Capítulo 5

TRAUMAS EMOCIONAIS:
Da compreensão do aparelho
psíquico aos recursos terapêuticos
Professores: Mayra Brancaglion – CRP 04/34735
Igor Dutra Santos – CRP 04/35428

Ciclo CEAP 1
Capítulo 5

Psicopatologia
do Trauma 3

Sintomas

Ciclo CEAP 2
Capítulo 5

As reações e consequências ao trauma diferem quanto aos tipos de

eventos traumáticos e a duração e frequência da exposição ao evento traumático.
O sofrimento psicológico subsequente à exposição a um evento
traumático ou estressante é bastante variável.
Em alguns casos, os sintomas podem ser entendidos em um contexto de
ansiedade ou medo.
Muitos indivíduos que foram expostos a um evento traumático ou
estressante exibem um fenótipo no qual, em vez de sintomas de ansiedade ou
medo, as características clínicas mais proeminentes são sintomas anedônicos,
disfóricos, extemalizações de raiva, agressividade e sintomas dissociativos.
(DSM-V)

Sintomas comuns em traumas pontuais ou únicos

▪ Revivescência do trauma (pensamentos intrusivos e sonhos / flashbacks)

▪ Esquiva
▪ Entorpecimento emocional
▪ Hiperexcitabilidade autonômica
▪ Hipervigilância
▪ Lacunas de memória

Ciclo CEAP 3
Capítulo 5

Sintomas comuns em traumas contínuos ou crônicos

Sintomas somáticos: Sintomas dissociativos: Sintomas afetivos:

dor de cabeça, distúrbios alteração da realidade, sintomas depressivos,
gastrintestinais, dores alteração de insônia, apatia,
abdominais, lombares e personalidade, desamparo, culpa,
pélvicas, tremores, alucinações, confusão dificuldades de
sensações de choque e temporal entre presente e concentração,
náusea passado comportamentos
suicidas, alteração na
visão de si e dos outros

Sintomas comuns em traumas contínuos ou crônicos

Os sintomas de TEPT que são amplamente encontrados em reações a

eventos estressores e eventos traumáticos nem sempre estão associados ao TEPT,
podendo estar associados ao desenvolvimento de sintomas de outros transtornos
psiquiátricos.
Aumento da ocorrência de outras psicopatologias (Depressão Maior,
Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno do Pânico e Uso de Substâncias).
Presença de hipervigilância, agitação e ansiedade extrema em consequência
das recordações das memórias traumáticas.
Constatado 59,3% de prevalência de amnésia dos episódios de abusos
sexuais desde a ocorrência até os 18 anos.

Ciclo CEAP 4
Capítulo 5

Sintomas comuns em traumas contínuos ou crônicos

▪ Relações afetivas - prejuízos nas áreas de segurança,

confiança, amor, intimidade
▪ Alterações negativas na visão de mundo e nas relações
interpessoais
▪ Baixas tolerância, controle, autorregulação afetiva e
autoestima
▪ Dificuldade de ser benevolente com os outros ou de
expressar afeto.
▪ Alterações profundas na própria visão de self 9

O adoecimento pelo
trauma

10

10

Ciclo CEAP 5
Capítulo 5

 A primeira grande consequência de adoecimento causada pelo trauma de

forma genérica é o enrijecimento de padrões de comportamento.

 A natureza da experiência traumática tende a impor à pessoa a condição de

constante sensação de vulnerabilidade. Diante dessa situação a
experimentação adaptativa característica da pessoa saudável se torna
arriscada e, espontaneamente, suas reações serão aquelas que já foram
tentadas antes, mesmo que sejam inadequadas para o contexto atual.

 Dessa forma a cristalização que consiste

o sintoma mais imediato do trauma já
pode ser compreendido como um
primeiro adoecimento.

11

Consequências psiquiátricas do trauma infantil

▪ Eventos negativos precoces no desenvolvimento podem ter um grande
impacto na função psicológica e neurobiológica subsequente.

▪ Os traumas que ocorrem na infância estão associados a um espectro

diverso de consequências psiquiátricas.

▪ Em crianças e adolescentes, aumentam o risco de problemas

comportamentais, incluindo comportamentos internalizados (ansiedade,
depressão) e externalizados (agressão, violência).

▪ A gravidade dos transtornos está associada à intensidade dos traumas.

12

12

Ciclo CEAP 6
Capítulo 5

Consequências psiquiátricas do trauma infantil

▪ Depressão:
A depressão é considerada um transtorno
relativamente comum, sendo que crianças que sofrem abusos e
negligências possuem um risco moderadamente aumentado de
depressão na adolescência e na idade adulta (razões de chance
ajustadas variando de 1,3 a 2,4).
Cerca de um quarto a um terço das crianças que
sofreram traumas na infância preencherão os critérios de
depressão maior quando chegarem ao final da década dos 20
anos de idade.

13

13

Abandono
(negligência)

Abuso Físico Depressão

Abuso Sexual

Abuso Físico
Tentativa
de suicídio
Abuso Sexual
14

14

Ciclo CEAP 7
Capítulo 5

Consequências psiquiátricas do trauma infantil

▪ Transtornos de personalidade

▪ Abuso ou dependência de álcool

▪ Transtornos alimentares

▪ Transtornos de ansiedade
▪ Transtorno de ansiedade de separação
▪ Transtorno desafiador opositivo
▪ Fobia social
▪ Déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
▪ Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 15

15

Trauma Complexo
▪ Descreve as consequências da exposição contínua e prolongada a eventos
estressores de natureza interpessoal, como uma tentativa de melhor refletir
a gravidade da sintomatologia associada ao trauma psicológico e
desenvolvimental.

▪ Visa compreender padrões complexos e consistentes de distúrbios

psicológicos associados à exposição contínua a eventos traumáticos, alguns
autores iniciaram um novo campo de estudo adjunto às discussões
referentes ao estresse pós-trauma.

16

16

Ciclo CEAP 8
Capítulo 5

Transtorno de Desenvolvimento Traumático

O impacto de eventos traumáticos isolados é bem descrito no
diagnóstico de TEPT, porém existe uma vasta literatura evidenciando
que experiências prolongadas adversas na infância, como abuso e
negligência, estão associadas a agravantes sintomas psiquiátricos
póstraumáticos.

Situações negativas na infância possuem alto grau de relação com

sinais e sintomas comórbidos ao TEPT, traduzidos como queixas
dissociativas, somatizações, alterações de atenção, consciência e
autopercepção, impulsividade e alterações afetivas. 17

17

▪ A consequência mais conhecida é o TEPT.

▪ Eventos tardios na vida no histórico de um indivíduo

podem promover risco ou resiliência ao desenvolvimento
de psicopatologia.

▪ Fatores como vínculo parental e traços de

personalidade influenciam nos desdobramentos
psíquicos de experiências traumáticas.

▪ Pessoas com temperamento inibido e baixo

comportamento de busca de novidades tendem a
apresentar maiores respostas de cortisol.

18

Ciclo CEAP 9
Capítulo 5

Consequências na saúde em geral

Adultos sobreviventes de maus-tratos na infância apresentam taxas
mais altas de:
▪ Inflamação sistêmica crônica
▪ Síndrome metabólica
▪ Artrite
▪ Doenças cardíacas
▪ Câncer
▪ Obesidade
Estudos associam o trauma na infância com maior risco de
somatizações como a psoríase, asma, fibromialgia e idade precoce da
menarca.

19

Consequências na saúde em geral

Sobreviventes de abuso físicos na infância tendem a ter percepções mais

negativas de si mesmos, de sua saúde geral e do estado de saúde mental. Eles
apresentam a chances 30% mais altas de auto-relatar um estado de saúde ruim.

O trauma na infância é ainda associado à redução da expectativa de vida

em adultos, com mortalidade prematura.

20

Ciclo CEAP 10
Capítulo 5

Fatores de risco

21

21

 A dissociação é muito associada a esquemas de Apego Inseguro, levando a

exposição prematura ao trauma e respostas psicológicas mais negativas a traumas
posteriores.

 A condição socioeconômica também se apresenta como fator de risco importante

no maior risco de exposição e falta de estrutura material e social para lidar com
eventuais traumas.

 Instabilidade nos relacionamentos parentais.

 Exposição precoce à violência

22

Ciclo CEAP 11
Capítulo 5

Genética
Comportamento Humano

Ambiente

Genética
Sintomas e Adoecimentos

Trauma
23
Emocional

23

24

24

Ciclo CEAP 12
Capítulo 5

A defesa pela Dissociação

25

25

A Dissociação
▪ Pode-se definir a Dissociação enquanto dois ou mais
processos psíquicos (percepção do ambiente, memória,
identidade) que não estejam associados, trocando informações.
Há uma situação em que o aparelho psíquico não está
integrado.

▪ Cardeña (1994) propõe três subdivisões nas conceituações

das experiências de dissociação:
o Experiências não-conscientes;
o Alterações de consciência em desconexão com o ambiente;
o Mecanismo de defesa e não integração da personalidade.
26

26

Ciclo CEAP 13
Capítulo 5

A Dissociação como não-consciência

Sub-consciência “Amnésia” Inconsistência

Algumas funções cognitivas Episódios ou estados Distúrbios ou estados
não são acessadas afetivos que apenas mentais que possam
conscientemnte ou o são ressurgem na provocar inconsistências
sem interferência em outras aproximação do contexto entre a experiência e o
funções. Se trata de um que existia quando discurso (hipnose,
funcionamento adaptativo aconteceram. “Distúrbios agnosias, membro-
adequado daquilo que não Dissociativos”. (Pierre fantasma)
precisa vir à consciência. Janet, Freud, Breuer)

27

27

A Dissociação como desconexão

▪ Diante de uma situação insuportável, impossível de ser experienciada,

pode haver um “desligamento” de sistemas sensórios, para que não seja
necessário integrar tal experiência na personalidade;
▪ Inclui experiências de autoscopia, desrealização e despersonalização.

28

28

Ciclo CEAP 14
Capítulo 5

A Dissociação como desconexão

Despersonalização Desrealização Alterações de

Experiências de ser um Experiências de perda de Identidade
observador externo com relação realidade na percepção do Confusão acerca dos traços
aos pensamentos, sentimetnos, ambiente, com alterações de personalidade, inclusive
sensações, corpo ou ações. sensórias como visão da identidade sexual.
Sentir-se um estranho para si embaçada, distorções Sensação de agir como
mesmo, desconexo das emoções, visuais. Estranheza em outra pessoa, descobrir
como se estivesse no “piloto relação a pessoas, mesmo habilidades que não tinha
automático”. Em alguns casos a parentes próximos. consciência de saber.
pessoa se mutila para conseguir
localizer alguma sensação em si.
29

29

A Dissociação como mecanismo de defesa

▪ De forma a evitar a ansiedade e o sofrimento, a experiência é isolada dos

mecanismos de integração à personalidade. Não é processada pelos sistemas de
memória cognitivamente acessíveis.
▪ A memória passa para um nível subconsciente e é acessada
espontaneamente por meios sensório-emocionais, sem o controle consciente
(gatilhos).

30

30

Ciclo CEAP 15
Capítulo 5

Processos Mentais
(sensação, identidade, memória)

Hierarquia Unidade
31

31

Processos Mentais
(sensação, identidade, memória)

“A tensão entre múltiplos módulos

mentais inconscientes, razoavelmente
independentes entre si e capazes de um
enorme processamento de informações e
uma mente consciente, de capacidade
limitada e caracterizada por um fluxo
único e serial de informação – porém
responsável por integrar estes diversos
módulos inconscientes e fazê-los
aparentar unidade – é de grande
importância.“
NEGRO JUNIOR; PALLADINO-NEGRO; LOUZA (1999)

32

Ciclo CEAP 16
Capítulo 5

A pessoa pode sofrer estados dissociativos que duram desde

alguns segundos até várias horas ou até mesmo dias, durante os quais
aspectos do evento são revividos e a pessoa se comporta como se o
evento estivesse ocorrendo naquele momento. Esses eventos ocorrem
em um continuum desde intrusões visuais ou sensoriais breves de parte
do evento traumático sem perda de senso de realidade até a perda total
de percepção do ambiente ao redor. Esses episódios, conhecidos como
flashbacks, são geralmente breves, mas podem estar associados a
sofrimento prolongado e excitação elevada.
(DSM-V)

33

Dissociação e Conversão
▪ De forma a tentar diferenciar fenômenos fisiológicos dos mentais os
manuais estatísticos tendem a criar a categoria de “Transtornos
somatoformes”, “Sintomas somáticos e transtornos relacionados” ou
“Transtornos dissociativos (de conversão)”.
▪ A conversão pode ser descrita como: déficits da função sensitiva ou
motora voluntárias que sugerem condições neurológicas ou médicas, mas,
em vez disso, são associados a achados clínicos não compatíveis com tais
condições.
▪ Ela se faz presente no diagnóstico diferencial entre transtornos de
origem psicoafetiva e distúrbios orgânicos e neurológicos.

34

34

Ciclo CEAP 17
Capítulo 5

▪ A conversão, contudo, é talvez a primeira forma de

dissociação reconhecida. Sua característica mais
fundamental é o descolamento entre experiência e
consciência.
▪ A etiologia de uma conversão dissociativa é
mental, não se deve a distúrbios corporais e sim
angústias a nível afetivo e nos relembra da
indissociabilidade da experiência mental e corporal.

35

35

▪ É fundamental levar em conta aspectos

transculturais das vivências dissociativas. Ainda que a
dissociação nem sempre possa ser compreendida
enquanto resposta social, há contextos em que ela é
esperada ou mesmo buscada (p. ex.: experiências
religiosas, uso de drogas, mas não o estado de flow).
▪ A dissociação é considerada patológica ao
acarretar sofrimento psicológico e/ou redução da
adaptação de desempenho social.
▪ A forma com que a dissociação se dá será, como
todos os fenômenos humanos, atravessada por
aspectos sócio-culturais ([Link].: Transtorno
Dissociativo da Personalidade).
36

36

Ciclo CEAP 18
Capítulo 5

“ Caso clínico
História do caso: Jovem, ao final da adolescência se lembra de uma cena na pré-
escola em que é acuado por colegas no banheiro e introduzem dedos em seu ânus.
Antes tinha a compreensão de sofrer bullying na infância por ser dócil, sensível,
sendo alvo preferencial de colegas que considera maldosos. Na adolescência tem
dificuldades em lidar com seu contexto financeiramente desfavorável e tende a
imaginar-se muito rico, forte ou cheio de mulheres, em devaneios que
eventualmente evoluem para dissociações.
Sentimento: estranheza, angústia de ser louco, raiva da própria situação, alta
cobrança de si próprio.
Impacto na visão sobre si ou sobre o mundo: percebe o mundo como hostil a si e
algumas outras pessoas, busca ajudar esses pares em sofrimento. Ao mesmo tempo
em que se percebe muito consciente das injustiças sociais, se angustia por não poder
resolvê-las.
37

37

Transtorno de Estresse
Pós-traumático

38

38

Ciclo CEAP 19
Capítulo 5

As primeiras descrições do
TEPT
O retordo dos soldados que lutaram na
guerra no Vietnã para os EUA foi marcado por
grande parte deles apresentar inúmeras queixas
relacionadas às lembranças recorrentes de suas
vivências na guerra.
A manifestação desses traumas exigiu a
criação de uma categoria diagnóstica que
compreendesse as consequências da exposição à
guerra e a outros eventos traumáticos.
Assim, a descrição e o diagnóstico de
TEPT foram incluídos na 3ª edição do DSM.

39

Evento traumático foi definido como um estressor catastrófico fora do

DSM III escopo de experiências esperadas para a vida de alguém.

Na época, o foco estava no tipo de evento que seria potencialmente

traumático, como guerra, tortura, estupro, holocausto, as bombas
atômicas de Hiroshima e Nagasaki, assim como desastres naturais
(terremotos, furacões, etc.) e outros acidentes (explosões de fábricas,
acidentes de avião e automobilísticos, etc.).

Os autores consideravam que eventos traumáticos eram claramente

diferentes de estressores muito dolorosos mas esperados, que
constituem vicissitudes normais da vida, como divórcio, rejeição,
doença grave e assim por diante.
40

Ciclo CEAP 20
Capítulo 5

Se algum sintoma fosse observado posteriormente a esses

DSM III eventos, o diagnóstico correto deveria ser o de transtorno de
ajustamento.

Essa dicotomização entre o que seria traumático e o que não

seria foi baseada no pressuposto de que a maioria dos indivíduos
consegue lidar com o estresse comum, mas sua capacidade
adaptativa é insuficiente frente a um evento inesperado e
catastrófico.

41

41

O critério que define a etiologia do TEPT, passou a ser

DSM IV composto por dois componentes principais:
Critério A1: vivência, testemunho ou confronto de eventos
que envolvam ameaça à integridade física própria ou de
outros.
Critério A2: resposta do indivíduo deve envolver intenso
medo, impotência ou horror.

42

42

Ciclo CEAP 21
Capítulo 5

O DSM-V trouxe uma visão mais ampla e completa, descrevendo uma

DSM V série de transtornos associados a trauma e a estressores.

Uma crítica comum anterior ao lançamento do DSM-V é que os

critérios diagnósticos de TEPT eram e ainda utilizados tanto para
adultos como para crianças, apesar de o TEPT abranger apenas uma
limitada parte dos sintomas apresentados pela população infantil.

A criação nosológica dos transtornos do apego reativo e da interação

social desinibida foram uma tentativa de abranger as particularidades
do adoecimento por trauma durante a infância.
43

43

Transtorno de Estresse Pós-traumático

A característica essencial do transtorno de estresse pós-traumático é o
desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um ou mais eventos
traumáticos.
A apresentação clínica do TEPT varia, podendo estar presentes sintomas de
revivência do medo, estados de humor anedônicos ou disfóricos, cognições
negativas perturbadores, excitação, sintomas reativos, sintomas dissociativos, entre
outros.

44

44

Ciclo CEAP 22
Capítulo 5

É comum que a pessoa tenha lembranças recorrentes, involuntárias e

intrusivas do evento, que normalmente incluem componentes comportamentais
sensoriais, emocionais ou fisiológicos. Uma forma comum são sonhos angustiantes
que repetem o evento em si ou são representativos ou relacionados tematicamente
às ameaças principais envolvidas no evento traumático.

45

45

Estímulos associados ao trauma são evitados de maneira

persistente. O indivíduo costuma fazer esforços deliberados para evitar
pensamentos, lembranças, sentimentos ou diálogos a respeito do evento
traumático e para evitar atividades, objetos, situações ou pessoas que
desencadeiem lembranças do evento.

46

46

Ciclo CEAP 23
Capítulo 5

Alterações negativas em cognições ou no humor surgem ou pioram depois

da exposição ao evento. Indivíduos com TEPT podem ter cognições errôneas
persistentes a respeito das causas do evento traumático que as levam a se culpar ou a
culpar os outros. Mudança negativa na identidade percebida desde o trauma, com
expectativas negativas exageradas e persistentes a respeito de aspectos importantes
da vida que se aplicam à vítima, a outras pessoas ou ao futuro que podem se
manifestar.
O indivíduo pode apresentar interesse ou participação notadamente menor
em atividades que antes eram prazerosas, sentindo-se alheio ou isolado de outras
pessoas, ou incapacidade persistente de sentir emoções positivas (especialmente
felicidade, alegria, satisfação ou emoções associadas a intimidade, ternura e
sexualidade). 47

47

Prevalência do TEPT
A prevalência pode variar de acordo com o desenvolvimento;
crianças e adolescentes, incluindo crianças em idade pré-escolar, geralmente
exibem uma prevalência menor depois da exposição a eventos traumáticos
graves; entretanto, esse fato pode se dever às informações insuficientes, nos
critérios prévios, quanto ao desenvolvimento.

A prevalência de TEPT completo parece ser menor entre adultos

mais velhos comparados à população em geral; apresentações subclínicas
são mais comuns na velhice e esses sintomas estão associados a um prejuízo
clínico substancial.
48

48

Ciclo CEAP 24
Capítulo 5

Prevalência do TEPT
Apesar de grupos distintos terem níveis diferentes de exposição a
eventos traumáticos, a probabilidade condicional de desenvolver TEPT
depois de um nível semelhante de exposição também pode variar entre os
grupos culturais. As taxas de TEPT são maiores entre veteranos de guerra e
outros cuja ocupação aumente o risco de exposição traumática (policiais,
bombeiros, socorristas).

Taxas mais altas (desde um terço a mais da metade dos expostos)

são encontradas entre sobreviventes de estupro, combate e captura militar,
em sobreviventes de campo de concentração e genocídio com motivação
49
étnica ou política.
49

Prevalência do TEPT
Prevalência maior do
transtorno foi relatada entre latinos
norte-americanos, afro-americanos e
nativos americanos, e taxas menores
relatadas entre americanos asiáticos,
comparados a brancos norte-
americanos não latinos, depois de
ajustes por exposição traumática e
variáveis demográficas.
50

50

Ciclo CEAP 25
Capítulo 5

Prevalência de TEPT em 12 meses

3,5%

Entre 0,5 a 1,0%

Nos Estados Unidos, o risco ao longo da vida projetado para TEPT

51
usando critérios do DSM-IV aos 75 anos de idade é de 8,7%.

51

Transtorno de estresse agudo

A apresentação clínica do transtorno de estresse agudo, em geral,
envolve uma resposta de ansiedade que inclui alguma forma de revivência
ou reatividade ao evento traumático.
• Quadro dissociativo
• Distanciamento
• Forte reatividade emocional ou fisiológica
• Resposta de raiva intensa e possivel agressividade
É preciso que o quadro sintomático pleno esteja presente por pelo
menos três dias, depois do evento traumático, e o diagnóstico só pode ser
feito até um mês depois do evento. Sintomas que ocorrem imediatamente
depois do evento, mas cedem em menos de três dias, não atenderiam os 52
critérios de transtorno de estresse agudo.
52

Ciclo CEAP 26
Capítulo 5

Transtornos de Adaptação
A presença de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um
estressor identificável é o aspecto essencial dos transtornos de adaptação. O
estressor pode ser um único evento, ou pode haver múltiplos estressores. Os
estressores podem ser recorrentes ou contínuos e podem afetar um único indivíduo
ou uma família inteira, um grupo maior ou uma comunidade.

Os transtornos de adaptação estão associados a um risco maior de

tentativas e consumação de suicídio.

53

53

Transtorno de Apego Reativo

Caracterizado por um padrão de comportamentos de vínculo
extremamente perturbado e inapropriado em termos do
desenvolvimento infantil, nos quais a criança rara ou minimamente
recorre de preferência a uma figura de apego para obter conforto,
apoio, proteção e carinho.

A característica essencial é a ausência ou um vínculo

grosseiramente não desenvolvido entre a criança e os supostos
cuidadores adultos.

54

54

Ciclo CEAP 27
Capítulo 5

Crianças com transtorno de apego reativo têm a capacidade de

formar vínculos seletivos, mas, em virtude da negligência sofrida, elas não
conseguem demonstrar manifestações de vínculos seletivos. Quando aflitas,
não demonstram esforços consistentes para obter conforto, apoio, carinho
ou proteção dos cuidadores.
Crianças com esse transtorno mostram diminuição ou ausência de
expressão de emoções positivas durante interações, sua capacidade de
regular emoções é comprometida e manifestam episódios de emoções
negativas de medo, tristeza ou irritabilidade que não são facilmente
explicadas.
Para diagnóstico é preciso que a criança tenha uma idade de
desenvolvimento mínima de 9 meses.
55

55

Transtorno de Interação Social Desinibida

A característica essencial desse transtorno é um padrão de
comportamento que envolve uma conduta excessivamente familiar e culturamente
inapropriada com pessoas estranhas. Esse comportamento excessivamente familiar
viola limites sociais da cultura.
O diagnóstico de transtorno de interação social desinibida não deverá ser
feito antes de a criança ser capaz, em termos do desenvolvimento, de formar
vínculos seletivos. Por essa razão, é preciso que a criança tenha uma idade de
desenvolvimento mínima de 9 meses.

56

56

Ciclo CEAP 28
Capítulo 5

“ Caso clínico
História do caso: Moça de 23 anos, estava com a mãe e com a tia em um carro
automático, quando ao parar em uma sinal fechado, a tia, que dirigia o veículo, parou
perdeu o controle. O automóvel atropelou 3 pessoas, sendo que uma delas estava na
garupa de uma motocicleta e faleceu na hora. As pessoas em volta, ao perceberem
que a moça faleceu, começaram a gritar chamando as três mulheres de assassinas,
enquanto elas aguardavam a polícia.
Sentimento: medo, culpa, desorientação, tristeza, susto, responsabilidade pela tia.
Impacto na visão sobre si ou sobre o mundo: ela apresenta revivências constantes,
pensa na moça que morreu a todo momento, lembra do olhar dela durante o
acidente, acredita ser culpada, acredita ser uma assassina, se responsabiliza pelo
ocorrido, mesmo sabendo racionalmente que foi um acidente. Sonha com a cena,
está sempre em estado de alerta. Apresenta dificuldade de comer, com
emagrecimento expressivo. Pensamento constante sobre morte e ataques de pânico.
57

57

Comorbidades do TEPT

58

58

Ciclo CEAP 29
Capítulo 5

Um grande número de estudos, tanto avaliando indivíduos em tratamento,

como a população em geral, documentam uma elevada taxa de comorbidade
psiquiátrica entre os indivíduos com TEPT.
Entrevistando pessoas com TEPT constatou-se que aproximadamente 80%
dessas apresentavam um outro diagnóstico psiquiátrico, comparado com 30% a 44,3%
dos indivíduos sem TEPT.

59

59

As elevadas taxas de comorbidade podem diminuir as

chances de que se realize o diagnóstico do TEPT, pois, muitas vezes,
quadros mais conhecidos são diagnosticados primeiramente,
tornando-se o foco do tratamento.

Assim, o transtorno por trauma aumenta o risco para o

desenvolvimento de um segundo transtorno. Esse risco aumentado
desaparece com a remissão dos sintomas de TEPT. Demonstrando a
importância de investigar-se a história de trauma, assim como do
transtorno de estresse pós-traumático em populações clínicas.

60

60

Ciclo CEAP 30
Capítulo 5

O Transtorno de estresse pós-traumático, em muitos casos, parece não ser

suficiente para explicar toda a variedade de angústias e sintomas desencadeadas após

um trauma emocional.

Os transtornos psiquiátricos mais comumente desencadeados após episódios

de trauma, com ou sem TEPT são:

• Depressão maior;
• Transtornos ansiosos (Transtorno do Pânico,
Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo);
• Abuso de substâncias;
• Transtornos alimentares.

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Autoagressão
A autoagressão é um sintoma que pode estar presente
em pessoas que sofreram trauma, especialmente, quando
essas se estruturam a partir do evento traumático
estabelecendo uma relação de culpa.

Crianças e adolescentes que sofreram traumas

emocionais e que realizam algum tipo de autoagressão
apresentam níveis de ansiedade, agressão, depressão,
dissociação, sintomas de TEPT, problemas sociais,
problemas de pensamento e retraimento social maiores do
que as não expostas a traumas.

62

Ciclo CEAP 31
Capítulo 5

Prevalência e Fatores de Risco para Autoagressão

A prevalência ao longo da vida de Fatores de Risco
pelo menos um episódio varia de Comportamento aditivo
5% a 15% na população em geral. Transtornos psiquiátricos
Estima-se de 6% em adultos e até Dificuldades na Regulação das Emoções
18% em adolescentes. Maior reatividade emocional Desesperança
Menor capacidade de resolução de conflitos
Divórcio ou morte de um dos pais
Trauma na infância
Conflitos familiares
Filho único
Escola
Redes sociais

63

▪ Entre as definições de autoagressão, o fator de risco ambiental mais

citado é a exposição ao trauma, especialmente o abuso infantil.

▪ Destaca-se na literatura o papel potencial do estresse pós-traumático

e da dissociação relacionada ao trauma, que têm sido regularmente
associados ao comportamento de autolesão.

▪ Quanto mais intensa é a dissociação com relação ao trauma, maior é a

probabilidade da pessoa se autoagredir.

64

64

Ciclo CEAP 32
Capítulo 5

Comportamento suicida
O TEPT representa um dos principais fatores desencadeadores do
comportamento suicida, vinculado à ocorrência de eventos estressores, que
são precursores para o desenvolvimento de situações traumáticas, assim
como do desencadeadores da ideação suicida.

A probabilidade de pessoas com TEPT desenvolverem um plano

suicida é mais elevada do que de pessoas sem TEPT e esse risco é ainda
maior em mulheres (4,3%) do que em homens (2,3%).

65

65

Comportamento suicida
Vários estudos demonstraram associação
entre trauma na infância, transtornos mentais e
suicídio.

A negligencia materna no inicio da vida

torna-se variável impactante na tentativa de suicídio
em adultos e o abuso físico e o sexual estão
associados à duplicação do risco de tentativa de
suicídio em pessoas jovens até atingirem o último
período dos seus 20 anos.
66

66

Ciclo CEAP 33
Capítulo 5

Transtorno de
Personalidade Borderline

67

67

A personalidade é um padrão de comportamento que

desenvolvemos a partir da interação dinâmica daquilo que herdamos
geneticamente de nossos pais (temperamento) com as experiências que
adquirimos durante toda a vida (caráter).
Somos a nossa personalidade e é assim que nos
apresentamos ao mundo. Ela é o nosso cartão de visitas; a maneira pela
qual cada um de nós consegue sentir o mundo ao redor e a si mesmo.
É a nossa individualidade, o que nos distingue do outro.

68

68

Ciclo CEAP 34
Capítulo 5

Embora todos os seres humanos sejam

dotados dessa identidade psicológica conhecida
como personalidade, manifestada de modo único
em cada um, existem algumas características
predominantes que agrupam as pessoas em um
determinado tipo.
Sendo assim, algumas pessoas são
parecidas entre si, mesmo não apresentando
qualquer parentesco, mas por apresentarem o
mesmo padrão de funcionamento mental.

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69

Transtornos de personalidade

A – Excêntricos B – Impulsivos, erráticos e C – Ansiosos

Imprevisíveis

Paranóide Antissocial Esquivo

Esquizóide Histriônico Dependente

Esquizotípico Borderline Anancástico

Nascisista

70

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Ciclo CEAP 35
Capítulo 5

Transtorno de Personalidade
Borderline

Borderline significa fronteiriço,

limítrofe, ou a linha que compõe a margem, que
pode ser definida como a faixa que limita ou
circunda alguma coisa.

A própria denominação já nos leva a

deduzir que o funcionamento mental borderline
guarda relação estreita com o substantivo limite.
Os borders vivem literalmente “nos limites”.
71

71

O primeiro limite a ser observado diz respeito às emoções. Toda

pessoa borderline vive no limite de uma hemorragia emocional; vez por outra
sangra a alma e, não raro, o próprio corpo. Não é por outra razão que a
afetividade compõe um dos seus sintomas centrais e o mais difícil de ser
estruturado.

São indivíduos muito inconstantes, exagerados, constantemente

insatisfeitos, intolerantes às decepções e frustrações, com pensamento
extremista.
Apresentam dificuldade de relacionar-se de maneira saudável com
seus familiares e pessoas íntimas, tratando-as frequentemente de maneira
estúpida, agressiva ou rebelde.
72

72

Ciclo CEAP 36
Capítulo 5

Quando apaixonam-se tratam o companheiro como Deus, porém ao

menor conflito, passam drasticamente do amor idealizado para o ódio, tratando
cruelmente o parceiro, com notável tendência a terminar relacionamentos de
forma raivosa e por motivos banais. Suas relações íntimas são frequentemente
intensas, mas caóticas e instáveis, pois sentem-se sempre mal amados, rejeitados e
ignorados. Utilizam de chantagens, manipulações, ameaças suicidas ou
autodestrutivas, como tentativas totalmente desproporcionais para evitar o
abandono.
Pessoas borderline têm profundos sentimentos de raiva e vazio crônico,
apresentam surtos de carência afetiva, mostrando-se controladoras e muito
ciumentas. Apresentam tendência suicida e, a fim de se libertar do sentimento de
vazio e rejeição, podem engajar-se em comportamentos compulsivos como
automutilação, comer compulsivamente, gastos em excesso etc.
73

73

Os borders também cruzam outras fronteiras, margeando diversos

transtornos mentais. Como suas identidades são bastante fluidas, acabam por
apresentar sintomas de outros quadros psiquiátricos, o que, em determinados
momentos, pode dificultar ou retardar o diagnóstico preciso desses pacientes. A
personalidade borderline invade os limites de outros transtornos mentais,
estabelecendo territórios de interseção com estes, sem necessariamente coexistir com
os mesmos.
Uma enorme miscigenação de sintomas reflete o quanto os limites da
mente border são tênues e frouxos, e isso irá refletir em toda a psicodinâmica dessas
pessoas.

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Ciclo CEAP 37
Capítulo 5

Silva, A. B. B. (2013). Corações descontrolados: Ciúmes, raiva, impulsividade-O jeito borderline de ser.

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 Até 90% dos pacientes relatam ter sofrido maus-tratos durante a infância,
quando frequentemente desenvolveram esquema de apego inseguro, em
geral, dos tipos Desorganizado (alta ansiedade de separação e baixa
demanda de contato) e Ambivalente (alta ansiedade de separação e alta
demanda de contato);
 Há maior prevalência em mulheres.
 Godbout et al. (2019) apontam como principais sintomas relacionados à
Personalidade Borderline:
 Raiva;
 Suicidabilidade;
 Comportamentos de redução de tensão;
 Autoreferência prejudicada e
 Comportamento sexual disfuncional.

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Ciclo CEAP 38
Capítulo 5

Psicológico Maus-tratos
Maternos

Apego Sintomas
Físico Mulheres
Ambivalente Borderline

Abuso Maus-tratos
Sexual Paternos Apego
Evitativo

Psicológico Maus-tratos Apego

Maternos Ambivalente

Homens Sintomas
Físico Apego
Borderline
Evitativo

Abuso Maus-tratos
Sexual* Paternos

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 O Apego Ambivalente (alta requisição de contato e alta ansiedade de separação)

possui uma grande correlação com os sintomas de Personalidade Borderline;
 Esse tipo de apego se relaciona com uma baixa autoestima e consequentes
sentimentos de desvalia de si e desconfiança do outro;
 Também ajuda a explicar a instabilidade emocional, pela referência externa
muito presente e a impulsividade, pela ansiedade exacerbada.
 A autopercepção falha reforça problemas de identidade.

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Ciclo CEAP 39
Capítulo 5

Transtorno Dissociativo da
Personalidade e Estruturas
Psicóticas

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79

Transtorno Dissociativo da Identidade

A característica definidora do transtorno dissociativo de identidade é a
presença de dois ou mais estados de personalidade distintos ou uma experiência de
possessão involuntária.

A manifestação ou dissimulação desses estados de personalidade variam em

função da motivação psicológica, do nível de estresse, de conflitos e dinâmicas
internas e da resiliência emocional. Períodos longos de perturbação da identidade
podem ocorrer quando pressões psicossociais são graves e/ou prolongadas.

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80

Ciclo CEAP 40
Capítulo 5

Em muitos casos de transtorno dissociativo de identidade na forma de

possessão, e em uma pequena proporção de formas que não envolvem possessão, as
manifes-tações de identidades alternativas são bastante claras. A maioria dos indivíduos
com transtorno dissociativo de identidade que não envolve possessão não exibe
abertamente a descontinuidade da identidade por períodos prolongados; apenas uma
minoria se apresenta ao atendimento clíni-co com alternância observável de identidades.

Quando estados de personalidade alternados não são observados diretamente,

o transtorno pode ser identificado por alterações ou descontinuidades repentinas no
senso de si mesmo e de domínio das próprias ações e amnésias dissociativas recorrentes.

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A amnésia dissociativa de indivíduos com transtorno dissociativo de identidade

manifesta-se como lacunas na memória remota de eventos da vida pessoal; lapsos na
memória normalmente confiável; e descoberta de evidências de ações e tarefas
cotidianas que eles não lembram terem feito.
A amnésia não se limita a eventos estressantes ou traumáticos; essas pessoas
com frequência também não conseguem recordar os eventos cotidianos, sendo comum
que minimizem seus sintomas amnésicos. Alguns de seus comportamentos amnésicos
podem se tornar perceptíveis aos outros - não recordar algo que testemunharam que foi
feito ou dito, não lembrar o próprio nome ou não reconhecer o cônjuge, os filhos ou os
amigos próximos.

82

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Ciclo CEAP 41
Capítulo 5

Psicose
CONCEITO DIAGNÓSTICO
Organização a nível estrutural, para além de uma Em geral se dá na adolescência, com traços
condição “curável” ou transitória. psicóticos percebidos na infância. (“Psicose
Apresentam vivências bizarras, inexplicáveis no Infantil” vem sendo compreendido dentro dos
teste de realidade e posturas, relatos e atitudes “Transtornos Globais do Desenvolvimento”,
muito peculiares. Jerusalinsky: “Psicoses não decididas da
infância”, Soler: “crianças-objeto”).
Podem ou não existir sintomas produtivos. Não
há prejuízos cognitivos (inteligência, memória, São descartadas eventuais causas orgânicas e
nível de consciência) imediatos. transtornos que afetem a memória ou o nível
de consciência.
Três categorias diagnósticas (CID-10):
▪ Esquizofrenia (paranoide, hebefrênica, catatônica ou residual);
▪ Paranóia;
▪ Transtornos de humor graves (Transtorno Afetivo Bipolar, Episódio
Maníaco, Episódio Depressivo Grave com sintomas psicóticos) 83

83

Há duas categorias de sintomas comuns em quadros psicóticos:

Fenômenos Elementares da Psicose:
 Delírios: transformação global da consciência de realidade imposta à pessoa, com
novas significações não partilháveis com outros. Aos poucos se definem em
construções razoavelmente estáveis. Tendem a ter conteúdos insólitos, bizarros e
não correspondentes à realidade. Parecem endereçadas à pessoa.
 Alucinações auditivas ou verbais: Surgem de forma clara na consciência da pessoa,
que entende que só sejam perceptíveis para si. Tendem a ser hostis, depreciativas,
irônicas. Eventualmente ocorrem vozes de comando. Em crises invadem o psiquismo
de forma mais intensa. Quanto mais frequentes, mais difícil a definição da elaboração
delirante. Podem ocorrer alucinações de outros sentidos, mas são menos comuns.
 Alterações na consciência de si: impressão de externalidade dos próprios
pensamentos (“não são meus” ou “as pessoas podem ler meus pensamentos”) e
percepção de subtração, bloqueio ou roubo dos pensamentos. Geram explicações
“tecnológicas” que retroalimentam os pensamentos delirantes.

84

84

Ciclo CEAP 42
Capítulo 5

Outros Sintomas Psicóticos:

 Alterações graves dos sentimentos vitais: três tipos (1)
vazio afetivo/existencial, com desinteresse e apatia
corporal correspondente, (2) exaltação exacerbada, com
sensações de grandeza e (3) agitação psicomotora,
inquietação
 Sintomas negativos: mais comuns na esquizofrenia, são
um aspecto de um “esvaziamento psíquico”, decorrente da
dificuldade em se organizar interna e externamente,
especialmente após a devastação provocada por uma
crise. Embotamento afetivo, desinteresse, inércia são
alguns exemplos. Também são observados os sintomas de
desagregação, em que o discurso, os gestos e/ou o afeto
se desestruturam de forma intensa.

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85

Bryan Charnley, 16/04/1991 até 19/07/1991 86

86

Ciclo CEAP 43
Capítulo 5

Em todos os quadros de psicose, para além de identificar os sintomas

é fundamental a construção do caso tendo em vista a compreensão a
experiência de mundo única daquela pessoa.
• Qual o sentido do adoecimento na existência dessa pessoa?
• Que evento deflagrou a psicose?
• Como os sintomas se relacionam com sua história?
• Qual a relação dos sintomas alucinatórios com o delírio
estabelecido?
O transtorno é parte inalienável de sua personalidade e sempre
estará presente em suas vivências, o que torna importante também o
conhecimento teórico acumulado pela terapeuta, para organizar uma
experiência possivelmente perturbadora.

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87

“
[...] a psiquiatria não descreve
aquilo que, aqui, estamos
chamando de ajustamento
psicótico propriamente dito,
mas a falência social dele.”
MÜLLER-GRANZOTTO; MÜLLER-GRANZOTTO (2008, p. 10)

88

88

Ciclo CEAP 44
Capítulo 5

 Morrison e col. (2003) propuseram um modelo integrativo do espectro de

reações ao trauma delineando três rotas entre o trauma e a psicose:
 O trauma pode levar à psicose,
 A psicose e experiências relacionadas podem dar origem ao TEPT e
 Tanto a psicose quanto o TEPT podem estar em um espectro de
reações compartilhadas ao trauma emocional.

PSICOSE

TRAUMA TEPT

89

89

 Giotakos (2020) aponta que “abuso precoce e negligência podem

desregular o sistema neurobiológico da criança, reduzindo sai resistência a
eventos estressantes e levando a problemas posteriores de regulação
emocional”

 Sintomas da criança abusada:

 Hipervigilância para sinais de perigo;
 Amplificação de sinais de comunicação não-
verbal em detrimento dos verbais;
 Atenção seletiva a pistas não-verbais, como
expressões faciais

 Todos estes são fatores de risco para novos episódios traumáticos e,

possivelmente, devido ao estado de constante sensação de perigo e o excesso
de demandas de integração de experiências intensas, a instauração de um
quadro dissociativo que evolua para uma experiência psicótica.
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90

Ciclo CEAP 45
Capítulo 5

Stevens e colaboradores (2017) propuseram as seguintes manifestações

clínicas relacionadas à vulnerabilidade traumática, gatilho e implicações
do tratamento:

 A associação “clássica” entre trauma e

psicose, referindo-se ao trauma da infância
levando a uma vulnerabilidade traumática
evidente e coexistente. Uma meta-análise
apoiou a existência de psicose traumática,
sugerindo que se o abuso na infância fosse
erradicado, um terço da psicose em adultos
não ocorreria;
 Os sintomas parecem ter uma
vulnerabilidade crônica e generalizada de
natureza genética e / ou orgânica;
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91

 Os sintomas de TEPT se desenvolvem antes do início dos sintomas

psicóticos. Este tipo de psicose, semelhante ao subgrupo de psicose
traumática, é desencadeada por trauma, mas os sintomas podem ser
uma resposta a um trauma inicial de qualquer natureza (ao invés de re-
traumatização) e os sintomas de TEPT precedem o surgimento dos
sintomas de psicose;
 Existe um desencadeamento do TEPT, em decorrência da psicose
aguda, podendo também estar relacionado a traumas anteriores que
foram suprimidos, onde ocorre a re-traumatização.

TRAUMA TRAUMA TEPT TRANSTORNO PSICOSE

ÚNICO MÚLTIPLO DISSOCIATIVO
DA IDENTIDADE 92

92

Ciclo CEAP 46
Capítulo 5

“ Caso clínico
História do caso: adolescente em contexto de pobreza, vivia com a família em outra
cidade, de onde vieram por não terem oportunidades lá. Histórico de casos de
transtorno mental na família, incluindo a mãe. Sempre precisou ajudá-la a conseguir
meios para sustentar a casa e os irmãos menores, com quem mora. A desorganização
da mãe leva a terem poucas objetos constantes em casa, para além dos cachorros,
que vivem no segundo quarto da casa, mãe e filhos compartilham o outro. Episódios
de surto com vozes lhe dizendo para matar a mãe, sair de casa, se agredir. Apresenta
desconexão entre fala e postura/gestos, além de eventuais crises de desagregação.
Sentimento: raiva, receio, ansiedade, desesperança.
Impacto na visão sobre si ou sobre o mundo: teme passar ao ato, crê ser incapaz
de controlar os próprios impulsos e não percebe suporte em lugar nenhum; cria
situações em que não pode ser ajudado. Repete comportamentos de outras pessoas
sem crítica a esse movimento.
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93

A neurobiologia do
trauma

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Ciclo CEAP 47
Capítulo 5

Um trauma emocional pode induzir uma

cascata de eventos neurobiológicos que têm
consequências duradouras, como a expressão gênica
alterada. O indivíduo pode ficar mais vulnerável e
apresentar respostas comportamentais alteradas ao
estresse devido à sensibilização por estressores
anteriores.
Tanto os estressores quanto os estados de humor negativos podem ser capazes de
produzir cicatrizes relevantes para a vulnerabilidade à depressão. Além disso, esses
processos podem trabalhar juntos na produção de vulnerabilidade e provavelmente estão
induzindo gradualmente um aumento na quantidade de cicatrizes ao longo do tempo.

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Existem algumas evidências de que o processo

de um acúmulo envolvido no risco de novos episódios
depressivos, que atinge a consolidação em um
determinado ponto, após o qual a quantidade de
vulnerabilidade adquirida se estabiliza.
Com base na teoria da rede associativa, a não
utilização das conexões entre conceitos negativos
enfraqueceria a força das associações, aumentaria o limiar
de ativação e, assim, diminuiria a vulnerabilidade, por meio
da redução da cicatriz desenvolvida anteriormente.
Experiência de emoções positivas durante os
estressores diminui o nível de sensibilidade ao estresse.
As emoções positivas neutralizam a expressão do
risco genético associado ao aumento da sensibilidade ao
estresse da vida diária, por meio da diminuição da
quantidade anterior de cicatrizes.

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96

Ciclo CEAP 48
Capítulo 5

Pesquisas neurobiológicas
sugerem que o abuso na
infância tem maior
probabilidade desregulação do
eixo HPA e alterações de
dopamina associadas.

A liberação
excessiva e
prolongada do
hormônio do estresse
enfraquece as
estruturas envolvidas
na memória explícita
de várias maneiras.

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A resposta de A ativação do sistema

distanciamento nervoso simpático pode
dissociativo, variando resultar em raiva ou
de entorpecimento medo, com
emocional a processamento cognitivo
experiências mais congruente (por exemplo,
intensas de hipervigilância e raciocínio
desrealização e focado na ameaça) e
despersonalização e comportamento agressivo,
passividade dependente ou evasivo.
interpessoal, podem ser
manifestações da
atividade do sistema
nervoso parassimpático.

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Ciclo CEAP 49
Capítulo 5

Pacientes vítimas de traumas

emocionais apresentam maior ativação da Tálamo
amígdala, do giro cingulado anterior e do
córtex orbitofrontal.

O tálamo possui um papel central

nessas interconexões.

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Os traumas emocionais
repercutem em dominância
do hemisfério direito

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Ciclo CEAP 50
Capítulo 5

Danos ao hipocampo e ao córtex

orbitofrontal podem interromper os circuitos
neuronais, fragmentando várias partes das
experiências traumáticas, impedindo a codificação
de memória cognitiva e autobiográfica.
Uma situação que é percebida como
“perigosa” ativa a amígdala hipersensível para
iniciar uma reação de alarme e uma resposta
normal ao estímulo. Nesse caso, o cérebro pode
reverter para um estado emocional mais
“indiferenciado”, durante o qual os componentes
afetivos são desconectados e não mais
reconhecíveis.
Essa situação caótica pode,
alternativamente, ser dissociada subsequentemente
levando ao entorpecimento emocional ou
invadindo a consciência de vez em quando como
uma emoção avassaladora.
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Ciclo CEAP 51