Sepse

É uma disfução orgânica secundária a resposta exacerbada

a um processo infeccioso

infecção: processo inflamatório local induzido por algum microorganismo

bacteremia: infecção detectável na corrente sanguínea
sepse: disfunção orgânica secundária a resposta exacerbada a processo
infeccioso
choque séptico: “sepse + choque”; necessidade de vasopressores e lactato
>2mmol/L (> 18mg/dL)

Fisiopatologia

Risco aumentado para progressão

para sepse:

Infecção nosocomial (patógenos

complexos e resistentes +
paciente suscetível);

Bacteremia (calafrios + tremores

+ mal estar + pico febril → colher
hemocultura);
Da mesma forma que no choque, um fator
DM, obesidade;
causal (no caso da sepse, uma infeccção,
leva a metabolismo anaeróbio (que pode Imunossupressão;
gerar acidose metabólica- lactato → ácido
lático) e a lesão tecidual, que induz PAC (maior risco para evoluir
inflamação (por isquemia) e ão orgânica; A para sepse)
acidose metabólica pode também induzir
lesão tecidual e a inflamação, ainda mais
hipotensão e agravar o estado de choque

Diagnóstico
Manifestações clínico-laboratoriais

Sepse 1
 manifestações gerais do choque

taquicardia, taquipneia, hipotensão, elevação de lactato, pele fria,

livedo reticular

marcadores infecciosos

PCR,VHS, procalcitonina, nitrito na uina, febre, hipotermia, leucocitose

com desvio à esquerda, leucopenia

manifestações localizatórias do foco

pulmonar (PAC)

urinário (pielonefrite)

pele (gangrena de Fournier, erisipela)

TGI (apendicite, diverticulite)

SNC (meningite)

osteomolecular (osteomielite, artrite séptica, é diabético, úlcera de

pressão)

Etiologias da sepse e manifestações clínicas

Pneumonia tosse, dispneia, expectoração purulenta

dor abdominal, diarreia, presença de

Infecção do TGI
sangue e pus nas fezes

Infecção de cateteres e dispositivos tunelite, saída de secreção purulenta ostial

disúria, urgência miccional, dor

Infecção do trato urinário
suprapúbica, dor em flancos

hiperemia e dor local, saída de secreção

Infecção de pele e partes moles
purulenta

Infecção de articulações hiperemia e dor local, bloqueio articular

hiperemia de ferida operatória, saída de

Infecção de sítio cirúrgico
secreção purulenta

Sepse 2
 NEWS: 4 pontos ou mais

SIRS: 2 pontos ou mais (pode ser secundária a várias condições,como traumas,

queimaduras, pancreatite e infecções)

qSOFA (não é útil para o diagnóstico, mas para identificar um grupo de pacientes com
infecção e alto risco para óbito ou maior tempo de permanência na UTI)

Os scores NEWS e SIRS são mais sensíveis que o qSOFA para o diagnóstico de sepse

Sepse 3
 Diagnóstico Definitivo

Sepse: infecção + SOFA ≥2

Choque Séptico: necessidade de vasopressores e lactato >2mmol/L (18mg/dL)

Manejo

→ Investigação e exames iniciais:

exames gerais

gasometria + lactato

cultura de todos os sítios possíveis:

urina

2 hemoculturas

aspirado traqueal

acessos venosos

úlceras de pressão

→ Tratamento

cuidado geral do paciente grave

Sepse 4
 Monitorização invasiva em tempo real da pressão arterial, através da cateterização da artéria
radial ou femoral

→ Controle da infecção

Antibioticoterapia

precoce (idealmente em até 1 hora)

espectro amplo até culturas se:

→ regime de Antibioticoterapia nos últimos 3 meses

→ internação (> 48h) nos últimos 3 meses

→ paciente institucionalizado

germes comunitários

Foco Tratamento

B-lactamico + inibidor Blactamase OU

Pulmonar
cefalosporina 3a geração + macrolídeos

cefalosporina 3a geração OU quinolona

Abdominal
urinária + metronidazol

Sistema Nervoso Central Cefalosporina 3a geração + ampicilina

Oxacilina OU vancomicina ou linezolida ou

Pele
teicoplanina

quinolona urinária OU Cefalosporina 3a

Geniturinário
geração + aminoglicosídeo

Sepse 5
 Resolução do foco infeccioso

Tratamento cirurgico do foco pode ser necessario em alguns casos

→ Manejo Hemodinâmico

1. Ressuscitação volêmica

metas:

normotensão (PAM > 65 mmHg)

diurese > 0,5 mL/kg/h

não induzir congestão pulmonar

tipos de fluidos

cristaloides (Ringer Lactato, soro fisiológico)

coloides (albumina)

Ringer Lactato: mais

alcalose metabólica
(lactato é metabolizado em
bicarbonato no fígado).

SF: mais acidose

hiperclorêmica e mais IRA.

Dose inicial: 30mL/kg ao longo de 1-3h

Fluidotolerância/fluidorresponsividade

→ Ventilação Espontânea:

Leg raise (aumento do DC em 10%)

Sepse 6
 A manobra induz a chegada de sangue dos membros inferiores para o coração.
Necessário ECG para avaliação

Avaliação da veia cava inferior

<1,5 cm ou colapso >50% = hipovolemia

>2,5 cm = provável hipervolemia

VCI colapsando, tendo o paciente, em

VCI bastante dilatada, não havendo
hipovolemia, necessidade de administração
necessidade de administração de volume, o
de volume
que poderia induzir congestão

→ Ventilação Mecânica

Avaliação da VCI

variação >12%

Delta PP>12%

Avaliação da pressão de pulso (PAS - PAD)

Sepse 7
 Maior pressão de pulso - menor pressão de pulso → PP média (média da PP em 3
pressões médias )

2. Vasopressores

Iniciados em até, no máximo, 1h de hipotensão persistente

Início em acesso periférico → transição para o acesso central

Aumentar de 5/5 minutos até a dose desejada

noradrenalina (1ª escolha)

→ ação agonista a1 e b1 (fraco)

→ efeitos adversos: taquiarritmias e vasoconstrição periférica (>0,5
ug/kg/min)

vasopressina (ADH)

→ agonista V1 (vasoconstrição)

→ 2ª droga (pós nora)

→ efeitos adversos: vasoconstrição periférica em doses elevadas,
oligo/anúria, bradicardia

adrenalina

→ indicações: 1ª escolha em choque anafilático, bradicardia intensa

associada
→ efeitos adversos: isquemia visceral, aumento do lactato, taquiarritmia

dopamina

→ precursora da noradrenalina

→ receptores dopa, beta e alfa

→ indicações: bradicardia sinusal intensa associada, 1ª escolha se
bradiarritmia

→ efeitos adversos: taquiarritmia

3. Outros

corticoterapia

Sepse 8
 “insuficiência adrenal relativa”

indicação: nora >0,25 ug/kg/min

hidrocortisona 200mg/dia

bicarbonato de sódio

pH ,7,1 e BIC <7mEq/L

pH <7,2 e IRA associada

Sepse 9