TUTORIA 1 – P4 1.

Serpentes Peçonhentas:
Peçonhas Proteolíticas, Miotóxicas,
FECHAMENTO Neurotóxicas e Coagulopáticas

As serpentes peçonhentas de
importância médica no Brasil
OBJETIVO 01: Classificar os pertencem a quatro gêneros principais
tipos de animais peçonhentos, — Bothrops, Crotalus, Lachesis e
enfatizando a avaliação da Micrurus — e cada um deles produz um
gravidade com base na tipo de veneno com predomínio
natureza da peçonha fisiopatológico distinto.

Embora todas possuam peçonha

multicomponente, há toxinas
Capítulo – Classificação dos Animais
dominantes que caracterizam
Peçonhentos e Avaliação da
síndromes específicas: síndrome
Gravidade com Base na Natureza
botrópica (proteolítica e
da Peçonha
coagulopática), síndrome crotálica
Os acidentes por animais peçonhentos (miotóxica e neurotóxica),
representam um importante problema síndrome laquética (proteolítica
de saúde pública no Brasil, com com efeitos vagotônicos) e
impacto significativo sobretudo nas síndrome elapídica (neurotóxica).
regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
A compreensão da natureza da
peçonha é central para o manejo 1.1. Peçonha
clínico, pois é ela que determina não proteolítica/coagulopática –
apenas as manifestações toxicológicas Bothrops (Jararacas)
predominantes, mas também o
A peçonha botrópica é a mais envolvida
potencial de gravidade, a velocidade de
em acidentes no Brasil, correspondendo
progressão do quadro e a necessidade
a aproximadamente 80–90% dos casos.
de soroterapia específica.
Trata-se de um veneno de constituição
A peçonha, diferentemente de um complexa, rico em:
“veneno genérico”, é um complexo
 Metaloproteinases (degradam
biológico altamente especializado,
matriz extracelular e membranas
composto por enzimas, toxinas
basais);
peptídicas, proteínas de baixo peso
molecular e mediadores  Serinoproteases e outras
inflamatórios, cujo conjunto varia enzimas pró-coagulantes,
amplamente entre grupos taxonômicos. capazes de ativar fatores da
Assim, para fins clínicos, classificar os coagulação;
animais peçonhentos com base em sua
 Fosfolipases A2, que
peçonha e fisiopatologia associada
desencadeiam processo
é o método mais útil para predizer risco,
inflamatório e necrose;
orientar conduta e estimar prognóstico.
 Hialuronidases, que facilitam a
difusão da peçonha pelos tecidos.
O resultado é um quadro caracterizado  Crotamina: miotoxina
por inflamação intensa, edema responsável pelos quadros de
progressivo, dor desproporcional ao rabdomiólise.
trauma mecânico, eritema, equimoses
O paciente pode apresentar poucos
e, em casos graves, necrose.
sinais locais no sítio da picada, o que
A fisiopatologia da coagulação é frequentemente retarda a procura por
particularmente importante: a peçonha atendimento. Entretanto, nas horas
atua tanto ativando a cascata seguintes aparecem mialgias
coagulante quanto consumindo intensas, urina escurecida
fatores, gerando rapidamente um (mioglobinúria), astenia extrema e
estado de incoagulabilidade sinais iniciais de paralisia
sanguínea. É por isso que muscular.
sangramentos espontâneos
A combinação de rabdomiólise maciça
(gengivorragia, epistaxe, hematúria)
com lesão renal aguda é um marcador
são marcadores clínicos de gravidade.
de gravidade central nessa síndrome.
A evolução da lesão local também De modo geral, quando a
contribui para a morbidade. Em casos creatinoquinase ultrapassa valores
graves, há risco de síndrome muito elevados — muitas vezes acima
compartimental e infecções de 10.000 U/L — há risco real de
secundárias, além de possível evolução colapso renal e necessidade de
para insuficiência renal aguda, seja soroterapia imediata.
por nefrotoxicidade direta, seja por
O componente neurotóxico determina a
mioglobinúria decorrente do dano
evolução crítica: a paralisia muscular
tecidual intenso.
pode envolver musculatura respiratória,
Quanto maior o predomínio levando à insuficiência respiratória
proteolítico e coagulopático, maior aguda. Assim, a gravidade depende da
a gravidade, sobretudo quando a intensidade dos sinais neurológicos
incoagulabilidade persiste além das (ptose, oftalmoplegia, disartria,
primeiras 6 horas ou quando há sinais dificuldade respiratória) e da extensão
sistêmicos de choque, sangramento ou da rabdomiólise.
repercussão renal.

1.3. Peçonha neurotóxica pura –

1.2. Peçonha miotóxica e Micrurus (Coral verdadeira)
neurotóxica – Crotalus (Cascavel)
O veneno das corais verdadeiras
O veneno crotálico é, em muitos (Micrurus) é composto principalmente
sentidos, o mais “silencioso” localmente por neurotoxinas alfa e fosfolipases
e o mais devastador sistemicamente. A2, que atuam na junção
Ele contém dois principais grupos de neuromuscular bloqueando a
toxinas: transmissão sináptica.

 Crotoxina: neurotoxina pré- Diferentemente de Bothrops e Lachesis,

sináptica que impede a liberação o veneno elapídico produz
de acetilcolina na junção pouquíssima lesão local, e muitos
neuromuscular, gerando paralisia acidentes apresentam dor inicial leve
flácida progressiva. ou ausente. Essa discreta inflamação
local é um dos fatores que dificultam o impedindo seu fechamento e
diagnóstico precoce. prolongando a despolarização neuronal.

O quadro clínico evolui com ptose O resultado é uma hiperativação

palpebral, visão turva, dificuldade autonômica maciça: liberação
de fala, disfagia, fraqueza muscular simultânea e descontrolada de
e paralisia respiratória, configurando acetilcolina, adrenalina e noradrenalina.
uma emergência absoluta. A gravidade Clinicamente, isso se traduz em:
depende diretamente da rapidez com
 sudorese intensa, sialorreia,
que os sintomas neurológicos surgem e
lacrimejamento;
progridem.
 vômitos incoercíveis, dor
Em crianças, a evolução tende a ser
abdominal;
mais rápida e grave devido à menor
massa corporal e maior proporção de  taquicardia, hipertensão;
peçonha absorvida.
 hipertermia;

 em casos graves: edema

1.4. Peçonha proteolítica com ação pulmonar agudo por aumento da
vagotônica – Lachesis (Surucucu) permeabilidade capilar.

O veneno laquético compartilha Esse último evento, o EAP não

características com o botrópico, mas cardiogênico, é o principal marcador
possui um componente adicional: de gravidade e causa de óbito em
toxinas vagotônicas, que estimulam crianças.
o sistema parassimpático. Assim, além
A gravidade do escorpionismo é
do edema e dor local característicos,
categorizada segundo o grau de
surgem manifestações como vômitos,
hiperestimulação autonômica:
diarreia, sudorese intensa, bradicardia e
hipotensão.  Leve: dor local sem sintomas
sistêmicos.
Essas manifestações autonômicas são
marcadores clínicos importantes e  Moderado: sintomas
auxiliam na diferenciação em relação ao autonômicos moderados, sem
acidente botrópico. A gravidade é repercussão cardiorrespiratória.
determinada tanto pela extensão do
 Grave: instabilidade
dano local quanto pelo grau de
hemodinâmica, arritmias,
repercussão hemodinâmica induzida
broncoespasmo ou sinais de
pelas toxinas vagotônicas.
edema pulmonar.

2. Escorpionismo: Peçonha
3. Araneísmo: Peçonhas
Neurotóxica Autonômica
Necrotizantes e Neurotóxicas
No Brasil, os escorpiões do gênero
As aranhas de maior importância clínica
Tityus são os mais relevantes, sendo
no país pertencem aos gêneros
Tityus serrulatus o responsável pela
Loxosceles, Phoneutria e Latrodectus, e
maior parte dos casos graves e óbitos.
cada uma possui peçonha com letras
Sua peçonha é rica em neurotoxinas
fisiopatológicas distintas.
que modulam canais de sódio,
 hipertensão e sudorese. Casos graves
podem evoluir com arritmias e
3.1. Loxosceles (Aranha-marrom):
instabilidade autonômica.
Peçonha Necro-hemolítica

A peçonha de Loxosceles contém

esfingomielinase D, uma enzima que 4. Himenópteros (Abelhas, Vespas
degrada membranas celulares, e Formigas)
produzindo necrose isquêmica e intensa
4.1. Abelhas africanizadas
resposta inflamatória local. Além disso,
essa enzima desencadeia hemólise As abelhas possuem peçonha de alta
intravascular, podendo levar a anemia capacidade alergênica e potencial
aguda, icterícia e insuficiência renal. citotóxico. O risco maior ocorre em dois
cenários:
A gravidade é determinada pela
extensão da necrose e pela presença de 1. Envenenamento massivo,
sinais sistêmicos (febre, mialgias, quando dezenas ou centenas de
hemoglobinúria). A síndrome necrótica abelhas picam simultaneamente,
cutânea é a forma mais comum; a levando a quadro de
hemólise grave é menos frequente, rabdomiólise, hemólise,
porém altamente letal sem tratamento. insuficiência renal e CIVD.

2. Anafilaxia, mesmo em picadas

isoladas, devido ao caráter
3.2. Phoneutria (Armadeira):
altamente alergênico do veneno.
Peçonha Neuroexcitatória
catecolaminérgica

A peçonha da armadeira induz liberação 4.2. Vespas e formigas

maciça de neurotransmissores
Vespas possuem veneno neurotóxico
excitatórios, especialmente serotonina
misto com capacidade hemolítica e
e catecolaminas. Ela gera dor local
risco de anafilaxia.
intensa, agitação, hipertensão,
Formigas, especialmente do gênero
sudorese e, em alguns casos, priapismo
Solenopsis, inoculam piperidina,
— sinal clínico característico.
produzindo dor e pústulas, mas também
A gravidade depende da intensidade da podendo desencadear reações alérgicas
descarga autonômica; em crianças graves.
pequenas, a evolução pode ser rápida
para instabilidade hemodinâmica.
5. Lepidópteros – Lonomia e
Coagulopatia de Consumo
3.3. Latrodectus (Viúva-negra):
As lagartas do gênero Lonomia liberam
Peçonha Neurotóxica (alfa-
toxinas pró-coagulantes e fibrinolíticas
latrotoxina)
que produzem síndrome hemorrágica
A alfa-latrotoxina provoca liberação grave, muitas vezes confundida com
massiva de acetilcolina e noradrenalina, acidentes botrópicos. O veneno ativa de
resultando em quadro sistêmico forma descontrolada vias de coagulação
intenso: dor generalizada, rigidez e fibrinólise, levando a consumo de
muscular, cólicas abdominais,
fatores e risco elevado de hemorragia Assim, a classificação toxicológica é um
intracraniana e renal. dos pilares da estratificação de risco
inicial nos serviços de saúde.
A gravidade se correlaciona com a
intensidade do sangramento e com os
níveis de fibrinogênio, que caem
Conclusão Geral
drasticamente.
Classificar os animais peçonhentos de
acordo com a natureza da peçonha é
6. Peçonhas e Indicadores de essencial porque permite entender
Gravidade: Uma Perspectiva profundamente a fisiopatologia dos
Integrada acidentes, prever complicações,
orientar a necessidade e o tipo de
A natureza da peçonha permite prever a
soroterapia, evitar atrasos diagnósticos
evolução clínica com alto grau de
e estruturar a abordagem inicial de
precisão. As síndromes neurotóxicas
maneira precisa.
tendem a matar rapidamente pela
falência respiratória; as proteolíticas Cada tipo de peçonha carrega riscos
geram grande morbidade local e específicos — neurotóxicos,
complicações sistêmicas tardias; as coagulopáticos, proteolíticos,
coagulopáticas apresentam risco miotóxicos ou alergênicos — e a
substancial de sangramento crítico; e as gravidade se correlaciona diretamente
miotóxicas culminam em rabdomiólise e com a proporção e ação das toxinas
insuficiência renal potencialmente fatal. predominantes. Com esse
entendimento, o manejo clínico torna-se
6.1. Neurotoxinas → risco
mais seguro, e as taxas de
respiratório imediato
morbimortalidade tendem a diminuir,
(Crotalus, Micrurus, Tityus, Phoneutria, especialmente em acidentes por
Latrodectus) escorpiões, Bothrops e Lonomia, que
lideram o número de óbitos no país.
6.2. Proteases e citoxinas →
necrose e choque

(Bothrops, Lachesis, Loxosceles, OBJETIVO 02: Descrever as

abelhas) manifestações clínicas da
6.3. Miotoxinas → rabdomiólise e picada de animais
IRA peçonhetos, enfatizando a
(Crotalus, abelhas) conduta médica de acordo
com os status da gravidade.
6.4. Toxinas coagulopáticas → CIVD
e hemorragia

(Bothrops, Lonomia) Manifestações Clínicas dos

Acidentes por Animais Peçonhentos
6.5. Toxinas alergênicas →
e Conduta Médica Baseada na
anafilaxia fulminante
Gravidade
(Himenópteros)
(Capítulo desenvolvido, profundo, estilo
obra de toxicologia clínica)
A análise das manifestações clínicas sangramentos espontâneos e
dos acidentes por animais peçonhentos incoagulabilidade é consequência
exige um raciocínio integrativo: cada direta da ativação e subsequente
padrão sintomatológico é a expressão consumo de fatores de coagulação.
visível da natureza da peçonha e da
Nesse contexto, a gravidade é definida
fisiologia que ela altera. Entretanto,
por três pilares:
reconhecer sintomas isolados não é
suficiente para o manejo adequado. O 1. extensão e velocidade de
componente crítico do atendimento é a progressão do edema;
avaliação da gravidade, pois é ela
2. presença e intensidade dos
que determina o uso do soro
sangramentos sistêmicos;
antiveneno, a urgência do tratamento, a
intensidade da monitorização, a 3. resultados do teste de
probabilidade de complicações e, em coagulação.
muitos casos, a própria sobrevida do
Estado Leve
paciente.
Edema localizado a um segmento, dor
No Brasil, o Ministério da Saúde
moderada, sem sangramentos e com
organiza a conduta de acordo com três
coagulação normal.
níveis — leve, moderado e grave —
Conduta: soroterapia necessária, mas
que não correspondem simplesmente à
em menor dose (geralmente 2
quantidade de dor ou ao tamanho da
ampolas), analgesia e observação por
lesão, mas sim à profundidade com que
12–24h.
o veneno altera sistemas vitais:
hemostasia, musculatura respiratória, Estado Moderado
função cardíaca, integridade endotelial
Edema envolvendo mais de um
e dinâmica autonômica. Assim, para
segmento do membro, dor importante,
compreender a lógica da conduta, é
equimoses, sangramentos discretos e
necessário detalhar como cada grupo
TC alterado.
de animais produz suas manifestações
Conduta: doses maiores de soro (4–8
e como essas manifestações traduzem
ampolas), reavaliação laboratorial
risco imediato ou tardio.
frequente, hidratação vigorosa para
prevenir IRA, vigilância para síndrome
compartimental.
1. Acidentes Ofídicos: Clínica e
Gravidade Estado Grave

1.1. Bothrops – Inflamação, Necrose Edema rapidamente progressivo

e Coagulopatia de Consumo atingindo raiz do membro ou todo o
membro, sangramentos ativos
A síndrome botrópica é marcada por
(digestivos, urinários, gengivais),
inflamação tecidual violenta,
hipotensão, insuficiência renal ou sinais
desencadeada por metaloproteinases e
de choque.
fosfolipases que destroem integridade
Conduta: polissoroterapia imediata
celular e aumentam permeabilidade
(≥12 ampolas), internação em unidade
vascular. O paciente normalmente
de maior vigilância, reposição volêmica
chega com dor precoce e edema que
agressiva, correção de distúrbios
progride nas primeiras horas. A
presença de equimoses,
hidroeletrolíticos e preparação para Estado Grave
complicações como IRA e CIVD.
Paralisia respiratória iminente ou
A peçonha botrópica raramente leva a instalada, rabdomiólise acentuada,
morte rápida, mas é responsável por insuficiência renal, distúrbios
alta morbidade, motivo pelo qual a eletrolíticos.
estratificação precoce impede evolução Conduta: 20 ampolas de soro, suporte
para complicações irreversíveis. ventilatório imediato, terapia intensiva,
reposição volêmica agressiva e
correção de potássio.
1.2. Crotalus – Neuroparalisia e
Aqui, diferentemente do botrópico, a
Rabdomiólise como Marcadores
instalação rápida de neuroparalisia
Críticos
define a urgência máxima.
A cascavel produz um quadro clínico
muito específico: pouca lesão local, mas
profundo comprometimento sistêmico. 1.3. Micrurus – Neurotoxicidade
A presença de ptose palpebral, visão Progressiva e Silenciosa
dupla, fácies miastênica ou
O veneno das corais verdadeiras produz
dificuldade respiratória indica o
um quadro neuromuscular semelhante
efeito neurotóxico da crotoxina, que
ao bloqueio curarizante. Como quase
impede a liberação de acetilcolina na
não há dor ou edema no local, o
junção neuromuscular.
diagnóstico inicial frequentemente é
A miotoxina crotamina, por sua vez, retardado.
causa destruição muscular difusa,
A progressão da paralisia é
elevando CPK e produzindo
descendente: inicia-se com ptose,
mioglobinúria, com urina escurecida. A
disartria, disfagia, depois alcança
mioglobinúria é um marcador precoce
musculatura respiratória. A ausência de
de gravidade, pois precede a
manifestações autonômicas ajuda a
insuficiência renal aguda.
diferenciar do escorpionismo.
Estado Leve
Gravidade e Conduta
Apenas mialgias discretas, sintomas
A gravidade aqui se mede pela
neurotóxicos ausentes ou mínimos, sem
velocidade de progressão da
rabdomiólise laboratorial.
paralisia.
Conduta: 5 ampolas de soro,
hidratação vigorosa e monitorização por  Leve: sintomas iniciais →
no mínimo 24 horas. soroterapia imediata (5 ampolas).

Estado Moderado  Moderado: dificuldade de fala ou

deglutição → internação e
Mialgias importantes, CPK elevada,
vigilância contínua.
fraqueza muscular, ptose palpebral,
mas paciente ainda ventilando  Grave: falência respiratória →
adequadamente. intubação imediata + soroterapia
Conduta: 10 ampolas de soro, máxima.
alcalinização urinária para proteger o
A soroterapia tem maior eficácia
rim, monitorização respiratória.
quando administrada precocemente;
atrasos reduzem reversão da 3. Araneísmo – Manifestações
neuroparalisia. Específicas e Gravidade
Direcionada pela Toxina

3.1. Loxosceles – Necrose e

2. Escorpionismo –
Hemólise como Marcadores de
Hiperestimulação Autonômica como
Alarme
Centro da Gravidade
A chamada "placa marmórea" com
Nos acidentes por Tityus,
eritema, equimose e dor tardia indica o
especialmente T. serrulatus, o quadro
início da necrose. Entretanto, o maior
clínico resulta de descarga
risco é a hemólise intravascular, que
catecolaminérgica e colinérgica
surge horas a dias depois e pode levar a
simultânea. O paciente pode apresentar
choque, IRA e CIVD.
inicialmente apenas dor local intensa,
mas rapidamente evoluir para vômitos Conduta por Gravidade
incoercíveis, sialorreia, sudorese fria,
 Forma cutânea leve: analgesia
taquicardia, hipertensão ou, em
e corticoide tópico.
crianças, edema pulmonar agudo —
evento crítico causado por aumento  Forma moderada: lesão extensa
súbito de permeabilidade capilar sem hemólise → soro
pulmonar. antiaracnídico + corticoide
sistêmico.
Estado Leve
 Forma grave: icterícia,
Dor intensa, sem sintomas sistêmicos.
hemoglobinúria, anemia aguda →
Conduta: analgésicos, observação por
soroterapia imediata + suporte
algumas horas. Sem soro.
intensivo.
Estado Moderado

Sialorreia discreta, sudorese,

3.2. Phoneutria – Neuroexcitação e
taquicardia, vômitos, hipertensão leve.
Hiperatividade Autonômica
Conduta: 2–3 ampolas de soro
antiescorpiônico e observação por 24 Quadro marcado por dor intensa,
horas. agitação, sudorese, hipertensão e
priapismo. Em crianças, pode complicar
Estado Grave
para instabilidade cardiovascular.
Hipertensão grave, arritmias,
Gravidade e Conduta
bradicardia, sialorreia abundante,
insuficiência respiratória, EAP.  Leve: dor local → analgesia.
Conduta: 4–6 ampolas de soro, suporte
 Moderado: manifestações
ventilatório, acesso venoso calibroso e
autonômicas → soro
monitorização cardíaca contínua.
antiaracnídico.
A transição entre moderado e grave
 Grave: hipertensão grave,
costuma ser rápida em crianças — daí a
arritmias → soroterapia + suporte
importância de soroterapia imediata ao
avançado.
menor sinal de repercussão sistêmica
significativa.
3.3. Latrodectus – Rigidez e  Qualquer alteração de
Síndrome Latrodectísmica coagulação → considerado
grave.
Rigidez muscular difusa, dor intensa,
hipertensão, sudorese e dor abdominal  Soroterapia específica (SALon)
simulando abdome agudo. imediata.

Conduta  Reposição de fibrinogênio

conforme protocolo.
Casos graves necessitam de soro
antilatrodéctico (quando disponível),  Observação em hospital mesmo
analgesia opióide e suporte após melhora clínica inicial.
hemodinâmico.

O FUNDAMENTO DAS CONDUTAS

4. Himenópteros – Anafilaxia e BASEADAS NA GRAVIDADE
Envenenamento Massivo
A gravidade não é um adjetivo — é
A gravidade se divide em dois eixos: um critério terapêutico.
1) Anafilaxia imediata após 1–2 Ela determina se há soro, quanto de
picadas; soro, onde o paciente deve ficar,
2) Envenenamento sistêmico após qual sistema deve ser monitorado e
dezenas de picadas com rabdomiólise, quais complicações antecipar.
hemólise e choque.
 Nos acidentes neurotóxicos,
Condutas Principais gravidade = risco respiratório →
prioridade de via aérea e UTI.
 Anafilaxia: adrenalina IM
imediata.  Nos coagulopáticos, gravidade
= risco de sangramento crítico →
 Envenenamento massivo:
prioridade de soroterapia precoce.
hidratação agressiva, controle de
via aérea, monitorização renal e  Nos proteolíticos, gravidade =
cardíaca. risco de síndrome compartimental
e IRA → prioridade de
monitorização local e hidratação.
5. Lonomia – Coagulopatia de
 Nos autonômicos, gravidade =
Consumo como Centro da
risco de colapso
Gravidade
cardiorrespiratório → prioridade
O acidente por Lonomia se caracteriza de vigilância hemodinâmica.
por consumo massivo de fibrinogênio e
 Nos anafiláticos, gravidade =
atividade fibrinolítica descontrolada. O
segundos para morrer →
paciente inicialmente apresenta apenas
prioridade de adrenalina IM
dor local discreta; horas depois instala-
imediata.
se epistaxe, gengivorragia, equimoses
extensas e hematúria. A decisão terapêutica no acidente
peçonhento sempre segue esta lógica:
Gravidade e Conduta
o que o veneno está afetando e
quanto esse sistema está
comprometido?
 subverter sistemas vitais através
de ações moleculares precisas.

A seguir, desenvolvemos um panorama

OBJETIVO 03: Explicar os integrado dos principais mecanismos
mecanismos fisiopatológicos fisiopatológicos, enfatizando as
relacionados aos animais repercussões nos sistemas nervoso,
peçonhentos, enfatizando as cardiovascular, renal, hematológico e
complicações nos sistemas metabólico.
(Nervoso, Cardiovascular e
nos outros órgãos- alvos)
1. Sistema Nervoso: Neurotoxinas,
Despolarização Persistente e
Mecanismos Fisiopatológicos dos Falência da Junção Neuromuscular
Animais Peçonhentos e A agressão ao sistema nervoso ocorre
Complicações nos Sistemas principalmente nos acidentes por
Nervoso, Cardiovascular e Outros Micrurus, Crotalus, Phoneutria,
Órgãos-Alvo Latrodectus e Tityus, cada um com
(Capítulo extenso, estilo obra de um mecanismo distinto.
toxicologia clínica, desenvolvido e 1.1. Neuromuscular: o bloqueio da
fluido) transmissão como causa de
O estudo da fisiopatologia dos paralisia respiratória
acidentes por animais peçonhentos Em Micrurus, toxinas alfa-bungarotóides
revela que cada veneno, apesar de sua impedem a ligação da acetilcolina aos
composição complexa, obedece a receptores nicotínicos. O músculo
padrões bem definidos de tropismo e permanece eletricamente “mudo”,
agressão orgânica. Esses padrões incapaz de despolarizar. O paciente
determinam não apenas o quadro inicia quadro com ptose e fraqueza de
clínico inicial, mas principalmente as musculatura bulbar até evoluir, de
complicações sistêmicas que surgem forma progressiva e previsível, para
nas horas seguintes — muitas vezes paralisia respiratória flácida.
silenciosas no início, mas altamente
letais se não reconhecidas Em Crotalus, a crotoxina atua antes da
precocemente. fenda sináptica, bloqueando a liberação
de acetilcolina. O efeito final é
A compreensão dos mecanismos semelhante: falência da junção
toxicológicos exige que se enxergue o neuromuscular, porém com evolução
veneno como uma “arma bioquímica”, mais lenta e frequentemente
selecionada evolutivamente para acompanhada de rabdomiólise.
interromper funções fisiológicas
específicas. Toxinas que paralisam A complicação final, em ambos os
canais iônicos, enzimas que destroem casos, é a morte por hipoventilação e
matriz extracelular, peptídeos que hipoxemia, quando não há suporte
hiperativam o sistema autonômico ou ventilatório.
fatores que desorganizam coagulação
têm repercussões distintas, mas
seguem um princípio comum:
1.2. Hiperestimulação autonômica: O sistema cardiovascular é
o sistema nervoso “em curto- especialmente vulnerável porque
circuito” responde a qualquer desequilíbrio
autonômico, a toxinas miotóxicas ou a
O escorpionismo e o acidente por
agressões endoteliais.
Phoneutria produzem o reverso do
bloqueio neuromuscular: há descarga 2.1. Descarga catecolaminérgica e
descontrolada de colinérgica (Escorpião, Phoneutria,
neurotransmissores. Latrodectus)

No escorpionismo, as toxinas impedem A hiperestimulação simultânea dos

o fechamento dos canais de sódio, sistemas simpático e parassimpático
prolongando a despolarização neuronal. gera:
Isso resulta em liberação simultânea de
 taquicardia alternando com
acetilcolina, adrenalina e noradrenalina,
bradicardia
levando a uma crise autonômica
completa: vômitos, sudorese, sialorreia,  hipertensão seguida de
hipertensão, taquicardia e tremores. hipotensão
A desorganização autonômica é tão
 arritmias
intensa que, em crianças, precipita
edema agudo de pulmão por  vasoconstrição intensa com risco
aumento abrupto da permeabilidade de isquemia miocárdica
capilar — complicação central do
No escorpionismo grave, o coração
escorpionismo grave.
sofre tanto pela tempestade
Na Phoneutria, há predomínio de catecolaminérgica quanto pelo aumento
liberação de catecolaminas e da pós-carga e da permeabilidade
serotonina, explicando o quadro de capilar. O resultado é uma miocardite
agitação, hipertensão e priapismo. tóxica funcional, frequentemente
associada a edema pulmonar, principal
causa de óbito em crianças.
1.3. Latrodectismo: liberação
maciça de neurotransmissores
excitatórios 2.2. Miotoxinas e rabdomiólise:
repercussão cardiovascular tardia
A alfa-latrotoxina abre poros nos
(Crotalus, Abelhas)
neurônios pré-sinápticos, determinando
liberação explosiva de acetilcolina e A destruição muscular libera alívio
noradrenalina. Isso produz dor difusa, massivo de potássio e mioglobina.
rigidez muscular, espasmos e O potássio causa hipercalemia,
hipertensão. A excitação sustentada podendo levar a arritmias fatais.
pode levar a exaustão muscular, A mioglobina causa vasoconstrição
arritmias e colapso hemodinâmico. renal, acidose tubular e,
eventualmente, insuficiência renal
aguda.
2. Sistema Cardiovascular:
Disfunção Autonômica,
Miotoxicidade e Lesão Endotelial
O sistema cardiovascular sofre tanto O mecanismo é sempre uma
pela perda de volume intravascular — combinação de toxicidade direta e
secundária ao extravasamento alteração hemodinâmica.
muscular — quanto pela Nos botrópicos, a restauração precoce
hiperviscosidade metabólica. da volemia é o fator mais decisivo para
prevenir IRA.
Nos crotálicos, o controle da acidose e
2.3. Disfunção endotelial e da mioglobinúria impede obstrução
hemorragia (Bothrops, Lonomia, tubular.
Loxosceles)

A hemorragia não é apenas resultado

4. Sangue e Coagulação:
da perda de fatores de coagulação; ela
coagulopatia, hemólise e CIVD
também ocorre porque toxinas
proteolíticas destroem a integridade 4.1. Coagulopatia de consumo
endotelial. (Bothrops e Lonomia)
Isso gera:
Metaloproteinases e serinoproteases
 sangramentos cutâneos e ativam a cascata de coagulação
mucosos indiscriminadamente. A ativação
contínua consome fibrinogênio e fatores
 perfusão lenta
VII, VIII e X, resultando em
 hipotensão incoagulabilidade.
O paciente evolui com:
 risco de choque hemorrágico
 epistaxe
Em Lonomia, a combinação de
hiperativação da coagulação com  gengivorragia
fibrinólise descontrolada resulta em
 hematúria
coagulopatia de consumo
semelhante à CIVD, com risco alto de  equimoses
hemorragia intracraniana.
 risco de hemorragia intracraniana

Em Lonomia, o quadro é mais

3. Rins: o órgão-alvo silencioso dramático: a degradação simultânea de
fibrina e fibrinogênio leva a
O rim é alvo privilegiado em acidentes
sangramento profuso mesmo sem
por:
grandes lesões.
 Crotalus (rabdomiólise →
mioglobinúria)
4.2. Hemólise (Loxosceles)
 Bothrops (necrose tubular
aguda por lesão endotelial e A esfingomielinase D rompe
hipoperfusão) membranas dos eritrócitos, provocando
hemólise intravascular.
 Loxosceles (hemoglobinúria
Complicações:
por hemólise)
 anemia aguda
 Lonomia (microtromboses e
fibrina nos túbulos renais)  icterícia

 insuficiência renal por pigmentos

  choque hemolítico forma como cada veneno se manifesta
e como compromete sistemas vitais.

Neurotoxinas levam à falência

5. Outros Órgãos-Alvo: Pulmões,
respiratória; toxinas coagulantes, à
Fígado e TGI
hemorragia; proteases e fosfolipases, à
5.1. Pulmões: edema agudo necrose e inflamação maciça;
(Escorpião e Phoneutria) miotoxinas, à rabdomiólise e IRA;
toxinas autonômicas, a tormentas
O edema pulmonar no escorpionismo
cardiovasculares.
resulta de aumento da permeabilidade
capilar induzida por hiperestimulação Compreender esses mecanismos é
autonômica, e não por falência cardíaca compreender por que certas
primária. É abrupto, potencialmente complicações surgem tão rapidamente
fatal, e exige intervenção imediata. — e por que a gravidade, mais do que o
local da picada, define o destino clínico
do paciente.
5.2. Fígado: agressão secundária

O fígado sofre principalmente por:

OBJETIVO 04: Explicar os
 hemólise (Loxosceles) Protocolos de Tratamentos
 estado inflamatório sistêmico com animais peçonhentos,
(Bothrops) destacando a atuação do
CEATOX.
 hipoperfusão (choque
hemorrágico ou distributivo)

A hepatotoxicidade direta é rara, mas Protocolos de Tratamento nos

alterações de transaminases podem Acidentes por Animais Peçonhentos
surgir em quadros graves. e o Papel Estratégico do CEATOX

Os acidentes por animais peçonhentos

representam emergências tóxicas
5.3. TGI: atividade vagotônica
complexas, em que a identificação
(Lachesis)
precoce da síndrome clínica, a correta
Diarreia, vômitos e dor abdominal estratificação de gravidade e a escolha
decorrem da estimulação adequada do antiveneno determinam o
parassimpática exacerbada. Em casos prognóstico. Por isso, o Brasil
graves, pode precipitar choque por estruturou, ao longo das últimas
perdas hidroeletrolíticas. décadas, protocolos terapêuticos
padronizados, hoje consolidados nos
manuais de referência do Ministério da
Conclusão Integrada Saúde, que orientam desde a
abordagem inicial até a indicação
Os mecanismos fisiopatológicos dos
precisa de soroterapia.
animais peçonhentos não são
aleatórios: Por trás desses protocolos existe um
eles seguem padrões evolutivos órgão central: o CEATOX/CIATox — o
precisos, e esses padrões explicam a Centro de Informação e Assistência
Toxicológica — cuja atuação é tão
essencial que, em alguns estados, ele insuficiência renal — dependendo do
funciona como autoridade técnica em tipo de veneno.
todas as intoxicações agudas. Ele
oferece suporte diagnóstico,
terapêutico, logístico e epidemiológico, 2. Protocolos de Tratamento por
contribuindo diretamente para a Tipo de Acidente
redução das complicações e da
2.1. Serpentes – Soroterapia como
mortalidade.
eixo central
A seguir, desenvolvemos um capítulo
Bothrops (botrópico)
completo sobre os protocolos de
tratamento e o papel institucional e Soro: Antibotrópico poliespecífico
clínico do CEATOX nessa cadeia de (SAB ou SABE)
cuidado.
 Leve: 2 ampolas

 Moderado: 4–8 ampolas

1. Princípios Gerais do Tratamento
 Grave: 12 ampolas ou mais,
Os protocolos brasileiros seguem cinco conforme evolução clínica
eixos fundamentais:
Suporte: reposição volêmica, analgesia,
1. Abordagem inicial ABCDE — exames de coagulação seriados,
estabilização respiratória, prevenção de IRA.
hemodinâmica e neurológica
Crotalus (crotálico)
antes de qualquer intervenção
específica. Soro: Anticrotálico (SAC)

2. Identificação da síndrome  Leve: 5 ampolas

tóxica predominante —
 Moderado: 10 ampolas
neurotóxica, miotóxica,
coagulopática, autonômica,  Grave: 20 ampolas
hemolítica, necro-hemorrágica.
Suporte: monitorização respiratória,
3. Classificação da gravidade — manejo da rabdomiólise (hidratação
leve, moderada ou grave, que agressiva, alcalinização).
determina a dose de soro.
Lachesis (laquético)
4. Soroterapia específica — único
Soro: Antilaquético (SALa)
tratamento capaz de neutralizar
toxinas.  Leve: 10 ampolas

5. Tratamento de suporte e  Moderado/Grave: 20 ampolas

prevenção de complicações —
Suporte: controle de distúrbios
monitorização de via aérea,
vagotônicos (bradicardia, hipotensão).
função renal, coagulação e
pressão arterial. Micrurus (elapídico)

A soroterapia é a intervenção decisiva Soro: Antielapídico (SAE)

para impedir evolução para falência
 Indicado praticamente em todos
respiratória, choque, hemorragias
os casos suspeitos, pela evolução
graves, necrose extensa ou
silenciosa.
  Dose usual: 5 ampolas — Adrenalina IM imediata
— Oxigênio, corticoide, anti-histamínico,
Suporte: vigilância rigorosa da função
expansão volêmica
respiratória.
Envenenamento massivo

— Hidratação agressiva
2.2. Escorpionismo (Tityus)
— Alcalinização urinária
O Ministério da Saúde classifica em — Vigilância renal
leve, moderado e grave, e o tratamento — Analgesia
é rigidamente protocolado. Sem soro específico.

Soro: Antiescorpiônico (SAEsc)

 Leve: sem soro 2.5. Lonomia – Coagulopatia de

Consumo
 Moderado: 2–3 ampolas
Soro: Antilonômico (SALon)
 Grave: 4–6 ampolas
 Indicado em qualquer alteração
Suporte: manejo agressivo das
de coagulação
complicações autonômicas; prevenção
de edema pulmonar agudo em crianças.  Dose inicial: 5 a 10 ampolas,
podendo repetir conforme
fibrinogênio
2.3. Araneísmo
Suporte: reposição de fibrinogênio,
Loxosceles (artrite necrótica + vigilância cardiovascular.
hemólise)

Soro: Anti-aracnídico (SAAr)

A ATUAÇÃO DO CEATOX/CIATox – Um
 Indicado nas formas Sistema Estratégico de Suporte
moderada/grave (principalmente Clínico, Logístico e Epidemiológico
hemólise).
A rede brasileira de Centros de
Suporte: corticoides, hidratação, Informação e Assistência
controle de necrose. Toxicológica — CEATOX ou CIATox —
é um componente essencial da
Phoneutria (armadeira)
política nacional de enfrentamento
Soro antiaracnídico se sintomas às intoxicações, incluindo
sistêmicos. acidentes por animais
peçonhentos.
Latrodectus (viúva-negra)
Eles não são meros centros de
Soro específico quando disponível (não consulta; funcionam como unidades
disponível em todos os estados). de inteligência toxicológica,
Suporte: analgesia vigorosa, controle articulando orientação clínica,
autonômico. logística de soros, vigilância
epidemiológica e educação
permanente em saúde.
2.4. Himenópteros (abelhas, Sua atuação está profundamente
vespas, formigas) integrada ao SUS, sustentando, na
Anafilaxia
prática, todo o cuidado aos  quantas ampolas,
pacientes intoxicados.
 em qual velocidade,
A seguir, desenvolve-se uma
 em que contexto,
análise aprofundada de cada
dimensão do CEATOX.  e quando repetir dose.

🟦 Manejo de intercorrências

1. Assistência Clínica Imediata Como proceder em:

(24h): o papel do CEATOX como
 reações adversas ao soro,
“consultor toxicológico” nacional
 choque anafilático,
A função mais conhecida — e a
mais crítica — do CEATOX é a  edema pulmonar,
orientação clínica imediata,
 paralisia respiratória
oferecida por telefone ou
iminente,
teleconsultoria 24 horas por dia.
Quando um profissional de saúde,  falência renal aguda.
em um município remoto ou em
🟦 Apoio na interpretação de
uma emergência superlotada, se
exames
depara com um acidente por animal
peçonhento, ele recorre ao CEATOX O CEATOX orienta:
para:
 leitura de TC, TP, TTPa,
🟦 Diagnóstico toxicológico fibrinogênio,
diferencial
 interpretação de CPK e DHL
O CEATOX auxilia na interpretação na rabdomiólise,
da síndrome clínica quando o
 sinais precoces de hemólise,
animal não foi identificado.
Exemplo: ajudar o profissional a  marcadores de insuficiência
diferenciar um acidente botrópico renal.
do laquético, ou um escorpionismo
🟦 Indicação de transferência para
moderado de um quadro
unidade de maior complexidade
gastrintestinal comum.
O CEATOX indica quando o paciente
🟦 Estratificação de gravidade em
precisa de UTI, quando pode
tempo real
permanecer em hospital local, e
O profissional descreve sinais quando deve ser transferido antes
clínicos e resultados laboratoriais; que evolua para falência
o CEATOX classifica o caso como respiratória ou choque.
leve, moderado ou grave e indica a
Em síntese, o CEATOX funciona
conduta.
como uma segunda opinião
🟦 Indicação e cálculo da dose de qualificada, imediatamente
soroterapia específica acessível e baseada em protocolos
nacionais atualizados.
Orientações incluem:

 qual soro usar,

2. Gestão Logística dos Soros O centro cataloga e reporta ao
Antivenenos – o CEATOX como elo Ministério da Saúde reações
entre hospitais, estado e Ministério adversas maiores e menores,
da Saúde contribuindo para segurança
farmacológica.
O Brasil é um dos poucos países
com produção pública de 🟦 Atuação em surtos ou clusters
antivenenos (Instituto Butantan e
Quando há aumento súbito de
FUNED).
acidentes por escorpião ou ataque
Contudo, a distribuição e gestão
massivo de abelhas, o CEATOX
dos estoques são complexas.
reorganiza fluxos, redireciona soros
É o CEATOX que coordena essa
e orienta sobre leitos prioritários.
logística, garantindo que o soro
certo esteja disponível no local Assim, a logística deixa de ser
certo. responsabilidade de cada hospital
isoladamente e passa a ser
🟦 Mapeamento dos estoques
coordenada por uma instituição
regionais
especializada.
O CEATOX mantém registro
atualizado da quantidade de soros
antibotrópicos, crotálicos, 3. Vigilância Epidemiológica e
laquéticos, antiescorpiônicos e Sistema Nacional de Dados
antiaracnídicos em cada unidade Toxicológicos
de saúde de sua área de
O CEATOX é um dos pilares da
abrangência.
vigilância epidemiológica das
🟦 Redistribuição emergencial intoxicações no Brasil.
Cada caso atendido gera
Quando um hospital está sem soro
informações que alimentam bancos
ou com estoque insuficiente, o
de dados estaduais e nacionais.
CEATOX contacta outras unidades
para deslocar rapidamente as 🟦 Notificação e classificação dos
ampolas necessárias, inclusive em acidentes
horários noturnos.
O CEATOX coleta:
🟦 Monitoramento da validade e da
 município do acidente,
conservação
 tipo provável de animal,
O CEATOX verifica:
 gravidade,
 cadeia de frio,
 necessidade de soro,
 armazenagem,
 evolução clínica.
 vencimentos,
🟦 Identificação de padrões
 integridade das caixas
epidemiológicos
térmicas.
A partir desses dados, o CEATOX
🟦 Registro de eventos adversos à
detecta:
soroterapia
 expansão geográfica de
espécies (ex.: Tityus
 serrulatus migrando para o  interpretação de exames,
interior);
 abordagem inicial,
 aumento sazonal de
 manejo de choque e edema
acidentes;
pulmonar,
 áreas de risco;
 prevenção de necrose
 falhas de abastecimento; extensa,

 regiões com maior  critérios de transferência.

mortalidade.
🟦 Produção de materiais educativos
🟦 Geração de alertas sanitários
Panflletos, cartilhas, guias rápidos,
Se há aumento de casos graves ou fluxogramas, vídeos e aulas
óbitos, o CEATOX comunica: técnicas.

 secretarias estaduais, 🟦 Atualização anual dos protocolos

clínicos
 vigilância municipal,
Os CEATOX costumam participar de
 Ministério da Saúde.
grupos de trabalho do Ministério da
Esses alertas podem gerar Saúde, revisando recomendações e
campanhas educativas, mutirões atualizando condutas com base nas
de controle de escorpiões, reforço melhores evidências.
de estoque de soro, e até alteração
de políticas públicas locais.
5. A Função Ético-Social do
🟦 Pesquisa e publicação científica
CEATOX: redução de desigualdades
Muitos CEATOX produzem em saúde
relatórios e artigos que ajudam a
O Brasil possui grandes
compreender melhor a
desigualdades regionais, e os
epidemiologia nacional dos
acidentes peçonhentos ocorrem em
acidentes peçonhentos.
regiões frequentemente afastadas,
rurais e com menor infraestrutura
hospitalar.
4. Educação Permanente,
O CEATOX atua como ponte entre
Capacitação e Padronização das
alta especialização e a periferia do
Condutas
sistema, permitindo que um médico
O CEATOX atua também como de posto de saúde remoto tenha,
centro formador e disseminador de em minutos, acesso ao
conhecimento, capacitando conhecimento de um especialista
médicos, enfermeiros, bombeiros, em toxicologia.
agentes comunitários, SAMU e
Isso reduz mortalidade, equaliza a
equipes de urgência.
qualidade do atendimento e
🟦 Treinamentos e cursos para aproxima o SUS de um modelo
profissionais de saúde verdadeiramente universal.
Incluindo:

 protocolos de soroterapia,