentes.
A risperidona é eficaz para diminuir tanto a agressividade quanto o comportamento
autoagressivo. Pessoas com deficiência intelectual parecem ter risco mais alto para o
desenvolvimento de discinesia tardia após o uso de uma variedade de antipsicóticos.
Os atípicos, incluindo a risperidona e a clozapina, podem proporcionar algum alívio, com
menor risco de discinesia tardia.

287
Movimentos Motores Estereotipados: Medicamentos antipsicóticos, como haloperidol e
clorpromazina, diminuem comportamentos repetitivos de autoestimulação em usuários com
deficiência intelectual, mas não melhoram o comportamento adaptativo. Algumas crianças e adultos
com deficiência intelectual (até um terço) enfrentam alto risco de discinesia tardia com o uso
contínuo de antipsicóticos.
Sintomas obsessivo-compulsivos com frequência se sobrepõem aos comportamentos
estereotipados repetitivos vistos em crianças e adolescentes com deficiência intelectual, e naqueles
com retardo e transtorno global do desenvolvimento. Inibidores da recaptação de serotonina,
demonstraram eficácia no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos em crianças e
adolescentes e, portanto, podem apresentar alguma eficácia no caso de movimentos motores
estereotipados.
Comportamento Explosivo: Há relatos de que antagonistas do receptor beta-adrenérgico
(betabloqueadores), como o propranolol, resultam em menos acessos de raiva explosiva em
usuários com deficiência intelectual e transtorno do espectro autista. Antipsicóticos também podem
ser utilizados nestas situações.

14.1.4 Encaminhamento
NAIPE DI/TEA – Núcleo de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência Intelectual e do
Transtorno do Espectro do Autismo
O processo de encaminhamento para o NAIPE DI/TEA ocorre pelo Sistema Integrado de
Gestão (SIG), SaudeTech, da Secretaria de Saúde com acesso regulado. O profissional de saúde
(Enfermeiro, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional) da APS,
Serviços Especializados e Maternidade Darcy Vargas, diante suspeita de público alvo elegível para
avaliação, que inclui: Deficiência Intelectual (DI); Síndrome Genéticas que cursem com DI e/ou TEA
como comorbidade; TEA e Atraso Global do Neurodesenvolvimento; preenche o encaminhamento
online, (baseando-se no Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento da Criança,
componente da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde e/ou nos critérios do
Programa Conte Comigo* e/ou do Programa Bebê Precioso*), solicitando à Central de Regulação,
que agendará conforme critérios de prioridade faixa etária, estabelecidos no Protocolo de Acesso
do NAIPE DI/TEA, a consulta para escuta qualificada/especializada no Naipe. A lista de escuta
qualificada é publicizada e organizada conforme prioridade de acesso. Após passar pela escuta
especializada, o usuário é colocada na lista de Avaliação Interdisciplinar das clínicas de referência
DI ou TEA, conforme sua demanda e CID de base.

Importante: Maiores informações sobre encaminhamentos, vide capítulo 5, página 49

288
14.2 Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)

Segundo (DSM-5), o Transtorno do Espectro do Autismo caracteriza-se por déficits

persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, incluindo déficits
na reciprocidade social, em comportamentos não verbais de comunicação usados para interação
social e em habilidades para desenvolver, manter e compreender relacionamentos. Além dos
déficits na comunicação social, o diagnóstico do transtorno do espectro autista requer a presença
de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.

ETIOLOGIA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (DSM-5)

Ambientais: Uma gama de fatores de risco inespecíficos, como idade parental avançada, baixo
peso ao nascer ou exposição fetal a ácido valproico, pode contribuir para o risco de transtorno do
espectro autista.
Genéticos e fisiológicos: Estimativas de herdabilidade para o transtorno do espectro do autismo
variam de 37% até mais de 90%, com base em taxas de concordância entre gêmeos. Atualmente,
até 15% dos casos de transtorno do espectro autista parecem estar associados a uma mutação
genética conhecida, com diferentes variações no número de cópias de novo ou mutações de novo
em genes específicos associados ao transtorno em diferentes famílias. No entanto, mesmo quando
um transtorno do espectro autista está associado a uma mutação genética conhecida, não parece
haver penetrância completa. O risco para o restante dos casos parece ser poligênico, possivelmente
com centenas de loci genéticos fazendo contribuições relativamente pequenas.

14.2.1 Avaliação e Diagnóstico

A detecção precoce é fundamental para que as intervenções possam ser realizadas,
principalmente ao considerar-se que a resposta positiva ao tratamento (em termos de linguagem,
desenvolvimento cognitivo e habilidades sociais) é mais significativa nos casos de intervenção mais
imediata.
Isso se dá em função da plasticidade cerebral, assim como das experiências precoces nos
primeiros anos de vida do bebê, fundamentais para o funcionamento das conexões neuronais e
para o desenvolvimento psicossocial. Desse modo, as intervenções precoces conferem maior
eficácia e maior economia, devendo ser privilegiadas pelos profissionais de saúde.
Para efetuar o diagnóstico do TEA, respeitam-se os critérios descritos no Manual de
Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V) e nas Diretrizes de Atenção à
Reabilitação da Pessoa com TEA do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014).
Conforme DSM-5: A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos
contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história prévia (os exemplos
são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):

289
 1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social
anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido
de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social,
variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade
no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos, a
ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo,
de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a
dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de
interesse por pares.

Especificar a gravidade atual:

A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões de comportamento
restritos e repetitivos
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme
manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são
apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex.,
estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases
idiossincráticas);
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de
comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas
mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de
saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos
diariamente);
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte
apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos
ou perseverativos);
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos
sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a
sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual
por luzes ou movimento).

Especificar a gravidade atual:

A gravidade baseia-se em prejuízos na comunicação social e em padrões restritos ou
repetitivos de comportamento.
 Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas
podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as

290
 capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na
vida);
 Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente;
 Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do
desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual
ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da
comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação
social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Nota: Indivíduos com um diagnóstico do DSM-IV bem estabelecido de transtorno do espectro
autista, transtorno de Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação
devem receber o diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indivíduos com déficits acentuados
na comunicação social, cujos sintomas, porém, não atendam, de outra forma, critérios de transtorno
do espectro autista, devem ser avaliados em relação a transtorno da comunicação social
(pragmática).
Também se deve levar em conta a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) que, na área clínica, auxilia o modelo de atendimento multidisciplinar.
Ela foca as deficiências, incapacidades e desvantagens não apenas como consequência das
condições de saúde e doença. Foca-as como fatos determinados também pelo contexto do meio
ambiente físico e social, por percepções culturais e atitudes, pela disponibilidade de serviços e pela
legislação. É um instrumento para medir o estado funcional dos indivíduos, permitindo avaliar
condições de vida e fornecer subsídios para políticas de inclusão social.
O diagnóstico de transtorno do espectro autista é uma descrição e não uma explicação. Esta
descrição é dimensional também, pois sempre é importante que o processo diagnóstico seja
realizado por uma equipe multiprofissional com experiência clínica e que não se limite à aplicação
de testes e exames. A pluralidade de hipóteses etiológicas sem consensos conclusivos e a
variedade de formas clínicas e/ou comorbidades que podem acometer a pessoa com TEA exigem
o encontro de uma diversidade de disciplinas. Portanto, é preciso avaliar a necessidade de exames
neurológicos, metabólicos e genéticos que podem complementar o processo diagnóstico.
A detecção precoce para o risco de TEA é um dever do Estado, pois, em consonância com
os princípios da Atenção Primária à Saúde, contempla a prevenção de agravos, a promoção e a
proteção à saúde, propiciando a atenção integral, o que causa impacto na qualidade de vida das
pessoas e de suas famílias. As diretrizes do SUS preconizam a essencialidade de políticas de
prevenção e intervenções para crianças em situações de risco e vulnerabilidade, o que é o caso
das crianças com alterações na interação e na comunicação, porque isso pode representar, além
de outras dificuldades para o desenvolvimento integral da criança, o risco para TEA.

291
Quadro 46 – Sinais de alerta para o TEA

DE 6 A 8 MESES DE 12 A 14 MESES POR VOLTA DE 18 MESES

Não apresentam iniciativa em

começar, provocar e sustentar Não respondem claramente
Não se interessam por jogos de
interações com os adultos próximos quando são chamadas pelo
faz-de-conta.
(por exemplo: ausência da relação nome.
olho no olho).

Não se interessam pelo prazer que Não demonstram atenção Ausência da fala ou fala sem
podem provocar no outro. compartilhada. intenção comunicativa.

Silenciamento de suas Desinteresse por outras crianças:

Ausência do apontar
manifestações vocais, ausência do preferem ficar sozinhas e, se
protodeclarativo, na intenção
balbucio, principalmente em resposta ficam sozinhas, não incomodam
de mostrar algo a alguém.
ao outro. ninguém.

Não há ainda as primeiras Caso tenham tido o

Ausência de movimentos palavras ou os primeiros desenvolvimento da fala e
antecipatórios em relação ao outro. esboços são de palavras interação, podem começar a
estranhas. perder essas aquisições.

Já podem ser observados

Não se viram na direção da fala comportamentos repetitivos e
Não imitam pequenos gestos
humana a partir dos quatro primeiros interesses restritos e estranhos
ou brincadeiras.
meses de vida. (por ventiladores, rodas de
carrinhos, portas de elevadores).

Não se interessam em
Não estranham quem não é da
chamar a atenção das
família mais próxima, como se não Pode aumentar seu isolamento.
pessoas conhecidas e nem
notassem a diferença.
em lhes provocar gracinhas.
Fonte: Assumpção Jr., 2009.

Alguns instrumentos propõem questões que podem nortearos profissionais em atendimentos

para a identificação precoce de características clínicas associadas aos TEA em crianças entre um
e três anos. As questões que seguem foram inspiradas no questionário do desenvolvimento da
comunicação – QDC, no M-CHAT e nos Sinais Preaut e alertam para a necessidade de contar com
a avaliação de uma equipe multidisciplinar.

Observação: é importante que sejam situações que aconteçam de modo frequente, para que os pais
respondam o que é mais comum em relação ao comportamento da criança.

Entre parênteses, após as perguntas, vêm as respostas tipicamente obtidas dos pais e/ou
cuidadores de crianças em risco para o TEA:
 Seu filho tem iniciativa de olhar para seus olhos? Tenta olhar? (Não)
 Seu filho tenta chamar sua atenção? (Não)
 É muito difícil captar a atenção do seu filho? (Sim)

292
  Seu filho tenta provocá-lo para ter uma interação com você e lhe divertir? Ele se interessa e
tem prazer numa brincadeira com você? (Não)
 Quando seu bebê se interessa por um objeto e você o guarda, ele olha para você? (Não)
 Enquanto joga com um brinquedo favorito, ele olha para um brinquedo novo se você o
mostra? (Não)
 Seu filho responde pelo seu nome quando você o chama sem que ele lhe veja? (Não)
 O seu filho mostra um objeto olhando para seus olhos? (Não)
 O seu filho se interessa por outras crianças? (Não)
 O seu filho brinca de faz-de-conta, por exemplo, finge falar ao telefone ou cuida de uma
boneca? (Não)
 O seu filho usa algumas vezes seu dedo indicador para apontar, para pedir alguma coisa ou
mostrar interesse por algo? (É diferente de pegar na mão, como se estivesse usando a mão).
(Não)
 Seu filho, quando brinca, demonstra a função usual dos objetos? Ou, em vez disso, coloca-
os na boca ou joga-os fora? (Não)
 O seu filho sempre traz objetos até você para mostrar-lhe alguma coisa? (Não)
 O seu filho parece sempre hipersensível ao ruído? (Por exemplo, tampa as orelhas). (Sim)
 Responde com sorriso ao seu rosto ou ao seu sorriso ou mesmo provoca seu sorriso? (Não)
 O seu filho imita você? (Por exemplo, você faz uma careta e seu filho o imita?) (Não)
 Seu filho olha para as coisas que você está olhando? (Não)
 Alguma vez você já se perguntou se seu filho é surdo? (Sim)
 Será que o seu filho entende o que as pessoas dizem? (Não)
 A sua criança olha o seu rosto para verificar a sua reação quando confrontado com algo
estranho? (Não)
Algumas características, apesar de não específicas para identificação de risco para TEA,
também devem ser consideradas e investigadas, seja pela frequência com que ocorrem, seja pela
dificuldade de manejo que geram. Por exemplo:
 Perda de competências previamente adquiridas;
 Alterações do sono;
 Ataques de raiva;
 Alterações da função alimentar (seletividade, recusa, regurgitação).
As questões e queixas das famílias relativas ao desenvolvimento de seus filhos devem ser
sempre escutadas cuidadosamente e valorizadas.
O M-CHAT é uma versão estendida do CHAT, ele foi construído como instrumento de
triagem de nível 1 para ser aplicado por profissionais pediatras aos pais de crianças com 18 a 24
meses de idade.

293
Quadro 47 – Instrumento de triagem para o TEA

ITENS ESCALA

 Seu filho gosta de se balançar, de pular no seu joelho, etc? Sim Não
 Seu filho tem interesse por outras crianças? Sim Não
 Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou móveis? Sim Não
 Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-
Sim Não
esconde?
 Seu filho já brincou de faz-de-conta, como, por exemplo, fazer de conta que está
falando no telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra Sim Não
brincadeira de faz-de-conta?
 Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? Sim Não
 Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em
Sim Não
algo?
 Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex.:
carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no briquedo ou deixar Sim Não
o brinquedo cair?
 O seu filho alguma vez trouxe objetos para você (pais) para lhe mostrar este
Sim Não
objeto?
 O seu filho olha para você no olho por mais de um segundo ou dois? Sim Não
 O seu filho já pareceu muito sensível ao barulho (ex.: tapando os ouvidos)? Sim Não
 O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorisso? Sim Não
 O seu filho imita você? (ex.: você faz expressões / caretas e seu filho imita?) Sim Não
 O seu filho responde quando você chama ele pelo nome? Sim Não
 Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para
Sim Não
ele?
 Seu filho já sabe andar? Sim Não
 O seu filho olha para coisas que você está olhando? Sim Não
 O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do rosto dele? Sim Não
 O seu filho tenta atrair a sua atenção para a atividade dele? Sim Não
 Você alguma vez já se perguntou se seu filho é surdo? Sim Não
 O seu filho entende o que as pessoas dizem? Sim Não
 O seu filho às vezes fica aéreo, “olhando para o nada” ou caminhando sem
Sim Não
direção definida?
 O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reação quando vê algo
Sim Não
estranho?
Fonte: BRASIL, 2013.

Algoritmo de pontuação:
Para todos os itens, exceto os itens 2, 5 e 12, a resposta “NÃO” indica risco de TEA; para os itens
2, 5 e 12, a resposta “SIM” indica risco de TEA. O seguinte algoritmo maximiza as propriedades
psicométricas do M-CHAT-R:
Baixo risco: Pontuação total é de 0-2; se a criança tiver menos de 24 meses, repetir o M-CHAT-
R aos 24 meses. Não é necessário qualquer outra medida, a não ser que a vigilância indique risco
de TEA.

294
Risco moderado: Pontuação total é de 3-7; administrar a Entrevista de Seguimento (segunda
etapa do M-CHAT-R/F) para obter informação adicional sobre as respostas de risco. Se a pontuação
do M-CHAT-R/F continuar a ser igual ou superior a 2, a criança pontua positivo na triagem. Medidas
necessárias: encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e para avaliação da necessidade de
intervenção. Se a pontuação da Entrevista de Seguimento for 0-1, a criança pontua negativo.
Nenhuma outra medida é necessária, a não ser que a vigilância indique risco de TEA. A criança
deverá fazer a triagem novamente em futuras consultas de rotina.
Alto risco: Pontuação total é de 8-20; pode-se prescindir da Entrevista de Seguimento e
encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e também para avaliação da necessidade de
intervenção.
Os especificadores de gravidade podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a
sintomatologia atual (que pode situar-se aquém do nível 1), com o reconhecimento de que a
gravidade pode variar de acordo com o contexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de dificuldades
de comunicação social e de comportamentos restritos e repetitivos deve ser classificada em
separado.

[Link] Níveis de Gravidade para Transtorno do Espectro do Autismo

 Nível 1 “Exigindo apoio”
Comunicação social: Na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam
prejuízos notáveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas
atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode parecer apresentar interesse
reduzido por interações sociais. Por exemplo, uma pessoa que consegue falar frases
completas e envolver-se na comunicação, embora apresente falhas na conversação com os
outros e cujas tentativas de fazer amizades são comumente malsucedidas.
Comportamentos restritos e repetitivos: Inflexibilidade de comportamento causa
interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar
de atividade. Problemas para organização e planejamento são obstáculos à independência.
 Nível 2 “Exigindo apoio substancial”
Comunicação social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não
verbal; prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio; limitação em dar início a
interações sociais e resposta reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem de outros.
Por exemplo, uma pessoa que fala frases simples, cuja interação se limita a interesses
especiais reduzidos e que apresenta comunicação não verbal acentuadamente estranha.
Comportamentos restritos e repetitivos: Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de
lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com
frequência suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no
funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento e/ou dificuldade de mudar o foco
ou as ações.
• Nível 3 “Exigindo apoio muito substancial”

295
 Comunicação social: Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não
verbal causam prejuízos graves de funcionamento, grande limitação em dar início a
interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo,
uma pessoa com fala inteligível de poucas palavras que raramente inicia as interações e,
quando o faz, tem abordagens incomuns apenas para satisfazer a necessidades e reage
somente a abordagens sociais muito diretas.
Comportamentos restritos e repetitivos: Inflexibilidade de comportamento, extrema
dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos
interferem acentuadamente no funcionamento em todas as esferas. Grande
sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.
Um diagnóstico definitivo de transtorno do espectro do autismo só pode ser firmado após os
três anos de idade. Porém, os indícios e a identificação de tendência para os TEA aparecem cedo.
Há dados importantes sobre o diagnóstico na publicação sobre a linha de cuidado em autismo, do
Ministério da Saúde.

Comorbidades:
Epilepsia e outros quadros neurológicos: As crises convulsivas são mais comuns na população
com TEA do que na população geral e podem se manifestar já nos primeiros anos de vida ou
aparecer durante a adolescência. Além disso, pessoas com transtorno do espectro autistapodem
apresentar outras afecções neurológicas, desde a presença de sinais neurológicos inespecíficos
até a presença de quadros clínicos precisos, muitos deles de origem genética conhecida (tais como
síndrome do X frágil, de Angelman e Williams, neurofibromatose, esclerose tuberosa, entre outros).
Deficiência Intelectual: Hoje se considera que até três quartos das pessoas com transtorno do
espectro do autismo também têm associado algum grau de deficiência intelectual.
Depressão e ansiedade: Quadros depressivos e ansiosos representam as comorbidades mais
comuns em adolescentes e adultos com síndrome de Asperger, podendo estar presentes, em menor
frequência, nas demais pessoas com TEA.
De um modo geral, as dificuldades em lidar com as sutilezas da interação social, a sensação
de falhar repetidamente em atingir as expectativas próprias ou alheias e as experiências de
intimidação (bullying) na escola são fatores que propiciam maior vulnerabilidade dessas pessoas a
essas formas de sofrimento.
Comorbidades clínicas: Crianças pequenas com transtorno do espectro autista têm incidência
mais alta do que o esperado de infecções do trato respiratório superior e de outras infecções
menores. Sintomas gastrintestinais comumente encontrados entre crianças com transtorno do
espectro autista incluem eructação excessiva, constipação e aumento do trânsito intestinal. Há
também aumento da incidência de convulsões febris.
Algumas não apresentam elevações de temperatura com doenças infecciosas menores e
podem não manifestar o mal-estar típico de crianças doentes. Em alguns casos, os problemas de

296
comportamento e os relacionamentos parecem melhorar de forma acentuada durante uma doença
menor, o que pode ser um sinal de doença física.

14.2.2 Diagnósticos Diferenciais

Deficiência Intelectual: Uma criança com deficiência intelectual, apesar do início precoce de seus
prejuízos geralmente não manifesta a gama de limitações na interação, na comunicação e no
repertório de interesses presentes no TEA.
Porém, crianças com deficiência intelectual grave podem apresentar características autistas,
o que costuma ser diagnosticado como “autismo atípico”.
Distúrbios Específicos de Linguagem (DEL): As crianças com DEL apresentam vários graus de
dificuldades de linguagem desde o início do seu desenvolvimento e que podem atingir a linguagem
escrita.
São também quadros com grandes variações fenotípicas e que frequentemente geram
dificuldades sociais e de comportamento que podem acarretar a necessidade de um diagnóstico
diferencial com TEA. Períodos relativamente curtos de terapia fonoaudiológica com foco no uso
funcional da linguagem facilitam esse diagnóstico, na medida em que as crianças com DEL tendem
a responder melhorà terapia, especialmente no que diz respeito à adequação social e de
comportamento, embora frequentemente as dificuldades de linguagem sejam duradouras.
Mutismo Seletivo: As crianças com esta condição apresentam inibição para falar em situações
sociais ou na presença de estranhos, mas se comunicam por gestos, expressões faciais ou
monossílabos e frequentemente usam a linguagem no ambiente doméstico.
Depressão: As depressões podem se apresentar como intensa passividade, quietude ou falta de
expressões da mímica facial. Quanto menor for a criança, mais difícil será o diagnóstico diferencial,
sendo necessários o acompanhamento longitudinal e a estimulação constante, para se avaliar a
possibilidade de resposta da criança.
Transtorno Reativo de Vinculação: A criança apresenta prejuízos no vínculo social, iniciados nos
primeiros anos de vida, em decorrênciade negligência ou de cuidados insuficientes e inadequados
(por institucionalização prolongada, pobreza extrema, etc). Pode haver evitação do contato,
diminuição da reatividade emocional, hipervigilância, reações agressivas, mas não existem os
prejuízos na comunicação nem as estereotipias ou os comportamentos repetitivos encontrados no
TEA. A dúvida entre os dois diagnósticos muitas vezes é resolvida quando os problemas na oferta
de cuidados à criança são sanados (por exemplo, colocação dela em um lar adotivo). Assim, as
crianças com transtorno de vinculação passam rapidamente a apresentar relações e respostas
afetivas e sociais adequadas.
Surdez: Quando há suspeita de TEA devido à falta de comunicação verbal e à falta de resposta
aos estímulos sonoros, pode ser necessário descartar o diagnóstico de surdez. A criança surda
mantém a capacidade de estabelecer comunicação não verbal por gestos e pelo olhar, desde que
esteja se desenvolvendo em um ambiente comunicativo e acolhedor. Infelizmente, não são raros
os casos de crianças surdas que estão se desenvolvendo em ambientes negligentes e pouco

297
atentos, que geram na criança uma aparente “falta de necessidade dese comunicar”. Nesses casos,
a observação longitudinal em ambiente estimulador pode favorecer o diagnóstico.
Por outro lado, as crianças com TEA não surdas facilmente mostram que escutam, sendo
atraídas ou se incomodando com uma série de barulhos, embora ignorando outros, especialmente
a interpelação direta feita a elas.
Pode ocorrer a associação entre TEA e surdez. Neste caso, é necessário estabelecer os
dois diagnósticos e considerar cuidados específicos para cada patologia.

14.2.3 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
A APS ocupa o lugar de ordenadora das diferentes Redes de Atenção à Saúde, sendo uma
das portas principais de entrada no SUS. É no âmbito da APS que ocorre o acompanhamento ao
longo da vida das pessoas e, no caso da organização da atenção às pessoas com TEA, destaca-
se o acompanhamento do pré-natal e do processo de desenvolvimento infantil. Considera-se,
portanto, fundamental a importância da construção de cumplicidade na relação entre os
profissionais e as famílias, garantindo escuta qualificada às diversas necessidades de saúde e às
diferentes formas de expressão de sofrimento.
Conforme a Portaria MS/SAS nº 854, de 22 de agosto de 2012, os CAPS podem oferecer
um amplo conjunto de ações voltadas à construção de autonomia e inserção social de pessoas em
intenso sofrimento decorrente de transtornos mentais, uso de álcool e outras drogas e/ou da
ambiência. As diferentes abordagens, bem como a intensidade do cuidado ofertado pelo CAPS,
deverão ser plásticas às singularidades das demandas das pessoas com TEA e de suas famílias e
deverão incluir outros pontos de Atenção da Saúde e de outros setores que disponham de recursos
necessários à qualidade da atenção, como as Unidades Básicas de Saúde, os Centros
Especializados de Reabilitação (CER) e as instituições de ensino, os Serviços de Assistência Social,
trabalho, esporte, cultura e lazer.
Em Joinville existe o NAIPE DI/TEA que atende os usuários com TEA, ver critérios de acesso
descritos anteriormente neste documento.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é o direcionamento das ofertas de cuidado construído
a partir da identificação das necessidades dos sujeitos e de suas famílias, em seus contextos reais
de vida, englobando diferentes dimensões. O PTS deve ser composto por ações dentro e fora do
serviço e deve ser conduzido, acompanhado e avaliado por profissionais ou equipes de referência
junto às famílias e às pessoas com TEA. Ele deve ser revisto sistematicamente, levando-se em
conta os projetos de vida, o processode reabilitação psicossocial (com vistas à produção de
autonomia) e a garantia dos direitos.
O tratamento da pessoa com TEA deve oferecer recursos e alternativas para que se ampliem
seus laços sociais, suas possibilidades de circulação e seus modos de estar na vida. Deve ampliar
suas formas de se expressar e se comunicar, favorecendo sua inserção em contextos diversos.

298
Como citado anteriormente, deve-se apostar no sujeito e tentar com cuidado se aproximar da
maneira como ele se expressa para seguir em direção a outras atividades.
Para alémdo investimento em situações que envolvem a necessidade de certo treinamento
(como, por exemplo, para compartilhamento de regras sociais, cuidados de higiene, alimentação,
vestuário), toda aprendizagem precisa ser realizada buscando-se a aposta num sentido específico
para aquela família e aquela pessoa, respeitando sua cultura e suas possibilidades.

São objetivos específicos genéricos, num projeto:

a) Identificar habilidades preservadas, potencialidades e preferências de cada usuário, bem como
áreas comprometidas (o que, como, o quanto);
b) Compreender o funcionamento individual de cada usuário, respeitando seus limites e suas
possibilidades de desenvolvimento;
c) Elaborar e desenvolverum programa individualizado de tratamento por meio da aprendizagem
de novas habilidades, ampliando os repertórios de potencialidades e reduzindo
comportamentos mal adaptativos ou disfuncionais;
d) Desenvolver ou melhorar as habilidades de autocuidado, propiciando maior autonomia;
e) Desenvolver habilidades sociais, com o objetivo de melhorar o repertório social dos usuários
para proporcionar interações sociais mais positivas. Quando necessário, desenvolver ou
melhorar habilidades básicas de interações sociais, como, por exemplo, o contato visual,
responder a um cumprimento por gestos;
f) Melhorar a qualidade do padrão de comunicação, seja verbal ou não verbal. Alguns recursos
adicionais podem ser utilizados para possibilitar a comunicação, como o uso do PECS (Picture
Exchange Communication System), que permite a comunicação por meio do uso de troca de
figuras;
g) Reduzir ou extinguir repertórios inadequados e comportamentos mal adaptativos, que dificultam
a interação social ou aquisição de novas habilidades, como agitação psicomotora,
comportamentos auto ou hétero agressivos e estereotipias;
h) Realizar orientações frequentes aos pais ou cuidadores de modo a inseri-los no programa de
tratamento, proporcionando novas situaçõesde aprendizagem, não apenas durante as sessões,
mas tendo os cuidadores como coterapeutas, reproduzindo as orientações recebidas e
possibilitando a replicação dos comportamentos adequados em outros contextos;
i) Orientar, de maneira uniformizada, os demais profissionais envolvidos, tanto de saúde como
de educação, no cuidado e no manejo dos usuários.
As pessoas com transtornos globais do desenvolvimento têm o direito à escola comum, em
todos os níveis, etapas e modalidades de ensino, em todo o território nacional, bem como a receber
os apoios necessários para o atendimento às necessidades específicas individualizadas ao longo
de toda a trajetória escolar.
A partir de 2008, as orientações do Ministério da Educação para a oferta de escolarização
comum em todos os níveis e modalidades de ensino, desenvolvidas desde 2003, por meio do

299
“Programa Educação Inclusiva: Direito à Diversidade”, passam a constar em documento
denominado “Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva”,
redimensionando o conceito e a organização da educação especial em todo o território nacional.

Sobre a inclusão social de crianças do espectro autista:

1) O NAIPE precisa se organizar para poder montar projetos terapêuticos individuais para
pessoas do espectro autista, montando contatos com as escolas que os educam;
2) Cabe aos pais do aluno com transtorno do espectro autista a decisão de compartilhamento
do diagnóstico com a equipe escolar e com a equipe de saúde, em qualquer serviço;
3) Cabe a eles também consentirem a menção do diagnóstico em documentos e indicar quais
membros da comunidade escolar terá acesso ao mesmo;
4) A conscientização sobre os autismos são uma tarefa que as equipes de saúde mental podem
desenvolver em conjunto com as equipes pedagógicas, das escolas;
5) Para o sucesso das intervenções de inclusão, o NAIPE e a escola deve incentivar os pais a
consentirem o compartilhamento do diagnóstico com todos os profissionais que trabalham
diretamente com seu filho, nos vários ambientes sociais;
6) Antes do início do ano letivo, o professor deve definir os objetivos educacionais a serem
alcançados, o tempo e suporte necessários, além de estabelecer critérios objetivos de
avaliação. A equipe do NAIPE pode participar com sugestões e relatórios de apoio;
7) Adequar o programa terapêutico do NAIPE DI/TEA e o currículo escolar a partir do estilo
cognitivo individual, preocupando-se com a estimulação das funções neuropsicológicas
necessárias ao aprendizado eficiente. A adequação curricular não significa simples redução,
mas a forma como o conteúdo é apresentado ao aluno em foco;
8) Identificar intolerância aos estímulos auditivos, bem como tempo de tolerância durante
aprendizado em sala de aula;
9) Pessoas com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam exagerado apego
a rotinas. Dessa forma, a equipe deve facilitar a previsibilidade da rotina usando preditores
visuais como agendas ilustradas, calendários e sequência das atividades, indicando o que
vai acontecer e em quais momentos.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Até o momento, não foram desenvolvidos medicamentos específicos para os transtornos do
espectro do autismo. Os psicofármacos atualmente disponíveis não tratam propriamente dos
transtornos do autismo, pois não produzem melhoras nascaracterísticas centrais, como as
dificuldades sociais e de comunicação ou as limitações nas brincadeiras e nos interesses.
Os medicamentos têm comoobjetivos certos sintomas acessórios quando indicam
sofrimento e/ou prejudicam intensamente a convivência da pessoa com TEA em seu meio familiar,
escolar e em outros âmbitos. Dentre esses “sintomas-alvo” se destacam as condutas agressivas e
autolesivas, os episódios de raiva e descontrole, as dificuldades para conciliar o sono e a inquietude

300
extrema. Algumas estereotipias motoras ou comportamentos repetitivos também podem ser
atenuados com o uso de medicação psiquiátrica. Alguns usuários utilizam fármacos por longo prazo.
Nestes, os efeitos adversos devem ser analisados cuidadosamente durante a escolha do
medicamento e na sequência das tomadas.
Os neurolépticos têm efeitos importantes para abrandar sintomas psicóticos. Entre eles, a
levomepromazina (para problemas graves de insônia e comportamento agitado noturno), a
clorpromazina, o haloperidol e a risperidona. Em especial o haloperidol e a risperidona têm
evidenciado resultados positivos, incluindoredução de agressividade, da irritabilidade e do
isolamento. Seus efeitos colaterais mais comuns são a sonolência, tontura, a salivação excessiva
e o ganho de peso.

14.3 Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

Os transtornos hipercinéticos, ditos transtornos de déficit de atenção e hiperatividade

(TDAH), constituem um grupo de transtornos caracterizados por início precoce (habitualmente
durante os cinco primeiros anos de vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um
envolvimento cognitivo, e uma tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma,
associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva.
Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são
frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas
disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras do que por desafio deliberado.
Suas relações com os adultos são freqüentemente marcadas por uma ausência de inibição
social, com falta de cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem
se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham freqüentemente de um déficit
cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As
complicações secundárias podem incluir desde a perda de autoestima até um comportamento com
tendências dissociais.

14.3.1 Avaliação e Diagnóstico

F90 Transtornos hipercinéticos
Exclui: esquizofrenia (F20.), transtornos ansiosos (F41.), transtornos globais do
desenvolvimento (F84.), transtornos do humor [afetivos] (F30-F39).
F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção
 Síndrome de déficit da atenção com hiperatividade;
 Transtorno de déficit da atenção com hiperatividade;
 Transtorno de hiperatividade e déficit da atenção.
F90.1 Transtorno hipercinético de conduta
 Transtorno hipercinético associado a transtorno de conduta.
F90.8 Outros transtornos hipercinéticos

301
F90.9 Transtorno hipercinético não especificado
 Reação hipercinética da infância ou da adolescência sem outra especificação;
 Síndrome hipercinética sem outra especificação.
F98.8 Outros transtornos comportamentais e emocionais especificados com início
habitualmente na infância ou adolescência
Déficit de atenção sem hiperatividade.
Os principais sinais de hiperatividade e impulsividade baseiam-se na história pré-natal
detalhada dos padrões de desenvolvimento precoce de uma criança e na observação direta da
mesma, em especial em situações que requerem atenção. A hiperatividade pode ser mais grave
em algumas situações (p. ex., escola) e menos acentuada em outras (p. ex., entrevistas individuais),
e ser menos óbvia em atividades prazerosas estruturadas (esportes).
O diagnóstico de TDAH requer sintomas persistentes e prejudiciais de hiperatividade/
impulsividade ou desatenção que causem prejuízo em pelo menos duas situações diferentes. Por
exemplo, muitas crianças afetadas têm dificuldades na escola e em casa.
O diagnóstico é clínico, feito pela anamnese e pelo exame das funções psíquicas. Não há
exames laboratoriais, de imagens cerebrais ou testes psicológicos que possam definir se uma
pessoa se enquadra ou não nos critérios da CID-10 ou do DSM-5 para os transtornos hipercinéticos
e de atenção. O ideal, neste tipo de quadro, é trabalhar com as duas classificações,
simultaneamente.
De modo simplificado, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade do DSM-5 é
composto por três características básicas: a dificuldade de atenção, a hiperatividade e a
impulsividade. O transtorno inclui, pois, três subtipos:
 Um subtipo combinado em que todos os três sinais indispensáveis ao diagnóstico estão
presentes (hiperatividade, desatenção e impulsividade);
 Um subtipo com predominância de desatenção, com pouca hiperatividade ou impulsividade;
 Um subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo no qual a hiperatividade e a
impulsividade existem, mas não a desatenção.
Ao contato com uma criança ou um adolescente suspeito de ter sintomas do transtorno, a
primeira questão a ser examinada pelo especialista é a da frequência dos sintomas.
Outra questão é a da duração dos sintomas de desatenção ou de hiperatividade e de
impulsividade. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a
idade pré-escolar com a presença de sintomas ou, pelo menos, um período de vários meses de
sintomatologia.
A presença de sintomas de desatenção com hiperatividade e impulsividade por curtos
períodos (dois a três meses), iniciados claramente após um desencadeante psicossocial (por
exemplo, a separação dos pais) deve alertar o clínico para a possibilidade de que a
desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade sejam sintomas de outro quadro, e não de
TDAH.

302
 É importante que a persistência dos sintomas, em vários locais e ao longo do tempo, seja
avaliada. Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade precisam ocorrer em vários
ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa):
Na CID-10 convenciona-se que sejam necessários seis sintomas de desatenção, três de
hiperatividade e um de impulsividade.
No DSM-5 foi definido um número mínimo de sintomas como necessários para o diagnóstico:
seis sintomas de desatenção com duração mínima de 6 meses e 6 sintomas de hiperatividade ou
de impulsividade com duração mínima de 6 meses. Os sintomas são os seguintes:
A. Desatenção:
 Dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e
de trabalho;
 Dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
 Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra;
 Não seguir instruções;
 Não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais;
 Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
 Evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante;
 Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;
 Distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias.
B. Hiperatividade:
 Agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira;
 Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que
permaneça sentado;
 Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado;
 Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer;
 Estar freqüentemente “a mil” ou muitas vezes agir como se estivesse “a todo o vapor”;
 Falar em demasia.
C. Impulsividade:
 Frequentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas;
 Com frequência ter dificuldade em esperar a sua vez;
 Freqüentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.
A estes sintomas somam-se outros critérios, que devem também estar presentes:
 Alguns sintomas de hiperatividade e impulsividade ou desatenção que causam prejuízo
devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.
 Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (escola,
trabalho e em casa, por exemplo).
 Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,
acadêmico ou ocupacional.

303
  Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do
desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhores explicados
por outro transtorno mental.
O construto do transtorno não é categorial: não há sinais ou sintomas próprios ou
específicos do quadro, que não existam na população normal. O construto é dimensional: os sinais
e sintomas, em dimensões pequenas, podem existir em qualquer pessoa, em toda a população. Só
constituem transtorno quando em dimensões grandes, mostrando-se exageradas em relação
ao normal estatístico, e com graves prejuízos:
Leve: Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento
social ou profissional.
Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes.
Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou
vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional.
Questionários e escalas a serem preenchidas pelos pais ou pelos professores são
polêmicos e duvidosos. Não há evidências científicas de que este tipo de questionário possa,
efetivamente, auxiliar na montagem de um diagnóstico. Os profissionais de saúde devem, pois,
desencorajar que as escolas se utilizem de tais questionários ou de outros métodos de screening
para buscarem definir crianças desatentas ou hiperativas.
Contuto, a escala de problemas de atenção da lista de comportamentos infantis CBCL (Child
Behavior Checklist), pode ser uma informação adjuvante ao médico que fará o diagnóstico clínico,
especialmente para os transtornos do tipo combinado, mas são contingentes e não devem ser
interpretadas como métodos para garantir ou validar diagnósticos, pois dão falsos positivos muito
frequentes em ambientes culturais sul brasileiros.
Os questionários experimentais denominados SNAP-IV e Adult Self-Report Scale não
estão validados para uso no Brasil e são de uso altamente polêmico. Não devem, portanto,
ser utilizados, exceto em ambientes acadêmicos de investigação, seguindo-se as regras de
pesquisa em seres humanos voluntários. Sofrem críticas severas ao serem empregados no
cotidiano da clínica.

Etiologia
Temperamentais: O TDAH está associado a níveis menores de inibição comportamental, de
controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa e/ou maior busca por novidades.
Esses traços predispõem algumas crianças ao TDAH, embora não sejam específicos do transtorno.
Ambientais: Muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas) confere um risco 2 a 3 vezes
maior para TDAH, embora a maioria das crianças com baixo peso ao nascer não desenvolva
transtorno. Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa
associação reflete um risco genético comum. Uma minoria de casos pode estar relacionada a

304
reações a aspectos da dieta. Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares
adotivos, exposição a neurotoxina (p. ex., chumbo), infecções (p. ex., encefalite) ou exposição ao
álcool no útero. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com TDAH subsequente, embora
não se saiba se tais associações são causais.
Genéticos e Fisiológicos: O TDAH é frequente em parentes biológicos de primeiro grau com o
transtorno. A herdabilidade do TDAH é substancial. Enquanto genes específicos foram
correlacionados com o transtorno, eles não constituem fatores causais necessários ou suficientes.
Deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono,
deficiências nutricionais e epilepsia devem ser considerados influências possíveis sobre sintomas
de TDAH.
O TDAH não está associado a características físicas específicas, ainda que taxas de
anomalias físicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato bastante arqueado, baixa implantação de
orelhas) possam ser relativamente aumentadas. Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos
leves podem ocorrer. (Notar que falta de jeito e atrasos motores comórbidos devem ser codificados
em separado [p. ex., transtorno do desenvolvimento da coordenação]).
Modificadores do Curso: Padrões de interação familiar no começo da infância provavelmente não
causam TDAH, embora possam influenciar seu curso ou contribuir para o desenvolvimento
secundário de problemas de conduta.

14.3.2 Diagnóstico Diferencial

Primeiramente, deve ser considerado um temperamento consistindo em alto nível de
atividade e período de atenção curto, mas com variação normal de expectativa para a idade da
criança. Diferenciar essas características temperamentais dos sintomas fundamentais de TDAH
antes dos 3 anos é difícil, principalmente devido aos aspectos sobrepostos de um sistema nervoso
imaturo e ao aparecimento de sinais de prejuízos visuais, motores e perceptivos que costumam
estar relacionados ao transtorno. A ansiedade precisa ser avaliada. Ela pode acompanhar o
transtorno como um aspecto secundário, e ansiedade por si só pode ser manifestada por
hiperatividade e fácil distratibilidade.
Mania e TDAH compartilham muitos aspectos centrais, como verbalização excessiva,
hiperatividade motora e altos níveis de distratibilidade. Além disso, em crianças com mania, a
irritabilidade parece ser mais comum do que a euforia. Ainda que mania e TDAH possam coexistir,
crianças com transtorno bipolar tipo I exibem mais oscilações de sintomas do que aquelas com
TDAH.
Com frequência, transtorno da conduta e TDAH coexistem, e ambos podem ser
diagnosticados. Transtornos de aprendizagem de vários tipos também devem ser diferenciados de
TDAH; uma criança pode ser incapaz de ler ou de fazer exercícios matemáticos devido a um
transtorno de aprendizagem, e não pela desatenção.
O TDAH muitas vezes coexiste com um ou mais transtornos de aprendizagem, incluindo
transtorno da leitura, transtorno da matemática e transtorno da expressão escrita ser generalizadas

305
e não caracterizadas por movimentos estereotipados repetitivos. No transtorno de Tourette, tiques
múltiplos e frequentes podem ser confundidos com a inquietude generalizada do TDAH. Pode haver
necessidade de observação prolongada para que seja feita a distinção entre inquietude e ataques
de múltiplos tiques.

14.3.3 Tratamento
[Link] Intervenções e Estratégias não Medicamentosas
A diretriz da Academia Americana de Pediatria prega que o tratamento do TDAH vai
depender da idade do usuário:
 Para pré-escolares (4-5 anos) o tratamento de primeira escolha deve ter como base as
terapias de comportamento administradas por pais ou professores (ou ambos);
 Para crianças de 6 a 11 anos, deve-se prescrever fármacos aprovados para o tratamento do
TDAH ou terapias de comportamento administradas por pais ou professores, ou,
preferencialmente, por ambos;
 Para adolescentes (12-18 anos) deve-se prescrever fármacos aprovados para o tratamento
do TDAH e pode-se recomendar terapias de comportamento administradas por pais ou
professores, preferentemente por ambos.
Além dos limites do serviço de saúde, englobando intervenções psicoterápicas e
farmacológicas, a abordagem precisa ser múltipla e intersetorial, com a participação de agentes
sociais como pais, outros familiares, educadores, profissionais de saúde, além da própria criança.
O serviço de saúde pode orientar os profissionais da educação, no sentido de melhorar sua
visão de que o problema é apenas um transtorno na saúde mental do aluno, levando as escolas a
assumir diferenças individuais e melhorar suas habilidades no manejo de pessoas com
necessidades escolares especiais.
O treinamento parental vem sendo bastante aplicado, aparentemente com melhoras no
comportamento da criança e na ansiedade dos pais.
Uma psicoterapia oou grupos terapêuticos, envolvendo os pais e os professores, engloba o
treinamento com um profissional habilitado, objetivando a discussão familiar sobre o transtorno, os
problemas de comportamento das crianças e as dificuldades nas relações familiares.
Alguns programas intersetoriais poderão ser montados para ajudar os pais a lidar melhor
com essa condição. Tais programas visariam treinar a criança para o desenvolvimento de
habilidades sociais, por meio de técnicas sobre como ajustar seu comportamento em circunstâncias
variadas, de interação em ambientes sociais. Há evidências de que este treino das crianças, por si,
se não for integrado a um contexto mais amplo, tem pouca utilidade.
Abordagem psicossocial: Algumas abordagens comprovadamente eficazes para o manejo do
TDAH, além da farmacoterapia, incluem:
 Treinamento de pais em manejo de contingências (trabalhando o reforçamento
comportamental);
 Aplicação do manejo de contingências em sala de aula;

306
  A combinação de ambas as estratégias.
Nenhum destes tratamentos promove a cura do TDAH, mas causam uma redução
temporária dos sintomas e das dificuldades associadas ao problema.
Síntese do Programa para Treino de pais em relação ao manejo do comportamento da
criança ou adolescente com TDAH.

Passos do programa:
 Fornecer informações sobre o TDAH: características, evolução, prognóstico e etiologia do
TDAH, associadas a material de leitura e vídeos. Auxilia a modificar crenças incorretas sobre
o problema;
 Discutir causas do comportamento opositivo: fatores que contribuem para a presença de
comportamentos opositivos em crianças com TDAH, incluindo:
 Características da criança: saúde, idade, temperamento e dificuldades;
 Características dos pais: saúde, idade, temperamento e dificuldades;
 Conseqüências do comportamento opositivo e coercitivo;
 Estressores familiares.
 Desenvolver um repertório reforçador e de atenção nos pais: orientar em relação ao papel
do reforço sobre o comportamento da criança; treinar os pais para reforçar comportamentos
adequados e ignorar os inadequados; enfatizar a necessidade de aumentar
substancialmente a frequência de reforços e de atenção aos comportamentos socialmente
adequados e de adesão da criança;
 Orientar os pais a prestarem atenção nas brincadeiras e comportamentos adequados,
fornecer comandos diretos e aumentar a freqüência de reforço para comportamentos
adequados; treinar na utilização de comandos diretos: Ex: substituir questões como “Por que
você não guarda seus brinquedos?” por comandos diretos como “Guarde seus brinquedos
na caixa”; Treinar para o fornecimento de atenção positiva freqüente e sistemática quando
a criança engajar-se em atividades adequadas enquanto os pais realizam outras atividades;
 Estabelecer um sistema de fichas: Crianças com TDAH requerem consequências mais
frequentes e imediatas para manter comportamentos adequados, que podem ser fornecidas
por meio de um sistema de fichas;
 Treinar na utilização de time-out para desobediência: treinar na utilização de custo de
resposta (time-out do reforço) frente a comportamentos de desobediência, a ser utilizado
logo após o início de dois tipos de comportamentos inadequados por parte da criança,
escolhidos anteriormente em acordo entre pais e criança;
 Treinar os pais para utilizar time-out ampliado para comportamentos adicionais de
desobediência;
 Treinar os pais para manejar problemas de comportamentos exibidos em locais públicos;
 Auxiliar os pais a melhorar o comportamento do filho na escola: relatório escolar diário;
 Ensinar os pais a manejar problemas comportamentais futuros.

307
Sugere-se alguns temas a serem trabalhados em conjunto com a família e os professores:
 Orientação da família que concorda em procurar ajuda;
 Manter encontros frequentes de profissional de saúde mental com a família;
 Manter contato com outros especialistas da escola ou que estejam em contato com o aluno;
 Ter uma dose extra de paciência;
 Incentivar os professores a elogiar seu aluno quando conseguir se comportar ou realizar
algo;
 Deixar que o aluno se sente próximo ao professor e a colegas afetivos e positivos;
 Evitar que janelas, portas ou coisas possam distraí-los;
 Deixar regras claras, explícitas e visíveis;
 Estabelecer contato com a criança pelo olhar;
 Falar baixo e de forma clara, de forma gentil e afetuosa;
 Dar orientações curtas e claras;
 Dividir as tarefas complexas em várias partes, com orientações simples;
 Esperar pela resposta do aluno, cada um tem seu tempo;
 Repetir ordens sempre que for necessário;
 Ensinar o aluno a usar a agenda;
 Estabeleça metas individuais;
 Alternar métodos de ensino, evitando aulas repetitivas e monótonas;
 Deixar o aluno ser ajudante do professor;
 Deixar o aluno sair por alguns instantes da sala, se estiver muito agitado;
 Possibilitar o uso de equipamentos eletrônicos, multimídia.
Sugestões práticas que viabilizam facilitar o manejo comportamental da criança ou
adolescente em sala de aula.

Sugestões para sala de aula:

 Adaptar quantidade de tarefas em sala à capacidade de atenção da criança;
 Modificar estilo de ensino e currículo (ex. incluir atividades que envolvem participação);
 Utilizar regras externas (ex. posteres, auto-verbalizações);
 Fornecer reforçamento frequente e utilizar custo de resposta;
 Utilizar conseqüências imediatas para o comportamento;
 Utilizar reforços de maior magnitude (ex. sistema de fichas);
 Estabelecer limite de tempo para conclusão de tarefas;
 Estabelecer hierarquia para custo de resposta em sala de aula;
 Se as estratégias anteriores não forem efetivas, considerar reunião com pais e
encaminhamento da criança;
 Coordenar as estratégias utilizadas na escola com aquelas utilizadas pelos pais em casa;
 Controlar o próprio estresse e frustração ao lidar com a criança.

308
[Link] Tratamento Medicamentoso
Em caso do médico assistente considerar o uso de medicamento para uma criança
hiperativa, deverá fazer não só um completo exame das funções psíquicas, como também um
exame geral. O eletrocardiograma é interessante, logo ao início do tratamento. O médico deve
incluir a avaliação de outras afecções que podem coexistir com o TDAH.
Os medicamentos de primeira escolha são os estimulantes do sistema nervoso central.
Paradoxalmente eles estimulam áreas depressoras.

Quadro 48 – Fármacos tradicionais úteis no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE USUAL OBSERVAÇÕES

1 mg/kg/dia, estabilizando em 2 a 5 ECG antes do uso.

4 mg/kg ou
IMIPRAMINA mg/kg/dia, somente para crianças com Fazer avaliação
200 mg
mais de 5 anos de idade cardiológica.

ECG antes do uso.

1,6 mg/kg/dia,somente em crianças 12,5 a
AMITRIPTILINA Fazer avaliação
maiores de 12 anos (adolescentes) 50 mg/dia
cardiológica.
Fonte: SES/SC, 2015.

Uso Terapêutico de Metilfenidato (não disponível no elenco da REMUME Joinville, prescritos

conforme critério médico): A apresentação disponível de metilfenidato é a de metilfenidato 10 mg
comprimido (sulcado), de liberação rápida.
Deve ser prescrito nas seguintes posologias: é prudente calcular as dosagens segundo o
peso do usuário 0,3 mg/kg/dose ou 2,5 a 5 mg/dose via oral por uma ou duas vezes ao dia,
aumentando em incrementos de 0,1 mg/kg/dose ou 5-10 mg/dia em intervalos semanais de acordo
com a resposta, máximo de 2 mg/kg/ dia ou 60 mg/dia.
Se não for observada melhora dos sintomas após os ajustes de dosagem durante um mês,
o medicamento deve ser descontinuado. Se os sintomas se agravarem ou ocorrerem outras reações
adversas, reduzir a dose ou, se necessário, descontinuar o medicamento.
Em algumas crianças, ocorre insônia, causada pela redução da ação do medicamento à
noite. Tais crianças podem então retornar ao seu nível normal de atividade ou distração. Uma dose
adicional de curta ação por volta das 20 horas pode resolver esse problema.
Uma dose-teste antes de dormir é recomendada para esclarecimento. O metilfenidato deve
ser periodicamente descontinuado a fim de se avaliar a criança. A melhora pode ser mantida,
quando o fármaco é descontinuado temporária ou permanentemente. O tratamento medicamentoso
não pode e não precisa ser indefinido. Deve geralmente ser descontinuado durante ou após a
puberdade.
Os efeitos colaterais incluem ansiedade, tensão, agitação, hipertireoidismo, arritmia
cardíaca, angina do peito grave e glaucoma. É contraindicado a usuários com tiques motores, com

309
parentes com tiques e história familiar ou diagnóstico de síndrome de Gilles de la Tourette. Também
é contraindicado nos casos de hipersensibilidade ao metilfenidato.
Em alguns casos mais chamativos, a indicação de medicamento pode encontrar resistência
por parte dos pais. Uma discussão clara em relação aos benefícios da medicação e a proposta de
uma experiência, por um período curto de tempo, como um ou dois meses, com interrupção caso
os efeitos não forem satisfatórios, pode auxiliar a reduzir a relutância dos pais.

Interações farmacológicas:
As principais interações são:
 Anestésicos gerais: Risco aumentado de hipertensão quando metilfenidato é dado com
anestésicos gerais líquidos voláteis;
 Antidepressivos: Metilfenidato possivelmente inibe o metabolismo de inibidores seletivos
de recaptação de serotonina e de tricíclicos; risco de crise hipertensiva quando metilfenidato
é empregado junto de inibidores da monoaminoxidase (MAO);
 Anticoagulantes: Metilfenidato possivelmente reforça o efeito anticoagulante de
cumarínicos;
 Antiepilépticos: Metilfenidato aumenta a concentração plasmática de fenitoína;
metilfenidato possivelmente aumenta a concentração plasmática de primidona;
 Antipsicópticos: Metilfenidato possivelmente aumenta os eventos adversos da risperidona;
 Barbitúricos: metilfenidato possivelmente aumenta a concentração plasmática de
fenobarbital;
 Clonidina: Sérios eventos adversos foram notificados com o uso concomitante de
metilfenidato e clonidina (causalidade não estabelecida);
 Álcool: Efeitos de metilfenidato possivelmente são reforçados pelo álcool.
Contraindicações: Depressão grave, ideação suicida; anorexia nervosa; dependência por álcool
ou drogas; psicose, transtorno bipolar sem controle; hipertireoidismo; doença cardiovascular
(incluindo insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, hipertensão grave e arritmias), anormalidades
cardíacas de estrutura; feocromocitoma.
Durante o tratamento observar as seguintes recomendações:
 Avaliação com Equipe de Saúde Mental na Atenção primária;
 Avaliação de comorbidades e quadros clínicos: a coleta detalhada da história e o exame do
estado mental podem ajudar a identificar transtornos comórbidos, inclusive o abuso de
substâncias;
 Avaliação periódica para determinar se é indicada redução progressiva do fármaco. Pode-
se iniciar tentativa de descontinuação farmacológica caso o usuário se mantenha sem
sintomas durante pelo menos 1 ano. As tentativas devem ocorrer em período de férias para
evitar complicações nas atividades escolares.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

310
15 TRANSTORNOS ALIMENTARES

Os transtornos alimentares (TA) afetam particularmente na sua maioria, adolescentes e

adultos jovens do sexo feminino, levando a marcantes prejuízos psicológicos, sociais e aumento de
morbidade e mortalidade. Está relacionado ao comportamento alimentar inadequado e incompatível
com a saúde física e psíquica, estabelecendo quadros clínicos com sintomatologia específica, grave
e complexa.
A cultura narcísica e mercadológica, a supervaloração da aparência, a perda do ritual
simbólico da alimentação, a popularização das dietas favorece o aumento da incidência de TA.
A anorexia e a bulimia nervosa são psicopatologias difíceis de serem abordadas. Isto ocorre
pela complexidade da etiologia e do quadro. Fatores biológicos, familiares, socioculturais e
psicológicos interagem para a instalação e manutenção destes quadros, exigindo equipe
especializada, multi e interdisciplinar para o tratamento.
Embora classificados separadamente, a Anorexia Nervosa (NA) e a Bulimia Nervosa (BN)
acham-se intimamente relacionados por apresentarem psicopatologia comum: uma ideia prevalente
envolvendo a preocupação excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar), que leva
os usuários a se engajarem em dietas extremamente restritivas ou a utilizarem métodos
inapropriados para alcançarem o corpo idealizado. Tais usuários costumam julgar a si mesmas
baseando-se quase que exclusivamente em sua aparência física, com a qual se mostram sempre
insatisfeitas.
Embora a patogenia dos transtornos alimentares seja pouco compreendida, é reconhecido
que estes distúrbios frequentemente são acompanhados por outros transtornos psiquiátricos.
As comorbidades prevalentes nos transtornos alimentares seriam: depressão, TOC e
transtornos de personalidade. A gravidade dessas comorbidades é bastante acentuada pela má-
nutrição e pelos comportamentos alimentares patológicos, mas em alguns casos elas precedem à
perda de peso ou alimentação irregular e persistem após o usuário se recuperar do transtorno
alimentar.
A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura
corporal. Pelos riscos associados, vem sendo considerada um grande problema de saúde pública
nos países desenvolvidos. Estima-se que de 2% a 8% dos gastos em tratamentos de saúde em
vários países do mundo sejam destinados à obesidade. No Brasil, Monteiro e cols, realizaram um
estudo comparando 3 avaliações transversais de base populacional nos anos de 1975, 1989 e 1996.
Estes autores descreveram um aumento na velocidade de crescimento da obesidade no nosso país.
A Compulsão Alimentar Periódica (CAP) é uma outra síndrome psiquiátrica freqüentemente
encontrada nesta população, devido a sua associação com a obesidade.

311
15.1 Anorexia Nervosa

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar (TA) que se caracteriza por perda de
peso autoinfligida, acompanhada por distorção da imagem corporal e alterações hormonais
secundárias à desnutrição (amenorreia ou ciclos menstruais irregulares, hipogonadismo
hipotalâmico, retardo no desenvolvimento da puberdade e redução do interesse sexual).
O termo anorexia não é o mais adequado para definir essa síndrome, já que não
necessariamente cursa com perda do apetite. O termo alemão Magersucht (busca por magreza) é,
do ponto de vista psicopatológico, mais adequado para caracterizar a AN, uma vez que a busca
obsessiva pelo controle do peso é o sintoma cardinal da doença.
O curso da AN é potencialmente crônico, com graves manifestações psíquicas e clínicas.
Por conseguinte, a AN responde pela maior taxa de morbidade e mortalidade entre todos os
transtornos psiquiátricos.
Mulheres entre 15 e 25 anos são o grupo mais atingido pela AN. Apenas 4 a 6% dos usuários
pertencem ao sexo masculino.
A anorexia nervosa tem três características essenciais: restrição persistente da ingesta
calórica, medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento persistente que interfere
no ganho de peso e perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma.

15.1.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10:
F50.0 Anorexia nervosa: Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por perda de peso
intencional, induzida e mantida pelo usuário. O transtorno ocorre comumente numa mulher
adolescente ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num homem adolescente ou jovem, como
numa criança próxima à puberdade ou numa mulher de mais idade até na menopausa. A doença
está associada a uma psicopatologia específica, compreendendo um medo de engordar e de ter
uma silhueta arredondada, intrusão persistente de uma idéia supervalorizada. Os usuários se
impõem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrição de grau variável que se
acompanha de modificações endócrinas e metabólicas secundárias e de perturbações das funções
fisiológicas. Os sintomas compreendem uma restrição das escolhas alimentares, a prática
excessiva de exercícios físicos, vômitos provocados e a utilização de laxantes, anorexígeros e de
diuréticos.
Exclui: Perda de apetite (R63.0); Psicogênica (F50.8).
F50.01 Tipo restritivo: Durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios
recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou
uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresentações nas quais
a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.

312
F50.02 Tipo compulsão alimentar purgativa: Nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em
episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido
de laxantes, diuréticos ou enemas).
F50.1 Anorexia nervosa atípica: Transtornos que apresentam algumas das características da
anorexia nervosa mas cujo quadro clínico global não justifica tal diagnóstico. Por exemplo, um dos
sintomas-chave, tal como um temor acentuado de ser gordo ou a amenorréia, pode estar ausente
na presença de uma acentuada perda de peso e de um comportamento para emagrecer. Este
diagnóstico não deve ser feito na presença de transtornos físicos conhecidos associados à perda
de peso.
Conforme o DSM-5:
 Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal
significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e
saúde física.
Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou,
no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.
 Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere
no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.
 Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência
indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de
reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de terem sido preenchidos previamente todos os critérios para
anorexia nervosa, o Critério A (baixo peso corporal) não foi mais satisfeito por um período
sustentado, porém ou o Critério B (medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento
que interfere no ganho de peso), ou o Critério C (perturbações na autopercepção do peso e da
forma) ainda está presente.
Em remissão completa: Depois de terem sido satisfeitos previamente todos os critérios para
anorexia nervosa, nenhum dos critérios foi mais satisfeito por um período sustentado.
Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se, em adultos, no índice de
massa corporal (IMC) atual (ver a seguir) ou, para crianças e adolescentes, no percentil do IMC.
Os intervalos abaixo são derivados das categorias da Organização Mundial da Saúde para
baixo peso em adultos; para crianças e adolescentes, os percentis do IMC correspondentes devem
ser usados. O nível de gravidade pode ser aumentado de maneira a refletir sintomas clínicos, o grau
de incapacidade funcional e a necessidade de supervisão.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extrema: IMC < 15 kg/m2

313
 A anorexia nervosa começa geralmente durante a adolescência (entre os 11-16 anos) ou na
idade adulta jovem. Raramente se inicia antes da puberdade ou depois dos 40 anos, porém casos
de início precoce e tardio já foram descritos. O início desse transtorno costuma estar associado a
um evento de vida estressante, como deixar a casa dos pais para ingressar na universidade.
A prevalência de 12 meses de anorexia nervosa entre jovens sexo feminino é de
aproximadamente 0,4%. Pouco se sabe a respeito da prevalência entre indivíduos do sexo
masculino, mas o transtorno é bem menos comum no sexo masculino do que no feminino, com
populações clínicas em geral refletindo uma proporção feminino-masculino de aproximadamente
10:1.
O quadro inicia-se quase sempre após uma dieta. Inicialmente, são evitados alimentos ricos
em carboidratos e aqueles considerados "engordativos". Com o agravamento do TA, o usuário
passa a restringir progressivamente sua alimentação, chegando a abolir a ingesta de grupos
alimentares e a minimizar o número de refeições.
Em geral, o quadro clínico é crônico e associado a sérias complicações clínicas decorrentes
da desnutrição e dos métodos compensatórios inadequados (indução de vômitos, uso de laxantes
e diuréticos, fórmulas para emagrecer, realização de exercício físico excessivo, uso inadequado de
insulina e hormônios da tireoide, amamentação com a intenção de perder peso, sangrias
autoinfligidas, etc.).
Apesar de ocorrida a perda de peso, o usuário mostra-se constantemente insatisfeito com
resultado obtido, referindo manter-se gordo ou que algumas partes de seu corpo ainda precisam
ser reduzidas. A distorção de imagem corporal é um dos mais inquietantes fenômenos da
psicopatologia.
Há diversas alterações clínicas no decorrer da doença, porém, com a recuperação completa
e a manutenção da melhora nutricional, os parâmetros geralmente se normalizam.

Complicações Clínicas na Anorexia Nervosa

Metabólicas e Hidroeletrolíticas
 Hipocalemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia;
 Hiperfosfatemia;
 Hipoglicemia, hipercolesterolemia;
 Alcalose metabólica, acidose metabólica.
Neurológicas
 Alargamento dos sulcos cerebrais;
 Dilatação dos ventrículos;
 Atrofia cerebral (reversível).
Oftalmológicas
 Catarata;
 Atrofia do nervo óptico;
 Degeneração da retina;

314
  Diminuição da acuidade visual.
Endócrinas
 Síndrome do eutiroidiano doente;
 Pseudocushing;
 Amenorréia, oligomenorréia;
 Diminuição da libido;
 Infertilidade;
 Atraso ou retardo do desenvolvimento puberal;
 Osteopenia ou osteoporose.
Gastrointestinais
 Esofagite, hematêmese (Síndrome de Mallory-Weiss);
 Retardo do esvaziamento gástrico, redução da motilidade intestinal;
 Constipação;
 Prolapso retal;
 Dilatação gástrica;
 Alteração da função hepática;
 Hiperamilasemia;
 Hipertrofia das glândulas parótidas e submandibulares.
Renais
 Cálculo renal;
 Azotemia pré-renal;
 Insuficiência renal.
Bucomaxilares e fâneros
 Cáries dentárias;
 Queilose;
 Ressecamento cutâneo, pele fria e pálida;
 Hipercarotenemia;
 Calosidade nos dedos ou no dorso das mãos (Sinal de Russel);
 Acrocianose.
Pulmonares
 Taquipnéia, bradipnéia;
 Edema pulmonar;
 Pneumomediastino.
Hematológicas
 Anemia, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia.

Sinais e Sintomas Físicos: Muitos dos sinais e sintomas físicos da anorexia nervosa são
atribuíveis à inanição. A presença de amenorréia é comum e parece ser um indicador de disfunção

315
fisiológica. Se presente, a amenorréia costuma ser consequência da perda de peso, porém, em uma
minoria dos indivíduos, ela pode, na verdade, preceder a perda de peso.
Em meninas pré-púberes, a menarca pode ser retardada. Além de amenorréia, pode haver
queixas de constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia e energia excessiva.
O achado mais marcante no exame físico é a emaciação. É comum haver também
hipotensão significativa, hipotermia e bradicardia. Alguns indivíduos desenvolvem lanugo, um pelo
corporal muito fino e macio. Alguns desenvolvem edema periférico, especialmente durante a
recuperação de peso ou na suspensão do uso indevido de laxantes e diuréticos.
Raramente, petéquias ou equimoses, normalmente nas extremidades, podem indicar
diátese hemorrágica. Alguns indivíduos evidenciam tonalidade amarelada na pele, associada à
hipercarotenemia.
Assim como é visto em indivíduos com bulimia nervosa, aqueles com anorexia nervosa que
autoinduzem vômitos podem apresentar hipertrofia das glândulassalivares, sobretudo das glândulas
parótidas, bem como erosão do esmalte dentário. Algumas pessoas podem apresentar cicatrizes
ou calos na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os dentes ao induzir vômitos.

Exames na Avaliação Inicial e Alterações mais comuns:

 Anemias e alterações hematológicas decorrentes de carências nutricionais específicas e
alterações no número de células brancas: [Link]-0 - HEMOGRAMA COMPLETO
 Desequilíbrios iônicos:
[Link]-0 - DOSAGEM DE POTASSIO
[Link]-8 - DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL
[Link]-2 - DOSAGEM DE MAGNESIO
[Link]-5 - DOSAGEM DE SODIO
[Link]-0 - DOSAGEM DE FOSFORO
 Hipoglicemia e diabetes: [Link]-3 - DOSAGEM DE GLICOSE
 Sinais mais graves de desnutrição e desequilíbrio proteico: [Link]-7 - DOSAGEM
DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
 Função renal:
[Link]-4 - DOSAGEM DE UREIA
[Link]-7 - DOSAGEM DE CREATININA
 Alterações da tireoide:
[Link]-0 - DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
[Link]-1 - DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE)
 Comprometimento pancreático: [Link]-2 - DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA
 Função hepática:
[Link]-3 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO)
[Link]-1 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP)

316
 [Link]-5 - DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT)
 Arritmias e outras alterações cardiológicas: [Link]-6 – ELETROCARDIOGRAMA
 Osteopenia e osteoporose: [Link]-8
 Exames de neuroimagem (RM ou TC): quando houver suspeita de quadro neurológico
associado.

15.1.2 Diagnóstico Diferencial

Outras possíveis causas de baixo peso corporal ou perda de peso significativa deverão ser
consideradas no diagnóstico diferencial de anorexia nervosa, especialmente quando o quadro for
atípico (p. ex., manifestação depois dos 40 anos de idade).
Condições médicas: doença gastrintestinal, hipertireoidismo, malignidades ocultas e síndrome da
imunodeficiência adquirida [SIDA]).
Transtorno depressivo maior: No transtorno depressivo maior, pode ocorrer perda de peso grave,
mas a maioria dos indivíduos com esse transtorno não manifesta nem desejo de perda de peso
excessiva, nem medo intenso de ganhar peso.
Esquizofrenia: Indivíduos com esquizofrenia podem exibir comportamento alimentar estranho e às
vezes apresentam perda de peso significativa, mas raramente manifestam o medo de ganhar peso
e a perturbação da imagem corporal necessários para um diagnóstico de anorexia nervosa.
Transtornos por uso de substância: Indivíduos com transtornos por uso de substância podem
apresentar perda de peso devido à ingesta nutricional deficiente, mas geralmente não temem
ganhar peso e não manifestam perturbação da imagem corporal. Indivíduos que abusam de
substâncias que reduzem o apetite (p. ex., cocaína, estimulantes) e que também temem ganharpeso
deverão ser avaliados cuidadosamente quanto à possibilidade de anorexia nervosa comórbida,
considerando-se que o uso indevido da substância pode representar um comportamento persistente
que interfere no ganho de peso.
Transtorno de ansiedade social (fobia social), transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno
dismórfico corporal: Alguns dos aspectos da anorexia nervosa se sobrepõem aos critériospara
fobia social, TOC e transtorno dismórfico corporal.
Se o indivíduo com anorexia nervosa tiver temores sociais que se limitemapenas ao
comportamento alimentar, o diagnóstico de fobia social não deve ser feito, mas temoressociais não
relacionados ao comportamento alimentar (p. ex., temor excessivo de falar em público) podem
justificar um diagnóstico adicional de fobia social.
Da mesma maneira, um diagnósticoadicional de TOC deverá ser considerado apenas se o
indivíduo exibir obsessões e compulsões nãorelacionadas a alimento (p. ex., medo excessivo de
contaminação), e um diagnóstico adicional detranstorno dismórfico corporal deverá ser considerado
apenas se a distorção não estiver relacionadaà forma e ao tamanho do corpo (p. ex., preocupação
com o tamanho excessivo do próprio nariz).
Bulimia nervosa: Indivíduos com bulimia nervosa exibem episódios recorrentes de
compulsãoalimentar, adotam comportamento indevido para evitar o ganho de peso (p. ex., vômitos

317
autoinduzidos) e preocupam-se excessivamente com a forma e o peso corporais. Entretanto,
diferentementede indivíduos com anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar purgativa, aqueles
combulimia nervosa mantêm um peso corporal igual ou acima da faixa mínima normal.
Comorbidade: Transtornos bipolares, depressivos e de ansiedade em geral ocorrem
concomitantemente com anorexia nervosa. Muitos indivíduos com anorexia nervosa relatam a
presença de um transtorno de ansiedade ou de sintomas previamente ao aparecimento de seu
transtorno alimentar.
O TOC é descrito em alguns indivíduos com anorexia nervosa, especialmente naqueles com
o tipo restritivo.
O transtorno por uso de álcool e outras substâncias pode também ser comórbido à anorexia
nervosa, sobretudo entre aqueles com o tipo compulsão alimentar purgativa.
O risco de suicídio é elevado na anorexia nervosa, com taxas de 12 por 100.000 por ano.
A avaliação abrangente de indivíduos com anorexia nervosa deve incluir a determinação de ideação
e comportamentos suicidas, bem como de outros fatores de risco para suicídio, incluindo história
de tentativa(s) de suicídio.

Infância e Adolecência: Em crianças e adolescentes, os TAs têm sido associados com baixa
autoestima, solidão e ineficácia social, e esses sentimentos podem estar relacionados à disfunção
familiar quando as necessidades emocionais da criança não estão sendo distinguidas em razão de
problemas familiares (CASPER, 1995; IRWIN et al., 1997 apud NUNES et al., 2006).
As características clínicas da anorexia nervosa de início na adolescência são semelhantes
às identificadas nos usuários adultos; entretanto há algumas peculiaridades. Os adolescentes (pré-
púberes) tendem a atingir graus de edema mais elevados, devido à diferença na distribuição de
tecido adiposo, quando comparados a indivíduos mais velhos com grau semelhante de desnutrição.
Os adolescentes jovens parecem deteriorar mais rapidamente em relação à perda de peso;
portanto, tendem a atingir os estágios mais graves da anorexia nervosa mais precocemente: por
exemplo, sintomas depressivos, que nos usuários adultos tendem a manifestar-se mais
tardiamente, podem ser observados já no início do quadro nas adolescentes jovens.
Também os episódios de comer compulsivo e o abuso de laxantes manifestam-se
diferentemente nas adolescentes jovens, aparecendo com menor freqüência do que nos usuários
adultos.

Gestação e Puerpério: Alguns trabalhos relatam como os TA podem afetarasfunções reprodutivas,

comprometendo o ciclo menstrual, a gestação e puerpério, assim como trazer dificuldades no
cuidado da alimentação dos filhos.
O desconhecimento da problemática dos TA durante a gestação pelos clínicos assim como
o tratamento mais adequado é relatado em alguns estudos. Abraham et al. (2001), pontam a
necessidade de estudos mais detalhados sobre os TA na gestação e sugerem que os obstetras
incluam em sua anamnese uma história do hábito alimentar e peso de suas usuárias por se

318
conhecer que durante agestaçãomuitas mulheres tentam controlar seu ganho de peso por meio de
métodos inadequados, como abuso de cigarros e vômitos autoinduzidos.
É de suma importância diagnosticar um TA durante a gestação, pois essas doenças estão
associadas a mudanças metabólicas, endócrinas, psicológicas e nutricionais que geram efeitos
negativos tanto para a mulher quanto para o feto, incluindo alta prevalência de abortos, baixo peso
ao nascer, complicações obstétricas e depressão pós-parto.
A prevalência de TA na gravidez é desconhecida, mas sugere-se que é menos comum do
que na população em geral. Segundo Erick (2002), espera-se encontrar aproximadamente 1/100
gestantes com TA. Tanto a BN como a AN são ainda mal diagnosticadas durante a gestação, talvez
porque exista uma relutância da usuária em abrir os detalhes de seu comportamento quando não é
questionada especificamente sobre hábitos alimentares e atitudes para com o ganho de peso.
Não existem indicadores laboratoriais confiáveis para o diagnóstico de um TA. A detecção
depende exclusivamente de uma investigação detalhada pelos profissionais. Os sinais de um
possível TA na gestação incluem ausência de ganho de peso em duas visitas consecutivas no
segundo trimestre da gestação, hiperêmese gravídica e uma história pregressa de transtorno
alimentar.
Fahy e O ́Donoghue (1991), apontam que existe uma necessidade de se distinguir a BN e
AN dos transtornos menores da gestação e da hiperêmese gravídica.
Puffer e Serrano (1988), relataram que os dois fatores mais importantes relacionados ao
baixo peso ao nascer são o peso pré-gestacional e o ganho de peso materno; ambos podem estar
alterados nas gestantes com TA.
Ainda, o adequado crescimento fetal requer uma gestante em bom estado nutricional e
nutrientes vitais devem estar disponíveis, condição incompatível com os quadros de TA.
O IMC baixo e um inadequado aporte de nutrientes materno são preditores para uma
gravidez de risco, com aumento da incidência de nascimentos pré-termo e crescimento fetal restrito,
como também risco de morbimortalidade materna.
Existem evidências de uma relação entre certas doenças psiquiátricas nas mães e distúrbios
em seus filhos. A alimentação de crianças de mães com TA é descrita como sendo também afetada.
A intensa preocupação com o alimento e a forma corporal da anoréxica podem prejudicar a
forma como alimenta e cuida do seu filho; nas bulímicas, restrição alimentar ou superalimentação
das crianças também podem ocorrer.
Idosos: A população idosa é particularmente propensa a problemas nutricionais que abrangem uma
complexa rede de fatores, tais como os econômicos, isolamento social, doenças crônicas, as
incapacidades e as alterações fisiológicas e corporais decorrentes da idade (CAMPOS;
MONTEIRO; ORNELAS, 2000).
Nos fatores psicológicos, como perda do cônjuge, morar sozinho ou em Instituição de Longa
Permanência para Idoso (ILPI), sensação de abandono, perda de autonomia e autocuidado, perda
do papel social decorrente da aposentadoria e quadros de depressão são responsáveis pelo
isolamento social e pelo desinteresse das atividades diárias (MARUCCI; ALVES; GOMES, 2007).

319
 Os transtornos alimentares no idoso sempre devem descartar uma causa orgânica
(infecções, alterações metabólicas, oncológicas, demências, etc) ou psiquiátricas (depressão,
ansiedade, etc), portanto é necessária uma avaliação clínica completa (física, AVDs, exames, etc)
e o tratamento da causa de base.

15.1.3 Tratamento
[Link] Estratégias não Medicamentosas
A abordagem na AN deve compreender o tratamento de complicações clínicas e
comorbidades clínicas e psiquiátricas; promover recuperação cognitiva, volitiva e afetiva, do medo
mórbido de engordar e da insatisfação relativa à imagem corporal; envolver a família dos usuários
nas diversas modalidades de tratamentos oferecidos; prevenir recaída e recorrência do quadro
alimentar disfuncional; promover recuperação funcional ede autoestima; e desenvolver
autorresponsabilização sobre o tratamento.
O tratamento objetiva a completa reabilitação do usuário nos aspectos clínicos, nutricionais
e psicológicos, e o trabalho em equipe multidisciplinar com estrutura básica formada por médicos
psiquiatra e clínico geral, nutricionista e psicólogo é reconhecido como a forma mais adequada de
acompanhamento.
Para o melhor atendimento integrado e completo depende da existência da referida equipe
multiprofissional, além do emprego conjunto de diversas estratégias. Porém, nenhuma modalidade
de tratamento pode ser indicada como única ou isoladamente melhor. Essa equipe funciona como
uma rede de sustentação para o usuário que descobre, nos vários profissionais, a possibilidade de
diversas transferências, tornando-se mais amplas as possibilidades de adesão ao tratamento.
Os serviços especializados para o tratamento podem ser encontrados em unidades de
saúde, pediátrica e psiquiátrica, e as modalidades de seguimento dependerão da avaliação das
condições clínicas, psiquiátricas e de apoio familiar para o seguimento do usuário e variam entre
atendimento ambulatorial, hospital-dia, CAPS e/ou internação. Se o tratamento não se inicia de
forma precoce, o curso é prolongado, com prejuízos físicos e psicológicos, além de elevada taxa de
mortalidade, principalmente em usuários com NA.
Por isso, é importante a integração da rede de saúde nos seus diferentes níveis para o
atendimento dos usuários com transtornos alimentares. Os objetivos do tratamento podem ser
resumidos:
 Psico-educação (usuários e familiares): apresentação e discussão de conceitos como a
diversidade dos fatores etiológicos, o quadro clínico e o tratamento;
 Reeducação alimentar: aulas teóricas, abordagens práticas e acompanhamento dos
usuários em suas refeições;
 Uso de medicação: baseada na presença de quadros psiquiátricos associados
(comorbidades), como por exemplo a depressão;
 Psicoterapia: associada a outras abordagens (geralmente não deve ser utilizada
isoladamente);

320
  Orientação e/ou terapia familiar: abordagem de aspectos da dinâmica familiar (importante
no tratamento de anorexia nervosa de início na adolescência).
A maioria das pessoas com AN deveria ser manejada em nível ambulatorial com tratamento
psicológico e monitorização física. Intervenções psicológicas podem ser utilizadas na AN, além de
intervenções familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares.
Existem diversos níveis de atendimento que visam a recuperação da saúde mental e física
das usuárias com transtornos alimentares. A escolha de cada uma das estratégias, todavia, muitas
vezes é baseada em parâmetros que evoluem no decorrer do tratamento.
Diversos autores tentaram sistematizar critérios para indicar a participação de usuários
psiquiátricos em serviços de internação parcial. Boardman & Hodgson (2000), mais recentemente,
definiram como critérios de admissão de usuários em hospital-dia (HD) ou CAPS:
 Usuários que já foram tratados em regime de internação total pelo serviço e que necessitam
de uma nova internação;
 Presença de um baixo risco de auto ou hetero-agressão;
 Impossibilidade ou incapacidade de auto-cuidado; e
 Ausência de doenças clínicas agudas.
Em resumo na tabela abaixo estão as indicações para manejo dos usuários conforme a
evolução da NA.

Quadro 49 – Indicações para internação completa ou parcial – Anorexia Nervosa

Nível 4
Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 5
Características Tratamento
Ambulatório Intensivo Hospital-Dia Hospitalização
Residencial

Bradicardia,
hipoglicemia,
hipopotassemia,
Complicações
Estável Estável Estável Estável hipotermia,
médicas
hipotensão,
comprometimento
orgânico

Risco de Plano sem

Nenhum Nenhum Nenhum Intenção e plano
suicídio intenção

% peso
>85% >80% >75% <85% <75%
esperado

Motivação e Muito
Regular/boa Regular Parcial Pequena
cooperação pequena/nenhuma

Condiciona a
Comorbidade Possível Possível Possível Possível
internação

Condição para
Requer Requer Requer Requer
ganho Auto-suficiente
estrutura supervisão supervisão supervisão
ponderal

321
 Estrutura para
Controla Não consegue Não consegue
Autocontrole prevenir Não consegue ter
exercício ter auto- ter auto-
exercícios exercício auto-controle
excessivo controle controle
excessivo

Precisa de
Precisa de Precisa de
Consegue Consegue supervisão para
Purgação habilidades habilidades
reduzir reduzir refeições e idas
para controle para controle
ao toalete

Estresse Tem suporte Suporte Suporte

Sem suporte Sem suporte
ambiental sociofamiliar limitado limitado

Fonte: Adaptado de Guimarães (2002) e APA (2000).

A duração do tratamento deve ser de no mínimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12

meses (usuários pós-alta hospitalar).
As metas do tratamento psicológico deveria ser a redução de riscos, encorajamento ao
ganho de peso e ao comer saudável, redução de outros sintomas relacionados ao transtorno
alimentar e facilitar a recuperação física e psicológica.
A experiência clínica revela que uma proposta de tratamento focada exclusivamente no
sintoma alimentar ou exclusivamente nos conteúdos psicológicos do usuário mostra-se um
tratamento parcial e incompleto. A tendência atual parece caminhar no sentido de contemplar uma
proposta de tratamento mais integrada, na qual a recuperação de peso, a melhora do quadro
sintomatológico psiquiátrico e a compreensão de aspectos psicológicos mais profundos têm pesos
e importâncias equivalentes.
Aconselhamento dietético feito isoladamente teve uma taxa de 100% de não adesão, quando
comparado às outras formas de intervenção psicoterápica.
Segundo a American Dietetic Association, o tratamento nutricional utilizado na anorexia
nervosa pode ser dividido em duas fases.
Na primeira fase a meta é fornecer informações que possibilitem modificação no
comportamento relacionado aos alimentos e peso. Esta fase tem os seguintes objetivos:
 Coletar informações sobre as peculiaridades do padrão alimentar daquele usuário;
 Estabelecer uma relação colaborativa entre usuário e nutricionista, onde o usuário participa
ativamente;
 Discutir os conceitos sobre grupos de alimentos, alimentação equilibrada, nutrição e
regularização de peso;
 Apresentar exemplos de ingestão alimentar adequada, para auxiliar o usuário a entender as
modificações que deverá ter no decorrer do tratamento;
Na segunda fase podemos destacar os seguintes objetivos:
 Modificar o comportamento alimentar de forma progressiva, até sua normalização;
 Aumentar o peso gradualmente.

322
 O atendimento familiar ocorre em grupos psicoeducacionais, por meio de orientação,
informação e troca de experiências, com a participação dos familiares e dos usuários em tratamento.
A periodicidade é quinzenal, compondo-se pelos familiares dos usuários.
A inclusão e a participação efetiva da família é uma peça fundamental na eficácia
terapêutica, já que a psicodinâmica familiar, isto é, a maneira como a família funciona, é um
elemento central na determinação, manutenção e desenvolvimento dos TA.
A psicoterapia objetiva-se a mudança do comportamento alimentar e do uso de estratégias
compensatórias (vômitos, abuso de laxantes, diuréticos e enemas).
Pode ser dividido conceitualmente em três áreas:
 Normalização da alimentação e do peso;
 Reestruturação relacionada aos sintomas visados na conduta alimentar;
 Reestruturaçãode temas psicopatológicos que, direta ou indiretamente, estão relacionados
ao desenvolvimento ou à manutenção do transtorno alimentar.
A terapia nutricional deve ser rapidamente iniciada para se ajustar e adaptar o plano
alimentar às necessidades clínicas e nutricionais.
A realimentação com ingesta oral de alimentos é a primeira escolha para a recuperação do
peso e é mais bem-sucedida na recuperação a longo prazo.
Em raras circunstâncias, a nutrição parenteral e enteral é necessária. Os riscos associados
a uma terapia nutricional agressiva são hipofosfatemia, edema, insuficiência cardíaca, convulsões,
aspiração da dieta enteral e morte.
O ritmo recomendado de ganho de peso é de 0,5 a 1,0 kg por semana em usuários
ambulatoriais e de 1,0 a 1,5 kg em usuários internados. Na prática clínica e no atendimento
ambulatorial, tem sido observada a existência de uma variação no ganho de peso inerente a cada
usuário.
Torna-se necessário avaliar a colaboração dos familiares, além das dificuldades individuais
de cada usuário.

[Link] Tratamento Medicamentoso

Ainda não existe qualquer medicamento que trate de maneira efetiva as características
centrais do transtorno: distorção da imagem corporal, obsessão, perfeccionismo e ansiedade
antecipatória extrema.
O tratamento da AN pura (cerca de 16% dos casos) é a renutrição criteriosa, no entanto
tendo em vista a existência frequente de comorbidades, o uso de medicações se torna necessário
em muitos casos.O uso de medicamentos na AN sem comorbidades ainda necessita de estudos
controlados.
Em alguns casos, sintomas depressivos remitem com a melhora nutricional, fazendo parte
da sintomatologia decorrente da anorexia. Quando indicado o uso de antidepressivos em virtude de
transtorno comórbido, dá-se preferência aos inibidores seletivos de recaptação de serotonina
(ISRS) pela sua boa eficácia associada a baixas cardio e neurotoxicidade.

323
 A fluoxetina pode melhorar o prognóstico de usuários com AN após terem atingido peso
adequado, prevenindo recaídas.
Deve-se evitar o uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamino-oxidase em
razão do potencial de toxicidade, da interação medicamentosa e da incompatibilidade com certos
alimentos.
A bupropiona também não deve ser usada, já que aumenta o risco de convulsões.
Entre os antipsicóticos, podem ser usados olanzapina e clorpromazina.
A olanzapina tem diminuído a ansiedade e melhorado aspectos psicopatológicos da AN,
além de contribuir para o ganho de peso em estudos abertos, no entanto, não há estudos
controlados para comprovar tais evidências.
Benzodiazepínicos podem ser utilizados por seu efeito ansiolítico, em especial quando
administrados antes das refeições.
A recuperação da AN é longa e, mesmo sem medicamento, o suporte psicológico é essencial
para se sustentar a mudança. A restauração clínica e nutricional feita primeiramente torna a terapia
psicológica mais efetiva. A restauração do peso não significa a cura da doença, e o ganho ponderal
forçado sem suporte psicológico é contraindicado.

15.2 Bulimia Nervosa

A bulimia nervosa (BN) caracteriza-se pela compulsão alimentar, ou seja, ingestão de grande
quantidade de alimentos em um curto período com a sensação de perda de controle e
compensações inadequadas para o controle de peso, como vômitos autoinduzidos, dietas
compensatórias, uso de medicamentos (laxantes, diuréticos, inibidores de apetite) e exercícios
físicos exagerados.
Observa-se excessiva preocupação com o peso e a forma corporal, que invariavelmente
afeta sentimentos e atitudes do usuário.
Gerald Russell (1979) utilizou o termo bulimia nervosa com base nos termos gregos boul
(boi) ou bou (grande quantidade) e lemos (fome), que significa ria uma fome tão intensa que seria
suficiente para devorar um boi. Descreveu a BN em usuários com peso normal, que haviam
apresentado AN no passado e referiam episódios bulímicos e vômitos autoinduzidos. Inicialmente,
ele julgou que essa apresentação era uma migração da AN, mas depois considerou que os dois
transtornos eram quadros distintos e independentes.
A prevalência de bulimia nervosa entre jovens do sexo feminino é de 1 a 1,5%. A prevalência-
ponto é maior entre adultos, já que o transtorno atinge seu pico no fim da adolescência e início da
idade adulta. Pouco se sabe a respeito da prevalência-ponto de bulimia nervosa no sexo masculino,
porém o transtorno é bem menos comum nestes, com uma proporção feminino masculino de
aproximadamente 10:1.
Algumas profissões apresentam mais risco para desenvolvimento do transtorno, como
modelos e outros profissionais da moda, jóqueis e atletas.

324
 A perturbação do comportamento alimentar persiste por no mínimo muitos anos em uma
porcentagem elevada de amostras clínicas. O curso pode ser crônico ou intermitente, com períodos
de remissão alternando com recorrências de compulsão alimentar. Entretanto, durante o
seguimento, os sintomas de muitos indivíduos parecem diminuir com ou sem tratamento, embora o
tratamento nitidamente tenha impacto na evolução. Períodos de remissão acima de um ano estão
associados a uma evolução de longo prazo mais favorável.
Um risco significativamente maior de mortalidade (por todas as causas e por suicídio) foi
relatado para indivíduos com bulimia nervosa.
A mudança diagnóstica de bulimia nervosa inicial para anorexia nervosa ocorre em uma
minoria dos casos (10 a 15%). Indivíduos que evoluem para anorexia nervosa comumente
reverterão para bulimia nervosa ou terão múltiplas ocorrências de alternâncias entre esses dois
transtornos.
Um subgrupo de indivíduos com bulimia nervosa continua a manifestar compulsão alimentar,
porém não se engaja mais em comportamentos compensatórios indevidos, e, portanto, seus
sintomas satisfazem os critérios de transtorno de compulsão alimentar ou outro transtorno alimentar
especificado. O diagnóstico deverá se basear na apresentação clínica atual (i.e., últimos três
meses).

15.2.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme a CID-10:
F50.2 Bulimia nervosa: A bulimia é uma síndrome caracterizada por acessos repetidos de
hiperfagia e uma preocupação excessiva com relação ao controle do peso corporal conduzindo a
uma alternância de hiperfagia e vômitos ou uso de purgativos. Este transtorno partilha diversas
características psicológicas com a anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupação exagerada
com a forma e peso corporais. Os vômitos repetidos podem provocar perturbações eletrolíticas e
complicações somáticas. Nos antecedentes encontra-se freqüentemente, mas nem sempre, um
episódio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vários anos antes.
Bulimia SOE
Hiperorexia nervosa
F50.3 Bulimia nervosa atípica: Transtornos que apresentam algumas características da bulimia
nervosa mas cujo quadro clínico global não justifica tal diagnóstico. Por exemplo, pode haver
acessos repetidos de hiperfagia e de uso exagerado de laxativos sem uma alteração significativa
de peso ou então a preocupação típica e exagerada com a forma e peso corporais pode estar
ausente.
F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos:
Hiperfagia devida a eventos estressantes, tais como lutos, acidentes, partos etc.
Hiperfagia psicogênica
Exclui: Obesidade (E66.)

325
F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos: Vômitos repetidos que podem
ocorrer nos transtornos dissociativos (F44.) e hipocondríacos (F45.2) e que não são exclusivamente
imputáveis a uma das afecções classificadas fora do Capítulo V. Pode-se também empregar este
código em suplemento a O21. (hiperemese na gravidez) quando fatores emocionais predominam
entre as causas das náuseas e vômitos recorrentes no curso da gravidez.
Vômitos psicogênicos.
Exclui: Náusea (R11); Vômitos SOE (R11).

Conforme o DSM-5:
 Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é
caracterizado pelos seguintes aspectos:
 Ingestão, em um período de tempo determinado (p. ex., dentro de cada período de duas
horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos
indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes;
 Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de
não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo);
 Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso,
como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos;
jejum; ou exercício em excesso;
 A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em
média, no mínimo uma vez por semana durante três meses;
 A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporal;
 A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente
preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo
sustentado.
Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente
preenchidos, nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado.
Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência dos
comportamentos compensatórios inapropriados (ver a seguir). O nível de gravidade pode ser
elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
• Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por
semana.
• Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por
semana.
• Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por
semana.
• Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados por semana.

326
 Existem três aspectos essenciais na bulimia nervosa: episódios recorrentes de compulsão
alimentar (Critério A), comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o
ganho de peso (Critério B) e autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso
corporal (Critério D).
Para se qualificar ao diagnóstico, a compulsão alimentar e os comportamentos
compensatórios inapropriados devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por semana por três
meses (Critério C).
Sinais e Sintomas Físicos: Assim como é visto em indivíduos com anorexia nervosa, aqueles com
bulimia nervosa que autoinduzem vômitos podem apresentar hipertrofia das glândulas salivares,
sobretudo das glândulas parótidas, bem como erosão do esmalte dentário. Algumas pessoas
podem apresentar cicatrizes ou calos na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os
dentes ao induzir vômitos.
Exames na avaliação inicial e alterações mais comuns:
 Anemias e alterações hematológicas decorrentes de carências nutricionais específicas e
alterações no número de células brancas: [Link]-0 - HEMOGRAMA COMPLETO ;
 Desequilíbrios iônicos:
[Link]-0 - DOSAGEM DE POTASSIO
[Link]-8 - DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL
[Link]-2 - DOSAGEM DE MAGNESIO
[Link]-5 - DOSAGEM DE SODIO
[Link]-0 - DOSAGEM DE FOSFORO
 Hipoglicemia e diabetes: [Link]-3 - DOSAGEM DE GLICOSE;
 Sinais mais graves de desnutrição e desequilíbrio proteico: [Link]-7 - DOSAGEM DE
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES;
 Função renal:
[Link]-4 - DOSAGEM DE UREIA
[Link]-7 - DOSAGEM DE CREATININA
 Alterações da tireoide:
[Link]-0 - DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
[Link]-1 - DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE)
 Comprometimento pancreático: [Link]-2 - DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA;
 Função hepática:
[Link]-3 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO)
[Link]-1 - DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP)
[Link]-5 - DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT)
 Arritmias e outras alterações cardiológicas: [Link]-6 – ELETROCARDIOGRAMA;
 Densitometria óssea: osteopenia e osteoporose;
 Exames de neuroimagem (RM ou TC): quando houver suspeita de quadro neurológico
associado.

327
 Indivíduos com bulimia nervosa estão geralmente dentro da faixa normal de peso ou com
sobrepeso (IMC > 18,5 kg/m2 e < 30 em adultos). O transtorno ocorre, mas é incomum, entre
indivíduos obesos.
Entre os episódios de compulsão alimentar, indivíduos com bulimia nervosa costumam
restringir seu consumo calórico total e optam, de preferência, por alimentos hipocalóricos
(“dietéticos”), ao mesmo tempo que evitam alimentos que percebem como engordantes ou com
potencial para desencadear compulsão alimentar.
Irregularidade menstrual ou amenorréia ocorrem com frequência em mulheres com bulimia
nervosa; não está claro se tais perturbações estão relacionadas a oscilações no peso, a deficiências
nutricionais ou a sofrimento emocional.
Os distúrbios hidreletrolíticos decorrentes do comportamento purgativo são por vezes graves
o suficiente para constituírem problemas clinicamente sérios.
Complicações raras, porém fatais, incluem lacerações esofágicas, ruptura gástrica e
arritmias cardíacas. Miopatias esqueléticas e cardíacas graves foram relatadas em indivíduos
depois do uso repetido de xarope de ipeca para induzir o vômito.
Indivíduos que abusam cronicamente de laxantes podem tornar-se dependentes do seu uso
para estimular movimentos intestinais. Sintomas gastrintestinais costumam estar associados a
bulimia nervosa, e prolapso retal já foi relatado entre indivíduos com esse transtorno.
A perda de ácido gástrico pelo vômito pode produzir alcalose metabólica (nível sérico de
bicarbonato elevado), e a indução frequente de diarréia ou desidratação devido a abuso de laxantes
e diuréticos pode causar acidose metabólica.
Alguns indivíduos com bulimia nervosa exibem níveis ligeiramente elevados de amilase
sérica, provavelmente refletindo aumento na isoenzima salivar.
O exame físico geralmente não revela achados físicos. Entretanto, a inspeção da boca pode
revelar perda significativa e permanente do esmalte dentário, em especial das superfícies linguais
dos dentes da frente devido aos vômitos recorrentes. Esses dentes podem lascar ou parecer
desgastados, corroídos e esburacados. A frequência de cáries dentárias também pode ser maior.
Há diversas alterações clínicas no decorrer da doença, porém, com a recuperação completa
e a manutenção da melhora nutricional, os parâmetros geralmente se normalizam.

Complicações Clínicas na Bulimia Nervosa:

Metabólicas e Hidroeletrolíticas:
 Hipocalemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia;
 Hiperfosfatemia;
 Hipoglicemia, hipercolesterolemia;
 Alcalose metabólica, acidose metabólica.
Neurológicas:
 Alargamento dos sulcos cerebrais;
 Dilatação dos ventrículos;

328
  Atrofia cerebral (reversível).
Oftalmológicas:
 Catarata;
 Atrofia do nervo óptico;
 Degeneração da retina;
 Diminuição da acuidade visual.
Endócrinas:
 Síndrome do eutiroidiano doente;
 Pseudocushing;
 Amenorréia, oligomenorréia;
 Diminuição da libido;
 Infertilidade;
 Atraso ou retardo do desenvolvimento puberal;
 Osteopenia ou osteoporose.
Gastrointestinais:
 Esofagite, hematêmese (Síndrome de Mallory-Weiss);
 Retardo do esvaziamento gástrico, redução da motilidade intestinal;
 Constipação;
 Prolapso retal;
 Dilatação gástrica;
 Alteração da função hepática;
 Hiperamilasemia;
 Hipertrofia das glândulas parótidas e submandibulares.
Renais:
 Cálculo renal;
 Azotemia pré-renal;
 Insuficiência renal.
Bucomaxilares e fâneros:
 Cáries dentárias;
 Queilose;
 Ressecamento cutâneo, pele fria e pálida;
 Hipercarotenemia;
 Calosidade nos dedos ou no dorso das mãos (Sinal de Russel);
 Acrocianose.
Pulmonares:
 Taquipnéia, bradipnéia;
 Edema pulmonar;
 Pneumomediastino.
Hematológicas:

329
  Anemia, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia.
O curso da bulimia é bastante variável, mas, assim como na anorexia, pode ser crônico e
com recaídas. Ainda residem dúvidas quanto ao conceito de remissão, pois alguns autores a
consideram mesmo quando o usuário mantém alguns vômitos ocasionais. Uma recuperação
favorável ocorre em cerca de 50 a 70% dos casos.
Alguns dos fatores preditivos de mau prognóstico da BN são grande frequência de vômitos
no início do tratamento, demora para iniciar tratamento, tempo de doença, comorbidades
associadas, tratamentos anteriores com pouca resposta, maior gravidade sintomatológica, início
tardio da doença e relacionamentos interpessoais conturbados.

15.2.2 Diagnóstico Diferencial

Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão Alimentar Purgativa: Indivíduos cujo comportamento
alimentar compulsivo ocorre apenas durante episódios de anorexia nervosa recebem o diagnóstico
de anorexia nervosa tipo compulsão alimentar purgativa e não deverão receber o diagnóstico
adicional de bulimia nervosa. Para aqueles com diagnóstico inicial de anorexia nervosa com
compulsão alimentar purgativa, mas cuja apresentação não satisfaz mais os critérios plenos para
anorexia nervosa tipo compulsão alimentar purgativa (p. ex., quando o peso é normal), um
diagnóstico de bulimia nervosa só deverá ser dado quando todos os critérios desse transtorno
tiverem sido preenchidos por no mínimo três meses.
Transtorno de Compulsão Alimentar: Alguns indivíduos apresentam compulsão alimentar, porém
não adotam comportamentos compensatórios inapropriados regularmente. Nesses casos, o
diagnóstico de transtorno de compulsão alimentar deve ser considerado.
Síndrome de Kleine-Levin: Em certas condições neurológicas e algumas condições médicas,
como a síndrome de Kleine-Levin, existe comportamento de comer perturbado, mas os aspectos
psicológicos característicos de bulimia nervosa, como preocupação excessiva com a forma e o peso
corporais, não estão presentes.
Transtorno Depressivo Maior, com Aspectos Atípicos: A hiperfagia é comum no transtorno
depressivo maior com aspectos atípicos, mas os indivíduos com esse transtorno não adotam
comportamentos compensatórios indevidos e não exibem a preocupação excessiva com a forma e
o peso corporais característica da bulimia nervosa. Se os critérios de ambos os transtornos forem
satisfeitos, ambos os diagnósticos devem ser dados.
Transtorno da Personalidade Borderline: O comportamento de compulsão alimentar está incluso
no critério de comportamento impulsivo que faz parte do transtorno da personalidade borderline. Se
os critérios para transtorno da personalidade borderline e bulimia nervosa forem satisfeitos, então
ambos os diagnósticos devem ser dados.
Comorbidade: A comorbidade com transtornos mentais é comum em indivíduos com bulimia
nervosa, com a maioria sofrendo de pelo menos um outro transtorno mental e muitos sofrendo de
múltiplas comorbidades.

330
 A comorbidade não se limita a algum subgrupo especial, mas passa por uma ampla gama
de transtornos mentais. Existe uma frequência maior de sintomas depressivos (p. ex., sentimentos
de desvalia) e transtornos bipolares e depressivos (sobretudo transtornos depressivos).
Pode haver também frequência maior de sintomas de ansiedade (p. ex., medo de situações
sociais) ou transtornos de ansiedade. Essas perturbações do humor e ansiedade com frequência
cedem depois do tratamento efetivo para bulimia nervosa. A prevalência ao longo da vida de uso
de substâncias, particularmente álcool ou estimulantes, é de pelo menos 30% entre indivíduos com
bulimia nervosa.
O uso de estimulantes começa com frequência como uma tentativa de controlar o apetite e
o peso. Uma porcentagem substancial de indivíduos com bulimia nervosa também apresenta
aspectos da personalidade que satisfazem os critérios de um ou mais transtornos da personalidade,
com mais frequência transtorno da personalidade borderline.

15.2.3 Tratamento
[Link] Estratégias não Medicamentosas
Assim como na NA a abordagem na BN deve compreender o tratamento de complicações
clínicas e comorbidades clínicas e psiquiátricas; promover recuperação cognitiva, volitiva e afetiva,
do medo mórbido de engordar e da insatisfação relativa à imagem corporal; envolver a família dos
usuários nas diversas modalidades de tratamentos oferecidos; prevenir recaída e recorrência do
quadro alimentar disfuncional; promover recuperação funcional e de autoestima; e desenvolver
auto-responsabilização sobre o tratamento.
O tratamento objetiva a completa reabilitação do usuário nos aspectos clínicos, nutricionais
e psicológicos, e o trabalho em equipe multidisciplinar com estrutura básica formada por médicos
psiquiatra e clínico geral ou nutrólogo, nutricionista e psicólogo é reconhecido como a forma mais
adequada de acompanhamento.
O sucesso de um programa de atendimento integrado e completo depende da existência
desse time, além do emprego conjunto de diversas estratégias, porém nenhuma modalidade de
tratamento pode ser indicada como única ou isoladamente melhor. Essa equipe funciona como uma
rede de sustentação para o usuário que descobre, nos vários profissionais, a possibilidade de
diversas transferências, tornando-se mais amplas as possibilidades de adesão ao tratamento.
Os serviços especializados para o tratamento podem ser encontrados em unidades de
clínica médica, pediátrica e psiquiátrica, e as modalidades de seguimento dependerão da avaliação
das condições clínicas, psiquiátricas e de apoio familiar para o seguimento do usuário e variam
entre atendimento ambulatorial, hospital-dia, CAPS e internação integral. Se o tratamento não se
inicia de forma precoce, o curso é prolongado, com prejuízos físicos e psicológicos, além de elevada
taxa de mortalidade.
Por isso é importante a integração da rede de saúde nos seus diferentes níveis para o
atendimento dos usuários com transtornos alimentares. Os objetivos do tratamento podem ser
resumidos:

331
  Psico-educação (usuários e familiares): apresentação e discussão de conceitos como a
diversidade dos fatores etiológicos, o quadro clínico e o tratamento;
 Reeducação alimentar: aulas teóricas, abordagens práticas e acompanhamento dos
usuários em suas refeições;
 Uso de medicação: baseada na presença de quadros psiquiátricos associados
(comorbidades), como por exemplo a depressão;
 Psicoterapia: associada a outras abordagens (geralmente não deve ser utilizada
isoladamente);
 Orientação e/ou terapia familiar: abordagem de aspectos da dinâmica familiar (importante
no tratamento de anorexia nervosa de início na adolescência).
A maioria das pessoas com BN deveria ser manejada em nível ambulatorial com tratamento
psicológico e monitorização física. Intervenções psicológicas podem ser utilizadas, além de
intervenções familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares.
Existem diversos níveis de atendimento que visam à recuperação da saúde mental e física
dos usuários com transtornos alimentares. A escolha de cada uma das estratégias, todavia, muitas
vezes é baseada em parâmetros que evoluem no decorrer do tratamento.
Diversos autores tentaram sistematizar critérios para indicar a participação de usuários
psiquiátricos em serviços de internação parcial. Boardman & Hodgson (2000), mais recentemente,
definiram como critérios de admissão de usuários em hospital-dia (HD) ou CAPS:
 Usuários que já foram tratados em regime de internação total pelo serviço e que necessitam
de uma nova internação;
 Presença de um baixo risco de auto ou hetero-agressão;
 Impossibilidade ou incapacidade de auto-cuidado e;
 Ausência de doenças clínicas agudas.
Em resumo na tabela abaixo, estão as indicações para manejo dos usuários conforme a
evolução BN.

Quadro 50 – Indicações para internação completa ou parcial – Bulimia nervosa

NÍVEL 3 NÍVEL 4
NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 5
CARACTERÍSTICAS HOSPITAL- TRATAMENTO
AMBULATÓRIO INTENSIVO HOSPITALIZAÇÃO
DIA RESIDENCIAL

Bradicardia,
hipoglicemia,
hipopotassemia,
Complicações
Estável Estável Estável Estável hipotermia,
médicas
hipotensão,
comprometimento
orgânico

Plano sem
Risco de suicídio Nenhum Nenhum Nenhum Intenção e plano
intenção

332
 % peso esperado >85% >80% >75% <85% <75%

Motivação e Muito
Regular/boa Regular Parcial Pequena
cooperação pequena/nenhuma

Condiciona a
Comorbidade Possível Possível Possível Possível
internação

Condição para Requer Requer Requer

Auto-suficiente Requer supervisão
ganho ponderal estrutura supervisão supervisão

Estrutura
Não
Controla para Não consegue
Autocontrole consegue Não consegue ter
exercício prevenir ter auto-
exercícios ter auto- auto-controle
excessivo exercício controle
controle
excessivo

Precisa de Precisa de
Precisa de
Consegue Consegue habilidades supervisão para
Purgação habilidades
reduzir reduzir para refeições e idas ao
para controle
controle toalete

Tem suporte Suporte Suporte

Estresse ambiental Sem suporte Sem suporte
sociofamiliar limitado limitado

Fonte: Adaptado de Guimarães (2002) e APA (2000).

A duração do tratamento deve ser de no mínimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12

meses (usuários pós-alta hospitalar).
As informações sobre as consequências médicas do comportamento bulímico e dos vômitos
é parte indispensável do tratamento. O usuário deve ser orientado sobre o risco de complicações
dentárias, sangramentos gastrointestinais, arritmias cardíacas e até mesmo parada cardíaca. É
necessário também alertá-lo sobre a inadequação do uso dos laxantes e diuréticos, com o objetivo
de redução do peso, e quanto aos riscos relacionados ao uso de inibidores de apetite.
É muito importante ressaltar que jejuns prolongados facilitam a ocorrência dos episódios
bulímicos e vômitos autoinduzidos.
As metas do tratamento psicológico deveria ser a redução de riscos, encorajamento ao
comer saudável, redução de outros sintomas relacionados ao transtorno alimentar e facilitar a
recuperação física e psicológica.
A experiência clínica revela que uma proposta de tratamento focada exclusivamente no
sintoma alimentar ou exclusivamente nos conteúdos psicológicos do usuário mostra-se um
tratamento parcial e incompleto. A tendência atual parece caminhar no sentido de contemplar uma
proposta de tratamento mais integrada, na qual a recuperação de peso, a melhora do quadro
sintomatológico psiquiátrico e a compreensão de aspectos psicológicos mais profundos têm pesos
e importâncias equivalentes.
Aconselhamento dietético feito isoladamente teve uma taxa de 100% de não adesão, quando
comparado às outras formas de intervenção psicoterápica.

333
 Segundo a American Dietetic Association, o tratamento nutricional utilizado na bulimia
nervosa pode ser dividido em duas fases.
Na primeira fase a meta é fornecer informações que possibilitem modificação no
comportamento relacionado aos alimentos e peso. Esta fase tem os seguintes objetivos:
 Coletar informações sobre as peculiaridades do padrão alimentar daquele usuário;
 Estabelecer uma relação colaborativa entre usuário e nutricionista, onde o usuário participa
ativamente;
 Discutir os conceitos sobre grupos de alimentos, alimentação equilibrada, nutrição e
regularização de peso;
 Apresentar exemplos de ingestão alimentar adequada, para auxiliar o usuário a entender as
modificações que deverá ter no decorrer do tratamento.
Na segunda fase podemos destacar os seguintes objetivos:
 Modificar o comportamento alimentar de forma progressiva, até sua normalização;
 Aumentar o peso gradualmente.
O atendimento familiar ocorre em grupos psicoeducacionais, por meio de orientação,
informação e troca de experiências, com a participação dos familiares e dos usuários em tratamento.
A periodicidade é quinzenal, compondo-se pelos familiares dos usuários.
A inclusão e a participação efetiva da família são uma peça fundamental na eficácia
terapêutica, já que a psicodinâmica familiar, isto é, a maneira como a família funciona, é um
elemento central na determinação, manutenção e desenvolvimento dos TA.
A psicoterapia objetiva-se a mudança do comportamento alimentar e do uso de estratégias
compensatórias (vômitos, abuso de laxantes, diuréticos e enemas).
Pode ser dividido conceitualmente em três áreas:
 Normalização da alimentação e do peso;
 Reestruturação relacionada aos sintomas visados na conduta alimentar;
 Reestruturação de temas psicopatológicos que, direta ou indiretamente, estão relacionados
ao desenvolvimento ou à manutenção do transtorno alimentar.
A terapia nutricional deve ser rapidamente iniciada para se ajustar e adaptar o plano
alimentar às necessidades clínicas e nutricionais.
Torna-se necessário avaliar a colaboração dos familiares, além das dificuldades individuais
de cada usuário.

[Link] Tratamento Medicamentoso

A farmacoterapia tem sido amplamente pesquisada. O uso de antidepressivos, sobretudo
tricíclicos, ISRS e inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) é eficaz
para o tratamento da BN, diminuindo episódios bulímicos, vômitos autoinduzidos e possíveis
sintomas depressivos.
Antagonistas narcóticos têm sido estudados como tratamento auxiliar em casos de difícil
controle.

334
 O ISRS mais utilizado é a fluoxetina no tratamento da BN. A dose de 60 mg/dia de fluoxetina
traz melhores benefícios do que a de 20 mg/dia.
Tricíclicos como a imipramina, apresentam respostas satisfatórias no tratamento da BN, mas
a possibilidade do efeito colateral de voracidade por doces faz com que seu uso não seja indicado
nesse caso.

15.3 Compulsão Alimentar Periódica

Também conhecido como "comer compulsivo", o transtorno da compulsão alimentar

periódica (TCAP) é caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar, na ausência
de comportamentos compensatórios para promover a perda ou evitar o ganho de peso comuns na
AN e na BN.
Indivíduos com transtorno de compulsão alimentar geralmente sentem vergonha de seus
problemas alimentares e tentam ocultar os sintomas. A compulsão alimentar ocorre em segredo ou
o mais discretamente possível. O antecedente mais comum da compulsão alimentar é o afeto
negativo. Outros gatilhos incluem estressores interpessoais, restrições dietéticas, sentimentos
negativos relacionados ao peso corporal, à forma do corpo e ao alimento e tédio.
A compulsão alimentar pode minimizar ou aliviar fatores que precipitaram o episódio em
curto prazo, porém a auto-avaliação negativa e a disforia com frequência são as consequências
tardias.
O transtorno de compulsão alimentar ocorre em indivíduos de peso normal ou com
sobrepeso e obesos. O transtorno é consistentemente associado ao sobrepeso e à obesidade em
indivíduos que buscam tratamento.
Contudo, é distinto da obesidade. A maioria dos indivíduos obesos não se envolve em
compulsão alimentar recorrente. Além disso, comparados a indivíduos obesos de peso equivalente
sem transtorno de compulsão alimentar, aqueles com o transtorno consomem mais calorias em
estudos laboratoriais do comportamento alimentar e têm mais prejuízo funcional, qualidade de vida
inferior, mais sofrimento subjetivo e maior comorbidade psiquiátrica.
O transtorno de compulsão alimentar está associado a uma gama de consequências
funcionais, incluindo problemas no desempenho de papéis sociais, prejuízo da qualidade de vida e
satisfação com a vida relacionada à saúde, maior morbidade e mortalidade médicas e maior
utilização associada a serviços de saúde em comparação a controles pareados por índice de massa
corporal. Também pode estar associado a um risco maior de ganho de peso e desenvolvimento de
obesidade.

15.3.1 Avaliação e Diagnóstico

Conforme o DSM-5:
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é
caracterizado pelos seguintes aspectos:

335
  Ingestão, em um período determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), de
uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes;
 Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de
não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes
aspectos:
 Comer mais rapidamente do que o normal;
 Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
 Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome;
 Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo;
 Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida.
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar;
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por semana
durante três meses;
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento compensatório
inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso de bulimia
nervosa ou anorexia nervosa.

Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do
transtorno de compulsão alimentar, a hiperfagia ocorre a uma frequência média inferior a um
episódio por semana por um período de tempo sustentado.
Em remissão completa: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios plenos do
transtorno de compulsão alimentar, nenhum dos critérios é mais satisfeito por um período de tempo
sustentado.

Especificar a gravidade atual: O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência de episódios

de compulsão alimentar (ver a seguir). O nível de gravidade pode ser ampliado de maneira a refletir
outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
• Leve: 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana.
• Moderada: 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana.
• Grave: 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana.
• Extrema: 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana.
A característica essencial do transtorno de compulsão alimentar são episódios recorrentes
de compulsão alimentar que devem ocorrer, em média, ao menos uma vez por semana durante três
meses (Critério D).

336
 Um “episódio de compulsão alimentar” é definido como a ingestão, em um período
determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria em um mesmo período sob circunstâncias semelhantes (Critério A1).
O tipo de alimento consumido durante episódios de compulsão alimentar varia tanto entre
diferentes pessoas quanto em um mesmo indivíduo. A compulsão alimentar parece ser
caracterizada mais por uma anormalidade na quantidade de alimento consumida do que pela fissura
por um nutriente específico.
É preciso que a compulsão alimentar seja caracterizada por sofrimento marcante (Critério
C) e pelo menos três dos seguintes aspectos:
 Comer muito mais rapidamente do que o normal;
 Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
 Ingerir grandes quantidades de alimento sem estar com sensação física de fome;
 Comer sozinho por vergonha do quanto se come; e
 Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida (Critério B).
Tanto a compulsão alimentar quanto a perda de controle da ingestão sem consumo
objetivamente excessivo ocorrem em crianças e estão associadas a maior gordura corporal, ganho
de peso e mais sintomas psicológicos. A compulsão alimentar é comum em amostras de
adolescentes e de universitários.
A ingestão fora de controle ou a compulsão alimentar episódica podem representar uma fase
prodrômica dos transtornos alimentares para alguns indivíduos.
A prática de fazer dieta segue o desenvolvimento de compulsão alimentar em muitos
indivíduos com o transtorno. (Em contraste com a bulimia nervosa, na qual o hábito disfuncional de
fazer dieta geralmente precede o início da compulsão alimentar).
O transtorno começa, em geral, na adolescência ou na idade adulta jovem, mas pode ter
início posteriormente, na idade adulta. Indivíduos com transtorno de compulsão alimentar que
buscam tratamento costumam ser mais velhos do que aqueles com bulimia nervosa ou anorexia
nervosa que buscam tratamento.
As taxas de remissão tanto em estudos do curso natural quanto nos de tratamento do
transtorno são maiores para o transtorno de compulsão alimentar do que para bulimia ou anorexia
nervosas.
O transtorno de compulsão alimentar parece ser relativamente persistente, e seu curso é
comparável ao da bulimia nervosa em termos de gravidade e duração. A mudança diagnóstica de
transtorno de compulsão alimentar para outros transtornos alimentares é incomum.

15.3.2 Diagnóstico Diferencial

Bulimia Nervosa: O transtorno de compulsão alimentar tem em comum com a bulimia nervosa o
comer compulsivo recorrente, porém difere desta última em alguns aspectos fundamentais.
Em termos de apresentação clínica, o comportamento compensatório inapropriado
recorrente (p. ex., purgação, exercício excessivo) visto na bulimia nervosa está ausente no

337
transtorno de compulsão alimentar. Diferentemente de indivíduos com bulimia nervosa, aqueles
com transtorno de compulsão alimentar não costumam exibir restrição dietética marcante ou
mantida voltada para influenciar o peso e a forma corporais entre os episódios de comer compulsivo.
Eles podem, no entanto, relatar tentativas frequentes de fazer dieta. O transtorno de
compulsão alimentar também difere da bulimia nervosa em termos de resposta ao tratamento. As
taxas de melhora são consistentemente maiores entre indivíduos com transtorno de compulsão
alimentar do que entre aqueles com bulimia nervosa.
Obesidade: O transtorno de compulsão alimentar está associado a sobrepeso e obesidade, mas
apresenta diversos aspectos-chave distintos da obesidade.
Primeiro, os níveis de valorização excessiva do peso e da forma corporais são maiores em
indivíduos obesos com o transtorno do que entre aqueles sem o transtorno.
Em segundo lugar, as taxas de comorbidade psiquiátrica são significativamente maiores
entre indivíduos obesos com o transtorno comparados aos que não o têm.
Em terceiro lugar, o sucesso prolongado de tratamentos psicológicos baseados em
evidências para o transtorno de compulsão alimentar podem ser contrastados com a ausência de
tratamentos eficazes a longo prazo para obesidade.
Transtornos bipolar e depressivo: Aumentos no apetite e ganho de peso estão inclusos nos
critérios para episódio depressivo maior e nos especificadores de aspectos atípicos para transtornos
depressivo e bipolar.
O aumento da ingesta no contexto de um episódio depressivo maior pode ou não estar
associado a perda de controle. Se todos os critérios para ambos os transtornos forem satisfeitos,
ambos os diagnósticos podem ser dados.
Compulsão alimentar e outros sintomas da ingestão desordenada são vistos em associação
com transtorno bipolar. Se todos os critérios para ambos os transtornos forem preenchidos, ambos
os diagnósticos deverão ser dados.
Transtorno da personalidade borderline: A compulsão alimentar está inclusa no critério de
comportamento impulsivo que faz parte da definição do transtorno da personalidade borderline. Se
todos os critérios de ambos os transtornos forem preenchidos, então os dois diagnósticos devem
ser dados.
Comorbidade: O transtorno de compulsão alimentar está associado a comorbidade psiquiátrica
significativa comparável à da bulimia nervosa e da anorexia nervosa. Os transtornos comórbidos
mais comuns são transtornos bipolares, transtornos depressivos, transtornos de ansiedade e, em
um grau menor, transtornos por uso de substância. A comorbidade psiquiátrica está ligada à
gravidade da compulsão alimentar, não ao grau de obesidade.

15.3.3 Tratamento
[Link] Estratégias não Medicamentosas
A abordagem do TCAP deve se basear na presença ou não das frequentes comorbidades
psiquiátricas ou clínicas. A associação com quadros depressivos e/ou ansiosos pode exigir a

338
prescrição medicamentosa específica; assim como a comorbidade com obesidade, diabete melito
ou hipertensão pode ser determinante na escolha do manejo terapêutico.
Segundo ensaios clínicos, tratando-se de diagnóstico de TCAP na ausência da associação
com outros transtornos psiquiátricos, o tratamento de escolha é o tratamento psicoterapêutico. A
combinação com orientações alimentares, como no programa de tratamento comportamental para
perda de peso em indivíduos obesos com TCAP, tem se mostrado eficaz.
Por isso é importante a integração da rede de saúde nos seus diferentes níveis para o
atendimento dos usuários com transtornos alimentares. Os objetivos do tratamento podem ser
resumidos:
 Psicoeducação (usuários e familiares): apresentação e discussão de conceitos como a
diversidade dos fatores etiológicos, o quadro clínico e o tratamento;
 Reeducação alimentar: aulas teóricas, abordagens práticas e acompanhamento dos
usuários em suas refeições;
 Uso de medicação: baseada na presença de quadros psiquiátricos associados
(comorbidades), como por exemplo a depressão;
 Psicoterapia: associada a outras abordagens (geralmente não deve ser utilizada
isoladamente);
 Orientação e/ou terapia familiar: abordagem de aspectos da dinâmica familiar (importante
no tratamento de anorexia nervosa de início na adolescência).
O atendimento familiar ocorre em grupos psicoeducacionais, por meio de orientação,
informação e troca de experiências, com a participação dos familiares e dos usuários em tratamento.
A periodicidade é quinzenal, compondo-se pelos familiares dos usuários.
A inclusão e a participação efetiva da família é uma peça fundamental na eficácia
terapêutica, já que a psicodinâmica familiar, isto é, a maneira como a família funciona, é um
elemento central na determinação, manutenção e desenvolvimento dos TA.
A psicoterapia objetiva-se a mudança do comportamento alimentar compulsivo:
Pode ser dividido conceitualmente em três áreas:
 Normalização da alimentação e do peso;
 Reestruturação relacionada aos sintomas visados na conduta alimentar;
 Reestruturação de temas psicopatológicos que, direta ou indiretamente, estão relacionados
ao desenvolvimento ou à manutenção do transtorno alimentar.
A terapia nutricional deve ser rapidamente iniciada para se ajustar e adaptar o plano
alimentar às necessidades clínicas e nutricionais.
Torna-se necessário avaliar a colaboração dos familiares, além das dificuldades individuais
de cada usuário.

339
[Link] Tratamento Medicamentoso
O tratamento fármaco lógico do TCAP visa ao controle da impulsividade alimentar e inclui
basicamente três classes de psicofármacos: os antidepressivos, os estabilizadores do humor e os
promotores de saciedade.
Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina, cujo representante mais conhecido é a
fluoxetina, são a classe mais bem estudada e parecem ser o tratamento de primeira escolha.
Da mesma forma, o topiramato, agente estabilizador de humor e anticonvulsivante, revela-
se uma opção, favorecendo não somente o controle dos ECA, mas também auxiliando na perda de
peso.

15.4 O Papel da Atenção Primária à Saúde nos Transtornos Alimentares

A APS tem um papel importante que compreende a identificação dos casos de Transtorno
Alimentar. Em alguns casos, a equipe de saúde pode diagnosticar e encaminhar os casos para
tratamento especializado. Há de se considerar a importância que a equipe da APS, em conjunto
com o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF), assumam no encaminhamento a centros de
atendimento especializados, que dispõem de equipe multiprofissional treinada e habilitada para o
manejo destes transtornos.
A atuação do NASF neste contexto pode ainda remeter ao uso do recurso Projeto
Terapêutico Singular (PTS), entendido como uma variação da discussão de "casos clínicos", e que
pressupõe o envolvimento de diversos saberes, pela equipe, para traçar estratégias com o portador
de TA segundo os recursos da equipe, da família, do território e do próprio sujeito (BRASIL, 2010).
Assim, ressaltamos a importância que a APS assume no rastreamento dos TAs nas
comunidades. A compreensão de seus conceitos, bem como sinais clínicos e o reconhecimento da
necessidade da referência a centros especializados como os hospitais e os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), contribuindo para o melhor encaminhamento nesses casos.
Ações educativas voltadas ao esclarecimento dos indivíduos e comunidades acerca das TAs
também podem ser estimuladas. Essas iniciativas têm como objetivo reduzir a incidência da doença,
enfocando nos fatores de risco, especialmente para populações mais vulneráveis como
adolescentes e adultos jovens.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

340
16 ABUSO E VIOLÊNCIA

A palavra “violência” tem uma conotação negativa porque é associada a um ato moralmente
reprovável, de tal forma que quem comete intencionalmente esse tipo de ato é obrigado a justificá-
lo. Essa noção de violência expressa uma posição normativa que não implica necessariamente que
todo ato violento seja moralmente reprovável. É o caso da violência por legítima defesa.
Para caracterizar um ato como “violento”, devem ser preenchidas ao menos as seguintes
condições: causar dano, usar a força (física ou psíquica), ser intencional ou ir contra a livre e
espontânea vontade de quem é objeto do dano.
Considera-se que a violência é um fenômeno complexo, que envolve fatores sociais,
ambientais, culturais, econômicos e políticos. Logo, para compreender e enfrentar essa
problemática devemos analisar um conjunto de fatores, como condições de vida, questões
ambientais, trabalho, habitação, educação, lazer e cultura.
É importante destacar que a violência acontece no mundo todo e atinge pessoas de todas
as idades, independe de sexo, raça, religião, nacionalidade, escolaridade, orientação sexual ou
condição social. No entanto, a violência apresenta-se nas classes menos favorecidas com mais
facilidade devido às condições precárias de sobrevivência. Ela está presente na vida de todas as
pessoas, sejam como vítimas sejam como agressores.
Reproduz-se nas estruturas e subjetividades em diferentes espaços, como na família,
escola, comunidade, trabalho e instituições. Ou seja, é um fenômeno socialmente construído, que
necessita ser desconstruído, a partir de uma ação intersetorial e multidimensional.
A mortalidade e a morbidade por violência têm aumentado em todo país. Situa-se como a
segunda causa de morte em nossa população. Em média, as causas externas provocam 120.000
mortes por ano no Brasil. Diante disso, a violência caracteriza-se como sério problema de saúde
pública, pois causa forte impacto na saúde da população brasileira.
Segundo estudiosos, essa mudança de perfil denomina-se transição epidemiológica
(SOUZA, 2007 apud BARRETO; CARMO, 1995; OMRAM, 1971). Em consequência, exige do setor
de saúde a ampliação dos serviços para assistência em todos os níveis de complexidade, o que
afeta os serviços, os custos, a organização e os profissionais da área da saúde, além de exigir
intervenção interdisciplinar, multiprofissional e intersetorial, visando a promoção da saúde e
prevenção da violência.
Embora todas as pessoas possam agredir ou ser agredidas, as maiores vítimas da violência
– física, sexual, psicológica ou por negligência – são as crianças, adolescentes, mulheres, pessoas
idosas, homossexuais, portadores de alguma deficiência e de transtorno mental.
Muitas pessoas que recorrem aos serviços de saúde com queixa de enxaquecas, gastrites,
dores difusas e outros problemas vivem situações de violência dentro de suas próprias casas.
Sabemos que a ligação entre a violência e a saúde tem se tornado cada vez mais evidente,
embora a maioria das vítimas não relate que viveu ou vive em situação de violência.

341
 Nesse contexto, os profissionais encontram-se diante do desafio de evitar “as formas
traumáticas de intervenção”, além de estarem sensibilizados e capacitados para identificar e tratar
os usuários que apresentem sintomas que possam estar relacionados ao abuso e à agressão,
possibilitando, dessa forma, um atendimento integral e de qualidade.
Nota: O Protocolo de atendimento a Pessoa em Situação de Violência Sexual está em processo de
revisão e atualização, consultar a versão atualizada disponível no Sistema de Informação vigente
da Secretaria da Saúde de Joinville.

IMPORTANTE:
Para maiores informações, sobre procedimentos, encaminhamentos, atendimento de pessoas
em situação de violência sexual, consultar o Protocolo de Atendimento às Pessoas em
Situação de Violência Sexual do Município de Joinville/SC (2019).
Acesso em: Intranet/[Link]/Documentos/NARAS/Protocolo de Violência Sexual

16.1 Conceitos

Conforme a CID-10:
X85-Y09 Agressões
Inclui: Homicídio; lesões infligidas por outra pessoa, empregando qualquer meio, com a intenção
de lesar (ferir) ou de matar.
Exclui: Lesões devidas a:
 intervenção legal (Y35);
 operações de guerra (Y36).

Y04. Agressão por meio de força corporal:

Ver códigos por local de ocorrência.
Inclui: briga ou luta desarmada
Exclui: agressão por meio de:
 estrangulamento (X91);
 submersão (X92);
 uso de arma (X93-X95, X99, Y00);
 agressão sexual por força física (Y05).

Y05. Agressão sexual por meio de força física

Ver códigos para o local de ocorrência.
Inclui: estupro (tentativa de); sodomia (tentativa de)

342
Y06. Negligência e abandono
Y06.0 Negligência e abandono pelo esposo ou companheiro
Y06.1 Negligência e abandono pelos pais
Y06.2 Negligência e abandono por conhecido ou amigo
Y06.8 Negligência e abandono por outra pessoa especificada
Y06.9 Negligência e abandono por pessoa não especificada
Y07. Outras síndromes de maus tratos
Inclui: Abuso sexual; crueldade mental; sevícias físicas; tortura
Exclui: Agressão sexual por meio de força corporal (Y05)

negligência e abandono (Y06)

Y07.0 Outras síndromes de maus tratos pelo esposo ou companheiro
Y07.1 Outras síndromes de maus tratos pelos pais
Y07.2 Outras síndromes de maus tratos por conhecido ou amigo
Y07.3 Outras síndromes de maus tratos por autoridades oficiais
Y07.8 Outras síndromes de maus tratos por outra pessoa especificada
Y07.9 Outras síndromes de maus tratos por pessoa não especificada
Y08. Agressão por outros meios especificados
Ver códigos para o local de ocorrência.

Y09. Agressão por meios não especificados

Ver códigos para o local de ocorrência.
Inclui: assassinato (tentativa de) SOE; homicídio (tentativa de) SOE; homicídio não premeditado.

Além do CID, que aborda a especificação técnica, é importante que os profissionais da saúde
conheçam os conceitos e nomenclaturas que caracterizam os tipos de violência, inclusive, as
definições usadas pelas organizações que atuam na área:
Maus-tratos Físicos: Uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais,
responsáveis, familiares ou pessoas próximas da vítima, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir
a criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes.
Síndrome “do Bebê Sacudido”: É uma forma especial de maus-tratos e consiste em lesões
cerebrais provocadas quando a criança, em geral, menor de 06(seis) meses de idade, é sacudida
por um adulto.
Síndrome da Criança Espancada: “Refere-se, usualmente, a crianças de baixa idade, que
sofreram ferimentos inusitados, fraturas ósseas, queimaduras, etc., ocorridos em épocas diversas,
bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou inconsistentemente explicadas pelos pais”
(Azevedo &Guerra, 1989). O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das
lesões. É reconhecida como aquela em que a criança é vítima de deliberado trauma físico não
acidental provocado por uma ou mais pessoas responsáveis por seu cuidado.

343
Síndrome de Munchausen por Procuração: É definida como a situação na qual a criança é levada
para cuidados médicos devido a sintomas e/ou sinais inventados ou provocados pelos
responsáveis, que podem ser caracterizados como violências físicas (exames complementares
desnecessários, uso de medicamentos, ingestão forçada de líquidos etc.) E psicológicas (inúmeras
consultas e internações, por exemplo).
Maus-tratos Psicológicos: Correspondem a toda forma de rejeição, depreciação, discriminação,
desrespeito, cobrança ou punição exagerados e utilização da vítima para atender às necessidades
psíquicas do agressor. Todas estas formas de maus-tratos psicológicos podem causar danos ao
desenvolvimento biopsicossocial e trauma psíquico da vítima. Pela sutileza do ato e pela falta de
evidências imediatas de maus-tratos, este tipo de violência é um dos mais difíceis de ser
identificado, apesar de estar, muitas vezes, associado aos demais tipos de violência.
Negligência: É o ato de omissão do responsável pela vítima em prover as necessidades básicas
para o seu desenvolvimento e cuidado. O abandono é considerado uma forma extrema de
negligência, caracterizando-se pela omissão em termos de cuidados básicos como: a privação de
medicamentos, cuidados necessários à saúde, à higiene, ausência de proteção contra as
inclemências do meio (frio, calor); falta de estímulo e condições para a frequência à escola. A
identificação da negligência é complexa devido às dificuldades sócio-econômicas da população, o
que leva ao questionamento acerca da intencionalidade da mesma. No entanto, independente da
culpabilidade do responsável pelos cuidados com a vítima, é necessária uma atitude de proteção
daquele em relação a esta.
Violência sexual: É todo ato ou jogo sexual (lembrando que o jogo sexual entre crianças da mesma
idade, não caracteriza vilência sexual), relação heterossexual ou homossexual cujo agressor(a) está
em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a vítima, tendo a intenção de
estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Estas práticas eróticas e sexuais
são impostas à vítima pela violência física, por ameaças ou pela indução de sua vontade. Pode
variar desde atos em que não exista contato sexual até os diferentes tipos de atos com contato
sexual, havendo ou não penetração.
SEM Contato Físico:
 Assédio Sexual: caracteriza-se por propostas de relações sexuais. Baseia-se, na maioria
das vezes, na posição de poder do agente sobre a vítima, que é chantageada e ameaçada
pelo autor(a) da agressão.
 Abuso Sexual Verbal: pode ser definido por conversas abertas sobre atividades sexuais
destinadas a despertar o interesse da vítima ou a chocá-los. Os telefonemas obscenos são
também uma modalidade de abuso sexual verbal.
 Exibicionismo: é o ato de mostrar os órgãos genitais ou de se masturbar diante da vítima,
ou no campo de visão deles.
 Voyeurismo: é o ato de observar fixamente órgãos sexuais de outras pessoas, quando
estas não desejam ser vistas, buscando obter satisfação com essa prática.

344
COM Contato Físico: São atos físicos que incluem carícias nos órgãos genitais, tentativas de
relações sexuais, masturbação, sexo oral, penetração vaginal e anal.
Estupro: constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a
praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso. (Lei n° 12.015, de 07 de agosto de
2009, modificou o texto dos artigos 213 e 214 do Código Penal).
Violência Sexual: é qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou a participar de
relação sexual não desejada, mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; comercializar
ou utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; a impeça de usar qualquer método contraceptivo
ou que a force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante coação, chantagem,
suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos.
Violência Física: consiste no uso da força física, arma ou objeto, de forma intencional, causando
ou não dano, lesões internas ou externas no corpo. Inclui todas as manifestações de agressão que
resultam em lesões corporais ou morte da vítima agredida.
Violência Patrimonial: é entendida como qualquer conduta que configure retenção, subtração,
destruição parcial ou total dos objetos da mulher, como instrumentos de trabalho, documentos
pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econômicos, incluindo os destinados a satisfazer suas
necessidades.
Violência Moral: é entendida como qualquer conduta que configure calúnia, difamação ou injúria.
Violência Social: todas as formas de relações, de ações ou omissões realizadas por indivíduos,
grupos, classes, nações que ocasionam danos físicos, emocionais, morais e espirituais a si próprio
ou aos outros. Ela se manifesta nas discriminações e preconceitos em relação a determinados
grupos que se distinguem por sua faixa etária, raça, etnia, gênero, deficiência, condição de pobreza
e de portadores de doenças.
Bullying: é um conceito utilizado para definir maus-tratos entre iguais ou violência interpessoal
entre iguais. Ainda sem tradução para o português, o termo bullying é um fenômeno definido por
três características: a intencionalidade, o prolongamento e o tempo, gerando desequilíbrio de poder
físico, psicológico e social entre os implicados. (KRUG et al., 2002, apud Senra et al., 2001).

16.2 Violência Contra Criança e Adolescente

A violência contra crianças e adolescentes é um fenômeno complexo que envolve causas

socioeconômicas e histórico-culturais, aliado a pouca visibilidade, à ilegalidade e à impunidade. Na
primeira causa, pode-se destacar a má distribuição de renda, a migração, a pobreza, o acelerado
processo de urbanização e a ineficácia das políticas sociais.
Os maus-tratos praticados pelos próprios pais ou responsáveis independente da condição
social são comuns. Existem pesquisas que apontam a própria família (pai ou mãe) como o maior
índice de agressão: pai, 25% dos casos; mãe, 50%; pais, 13%. As pesquisas também apontam que
quem revela as violências são geralmente, a comunidade ou pessoas autônomas.

345
 Diante disso, é importante observar a dinâmica familiar, que trata a violência ou a negligência
de forma natural, ou mesmo como uma forma de resolução de conflitos.

16.2.1 Avaliação e Diagnóstico

Quadro 51 – Violência física

COMPORTAMENTO
CARACTERÍSTICAS
INDICADORES DA CRIANÇA E DO
DA FAMÍLIA
ADOLESCENTE

Presença de lesões físicas  Muito agressivo ou apático;  Muitas vezes oculta as

como: Hiperativoou depressivo; lesões da criança,
 Temeroso; justificando-as de forma não
 Queimaduras;  Tendências autodestrutivas convincente ou
 Hematomas; e ao isolamento; contraditória;
 Feridas e fraturas, que  Baixaauto-estima;  Descreve a criança como
não se adéquam à  Tristeza; má e desobediente;
causa alegada;  Medo dos pais;  Abusa de álcool ou drogas;
 Ocultação de lesões  Alega agressão dospais;  Possui expectativas irreais
antigas e não  Relato de causaspouco acerca da criança;
explicadas. viáveis às lesões;  Defende uma disciplina
 Fugas de casa; severa;
 Problema de aprendizado;  Tem antecedentes de maus
 Faltas frequentes à escola. tratos na família.

VIOLÊNCIA SEXUAL

 Infecções urinárias;  Comportamento sexual  Oculta frequentemente o

 Dor ou inchaço nas áreas inadequado para a idade; abuso; É muito possessiva;
genitais ou anais;  Não confia em adultos;  Negando à criança contatos
 Lesões e sangramento;  Fugas de casa; sociais normais;
 Secreções vaginais ou  Regressão a estado de  Acusa a criança
penianas; desenvolvimento anterior; depromiscuidade;
 Infecções sexualmente  Brincadeiras sexuais  Sedução sexual e de
transmissíveis; agressivas; teratividade sexual fora de
 Dificuldade de caminhar;  Comportamento promíscuo; casa;
 Baixo controle dos  Vergonha excessiva e  Crê que o contato sexual é
esfíncteres; alegações de abusos; forma de amor familiar;
 Enfermidades  Ideias e tentativa de suicídio;  Alega outro agressor para
psicossomáticas.  Autoflagelação. proteger membro da família.

VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA

346
  Problemas de saúde;  Comportamentos extremos de  Tem expectativas irreais sobre
 Como obesidade; timidez ou agressividade; a criança;
 Afecção da pele;  Destrutividade e  Rejeita;
 Distúrbios do sono e autodestrutividade;  Aterroriza;
dificuldades na fala;  Problemas do sono;  Ignora;
 Comportamentos infantis;  Isolamento;  Desqualifica;
 Enurese noturna.  Baixo conceito de si próprio;  Exige em demasia;
 Abatimento profundo;  Corrompe;
 Tristeza;  Isola;
 Ideia e tentativa de suicídio;  Descreve a criança como má;
 Insegurança.  Diferente das demais.

NEGLIGÊNCIA

 Padrão de crescimento  Comportamentos extremos de  É apática e passiva;

deficiente; hiper ouhipoatividade;  Não se importando muito com
 Fadiga constante e pouca  Contínuas faltas ou atrasos à a situação da criança;
atenção; escola ou ao médico;  Tem baixa auto-estima e
 Problemas físicos e  Comportamentos infantis ou severo desleixo com higiene;
necessidades não depressivos;  É despreocupada em resolver
atendidas;  Dificuldade na aprendizagem. as necessidades de atenção
 Vestimenta inadequada da criança.
ao clima.

Fonte: Assis, 1994.

Avaliação Física: As lesões por maus-tratos físicos são mais comumente identificadas na pele e
nas mucosas, em seguida no esqueleto, no sistema nervoso central e nas estruturas torácicas e
abdominais.
Pele e Mucosas: As lesões cutâneo-mucosas provocadas por maus-tratos podem decorrer de
golpes, lançamento contra objetos duros, queimaduras, “arrancamentos” (dentes, cabelos),
mordidas, ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc.
As lesões incluem desde hiperemia, escoriações, equimoses e hematomas, até
queimaduras de terceiro grau. Hematomas são as lesões de pele, frequentemente, encontradas nos
maus-tratos físicos, seguidos por lacerações e por arranhões.
Algumas partes do corpo são mais suscetíveis a lesões acidentais (proeminências ósseas,
por exemplo), enquanto outras não o são (coxas, genitais, dorso). Assim, a localização das lesões
pode ser um importante indício da ocorrência de violência física (por exemplo, lesões circulares ou
marcas de dedos em torno do pescoço, bem como petéquias na face e hemorragias subconjuntivais
são sugestivas de enforcamento ou estrangulamento).
Lesões em diferentes estágios de evolução (coloração e aspecto) ou presentes
concomitantemente em diversas partes do corpo, bem como queimaduras “em meia”, “luva” ou em
nádegas e/ou genitália, são sugestivas de lesões provocadas.

347
 É importante fazer uma avaliação para se saber a idade das lesões a fim de correlacioná-
las à suspeita. As equimoses podem ser avaliadas e estadiadas por meio de suas evoluções
cromáticas:

Quadro 52 – Evoluções cromáticas das lesões

COR TEMPO DE EVOLUÇÃO

Negra, vermelha, violácea 01 a 03 dias

Azulada 04 a 06 dias

Esverdeada 07 a 12 dias

Amarelada 13 a 21 dias

Desaparece após 22 dias

Fonte: SES/Distrito Federal, 2008.

Quando algum instrumento é utilizado para a agressão, pode-se identificar sua forma
“impressa” na pele (cintos, fios, garfos, cigarros, dentes, etc). O achado de escoriações, manchas
ou sangramento em exame físico, não relatados durante a anamnese também sugerem maus-
tratos. É importante que a avaliação das lesões encontradas seja feita com detalhe, considerando
tamanho, bordas, localização e cor das mesmas.
Esqueleto: Fraturas múltiplas inexplicadas, em diferentes estágios de consolidação, são típicas de
maus-tratos. No entanto, são pouco frequentes. As localizações maiscomuns das fraturas são as
extremidades. Em crianças menores, os ossos longos costumam ser afetados na zona metafisária.
O traço da fratura também pode sugerir o mecanismo que a provocou: fraturas espiralares
e fraturas transversas em ossos longos de lactentes sugerem maus-tratos (as primeiras provocadas
por torção; as últimas, por impactos violentos).
Fraturas de costelas (geralmente, na região posterior, próximo à articulação costo-vertebral)
podem ocorrer por compressão ou impacto.
Sistema Nervoso Central: O traumatismo crânio-encefálico (TCE) provocado pode levar a dois
tipos de lesão:
• Externa: fraturas dos ossos do crânio lineares, deprimidas ou cominutivas;
• Interna: produzida por “sacudida” ou impacto, levando a hematomas subdural ou
subaracnóideo e a hemorragias retinianas; hemorragias retinianas, em menores de 03 (três)
anos, na ausência de lesões externas de TCE, são quase específicas de maus-tratos
(decorrem de forças de aceleração e desaceleração aplicadas na cabeça, como na
“síndrome do bebê sacudido”).
Conforme acontece em danos neurológicos de outras etiologias, as alterações de
consciência e as convulsões são os sinais clínicos mais frequentes, podendo ocorrer imediatamente
após o trauma ou após um período livre de sintomas.

348
Lesões Torácicas e Abdominais: Os traumatismos torácicos produzidos por maus-tratos são
pouco frequentes, podendo decorrer de compressão antero-posterior (“síndrome do bebê
sacudido”) ou de tração violenta do braço. As lesões secundárias a esse tipo de trauma podem ser
hematomas, contusão pulmonar, fraturas de costelas, esterno e clavícula, pneumotórax e
hemotórax. As lesões viscerais abdominais ocorrem em pequeno percentual nas crianças
maltratadas, sendo mais frequentes em crianças acima de 2 anos.
Pode-se perceber sinais sugestivos de lesão intra-abdominal, como hematomas intramural
(duodeno e jejuno) e retroperitoneal, bem como lesões de vísceras sólidas (fígado, pâncreas e
baço). É importante avaliar a possibilidade da existência de hemoperitônio, pneumoperitônio ou
obstrução intestinal (hematoma intramural).
Exames Complementares
• Coagulograma completo: Importante para o diagnóstico diferencial com coagulopatias nas
crianças que apresentam hematomas, equimoses e/ou petéquias.
[Link]-2 - DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP);
[Link]-4 - DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ATIVADA (TTP ATIVADA);
[Link]-0 - HEMOGRAMA COMPLETO.
• Devem ser realizados inicialmente os seguintes exames:
[Link]-6 - TESTE RÁPIDO DE GRAVIDEZ;
[Link]-4 - TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS;
[Link]-8 - TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV;
[Link]-0 - TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HEPATITE C;
[Link]-4 - TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE INFECÇÃO PELO HBV (HbsAg).
• Radiografias: Raio x completo do esqueleto deve ser feito nas suspeitas de maus-tratos
físicos em todas as crianças menores de 2 anos de idade e, em alguns casos, até os 6 anos
de idade. Acima desta idade, geralmente, bastam radiografias localizadas, de acordo com o
caso. A radiografia pode ser normal na fase aguda do trauma. Diante da suspeita de maus-
tratos, pode-se, portanto, repetir o estudo radiológico após duas semanas;
• Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética: Indicadas na exploração das
lesões intracranianas.
Maus-tratos Psicológicos: É o tipo de violência mais difícil de se detectar em sua forma isolada.
Por outro lado, costuma estar presente, concomitantemente, aos demais tipos de abuso.
Os sintomas e transtornos que aparecem nas crianças que sofrem maus-tratos psicológicos
não são específicos dessa forma de violência, podendo aparecer também em decorrência de
patologias de outras etiologias.
Podemos encontrar:
• Distúrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual, emocional e social;

349
 • Labilidade emocional e distúrbios de comportamento, tais como: agressividade, passividade
e hiperatividade;
• Problemas psicológicos que vão desde a baixa autoestima, problemas no desenvolvimento
moral e dificuldades em lidar com a agressividade e a sexualidade;
• Distúrbios do controle de esfíncteres (enurese, escape fecal);
• Psicose, depressão, tendências suicidas. Sempre que existir indicação clínica e houver
possibilidade, deve-se pensar num acompanhamento psicológico, evitando problemas
futuros de adequação social da criança e do adolescente.
Abuso Sexual: Na maioria dos casos de abuso sexual, não se constatam lesões físicas evidentes.
Deve-se proceder a um exame físico completo, com atenção especial para áreas usualmente
envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal, nádegas e ânus.
Os sinais físicos a serem pesquisados são:
 Hiperemia;
 Edema;
 Hematomas;
 Escoriações;
 Fissuras;
 Rupturas;
 Sangramentos;
 Evidências de IST;
 Gravidez.
Exames Complementares: Sempre que possível, realizar coleta de material que ajude a
comprovar o abuso, como pesquisa de sêmen, sangue e células epiteliais a qual pode ser feita
quando o abuso ocorreu há menos de 72 horas.
Ao indicar a obtenção de material para culturas e pesquisa sorológica de IST, considerar a
possibilidade de contato oral, genital ou retal, a incidência local de IST e a sintomatologia da criança.

16.2.2 Tratamento
Acolhimento:
 Tratar a criança/adolescente e a família com respeito e atenção;
 Conversar primeiro sobre assuntos diversos, podendo contar com apoio de jogos, desenhos,
livros e outros recursos;
 Tratar como gostaria de ser tratado;
 A criança/adolescente deve ser ouvida sozinha, com respeito e privacidade;
 Utilizar as mesmas palavras que a criança para identificar as diferentes partes do corpo;
 Não fazer promessas que você não possa cumprir, nem prometer guardar segredo antes de
saber o que será revelado;
 Respeitar a singularidade de cada usuário;
 Propiciar um ambiente adequado para expressão dos sentimentos e fatos ocorridos;

350
  Escutar;
 Dar atendimento humanizado;
 Demonstrar sempre muita atenção e compreensão;
 Lembrar sempre que a culpa não é da criança/adolescente;
 Manter sigilo das informações;
 Evitar a revitimização;
 Não emitir juízo de valor;
 Conduzir para o atendimento médico;
 Ter conduta profissional frente à demanda do usuário, correspondendo às suas expectativas
e necessidades;
 Deve ser realizado por toda a equipe.
Atendimento à Criança e ao Adolescente: Proteger a identidade da criança e do adolescente
abusados deve ser um compromisso ético profissional.
Portanto, essa situação deverá ser relatada somente às pessoas que irão tratar da
criança/adolescente. Ou seja, o nome verdadeiro deve ser divulgado para o menor número de
pessoas possível.
A consulta com a criança/adolescente deve ser um momento de privacidade, a fim de
favorecer a expressão de sentimentos; da situação de violência; sua relação com a família, amigos,
escola e outros.
Ressalta-se que o adolescente tem direito ao sigilo e à confidencialidade das informações.
No entanto, isso deve ser rompido nas situações previstas por lei, como nos casos de violência ou
de risco à vida, sendo, portanto, necessária a notificação ao Conselho Tutelar.
É relevante que o profissional deixe claro para o usuário a sua disponibilidade para escutá-
lo, sem fazer julgamentos, favorecendo o vínculo de confiança.
A família deve ser envolvida no atendimento, para que possa contribuir com o tratamento do
usuário, além de possibilitar uma melhor relação entre seus membros.
Em situações de violência é importante:
• Contatar imediatamente a família;
• Observar o relato e a atitude dos pais durante a consulta – que podem ser de aparente
preocupação e de extensiva colaboração com a equipe médica, mas percebe-se uma
ausência de angústia quanto à gravidade das lesões, o que não ocorre habitualmente com
os pais de crianças acidentadas;
• Informar, em linguagem apropriada, as graves consequências de maus-tratos e abuso
sexual para o desenvolvimento da criança/adolescente;
• Explicar claramente que a família poderá beneficiar-se de ajuda mútua;
• Acompanhar os desdobramentos da notificação;
• Se o agressor é alguém da família, não é conveniente informá-lo imediatamente. A criança
poderá sofrer riscos ainda maiores. Nesse caso, deve-se entrar em contato, de modo
estratégico, com membros não agressores, de preferência com indicação da criança;

351
 • Orientar sobre a importância do tratamento para o agressor, se ele for da família;
• Refletir estratégias protetoras, pois a família tende a se situar, face ao sofrimento, também
como vítima;
• Orientar a família para evitar comentários sobre o ocorrido com vizinhos e/ou amigos, pois
a exposição gera nova violência à vítima.
Devemos evitar a revitimização: Revitimização é a repetição de atos de violência pelo agressor
ou a repetição da lembrança de atos de violência sofridos quando o relato do trauma necessita ser
repetido para vários profissionais; é uma forma comum de violência. Isso pode acarretar prejuízo
também para a justiça, pois a vítima, por cansaço, pode omitir fatos ou, por considerar que está
chamando a atenção, pode aumentar os acontecimentos.
Outras formas de revitimização é a peregrinação pelos serviços de saúde para receber
atendimento ou, quando esse atendimento é sem privacidade, expor a dor e sofrimento diante de
terceiros. Essa falta de sigilo pode estigmatizar a criança ou o adolescente como “abusada”,
agravando o trauma.
O acompanhamento da vítima por profissional de saúde favorece a interlocução
interinstitucional com consolidação da Rede, minimiza a revitimização, favorece o vínculo, contribui
para a adesão ao tratamento, entre outros benefícios.
Para a não revitimização, é importante evitar:
• Desconsiderar o sentimento da criança/adolescente;
• Falar frases como: “isso não foi nada”, “vai passar”, “não precisa chorar”;
• Excesso de zelo;
• Hostilidade;
• Culpar a criança/adolescente;
• Demonstrar surpresa, choro, horror (sinais de censura ou desaprovação);
• Frases de humor negro.
Perguntas que devem ser evitadas:
• As que implicam censura e participação ativa da criança/adolescente;
• Perguntas diretas (inquisitórias): por quê?
• Perguntas que obriguem à precisão de tempo para crianças pequenas: quando? É
importante associar sempre a festas comemorativas, como natal, páscoa, aniversários.
É necessário a Notificação Compulsória (SINAN) da suspeita de abuso sexual
conforme a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA).
O Ministério da Saúde instituiu a Portaria GM/MS n° 1.968, de 25 de outubro de 2001,
estabelecendo que os responsáveis técnicos de todas as entidades de saúde, integrantes ou
participantes do SUS, notifiquem aos Conselhos Tutelares da localidade os casos de suspeita ou
confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes atendidos nessas entidades.
As Unidades de Saúde, o Programa Saúde da Família e o Programa de Agente Comunitário
de Saúde, dentro das suas especificidades na atenção primária, também devem estar preparados
para notificar, atender e monitorar os casos encaminhados pelos demais serviços de saúde.

352
A obrigatoriedade da Notificação está assegurada também pelo Conselho Federal de Medicina e
por alguns Conselhos Regionais.
Prevenção da violência na família e na comunidade: Prevenir a violência contra a criança e ao
adolescente é possível e quanto mais cedo se inicia a prevenção, maiores são as chances de
proteger os membros da família deste problema. Desde o pré-natal, e possível uma atuação
preventiva, trabalhando a aceitação de gravidez não planejada ou em decorrência de violência e as
expectativas em relação ao bebe com a mãe, o pai e os familiares. Promover vínculos afetivos e de
cuidado e a melhor via de prevenção nessa fase.
Tão logo seja possível, e importante proporcionar que as famílias saibam reconhecer as
fases de desenvolvimento e as demandas do bebê, ajudando assim a diminuir frustrações ou a
dimensionar de forma mais realista as expectativas sobre a capacidade de entendimento da criança
e a traduzir melhor seus comportamentos. O mesmo vale para as fases posteriores de seu
desenvolvimento.
Essas informações são especialmente importantes para os pais de crianças e adolescentes
com deficiência, que muitas vezes não atendem as expectativas dos mesmos, demandam mais
trabalho e atenção e, por isso, se tornam mais vulneráveis as várias formas de expressão da
violência.
Outra forma de prevenir a violência é identificar as situações familiares que podem gerar
maior vulnerabilidade as práticas violentas, pelas dificuldades e desgaste que ocasionam. Situações
como perda de emprego, uso abusivo de álcool e outras drogas, separação conjugal, morte de um
de seus membros requerem atenção redobrada a família no sentido de ajudá-la a lidar com tais
adversidades e a minimizar a busca da violência como forma de enfrentá-las.
Há ainda a possibilidade de fazer prevenção interrompendo o ciclo de violência, ou seja,
evitando que as violências que já ocorreram voltem a acontecer. Inicia-se pela adoção de medidas
preventivas a ação violenta, demonstrando com a necessária firmeza que crianças e adolescentes
são sujeitos de direitos e, portanto, a sociedade não tolera que sejam alvos de violações.
Nessa perspectiva, a ação dos profissionais ganha um papel crucial e para isso e
indispensável que a Secretaria de Saúde proporcione a educação permanente dos técnicos que
atuam nos serviços.
A prevenção da violência também pode ser feita ao se buscar reduzir os efeitosdeletérios e
suas consequências. Espera-se do profissional habilidades para analisar cada caso e construir junto
a família e a equipe de sua unidade um projeto terapêutico para a criança ou adolescente e para o
autor da agressão.
Finalmente, estratégias lançadas no espaço do território também se mostram eficientes.
Destacam-se as voltadas para a organização de redes e de mobilização da comunidade (centros
comunitários) e pessoas (vizinhos, amigos outros familiares), tendo como principal meta seu
fortalecimento; a utilização de mentores (orientadores) para as crianças e adolescentes em situação
de risco; e a promoção de atividades de recreação.

353
 Algumas atitudes preventivas dos profissionais de saúde frente às situações de violência
familiar:
• Orientar as famílias sobre a ressignificação das relações familiares em prol da tolerância e
na formação de vínculos protetores;
• Acompanhar e apoiar as famílias no processo de construção de novos modos de agir e de
educar as crianças e adolescentes; buscar apoio de outros profissionais, quando julgar
pertinente; e
• Articular as ações desenvolvidas no serviço com a rede de cuidados e proteção social no
território.

16.3 Violência Contra a Mulher

A violência contra a mulher refere-se a qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que
cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública
como na esfera privada.
Em 70% dos casos, o agressor é uma pessoa com quem ela mantém ou manteve algum
vínculo afetivo. As agressões são similares e recorrentes, acontece nas famílias, independente de
raça, classe social, idade ou de orientação sexual de seus componentes.

16.3.1 Avaliação e Diagnóstico

Muitas mulheres em situação de violência são usuárias assíduas dos serviços de saúde. Em
geral, não relatam a agressão sofrida e são tidas como hipocondríacas, poliqueixosas,
apresentando queixas vagas e crônicas, com resultados normais em investigações e exames
realizados.
Os profissionais devem estar aptos a identificar as possíveis vítimas de violência, procurando
conhecer a história de vida, pois o tratamento meramente sintomático manterá oculto o problema.
Deve-se estar atento para relatos de acidentes frequentes, como também para a
compatibilidade deste relato e a lesão observada.
Observa-se que ao serem questionadas sobre violência em casa, as mulheres dizem não,
mas respondem afirmativamente a perguntas do tipo:
• Está tudo bem em sua casa ou no seu trabalho?
• Você acha que os problemas de relacionamento familiar estão afetando sua saúde?
• Você se sente humilhada ou agredida por algum familiar?
• Você já foi agredida em casa por alguém da família?
• Já sentiu ou sente medo de alguém?
Isso mostra que a escolha das palavras é um fator importante para reconhecer o problema
da violência e falar dele abertamente. Mesmo que num primeiro momento a mulher negue, o

354
profissional diante das evidências deve agir de maneira cuidadosa, tentando estabelecer um diálogo
e possibilitando assim um canal de ajuda.
A visita domiciliar permite a observação mais adequada para identificar, com mais
segurança, a situação de violência.
A equipe deve estar preparada para a identificação de qualquer tipo de lesão em cabeça ou
pescoço, considerando que a violência praticada contra a mulher possa estar restrita muitas vezes
à face ou à boca. As manifestações clínicas da violência podem ser agudas ou crônicas, físicas,
mentais ou sociais.
Indicadores de Violência contra Mulher:
 Transtornos crônicos, vagos e repetitivos;
 Entrada tardia no pré-natal;
 Companheiro muito controlador; reage quando separado da mulher;
 Infecção urinária de repetição (sem causa secundária);
 Dor pélvica crônica;
 Síndrome do intestino irritável;
 Transtornos na sexualidade;
 Complicações em gestações anteriores, abortos de repetição;
 Depressão;
 Ansiedade;
 Dor crônica em qualquer parte do corpo ou mesmo sem localização precisa;
 Dor que não tem nome ou lugar;
 História de tentativa de suicídio;
 Lesões físicas que não se explicam de forma adequada;
 Fibromialgia.

Avaliação Física
Lesões físicas agudas: inflamações, queimaduras, contusões, hematomas e fraturas, incluindo
face, boca e dentes, qualquer tipo de lesão em cabeça ou pescoço provocadas por uso de armas,
socos, pontapés, tentativas de estrangulamento e sacudidas.
Agressões sexuais: lesões das mucosas oral, anal e vaginal, manifestando-se com inflamação,
irritação, arranhões, edema, perfuração ou ruptura. Infecções sexualmente transmissíveis
(IST/AIDS), infecções urinárias e/ou vaginais e gravidez.
Manifestações tardias: dor no baixo ventre ou infecções, transtornos digestivos, como falta de
apetite, náuseas, vômitos, cólicas e dores de estômago, perda de peso, dores de cabeça e dores
musculares generalizadas, lesões ou manifestações por IST em região de boca.
Stress pós-traumático: insônia, pesadelos, falta de concentração e irritabilidade.
Alterações psicológicas: choque, crise de pânico, ansiedade, medo, confusão, fobias, auto-
reprovação, sentimento de inferioridade, de fracasso e insegurança, sentimento de culpa, baixa

355
auto-estima, comportamento auto-destrutivo, uso de álcool e drogas, depressão, desordens
alimentares/obesidade, tentativas de suicídio e disfunções sexuais (vaginismo).
Alterações sociais: Isolamento, mudanças frequentes de emprego ou moradia.

16.3.2 Tratamento
Acolhimento:
• O atendimento deve ser realizado preferencialmente por uma mulher;
• Oferecer atendimento humanizado;
• Tratar a usuário como gostaria de ser tratado;
• Tratar a usuária com respeito e atenção;
• Disponibilizar tempo para uma conversa tranquila;
• Manter sigilo das informações;
• Proporcionar privacidade;
• Notificar o caso;
• Colocar-se no lugar da usuária;
• Evitar a revitimização;
• Não fazer perguntas indiscretas;
• Não emitir juízo de valor;
• Afastar culpas;
• Validar o sofrimento;
• Ter conduta profissional frente à demanda do usuário, correspondendo às suas expectativas
e necessidades.
Devemos evitar a revitimização: Revitimização é a repetição de atos de violência pelo agressor
ou a repetição da lembrança de atos de violência sofridos quando o relato do trauma necessita ser
repetido para vários profissionais; é uma forma comum de violência. Isso pode acarretar prejuízo
também para a justiça, pois a vítima, por cansaço, pode omitir fatos ou, por considerar que está
chamando a atenção, pode aumentar os acontecimentos.
Outras formas de revitimização é a peregrinação pelos serviços de saúde para receber
atendimento ou, quando esse atendimento é sem privacidade, expor a dor e sofrimento diante de
terceiros. Essa falta de sigilo pode estigmatizar a vítima como “abusada”, agravando o trauma.
O acompanhamento da vítima por profissional de saúde favorece a interlocução
interinstitucional com consolidação da Rede, minimiza a revitimização, favorece o vínculo, contribui
para a adesão ao tratamento, entre outros benefícios.
Para a não revitimização, é importante evitar:
• Desconsiderar o sentimento da vítima;
• Falar frases como: “isso não foi nada”, “vai passar”, “não precisa chorar”;
• Excesso de zelo;
• Hostilidade;
• Culpar a vítima;

356
 • Demonstrar surpresa, choro, horror (sinais de censura ou desaprovação);
• Frases de humor negro.

16.4 Violência Contra Idosos

No Brasil, atualmente, são 19 milhões de idosos e até 2020 essa faixa etária será a maioria
da população brasileira.
Com o Estatuto do Idoso, no ano de 2003, começa o processo de visibilidade de sua
problemática, a partir da exigência de seus direitos. No entanto, a Lei ainda não foi absorvida pela
população.
É na terceira idade que as doenças são mais frequentes, o que demanda mais cuidados por
parte dos familiares e, por falta de manejo, sobrecarrega seus cuidadores, que por intolerância,
estresse ou falta de vínculo afetivo maltratam esses idosos. É importante buscar alternativas no
cuidado, bem como na divisão de tarefas entre várias pessoas para não sobrecarregar o cuidador
ou cuidadora.
Estudos mostram que milhões de idosos no mundo são vítimas diárias de violência
decorrentede golpes com objetos, pequenos empurrões, que podem resultar em fraturas,
queimaduras e ferimentos.
Grande parte dessa violência física é cometida por familiares, mas o idoso não denuncia por
vergonha, culpa pelo fracasso das relações familiares, além do medo de aumentar as hostilidades
ou de perder o “amor” da família. Ocorre também a omissão do acontecimento pela vítima por
aceitação da violência como parte natural das relações familiares.
Outras formas de violência são a negligência com a saúde, com a alimentação e higiene; a
violência psicológica; a violência sexual e o abuso financeiro, pois a vítima é presa fácil pela
sua fragilidadetanto física como emocional.
O idoso que aparentemente sofre mais violência é, na sua maioria, do sexo feminino,
solteira/ viúva, tem 75 anos ou mais, baixa escolaridade e apresenta alguma doença neurológica,
reumática ou psiquiátrica.
A violência parece revelar ao idoso o sentimento de incapacidade em lidar com os filhos, os
netos, o(a) companheiro(a) e em enfrentar o mundo que o cerca. Isso o leva a solidão e ao
isolamento crescente. Portanto, as marcas da agressão contra o idoso não são apenas físicas, mas,
sobretudo, psicológicas.

16.4.1 Avaliação e Diagnóstico

Fatores de risco para violência contra idoso:
 Quando existe dependência pelo declínio cognitivo, a perda de memória ou dificuldades
motoras para realizar atividades do cotidiano;

357
  A pobreza: pode levar a falta de cuidados básicos com a alimentação e/ou higiene, pois o
idoso pode ficar sozinho em casa porque sua família precisa trabalhar para comprar seus
remédios;
 Quando possui auxílio de apenas uma pessoa. Isso acontece porque os familiares não
podem ou não querem participar do cuidado;
 A procura de cuidados médicos constantes;
 Quando há repetidas ausências às consultas agendadas;
 Explicações improváveis sua ou de seus familiares para determinadas lesões e traumas;
 03 (três) ou mais quedas por ano podem ser indicador de existência de violência.

16.4.2 Tratamento
Acolhimento:
 Oferecer atendimento humanizado;
 Deve ser realizado por toda a equipe;
 Tratar o usuário como gostaria de ser tratado;
 Tratar o usuário com respeito e atenção;
 Disponibilizar tempo para uma conversa tranqüila;
 Manter sigilo das informações;
 Proporcionar privacidade;
 Notificar o caso;
 Colocar-se no lugar do usuário;
 Evitar a revitimização;
 Não fazer perguntas indiscretas;
 Não emitir juízo de valor;
 Afastar culpas;
 Validar o sofrimento;
 Ter conduta profissional frente à demanda do usuário, correspondendo às suas expectativas
e necessidades.
Procedimento sem Caso de Negligência:
• Fazer exame clínico;
• Realizar anamnese (com quem reside, se é dependente de cuidados, se tem vínculo afetivo
com a família etc);
• Preencher e dar andamento à Ficha Única de Notificação;
• Encaminhar uma via da Notificação e o usuário idoso à Delegacia de Polícia (caso
necessário);
• Encaminhar uma via ao Serviço Social ou a sua Unidade de Saúde para intervenção;
• Notificar ao CREAS.

358
Procedimentos em Caso de Violência Patrimonial:
• Realizar anamnese (com quem reside, se é dependente de cuidados, se tem vínculo afetivo
com a família, quem controla suas finanças etc);
• Observar se a aposentadoria ou fonte de renda do idoso está sendo utilizada indevidamente
por familiares ou cuidadores (ex.: a falta de uso da medicação, de alimentação ou vestuário
pela falta de recursos financeiros);
• Preencher e dar andamento a Ficha Única de Notificação;
• Encaminhar uma via da Notificação e o usuário idoso à Delegacia de Polícia (caso
necessário);
• Encaminhar uma via ao Serviço Social ou ao Programa de Prevenção e Atendimento às
Vítimas de Violência – PAV de sua Unidade de Saúde para intervenção;
• Notificar ao CREAS;
• Notificar ao Ministério Público.

359
17 SEXUALIDADE, DISFORIA DE GÊNERO E SAÚDE MENTAL DA POPULAÇÃO DE
LÉSBICAS, GAYS, BISSEXUAIS, TRAVESTIS E TRANSEXUAIS (LGBT)

A sexualidade é um dos aspectos mais importantes da existência humana. A atividade sexual

tem papel dominante durante a maior parte da vida adulta da grande maioria das pessoas. A
sexualidade é por excelência um processo psicossomático, onde as possíveis interações entre
mecanismos psicológicos e fisiológicos são de fundamental importância.
A partir do século XX, com o maior conhecimento a respeito das influências culturais,
históricas e geográficas relacionadas às manifestações da sexualidade, novos conceitos sobre o
que delimita a atividade sexual "normal" e a patologia sexual começaram a se firmar. Esse contexto
favoreceu o incremento de pesquisas sobre neuropsicofisiologia da função sexual, que resultaram
na proposição de modelos de resposta sexual que reconhece a variabilidade dessas manifestações.
Historicamente, a psiquiatria ofereceu terapias conversivas aos indivíduos que
apresentavam comportamentos sexuais diferentes dos comportamentos dos heterossexuais e
identidade de gênero discordante do sexo atribuído ao nascimento.
Tais condutas foram revistas, levando ao reconhecimento das necessidades específicas
dessa população. Atualmente, a prática clínica em saúde mental com lésbicas, gays, bissexuais,
trabvestis e transexuais (LGBT) considera a diminuição do sofrimento mental e a aceitação da
identidade sexual e de gênero, reconhecendo o preconceito como fator que vulnerabiliza a
saúde mental dessa população.
Em 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS) também retirou a homossexualidade de
sua lista de patologias, deixando de constar na edição da Classificação Internacional de Doenças
(CID) publicada no ano seguinte.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), já em 1985, havia questionado a aplicação do
código 302 da CID no Brasil, afirmando que “casos há em que a angústia ou inadequação
sentida pelo homossexual resulta apenas do conflito entre ele e a estrutura de valores
sociais, ou seja, suas dificuldades se relacionam exclusivamente com a discriminação social
de que é vítima”.
A posição referendada pelos principais órgãos de classe em saúde mental nacionais e
internacionais é de rechaço a terapias conversivas e de entendimento da homossexualidade fora
do espectro da doença mental, devendo ser abordada no contexto clínico de modo afirmativo e de
autoaceitação.

360
17.1 Conceitos

Primeiramente vamos discutir alguns conceitos básicos:

Sexo: características biológicas (sistema genital, caracteres sexuais secundários e cromossomos)

usadas para definir os indivíduos como mulher ou como homem. O sexo é atribuído no nascimento
ou ainda na gestação. A maioria das pessoas apresenta identidade e expressão de gênero
concordantes com seu sexo atribuído. No entanto, em algumas pessoas, a identidade e a expressão
de gênero são diferentes do sexo atribído. Além disso, existem estados intersexuados, ambíguos e
em outras anomalias da diferenciação sexual.
Performace ou expressão de gênero: comportamento que cada um apresenta em relação ao seu
gênero (roupas, maneira de falar, atividades e padrões de interação social). São as formas
aprendidas de se comportar como mulher ou como homem em determinada sociedade. As
performances de gênero variam de acordo com os contextos socioculturais, podendo as mulheres
apresentarem comportamentos que são comumente associados a homens e vice-versa.
Identidade de gênero: identificação pessoal como sendo mulher ou homem, conforme os modos
de viver a feminilidade e a masculinidade. A identidade de gênero pode não corresponder ao sexo
atribuído ao nascer, como no caso de pessoas trans. Além disso, a identidade de gênero pode não
ter relação com a identidade e com comportamento sexual. Por exemplo, há indivíduos que
nasceram com vagina e vulva, identificam-se como homens (homens transexuais), relacionam-se
sexualmente com homens e se autodefinem homossexuais.
Pessoas trans: indivíduos cuja identidade de gênero discorda de seu sexo designado no
nascimento. Muitas vezes, procuram modificações para adequar seu corpo a sua identidade de
gênero.
Homem transexual: nasceu com vagina e vulva e se identifica como homem. Geralmente, procura
fazer alterações corporais, como terapia hormonal com testosterona e cirurgias de resignação
sexual.
Mulher transexual: nasceu com pênis e testículos e se identifica como mulher. Geralmente,
procura fazer alterações corporais, como terapia hormonal com estrogênio e cirurgias.
Travesti: teve o sexo definido como masculino ao nascer e tem uma identidade feminina, sem,
necessariamente, considerar-se mulher. Geralmente, não procura fazer cirurgias de resignação
sexual e pode não se identificar com transexual.
Cissexual (pessoa cis): teve seu sexo designado ao nascer e continua se identificando com ele.
Também costuma fazer alterações corporais, como exercícios físicos ou depilação, para aproximar
seu corpo ao que é esperado para seu gênero. Exemplos: mulher cissexual – nasceu com vagina e
vulva e se identifica como mulher, homem cissexual – nasceu com pênis e se identifica como
homem.
Comportamento sexual: as práticas sexuais, com quem o indivíduo mantém relações sexuais.
Embora possa parecer natural que indivíduos que sentem atração por pessoas do mesmo gênero

361
se identifiquem como homossexuais (ou lésbicas ou gays), isso não é constante. Por exemplo:
homens que fazem sexo com homens (HSHs) diz respeito àqueles que têm atividade sexual com
outros homens, independentemente, da forma como se identificam; muitos optam por não se
identificarem como homossexuais. O mesmo se aplica a mulheres que fazem sexo com mulheres
(MSMs).
Identidade sexual: é a percepção de uma pessoa como pertencente a determinado grupo que
abrange comportamentos sexuais afins. A identidade sexual é uma característica pessoal
independente de expressão ou de identidade de gênero.
Heterossexual: identificação com o grupo de pessoal que têm desejo por pessoas de outro gênero.
Homossexual/gay/lésbica: identificação com o grupo de pessoas que têm desejo por pessoas do
mesmo gênero.
Bissexual: identificação com o grupo de pessoas que têm desejo por pessoas de ambos os
gêneros.

17.2 Sexualidade e Identidade de Gênero na Infância e na Adolescência

Além da constituição do sexo genético (XX, XY) e do morfológico (ovários, testículos), o

processo de desenvolvimento sexual engloba três questões psicológicas cruciais para a experiência
pessoal da sexualidade:
 Expressão de gênero;
 Identidade de gênero;
 Orientação sexual.
A expressão ou performance de gênero é constituída por meio das expectativas culturais
quanto ao comportamento para cada sexo/gênero. Em nossa cultura é comum que parentes vistam
meninas com roupas rosa e meninos com azul, estimulando, desde o nascimento, padrões de
gênero.
Por volta dos três anos, as crianças iniciam a percepção de quem é mulher e de quem é
homem, incluindo a sua própria identidade de gênero, ou seja, de qual gênero se percebem.
Todavia, a sexualidade e o interesse por outra pessoa viriam mais tarde, acompanhados da
puberdade e de mudanças hormonais. Assim, a orientação sexual pode ser vista como o terceiro
aspecto desse processo.
Ao lado da expressão de gênero e da identidade de gênero, cada pessoa tem sua orientação
sexual, seja ela homossexual, bissexual, heterossexual ou outra.
Na infância, comportamentos discordantes do esperado para o gênero atribuído ao
nascer podem gerar estigma e preconceito. Adolescentes e crianças com tais
comportamentos são mais vulneráveis a problemas emocionais e sociais, como depressão,
ansiedade e ideação suicida, como se verá adiante.

362
 Meninas masculinas e meninos femininos, em muitos ambientes, são recebidos com
rechaço, com recriminação, com temor e com isolamento, os quais ocasionam os sintomas
referidos.
Sendo assim, o atendimento em saúde mental a essa população na infância e na
adolescência deve oferecer apoio e educação a familiares e à escola para o desenvolvimento
de um ambiente seguro, visando à prevenção e à promoção de saúde mental.

17.3 Vulnerabilidade e Saúde da População de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e

Transexuais

No modelo de vulnerabilidade, a teoria do estresse de minoria é útil para explicar a

discrepância entre a saúde mental da população LGBT em relação às outras populações.
Tal modelo se baseia na teoria do estresse social e afirma que condições sociais específicas
atuam como estressores, e moderadas por recursos de enfrentamento podem levar ao
adoecimento.
Desse ponto de vista, o estresse a que minorias sexuais são sujeitas compreende três
fatores:
 A experiência direta de preconceito, por meio da dificuldade de acesso a políticas e
programas de saúde ou da violência, por exemplo;
 A expectativa de discriminação, ou seja, a percepção de que o comportamento sexual e a
identidade de gênero não serão aceitos, o que leva à negação da própria identidade sexual
e de gênero;
 O preconceito internalizado, na forma de sentimentos e de crenças negativas que o indivíduo
tem a respeito de sua identidade sexual e de gênero.
Dessa forma, o estatuto social desfavorecido da população LGBT, em virtude do preconceito
a que está sujeita, implica o engajamento em comportamentos de risco elevado e em
vulnerabilidade para desfechos adversos em saúde.
O modelo do estresse de minoria postula que recursos de enfrentamento influenciam as
respostas ao preconceito. Esses fatores podem variar a partir do nível individual (resiliência,
capacidade de enfrentamento), do grupo (apoio social, solidariedade) ou de uma combinação de
ambos (reavaliação de experiências estressantes por meio da participação em atividades
comunitárias, por exemplo).
No Brasil, é notório o alto grau de preconceito a que está sujeita a população LGBT,
especialmente a população trans. Pessoas cujas expressões de gênero são vistas como mais
discordantes das hegemônicas são as que mais sofrem discriminação e, por conseguinte,
enfrentam maior dificuldade em acessar serviços de saúde.

17.3.1 Dificuldade de Acesso à Saúde e de Comunicação com Profissionais de Saúde

363
 Sabe-se que a discriminação aumenta o sofrimento da população LGBT, tornando
homossexuais, bissexuais e transexuais mais vulneráveis a desenvolver transtornos mentais e
ideação e tentativas de suicídio.
Essas pessoas também estão expostas a uma série de outras doenças, agravadas pela
dificuldade que encontram em explicitar suas queixas aos profissionais de saúde.
Pontos de vista preconceituosos ainda são comuns no Brasil. Soma-se a eles o
despreparo de profissionais de saúde para dialogar sobre gênero e sobre sexualidade com
seus usuários, resultando no constante pressuposto de que todos são cissexuais e
heterossexuais.
Não são raras atitudes inadequadas por profissionais de saúde, como o não reconhecimento
do nome social de pessoas trans, a suposição de que o nome ou o sexo informado no documento
seria um engano e o uso público do nome atribuído ao nascimento e da flexão de gênero
correspondente, a despeito da vontade dos usuários. Isso fere o Decreto nº 8.727, de 28 de abril de
2016 em seu artigo 2º “Os órgãos e as entidades da administração pública federal direta, autárquica
e fundacional, em seus atos e procedimentos, deverão adotar o nome social da pessoa travesti ou
transexual, de acordo com seu requerimento e com o disposto neste Decreto”. Ou seja, se o usuário
preferir ser identificado pelo nome social, isso deverá ser respeitado.
Tais atitudes ocasionam avaliações clínicas errôneas e potencialmente nocivas. Além disso,
a idéia de que se trataria de uma fase ou de que todos os indivíduos desejam pessoas do mesmo
sexo desvaloriza o indivíduo LGBT, ratificando estereótipos e o desencorajando a se expressar
abertamente com o profissional de saúde.
A homofobia e a transfobia, em suas diversas formas, influenciam o autocuidado e a saúde
dessas populações. Homossexuais e pessoas trans, especialmente aqueles e aquelas que se
sentem menos confortáveis com a sua orientação sexual e com a sua identidade de gênero,
tendem a protelar a busca por atendimento à saúde.
Possíveis soluções incluem a capacitação permanente dos profissionais de saúde, bem
como o estudo de materiais que proporcionem empatia com as pessoas LGBT.

17.4 Saúde Mental

Como discutido anteriormente, o estigma vivenciado pela população LGBT, em decorrência

da não observância das normas e expectativas sociais vinculadas ao sexo atribuído ao nascimento
e a sua orientação sexual, coloca-as em situações de alto estresse e vulnerabilidade para
transtornos mentais, como depressão, ansiedade e comportamento suicida.
No caso das pessoas trans, essa suscetibilidade a transtornos mentais não pode ser
compreendida como predisposição pela incongruência entre identidade de gênero e o sexo
designado ao nascer.

364
 A desconformidade do sexo atribuído ao nascimento à identidade de gênero não é uma
doença. No entanto, o sofrimento causado pela contradição entre a identidade de gênero e a
aparência corporal – disforia de gênero– tem forte impacto negativo na saúde e no bem-estar
das pessoas trans.
Da mesma forma, comportamento ruminativo pode ser um modo de expressão do
sofrimento de pessoas transexuais e de outras que não vivenciam livremente sua sexualidade, em
função da homofobia e de formas semelhantes de preconceito. A ruminação tem como um de
seus sintomas o humor negativo persistente.
Estresse ou eventos adversos ativam crenças negativas sobre si, que podem aparecer por
meio da ruminação, levando a humor deprimido e síndrome depressiva.
A ruminação está, sobretudo, relacionada a estilos cognitivos mal adaptativos, incluindo
estilos de inferência e atribuição negativa, atitudes disfuncionais, desesperança, pessimismo,
autocrítica, baixo controle, dependência, sociotropia, carência e neuroticismo, mesmo após controle
para sintomas depressivos.
Pode aumentar e prolongar a angústia por meio de retroalimentação, particularmente na
depressão, a exemplo de aumento do pensamento negativo, da falha no processo metacognitivo e
do enfraquecimento do suporte social.
Pesquisas demonstram que mulheres ruminam mais que homens. Além disso, altos níveis
de ruminação estão associados com baixa autoestima. Mesmo não havendo estudos específicos
com a população LGBT, a ruminação pode representar um mecanismo pelo qual se dá a relação
entre exposição ao estresse e o início do transtorno de internalização, visto que tanto ruminação
quanto eventos traumáticos predizem início de depressão e de ansiedade e que a região
cerebral ativada diante de uma rejeição social é a mesma ativada durante a autorreflexão.
Depressão, carência de suporte social e situações de abuso físico e emocional de cunho
homofóbico e transfóbico são vivenciadas desde a infância por pessoas LGBT.
Tais experiências são relevantes na avaliação da saúde mental e no entendimento dos
aspectos negativos internalizantes da população LGBT, pois:
 Interferem negativamente na autoestima;
 Causam sentimentos de abandono;
 Ocasionam estigma social;
 Culminam, por vezes, em transtornos mentais, como depressão.
Estudos apontam que homossexuais apresentam índices mais elevados de
sofrimento psicológico e relatam maior sentimento de angústia do que heterossexuais.
Para a população LGBT, estresse social, opressão e deficiência da rede de apoio são os
fatores mais importantes para o risco de transtorno depressivo, que, por sua vez, prediz
comportamento suicida, ansiedade, uso de substâncias e somatização.

365
17.4.1 Ansiedade
Transtornos de ansiedade são mais comuns em pessoas LGBT do que em
heterossexuais e em cissexuais. Entre mulheres, bissexuais apresentam maior prevalência,
sendo que lésbicas e mulheres com incerteza acerca de sua orientação sexual também apresentam
mais ansiedade que as heterossexuais.
Homens apresentam risco semelhante: há mais transtornos de ansiedade em bissexuais do
que em homossexuais e em homens em dúvida quanto à sua orientação sexual. Transexuais, por
sua vez, apresentam mais transtornos de ansiedade que não transexuais. A literatura sugere que a
maior incidência de ansiedade entre bissexuais se deva a estereótipos invasivos e a atitudes
negativas sobre bissexualidade, não apenas entre heterossexuais, mas também entre lésbicas e
gays, resultando em duplo estigma sobre bissexuais.
No suicídio, como declarações de óbito não incluem orientação sexual e identidade de
gênero diferente do sexo atribuído ao nascer, não há estatística oficial ou modo confiável de calcular
taxas de suicídio na população LGBT.
Metanálises indicam risco duas vezes e meia maior de tentativa de suicídio em
pessoas LGBT. O risco é maior para homens (quatro vezes) que para mulheres (duas vezes).
Em relação ao suicídio, homens cissexuais apresentam mais tentativas e mulheres, mais
ideação, ao contrário do que ocorre com heterossexuais.
Há pouca informação sobre pessoas transexuais, mas até um terço relata tentativa de
suicídio, especialmente na adolescência ou pouco depois.
Adolescentes LGBT relatam duas vezes mais ideação e tentativas de suicídio. Ao que
parece, jovens que se identificam como homossexuais tentam mais suicídio do que os que relatam
atração ou atividade com parceiros do mesmo sexo, mas se identificam como heterossexuais.
Jovens tentam mais suicídio que adultos mais velhos, provavelmente em função da idade
com que reconhecem e tornam pública sua orientação sexual.
O risco de suicídio é maior para pessoas LGBT com transtornos mentais, mas outros
estressores são importantes. Especialmente significativa é a violência na escola quando a pessoa
não se enquadra nos estereótipos de gênero ou orientação não heterossexual em idade precoce.
Assumir publicamente uma orientação sexual LGBT está associado, inicialmente, a risco
maior de tentativa de suicídio, mas, posteriormente, a maior apoio social e a menos ideação suicida.
Os pais podem servir como fonte de apoio ou de estresse. Reações negativas por
parte dos familiares à orientação sexual de jovens aumentam o risco de uso de substâncias,
de ideação e de comportamento suicida.
Profissionais de saúde devem oferecer um ambiente seguro para avaliação de risco de
suicídio da população LGBT, além de incentivar o apoio de familiares e de amigos e a prevenção
de violência.

366
17.5 Disforia de Gênero

Disforia de gênero refere-se ao sofrimento que pode acompanhar a incongruência entre o

gênero experimentado ou expresso e o gênero designado de uma pessoa.
Embora essa incongruência não cause desconforto em todos os indivíduos, muitos acabam
sofrendo se as intervenções físicas desejadas por meio de hormônios e/ou de cirurgia não estão
disponíveis.
O termo atual é mais descritivo do que o termo anterior transtorno de identidade de gênero,
do DSM-IV, e foca a disforia como um problema clínico, e não como identidade por si própria.
Homem e mulher transexual (ou trans) são termos que se referem a indivíduos que desejam
modificar seu corpo, para obter um maior reconhecimento pessoal e social do seu corpo. Utilizam-
se transformações médicas, por meio de hormônios ou de cirurgias de redesignação sexual, e
transformações sociais, como a alteração do sexo em documentos civis.
Homens trans são indivíduos que têm o sexo feminino atribuído no nascimento, mas se
identificam como sendo do sexo masculino. Mulheres trans têm o sexo masculino atribuído no
nascimento, mas se identificam como sendo do sexo feminino.
Atualmente essa condição é reconhecida pela OMS como um transtorno de identidade
sexual, e estão descritas na 10ª versão da CID como transexualismo, bem como no DSM-5 como
disforia de gênero

17.5.1 Disforia de Gênero em Crianças (F64.2)

A. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado de uma
pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo seis dos seguintes
(um deles deve ser o Critério A1):
1. Forte desejo de pertencer ao outro gênero ou insistência de que um gênero é o outro (ou
algum gênero alternativo diferente do designado);
2. Em meninos (gênero designado), uma forte preferência por crossdressing (travestismo) ou
simulação de trajes femininos; em meninas (gênero designado), uma forte preferência por
vestir somente roupas masculinas típicas e uma forte resistência a vestir roupas femininas
típicas;
3. Forte preferência por papéis transgêneros em brincadeiras de faz de conta ou de fantasias;
4. Forte preferência por brinquedos, jogos ou atividades tipicamente usados ou preferidos pelo
outro gênero;
5. Forte preferência por brincar com pares do outro gênero;
6. Em meninos (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades
tipicamente masculinos e forte evitação de brincadeiras agressivas e competitivas;
7. Em meninas (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades
tipicamente femininas;
8. Forte desgosto com a própria anatomia sexual;

367
 9. Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis com o
gênero experimentado.
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou a prejuízo no funcionamento
social, acadêmico ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio adrenogenital congênito, como
255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidade
androgênica).
Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a disforia de
gênero.

17.5.2 Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos (F64.1)

A. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado de uma
pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo dois dos seguintes:
 Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e as características
sexuais primárias e/ou secundárias (ou, em adolescentes jovens, as características sexuais
secundárias previstas).
 Forte desejo de livrar-se das próprias características sexuais primárias e/ou secundárias em
razão de incongruência acentuada com o gênero experimentado/expresso (ou, em
adolescentes jovens, desejo de impedir o desenvolvimento das características sexuais
secundárias previstas).
 Forte desejo pelas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro gênero.
 Forte desejo de pertencer ao outro gênero (ou a algum gênero alternativo diferente do
designado).
 Forte desejo de ser tratado como o outro gênero (ou como algum gênero alternativo diferente
do designado).
 Forte convicção de ter os sentimentos e reações típicos do outro gênero (ou de algum
gênero alternativo diferente do designado).
B. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se: Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio
adrenogenital congênito, como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50]
síndrome de insensibilidade androgênica).
Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a disforia de
gênero.
Especificar se: Pós-transição, o indivíduo fez uma transição para uma vida em tempo
integral no gênero desejado (com ou sem legalização da mudança de gênero) e fez (ou está se
preparando para fazer) pelo menos um procedimento médico ou um regime de tratamento
transexual – a saber, tratamento hormonal transexual regular ou cirurgia de redesignação de gênero

368
confirmando o gênero desejado (p. ex., penectomia, vaginoplastia em um gênero masculino ao
nascimento; mastectomia ou faloplastia em um gênero feminino ao nascimento).
Indivíduos com disforia de gênero apresentam incongruências acentuadas entre o
gênero que lhes foi designado (em geral ao nascimento, conhecido como gênero de
nascimento) e o gênero experimentado/expresso. Essa discrepância é o componente central
do diagnóstico.
Deve haver também evidências de sofrimento causado por essa incongruência. O gênero
experimentado pode incluir identidades de gêneros alternativas além dos estereótipos binários. Em
consequência, o sofrimento não se limita ao desejo de simplesmente pertencer ao outro gênero,
podendo incluir também o desejo de ser de um gênero alternativo, desde que diferente do
designado.

17.6 Tratamento

A terapêutica recomendada para essa população tem sido o fomento para que usuários
explorem seu gênero e encontrem uma identidade confortável para si.
Para as pessoas trans, o fundamental é encontrar recursos – tais como
aconselhamento, terapia hormonal e outros procedimentos médicos e apoio social,
necessários para que expressem livremente sua identidade de gênero, reduzam a
discriminação e sejam socialmente reconhecidas. Esse processo pode ou não envolver
modificações corporais e de expressão de gênero.
O tratamento médico pode incluir modificações do corpo por meio do uso de hormônios ou
de cirurgias, e tais procedimentos são eficazes no alívio do sofrimento que as pessoas trans
vivenciam. Igualmente relevante é o aconselhamento para modificação de documentos civis.
No Brasil, pessoas diagnosticadas com transexualismo a partir dos critérios
estabelecidos na CID-10 podem acessar procedimentos de redesignação sexual pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).
O processo é reconhecido pelo CFM pela Resolução nº 1.955, de 2010, e, atualmente, é
regulado pela Portaria MS/GM nº 2.803, de 19 de novembro de 2013, que redefine e amplia o
Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS).
 Necessidade de habilitação específica do estabelecimento de saúde para oferecer esse
atendimento;
 Acompanhamento por equipe multiprofissional, incluindo médico psiquiatra,
endocrinologista, enfermeiro, psicólogo e assistente social;
 Diagnóstico conforme a CID-10;
 Idade mínima de 18 anos para acompanhamento clínico ou pré-operatório, a ser realizado
por, no mínimo, dois anos;
 18 anos para terapia hormonal;

369
  21 anos para cirurgias.
Cabe ressaltar que a Portaria MS/GM nº 2.803, de 19 de novembro de 2013, ampliou o
acesso a esses procedimentos a pessoas trans que não necessariamente buscam cirurgias de
redesignação genital, mas optam apenas por uso de hormônios ou por colocação de próteses, por
exemplo.
Consoante o Parecer nº 08/2013 do CFM, alguns centros têm oferecido atendimento a
crianças e a adolescentes em caráter de pesquisa. Tem-se observado que o acesso aos
procedimentos cirúrgicos está condicionado ao diagnóstico de doença mental, o qual tem efeito
estigmatizante sobre as pessoas trans.
Muitos desses indivíduos não experimentam seu gênero de maneira angustiante ou
incapacitante, afirmando que seu sofrimento vem do não reconhecimento de sua identidade.
Portanto, é fundamental o reconhecimento da identidade de gênero das pessoas trans
como legítima como parte da diminuição desse sofrimento.
Além disso, a comunidade científica internacional tem buscado equacionar a redução do
estigma com a necessidade de acesso a saúde pela população trans.
Alguns autores, alternativamente, preferem referir-se à disforia de gênero como uma
condição transitória, que nasce do mal-estar causado pela falta de acordo entre a identidade
de gênero e as características sexuais primárias e secundárias. Esse é o caso do DSM-5. O
termo disforia de gênero tem a vantagem de se referir a uma forma de sofrimento que pode ser
remediada.
Contrariamente ao transtorno da identidade de gênero, pode oferecer um mecanismo para
atuação dos serviços de saúde sem impor um estigma permanente às pessoas.
Além disso, estão em discussão outras classificações a serem incorporadas na CID-11 que
pretendem deixar de classificar essa condição como um transtorno mental.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

Encaminhamento para o processo transexualizador

O acesso ao Processo Transexualizador se dará somente para usuários maiores de 18

anos, quando se tratar da utilização de hormonioterapia e acima de 21 anos para ser
encaminhado para cirurgia de redesignação sexual. Os usuários que procurarem as Unidades
Básicas de Saúde com interesse no Processo Transexualizador / Cirurgia deverão ser
encaminhados para o Serviço de Referência habilitado pelo Ministério da Saúde, via formulário
de Tratamento Fora de Domicílio (TFD).

370
18 SÍNDROME DE BURNOUT / ESGOTAMENTO

A denominação vem do inglês “to burn out” (queimar por completo), como aquilo que deixou
de funcionar por absoluta falta de energia.
Freudenberger (1974) criou a expressão staff burnout para descrever uma síndrome
composta por exaustão, desilusão e isolamento primeiramente em trabalhadores da saúde
mental (médicos, psicólogos, técnicos de enfermagem e enfermeiros).
O burnout foi reconhecido como um risco ocupacional para profissões que envolvem
cuidados com saúde, educação e serviços humanos.
No Brasil, o Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, aprovou o Regulamento da Previdência
Social e, em seu Anexo II, trata dos Agentes Patogênicos causadores de Doenças Profissionais.
O grupo V da Classificação Internacional das Doenças – CID-10 – cita a “Sensação de Estar
Acabado” (“Síndrome de Burnout”, “Síndrome do Esgotamento Profissional”) como sinônimos do
Burnout, que, na CID-10, recebe o código Z73.0.
Em estudo de equipe pertencente à OMS, considerou o burnout como uma das principais
doenças dos europeus e americanos, ao lado do diabetes e das doenças cardiovasculares.
Em relação à população geral, pouco se sabe sobre a prevalência do burnout. Atinge em
maior número membros da segurança pública, da saúde pública e da educação.

18.1 Avaliação e Diagnóstico

A Síndrome de Burnout é um processo iniciado com excessivos e prolongados níveis de

estresse (tensão) no trabalho. As características individuais associadas às do ambiente e às do
trabalho propiciariam o aparecimento dos fatores multidimensionais da síndrome:
 Exaustão emocional (EE);
 Distanciamento afetivo (despersonalização – DE);
 Baixa realização profissional (RP).
O questionário de Maslach Burnout Inventory e suas adaptações para o Brasil (ver em
anexo) é um bom guia para identificar sinais de burnout, porém uma vez identificadas é necessária
uma avaliação completa visto que os casos de comorbidades psiquiátricas como depressão e
ansiedade podem estar presentes.
Fatores de Riscos Organizacionais:
 Burocracia (excesso de normas);
 Falta de autonomia (impossibilidade de tomar decisões sem ter de consultar ou obter
autorização de outrem);
 Normas institucionais rígidas;
 Mudanças organizacionais frequentes (alterações frequentes de regras e normas);

371
  Falta de confiança, respeito e consideração entre os membros de uma equipe;
 Comunicação ineficiente;
 Impossibilidade de ascender na carreira, de melhorar sua remuneração, de reconhecimento
de seu trabalho, etc;
 O ambiente físico e seus riscos, incluindo calor, frio e ruídos excessivos ou iluminação
insuficiente, pouca higiene, alto risco tóxico e até de vida;
 Acúmulo de tarefas por um mesmo indivíduo;
 Convívio com colegas afetados pela síndrome.
Fatores de Riscos Individuais:
 Padrão de personalidade: indivíduos competitivos, esforçados, com excessiva
necessidade de controle das situações, dificuldade em tolerar frustração;
 Lócus de controle externo: consideram que suas possibilidades e acontecimentos de vida
são consequentes à capacidade de outros, à sorte ou ao destino;
 Superenvolvimento: sujeitos empáticos, sensíveis, humanos, com dedicação; profissional,
altruístas, obsessivos, entusiastas, suscetíveis a se identificarem com os demais;
 Indivíduos pessimistas: costumam destacar os aspectos negativos, prevêem insucesso,
sofrendo por antecipação;
 Indivíduos perfeccionistas: são bastante exigentes consigo mesmos e com os outros, não
tolerando erros e dificilmente se satisfazendo com os resultados das tarefas realizadas;
 Indivíduos com grande expectativa e idealismo em relação à profissão: podem deixar
de ser realistas, tendo grandes chances de se decepcionarem. Se associado ao otimismo,
pode levar a baixos índices de burnout;
 Indivíduos controladores: são inseguros, preocupam-se excessivamente, têm dificuldade
em delegar tarefas e em trabalhar em grupo;
 Indivíduos passivos: mantêm-se na defensiva e tendem à evitação diante das dificuldades;
 Gênero: as mulheres apresentam maior pontuação em exaustão emocional; e os homens,
em despersonalização;
 Nível educacional: indivíduos com nível mais elevado;
 Estado civil: maior risco em solteiros, viúvos ou divorciados.
Fatores de Riscos Laborais:
 Sobrecarga;
 Baixo nível de controle das atividades ou acontecimentos no próprio trabalho;
 Baixa participação nas decisões sobre mudanças organizacionais;
 Expectativas profissionais;
 Sentimentos de injustiça e de iniquidade nas relações laborais;
 Trabalho por turnos ou noturno;
 Precário suporte organizacional e relacionamento conflituoso entre colegas;
 Relação muito próxima e intensa do trabalhador com as pessoas a que deve atender;
responsabilidade sobre a vida de outrem;

372
  Conflitos de papel:
 Conjunto de funções, expectativas e condutas que uma pessoa deve desempenhar
em seu trabalho.
 Ambiguidade de papel:
 Normas, direitos, métodos e objetivos pouco delimitados ou claros por parte da
organização.
Fatores de Riscos Sociais:
 Falta de suportes social e familiar: impede o indivíduo de contar com colegas, amigos de
confiança e familiares;
 Manutenção do prestígio social em oposição à baixa salarial que envolve determinada
profissão: o indivíduo busca vários empregos, surgindo sobrecarga de trabalho e,
consequentemente, pouco tempo para descanso e lazer, para atualização profissional,
levando-o à insatisfação e à insegurança nas atividades desempenhadas;
 Valores e normas culturais.
Sintomas Físicos:
 Fadiga constante e progressiva;
 Dores musculares ou osteomusculares (na nuca e ombros; na região das colunas cervical e
lombar);
 Distúrbios do sono;
 Cefaleias, enxaquecas;
 Perturbações gastrointestinais (gastrites até úlceras);
 Imunodeficiência com resfriados ou gripes constantes, com afecções na pele (pruridos,
alergias, queda de cabelo, aumento de cabelos brancos);
 Transtornos cardiovasculares (hipertensão arterial, infartos, entre outros);
 Distúrbios do sistema respiratório (suspiros profundos, bronquite, asma);
 Disfunções sexuais (diminuição do desejo sexual, dispareunia/anorgasmia em mulheres,
ejaculação precoce ou impotência nos homens);
 Alterações menstruais nas mulheres.
Sintomas Psíquicos:
 Falta de concentração;
 Alterações de memória (evocativa e de fixação);
 Lentificação do pensamento;
 Sentimento de solidão;
 Impaciência;
 Sentimento de impotência;
 Labilidade emocional;
 Baixa autoestima;
 Desânimo;
 Agressividade;

373
  Dificuldade para relaxar e aceitar mudanças;
 Perda de iniciativa;
 Consumo de substâncias (álcool, café, fumo, tranquilizantes, substâncias ilícitas);
 Comportamento de alto risco;
 Depressão; Ansiedade/Pânico; Ideação suicida.
Consequências do Burnout:
 A instituição tem um aumento em seus gastos (tempo, dinheiro) com a consequente
rotatividade de funcionários acometidos pelo burnout, assim como com o absenteísmo
destes;
 Ocorre diminuição na qualidade do trabalho por mau atendimento, procedimentos
equivocados, negligência e imprudência;
 A predisposição a acidentes aumenta devido a faltas de atenção e concentração;
 O abandono psicológico e físico do trabalho pelo indivíduo acometido por burnout leva a
prejuízos de tempo e dinheiro para o próprio indivíduo e para a instituição que tem sua
produção comprometida;
 O indivíduo acometido por burnout pode provocar distanciamento dos familiares, até filhos e
cônjuge.

18.2 Prevenção e Tratamento

 Ao perceber os sintomas de Síndrome de Burnout buscar ajuda profissional;

 Estratégias saudáveis de enfrentamento: desenvolver estratégias saudáveis para lidar
com estressores ocupacionais;
 Manejo de problemas: identificar e reconhecer problemas e as variáveis implicadas,
possibilitando respostas adequadas por meio da seleção da estratégia mais eficaz;
 Expectativas profissionais realistas: discutir as crenças acerca de sua prática, auxiliando
a desenvolver concepções mais realistas e adequadas à profissão; atenuar o sentimento de
responsabilização e vitimização para os estressores presentes no contexto de trabalho.

Importante: Encaminhamentos vide capítulo 5, página 48

Lembrar de notificar o transtorno mental relacionado ao trabalho na Ficha de

Notificação – SINAN, de acordo com a Portaria MS/GM nº 1.339, de 18 de novembro de 1999.
A ficha de notificação se encontra na Intranet/[Link]/Documentos/CEREST/FICHA
SINAN – Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho. Após o preenchimento, a ficha deve ser
encaminhada ao CEREST, no Centro de Vigilância em Saúde.

374
18.3 Questionário Preliminar de Identificação da Síndrome de Burnout

Quadro 53 – Questionário preliminar de identificação da Síndrome de Burnout

Marque “X” na coluna correspondente:

1 - Nunca 2 - Anualmente 3 - Mensalmente 4 - Semanalmente 5 - Diariamente

Nº Características psicofísicas em relação ao trabalho 1 2 3 4 5

Sinto-me esgotado(a) emocionalmente em relação ao meu
1
trabalho
Sinto-me excessivamente exausto ao final da minha jornada de
2
trabalho
Levanto-me cansado(a) e sem disposição para realizar o meu
3
trabalho
4 Envolvo-me com facilidade nos problemas dos outros

5 Trato algumas pessoas como se fossem da minha família

Tenho que desprender grande esforço para realizar minhas
6
tarefas laborais
Acredito que eu poderia fazer mais pelas pessoas assistidas
7
por mim
Sinto que meu salário é desproporcional às funções que
8
executo
Sinto que sou uma referência para as pessoas que lido
9
diariamente
10 Sinto-me com pouca vitalidade, desanimado(a)

11 Não me sinto realizado(a) com o meu trabalho

12 Não sinto mais tanto amor pelo meu trabalho como antes

13 Não acredito mais naquilo que realizo profissionalmente

Sinto-me sem forças para conseguir algum resultado
14
significante
15 Sinto que estou no emprego apenas por causa do salário
Tenho me sentido mais estressado(a) com as pessoas que
16
atendo
17 Sinto-me responsável pelos problemas das pessoas que atento

18 Sinto que as pessoas me culpam pelos seus problemas

Penso que não importa o que eu faça, nada vai mudar no meu
19
trabalho
20 Sinto que não acredito mais na profissão que exerço

Totais (multiplique o número de X pelo valor da coluna) →

Some o total de cada coluna e obtenha seu score →

RESULTADOS

De 0 a 20 pontos Nenhum indício da Burnout.

375
 Possibilidade de desenvolver Burnout, procure trabalhar as recomendações de
De 21 a 40 pontos
prevenção da Síndrome.
Fase inicial da Burnout, procure ajuda profissional para debelar os sintomas e
De 41 a 60 pontos garantir, assim, a qualidade no seu desempenho profissional e a sua qualidade de
vida.
A Burnout começa a se instalar. Procure ajuda profissional para prevenir o
De 61 a 80 pontos
agravamento dos sintomas.
Você pode estar em uma fase considerável da Burnout, mas esse quadro é
De 81 a 100
perfeitamente reversível. Procure o profissional competente de sua confiança e
pontos
inicie o quanto antes o tratamento.

Atenção: Este instrumento é de uso informativo apenas e não deve substituir o diagnóstico realizado por
médico ou psicoterapeuta de sua preferência e confiança.
Fonte: Benevides-Pereira, 2001.

376
REFERÊNCIAS

1. ABRAHAM, S. Obstetricians and maternal body weight and eating disorders during
pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2001. v.22, n.3, p.159-63.

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3. AKERSTEDT, T. Sleep – Gender, age, stress, work hours. In: WHO technical meeting on
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6. AMARAL, D.M. Os desafios da despatologização da transexualidade: reflexões sobre a

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2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para
a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília – DF:
2017.

45. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº8.727, de 28 de abril de 2016. Dispõe sobre o
uso do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e
transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional. Brasília
– DF: 2016.

46. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 482 de 1º de abril de 2014.
Institui normas para a operacionalização da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das
Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS). Poder Executivo. Brasília – DF: 2014.

47. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.271, de 6 de junho de

[Link] a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de
saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos
termos do anexo, e dá outras providências. Brasília – DF: 2014.

48. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Cadernos
de Atenção Básica, n. 38. Brasília – DF: 2014a.

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50. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.803, de 19 de novembro de

2013. Redefine e amplia o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS).
Brasília – DF: 2013.

51. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 571, de 05 de abril de 2013.
Atualiza as diretrizes de cuidado à pessoa tabagista no âmbito da Rede de Atenção à Saúde
das Pessoas com Doenças Crônicas do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras
providências. Brasília – DF: 2013.

380
52. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.020, de 29 de maio de 2013.
Institui as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco e define
os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência à Atenção à Saúde na
Gestação de Gestação de Alto Risco, incluída a Casa de Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP),
em conformidade com a Rede Cegonha. Brasília – DF: 2013.

53. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com
Transtorno do espectro autista(TEA). Brasília – DF: 2013.

54. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Linha de cuidado para a atenção às pessoas com Transtorno
do espectro autistae suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS. Brasília –
DF: 2013.

55. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental – Caderno de
Atenção Básica, nº 34. Brasília – DF: 2013.

56. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Anexo da Portaria nº 364, de
09 de abril de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Esquizofrenia.
Brasília – DF: 2013.

57. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 854, de 22 de

agosto de 2012. Ficam alterados, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,
Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde os seguintes atributos dos
procedimentos a seguir especificados, a partir da competência Outubro de 2012. Brasília – DF:
2012.

58. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 121 de 25 de janeiro de 2012.
Institui a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de
Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de atenção
residencial de caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial. Brasília – DF: 2012.

59. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica.
Cadernos da Atenção Básica nº 28, Volume II. Brasília – DF: 2012a.

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– DF: 2011.

61. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 3.090, de 23 de dezembro de

2011. Altera a Portaria nº 106/GM/MS, de 11 de fevereiro de 2000, e dispõe, no âmbito da Rede
de Atenção Psicossocial, sobre o repasse de recursos de incentivo de custeio e custeio mensal
para implantação e/ou implementação e funcionamento dos Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT). Brasília – DF, 2011.

62. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 3.088 de 23 de dezembro de

2011, com republicação em 21 de maio de 2013. Institui a Rede de Atenção Psicossocial

381
 para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília – DF: 2011.

63. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de

2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa
Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). Brasília – DF: 2011.

64. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de

2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e
normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília – DF: 2011.

65. BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria Nacional de

Assitência Social. Oientações Técnicas: Centro de Referência Especializado de
Assistência Social – CREAS. Brasília – DF: 2011a

66. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação,

Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a implantação de complexos
reguladores. 2ª edição. Brasília – DF: Editora do Ministério da Saúde, 2010.

67. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília – DF: 2010.

68. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política
Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. – 2. ed. Brasília –
DF: Editora do Ministério da Saúde, 2010a.

69. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 12.015, de 07 de agosto de 2009. Altera o
Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal,
e o art. 1o da Lei no8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos
termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho
de 1954, que trata de corrupção de menores. Brasília – DF: 2009.

70. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de

2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília –
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71. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do [Link] nº 154, de 24 de janeiro de

[Link] os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Brasília – DF: 2008.

72. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Protocolos do Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília – DF: 2008.

73. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência
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74. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários da Saúde – CONASS.

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382
75. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação,
Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a implantação de Complexos
Reguladores. Brasília – DF: 2006.

76. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.145, de 7 de julho de 2005.
Dispõe sobre o Procedimento de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos
casos previstos em Lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília – DF: 2005.

77. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução CNS nº 338, de 06 de
maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial da União,
Poder Executivo. Brasília – DF: 2004.

78. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.406, de 05 de novembro de

2004. Institui serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher, e aprova
instrumento e fluxo para notificação. Brasília – DF: 2004.

79. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 936 de maio de 2004. Dispõe
sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a
Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios.
Brasília – DF: 2004.

80. BRASIL. Ministério da Educação. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. SANTOS, B.R.;
IPPOLITO, R.; et al. (coordenação técnica). Guia Escolar: Identificação de Sinais de Abuso e
Exploração Sexual de Crianças e Adolescentes. 2ª edição revisada e atualizada. Brasília – DF:
2004.

81. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 5.296, de 02 de dezembro de 2004.

Regulamenta as Leis nº 10.048, de que dá prioridade de 08 de novembro de 2000, que dá
prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e nº 10.098, de 19 de dezembro de 2000,
que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das
pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências.
Brasília – DF: 2004.

82. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Dispõe das Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil
Monitoramento da Implantação e Funcionamento das Equipes de Saúde da Família - 2001/2002
– Brasilia – DF: 2004

83. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do [Link] nº 2.077, de 31 de outubro de

[Link]õe sobre a regulamentação da Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003, nos termos de
seu artigo 8º. Brasília – DF: 2003.

84. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 10.778, de 24 de novembro de 2003.

Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a
mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados. Brasília – DF: 2003.

85. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Dispõe
sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Brasília – DF: 2003.

383
86. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 10.708, de 31 de julho de 2003. Institui o
auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos
de internações. Brasília – DF: 2003.

87. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de

2002. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Poder Executivo. Brasília – DF: 2002.

88. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.968, de 25 de outubro de

2001. Dispõe sobre a notificação, às autoridades-competentes, de casos de suspeita ou de
confirmação de-maus-tratos contra crianças e adolescentes atendidos nas entidades do
Sistema Único de Saúde. Brasília – DF: 2001.

89. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília – DF: 2001.

90. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar:

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92. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 3.088, de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre
a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em saúde mental. Brasília – DF: 2001.

93. BRASIL. Ministério da Saúde. Casa do Autista. Autismo: Orientação para os pais. Brasília –
DF: 2000.

94. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 106, de 11 de fevereiro de

2.000. Criar os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental, no âmbito do Sistema
Único de Saúde, para o atendimento ao portador de transtornos mentais. Brasília – DF: 2000.

95. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.339, de 18 de novembro de

1.999. Art. 1º Instituir a Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho, a ser adotada como
referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema Único de Saúde, para
uso clínico e epidemiológico, constante no Anexo I desta Portaria. Brasília – DF: 1999.

96. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999. Aprova o

Regulamento da Previdência Social, e dá outras providências. Brasília – DF: 1999.

97. BRASIL. Presidência da República. Lei Federal nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe
sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Brasília – DF: 1990.

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A – Guia de Matriciamento

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ANEXO B – Rede Cegonha: Critérios para encaminhamento para serviços Ambulatoriais de
Gestação de Alto Risco

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ANEXO C – CALOCUS Instrument

402
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