ASMA

TUTORIAL 9 – Medicina no interior......

Você está acompanhando um colega médico recém-formado em um plantão no interior. Os atendimentos são
realizados na única UBS da cidade, aonde os casos mais complicados devem ser transferidos para capital. Chega por
volta das 14 horas Junior de 4 anos acompanhado de sua mãe, com queixa de coriza e tosse há 1 dia além de cansaço.
Apesar de declarar que a criança sempre apresentar cansaço e chiado quando fica gripado, nunca sabe o que fazer,
pois sempre passam vários tipos de medicamento para tratamento. Relata também que Junior tem tossido quase todas
as noites nos últimos meses desde que começou a reforma de sua casa. Ao exame além da coriza e discreta hiperemia
das amigdalas, você nota que a criança apresenta retrações intercostais, FR: 48 irpm, sibilos disseminados. O restante
do exame clínico é normal.
Ao chamar seu colega médico, você já conta a história clínica da criança e seu exame físico. Será necessário transferir
a criança para a capital para fechar o diagnóstico e iniciar o tratamento?
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DEFINIÇÃO
A asma é uma doença respiratória crônica que se caracteriza por sintomas respiratórios, com sibilancia,
dispneia, tosse improdutiva e desconforto torácico. Esses sintomas variam ao longo do tempo, e eles se manifestam
em crises, em exarcebações.
Além disso, o paciente asmático apresenta uma limitação variável ao fluxo expiratório, com resolução
espontânea ou após o uso de broncodilatador. Dessa forma, para fazer o diagnóstico de asma, é preciso fazer algum
exame de função pulmonar: ESPIROMETRIA.
A asma pode acontecer em qualquer faixa etária, mas seu pico de incidência ocorre aos três anos. Por isso, o
diagnóstico de asma é preferencialmente feito em crianças em idade escolar, que são crianças que já conseguem fazer
espirometria.
O mais importante a se saber:
 Essa inflamação é de de etiologia desconhecida
 Existe inflamação mesmo quando o paciente está assintomático. E isso gera hipersensibilidade a diferentes
tipos de estímulos, desencadeando o broncoespasmo.
 É a terceira ou quarta causa de hospitalização do SUS.
 Obstrução do fluxo expiratório,
 Aprisionamento do ar,
 Hiperinsuflacao,
 Reversibilidade. Para evitar o remodelamento crônico.

FISIOPATOLOGIA
A causa da asma é uma resposta inflamatória exacerbada quando o paciente entra em contato com alguns
determinados gatilhos.
Além disso, pode ser causada por alguns alérgenos (pólen, ácaro…), a asma pode ser induzida por AINE
(aspirina…), exercício físico, pode ser uma asma ocupacional (pacientes que possuem uma certa ocupação de modo
que naquele local específico ele tende a ter mais crises de asma) e pode ser induzida por neoplasias no mediastino.
O resultado disso será uma broncoconstrição que vai ser caracterizada por uma HIPERTROFIA DA
CAMADA MUSCULAR DOS BRONQUÍOLOS; e o interstício ficará edemaciado devido à liberação de
mediadores pelas citocinas inflamatórias; e a camada de muco fica bastante espessa nesse tipo de paciente. Como
resultado, o lúmen do brônquiolo é severamente diminuído em um paciente com asma.
Estruturalmente, na asma há uma HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR, POIS O AR ENTRA E O AR
NÃO SAI, POIS, A VIA DE PASSAGEM DE SAÍDA PARA ESSE AR ESTÁ OBSTRUÍDA, ESTREITA.
A inspiração é um processo ativo, eu preciso fazer força no tórax para o ar entrar.
 E a expiração é um processo passivo, sem gasto de energia.
Nisso, o paciente vai começar a ter que gastar energia para botar o ar para fora. Por isso que a expiração se
torna trabalhoso no paciente com asma.
É por isso que o sibilo é expiratório; é por isso que ele tem dispneia, desconforto PARA EXPELIR O AR.
PARTICULARIDADES
Uma região do pulmão pode ser mais acometida do que outra região, de modo que uma parte pode ter sibilo e
outra parte não apresenta esse sibilo.
Um paciente que tem asma é o paciente mais complicado para colocar na ventilação mecânica (pois temos que
colocar uma pressão grande para o ar entrar naquele pulmão que está fechado), mas essa pressão alta pode acabar
desenvolvendo barotrauma em outras regiões do pulmão que estão permissivas para a entrada de ar, mas que não
facilitam muito a saída de ar.
A fisiopatologia da asma envolve, basicamente, uma obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, ocorrendo
principalmente na fase expiratória da respiração.
OBS: O broncoespasmo (contração e relaxamento) do músculo liso é uma das principais características da asma. Os
broncodilatadores agem aqui, melhorando esses episódios

FATORES DESENCADEANTES DE BRONCOESPASMO

 Infecções respiratórias (virais) – Quando a criança fica gripada/resfriada, isso é suficiente para ela
desencadear uma crise asmática,
 Alérgenos (pelo de cachorro, gato e ácaro),
 Irritantes (produtos de limpeza, cigarro, perfume, poluição),
 Exercício físico,
 Mudança no tempo.
 Flutuações hormonais,
 Medicamentos – AINES,
 Fatores hormonais,
 DRGE – sintoma de asma com sibilância.
Comorbidades como rinite alérgica, infecção viral, depressão e ansiedade também podem desencadear
sintomas de asma. Na asma grave, as comorbidades associadas mais frequentes são:
 Síndrome da apneia obstrutiva do sono;
 Rinite alérgica;
 Doença por refluxo gastroesofágico;
 Obesidade e sobrepeso;
 Asma/DPOC.

FENÓTIPOS
Existem vários fenótipos, asma não alérgica e alérgica (mais comum em crianças).
 Alérgica:
o Atopia
o Predisposição genética (hipersensibilidade tipo I)
o 80% dos casos iniciam na infância
o Infiltração de eosinófilos
o Boa resposta ao corticoide inalatório

 Não alérgica:
o Não há atopia
o Testes alérgicos negativos
o Início tardio
 o Infiltração de neutrófilos
o Resposta insatisfatória ao corticoide inalatório

OBS: O corticoide inalatório melhora as alterações patológicas, assim como os sinais e sintomas clínicos da asma.

Eosinófilio
 Principal responsável pelas lesões estruturais na via aérea do paciente asmático.
 É a célula mais característica que se acumula na asma e na inflamação alérgica e sua presença costuma estar
relacionada à gravidade da doença.
 Ela também pode danificar o epitélio das vias aéreas e está envolvida na remodelação das vias aéreas e
fibrose.

Invasão da via aérea Eosinófilos Neutrófilos

Reposta ao tratamento Boa resposta Resposta ruim
com corticoide

FATORES DE RISCO
a) Fatores genéticos e história familiar
 É necessário fator genético + fatores ambientais para o desenvolvimento da asma
b) Atopia
 É o principal fator de risco para o desenvolvimento da asma
 Atopias: rinite alérgicas e dermatite atópica, por exemplo
c) Alérgenos
 Ácaros da poeira doméstica, alérgenos de gato e cachorro, baratas e fungos podem se relacionar à asma.
OBS: A exposição precoce a alérgenos de cães e gatos em ambientes fechados foi considerada protetora contra o
desenvolvimento de asma.
d) Obesidade
 A elevação do IMC (índice de massa corpórea) do paciente está associada à maior prevalência de asma.
e) Ocupacional
 Estudos identificaram várias ocupações que estão associadas a um risco aumentado de início de asma. As
principais são enfermagem e profissionais de limpeza.
f) Exposição pré-natal ao tabagismo
 Associado à redução da função pulmonar do bebê e maior probabilidade de asma.

CLÍNICA
A asma é caracterizada por momentos de crises. As crises caracterizam-se por: TOSSE IMPRODUTIVA
que piora noturna e no amanhecer (as vezes é o único sintoma), DISPNEIA (taquipneia), e SIBILÂNCIA
EXPIRATÓRIA (principal achado no exame físico), pode ser inspiratório, se for ins e ex, pode ser um sinal de
gravidade.
Geralmente essa TOSSE já está presente há muito tempo, vários dias, semanas, de modo que a criança não
apresenta perda de peso, contato com paciente com tuberculose, então nosso pensamento clínico deve seguir para
asma mesmo.
ATENÇÃO:
Nos casos de asma mais severa, pode acontecer dos brônquios estarem com um lúmen tão estreito que o ar não
consegue nem entrar e nem sair, então esse paciente terá uma redução global de murmúrio vesicular o que pode ser
chamado de TÓRAX SILENCIOSO -> que é o maio sinal de gravidade de asma. Pois nem os sibilos serão audíveis.
Esse episódio representa uma emergência médica, pois a característica indica INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA IMINENTE. Que acaba sendo uma das indicações de intubação.
Uma criança que tem uma crise de asma pode acabar evoluindo para um desconforto respiratório,
manifestando-se de algumas formas diferentes: RETRAÇÃO INTERCOSTAL, RETRAÇÃO SUBCOSTAL,
RETRAÇÃO DE FÚRCULA ESTERNAL, BATIMENTO DE ASA DE NARIZ, balanço de cabeça… e observar
tudo isso é importante para avaliar a gravidade e decidir a conduta diante desse paciente . Alguns pacientes também
podem evoluir com cianose.

No
período
entre as crises de asma (quando o paciente não está em crise asmática), ele pode não ter sintomas, ou ele pode ter uma
tosse somente no período noturno, uma tosse somente durante exercício físico… mas nada tão severo a ponto de que
ele tenha que ir para um pronto socorro. E nesse período entre as crises o paciente pode apresentar um exame físico
normal. Isso faz parte da asma, é esperado que aconteça.
Outros sintomas= Opressão torácica (devido ao ar aprisionado) e cianose nos momentos de exacerbação.

QUADRO CLÍNICO
Vale lembrar que nem sempre todos esses achados estão presentes, o que pode dificultar o diagnóstico da doença.
 No exame físico, os sibilos são os achados mais comum.
 Esses sintomas podem piorar com atividades do dia a dia, ao realizar uma atividade física, com a variação
climática, fumaça de cigarro e presença de ácaros e mofos (alérgenos) no ambiente.
 A tríade clássica dos sintomas da asma é: tosse, dispneia e sibilância.
Tosse
 A tosse é predominantemente seca, acontecendo com maior intensidade pela manhã e à noite.
 O sintoma pode ser o único relatado pela criança e família.
ATENÇÃO: devemos suspeitar de pacientes que apresentam tosse persistente ou que piora durante exercício físico ou
episódios de riso.
OBS: A causa mais comum de tosse crônica em crianças maiores de três anos de idade é a asma.
Sibilos
 O sibilo é produzido quando o ar entra pela via aérea estreita.
 Os sibilos na asma geralmente são generalizados usualmente expiratórios.
 Quando a obstrução da via aérea se torna grave, pode-se ouvir sibilância tanto na inspiração quanto na
expiração. Observa-se prolongamento da fase expiratória da respiração.

ATENÇÃO: Um tórax silencioso no contexto de uma exacerbação da asma implica em limitação do fluxo aéreo em
tamanha gravidade que não é possível produzir sibilos audíveis. O episódio representa uma emergência médica,
pois a característica indica insuficiência respiratória iminente.
Quando há grande quantidade de muco nas vias aéreas, também podemos auscultar roncos na ausculta pulmonar.
Dispneia
 O desconforto respiratório torna-se evidente nas crises de exacerbação da asma e apresenta intensidade
variável, de acordo com a gravidade do quadro.
 Podemos observar retrações torácicas, gemência, batimento de asa de nariz, retração de fúrcula e
taquipneia.
Outros sintomas: opressão torácica, tosse noturna e cianose

EXAME FISICO
 Geralmente é normal, quando ela está fora da crise de exacerbação da asma.
 Sempre buscar por sinais de rinite e dermatite atópica nessas crianças.
 Muitas delas apresentam: ruga nasal transversal, devido a coceira frequente (saudação alérgica), e
halitose, devido a rinite crônica, sinusite e respiração pela boca. Além disso, elas podem apresentar
eczema pela dermatite atópica.

DIAGNÓSTICO
baseado no gina
O diagnostico de asma é inicialmente clínico, de modo que o paciente terá história de episódios de
sibilancia por múltiplos desencadeantes: é uma criança que “chia” (“sibila”) quando fica gripada, quando a casa
está sendo limpa, quando entra em um local com muita poeira…
Nos antecedentes pessoal e familiar, a criança pode ter apresentado dermatite atópica na criança, criança com
alergia alimentar, pais que tiveram asma na infância ou que tem rinite. Além disso, para fechar o diagnóstico, eu
preciso da espirometria para identificar uma obstrução reversível do fluxo expiratório (esse exame somente é
possível de ser realizado em crianças com idade a partir de 5-6 anos, pois é um exame que exige uma colaboração da
criança).

DIAGNÓSTICO PARA CRIANÇAS COM IDADE ≥ 6 ANOS

O diagnóstico de asma é clínico e funcional  Sintomas típicos, como tosse, dor no peito,
(demonstração objetiva de obstrução variável e sibilância e dispneia:
reversível ao fluxo expiratório). o Mais de um tipo de sintoma
respiratório;
Segundo o GINA, é PROVÁVEL que um paciente
o Sintomas variam com o tempo na
tenha asma se apresentar:
frequência e intensidade.
 o Pioram pela manhã e à noite. Da de fazer também a relação entre o VF1 e o
o São desencadeados pelo frio, exercício CVF que é o ÍNDICE DE TIFENAU.
físico, exposição a alérgenos, Correlacionando os dois, acaba sendo um parâmetro
o Sintomas pioram ou surgem após bem mais sensível para o diagnostico.
infecções virais Quando esse índice de está abaixo de < 0,9
Ainda segundo o GINA, é IMPROVÁVEL que um (VEF1/CVF) nas crianças = obstrução do fluxo
paciente tenha asma se apresentar: expiratório.

 Tosse isolada, sem outros sintomas. Mesmo assim, para dar o diagnostico de asma
 Produção crônica de escarro. não adianta ter somente o TIFFENAU alterado, é
 Dor no peito. importante comprovar que esse meu paciente tem uma
 Dispneia induzida por exercício, com variação na sua função pulmonar que é maior do que
inspiração ruidosa (estridor). em pessoas saudáveis, eu posso conseguir essa
 Falta de ar associada à tontura, sensação de variação por meio de 4 formas:
desmaio ou formigamento. a) Prova broncodilatadora ☺ - mais utilizada
A CONFIRMAÇÃO do diagnóstico de asma é Avalia os padrões da espirometria antes e depois
baseada em três elementos principais: do uso do broncodilatador.
 Demonstração de limitação variável do fluxo TIFENAU + prova broncodilatadora alterada =
aéreo expiratório, preferencialmente por confirmação a asma.
espirometria, quando possível.
 Documentação de obstrução reversível. b) Variação do PFE
 Exclusão de diagnósticos alternativos.
Cálculo da variação do PFE no decorrer de duas ou
OBS: A espirometria normal ou a falta de três semanas
reversibilidade da obstrução no cenário de uma
c) Teste do exercício
exacerbação aguda não exclui o diagnóstico.
Geralmente faz uma queda nos parâmetros da
espirometria. Valia o VEF antes e depois.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL d) Variação entre consultas
1- Espirometria Observar como está essa variabilidade entre as
 Dá o diagnóstico funcional consultas
 Ajuda na monitorização ambulatorial e
no diagnostico. Exames de Imagem
 Avaliação da gravidade e resposta ao  A radiografia de tórax ou a tomografia
tratamento computadorizada de tórax somente devem ser
 Os dois principais paramentos que vou solicitadas ano paciente asmático se
extrair da espirometria: VEF1(volume suspeitarmos de complicações (pneumotórax,
de ar que sai da respiração forçada) e pneumonia, derrame pleural) ou diagnósticos
CVF (quantidade total de ar que saiu diferenciais.
da respiração forçada). Dados  Na maioria dos pacientes asmáticos, a
extraídos a espirometria. radiografia de tórax/ tomografia
2- Pico de fluxo expiratório – Aparelho computadorizada de tórax é normal,
portátil (PFE) podendo haver sinais de hiperinsuflação
 Mais variável e depende de esforço pulmonar em alguns casos.
 Não deve ser usado isoladamente
como diagnostico
 Menos fidedigno que VEF1 da OUTROS TESTES
espirometria
1) Diagnóstico de alergia
 Adequado para avaliar resposta ao
 O diagnóstico de alergia pode ser confirmado
tratamento e exacerbações
com a determinação da IgE específica, tanto
 Mais prático, pode ser levado para
por provas in vivo (o prick test – teste
qualquer local.
cutâneo), como in vitro (dosagem sérica de
IgE).
  Os alérgenos mais importantes são: ácaros da OBS: Um prick test ou dosagem sérica de IgE
espécie Dermatophagoides pteronyssinus e positivas não significa que o alérgeno está causando
Blomia tropicalis, além das baratas e epitélio os sintomas da asma. Por isso, é sempre necessário
de cães e gatos. correlacionar com a história clínica do paciente.
 Os alimentos raramente induzem asma.

DIAGNÓSTICO PARA AS CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS

A espirometria não pode se realizada nessa idade, pois a criança não colabora. Nessas crianças, podemos
fazer um teste terapêutico com medicamentos para asma. O diagnostico será por probabilidade e se basear nos
sintomas clínicos do paciente como a sibilância. Onde a probabilidade aumenta de acordo com a gravidade/
intensidade dos sintomas.
OBS: Nem toda criança que apresenta sibilância tem asma, pois também pode estar presente nas IVAS os sibilos
expiratórios difusos.
Situações SUGESTIVAS de asna em crianças menores de 5 anos
 Presença recorrente de sintomas típicos de asma (dispneia, tosse, sibilância e sintomas noturnos).
 Sibilância na ausência de infecção respiratória.
 Os sintomas permanecem por mais de 10 dias após um episódio de infecção de vias aéreas superiores.
 Apresentar sintomas mais de três vezes por ano, ou episódios graves e/ou sintomas que pioram durante
a noite.
 No período entre os sintomas, a criança apresenta tosse, dispneia ou sibilância quando ri, faz exercícios físicos
ou brinca muito; sintomas acontecem sem associação com IVAS.
 Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de asma, como: história familiar de atopia; sensibilização
alérgica, história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica;
 Melhora dos sintomas em resposta ao tratamento de controle empírico e piora após a suspensão do
medicamento.
 Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram medicação inalatória (broncodilatadores, corticoides) em
algum momento no passado.
 História familiar de asma em parentes de 1º grau.
 Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises de sibilância acompanhada e comprovada por médico.
 Exclusão de diagnósticos alternativos
O GINA sistematizou a PROBABILIDADE de asma em crianças menores de 6 anos, veja:
Principais atualizações de diagnóstico – GINA 2024 (foi reforçado o anterior)
Quanto ao diagnóstico
1. Uso do PFE
É reforçado que, considerando situações em que não há acesso á espirometria utilizar o PFE para diagnostico é
preferível do que confiar somente nos sintomas.
2. Asma variante tosse: situação em que a tosse é o único sintoma de asma
A espirometria nesses casos pode ser normal, podendo a variabilidade da limitação ao fluxo aéreo ser demonstrada
somente por testes de broncoprovocação.
3. Confirmando o diagnostico em pacientes já em uso de CI: realizar espirometria se houver ausência de
variabilidade (diagnostico não confirmado)
 Repetir espirometria após suspensão do SABA por 4h e do LAMA por 24-48h ou durante período em
que paciente apresenta sintomas.
 Regredir etapa de tratamento e repetir espirometria em 2 a 4 semanas. Opção no paciente sintomático
e VEF1 ou OFE > 70% do predito e no paciente pouco sintomático com função pulmonar normal.
 Suspender o tratamento e repetir espirometria. Opção no paciente pouco sintomático com função
pulmonar normal que se mantém dessa forma mesmo com regressão de etapa de tratamento.

AVALIAÇÃO DA ASMA
Classificando de acordo com o controle e a gravidade.
 Controle =
o Controle dos sintomas (últimas 4 semanas, como foram os sintomas delas para avaliar terapia de
manutenção).
o Risco de eventos adversos futuros. Ex (asma fatal ou remodelamento brônquico).

CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS ≥ 6 ANOS

Nas últimas 4 semanas, apresentou:

Rinite, sinusite, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade
são condições que contribuem para o não controle da asma.
O principal fator de risco para exacerbação da asma é estar com a DOENÇA NÃO CONTROLADA.

CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS < 6 ANOS

Assim como nas crianças maiores, os menores de seis anos também devem ser avaliados quanto aos riscos futuros.

QUANDO AVANÇAR OU REGREDIR UMA ETAPA?

Parcialmente ou não controlada:
 Após descartar erro na técnica, baixa adesão, exposição e comorbidades, avançar uma etapa.
Controlada:
 Regredir etapa após 3 meses de doença controlada, sem exacerbações. Função pulmonar estável
 Fora de infecções respiratórias, viagens

TRATAMENTO
Objetivos = Controlar os sintomas, minimizar o risco de asma fatal e minimizar os efeitos adversos das medicações
(usar a menor dose possível).
Para isso é necessário usar medidas farmacológicas e não farmacológicas.
Tratamento não farmacológicas, o paciente deve ser orientado a:
 Manter o ambiente limpo, arejado e livre de mofo;
  Não varrer a casa ou tirar poeira dos móveis, apenas passar um pano úmido no chão e nos móveis, de
preferência, diariamente;
 Trocar constantemente roupas de cama e banho;
 Usar capa protetora (antimofo e antiácaro) nos travesseiros e colchões.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
a) Medicações de controle
A terapia de controle é utilizada de forma contínua para prevenir crises e manter o controle da inflamação
subjacente nas vias aéreas. Envolve medicamentos de longo prazo, como corticosteroides inalatórios (ex.:
budesonida) ou broncodilatadores de longa ação (ex.: formoterol), que reduzem a inflamação e melhoram a função
pulmonar ao longo do tempo.
 Diminui inflamação causada pela asma, controla os sintomas e reduz riso futuros
 Previne as exacerbações e evita o remodelamento brônquico. Uma asma de difícil controle.
 Devem ser usadas diariamente.
 A principal droga recomendada é o corticoide inalatório. Que é a base do tratamento.
o Exerce um efeito antinflamatorio nas vias aéreas do paciente que evita o remodelamento brônquico e
melhora função pulmonar.

b) Medicações de resgate
São usadas nos pacientes em exacerbações de asma. O medicamento de resgate não tem ação de longo prazo e,
por isso, deve ser visto como uma exceção no tratamento.
A terapia de resgate na asma é usada para alívio rápido dos sintomas agudos, como chiado, tosse e falta de ar.
Ela geralmente envolve broncodilatadores de curta ação, como os β2-agonistas (ex.: salbutamol), que relaxam
rapidamente a musculatura das vias aéreas.
 A principal droga utilizada como resgate é o beta2 agonista de curta ação inalatório.
 Salbutamol ou terapia MART (corticoide + beta2 de longa duração).
 Também podem ser usadas antes da prática de exercício físico para prevenção de broncoespasmo.
 O objetivo principal do tratamento de manutenção é eliminar o uso ou ao menos, diminuir o uso da medicação
de resgate.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO/ CONTROLE

Os principais objetivos da terapia de manutenção são controlar os sintomas diários a fim de minimizar o risco de
exacerbações e melhorar a função pulmonar.
a) CORTICOIDE INALATÓRIO
Pode ser associado ou não a um beta2 -agonista de longa ação nos pacientes maiores de seis anos de idade
Diminui as taxas de hospitalização por exacerbação e melhora a função pulmonar. É seguro e os efeitos colaterais
são mínimos.
 Deve ser utilizada a menor dose possível de CI para que se alcance o controle da asma
 Deve ser sempre
elas se depositem
na cavidade oral,
esse cuidado
também é capaz
de prevenir a
candidíase.
Doses para crianças ≥ 6
anos (de seis a 11
anos):
b) SABA (BETA 2
AGONISTA DE CURTA AÇÃO)
Principal: Sulbutamol
 Broncodilatador capaz de relaxar a musculatura lisa brônquica e reverter broncoespasmo
 Não diminui a taxa de inflamação pulmonar e não influencia no remodelamento brônquico
 Não deve ser usado para o tratamento de manutenção, apenas para exacerbações de asma

b) LABA (BETA2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO)

Exemplo: Salmeterol e Formotero
É um broncodilatador. Não deve ser usado isoladamente no tratamento de manutenção, pois não diminui a taxa de
inflamação.
Seu uso é recomendado em associação ao CI em algumas etapas de tratamento de manutenção para crianças de
seis anos ou mais. O LABA geralmente é associado ao CI quando esse medicamento sozinho não é capaz de manter o
paciente controlado.
c) Terapia MART
Associação de Budesonida com Formoterol.
Caracteriza a terapia MART (maintenance and reliever therapy), e essa associação é utilizada tanto para o
controle como para o alívio dos sintomas
 Nessa modalidade de tratamento, o paciente não utiliza o SABA para resgate dos sintomas, ele é orientado a
utilizar a associação budesonida/formoterol.
 Usar 1 a 2 jatos de 12 em 12 horas todos os dias, quando tiver sintomas fazer 1 jato de resgate
 Formoterol tem rápido início de ação e ação prolongada
 É o esquema preferencial em adolescentes e adultos
 Opção a partir da etapa 3 em criança de 6 – 11 anos

As seguintes medicações têm como principal função controlar a inflamação da asma:

  Corticoide inalatório;
 Antileucotrienos;
 Anti-IgE;
 Tiotrópio;
 Anti-interleucina 4;
 Anti-interleucina 5.

DE 6 A 11 ANOS DE IDADE
Tratamento da asma é feito com base em uma escala terapêutica, que vai de 1 a 5
 Sempre que iniciamos uma terapia continuada em um paciente asmático, devemos avaliá-lo após dois a três
MESES do uso da medicação de controle
Antes de aumentar a dose de uma medicação devido a instabilidade do quadro, é preciso rever:
 Se a técnica de uso do inalador está correta;
 Aderência do paciente ao tratamento;
 Exposição persistente a agentes alérgenos/irritantes, como tabaco e poluição;
 Comorbidades subjacentes que ajudam a piorar o quadro pulmonar;
 Se o diagnóstico de asma está correto.

Iniciar pela: GINA 2024

Indicado para o paciente que ETAPA 1

tem sintomas infrequentes.
Sem tratamento contínuo. Quando a
Sintomas <2 dias/semana
Sintoma de asma <2x/mês criança tiver sintomática.
(Alívio: CI em dose baixa + SABA)

Sintomas maior ou igual a 2x ETAPA 2

ao mês, mas ainda não tem
CI em dose baixa diário Sintomas 2-5 dias/semana
sintomas diários.
2ª opção = Antileucotrieno diário

Criança apresentando mais ETAPA 3

sintomas, quase todos os dias CI em dose média ou CI + LABA dose Sintomas na maioria dos dias
ou pelo menos despertar baixa ou despertares ≥ 1x/sem ou
noturno ≥ 1x/semana como exacerbação como
apresentação inicial Dose média de corticoide apresentação inicial
MART em dose muito baixa de Cl

ETAPA 4 Sintomas na maioria dos dias +

despertares ≥ 1x/sem baixa
Mesmos sintomas da etapa 3, CI + LABA dose média
função pulmonar
(ou pior) e já tem uma
alteração da função pulmonar. MART em dose baixa de CI
ETAPA 5 Não se inicia tratamento pelo
CI + LABA dose alta STEP 5
Avaliação fenotípica, LAMA
É o caso em que a criança não (antimuscarinico de longa ação),
teve controle nas outras etapas. biológicos
Considerar anti-IgE, anti- IL4,
anti IL5. Encaminhar para
pneumologista. Quadro severo.

CI: corticoide inalatório

SABA: Beta 2 Agonista De Curta Ação
LABA: Beta 2 Agonista De Longa Ação
MART: Associação De Budesonida Com Formoterol
Atenção para as doses de CI+ formoterol:
 Muito baixa dose: 100 mcg de budesonida e 6 mcg de formoterol
 Baixa dose: 200 mcg de budesonida e 6 mcg de formoterol.
OBS: Quando falamos em tratamento de asma, estamos imediatamente falando de corticoide inalatório. Ele está
presente da Etapa 1 até a Etapa 5.

MENORES DE 6 ANOS
Iniciar pela: GINA 2024

ETAPA 1
Sem tratamento contínuo Sibilos predominantemente
relacionados as infecções virais ou
SABA se necessário
sintomas muito raros, não
Considerar CI durante alta alívio nas necessitando de terapia de
infecções virais manutenção.

Iniciar pela etapa 2 se:

ETAPA 2
Sintomas não controlados ou que
CI em dose baixa todo dia
precisa do SABA > 2x na semana
+ SABA (alívio) durante 1 mês ou ≥ 3 exacerbações
por ano ou sintomas característicos
da asma não controlados.

ETAPA 3
Para quem tem diagnóstico
CI em dose média (dobro da dose baixa)
estabelecido de asma e não
+ SABA (alívio) consegue controle com os
medicamentos da etapa II. Controle
Encaminhar para especialista
da dose baixa de corticoide.

ETAPA 4 Asma não bem controlada com CI

de baixa dose dobrada.
Continuar o tratamento de manutenção e
encaminhar ao especialista.
Dose dobrada de CI, associar antagonista do
leucotrieno.
Outra opção= Aumenta frequência do
 corticoide.

CI: corticoide inalatório

CRIANÇAS ABAIXO DOS 6 ANOS NÃO USAM O LABA E NEM MART.
OBSERVAÇÃO:
O dispositivo de preferência para a aplicação da medicação é o inalador, associado
ao espaçador. Nos menores de três anos utilizar a máscara orofacial, a partir de 3-5
anos, assim que possível retirar a máscara e utilizar o bocal do próprio espaçador.
Antes de progredir etapas, avaliar as 4 perguntas IMPORTANTÍSSIMAS:

- Há adesão ao tratamento?
- A técnica de uso de medicação está correta?
- Há estímulos e agravantes no ambiente (poluição, poeira, mofo, colchas e bichos
de pelúcia, tabagismo passivo ou ativo)?
- Há diagnósticos alternativos? Será que é asma mesmo? Não pode ser Refluxo? IC?
DPOC?

AVALIAÇÃO CONTÍNUA
Essa avaliação deve ocorrer a cada 3 meses (pelo menos).
 Classificar quanto ao controle,
 Avaliar fatores de risco e fazer o controle.
 Treinamento do uso do dispositivo (um dos motivos para não ser controlado).
 Checar técnica,
 Educação do paciente e cuidadores,
 Planejar o tratamento de manutenção e das crises.

CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE
Classificação quanto ao controle da asma: Expressa o quanto as manifestações clínicas são controladas pelo
tratamento (sintomas noturnos, diurnos, uso de medicação de resgate e limitação de atividade) nas últimas quatro
semanas. Regra dos 4.
Cálculo do SCORE
Zero = Controlada.
o Mantém o tratamento ou
pode regredir na escala
terapêutica
1 a 2 = Parcialmente controlada
3 a 4 = Não controlada.
o Subir na escala terapêutica e
ficar de olho na avaliação
contínua.

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
 A classificação da gravidade da asma é feita de forma retrospectiva. Ou seja, a gravidade é avaliada pela menor
quantidade de medicamentos necessária para manter o paciente com a asma controlada.

Obs = a asma leve pode evoluir com crises de asma grave ou crise de asma fatal.

CRISE AGUDA DA ASMA

Exacerbação de asma caracteriza-se por um aumento progressivo nos sintomas de tosse, sibilos, sensação de
aperto no peito, dispneia e perda progressiva da função pulmonar, sob o risco de causar insuficiência respiratória.
 Há mudança dos sintomas e da função pulmonar em relação ao basal do paciente.
 Ocorre em resposta à exposição a algum fator desencadeante ou baixa adesão ao tratamento.

TRATAMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA

O tratamento da crise de asma pode ser feito de três formas:
 Domiciliar;
 Ambulatorial;
 Hospitalar.
O que define o tipo de tratamento é a gravidade do paciente.

Tratamento domiciliar
Pais ou cuidadores devem ser orientados a usar o beta2-agonista de curta ação (SABA)
 Adolescentes: prednisolona 1 mg/kg/dia, máximo de 50 mg/dia, por 5 a 7 dias.
 Crianças entre 6 e 11 anos: prednisolona 1-2 mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia, por 3 a 5 dias.
Se o corticoide for iniciado, o paciente deve ser levado para uma avaliação médica.
Orientar para procurar serviço de emergencia
 o Sem melhora ou piora dos sintomas
o Não pronuncia frases
o Sensório elevado (alteração neurológica)
o FR ou FC elevados
o Musculatura acessória evidente
o Pico de fluxo expiratório <50%
o Hipoxemia oximetria em casa
o Tórax silencioso (não escuta sibilo)

Tratamento ambulatorial
Esse tipo de tratamento geralmente acontece quando o paciente vai à consulta médica e está apresentando
sintomas leves a moderados
Critérios de gravidade para ser encaminhado ao hospital
 Pronúncia apenas palavras isoladas;
 Agitação, sonolência, confusão – alteração do sensório;
 Frequência respiratória > 30 irpm;
 Frequência cardíaca > 120 bpm;
 Uso de musculatura acessória;
 Saturação de oxigênio < 90%;
 Pico de fluxo expiratório ≤ 50% do basal;
 Presença de tórax silencioso.
ATENÇÃO! Tórax silencioso é um sinal de que o paciente está muito grave! O paciente está com uma taquidispneia
intensa, contudo, à ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está amplamente reduzido ou abolido, indicando um
broncoespasmo muito grave.
Pacientes que não apresentam esses sintomas  asma leve/moderada
Como manejar?
Tratamento hospitalar
Perguntar sobre os fatores de risco de morte por asma. No exame físico avaliar: FR, FC, saturação periférica de
oxigênio e nível de consciência.
Procurar por sinais de insuficiência respiratória, como presença de tiragem intercostal, subcostal, retração de
fúrcula, batimento de asa nasal, capacidade de falar frases/palavras, agitação ou confusão mental. Paciente
geralmente apresenta sibilos expiratórios, com fase expiratória prolongada
Portanto, decore isto: diante de um paciente em crise aguda de asma, a PRIMEIRA ATITUDE É
DETERMINAR A GRAVIDADE DESSA EXACERBAÇÃO, de acordo com a seguinte classificação:
*Exacerbação GRAVE se qualquer um dos sintomas; Se na tiver nenhum, é asma leve.
O tratamento inicial deve ser pautado no A-B-C, avaliando a via aérea, a respiração e a circulação do paciente

CRISE DE ASMA LEVE/MODERADA

 Salbutamol 100 mcg/jato
o 2 a 6 jatos (<6 anos) / 4 a 10 jatos (≥6 anos e adolescentes) – a cada 20 minutos na 1 hora
o Após 2 a 3 jatos por hora se sintomas persistirem/se repetirem.
o Alternativa: CI + formoterol (≥6 anos e adolescentes)

 Iniciar corticoide sistêmico

Na primeira hora (mínimo 4h para resposta)
Prednisolona: 1-2 mg/kg VO
Dose máxima: 20 mg < 2 anos, 30 mg < 6 anos, 40 mg ≥ 6 anos
Metilprednisona 1 mg/kg/dose 6/6 EV
 Oxigenoterapia se saturação < 94% (alvo: 94-98%)
Considerar brometo de ipratrópio se medidas iniciais não surtirem efeitos.

CRISE DE ASMA GRAVE

 Beta2-agonista de curta ação
SABA 4 a 10 puffs, de 20 em 20 min, por 1h.
 Corticoide sistêmico (VO ou EV).
 Oxigenoterapia (alvo de 94 a98%).
Associar brometo de ipratrópio ao beta2-agonista de curta ação nessa primeira uma hora (1 – 2 jatos a cada 20
minutos por apenas 1 hora, se greve/moderado)
 Pode ser considerada dose alta de corticoide inalatório;
Se medidas acima não surtirem efeito, iniciar sulfato de magnésio.
o EV: 40 a 50 mg/kg/dose (máx 2g) em 20 – 60 minutos
o ≥ 6 anos e adolescentes: falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente
o < 6 anos: poucos estudos. Considerar como tratamento adjuvante de 1 hora se crise grave em ≥ 2
anos.
Opção: nebulizado 150 mg 3x na 1 hora

OUTRAS MEDICAÇÕES
 Terbutalina:
o Seu uso deve ser particularizado, pois há maior risco de eventos adversos, como taquiarritmias e
hipocalemia.
o Deve ser administrada por via endovenosa.
o É considerada principalmente nos casos refratários.
 Aminofilina:
o Não é mais indicada de rotina para o tratamento da crise da asma.
o A dose tóxica é muito próxima da dose terapêutica, podendo causar intoxicações. Além disso, pode
causar arritmias cardíacas, cefaleia, convulsão e distúrbios gastrointestinais.
 Heliox:
o É uma mistura gasosa de hélio e oxigênio capaz de diminuir o trabalho respiratório em situações
associadas com elevada resistência das vias aéreas, como na asma. Contudo, o papel do heliox na
rotina ainda é pouco claro.
 Adrenalina intramuscular:
o Pode ser realizada se houver suspeita de crise de asma desencadeada por anafilaxia.
 CRISE DE EXACERBAÇÃO
É um episódio de piora progressiva dos sintomas e da função pulmonar em relação ao controle habitual do
paciente. Exacerbações podem incluir crises de asma, mas também envolvem o contexto mais amplo, incluindo
intervenções para evitar complicações, hospitalizações ou até intubações em casos graves.
O objetivo do manejo é aliviar rapidamente a obstrução do fluxo aéreo brônquico e a hipoxemia.
 SABA = Salbutamol
o Faz relaxamento da musculatura brônquica. Mas não diminui inflamação
 Brometo de Ipatrópio
o Anticolinérgico eficaz na primeira hora para diminuir o risco de hospitalização
 Corticoide
o Sistêmico de VO e EV (preferência VO), EV no caso de rebaixamento ou não pode ingerir.
 Sulfato de magnésio
o Relaxa musculatura brônquica e deve ser dado em infusão lenta. Só pode ser dado na criança de 6
anos ou mais e se falhou nos tratamentos iniciais.

SUPORTE VENTILATÓRIO
Principalmente as crianças com hipoxemia. Ofertar ventilação não invasiva (máscara não reinalante). Mesmo
assim, é muito difícil ventilar um paciente asmático pela evolução de complicações durante a ventilação mecânica. Em
casos mais graves devera ser indicado a IOT.

Indicações de IOT

Na
1 hora após esse primeiro atendimento =
Se apresentar piora ou manutenção da exacerbação de asma, ele deve ser internado.
Se apresentar alguns dos sintomas abaixo, também deve ser internado:
 Presença de algum sinal de gravidade;
 Aumento da frequência respiratória e/ou queda da saturação de oxigênio em relação ao início;
 Sem melhora com o uso de salbutamol.
OBS: Independentemente da resposta ao tratamento, o paciente <6 anos deve sempre permanecer em observação
hospitalar por uma a duas horas.

TRATAMENTO DA CRISE DE EXARCEBAÇÃO

6 – 11 anos

BI = Brometro de hipatrópio.

< 6 anos

O planejamento de alta
deve incluir:
 Assegurar que há recursos para continuar o tratamento domiciliar
 Manter orientações quanto às medicações de alívio,
 Considerar necessidade de medicação de controle ou ajustar de acordo com as etapas,
 Checar técnica do uso de espaçadores,

Prescrever:
 CI: crianças 3 – 5 dias. Adolescentes: 5 ou 7 dias
 Alívio + CI de manutenção
o ≥ 6 anos e adolescentes: avançar uma etapa se já em uso de CI, iniciar se não estava em uso
(preferência MART);
o < 6 anos: manter CI se já em uso, iniciar se não estava em uso;

Reavaliar:
 Em 1 – 2 dias para crianças e em 2 – 7 dias para adolescentes. Retorno em 1 – 2 meses
ATENÇÃO
As principais diferenças em relação às crianças maiores de 6 anos são:
1. Na crise leve a moderada não é indicada o corticoide na primeira hora.
2. Não se recomenda o uso de sulfato de magnésio de rotina, embora possa ser considerado na asma grave em
maiores de 2 anos.