Rinites
Rinite: inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais que gera obstrução nasal,
rinorreia, espirros e prurido. A rinite apresenta dois grupos, podendo ser infeccioso ou não
infeccioso, este último sendo subdividido em alérgico e não alérgico.
Sinais e sintomas: é a somatória dos sintomas de rinorreia, obstrução nasal, prurido e
espirros. Estes são sintomas clássicos e eles devem ser a primeira hipótese diagnóstica de um
paciente com queixas prévias semelhantes ou que tenha predisposição genética. Importante
conseguir diferenciar de um resfriado já que o tratamento acaba sendo diferente se o paciente
apresentar um quadro mais grave de rinite.
Rinite Alérgica (RA): inflamação eosinofílica resultante de uma reação mediada
por IgE. Em que o paciente apresenta o quadro de rinite por 2 dias ou mais consecutivos com mais
de 1 hora de sintoma (o comum é ocorrer por mais tempo do que isso).
Pode ser classificada pelo tempo de persistência dos sintomas ou pela gravidade dos sintomas.
(ver slide e colocar aqui)
• Intermitente: menos de 4 dias por semana
• Persistente: mais de 4 dias por semana (é o que busca atendimento)
• Leve: sono normal, atividades diárias normais sem sintomas
• Moderado a grave: um ou mais sintomas, distúrbio do sono, diminuição das atividades
diárias, sintomas debilitantes, falta na escola/trabalho.
Outra classificação seria sazonal, em que ocorre apenas em determinada época do ano,
geralmente na primavera em que aumenta a concentração de pólen. Ou em perene que os
sintomas são duradouros e estão relacionados a antígenos como ácaros.
Fisiopatologia: ocorre a reação de hipersensibilidade mediada por IgE ao alérgenos
específicos, ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados. Os alérgenos são
proteínas solúveis de baixo peso molecular, configuração que facilita a sua dispersão aérea e
penetração no epitélio respiratório. Os de maior relevância clínica são: ácaros, animais
domésticos, insetos, fungos e polens. Difícil ocorrer quadro de rinite alérgica devido alimentação.
Quando entramos em contato com o alérgeno, é
porque eles se depositaram na mucosa nasal e por
conta disso são processados pelas células de
Langerhans e outras células apresentadoras de
antígeno. Eles são transformados em peptídeos de
7 a 14 aminoácidos que conseguem se ligar ao MHC
classe II. O antígeno é então apresentado aos
linfócitos T help e por meio de mediadores eles
produzem as seguintes citocinas: IL-3, IL-4, IL-5, IL-
9, IL-10, IL-13 e fator estimulante de macrófagos.
Sob ação das citocinas IL-4 e IL-13, os linfócitos B
diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgE,
que se ligam aos receptores de alta afinidade
existentes nos mastócitos. Imagem ao lado.
O nosso corpo apresenta os sintomas de prurido,
espirros, rinorreia e consequentemente obstrução
nasal logo após essa sequência de eventos, indicando que houve liberação de mastócitos (nossa
resposta imediata). São consequências de um aumento nos níveis de histamina, triptase,
prostaglandina D2, leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4) e bradicinina, entre outros. Por volta de 4 a 12
horas depois ocorre outro pico dos mediadores, mesmo que não haja estímulo antiogênico, que
é a resposta tardia proveniente da histamina e do acúmulo e ativação dos eosinófilos.
Exemplificado na segunda imagem.
Uma característica de grande relevância é a inflamação mínima persistente. Os pacientes
portadores de rinite alérgica persistente, mesmo quando sem sintomas, apresentam na mucosa
nasal um processo inflamatório basal caracterizado pela expressão de moléculas de adesão,
liberação de alguns mediadores e outros marcadores inflamatórios. Tal inflamação, por ser
pequena, não é capaz de gerar sintomas, contudo, quando o paciente entra em contato com os
alérgenos aos quais é sensível, a resposta nasal é rápida e intensa.
Doenças inflamatórias crônicas, como no caso da rinite alérgica, promovem um processo
chamado remodelamento que consiste na deposição e degradação da matriz extracelular frente
a um trauma, que resulta na reconstrução do tecido danificado ou na formação de tecido
patológico. A sorte é que esse processo ocorre com menor intensidade na mucosa nasal,
resultando em espessamento da membrana basal por conta da deposição de colágeno dos tipos
I e II.
Quadro clínico: início precoce, ocorre por volta dos 4 aos 20 anos. A presença de rinite alérgica
em pacientes asmáticos pode ser 100% (são patologias intimamente relacionadas). Pode ocorrer
a associação entre dermatite tópica, urticária e alergias do sistema digestivo também.
O prurido pode se estender além do nariz e seios paranasais, acometendo palato, olhos, faringe,
laringe e ouvidos. A rinorreia é uma secreção clara, que pode ser anterior, posterior ou ambas, ou
unilateral ou bilateral, congestionando totalmente o paciente. Quando isso ocorre é comum o
paciente relatar anosmia, hiposmia e perda de paladar.
Em relação aos sintomas oculares eles incluem, prurido, lacrimejamento, hiperemia conjuntival.
Pode ser que o paciente apresente disfunção tubária, ela ocorre de forma ocasional. Agora quanto
aos sintomas sistêmicos eles podem ser: mal-estar geral, cansaço, irritabilidade e insônia.
Exame Físico: examinar a face do paciente, avaliar edema palpebral, cianose periorbitária,
presença de pregas de Dennie-Morgan (nas pálpebras inferiores). Há pacientes que apresentam
anormalidades do crescimento craniofacial associados a obstrução nasal crônica, caracterizando
a facie de respirador oral. Na pirâmide nasal, encontra-se uma prega acima da ponta nasal,
resultado de frequentes movimentos no ato de coçar, sendo tal fato conhecido como saudação
do alérgico. Exame da cavidade oral é sempre importante, como dito em resumos anteriores,
avaliar a oclusão dentária palato em ogiva e presença de grânulos hiperemiados na orofaringe.
Exame de nasofibroscospia ajuda a avaliar a anatomia da região.
Comorbidades: a RA afeta diretamente a qualidade de vida, principalmente a qualidade do
sono e a quadros infecciosos virais.
• Disfunção Tubária e Otite Média Serosa: o edema inflamatório que acomete o epitélio nasal
pode atingir a tuba auditiva, tanto que os paciente com RA apresentam maior risco de
disfunção da tuba auditiva quando comparados aos não alérgicos. Os pacientes com quadros
de otite média que apresentam RA têm maior quantidade de eosinófilos, IL-4 e IL-5.
• Rinossinusite: a inflamação alérgica nasal favorece o desenvolvimento da rinossinusites aguda
ou crônica por edema ou hipersecreção da mucosa.
• Asma: a RA exacerba os sintomas de asma e quando se trata a RA ocorre redução de mais da
metade do risco de crises pulmonares.
• Alterações do crescimento craniofacial: é o caso dos respiradores orais, como já explicado no
resumo anterior.
Diagnóstico: geralmente clínico, levando-se em consideração idade de início, os sintomas
presentes, tempo de evolução, características dos ambientes de trabalho e habitação, qual o
histórico pessoal desse paciente, histórico familiar e quais os medicamentos em uso.
Quanto aos exames podemos pedir:
• Testes alérgicos: realiza a pesquisa de IgE. Importância: complementar o diagnóstico e
direcionar a prevenção contra os alérgenos específicos, indicando farmacoterapia e
imunoterapia quando houver necessidade. Lembrando que quando o teste positivo indica
que esse paciente já teve sensibilização a um antígeno X, mas nem sempre ele será a
causa do quadro alérgico. Por isso devemos correlacionar a história clínica com a
exposição.
o Testes cutâneos, determinação sérica da IgE específica.
• Exame Citológico Nasal: é um exame fácil e acessível. Ele auxilia na diferenciação entre
rinite alérgica, não alérgica e infecciosa. A coleta deve ser feita na região do meato médio.
No exame normal vemos células epiteliais colunares ciliadas, não ciliadas, globosas e
basais, alguns neutrófilos, eosinófilos e bactérias (poucas) são vistas.
• Laboratorial: aumento de eosinófilos séricos, como sabemos é um exame sensível,
porém pouco específico.
• Imagem: não costumam ser pedidos com frequência, apenas se a dúvida persistir e após
os outros exames já citados acima.
Tratamento: baseado em três pilares: higiene ambiental, tratamento medicamentoso e
imunoterapia.
Prevenção: impedir o contato do indivíduo com o alérgeno é o principal fator, evitar que ele inicie
o quadro ou impedir que ele continue em contato (o que já melhora o quadro, podendo até
mesmo a suspender o uso de medicação). Os alérgenos domésticos costumam ser: ácaros,
fungos, baratas e animais domésticos.
Agentes irritantes também devem ser retirados e evitados, como a fumaça, tabaco e poluição, e
outros agentes poluidores do ambiente. Por isso pacientes que moram em grandes centros, como
São Paulo costumam ter muitas crises de rinite e de maior intensidade (só de pensar o nariz
começou a coçar né?)
Pode-se colocar em prática outras medidas como higiene do ambiente, interrupção do uso dos
“produtos pessoais” que causem as crises como é o caso dos perfumes por exemplo, prevenir o
contato com animais, praticar esportes, realizar lavagem nasal com solução salina em
temperatura ambiente e tratamento medicamentoso para prevenção de crises
.
Tratamento medicamentoso: vou colocar aqui algumas classes dos mais utilizados.
• Anti-histamínicos, como cetotifeno, clemastina, dexclorfeniramina, hidroxizina e
prometazina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina,
rupatadina, bilastina.
• Descongestionantes: uso tópico (efedrina, fenilefrina, tuaminoeptano, nafazolina,
oximetazolina, xilometazolina e fenoxazolina) por até 7 a 10 dias, e os de uso sistêmico
(pseudoefedrina e fenilefrina) são os únicos que podem ser usados por período um pouco
mais prolongado.
• Corticosteroides: reduz o número de mastócitos e o influxo de basófilos e eosinófilos,
inibe a fosfolipase A2 sobre o ácido aracdônico, diminuindo liberação de prostaglandinas
e leucotrienos. Podem ser administrados de forma tópica ou sistêmica.
o beclometasona, budesonida, ciclesonida, propionato de fluticasona, furoato de
fluticasona, furoato de mometasona e triancinolona.
• Anticolinérgicos: brometo de ipratrópio via oral.
• Antileucotrienos: aliviam a obstrução e secreção nasal, sendo bem indicado para
pacientes com rinite alérgica e asma ou pacientes com baixa adesão aos corticosteróides
tópicos nasais.
• Cromoglicato dissódico: controla os espirros, rinorreia e prurido, tendo pouca ação sobre
a obstrução. Deve ser usado de forma profilática pois o seu efeito demora em torno de 2
a 4 semanas.
Imunoterapia: tem a finalidade de reduzir o grau de sensibilização e a reatividade aos
antígenos, chegando ao ponto em que o paciente pode diminuir a dose ou até mesmo retirar a
medicação de uso contínuo ou recorrente. É indicado quando os seguintes critérios são
preenchidos: doença mediada por IgE, falha da higiene do ambiente e falha da farmacoterapia.
Importante relatar ao paciente que este é um tratamento longo, em torno de 2 a 5 anos, sendo
dependente da adesão dele ao tratamento.
Rinite Não Alérgica: o diagnóstico ocorre quando há exclusão da RA já que os
sinais e sintomas são semelhantes, porém não são mediados por IgE. A fisiopatologia depende da
causa, vamos ver cada uma:
Rinite Idiopática: acomete adultos, maioria mulheres, por volta dos 40 a 60 anos. A causa é
inespecífica e sua fisiopatologia não é bem elucidada. Os pacientes costumam apresentar hiper-
reatividade nasal que resulta em obstrução nasal e rinorreia. Geralmente as queixas são
relacionadas com a mudança da temperatura e umidade, exposição a odores fortes, irritantes
como fumaça do cigarro e poluição. Nesses casos o paciente apresenta contagem normal de IgE
e caso faça um exame citológico ele apresenta-se normal, sem eosinófilos.
• Tratamento: corticosteroide tópico nasal
Rinite Eosinofílica Não Alérgica (RENA): acomete pacientes acima dos 20 anos, com
sintomas de espirros, rinorreia e prurido por causas inespecíficas. Não se conhece a fisiopatologia,
mas cerca de 30% dos pacientes apresentam pólipos nasais, 50% dos casos são associados com
hiper-reatividade brônquica inespecífica.
• Tratamento: corticoides nasais e recomenda-se evitar anti-inflamatórios não hormonais.
Rinite Hormonal e Gestacional: ocorre nos períodos menstruais e na gravidez. Os
sintomas ocorrem devido ao aumento dos hormônios estrogênicos e fatores de crescimento
placentário que atuam sobre a mucosa nasal, pra piorar ativam o sistema nervoso parassimpático,
resultando em congestão, espirros e rinorreia.
• Tratamento: lavagem com soro fisiológico e corticosteroide tópico nasal.
Rinite Induzida por Drogas e Medicamentosa: ocorre pelo uso de drogas sistêmicas,
principalmente os anti-hipertensivos, anti-inflamatórios não hormonais e clorpromazina. A rinite
medicamentosa ocorre por uso prolongado de descongestionantes tópicos nasais, que leva ao
efeito rebote da vasodilatação.
• Tratamento: lavagem nasal, corticosteroide tópico, descongestionantes sistêmicos e
cirurgia nasal.
Rinite por Irritantes: é resultado do contato com um ou mais agentes irritantes. Nesse caso,
quando ocorre em ambiente de trabalho podemos categorizar como rinite ocupacional. Os
agentes irritantes atuam sobre as terminações nervosas da mucosa, provocando vasodilatação e
em seguida obstrução e irritação nasal. Os principais irritantes são: monóxido e dióxido de
carbono, compostos de enxofre, nitrogênio, compostos orgânicos, compostos halogenados,
ozônio, fumaça de cigarro.
Rinite do Idoso: a alteração fisiológica da vasculatura e dos tecidos conectivos do nariz que
predispõem o paciente idoso a quadros de rinite. Raramente são de causa alérgica, a grande
maioria das vezes serão por desequilíbrio autonômico. Os sintomas de secreção nasal e retronasal
tornam-se comuns, causando desconforto, principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao
deitar à noite. Além disso, muitas drogas comumente usadas por idosos, como betabloqueadores
e inibidores da ECA, podem causar rinite, cujo sintoma costuma ser normalmente a obstrução
nasal. Importante a se levar em conta nessa faixa etária: a prevalência por tumores malignos,
então sempre examinar com cautela.
• Tratamento: anticolinérgicos tópicos, anti-histamínicos de segunda geração (os clássicos
podem causar retenção urinária). Descongestionantes podem causas efeitos colaterais
cardiovasculares então é bom evitar dependendo do histórico do paciente.
Rinites Infecciosas:
As rinites infecciosas compõem o maior grupo, elas são divididas em agudas ou crônicas.
Rinite Infecciosa Aguda: causadas pelos vírus Rinovírus, Coronavírus, Parainfluenza Vírus,
Adenovírus, Enterovírus, Influenza e Vírus Sincicial Respiratório. São quadros decorrentes de
contato pessoal e não costumam dar febre ou complicações, sendo a resolução espontânea e o
tratamento apenas sintomático. Dentre os patógenos listados, o vírus Influenza é o que mais
provoca sintomas e esse sim pode desencadear febre, mal-estar e cefaleia.
As rinites bacterianas agudas costumam ocorrer após um quadro de rinite aguda viral, os
patógenos são: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae.
Rinite Infecciosa Crônica: São divididas em específicas, decorrentes das chamadas doenças
ulcerosas e granulomatosas (leishmaniose, hanseníase, paracoccidiodomicose, tuberculose e
sífilis) e inespecíficas (extremamente raras). Não tinha muita informação no livro e procurei por
artigos, mas não encontrei nenhum que explicasse sobre essa última classificação.