Acidente Vascular

Cerebral (AVC)
Ivana Amélia
Letícia Nunes

Preceptores:
Dra. Samantha
Dr. Aluísio
01
Caso Clínico
H.S.S., 55 anos, sexo feminino.

QP: dor de cabeça.

HDA: paciente foi admitida no PS com cefaleia holocraniana de forte intensidade,

com afasia, hemiplegia em dimídio esquerdo e alteração em campo visual esquerdo
(pontos cegos) precursores ao quadro de dor, iniciados à aproximadamente 1 hora.
Apresentou um episódio de náusea com vômito.

Antecedentes Patológicos: HAS, DM II, dislipidemia, tabagista, cefaleias

recorrentes.
HF: pai acometido por AVEi, mãe afetada por trombose venosa profunda e irmã
acometida por AVEi e tromboembolismo pulmonar. Um irmão falecido aos 30 anos
devido rompimento de aneurisma cerebral.
Exame Físico:
PA: 170 x 90 mmHg
FC: 98 bpm
FR: 20 irpm
HGT: 175 mg/dl

Cardíaco: Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos e sem sopros;

Respiratório: MV (+) simétrico e sem ruídos adventícios;
Abdome: plano, normotenso, RHA (+), sem visceromegalias;
Membros: sem edemas ou sinais de artrite.
Exame neurológico
Consciência e linguagem: lúcida, não falava espontaneamente, não repetia, não lia e nem escrevia,
mas compreensão preservada;

Motricidade: FM grau 5 MSD/MID e Grau 3 MSE/ 4 MIE;

Sensibilidade sup. e profunda preservadas;
Manobras cerebelares normais;
Sinais meníngeos ausentes;
Pares cranianos: normais.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

PELO MENOS 3, BORA!

H.S.S., 66 anos, sexo masculino.

QP: dificuldade de falar e mexer o lado direito do corpo há meia hora.

HDA: paciente há meia apresentou quadro de afasia e paresia de dimídio direito,

com desvio de rima para a esquerda. Negava cefaleia, convulsão ou outros déficits
neurológicos.

Int. Sintomatológico: dispneia aos médios esforços e palpitações (em

acompanhamento com cardiologista).

Antecedentes Patológicos: tabagismo, etilismo, HAS (Losartana) e DMII

(Metformina + Glicazida), Lasix e Carvedilol.
Episódios anteriores de enxaqueca com aura.
Exame Físico:
PA: 180×105 mmHg
FC: 89 bpm (arrítmico)
FR: 16 irpm
HGT: 175mg/dl

Cardíaco: Bulhas arrítmicas, normofonéticas em 2 tempos e sem sopros;

Respiratório: MV (+) simétrico e sem ruídos adventícios;
Abdome: plano, normotenso, RHA (+), sem visceromegalias;
Membros: sem edemas ou sinais de artrite.
Exame neurológico
Consciência e linguagem: lúcido, não falava espontaneamente, não repetia, não lia e nem escrevia,
mas compreensão preservada;

Motricidade: FM grau 5 MSE/MIE e Grau 3 MSD/ 4 MID, com paresia dos 2/3 inf. hemiface dir.,
reflexos grau 2 esq e 4 dir (B/T/ER/P/Aq), Cutâneo Plantar em flexão esq. e extensão direita ;
Sensibilidade sup. e profunda preservadas;
Manobras cerebelares normais;
Sinais meníngeos ausentes;
Pares cranianos: normais.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

AGORA VAI!
 Diagnósticos
Sindrômico Topográfico Etiológico
Síndrome Motora:
Síndrome Piramidal de Déficit e SNC AVC Isquêmico
Liberação - Cardioembólico (FA
Déficit: hemiparesia completa e - Encéfalo; crônica).
desproporcionada com predomínio - Hemisf. Cerebral Esquerdo:
braquiofacial; área de broca e giro pré-
Liberação: hiperreflexia profunda à central;
direita, Babinsk + à D. - ACM esquerda.

Distúrbio de linguagem: Afasia de Broca

02
Discussão
O que é um AVC?
(1) Déficit neurológico atribuído a uma (2) Lesão aguda focal do sistema nervoso central por uma (3)
Causa vascular com (4) Ausência de resolução rápida (duração maior do que 24 horas). AIT

Interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico déficits neurológicos.

Tipos:
1. Isquêmico (80%) COMO DIFERENCIAR? TC
2. Hemorrágico (20%)
Fatores de risco
✓ Apneia Obstrutiva do Sono;
✓ Sedentarismo;
✓ Dieta de alto risco;
✓ Estresse psicossocial (depressão);
✓ Estenose da artéria carótida;
✓ Hipercoagulabilidade;
✓ Aneurismas intracranianos;
✓ Drogas;
✓ Anticoagulantes e medicamentos
antiplaquetários;
✓ Vasculite.

IDADE, ETNIA, HF, GENÉTICA, AVC ANTERIOR

Sinais e sintomas
Sinais e sintomas
HEMORRÁGICO ISQUÊMICO

• Cefaleia súbita e intensa; • Paresia de dimídio;

• Perda de consciência; • Afasia;

• Convulsões e vômitos; • Perda de visão em um ou ambos

• Rigidez de pescoço. os olhos;

• Tontura e desequilíbrio.
Sinais e sintomas
Conduta
Conduta
- Avaliação clínica inicial: quando foi o último momento sem sintomas? quais os
antecedentes mórbidos e as medicações em uso? Avaliar contraindicações de TEV;

- Exame físico: sinais vitais, glicemia, PA em dois membros, exame neurológico

sucinto e cálculo do NIHSS;

- Exames laboratoriais iniciais: glicemia capilar, tempo de protrombina (uso de

varfarina ou novos ac orais nas últimas 48h), TTPA (uso de HNF ou novos ac orais
nas últimas 48h), atividade de fator Xa direta, tempo de trombina, tempo de
coagulação de ecarina e plaquetas (uso de novos aco orais nas últimas 48h).
Conduta

Exames de imagem: obrigatoriamente antes de TEV ou trombectomia mecânica!

 Terapia de reperfusão consid. Exames requeridos
TEV em < 4,5h UMA TC crânio ou RM encéfalo
TEV em > 4,5h UMA e em < 4,5h do reconhecimento RM encéfalo com sequências FLAIR e difusão
do déficit
Trombectomia mecânica < 6h UMA TC crânio ou RM encéfalo
Angio-TC ou Angio-RM de a. intracranianas e
cervicais
Trombectomia entre 6 h e 16 h UMA Se critérios DAWN: TC com sequência de perfusão ou
RM encéfalo
Angio-TC ou Angio-RM de a. intracranianas e
cervicais

Se critérios DEFUSE-3: TC com sequência de

perfusão ou RM encéfalo com seq de perfusão
Angio-TC ou Angio-RM de a. intracranianas e
cervicais

Trombectomia entre 16h e 24h UMA TC com sequência de perfusão ou RM encéfalo

Angio-TC ou Angio-RM de a. intracranianas e
cervicais
Sinais Precoces de AVCi na TC

1. Perda da diferenciação entre a substância

branca (SB) e a substância cinzenta (SC);
2. Apagamento dos sulcos corticais;
3. Apagamento da ínsula e fissura Sylviana;
4. Hipodensidades focais.
Sinais Precoces de AVCi na TC

1. Perda da diferenciação entre a substância

branca (SB) e a substância cinzenta (SC);
2. Apagamento dos sulcos corticais;
3. Apagamento da ínsula e fissura Sylviana;
4. Hipodensidades focais.
Sinais Precoces de AVCi na TC

E esse sinal?
 Conduta
- Monitoramento cardíaco não invasivo e respiratório (sat > 94%);
- Posicionamento do paciente: posição supina horizontal (exceto: risco de obstrução de VA,
broncoaspiração ou suspeita de HIC – cabeceira 30º);
- Controle da temperatura corpórea: < 37,5º;
- Alimentação: jejum até a estabilização; Avaliar a disfagia!
- Hidratação: paciente euvolêmico por meio de soluções salinas isotônicas (30 ml/kg/dia), evitando
soluções glicosadas ou hipotônicas;
- Controle pressórico: evitar o tratamento da PA elevada nas primeiras 24h, exceto com níveis
pressóricos PAS > 220mmHg ou PAD > 120mmHg (reduzir em 15%);
se TEV: PA <185x110mmHg e manter <180x105mmHg por 24 h;
- Controle glicêmico (< 180 mg/dL e > 60mg/dL) e manter pct eutermico.
Conduta

OBS: labetalol e nicardipina!

Conduta - TEV
- Pacientes com AVCi cujo último tempo em que estava assintomático foi < 4,5 h;
- Pacientes com ictus > 4,5 h* .

Indicações:
❑ ≥18 anos;
❑ Déficit neurológico focal súbito;
❑ Ictus ≤ 4h30min;
❑ Glicemia “normal” (entre 60 e 400);
❑ Ausência de sangramento na TC;
❑ Ausência de contraindicações.
Conduta - TEV
Contraindicações absolutas:

❑ NIHSS ≤5 com déficit não incapacitante;

❑ Neoplasia IC;
❑ Sinais de hemorragia intracraniana ou
❑ PA ≥ 185x110mmHg;
subaracnóidea;
❑ TCE grave nos últimos 3 meses;
❑ AVCi nos últimos 3 meses;
❑ Antecedente de sangramento IC;
❑ Cirurgia IC ou intraespinhal nos últimos 3 meses;
❑ Neoplasia de TGI ou sangramento nos últimos 21
❑ Plaq < 100 mil, INR > 1,7, TTPa > 40s ou TP > 15s;
dias;
❑ Uso concomitante de abciximab e/ou aspirina
❑ HBPM nas últimas 24h;
EV;
❑ Suspeita de endocardite infecciosa.
❑ Suspeita de dissec. de aorta;
Conduta
Alteplase 0,9mg/kg (máximo de 90mg).
Administrar 10% da dose em bólus de 1 min e o restante ao longo de 60 min.

Controle de PA: aferir a PA a cada 15 min por 2 horas, depois a cada 30 min por 6 h, e
então a cada 1 hora até o fim das primeiras 24h.

Complicação mais importante: transformação hemorrágica sintomática!

• Interromper alteplase;
• Exames laboratoriais: hemograma, INR/TP, TTPa, fibrinogênio, tipagem sang.
• Reversão da AC: crioprecipitado (VIII) 10 UI EV em 10-30 min ou ácido tranexâmico 1000mg EV em
10 min;
• Avaliação de especialista.
Conduta – Trombectomia mecânica
Indicações:

• Oclusão de artéria carótida interna ou artéria cerebral média proximal (M1);

• Idade ≥ 18 anos;
• Pontuação ≥ 6 na Escala de AVC do NIH;
• Tomografia de crânio com pontuação ≥ 6 na Escala ASPECTS;
• Pontuação 0-1 na Escala de Rankin modificada (mRS) antes do AVCI atual;
• Início do tratamento (punção arterial) em até 6 horas do início dos sintomas;
• Ter recebido TPA IV em até 4,5 horas (se dentro da janela terapêutica).
Conduta
- Profilaxia de tromboembolismo venoso: uso profilático subcutâneo de heparina não
fracionada (5.000 UI 8/8h) ou HBPM (enoxa 40mg 1x dia). → NIHSS baixo e AVCi cardioemb.
OBS: se TEV, só iniciar 24h após uso da alteplase!
- Antiagregação plaquetária: AAS (100-300mg/dia) iniciar o mais precocemente possível
(dentro de 48h do AVCi);
OBS: se TEV, só iniciar 24h após uso da alteplase!

Paciente com AVCi não cardioembolico não submetidos à TEV e NIHSS ≤ 3: dupla antiagregação
plaquetária (AAS 100 mg+ clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção) por 21 dias!

- Estatinas: rosuvastatina, artovastatina.

Conduta – AVC HEMORRÁGICO

- Suporte intensivo;
- ABCD emergência;
- Controle de PA: → Se PAS entre 150 e 220mmHg: reduzir para 140 mmHg durante a primeira hora;
→ Se PAS > 220mmH: reduzir rapidamente para menos; depois, gradualmente
visando uma faixa de 140-160mmHg.
- Medidas gerais de redução da PIC;
- Anticonvulsivantes (se crise epiléptica).
 Valeu!
Se tiver perguntas…

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