ACLS
• Lucas Thiago – Clínica Médica.
• Novembro de 2024.
ESTRUTURA DA AULA
• CONDUTA!
• Princípios básicos de ECG em urgência/emergência.
• Arritmias com pulso.
- Bradarritmias.
- Taquiarritmias.
• Arritmias sem pulso – PCR.
ECG
• Conceitos / Padronização / Fisiologia
• Ritmo (regular x irregular)
• Onda p (sinusal?)
• FC
• Intervalo PR
• Complexo QRS
• Segmento ST
• Onda T
• Intervalo QT
ECG
• É um gráfico em que a voltagem é representada pelo eixo vertical e
o tempo pelo eixo horizontal. Temos “quadradinhos” com 1
mm2 de área.
• A velocidade padrão é 25 mm/seg, consequentemente cada
pequeno quadrado representa 0,04 segundos ou 40 ms. As linhas
em negrito que formam quadrados maiores correspondem a 0,2
segundos ou 200 ms.
ELETROFISIOLOGIA
• Distribuição de Na⁺ e K⁺ intra e extracelular mantendo a condição
de polarização da membrana cardíaca no estado de repouso, sendo
o intracelular menos positivo em relação ao exterior.
• O potencial de ação é dividido em fases: 0;1;2;3;4
ANATOMIA ELETROFISIOLÓGICA
• Nó sinusal: locado posteriormente ao ângulo de junção da veia cava
superior com o átrio direito.
• Feixes internodais anterior, médio e posterior: responsáveis pela
propagação do estímulo nos átrios e nó atrioventricular.
• Nó atrioventricular (AV): emaranhado de fibras com ação de potencial
bloqueio e retardo na condução do estímulo proveniente dos átrios, antes
de seu acesso ao ventrículo.
• Feixe de His: precede à bifurcação para os ramos direito e esquerdo.
• Ramos e sistema His-Purkinje.
ECG
ECG
• Despolarização atrial: O nó SA dispara espontaneamente (um
evento invisível no ECG) e uma onda de despolarização começa a se
espalhar de dentro para fora pelo miocárdio atrial. A despolarização
das células miocárdicas atriais resulta em contração atrial, a onda P.
ECG
• Após a despolarização atrial, a condução elétrica é canalizada pelo
septo interventricular. Na parede septal, um segundo nódulo, o AV,
diminui a velocidade de condução (uma pausa elétrica no ECG), a
fim de o ventrículo conseguir se encher adequadamente.
• Despolarização ventricular: Após a corrente passar pela parede septal,
esta atinge rapidamente os ventrículos por meio de um sistema
especializado de condução ventricular: Feixe de His; Ramos do feixe e
Fibras terminais de Purkinje
• Complexo QRS: várias ondas distintas, que são designadas de acordo
com cada deflexão. Duração de até 120 ms.
- Se a primeira deflexão for para baixo, é chamada de onda Q. A primeira
deflexão para cima é chamada de onda R. A primeira deflexão para
baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de onda S.
Na Verdade podemos ter vários padrões...
BRD
• BRD avançado ou completo:
• Duração do QRS > 120ms.
• rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado em V1-3 (lembra a letra M);
• Temos outras características...
BRE
• Alguns critérios...
• QRS ≥ 120ms.
• Ausência de onda Q em D1, aVL e V6 (laterais)
• Presença de notch ou slurring (padrão de torre de xadrez ou Torre do
Senhor dos Anéis – critério obrigatório (V1, V2, V5, V6, D1 e aVL).
• Onta T e ST geralmente opostos ao QRS.
• Despolarização ventricular: Após a corrente passar pela parede septal,
esta atinge rapidamente os ventrículos por meio de um sistema
especializado de condução ventricular: Feixe de His; Ramos do feixe e
Fibras terminais de Purkinje
• Complexo QRS: várias ondas distintas, que são designadas de acordo
com cada deflexão. Duração de até 120 ms.
- Se a primeira deflexão for para baixo, é chamada de onda Q. A primeira
deflexão para cima é chamada de onda R. A primeira deflexão para
baixo, após uma deflexão para cima, é chamada de onda S.
ECG
• Repolarização: Após a despolarização dos ventrículos, as células
miocárdicas passam por um período refratário no qual são
resistentes a outra estimulação. Neste meio tempo, as células
repolarizam. No ECG essa repolarização ventricular é representada
pela onda T.
DERIVAÇÕES “FRONTAIS”
DERIVAÇÕES “HORIZONTAIS”
“INTERPRETANDO UM ECG NORMAL”
• Ritmo (regular x irregular)
• Onda p (sinusal?)
• FC
• Intervalo PR
• Complexo QRS
• Segmento ST
• Onda T
• Intervalo QT
RITMO
• Ritmo regular: RR igual ...
• Ritmo irregular: RR diferente...
• Ritmo sinusal. Onda P positiva em D1/D2/AVF + complexo QRS.
• Avaliar onda p (SAD / SAE)...
FC
1- 1500/RR
2- 300,150,100,75,60, 50...
E SE O RITMO (RR) FOR IRREGULAR?
FC: “RITMO IRREGULAR”
• FC = QRS.6 (QRS VEZES 6) para ritmos irregulares.
• Em um ECG normal, o D2 longo corresponde a 10 segundos.
• Logo, se multiplicar por 6, teremos 60 segundos.
INTERVALO PR
• Intervalo PR: normal é de 3 a 5 mm (120 a 200 ms).
• ≥ 5 mm: bloqueio/bradarritmia.
• ≤ 3 mm: Pré excitação (ex: wolff parkinson White).
COMPLEXO QRS E EIXO
• QRS < 120 ms (3 quadradinhos).
• Checar o eixo: O eixo cardíaco é normal quando está entre -30° a
+90°
• Lembrar da progressão da onda R V1 A V6...
• Onda “Q” patológica...
• SVD / SVE / BRD / BRE
COMO CALCULAR O EIXO?
1º passo: entender o que é um QRS positivo / negativo.
2º passo: checar QRS EM D1 E AVF.
D1 e AVF POSIVITOS: EIXO NORMAL
3º passo: checar QRS isoelétrico (R ≈ S) Se o QRS está isoelétrico, o
eixo cardíaco está na sua perpendicular (90º). Interprete...
EXEMPLO 1
EXEMPLO 2:
SEGMENTO ST
• Segmento ST: avaliar o nivelamento com linha de base (ponto J/
infradesnível/ supradesnível);
• Ponto “J”: representa o ponto de junção entre o final do complexo
QRS e o início do segmento ST.
ONDA T
INTERVALO QT
• Fórmulas... Bazett... Fórmula derivada...
• Valores de referência mudam pelo sexo e por crianças.
• Drogas podem modificar intervalo QT...
ECG
• Conceitos / Padronização / Fisiologia
• Ritmo (regular x irregular)
• Onda p (sinusal?)
• FC
• Intervalo PR
• Complexo QRS
• Segmento ST
• Onda T
• Intervalo QT
ESTRUTURA DA AULA
• Princípios básicos de ECG em urgência/emergência.
• Arritmias com pulso.
- Bradarritmias.
- Taquiarritmias.
• Arritmias sem pulso – PCR.
BRADARRITMIAS
• Bradicardia sinusal: não é uma bradarritmia!
• BAV 1º GRAU: intervalo PR > 200 ms, fixo e não bloqueia!
• BAV 2º GRAU: algumas ondas P bloqueadas.
- Mobitz I: aumento progressivo do intervalo PR até o surgimento de
uma onda P bloqueada e encurtamento do próximo intervalo PR,
que inicia então um novo ciclo de alargamento e bloqueio.
- Mobitz II: aparecimento de P bloqueada sem alargamento prévio do
intervalo PR, ou seja, o bloqueio ocorre de forma inesperada.
• BAV 3º GRAU – BAVT: nesta situação não existe relação entre as
ondas P e os complexos QRS.
BRADICARDIA SINUSAL
BAV 1º GRAU
“intervalo PR > 200 ms,fixo e não bloqueia”
BAV 2º GRAU – MOBITZ I
“aumento progressivo do intervalo PR até o surgimento de uma onda P bloqueada”
BAV 2º GRAU – MOBITZ II
“aparecimento de P bloqueada sem alargamento prévio do intervalo PR”
BAV 3º GRAU – BAVT
“nesta situação não existe relação entre as ondas P e os complexos QRS ”
BAV
• ETIOLOGIA
- doença de Lenégre/Lev: doença degenerativa...
- Senilidade. IAM. Doença de Chagas. Colagenoses. Endocardites...
• QUADRO CLÍNICO: Depende de qual BAV...
- Oligo/assintomático.
- Tontura (RNC: pré síncope ou síncope).
- Fadiga.
- Dispneia aos esforços.
- Agravamento de sintomas de insuficiência cardíaca.
- Sinais de baixo débito cardíaco (instabilidade hemodinâmica).
TRATAMENTO BLOQUEIO
ATRIOVENTRICULAR
• Estabilização hemodinâmica...
• Corrigir causas possivelmente reversíveis:
"Hs": Hipovolemia; hipoxemia; hipotermia; hipocalemia ou
hipercalemia; H+ (acidose); hipoglicemia (para pediatria);
hipomagnesemia...
• Demais Causas: Pneumotórax; trombose coronariana (IAM);
toxicidade exógena; tamponamento cardíaco; tromboembolismo
pulmonar.
• Tratamento farmacológico:
- Atropina: 1 mg EV a cada 3-5 minutos (dose máxima: 3 mg).
Infundir rápido, sem diluição (eficaz para BAV 1º e 2º G Mobitz I).
- Dopamina.
- Adrenalina.
MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO
DESFRIBRILADOR
MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO.
Lembrar da “Sedoanalgesia”
MARCA-PASSO TRANSVENOSO
[Link]
MARCA-PASSO DEFINITIVO
TRATAMENTO BAV
• Estabilização hemodinâmica...
• Corrigir causas possivelmente reversíveis.
- Atropina: 1 mg EV a cada 3-5 minutos (dose máxima: 3 mg).
Infundir rápido, sem diluição (eficaz para BAV 1º e 2º G Mobitz I).
- Dopamina.
- Adrenalina.
- MP transcutâneo.
- MP tranvenoso.
- MP definitivo.
TAQUIARRITMIAS
• Taquicardia sinusal. Não é uma arritmia!
• Vamos estudar as seguintes:
- Taquicardia paroxística supraventricular – TPSV
- Fibrilação atrial.
• Não Vamos estudar Taquicardia Ventricular!
TPSV
• Grupo de taquicardias que têm origem elétrica supraventricular, ou
seja, acima do feixe His-Purkinje (acima ou no nível do nó
atrioventricular (NAV).
• Possuem caráter paroxístico (surge e cessa de forma abrupta) e são,
geralmente, de QRS estreito. A FC fica em torno de 150 bpm.
• O paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica:
- Hipotensão.
Cardioversão sincronizada.
- Palpitações / dor torácica.
- Tontura (RNC: pré síncope ou síncope).
- Dispneia / congestão pulmonar.
TPSV
• Taquicardia com RR regular e complexos QRS estreitos (< 120 ms).
• Taquicardia regular, ausência de “P" (mais comum, pois está dentro
do complexo QRS);
TRATAMENTO TPSV
“INSTÁVEL”
• Na fase aguda e presença de instabilidade hemodinâmica, a
arritmia deve ser tratada com pronta cardioversão elétrica (CVE)
com, inicialmente, 100J.
TRATAMENTO TPSV – “ESTÁVEL”
• Para casos estáveis hemodinamicamente, realiza-se manobras
vagais ou Valsalva modificada (indicação classe I), seguida de
Adenosina venosa (indicação classe I)...
[Link]
mN0bS4DtB4
TRATAMENTO TPSV
• Após manobra vagal, realizar adenosina EV.
• Outras opções (casos refratários):
- Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio não
diidropiridínicos podem ser usados como terceira linha de
tratamento.
- Antiarrítmicos (Amiodarona / Propafenona) podem ser utlizados em
casos refratários.
- Mesmo em pacientes estáveis, caso o tratamento farmacológico
falhe, a cardioversão elétrica (CVE) é recomendada para todas
TPSVs (indicação classe I).
TPSV – HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL
• Monitorar, ECG seriado s/n
• Correções de DHE/funções tireoidianas/febre etc...
• Manobra vagal...
• Adenosina 6 mg EV em bolus (infusão com bolus de soro
fisiológico). Caso não seja efetivo em 1-2 minutos, dobrar dose para
12 mg EV.
• Diltiazem / Verapamil...
• Metoprolol (ampola: 1 mg/mL) dose de ataque: 2,5-5 mg EV em
1mg/minuto. Repetir dose até obter controle da frequência
cardíaca (dose máxima: 15 mg).
• Amiodarona (ampola: 150 mg/3 mL) dose de ataque: 5-7 mg/kg EV
(dose usual: 300 mg) + SG 5% 100 mL EV, em 30-60 minutos. Dose
de manutenção: 18 mL (= 900 mg) + SG 5% 232 mL (solução: 3,6
mg/mL) EV. Correr a 16 mL/hora nas próximas 6 horas, e a 8
mL/hora nas 18 horas seguintes.
• Avaliar cardioversão...
FIBRILAÇÃO ATRIAL - FA
• Taquiarritmia atrial caracterizada por múltiplos circuitos transitórios
e intermitentes de microrreentradas no miocárdio atrial doente,
gerando palpitações e outros sintomas.
• É a taquiarritmia crônica mais comum, com prevalência de 1-2% da
população mundial, acometendo principalmente idosos, portadores
de cardiopatia crônica e pacientes com tireoideopatias.
• A fisiopatologia envolve processos anatômicos de desarranjo
estrutural e fatores inflamatórios que acometem principalmente o
átrio esquerdo, e que levam a uma série de alterações elétricas
responsáveis pela geração e manutenção da arritmia (cardiopatias
estruturais).
FA – QUADRO CLÍNICO
• Assintomáticos (em 25% dos casos);
• Palpitação;
• Dispneia;
• Dor ou desconforto torácico;
• Tonteira e sudorese fria;
• Déficit focal (no AVE isquêmico cardioembólico).
• Presença de turgência jugular, edema periférico e estertoração
pulmonar sugestiva de congestão: suspeita de insuficiência
cardíaca. Pode, inclusive, evoluir para edema agudo de pulmão.
FA – “NOMENCLATURAS”
• Subclínica: assintomáticos que são detectados por dispositivos
intracardíacos, como marcapassos ou CDI, ou detectados por outros
tipos de acessórios como relógios inteligentes, patches e smartphones.
A arritmia deve ser confirmada por um ECG, holter...
• Paroxística: Autolimitada e com reversão espontânea ou por
intervenção. Por definição, dura menos de sete dias (geralmente
desaparece em 48 horas);
• Persistente: FA que persiste por mais de sete dias;
• Persistente de longa duração: FA que permanece por mais de um ano;
• Permanente: Pacientes com FA de longa duração nos quais se opta por
controle de frequência, mantendo o paciente cronicamente em
arritmia;
• Secundária: Tende à reversão com o tratamento da doença de base
(ex.: hipertireoidismo, distúrbios eletrolíticos e gasométricos,
miopericardite).
FA - DIAGNÓSTICO
• ECG: taquicardia + ritmo irregular + ausência de onda p.
• Holter.
• Radiografia de tórax e ecocardiograma são solicitados.
• Estudo eletrofisiológico.
• Marcadores de necrose miocárdica, peptídeo natriurético tipo-B
(BNP) , hemograma completo e bioquímica sérica (avaliação
prognóstica e de comorbidades).
• Suspeita de doença tireoidiana (principalmente se primeiro
episódio de FA): Solicitar função tireoidiana.
FA - ECG
• Frequência cardíaca entre 90-170 bpm (geralmente);
• Ausência de onda P.
• Intervalos RR irregulares;
• QRS estreito (exceto em caso de bloqueio de ramo concomitante).
FA - TRATAMENTO
• Indicações de internação: Todos os casos de FA com alta resposta
ventricular.
• Seguimento ambulatorial: Todos os pacientes com FA (revertida ou não)
devem ter um seguimento ambulatorial com cardiologista para o
controle do ritmo ou para o controle de frequência em longo prazo.
• FA com instabilidade hemodinâmica: Cardioversão elétrica de
emergência (iniciar com 200 J monofásico e 120 J no bifásico). Lembrar
da “sedoanalgesia”. Após a cardioversão, iniciar antiarrítmico.
• FA com estabilidade hemodinâmica:
- Controle da frequência cardíaca?
- Controle do ritmo sinusal?
- Ablação?
FA – QUAL ESTRATÉGIA?
CONTROLE DO RITMO X CONTROLE DA FREQUÊNCIA
• A recomendação para a maioria dos pacientes, principalmente
aqueles com menos de 65 anos e sintomáticos, é a reversão para
ritmo sinusal e manutenção do ritmo.
• Para pacientes que não estão dispostos a encarar ou que podem ser
prejudicados com os efeitos colaterais de drogas antiarrítmicas,
aqueles assintomáticos ou aqueles que não estão dispostos a serem
submetidos à ablação da arritmia por cateter, a terapia de controle
de frequência e anticoagulação é razoável.
FA – CONTROLE DA FC
“paciente estável e alta resposta ventricular (alta FC)”
• Bloqueadores de canais de cálcio.
• Betabloqueadores (primeira opção para controle de frequência
cardíaca):
- Propranolol: Dose total 0,1 mg/kg EV; dividir em três doses iguais
com infusão lenta de 3-5 minutos;
- Esmolol: Dose de ataque: 500 microgramas/kg EV em 1 minuto + 50
microgramas/kg/minuto durante 4 minutos; manutenção: 100
microgramas/kg/minuto em BI (aumentar até 300
microgramas/kg/minuto).
- Metoprolol: Dose de ataque: 2,5-5 mg (½ -1 ampola), em 2
minutos; repetir dose até obter controle da frequência cardíaca
(dose máxima: 20 mg ou 4 ampolas – algumas fontes citam 3
ampolas) ; ou droga oral;
FA – CONTROLE DA FC
“paciente estável e alta resposta ventricular (alta FC)”
• Digitais: Indicados principalmente em pacientes com insuficiência
cardíaca descompensada, em curto prazo e monitorados.
- Deslanosídeo: Infundir 0,4-0,8 mg (1-2 ampolas) EV em 24 horas,
para controle de frequência. Tem outros esquemas...
FA –CONTROLE DA FREQUENCIA
TRATAMENTO CRÔNICO
“Obtido controle da frequência”
- Carvedilol 12,5-50 mg/dia VO de 12/12 horas;
- Atenolol 25-100 mg/dia VO de 12/12 horas;
- Bisoprolol 2,5-10 mg/dia VO de 24/24 horas;
- Metoprolol 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas;
- Nebivolol 5-10 mg VO de 24/24 horas;
- Propranolol 40-160 mg/dia VO até de 6/6 horas (dose máxima: 640
mg).
- Verapamil retard 120-480 mg/dia VO de 24/24 horas;
- Diltiazem SR 180-480 mg/dia VO de 24/24 horas.
- Digoxina 0,25 mg VO de 24/24 horas.
FA – CONTROLE DO RITMO
Se FA de início recente (< 48 horas) e fora do grupo de alto risco para
evento tromboembólico
X
Se FA de início há > 48 horas, indeterminada e/ou paciente de risco
para evento tromboembólico
• Risco de evento tromboembólico: grande cirurgia em paciente
com mais de 40 anos de idade com antecedentes de TEV, com
doença maligna ou estados de hipercoagulabilidade
(trombofilia). Pacientes com grande cirurgia ortopédica
eletiva de membros inferiores, cirurgia de colo de fêmur,
trauma múltiplo ou lesão da medula espinhal.
FA – CONTROLE DO RITMO
“paciente estável e alta resposta ventricular (alta FC)”
• Se FA de início recente (< 48 horas) e fora do grupo de alto risco
para evento tromboembólico:
- Heparina dose plena por 6-12 horas e, a seguir, cardioversão
(química ou elétrica).
• Se FA de início há > 48 horas, indeterminada e/ou paciente de
risco para evento tromboembólico:
- Descartar trombos atriais por ecocardiograma transesofágico. Caso
comprovada ausência de trombo, anticoagular por 6-12 horas e
fazer a cardioversão.
- Em caso de impossibilidade de ecocardiograma transesofágico e/ou
trombo presente, deve-se anticoagular via oral por 3 a 4 semanas,
fazer a cardioversão (química ou elétrica) e manter a
anticoagulação por pelo menos 4 semanas após reversão.
FA - CONTROLE DO RITMO: CV QUÍMICA
“paciente estável e alta resposta ventricular (alta FC)”
- Amiodarona (ampola: 150 mg/3 mL): Dose de ataque +
manutenção (igual na TPSV)...
- Propafenona: 600 mg VO em dose única (ou 300 mg em duas doses
com 2-3 horas de diferença) ou 150 mg EV (a 2
mg/minuto). Observação: Indicada em pacientes sem cardiopatia
estrutural.
• Manutenção do ritmo sinusal (após cardioversão química:
tratamento crônico).
- Amiodarona 300 mg VO de 12/12 horas (preferencial para pacientes
com insuficiência cardíaca), realizando “desmame”...
- Propafenona 300-450 mg VO de 12/12 horas (preferencial em
corações sem doença estrutural);
- Sotalol 80-160 mg VO de 12/12 horas (droga de 2a linha, que deve
ser usada na impossibilidade de se usar outras drogas ou quando há
indicação de betabloqueio, como na DAC).
FA - CONTROLE DO RITMO CV ELÉTRICA
“paciente estável e alta resposta ventricular (alta FC)”
• Cardioversão elétrica: Preferência no paciente instável, iniciar com
200 J monofásico e fazer manutenção com medicamentos
anteriores, da mesma forma da cardioversão química;
ANTICOAGULAÇÃO
• Anticoagulação crônica: Indicada em todos os pacientes com
escore CHA2DS2-VASc ≥ 2 em homens e ≥ 3 em mulheres,
independentemente do ritmo atual ou se o paciente recebeu
cardioversão.
• Avaliar HAS BLED <3 (risco de sangramento), que isoladamente não
define conduta.
ANTICOAGULAÇÃO - PARENTERAL
• PARENTERAL:
- Heparina de baixo peso molecular: 1 mg/kg SC de 12/12
horas.
- Heparina não fracionada: 25.000 unidades/5 mL + SF 0,9%
245 mL EV, em bomba infusora ajustada pelo PTT entre 2-3 de
relação a cada 6 horas.
ANTICOAGULAÇÃO – ORAL
- *Varfarina (1, 2,5 e 5,0 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO 1x/dia.
Ajustar INR, manter entre 2,0-3,0 (não é NOACs)
- *Dabigatrana (150 mg/comprimido) 150 mg VO, 2x/dia (NOACs)
- Rivaroxabana (20 mg/comprimido) 20 mg VO, 1x/dia (NOACs)
- Apixabana (5 mg/comprimido) 5 mg VO de 12/12 horas (NOACs)
- *Edoxabana (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 24/24 horas
(NOACs)
- *OBS: ALGUMAS DROGAS PRECISAM DE TRANSIÇÃO DE
PARENTERAL PARA ORAL.
- NOACs (novos anticoagulantes orais) não estão indicados em
pacientes com FA valvar (estenose mitral grave a moderada e
prótese valvar mecânica).
FA – RESUMO DO TRATAMENTO
• Instável: cardioversão elétrica (SYNC).
• Estável e alta resposta ventricular: provavelmente necessitará de drogas endovenosas
e/ou cardioversão (SYNC). Primeiro, escolha a estratégia:
- Controle da frequência: EV/VO/CRÔNICO
OU
- Controle do ritmo: CARDIOVERSÃO QUÍMICA x CARDIOVERSÃO ELÉTRICA.
Antes de controlar o ritmo, devemos analisar o tempo da arritmia:
✔ < 48 horas: Heparina dose plena por 6-12 horas e, a seguir, cardioversão (química ou
elétrica).
✔ > 48 horas/indeterminada: ECOTE para descartar trombos atriais. Caso comprovada
ausência de trombo, anticoagular por 6-12 horas e fazer a cardioversão. ECOTE com
presença de trombo ou sem o exame disponível: anticoagular por 3 a 4 semanas, fazer a
cardioversão (química ou elétrica) e manter a anticoagulação por pelo menos 4 semanas
após reversão.
• Se refratário aos tratamento medicamentoso: considerar cardioversão elétrica.
• Estável e baixa resposta ventricular: tratamento crônico (depende da estratégia atual)
• Independente da estabilidade clínica ou da estratégia, avaliar anticoagulante:
CHA2DS2-VASc.
• Em casos de difícil controle, avaliar ablação.
FA DE ALTA RESPOSTA VENTRICULAR (FC ALTA)
ESTÁVEL INSTÁVEL CVE
SINCRONIZADA
CONTROLE DO RITMO X CONTROLE DA FC
CONTROLE DO RITMO CONTROLE DA FC CONTROLE FC (BB)
+ CHA2DS2-VASc:
ANTICOAGULANTE
FA < 48H OU ECOTE FA > 48H, INDETERMINADA
SEM TROMBO! OU ECOTE COM TROMBO!
CONTROLE DA FC (BB)
HEPARINA 6 A 12
HORAS + CONTROLE
ANTICOAGULAÇÃO PLENA POR 3 A
DO RITMO COM CVE
4 SEMANAS, SEGUIDA DA
SINCRONIZADA
CARDIOVERSÃO (CVE) +
ANTICOAGULAÇÃO PLENA POR NO
REVERSÃO SEM SUCESSO: MÍNIMO MAIS 4 SEMANAS.
CONTROLE DA FC + AVALIAR ANTIARRITMICO.
CHA2DS2-VASc:
ANTICOAGULANTE
ESC 2024 FA- ALGUMAS NOVIDADES
• Inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (iSGLT2) são
recomendados para pacientes com Insuficiência cardíaca (IC) e FA,
independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo
(FEVE), para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte
cardiovascular. (indicação I).
• Manter a pressão arterial ideal é recomendado na população em
geral para prevenir FA, com inibidores da ECA ou BRAs como terapia
de primeira linha.
• Mudança de CHA2DS2-VASc para CHADS-VASc: o gênero não deve
influenciar a avaliação de risco.
• Controle do ritmo: O tempo para cardioversão segura foi reduzido
de 48 horas para 24 horas para minimizar ainda mais o risco
cardioembólico.
ENARE 2024
ESTRUTURA DA AULA
• Princípios básicos de ECG em urgência/emergência.
• Arritmias com pulso.
- Bradarritmias.
- Taquiarritmias.
• Arritmias sem pulso – PCR.
ACLS
PCR é definida como a perda abrupta da consciência, causada pela
falta de um fluxo sanguíneo cerebral adequado. Paciente sem pulso.
CONDUTA:
• Verificar se o paciente responde.
• Ao mesmo tempo, observe se há ausência de respiração ou apenas
gasping.
• Peça ajuda. Avalie se há pulso carotídeo no máximo em 10
segundos.
• A verificação da respiração e do pulso pode ser feita
simultaneamente, em até 10 segundos.
• Inicie as compressões torácica (RCP).
• Principais Causas de PCR (5H5T).
ACLS – RESSUCITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
• As duas prioridades são:
- compressões eficazes sem interrupções.
- desfibrilação nos casos de FV/TV, (ritmos chocáveis).
• Posicionar as duas mãos sobre a metade inferior do esterno.
• Realizar compressões torácicas a uma frequência de
100-120/minuto, comprimindo a uma profundidade entre 5 e 6 cm.
• A cada 2 minutos ou 5 ciclos, faça uma pausa nas compressões para
checar o ritmo. Aproveite esse momento para trocar os socorristas e
evitar fadiga.
• Permitir o retorno total do tórax após cada compressão e minimizar
as interrupções nas compressões (se for necessária interrupção da
RCP para realização de algum procedimento, tentar fazê-lo no
momento da checagem de pulso).
ACLS – RESSUCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
• Sem via aérea avançada: Relação compressão-ventilação de 30/2.
• Com via aérea avançada:10 ventilações por minuto (intervalo
aproximado de 6 segundos entre as ventilações) de forma
ininterrupta.
• No caso de ventilação durante a PCR, o ideal é a utilização de
dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao tubo endotraqueal, com
fonte de oxigênio a 100%.
• Caso realize IOT, recomenda-se utilizar capnografia com forma de
onda, evidenciando posicionamento correto do tubo.
• A capnografia é um registro contínuo das concentrações de CO2
expirado durante um ciclo respiratório. Indiretamente, mostra
variações na produção de CO2 ao nível tecidual e sua liberação da
circulação para os pulmões.
ONDAS CAPNOGRAFIA
ACLS - PCR
• Assim que o desfibrilador estiver disponível, a análise do ritmo da
PCR deve ser realizada.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
ASSISTOLIA
PCR ACLS – RITMOS CHOCÁVEIS (FV E TV)
• Ciclo de RCP: RCP (5 ciclos ou 2 minutos): checagem de ritmo-RCP.
• Ritmos chocáveis (FV/TV): - Desfibrilador monofásico: 360 J
- Desfibrilador bifásico: 120 a 200 J
• Adrenalina: 1 mg (1 ampola) a cada 3-5 minutos, administrar após falha
da desfibrilação (ritmos chocáveis). Ou administre assim que for
identificado ritmos não chocáveis.
• Amiodarona: 1° dose: 300 mg (2 ampolas), 2ª dose 150 mg (1 ampola)
EV/intraóssea (apenas em ritmos chocáveis).
• Lidocaina: pode ser usada como alternativa à Amiodarona, 1-1,5 mg/kg
de ataque (apenas em ritmos chocáveis).
• Sulfato de magnésio (1 g/10 mL): TV polimórfica com torção de pontas.
• Para ritmos não chocáveis, fazer Adrenalina conforme descrito acima...
CUIDADOS PÓS PCR –
RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA
• Confira imediatamente os sinais vitais para otimizar a função
cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE.
• Transportar/transfenrir para um hospital apropriado ou UTI.
• Identificar e tratar síndromes coronarianas agudas (SCAS) e outras
causas reversíveis faça um ECG.
• Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica
• Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos, colete um
laboratório com função renal, eletrólitos, gasometria, lactato e
Troponina.
• Metas de reanimação hemodinamica: PAM 65-100 mmHg
PRINCIPAIS CAUSAS DE MÀ ASSISTÈNCIA
NA PCR
• Equipe não treinada e/ou não coordenada: necessário haver um
líder que realize a coordenação e promova a comunicação entre os
integrantes do time de reanimação cardiopulmonar (RCP)
• Se o líder precisar assumir outro papel durante a RCP, outro médico
deve assumir seu posto ou dividir as ações de líder com outra
função que seja necessária durante a RCP.
• Os comandos durante a RCP devem ser direcionados ao integrante,
de preferência pelo nome, e ele deve responder positivamente ao
comando(comunicação em alça fechada),
• Falta de equipamentos para RCP. Falha no uso dos equipamentos de
RCP (falta de manutenção ou uso inadequado pela equipe).
ACLS NÃO É SÓ ISSO...
REFERÊNCIAS:
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trizes-da-SBC-Angina-Instavel-e-Infarto-Agudo-2021-port
[Link]
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Files/Highlights/Hghlghts_2020ECCGuidelines_Portugues
[Link]