Trauma Cranioencefálico
TRAUMA: TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
1. CONCEITOS INICIAIS 2. FISIOPATOLOGIA
• O principal objetivo no atendimento primário de pacientes • Lesões primárias lesões por trauma direto, podendo
com suspeita de TCE é a prevenção de lesão cerebral cursar com lesão axonal difusa, contusão, hematoma e
secundária Hipóxia e hipertensão intracraniana; trauma penetrante.
• Mecanismos mais comuns: • Lesões secundárias podem cursar com
• Quedas; traumas automobilísticos; atingidos por um isquemia, má perfusão, edema e resposta
objeto (respectivamente); inflamatória exacerbada.
• Em jovens lesões esportivas; violência. • Lembrar sempre da pressão intracraniana:
• Cerca de 90% das mortes pré-hospitalares têm • Pressão intracraniana normal = 10mmHg;
TCE envolvido: • Pressão de perfusão cerebral = fluxo sanguíneo
• Embora a maioria se trate de traumas cerebral (PAM – PIC = PPC).
cranioencefálicos leves. • Doutrina de Monro-Kellie.
• As formas graves são de difícil tratamento e prognóstico.
1.1 CONCEITOS ANATÔMICOS BÁSICOS:
• Lembrar das meninges, que ficam entre o crânio e o
cérebro, com o objetivo de envolver e proteger:
• Dura mater;
• Aracnoide;
• Pia mater.
• O crânio é uma caixa rígida, em que podem
ocorrer fraturas;
• O couro cabeludo é altamente vascularizado, podendo
cursar com choque hemorrágico;
• Sangramentos intracranianos:
• Hematoma extradural artéria
meníngea média;
• Hematoma subdural pleno venoso;
• Hemorragia subaracnóidea; Figura 1 Doutrina de Monro-Kellie
• Hemorragia intraparenquimatosa.
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CIRURGIA GERAL
3. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
• Guia de manejo inicial
• Nos ajuda a diferenciar TCE’s leves, moderados e graves.
Tabela 1 Escala de coma de Glassgow
Escala de Coma de Glassgow
Parâmetro Resposta Pontos
Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
À dor 2
Nenhuma 1
Orientado 5
Desorientado 4
Palavras inapropriadas 3 Figura 2 Hematoma epidural
Sons incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Obedece comando 6
Localiza dor 5
Flexão normal á dor 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Nenhuma 1
Leve 13 - 15
SCORE
Moderado 9 - 12
Grave ≤8
Glassgow pupilar = glassgow - n° de pupilas com
problemas
Ex1: Glassgow 7 + pupila não reage à luz = Glassgow-p 6
Ex2: G7 + duas pupilas não reagem à luz = Glassgow-p 5
Ex3: G7 + duas pupilas reagem à luz = Glassgow-p7
4. CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
Figura 3 Hematoma subdural
4.1 FRATURA DE CRÂNIO
• Caixa craniana com ou sem afundamento.
• Base de crânio rinorreia, otorreia, sinal de
Battle, Guaxinim.
4.2 LESÕES INTRACRANIANAS
Difusas
• Concussão perda da consciência < 6h.
• Lesão axonal difusa perda da consciência > 6h.
• Edema cerebral difuso Perda da consciência com
alteração na TC de crânio e aumento da PIC.
Focais
• Hematoma epidural Biconvexo,
não ultrapassa suturas Figura 2
• Hematoma subdural Formato de foice,
ultrapassa suturas’ Figura 3
• Hematoma intraparenquimatoso
Isquemia associada Figura 4
• Hemorragia Subaracnóidea
Acompanha os giros Figura 5
Figura 4 Hematoma intraparenquimatoso
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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
6. CONDUTAS
6.1 TCE LEVE
• ECG 13 a 15: Observação neurológica por 24 horas.
Quando realizar tomografia de crânio:
• Glasgow < 15 após 02 horas;
• Fratura de crânio;
• Dois episódios eméticos;
• Em uso de anticoagulante;
• Idade > 65 anos;
• Perda de consciência > 5 minutos;
• Amnésia retrógrada > 30 minutos;
• Trauma de alta energia.
6.2 TCE MODERADO
• ECG 9 a 12:
Figura 5 Hematoma subaracnóidea • SOFT PACK;
• TC de crânio;
5. MANEJO INICIAL • Consulta urgente com neurocirurgião;
• Considerar passagem de PIC;
• Imagem: Guia do neurocirurgião; • Diagnósticos diferenciais para rebaixamento do
nível de consciência TRATAR.
5.1 ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMA
ABCDE 6.3 TCE GRAVE
• Prevenir lesão secundária. Primária é irreversível; • ECG ≤ 8:
• Tratar hipóxia e hipotensão agressivamente; • SOFT PACK;
• Intubação precoce e controle da ventilação; • TC de crânio;
• Contraindicação à hipotensão permissiva; • Consulta urgente com neurocirurgião;
• Autorizado transamin no TCE (CRASH III). • Considerar passagem de PIC;
• Diagnósticos diferenciais para rebaixamento do
5.2 REAVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO nível de consciência TRATAR
SECUNDÁRIA AMPLA
• Mecanismo de trauma; 6.4 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
• Abuso de álcool e drogas grande confundidor; REFRATÁRIA
• Uso de medicamentos reverter anticoagulantes/ • Suspeita clínica (PIC > 22 mmHg): assimetria de
plaquetários. pupilas, miose, decorticação ou descerebração,
SOFT PACK depressão respiratória, tríade de Cushing;
• Não decorar, mas entender que precisamos manter Medidas de 1ª
uma boa homeostase no paciente com TCE: • Linha: SOFT PACK; Sedação terapêutica; Aumentar
• PAS >100/110; PAM para aumentar PPC;
• Temperatura > 36° C;
• Glicose 80-180; OBS Quando monitorizar PIC? TCE grave ou
• SpO2 >95%; moderado.
• PaO2 >100;
• Plaquetas > 75.000; Medidas discutíveis (2ª linha – sem evidência):
• Sódio 135-145; • Barbitúricos causam hipotensão;
• Ph 7,35-7,45; • Hipotermia controlada;
• PaCo2 35-45; • Hiperventilação Hipocapnia permissiva.
• Cabeceira elevada e centrada (45°); Medidas temporárias (terapia ponte) Cuidado com
• PICC < 15 PPC > 60; o efeito rebote:
• Analgesia e sedação RASS 0; • Fazer transporte para TC e/ou centro cirúrgico!
• INR < 1,4; • Salina hipertônica NaCl 20% 0,5mg/kg em 5 min ou
• Hb > 7. Manitol 20% 0,25mg/kg;
• Tratamento definitivo: Craniectomia descompressiva
refratariedade.
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CIRURGIA GERAL
Detalhes com evidência: 6.6 LESÕES PENETRANTES
• Fenitoína – com evidência: Profilaxia de crise • Antibioticoterapia sempre:
epiléptica; Indicações: fratura com afundamento; • Quando operar lesões focais?
hematomas intracerebrais; antecedente de epilepsia; • Epidural: > 30cm³; ECG < 9; DLM > 5mm; Déficits focais;
ferimentos penetrantes em crânio; considerar em • Subdural: >1cm³; DLM > 5mm; ECG < 8;
Gasglow <10, crise epiléptica, hematomas e contusão; • Intraparenquimatoso: Efeito de massa; declínio
• Profilaxia de TEV; neurológico; lesão > 50cm³.
• Profilaxia de úlcera de estresse;
• Nutrição.
6.5 LESÕES ESCALPELANTES
• Realizar limpeza e hemostasia rigorosa;
• Afundamento de crânio:
• Operar se Exposta; contaminada e/ou perda de
contiguidade.
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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
REFERÊNCIAS
Figura 2 Hematoma epidural
Uptodate
Figura 3 Hematoma subdural
Uptodate
Figura 4 Hematoma intraparenquimatoso
Uptodate
Figura 5 Hematoma subaracnóidea
Uptodate
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