Semiologia e Patologia Aplicada

Semiologia e patologia aplicada

Professora Ana Elisa Coradi

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Introdução 3

Competências do Farmacêutico 3

Anamnese 5
Pré-anamnese 5
Prontuário 5
Tipos de pergunta 6
Facilitadores 7
Estrutura 7

SUMÁRIO Interrogatório sintomático 7

Tipos de Paciente 9

Semiologia da dor 10
Fisiopatologia da dor 10
Classificação da dor 12
Limiar da dor 12
Intensidade da dor 13
Cefaleia 14
Fisiopatologia 14
Causas 16
Classificação 16
Tipos e sintomatologia da cefaleia 16
Tratamento não farmacológico 17

Semiologia da febre 17
Classificação da febre 17
Fisiopatologia da febre 18
Anamnese do estado febril 19
Tratamento medicamentoso 20

Semiologia do Sistema Respiratório 20

Resfriado 20
Rinofaringite 21
Sinusites 21
Amigdalites 22
Tosse 22

Semiologia da síndrome metabólica 24

Fisiopatologia da síndrome metabólica 25
Obesidade 25
Hipertensão arterial 26
Diabetes mellitus 26
Dislipidemias 27

Semiologia da perda de peso não intencional 27

Conclusão 28

Referências bibliográficas 29

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INTRODUÇÃO autoridades sanitárias, sobretudo dos farmacêuticos,

e essa atenção é devido a alguns dados da literatura:

• 35% dos medicamentos são adquiridos por

O objetivo do curso é apresentar e discutir os
meio de automedicação (ANVISA, 2007).
sinais e sintomas específicos e inespecíficos de
algumas patologias, apresentando casos clínicos
• Mais de 26 mil casos de intoxicação por
e possibilitando a interpretação deles na prática
medicamentos no Brasil (SINITOX, 2009).
farmacêutica.

• Brasil lidera consumo de analgésicos

A semiologia clínica ou médica é muito comum
(ABRADILAN, 2011).
entre os profissionais de saúde, sobretudo médicos
e enfermeiros, e tem como objetivo estudar os
E o farmacêutico, devido ao seu conhecimento
sinais e sintomas com a finalidade de se chegar a
técnico sobre medicamentos, é o profissional mais
um diagnóstico clínico, usando como instrumento a
habilitado para trabalhar com esses problemas.
anamnese e exame físico.

A semiologia farmacêutica é uma prática clínica

consideravelmente nova, diferindo da semiologia COMPETÊNCIAS DO FARMACÊUTICO
clínica no exame físico. Tem como objetivo identificar,
Dentre as competências do farmacêutico clínico,
por intermédio da anamnese, os sinais e sintomas
podemos citar:
menos grave à saúde, que pode ou não haver
indicação de Medicamentos Isentos de Prescrição
• Desenvolver o raciocínio clínico, avaliando
(MIPs) como tratamento de curta duração.
de forma estruturada as informações e queixas
apresentadas pelos pacientes em entrevistas clínicas,
Define-se:
relacionando-as sua área de atuação específica;
• Sinais: alterações do organismo de uma
• Reconhecer, interpretar e utilizar dados
pessoa que podem ser percebidas através do exame
específicos de pacientes para o desenho, execução
médico ou medidas em exames complementares.
e controle de planos de cuidado ajustados às
Não é necessário que o paciente relate o sinal, pois
necessidades dos pacientes;
outra pessoa pode identificá-lo. É uma característica
objetiva da doença. Ex.: febre, edema (inchaço),
• Participar ativamente de discussões em
coloração da pele, arritmia.
reuniões clínicas multiprofissionais;

• Sintomas: alterações do organismo relatadas

• Atuar no acompanhamento clínico de
pelo próprio paciente, de acordo com sua percepção
pacientes em unidades de saúde, otimizando a
de sua saúde. Apenas a pessoa consegue identificá-
utilização de seus conhecimentos em benefício do
los, não sendo possível outra pessoa diagnosticar.
paciente e de sua equipe de cuidado;
É uma característica subjetiva, pois depende da
interpretação do próprio paciente. Ex.: dor, fome ou • Estabelecer condutas de encaminhamento
sede excessiva, fraqueza. de pacientes entre profissionais ao estar diante
de situações que necessitem de investigação
O uso inadequado de medicamentos tem recebido
especializada;
uma atenção especial dos profissionais de saúde e

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• Estabelecer relação interprofissional positiva, na atenção primária no atendimento à população.

compartilhando dados e decisões diante da suspeita Para que o farmacêutico consiga atuar nesse tipo
de situações que necessitem de investigação de automedicação, deve possuir conhecimentos
mais aprofundada em determinado campo do aprofundados dos MIPs, reconhecer os sinais e
conhecimento (MATIAS FILHO, 2013). sintomas das patologias menos graves à saúde,
prestar atenção farmacêutica, transmitindo
Além dessas competências o farmacêutico clínico algumas informações ao paciente: posologia,
está diretamente relacionado com o autocuidado e a eventos e possíveis efeitos colaterais, interações
automedicação do paciente. medicamentosas, precauções e encaminhar ao
médico sempre que se fizer necessário.
Entende-se como autocuidado o cuidado consigo
mesmo, buscando quais são as necessidades do corpo Dentre as patologias menos graves à saúde,
e da mente, melhorando o estilo de vida, evitando podemos citar: algias leve a moderada, problemas
hábitos nocivos, desenvolvendo uma alimentação cutâneos, desinfecção cutânea, síndrome varicosa,
saudável, conhecendo e controlando os fatores de afecções das vias respiratórias superiores, afecções
risco que levam às doenças, adotando medidas de do aparelho digestivo, febre, afecções oftálmicas,
prevenção destas. afecções otológicas.

A automedicação é uma prática comum entre a A relação entre o farmacêutico e o paciente deve
população e, desde que seja responsável, auxilia ser se total confiança.

Farmacêutico Confiança Paciente

Atendimento
diferenciado

Informação Orientação Assistência

Figura 1 – Relação entre paciente e farmacêutico.

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O farmacêutico atua em cooperação Para o sucesso de uma anmnese, deve-se ouvir

com o médico e o paciente, visando à e escutar o paciente, evitar interrupções externas,
melhora dos resultados da farmacoterapia, dispor de tempo, observar o comportamento, intervir
com a prevenção e detecção de Problemas na narrativa sempre que ele mudar de assunto,
Relacionados com Medicamentos (PRM), não fazer julgamentos, não discutir com ele, saber
evitando dessa forma a morbidade e/ou interrogar sem invadir a privacidade e possuir
mortalidade relacionada a eles (ARAÚJO, conhecimentos aprofundados sobre as patologias a
2009). ser abordadas.

Na semiologia farmacêutica, o farmacêutico deve

escutar e questionar o paciente e tomar a decisão
Pré-anamnese
correta, podendo ser o tratamento medicamentoso,
Antes de começar a anamnese, deve-se:
o não medicamentoso ou o encaminhamento ao
médico. • Cumprimentar: chamar o paciente pelo
nome. Isso traz uma relação mais respeitosa, com o
O farmacêutico não substitui outros profissionais
que ele pode colaborar mais na entrevista.
de saúde. Essa é uma prática complementar, de
amplo alcance e dentro dos limites éticos e legais. • Apresentar-se: dizer seu nome e onde
trabalha.

ANAMNESE • Motivo: dizer qual o objetivo da entrevista.

Anamnese é uma palavra de origem • Tempo: perguntar se o paciente dispõe

grega (ana, trazer de novo, e mnesis, de tempo para a entrevista, que tem a duração de
memória). Trata-se de uma entrevista aproximadamente 30 a 40 minutos.
realizada pelo profissional de saúde ao seu
paciente, que tem a intenção de ser um • Permissão: pedir a permissão do paciente
ponto inicial no diagnóstico de uma doença. para iniciar a entrevista.
Em outras palavras, é uma entrevista que
busca relembrar todos os fatos que se
relacionam com a doença e à pessoa doente
Prontuário
(WIKIPÉDIA, 2013).
Ao iniciar a anamnese, deve-se elaborar um
documento com todas as informações coletadas.
O diagnóstico de uma doença pode ocorrer por
Esse documento recebe o nome de prontuário, sendo
exames complementares, exame físico e anamnese,
individualizada a cada paciente.
sendo que em 60% dos casos o diagnóstico é realizo
por meio da anamnese. Por esse motivo, mesmo
No prontuário, é importante inserir a data e o
sendo mais trabalhosa, exigindo mais raciocínio e
horário da entrevista. A data é imprescindível, pois
mais interpretação de dados, que geralmente sofrem
irá manter uma cronologia dos fatos, auxiliando na
interferências externas,é imprescindível que se faça
elaboração do raciocínio clínico.
uma entrevista completa com o paciente, coletando
todos os dados que se julgar necessários. Para direcionar as perguntas, pergunta-se se o
paciente foi indicado por algum outro profissional ou
qual o motivo o trouxe a procurar o serviço.

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Quando não for o paciente que fornece os dados • Perguntas abertas: o paciente fala
da entrevista, é importante anotar no prontuário abertamente sobre o problema sem a interrupção do
quem está sendo a fonte da história. profissional. Tem como objetivo captar a essência e a
cronologia dos fatos, sempre anotando no prontuário.
Termos técnicos, por exemplo, epistaxe, não são de
amplo conhecimento na população, portanto devem • Perguntas focadas (semiabertas): um
ser evitados durante a entrevista com o paciente. direcionamento mais específico. O paciente fala
Deve-se usar palavras do cotidiano dele, como, no especificamente sobre sua queixa principal.
exemplo citado anteriormente, sangramento nasal.
• Perguntas fechadas: o paciente responde
É importante manter a neutralidade durante com sim ou não às perguntas do profissional. Tem
a entrevista. Seja imparcial diante a narrativa do como objetivo ajudar a definir o raciocínio clínico
paciente. dentro da anamnese.

• Perguntas dirigidas: devem ser evitadas,

Tipos de pergunta pois induzem a resposta do paciente.
Para facilitar uma anamnese, deve-se utilizar como
• Perguntas compostas: várias perguntas
ferramentas perguntas de vários tipos, por exemplo:
juntas também devem ser evitadas, pois podem
confundir o paciente.

Abertas
Focadas
Fechadas
Dirigidas

- Compostas

Figura 2 – Quantidade de informações

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Facilitadores • Hipótese diagnóstica.

Além dos vários tipos de perguntas que podem e Regras gerais:

devem ser abordadas durante uma anamnese, existem
• Procure o estímulo.
alguns facilitadores, ou seja, recursos utilizados para
fortalecer a empatia do paciente, favorecendo, assim,
• Procure o sintoma-guia.
a coleta de dados pelo farmacêutico.
• Coleta de dados com raciocínio clínico.
Dentre esses facilitadores, estão: atenção na
história do paciente, confirmação dos fatos contados,
• Levante as hipóteses diagnósticas:
resumo do paciente sobre a própria história,
aproximadamente três. O paciente é o foco.
parafraseamento e confronto com o paciente em
caso de alguma dúvida. • Confirmação ou afastamento das hipóteses
diagnósticas: perguntas fechadas para confirmar as
Estrutura hipóteses. O farmacêutico é o foco.

A estrutura do prontuário deve possuir uma O prontuário deve ser organizado, claro, conciso,
sequência lógica. Devem constar: objetivo e cronológico, com início, meio e fim.

• Identificação: nome, idade, sexo, cor, natural,

estado civil, residente, religião e profissão.
INTERROGATÓRIO SINTOMÁTICO
• QP: queixa principal.
Como dito anteriormente, a revisão dos sistemas
• Histórico da queixa: sete atributos do sintoma. deve ser feita com perguntas fechadas, que devem
ser utilizadas para direcionar na elaboração da
• Histórico familiar: hererditariedade. hipótese diagnóstica. Seguem alguns exemplos de
perguntas para cada sistema.
• Condições e hábitos de vida: moradia, hábitos,
psicossocial, fumo, bebida. »» Crânio, face e pescoço – dor, alterações
dos cabelos e pelos, alterações dos movimentos,
• Perfil psicossocial: família, rotina, estudo,
alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos
trabalho, situação financeira.
e pulsações anormais etc.).

• Revisão dos sistemas: da cabeça aos pés.

»» Aparelho ocular – dor ocular, cefaleia,
vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia,
• Avaliação funcional: idosos.
diplopia, sensação de corpo estranho, ardência,
lacrimejamento, nistagmo etc.
• Medicamento atual.

»» Aparelho auditivo - inflamações, dor,

• Medicamentos que já utilizou.
traumatismos, lesões da pele, cerume, otorreia,
• Vacinas. zumbido ou tinido; hipoacusia, vertigem.

• Outros problemas atuais.

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»» Nariz e cavidades paranasais - alterações da »» Sistema hemolinfopoiético– hemorragias

olfação normal, dor, rinorreia (aquoso, purulento, (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias,
sanguinolento) e obstrução nasal, espirro, epistaxes. febre, esplenomegalia.

»» Cavidade bucal e anexos- dor, disfagia, »» Sistema endócrino – alterações do

inflamações, tumores, gânglios submandibulares e desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo,
cervicais. acromegalia) e sexual (puberdade precoce/
atrasada, galactorreia), hipertireoidismo (sudorese,
»» Aparelho respiratório - dor, dispneia, tosse, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia,
expectoração, alterações da forma do tórax, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarreia,
hemoptise etc. exoftalmia) e hipotireoidismo (hipersensibilidade
ao frio, diminuição da sudorese, aumento de
»» Aparelho cardiovascular - dor precordial peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia,
(pericardites, angina, IAM, aórtica), palpitações, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia,
dispneia, edema, cianose, alterações pele seca, rouquidão, bradicardia).
psiconeurológicas, palidez e sudorese.
»» Sistema nervoso: distúrbios da motricidade
»» Aparelho digestivo – alterações do apetite involuntária e da sensibilidade (hiperestesia,
(bulimia ou polifagia, anorexia, perversão do apetite), hipoestesia, anestesia, paralisias), distúrbios da
alterações de forma e volume, tosse, halitose, olfação (hiposmia ou anosmia), distúrbios da audição
disfagia, pirose, regurgitação, soluço, náuseas e (hiper ou hipoacusia ou acusia), distúrbios da visão
vômitos, diarreia, disenteria, constipação. (amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia),
equilíbrio (tontura, vertigem; estado de consciência),
»» Aparelho renal e urinário - edema, dor renal, ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação
disúria, febre e calafrio; poliúria, anúria, hematúria, psicomotora, sonolência e coma, motricidade
incontinência, hesitação. involuntária (tremores, tiques, espasmos,
convulsões, cãibras), distúrbios esfincterianos (bexiga
»» Aparelho genital feminino - ciclo menstrual
neurogênica, incontinência fecal), distúrbios do sono
e seus distúrbios (menorragias, amenorreia,
(insônia, sonanbulismo etc.), distúrbios das funções
dismenorreia, polimenorreia etc.), corrimento e
cerebrais superiores (disfonia, dislexia).
prurido, tensão pré-menstrual, disfunções sexuais
(erotismo, orgasmo, frigidez). »» Exame psíquico: consciência, atenção,
orientação (autopsiquíca, tempo e espaço),
»» Aparelho genital masculino – distúrbios
pensamento, memória, inteligência, sensopercepção,
miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra),
vontade, psicomotricidade, afetividade.
priapismo, hemospermia, corrimento uretral,
disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce
etc.).

»» Sistema osteoarticular e muscular – dor, rigidez

pós-repouso, sinais inflamatórios, manifestações
sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso),
atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras.

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TIPOS DE PACIENTE Sabido

Existem tipos psicológicos de pacientes, e devemos Como age: é bem informado, sabe o que diz, não
saber tratá-los de maneira individualizada. Segue é facilmente influenciado.
algumas características e formas de tratamento.
Como tratá-lo: colocar o seu pensamento como se
Tímido ele o tivesse formulado, ser seu aluno e tirar proveito
dessa situação, demonstrar conhecimento sem irritá-
Como age: tem medo de tomar decisões, busca lo, deixá-lo à vontade, não esconder informações,
conselhos e não se impressiona (reage) facilmente. ainda que elas não sejam boas, fazê-lo sentir que é o
primeiro a tomar conhecimento de uma informação,
Como tratá-lo: colocar-se no lugar dele (empatia), apresentar fatos e não opiniões.
obter sua confiança, fazê-lo falar por meio de
perguntas abertas, estabelecer um diálogo, conversar Raivosos
com familiares, ser breve e sensato.
Como age: discute por qualquer coisa, não
Bem-humorado hesita em expor opiniões, é inteligente, às vezes até
brilhante.
Como age: é muito simples, é simpático e
bonachão, é mestre em desviar o profissional do Como tratá-lo: evitar discussões e atrito, não usar
assunto. o mesmo tom de voz que ele utiliza, direcioná-lo para
o bom senso, usar suas próprias ideias para convencê-
Como tratá-lo: conduzir o diálogo e mantê-lo, lo, não ser bajulador, saber ouvi-lo, atender às suas
ser simples, simpático e bem-humorado,procurar queixas e reclamações, manter-se calmo e cortês.
retornar ao assunto a ser tratado.

Desconfiado

Como age: gosta de debater, é desconfiado,

suspeita de tudo, é firme.

Como tratá-lo: incentivá-lo, demonstrar

credibilidade (com dados reais), fornecer detalhes,
fazer afirmações que você possa provar no momento.

Prolixo

Como age: quer sempre pormenores, vai aos

mínimos detalhes, é meticuloso e ordenado;

Como tratá-lo: interromper sendo cortês, falar de

uma forma clara e simples, usar perguntas focadas e
Figura 3 – Composição Anamnese
fechadas, manter a atenção e ser persistente.

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SEMIOLOGIA DA DOR Fisiopatologia da dor

A dor é o sintoma mais comum na prática médica. A dor pode ser nociceptiva ou neuropática.
É definida pela Associação Internacional para Estudos
da Dor (AIED) como uma desagradável experiência Neuropática: é um tipo de sensação dolorosa
sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual crônica causada por uma lesão ou inflamação do
já existente ou potencial, ou relatada como se uma sistema nervoso central. Sintomas como sensação
lesão existisse. dolorosa causada por estímulos que habitualmente
não causariam dor, respostas exageradas aos
A dor é um mecanismo de defesa do estímulos táteis, sensibilidade exagerada a estímulos
organismo, pois ela alerta para uma lesão dolorosos, persistência da dor mesmo após a remoção
tissular. Porém, em portadores de dor do estímulo, sensações como formigueiro, dormência
crônica, não há uma lesão aparente referida e picadas, agravados, geralmente, à noite, são
ao local dolorido, estando o problema nos descritos por pessoas acometidas por esse tipo de dor
nervos periféricos ou no SNC. Então a dor (RIOS, 2013). Nesse processo, o estímulo que gera a
passa a ser uma ameaça ao bem-estar do lesão nervosa, mais especificamente a lesão elétrica,
paciente (PINHEIRO, 2007). segue a direção dos neurônios até a medula espinhal,
ocorrendo a liberação dos neurotransmissores, os
A dor é responsável por 75-80% das quais ativam regiões do cérebro, como o córtex
visitas feitas ao sistema de saúde, sendo a cerebral, resultando na sensação de dor exatamente
principal causa de sofrimento e incapacidade, no local em que ocorreu o trauma (KRAYCHETE;
e com graves repercussões psicossociais e GOZZANI; KRAYCHETE, 2008).
econômicas. Ela afeta pelo menos 30% dos
indivíduos durante algum momento da sua Neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética,
vida e, em 10% a 40% deles, tem duração neuropatia diabética, neuralgia pós-traumática,
superior a um dia (RIOS, 2013). tumores comprimindo nervos e síndrome talâmica
(após acidente vascular cerebral), são exemplos de
A queixa de dor que leva o paciente a procurar o doenças ou lesões que provocam dores neuropáticas
médico é uma experiência única para ele, e a diferença (ANDRADE; SGORLON, 2013).
de percepção e tolerância entre os dois pode dificultar
a avaliação. O limiar de dor e a tolerância podem ser Nociceptiva: Este tipo de dor ocorre quando
alterados por vários fatores, como idade, sexo, nível o tecido é danificado por estímulo (calor, pressão
sociocultural e fadiga. Na anamnese,deve-se tentar ou corte) e ativa os nociceptores, os quais enviam
caracterizar a dor relatada, considerando: localização, a informação ao sistema nervoso central. Esses
caráter ou tipo, intensidade, duração,evolução, nociceptores são encontrados em tecidos superficiais,
relação com funções orgânicas, irradiação, fatores profundos e viscerais, apresentando-se como
desencadeantes ou agravantes, fatores quealiviam e terminações nervosas livres (RIOS, 2013).
manifestações associadas.

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Figura 4 – Dor neuropática. Fonte: [Link]

De acordo com Gozzani (2004), enzimas intracelulares e modulam o funcionamento

dos canis iônicos e receptores.
existem 3 classes de nociceptores: os
mecanoniceptores, que são sensíveis a Óxido nítrico: atravessa as membranas
estímulos mecânicos; os termonociceptores, celulares e exerce o seu efeito diretamente sobre os
sensíveis a estímulos térmicos; e os nociceptores.
nociceptores polimodais, que respondem a
estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Os nociceptores podem, ainda, ser ativados
diretamente e, nesse caso, podem libertar para o
Dentre as substâncias químicas que modulam a meio extracelular peptídeos, como a substância P,
excitabilidade dos nociceptores, tornando-os mais e aminoácidos excitatórios, como o glutamato ou o
sensíveis aos estímulos térmicos ou mecânicos que aspartato, que contribuem direta ou indiretamente
provocam dor, estão (LOPES, 2003): para a ativação dos nociceptores vizinhos (WOOD,
1997 apud LOPES, 2003, p. 8), causando vasodilatação
Glutamato e ATP: promovem a abertura de e liberação de histamina a partir dos mastócitos.
canais iônicos consequentemente despolarizam as
membranas dos nociceptores. Lesões de tecidos ósseos e musculares ou
de ligamentos estão relacionadas com as dores
Bradicinina e prostaglandinas: ativam sistemas nociceptivas.
de transdução intracelulares, os quais ativam as

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Figura 5 – Dor nociceptiva. Fonte: [Link]

Classificação da dor Recorrente: dor com períodos de curta duração

que, no entanto, se repetem com frequência,
A dor, dependendo da duração e da intensidade de podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo.
sua manifestação, pode ser considerada um simples Exemplo: enxaqueca.
sintoma de uma doença ou uma complicação de um
quadro clínico importante. (RIOS, 2013): Limiar da dor
Aguda: dor após uma lesão tecidual que O limiar de percepção da dor representa o estímulo
geralmente desaparece após resolução do processo mínimo capaz de gerar um impulso nervoso no nervo
patológico (minutos a algumas semanas). Está sensitivo suscetível de ser percebido como doloroso.
associada a alterações neurovegetativas, ocasionadas O limiar de dor é inversamente proporcional à reação
por inflamação, infecção e traumatismo. Exemplos: à dor. Um paciente com elevado limiar doloroso é
pós-operatória, pós-traumática, de dente e cólicas hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é
em geral. hiper-reativo (PR, 2011; PIMENTA, 1999).

Crônica: dor persistente (podendo se estender Embora o limiar da dor seja semelhante entre as
de vários meses a vários anos) não associada a pessoas, a tolerância a ela varia muito. Alguns fatores
uma lesão no organismo. Pode ser consequência de têm influência definida sobre o limiar de dor de cada
uma lesão já previamente tratada. Exemplos: artrite indivíduo:
reumatóide, câncer, esforços repetitivos, nas costas
e outras.

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Estados emocionais - Pacientes que apresentam PIMENTA, 1999, p. 3). Isso se deve, provavelmente,
alteração no estado emocional, muito preocupados, a serem mais emotivas.
por exemplo, têm baixos limiares, portanto toleram
menos dor (PR, 2011). Sexo – Mulheres têm o limiar doloroso menor que
os homens, portanto sentem mais dor. Os hormônios
Fadiga - Os pacientes que não apresentam sexuais são os responsáveis por essa diferença na
cansaço e têm boas noites de sono têm um limiar de percepção da dor (PALMEIRA, 2013).
dor muito mais alto que outros fadigados e sonolentos
(PR, 2011). Medo – Quanto maior o temor, menor o limiar da
dor. Pacientes que sentem muito medo e são ansiosos
Idade - Os adultos jovens, quando comparados tendem a aumentar exageradamente sua expectativa
a crianças e jovens, tendem a tolerar mais a dor, negativa, com isso, tornam a dor fora de proporção
apresentando portanto limiar mais alto. Porém, de em relação ao estímulo que a causou (PR, 2011).
acordo com Duarte (1999), esse fator, isoladamente,
não explica as variações dos limiares de dor em
crianças, pois outros, como sexo, determinantes Intensidade da dor
genéticos, vivência anterior sobre dor, variações
psicológicas, ambiente e fatores étnicos podem Para se avaliar as sensações dolorosas de um
influenciar. Ainda segundo esse autor, nos idosos paciente, é necessário realizar uma anamnese e, com
ocorrem alterações degenerativas no sistema nervoso base na sua descrição, analisar a intensidade da dor.
periférico. Com isso, apresentam menor sensibilidade Existem na literatura instrumentos padronizados, os
à dor. quais classificam a dor em leve, moderada e intensa.
O uso deles deve estar de acordo com a idade e o
Raça - Mulheres descendentes de italianos nível de compreensão e de consciência do paciente
apresentam limiar mais baixo comparadas com (RIOS, 2013).
americanas (STERNBACH; TURSKY, 1965 apud

Figura 6 – Escalas numéricas e visuais

analógicas da intensidade da dor.

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Dentre esses instrumentos, pode-se citar: Ativação do sistema trigeminovascular

Escala numérica - O paciente deve apontar a Durante as crises de enxaqueca, ocorre o estímulo
intensidade da sua dor. O nível zero corresponde à das fibras nervosas que estão presente na parede
ausência de dor, e o nível 10 significa dor insuportável. dos vasos cranianos. Essas fibras apresentam
varicosidades, no interior das quais existem vesículas,
Escala de descritores verbais - O paciente contendo substâncias neurotransmissoras vasoativas
classifica sua dor como: sem dor, dor leve, dor (substância P, peptídeo vasoativo intestinal,
moderada, dor intensa, dor insuportável. acetilcolina e neuropeptídeo relacionado ao gene da
calcitonina), que são liberadas quando da passagem
Escala de faces Wong Baker – O paciente do estímulo nervoso (VINCENT, 1998).
classifica a intensidade da sua dor de acordo com a
expressão em cada face desenhada. A expressão de Inflamação neurogênica
felicidade (0) corresponde à classificação “sem dor”,
e a expressão de máxima tristeza (10) corresponde à Os neurotransmissores, depois do extravasamento
classificação “dor insuportável”. plasmático, interagem com substâncias
vasorreguladoras presentes no sangue e/ou no vaso
Existem, também, escala comportamental, escalas e contribuem para a regulação do tono vascular,
debilitantes funcionais e comportamentais, lineares e provocando uma vasodilatação. Esse processo é
pictóricas (CARVALHO; KOVACS, 2006). chamado inflamação neurogênica (VINCENT, 1998).
A razão da dor seria a própria vasodilatação (ORTIZ,
Cefaleia 2002).

O conceito de cefaleia é ainda impreciso, Vasodilatação pelo óxido nítrico

mas, com finalidades didáticas, pode-se
Como visto anteriormente, em dores nociceptivas,
adotar o conceito que se segue: “Trata-se de
sabe-se que o óxido nítrico, presente em fibras
cefaleia crônica, de apresentação episódica
nervosas, atravessa facilmente as membranas, e
ou contínua e de natureza disfuncional, o
sabidamente, provoca vasodilatação (por intermédio
que significa a não participação de processos
da indução da guanil ciclase, que produz guanosina
estruturais na etiologia da dor” (SANVITO;
monofosfato cíclico, que por sua vez provoca o
MONZILLO,1997).
relaxamento da musculatura lisa) e estimulação dos
Fisiopatologia receptores nociceptivos. Esse processo é um grande
responsável pelos fenômenos dolorosos presentes
Os detalhes fisiopatológicos da enxaqueca, ainda em um ataque de enxaqueca (ORTIZ, 2002). Drogas
não são perfeitamente conhecidos, a seguir segue os que são eficientes no tratamento da enxaqueca,
fatores que já foram estudados: que não sejam analgésicos comuns, exercem sua
atividade inibindo uma ou mais etapas da via NO-
Depressão alastrante cGMP ou antagonizando os efeitos dos metabólitos
gerados por ela (VINCENT, 1998).
Ocorre uma redução do fluxo sanguíneo cerebral,
deprimindo a atividade elétrica que se propagava
pelo córtex em todas as direções em poucos minutos
(VINCENT, 1998).

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Vasodilatação pela serotonina Familiares de enxaquecosos sem aura têm um

risco 1,9 vezes maior de ter a enxaqueca sem aura
Durante a crise de enxaqueca, há uma diminuição e apenas 1,4 vezes maior de sofrer enxaqueca com
da concentração de serotonina (5-HT) plasmática, aura (VINCENT, 1998).
e a urina de pacientes enxaquecosos contém maior
quantidade de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), Familiares de primeiro grau de enxaquecosos têm
um metabólito da 5-HT (ORTIZ, 2002). 50% mais chance de apresentar a doença (VINCENT,
1998).
O Sumatriptan, uma eficiente droga contra
a enxaqueca, é um agonista específico para os Métodos de neuroimagem
receptores da 5-HT, provocando vasoconstrição
(VINCENT, 1998, ORTIZ, 2002). Com o uso da espectrometria por fósforo,
alterações do fluxo sanguíneo cerebral regional
Predisposição genética demonstram a provável existência de um centro para
enxaqueca no tronco cerebral (ORTZ, 2002).
É frequente a ocorrência de enxaqueca em
parentes de pacientes com enxaqueca migrânea
(LIVING, 1873 apud ORTIZ, 2002, p.3).

Figura 7 – Mecanismos fisiopatológicos da enxaqueca.

15
 Semiologia e Patologia Aplicada

Causas Tipos e sintomatologia da cefaleia

O que se considera como “causas” de Tensional

enxaqueca (estresse, chocolate, vinho,
alimentos com tiramina, alterações »» Tensão, pressão, constrição.
temporomandibulares, medicamentos,
mudanças de ambiente, entre outras) são, »» Circundando o crânio, na fronte ou nas
na verdade, simples fatores desencadeantes, têmporas.
que dependem de uma predisposição
individual para o desencadeamento da crise »» Irradiação para pescoço e face.
(VINCENT, 1998).
»» Bilateral.
Classificação
»» Trinta minutos a sete dias.
Quanto à etiologia
»» Leve a moderada.
Podem ser primárias ou secundárias. As primárias
»» Sem relação com esforço físico.
são desordens neuroquímicas, herdadas, sensíveis a
fatores ambientais. As secundárias são provocadas
Em salvas
por doenças ou condições demonstráveis por exames
clínicos e laboratoriais, como é o caso da meningite. »» Crise breve e recorrente em um dia.

Quanto à evolução »» Cinco minutos a duas horas; até oito vezes

ao dia.
Podem ser cefaleias explosivas ou agudas. Nas
cefaleias explosivas, ocorre a ruptura de aneurisma »» Dura até seis meses.
arterial intracraniano, como nas cefaleiaorgásmica
(benigna); nas cefaleias agudas, o ápice ocorre em »» Frequente ocorrência noturna.
minutos ou poucas horas, comum em todos os tipos.
»» Dor unilateral, intensa, na região periorbital.
Cefaleias crônicas
»» Sintomas: congestão nasal, rinorreia,
Geralmente, as cefaleias crônicas são primárias, sudorese facial, lacrimejamento.
podem ser recidivas ou persistentes, têm parição
diária ou quase diária, duração mínima de quatro Migrânea sem aura
horas e intensidade constante.É a maior causa de
consultas médicas. »» Início incerto, 4 a 72 horas.

»» Dor pulsátil, progressiva.

»» Moderada a grave.

»» Periorbital, frontal ou nas têmporas.

»» Náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia.

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Migrânea com aura SEMIOLOGIA DA FEBRE

»» Sintomas anteriores. A febre é definida como a elevação da
temperatura acima da normalidade, causada
»» Aura: aumento do escotoma (região do
por alterações do centro termorregulador
campo de visão com baixa ou nula acuidade visual).
(hipotálamo) ou por substâncias que
interferem com o mesmo (LOREDANO,
Tratamento não farmacológico
2013).
Segundo Peres (2009), além dos medicamentos
Febre e hipertermia são definições distintas.
para enxaqueca existentes hoje no mercado
Hipertermia é o resultado da falha dos mecanismos
(analgésicos, triptanos, ergotaminas, antidepressivos,
termorreguladores em manter a eutermia. Dentre
neuromoduladores etc), outros tratamentos, não
suas causas, pode-se citar altas temperaturas e
medicamentosos, são de igual importância, como
sobreaquecimento por excesso de agasalho (CRF,
prática de atividade física, psicoterapia, controle do
2010).
estresse, fisioterapia, toxina botulínica e acupuntura.

Identificar e evitar os fatores desencadeantes, Classificação da febre

como não ficar longos períodos sem alimentação,
não fumar, evitar o estresse, ingerir pouco de café, A febre pode ter início súbito ou gradual, uma
evitar claridade, não beber, ter um sono regular é intensidade leve, moderada ou alta, um modo de
útil no controle das crises de dor de cabeça (PERES, evolução contínuo, irregular, remitente, intermitente
2009). ou recorrente e o término em crise ou em lise.

O encaminhamento ao médico deve ser imediato A febre contínua tem variações até 1 °C, sempre
se for apresentada dor associada a trauma, dor acima do normal. Ex: febretifoide, pneumonia.
severa nunca sentida antes, dor após esforço,
alteração psíquica, suspeita de reação adversa a A febre irregular ou séptica possui picos muito
medicamentos, crianças, idosos, gestantes, lactantes, altos intercalados por temperaturas baixas ou
dor progressiva por dias ou semanas, rigidez na nuca apirexia. Sem caráter cíclico, totalmente imprevisível.
e migrânea recorrente. Ex: septicemia.

A febre remitente tem hipertermia diária com

variações maiores de 1°C, sem apirexia. Ex:
septicemia, pneumonia.

A febre intermitente tem hipertermia com períodos

cíclicos de apirexia (terçã, quartã, cotidiana). Ex:
linfomas,malária,tuberculose.

A febre recorrente ou ondulante tem períodos

de temperatura normal, que permanecem dias
ou semanas, seguidos por períodos com febre.
Ex:linfomas,tumores.

17
 Semiologia e Patologia Aplicada

Ritmo Circadiano (Corpo - Ciclo da Temperatura)

DiaD Noite ia
38º C 100º F
Temperatura

37º C 98.5º F

36º C 97º F
6AM 12PM 10PM 4AM 6AM 12PM 10PM

Hora
Figura 8 – Ciclo da temperatura corporal.

A febre varia conforme hora do dia, local de A febre por longos períodos pode acarretar
medição e processos fisiológicos. Dentre os processos prejuízos consideráveis ao paciente, como: aumento
fisiológicos, podemos citar: período pós-prandial, importante no consumo de oxigênio, aumento dos
pré-ovulação, ovulação, gravidez e exercício físico. trabalhos cardíacos, confusão mental em pacientes
idosos, indução de crises convulsivas em crianças e
redução da acuidade mental, podendo levar até ao
Fisiopatologia da febre delírio.
IL-1

IL-6
Indutores de MACRÓFAGOS Pirógenos TNF
pirógenos endógenos
Endógenos (PE)
(pirógenos exógenos) LINFÓCITOS
IFN

PIM (Alfa 1)

Fibras preópticas do
hipotálamo anterior
(PO/HÁ)

Síntese de
prostaglandinas E-2

Troca do ponto
prefixado

Vasoconstrição C
R
Piloereção I
Temperatura
corporal S
Secreção de adrenalina E
FEBRE
Calafrios Suor
Temperatura
Vasodilatação corporal
Figura 9 – Mecanismo fisiopatológico da febre.

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Anamnese do estado febril taquipneia. Calafrios, cefaléia, calor, boca seca, mal
estar, poliagias são alguns dos sintomas (CRF, 2010).
Ao verificar a temperatura de uma paciente
e constatar um aumento da normalidade, deve- Para se levantar as hipóteses diagnósticas em
se realizar uma anamnese, verificando os sinais e um paciente com febre, é necessário realizar uma
sintomas específicos da febre. anamnese muito bem estruturada, isso porque a febre
pode ser indícios de várias patologias, como infarto,
Dentre os sinais, podemos citar: calor, sudorese, traumatismos, doenças neoplásicas, hematopatias,
oligúria (excesso de urina), colúria (urina escura), doenças de origem infecciosa, transtorno metabólicos,
saburra (língua esbranquiçada), hipotensão e entre outras.

A paciente está grávida ou amamentando?

Não Sim

O paciente tem menos de seis meses de idade?

Não Sim

A temperatura corporal do paciente excede 39,4ºC?

Não Não
Sim

temperatura
A febre corporalpor
está presente domais
paciente excede
de três dias?39,4ºC?

Não Não
Sim

A temperatura
Um antipiréticocorporal do paciente
apropriado à idade eexcede 39,4ºC?
corretamente Encaminhar
dosado pode ser usado para deixar o paciente ao médico
mais confortável.

Figura 9 – Fluxograma de avaliação do paciente. Fonte: CRF, 2010.

19
 Semiologia e Patologia Aplicada

Durante a anamnese do estado febril, deve-se Tratamento medicamentoso

seguir as seguintes etapas:
O uso de medicamento para minimizar o
1. Início desconforto causado pela febre deve dar uma
resposta positiva em até um dia. Se não houver esta
a) Época em que o sintoma surgiu.
resposta, deve-se procurar um médico.

b) Modo de início do sintoma: súbito ou gradativo,

Os principais medicamentos usados para o
fatores ou situações que o desencadearam ou o
tratamento as febre e isentos de prescrição médica,
acompanharam em seu início.
podendo, portanto, ser indicados pelo farmacêutico,
são: paracetamol, dipirona, ibuprofeno e ácido
c) Duração do sintoma.
acetilsalicílico. Para conseguir saber qual o antitérmico
mais adequado para cada paciente, é necessário
2. Características
conhecer a farmacologia deles, assim como sua
a) Localização. posologia e reações adversas.

b) Qualidade.
SEMIOLOGIA DO SISTEMA
c) Intensidade. RESPIRATÓRIO
d) Relações com as funções orgânicas. O sistema respiratório humano é composto porvias
aéreas superiores (fossas nasais, nasofaringe,
orofaringe e laringe) e vias aéreas inferiores (traqueia,
árvore brônquica, ductos e sacos alveolares) e tem
3. Evolução como objetivo principal conduzir o ar para dentro e
para fora da cavidade pulmonar.
a) Evolução cronológica.
As principais patologias que acometem o aparelho
b) Modificações ocorridas. respiratório e com que o farmacêutico tem autonomia
e competência para atuar são: resfriado, rinofaringite,
c) Tratamentos efetuados.
sinusite, amigdalites, tosse e congestão nasal.

4. Relação com os demais sintomas

Resfriado
a) Definir as relações entre sintomas.
No resfriado, o tratamento é apenas paliativo,
b) Sintoma-guia. e a intervenção do farmacêutico é no momento da
aquisição do Medicamento Isento de Prescrição pelo
5. Características do sintoma atualmente paciente.

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Tabela 1. Sinais e sintoma do resfriado Os sintomas característicos da rinofaringite são:

rinorreia aquosa, espirro, prurido no nariz e no
Sinais e sintomas Resfriado palato, pigarro, conjuntivite alérgica, tosse, cefaleia,
Quando ocorre Todo o ano irritabilidade e insônia.
Início Aos poucos
Febre Raramente Pode ser classificada como:
Dor de cabeça Raramente
Tosse Irritativa - Intermitente: sintomas por até quatro semanas.
Dores no corpo Leves
- Persistente: sintomas por mais de quatro
Cansaço e fraqueza Muito leves
semanas.
Mal-estar Raramente
Desconforto no peito Leve a moderado
- Leve: sono normal, sem prejuízo de atividades
Nariz congestionado Comum
diárias, sem sintomas problemáticos.
Coriza Comum
Dor de garganta Comum
- Moderado-grave: sono anormal, prejuízo das
Complicações Incomuns, leves/
moderadas atividades diárias, sintomas problemáticos.

O tratamento pode ser feito por: AINES,

Embora o tratamento seja paliativo, visando
descongestionantes, lavagens nasais frequentes com
a alívio de sintomas, como coriza, dores no corpo
soro fisiológico, hidratação e repouso adequado.
e congestão nasal, podem ocorrer algumas
complicações decorrentes do resfriado, como: Quando não tratadas corretamente, as
infecção bacteriana, agravamento da asma, sinusite, rinofaringites podem evoluir para quadros de
otite média, pneumonia ou bronquite. sinusites, otites ou ainda pneumonia.

Rinofaringite Sinusites
São inflamações infecciosas ou alérgicas na Sinusites são alterações que acometem os seios
mucosa nasal ou faríngea, geralmente causada por da face: maxilares, etmoidais, frontal e esfenoidal.
um alérgeno. Setenta e cinco por cento dos casos de
rinofaringites são causadas por vírus (rinovírus).
Seio Frontal

Seios Etmoidais

Seio Maxilar

Figura 11. Sinusite.

Figura 10 - Rinofaringite. Fonte: [Link]

21
 Semiologia e Patologia Aplicada

Os sinais e sintomas que se destacam num quadro 38,5°C), indisposição, queda do estado geral,
de sinusite são: dor de cabeça, sensação de peso alteração de voz e perda de voz.
na cabeça (nitidamente pior ao acordar), obstrução
nasal, rinorreia, febre, desconforto faríngeo, tosse, Por se tratar de infecção, ou seja, presença
alterações olfativas e fadiga. de microrganismos para o correto tratamento é
necessário o uso de antibióticos.
O tratamento deve ser feito por antibióticos,
descongestionantes de uso local ou sistêmico,
Tosse
anti-inflamatórios não esteroidal ou esteroidal.O
diagnóstico e o tratamento devem ser feitos pelo É o reflexo de proteção que livra as vias aéreas de
médico. secreções ou corpos estranhos, sendo que qualquer
estímulo dos receptores localizados na faringe,
Amigdalites laringe, traqueia, ou brônquios pode induzir a tosse.

Amigdalites são alterações infecciosas que Tosse é o mais importante e o mais

acometem as tonsilas palatinas, popularmente frequente sintoma respiratório. Consiste
conhecidas como amígdalas. numa inspiração rápida e profunda, seguida
de fechamento da glote, contração dos
As amígdalas são linfonodos na parte de trás da músculos expiratórios, principalmente o
boca e na superior da garganta. Elas geralmente diafragma, terminando com uma expiração
ajudam a filtrar bactérias e outros microrganismos forçada, após abertura súbita da glote
para impedir as infecções no corpo. (NETTO, 2011).

Descobrir a causa é fundamental para tratar a tosse.

E para isso é importante definir suas características:
seca, produtiva, noturna, diurna, sob esforço, em
repouso, desencadeada por agente químico, além do
tempo que o sintoma vem se apresentando.

Os tipos de tosse são:

- Tosse alta em tom de latido (BOVINA) - Pode

significar doença laríngea ou traqueal;

- Tosse recorrente - Após alimentação ou beber

líquidos é sintoma de aspiração;
Figura 12. Amigdalites. Fonte: [Link]
- Tosse diária produtiva e crônica - Característica
Os sinais e sintomas das amigdalites são: forte fundamental de Bronquite crônica e Bronquiectasia
dor na garganta, gânglios aumentados de volume, (dilatação e distorção irreversível dos brônquios);
odinofagia (dificuldade e dor ao engolir alimentos),
faringe bem congestionada e avermelhada, indulto - Tosse persistente e seca - Doença intersticial do
amarelado (pus) na região, febre alta (acima de pulmão;

22
 Semiologia e Patologia Aplicada

- Tosse noturna - Sintoma importante de asma na »» Está tomando algum medicamento prescrito?
criança, em idosos é devida à insuficiência cardíaca Há quanto tempo?
(ALVES, 2013).
O tratamento para essas e outras patologias do
Deve-se tomar muito cuidado com a tuberculose, sistema respiratório, como visto anteriormente,
pois um dos principais sinais é as tosse. deve ser medicamentoso, porém a prevenção é
muito importante. Hábitos como lavar as mãos
Tuberculose é terceira causa de óbitos por doenças com frequência, evitar lugares com aglomeração
infecciosas e a primeira entre pacientes com AIDS, de pessoas, tomar bastante água, dormir horas
segundo Ministério da Saúde. É transmitida pelo ar, suficientes, trocar de escova de dentes com
quando o paciente tosse ou espirra. frequência, entre outras, podem impedir a instalação
de uma patologia e assim evitar outra mais grave,
Os principais sinais e sintomas da tuberculose como a tuberculose.
são: tosse por mais de três semanas com ou sem
catarro, secreção com laivos de sangue ou não,
queda do estado geral do paciente, emagrecimento,
febre vespertina e sudorese, principalmente à noite.

Para se realizar a anamnese com pacientes com

tosse, as seguintes perguntas podem facilitar a
tomada de decisão do profissional:

»» A tosse é seca ou produtiva?

»» Tem expectoração?

»» Qual a cor e o aspecto?

»» Há quanto tempo a tosse ocorre?

»» Está relacionada com algum resfriado ou

outra doença?

»» Costuma ter tosse?

»» Quais os fatores desencadeantes?

»» Tem hábitos tabágicos?

»» Tem alguma outra patologia?

»» Já tomou algum medicamento para a tosse?

Qual? Que resultados obteve? Prescritos ou não?

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 Semiologia e Patologia Aplicada

SEMIOLOGIA DA SÍNDROME METABÓLICA

A síndrome metabólica é um transtorno complexo, caracterizado por um conjunto de fatores de risco
cardiovasculares, relacionados com resistência à insulina e obesidade abdominal. Está associada à fatores
genéticos e ambientais, porém o estilo de vida pode desencadear uma síndrome metabólica mesmo sem
predisposição genética.

Figura 13. Síndrome metabólica.

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Fisiopatologia da síndrome metabólica

Má dieta + Sedentarismo

Colesterol e Obesidade
triglicerídeos
elevado
Aumento
Hipertensão
resistência
periférica
Aterosclerose
insulina

Potencializa
aterosclerose
Hiperglicemia

Diabetes II Danos às
arterias

Obesidade Falta de atividade física

A obesidade é caracterizada pelo acúmulo Novamente a vida moderna é indutora da

excessivo de gordura corporal no indivíduo. obesidade, devido a modernidades como controles
Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro remotos de TV, elevadores, automóveis, escadas
utilizado mais comumente é o do índice de rolantes etc., que diminuem o gasto energético. É
massa corporal (IMC) (SBEM, 2013). importante tentar incluir atividades físicas na rotina
diária (SBCBM, 2013).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica, em 2012 existiam 30 milhões Tendência genética
de pessoas obesas no Brasil e 95 milhões de pessoas
Pesquisas mostram a relação entre herança
com sobrepeso. Esses dados mostram a importância
genética e obesidade. A probabilidade de que os
do profissional de saúde no cuidado com esses
filhos sejam obesos quando os pais o são foi estimada
pacientes (SBCBM, 2013).
em alguns estudos como estando entre 50% e 80%
Dentre as causas da obesidade, podemos citar: (MARQUES, 2004).

Ingestão excessiva de alimentos Problemas hormonais

A alimentação moderna é formada por alimentos Alterações nas funções das glândulas tireoide,
de alto valor calórico, mas com pobre qualidade suprarrenais e da região do hipotálamo também
nutricional (MARQUES, 2004). podem provocar a obesidade (SBCBM, 2013).

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 Semiologia e Patologia Aplicada

Hipertensão arterial Diabetes mellitus

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma O diabetes mellitus (DM) é um grupo
manifestação clínica de origem multifatorial, que heterogêneo de distúrbios metabólicos
se caracteriza por níveis de pressão arterial (PA) caracterizados por hiperglicemia crônica,
elevados. A HAS aumenta o risco de problemas com alterações do metabolismo de
cardiovasculares, contribuindo, assim, com o carboidratos, proteínas e lipídeos, resultante
aumento da morbimortalidade e dos custos sociais de defeitos na secreção ou na ação da
com invalidez e ausência ao trabalho. Estima- insulina, ou ambos (SBD, 2006).
se que, no Brasil, cerca de 15% dos indivíduos
adultos possam ser considerados hipertensos. Esse A classificação proposta pela Organização Mundial
percentual aumenta com a idade (CFF, 2013). da Saúde (OMS) e a Associação Americana de
Diabetes (American Diabetes Association-ADA) e
A hipertensão arterial pode ser classificada em recomendada pela Sociedade Brasileira de Diabetes
primária e secundária. (SBD) inclui quatro tipos: diabetes mellitus tipo
1(DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diabetes
Segundo Pedroso (2007), as causas da mellitus gestacional (DMG) e outros tipos específicos
hipertensão arterial essencial ou primária são muitos, de diabetes mellitus.
porém nenhuma delas é muito bem definida, por
esse motivo é definida como doença multifatorial. O DM1 caracteriza-se pela destruição autoimune
Representa 90% dos casos de hipertensão. Já a das células beta do pâncreas, geralmente ocasionando
hipertensão secundária tem uma causa definida, deficiência absoluta de insulina, isto é, o paciente
sendo provocada por problemas renais, distúrbios necessitará de insulina exógena desde o diagnóstico.
endócrinos ou induzida por droga.
O DM2 caracteriza-se por defeito na ação e/
Apesar de representarem a menor parte dos casos ou na secreção da insulina. Os pacientes com DM2
de hipertensão, merecem uma atenção especial, pois, não dependem de insulina exógena para sobreviver,
uma vez identificadas, podem ser completamente mas podem necessitar de insulinoterapia para obter
curadas, alguns casos necessitando de tratamento controle metabólico adequado. Normalmente o
cirúrgico. DM2 é diagnosticado em pessoas com sobrepeso
ou obesidade, com idade acima de 40 anos, e está
Geralmente, o diagnóstico de hipertensão arterial presente em 90% a 95% das pessoas com DM.
dá-se apenas quando ocorre a manifestação de
alguma complicação cardiovascular. Sintomas como O DMG é a forma de DM que aparece durante a
dor de cabeça, mal-estar, tonturas e sangramento gravidez e que pode ou não persistir após o parto. Não
nasal são atribuídos à HAS, porém não apresentam exclui a possibilidade de existir DM2 antes da gravidez
uma boa correlação com níveis elevados da pressão sem ter sido diagnosticado. O acompanhamento
arterial. O principal sinal da doença é uma elevação dessas gestantes deve ser intensivo e com uso de
persistente da pressão arterial (PC, 2008). insulina para o controle da glicemia. Na maioria dos
casos, ocorre reversão do DM após a gravidez.

26
 Semiologia e Patologia Aplicada

Outros tipos específicos de DM incluem formas As dislipidemias são assintomáticas. A descoberta

menos comuns, cujos defeitos ou processos faz-se apenas quando as manifestações clínicas da
causadores podem ser identificados. São exemplos: aterosclerose já se fazem presentes.
pancreatite,endocrinopatias, diabetes induzida por
fármacos ou agentes químicos (corticoides,hormônios
da tireoide, ácido nicotínico, glicocorticoides, SEMIOLOGIA DA PERDA DE PESO NÃO
agonistas betadrenérgicos, tiazídicos, entre outros) e INTENCIONAL
infecções (rubéola congênita, citomegalovírus, entre
outros). Pacientes que apresentem perda de peso maior
que 4,5 kg em dez semanas ou menos, sem estar
Dentre os sinais e sintomas da hiperglicemia, realizando qualquer tipo de dieta, requerem atenção
podemos ressaltar: poliúria, polifagia, polidipsia, médica, pois isso pode ser consequência de uma
visão turva, sonolência, tremores, feridas que não patologia.
cicatrizam,parestesias nos membros inferiores, fadiga
e infecção por repetição. Hipertireoidismo

O tratamento das pessoas com diabetes requer Quando ocorre a perda de peso associada a
atenção em diversos aspectos no dia a dia. Para aumento da
manter a glicemia controlada, é preciso melhorar os
hábitos alimentares, praticar atividade física, tomar frequência cardíaca, polifagia, polidipsia, aumento
as medicações e acompanhar as taxas de glicemia por do volume fecal (CARDOSO et al, 2005), ansiedade,
meio de monitoração frequente. Para as pessoas com tremor, intolerância ao calor, fadiga e dispneia
diabetes, isso se torna um desafio, pois na maioria (NEVES, 2008), fraqueza muscular e tremor nas
das vezes exige mudanças importantes dos hábitos mãos (GUYTON, 2002).
de vida; por esse motivo, o educador farmacêutico
deve estar apto a ouvi-las e orientá-las. Diabetes melittus

Pacientes diabéticos, principalmente de tipo 1,

Dislipidemias tendem a perder peso por dois motivos: a) devido ao
alto nível de glicose costumam desidratar, com isso
“Dislipidemias são alterações metabólicas lipídicas bebem mais água e urinam com mais frequência; b)
decorrentes de distúrbios em qualquer fase do devido à ausência de insulina, o organismo utiliza as
metabolismo lipídico, que ocasionem alteração nos células de gordura como fonte de energia (ARAÚJO,
níveis séricos das lipoproteínas” (COSTA, 2008). 1999). A perda de peso pode estar associada a
poliúria, polidipsia e astenia.
De acordo com o Departamento Médico-Científco
da Chiesi Farmacêutica (2013), as dislipidemias Distúrbio do aparelho digestório
podem ser classificadas em: hipercolesterolemia
pura (aumento do colesterol total e LDL), A perda de peso pode estar associada a qualquer
hipertrigliceridemia pura (aumento dos triglicérides), doença que provoque diarreia, pois o paciente tende
dislipidemia mista (aumento de colesterol e a diminuir a ingestão do alimento a fim de minimizar
triglicérides) e redução de HDL. o problema. Porém, quando essa perda for acentuada
e acompanhada de constipação recorrente e dores
abdominais, é sinal de má absorção, neoplasia ou
isquemia (DANTAS, 2004)

27
 Semiologia e Patologia Aplicada

Imunodeficiência CONCLUSÃO
Em pacientes com o vírus da imunodeficiência Quando falamos em semiologia farmacêutica, fica a
humana (HIV), o organismo consome mais energia dúvida de como podemos atuar, já que o farmacêutico
para tentar combater a infecção e, se não houver uma não tem habilitação técnica para diagnosticar.
ingestão extra de alimentos, eles podem apresentar
perda de peso associada a aumento recorrente da O papel do farmacêutico, nesse caso, é identificar
temperatura e mal-estar geral (SILVEIRA, 1999). os sinais e sintomas apresentados pelo paciente e
tomar uma decisão compatível com seu âmbito
Depressão profissional, ou seja, a indicação de medicamentos
isentos de prescrição ou o encaminhamento ao
Perda de peso associada à insônia, alucinações
médico sempre que julgar necessário.
auditivas, delírios (BAHLS, 2002), fadiga, diminuição
de apetite, dores, alterações do sono e irritabilidade Além disso, cresce cada vez mais a necessidade de
(TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005) pode ser sinal de conhecer os efeitos das interações medicamentosas
depressão. no organismo, elas podem agir de forma
independente, sem que um interfira na ação do outro,
Tabagismo
mas também podem interagir entre si, com aumento
ou diminuição do efeito terapêutico ou tóxico de um
Segundo Rondina, Gorayeb e Botelho (2007),
dos medicamentos ou de ambos. Com isso, cabe ao
existem três teorias confiáveis que explicam a relação
profissional farmacêutico identificar essas interações,
entre tabagismo e peso corporal. A primeira é o
por meio de uma anamnese, e tomar as decisões
consumo maior de energia devido ao aumento da taxa
cabíveis em cada situação.
metabólica; a segunda é a diferença na qualidade e
quantidade dos alimentos ingeridos pelos fumantes;
e a terceira é a redução da apetite, via nicotina.

Medicamentos

Alguns medicamentos usados em quimioterapia

podem causar perda de peso e estomatite, diarreia,
boca seca e dor abdominal (NOVAES; FORTES;
GARCEZ, 2004).

Fragilidade

Está associado à presença de comorbidades e

à idade elevada, porém não é uma característica
obrigatória para todos os idosos. Nesse, caso a perda
de peso não intencional está associada a exaustão,
fraqueza, diminuição da velocidade da marcha e do
equilíbrio e diminuição da atividade física, levando a
consequências maiores, como quedas, incontinência
urinária, hospitalização e morte (MACEDO; GAZZOLA;
NAJAS, 2008).

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 Semiologia e Patologia Aplicada

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAHLS, S. C. Aspectos clínicos da depressão

em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria, v.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 78, n. 5, p. 359-66. Rio de Janeiro, 2002. Disponível
(ANVISA). Monitoração de propaganda: em: [Link]
propaganda de produtos sujeitos à vigilância pdf. Acesso em [Link].2013.
sanitária. Visa É – Almanaque da Vigilância Sanitária,
nº 1, 2007. Disponível em: [Link] BENSENOR, I. M. et al. Febre: semiologia
br/propaganda/visa-e_web.pdf. Acesso em 25 jun. clínica. São Paulo: Sarvier, 2002. p. 253-8.
2012.
BRASIL. Conselho Federal de Farmácia (CFF).
ALVES, Guilherme. Semiologia respiratória Assistência farmacêutica no tratamento de
ambulatorial no adulto. Disponível em: doenças cardiovasculares e hipertensão.
[Link] Disponível em: [Link]
arquivos/13036/6535/Microsoft_PowerPoint___ geral/revista/pdf/86/[Link]. Acesso em
[Link]. Acesso em: [Link].2013. [Link].2013.

ANDRADE FILHO, Antônio Carlos de Camargo; BRASIL. Conselho Regional de Farmácia do Estado
SGORLON, Andrea de Cerqueira Leite. Síndromes de São Paulo (CRF). Manejo do tratamento de
dolorosas neuropáticas. PFISER. Disponível pacientes com febre. 2010. Disponível em: http://
em: [Link] [Link]/downloads/doc_download/311-
x?idConteudo=77&idConteudo2=100. Acesso em manejo-do-tratamento [Link].
[Link].2013. Acesso em [Link].2013.

ARAÚJO, R. B. et al. Avaliação do cuidado CARDOSO, M. J. L. et al. Manifestações clínicas

prestado a pacientes diabéticos em nível em gatos com hipertireoidismo experimental.
primário. Revista de Saúde Pública, v. 33, n. 1, p. Archives of Veterinary Science, v. 10, n. 2,0 2005.
24-32, 1999. Disponível em: [Link] Disponível em: [Link]
pdf/rsp/v33n1/[Link]. Acesso em [Link].2013. php/veterinary/article/viewArticle/4429. Acesso em
[Link].2013.
ARAÚJO, S. S. C; RIBEIRO, W. Atenção
farmacêutica em pacientes portadores de CARVALHO, D. S.; KOWACS, P. A. Avaliação
hipertensão. IX EPG – Encontro Latino Americano da intensidade de dor. Migrâneas cefaléias, v. 9,
de Pós-Graduação. São José dos Campos, 15 e n. 4, p. 164-8, 2006. Disponível em: [Link]
16 de outubro de 2009. Disponível em: http:// [Link]/associados/[Link]?option=com_
[Link]/cd/INIC_2009/anais/ mtree&task=att_download&link_id=101&cf_id=24.
arquivos/1109_1362_01.pdf. Acesso em: [Link].2013. Acesso em [Link].2013.

AZEVEDO, Marcelo Costa Velho Mendes de CARVALHO, E. C. de; PESSUTO, J. Fatores de

Azevedo. Febre. Disponível em: [Link] risco em indivíduos com hipertensão arterial.
br/imunoalerg/arquivos/semio/Febre%20%20 Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 6, n.1,
jan%202010%20[10Enf%20HUGG].[Link] p. 33-39, 1998.
[Link].2013.

29
 Semiologia e Patologia Aplicada

COSTA, S. H. N. Dislipidemias e aterosclerose. GUYTON, A. C. Os hormônios metabólicos da

LABC – Universidade Católica de Goiás, 2008. tireóide. In: GUYTON, A.C; HALL, J. E. Tratado de
Disponível em: [Link] fisiologia médica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
LABIC/Microsoft%20PowerPoint%20%20 2002.
[Link]. Acesso em [Link].2013.
HARTMANN, Milton et al. Prevalência de
DANTAS, R. O. Diarréia e constipação hipertensão arterial sistêmica e fatores
intestinal. Medicina, Ribeirão Preto, n. 37, p. 262- associados: um estudo de base populacional
6, jul-dez.2004. Disponível em: [Link] em mulheres no Sul do Brasil. Cadernos de Saúde
[Link]/PDF/Utilidade/DIARRHEA%20AND%20 Pública, v. 23, n. 8, Rio de Janeiro, ago.2007.
[Link]. Acesso em [Link].2013.
KRAYCHETE, Durval Campos; GOZZANI, Judymara
DEPARTAMENTO MÉDICO-CIENTÍFCO (DMC) Lauzi; KRAYCHETE, Angiolina Campos. Dor
DA CHIESI FARMACÊUTICA LTDA. Colesterol e neuropática: aspectos neuroquímicos. Revista
triglicérides. Disponível em: [Link] Brasileira de Anestesiologia, v. 58, n. 5, Campinas,
br/[Link]?p=colesterol. Acesso em [Link].2013. out.2008. Disponível em: [Link]
php?script=sci_arttext&pid=S003470942008000500
DEZEM, Vanessa. Brasil lidera emergentes 008&lng=en&nrm=iso. Acesso em [Link].2013.
no consumo de analgésico. Valor Econômico,
[Link].2011. Disponível em: [Link] LHAMBY, J. Mediadores químicos da dor.
[Link]/noticias_detalhe.asp?noticia=2586. Acesso Disponível em: [Link]
em [Link].2012. br/alfa/corpohumanosistemasensorial/[Link].
Acesso em [Link].2013.
DUARTE, M. A.; GOULART, E. M. A.; PENNA, F. J.
Limiar de dor e idade na infância e adolescência. LOPES, J. M. C. Fisiopatologia da dor. Lisboa:
Jornal de Pediatria, v. 75, n. 4, 1999. Disponível em: Permanyer, 2003.
[Link]
[Link]. Acesso em [Link].2013. LOPES, M.; LAURENTYS, M. J. Semiologia
médica: as bases do diagnóstico clínico. 40ª ed.
DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção
primária baseadas em evidência. 3ª ed. São LOREDANO, P. Apresentação habilidades
Paulo: Artmed, 2004. médicas: febre. Disponível em: [Link]
[Link]/content/ABAAAe-zMAJ/apresentacao-
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. Farmacologia habilidades medicas-febre-reorgaizado. Acesso em
clínica: fundamentos da terapêutica racional. [Link].2013.
4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
LUNA, R. L.; SABRA, A. Medicina de família:
GOZZANI, J. L. Fisiopatologia da dor. In: saúde do adulto e do idoso. Rio de Janeiro:
CAVALCANTI, I. L.; GOZZANI, J. L. (ed.). Dor pós- Guanabara Koogan, 2006.
operatória. 1ª ed. Rio de Janeiro: SBA, 2004. p.
14-37. Disponível em: [Link] ACEDO, C.; GAZZOLA, J. M.; NAJAS, M.
download/livro%202003/1_2003.pdf. Acesso em Síndrome da fragilidade no idoso: importância
[Link].2013. da fisioterapia. Arquivos Brasileiros de
Ciências da Saúde, v. 33, n. 3, p. 177-84, 2008.

30
 Semiologia e Patologia Aplicada

Disponível em: [Link] PÁDUA, L.; CORREA, E.; MENDONÇA, L.

docsupload/[Link]. Acesso em Emagrecimento: perda de peso sem estar
[Link].2013. fazendo dieta. Publicado em [Link].2012. Disponível
em: [Link]
MARQUES-LOPES, Iva et al . Aspectos genéticos padua/emagrecimento-perda-de-peso-sem-estar-
da obesidade. Revista de Nutrição, v. 17, n. 3, fazendo-dieta-27-09-2012/. Acesso em [Link].2013.
Campinas, set.2004. Disponível em: [Link]
[Link]/[Link]?pid=S141552732004000300006 PALMEIRA, C. C. A.; ASHMAWI, A. Z.; POSSO, I.
&script=sci_arttext Acesso em: [Link].2013. P. Sexo e percepção da dor e analgesia. Revista
Brasileira de Anestesiologia, v. 61, n. 6, nov-dez.2011.
MATIAS FILHO, G. A. Semiologia completo. Disponível em: [Link]
Learncafe Ensino Online. Disponível em: https:// [Link]. Acesso em [Link].2013.
[Link]/cursos/semiologia-completo.
Acesso em [Link].2013. PRADO, F. C.; RAMOS; J.; VALLE, J. R.
Atualização terapêutica 2007: manual prático
MORETTO, D. (coord.) Aprimoramento em de diagnóstico e tratamento. 23ª ed. São Paulo:
diabetes para farmacêuticos no Brasil. São Artes Médicas, 2007.
Paulo: SINDUSFARMA, 2010.
PEDROSO, M. A. et al. Efeito do treinamento de
NETTO, Arlindo Ugulino. Semiologia do aparelho força em mulheres com hipertensão arterial.
respiratório aplicada. MED RESUMOS 2011. Saúde em Revista, v. 9, n. 21, p. 27-32, Piracicaba,
Disponível em: [Link] 2007.
ABAAAfp7EAG/semiologia-03-semiologia-aparelho-
respiratorio-aplicada. Acesso em [Link].2013. PERES, Mario. Tratamento de enxaqueca.
Centro de Cefaleia São Paulo, 2009. Disponível em:
NEVES, Celestino et al. Doença de Graves. [Link]
Arquivos de Medicina, v. 22, n. 4-5, Porto, 2008. bcCFcud4AodmGkAXg. Acesso em [Link].2013.
Disponível em [Link]
php?pid=S0871-34132008000300007&script=sci_ PIMENTA, C. A. M.; PORTINOI, A. G. Dor e
arttext. Acesso em [Link].2013. cultura. In: CARVALHO, M. M. Dor: um estudo
multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999.
NOVAES, M. R. C. G.; FORTES, R. C.; GARCEZ, p.159-73. Disponível em: [Link]
L. C. Cogumelos comestíveis da família [Link]/doc/Dor_e_Cultura.pdf.
Agaricaceae: aspectos nutricionais, atividade Acesso em [Link].2013.
farmacológica no câncer. Revista da Sociedade
Brasileira de Farmácia Hospitalar, n. 5, p. 15-20, PINHEIRO, D. L. Semiologia da dor. Faculdade
2004. Disponível em: [Link] de Medicina – UFMG, [Link].2007. Disponível em:
docs/revistas/[Link]#page=27. Acesso em [Link]
[Link].2013. da-Dor. Acesso em [Link].2013.

ORTIZ, F; RAFAELLI, J. Cefaléias primárias: PORTAL DE REUMATOLOGIA (PR). Vivendo

aspectos clínicos e terapêuticos. São Paulo; sem dor. Atualizado em [Link].2011. Disponível
Zeppelini, 2002. Disponível em: [Link] em: [Link]
[Link]/[Link]. Aceso em [Link].2013. php?id=101&cat=46&menu=48. Acesso em
[Link].2013.

31
 Semiologia e Patologia Aplicada

PORTAL DO CORAÇÃO (PC). Hipertensão SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÕES TÓXICO-

arterial: causas, sinais e sintomas. 2008. FARMACOLÓGICAS (SINITOX). Sinitox divulga
Disponível em: [Link] novos dados de intoxicação humana. [Link].2009.
hipertenso-arterial/hipertenso-arterial-presso-alta- Disponível em: [Link]
causas-sinais-e-sintomas. Acesso em [Link].2013. cgi/[Link]/sys/[Link]?infoid=105&sid=107.
Acesso em [Link].2012.
PORTO, C. C. Exame clínico: bases para a
prática médica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Koogan, 2004. (SBC). IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial. Disponível em: [Link]/pdf/abc/
RIOS, M.F. Semiologia da dor. Disponível em: v82s4/[Link]. Acesso em [Link].2010.
[Link]
semiologia-dor. Acesso em [Link].2013. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA E METABÓLICA (SBCBM). Obesidade.
RONDINA, R. C.; GORAYEB, R.; BOTELHO, C. Disponível em: [Link]
Características psicológicas associadas ao asp?menu=5. Acesso em [Link].2013.
comportamento de fumar tabaco. Jornal Brasileiro
de Pneumologia, v. 33, n. 5, p. 592-601, 2007. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD).
Disponível em: [Link] Tratamento e acompanhamento do diabetes
v33n5/[Link]. Acesso em [Link].2013. mellitus. Diretrizes, 2006. Disponível em: http://
[Link]/educacao/docs/[Link].
SANTOS, R.D. (coord.) et al. IV diretrizes Acesso em [Link].2013.
brasileiras sobre dislipidemias e diretriz de
prevenção da aterosclerose da Sociedade SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E
Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de METABOLOGIA (SBEM). Obesidade. Disponível em:
Cardiologia, v. 88, supl. I, abr.2007. [Link] Acesso em
[Link].2013.
SANVITO, W. L.; MONZILLO, P. H. Cefaléias
primárias: aspectos clínicos e terapêuticos. SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA
Medicina, Ribeirão Preto, n. 30, p. 437-48, out- DOR (SBED). Dor. Disponível em: [Link].
dez.1997. Disponível em: [Link] Acesso em [Link].2013.
doc/65096893/cefaleias-primarias. Acesso em
[Link].2013. SOUZA, E.M.; GRUNDY, E. Promoção da saúde,
epidemilogia social e capital social: inter-
SILVEIRA, Suzana Aparecida et al. Subnutrição relações e perspectivas para a saúde pública.
e hipovitaminose A em pacientes com AIDS. Cadernos de Saúde Pública, v. 20, n. 5, p. 1354-60,
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2004.
v. 32, n. 2, Uberaba, abr.1999. Disponível em: http://
[Link]/[Link]?script=sci_arttext&pid=S0 TENG, C. T.; HUMES, E. C.; DEMETRIO, F. N.
03786821999000200001&lng=en&nrm=iso. Acesso Depressão e comorbidades clínicas. Revista de
em [Link]. 2013. Psiquiatria Clínica, v. 32, n. 3, p. 149-159, 2005.
Disponível em: [Link]
[Link]. Acesso em [Link].2013.

32
 Semiologia e Patologia Aplicada

VINCENT, M. Fisiopatologia da enxaqueca

Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 56, n. 4, São
Paulo, dez.1998. Disponível em: [Link]
br/[Link]?script=sci_arttext&pid=S000428
2X1998000500024. Acesso em [Link].2013.

WIKIPÉDIA, a enciclopédia livre.

Anamnese. Disponível em: <http://
[Link]/w/[Link]?title=Anamnese_
(sa%C3%BAde)&oldid=35632640>. Acesso em 10
maio 2013.

33