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Laudo Médico para Alta Complexidade

O documento é um laudo médico para procedimentos de alta complexidade, contendo campos para identificação do estabelecimento de saúde, do paciente e dos procedimentos solicitados. Inclui informações sobre diagnósticos, justificativas e autorizações necessárias para a realização dos procedimentos. É um formulário que deve ser preenchido por profissionais de saúde para formalizar solicitações de procedimentos médicos.

Enviado por

Cleonilda Mended
Direitos autorais
© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Laudo Médico para Alta Complexidade

O documento é um laudo médico para procedimentos de alta complexidade, contendo campos para identificação do estabelecimento de saúde, do paciente e dos procedimentos solicitados. Inclui informações sobre diagnósticos, justificativas e autorizações necessárias para a realização dos procedimentos. É um formulário que deve ser preenchido por profissionais de saúde para formalizar solicitações de procedimentos médicos.

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Estado

de Santa
Ministério
da
LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA
Catarina Saúde COMPLEXIDADE - APAC
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6 - DATA DE 7 - SEXO 8 -RAÇA/COR


NASCIMENTO Masc Fem.
.

9 - NOME DA MÃE 10 - TELEFONE DE CONTATO


DDD Nº DO TELEFONE

11 - NOME DO RESPONSÁVEL 12 - TELEFONE DE


DDD CONTATO
Nº DO TELEFONE

13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

14 - MUNICÍPIO DE 15 - CÓD. IBGE 16 - UF 17 - CEP


RESIDÊNCIA MUNICÍPIO

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO QTDE


PROCEDIMENTO

CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)


DESCRIÇÃO DO CID 10 CID 10 CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL SECUNDÁRIO

RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO

EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO
SOLICITANTE

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)


( ) CNS ( ) CPF

AUTORIZAÇÃO
NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR COD ORGÃO
EMISSOR

DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)

( ) CNS ( ) CPF

DATA DA ASSINATURA E
CARIMBO PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
AUTORIZAÇÃO
a
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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