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Termo de Recusa Visita Acs

O documento é um termo de recusa de visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde, onde o residente declara sua recusa consciente à visita, mesmo reconhecendo os benefícios para a saúde. A recusa pode ser em relação ao cadastro nos sistemas de informação, visita domiciliar de rotina ou ambas. O documento também inclui espaços para assinaturas do agente de saúde e do responsável pelo imóvel.

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O documento é um termo de recusa de visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde, onde o residente declara sua recusa consciente à visita, mesmo reconhecendo os benefícios para a saúde. A recusa pode ser em relação ao cadastro nos sistemas de informação, visita domiciliar de rotina ou ambas. O documento também inclui espaços para assinaturas do agente de saúde e do responsável pelo imóvel.

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TERMO DE RECUSA – VISITA DOMICILIAR DO AGENTE COMUNITÁRIO

DE SAÚDE

Declaro, pelo presente termo, que eu ________________________________________,


residente no endereço ___________________________________________________,
gozando de plena consciência dos meus atos, recuso a visita da Agente Comunitário de
Saúde em minha residência, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha saúde
e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa não implicará o não atendimento
na unidade de saúde.

Sinalizo abaixo, a recusa:


1. ( ) Cadastro nos Sistemas de Informação;
2. ( ) Visita Domiciliar de rotina;
3. ( ) Ambas situações anteriores

Agente Comunitário de Saúde:___________________________________________


Enfermeira ESF 12______________________________________________
Assinatura do responsável pelo imóvel______________________________________

Patos de Minas - MG, ______ de __________________ de _________.

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