Tromboebolismo

Pulmonar
TEP
Eduardo Queiroz
• Obstrução da artéria
pulmonar ou de um de
seus ramos por material
(por exemplo, trombo,
tumor, ar ou gordura) que
se originou em outros
lugares do corpo
• Apresentação clínica é
variável e, muitas vezes,
inespecífica
• Casos variam de
assintomáticos a quadros
fatais
Quanto a temporalidade

Crônico
Subagudo
Sintomas se
desenvolvem Agudo
Diagnóstico após
gradualmente ao dias ou semanas do
longo de anos Paciente desenvolve
evento inicial sintomas logo após
(Hipertensão
Pulmonar crônica) a obstrução
Quanto aos sintomas

Sintomáticos
Assintomáticos
Quanto a localização

À cavaleiro: na bifurcação da artéria pulmonar principal,

muitas vezes estendendo-se para as artérias pulmonares
direita e esquerda. Representam 3-6% dos pacientes

Maioria dos TEPs acometem ramos principais, segmentais ou

subsegmentais de uma artéria pulmonar (bilateral ou
unilateral)
Quanto a hemodinâmica

Estável

Instável
Quanto a hemodinâmica

Instável Ø pressão arterial sistólica <90 mmHg ou

Ø uma queda na pressão arterial sistólica de
≥40 mmHg da linha de base por um período
>15 minutos ou
Ø hipotensão que requer vasopressores ou
suporte inotrópico e não é explicada por
outras causas como sepse, arritmia,
disfunção ventricular esquerda de isquemia
aguda do miocárdio ou infarto, ou
hipovolemia

Estável
Quanto a hemodinâmica

Estável Ø não atende à definição de TEP

hemodinamicamente instável
Ø há um espectro de gravidade dentro dessa
população que vai desde pacientes que
apresentam TEP pequeno, levemente
sintomática ou assintomática até aqueles
que apresentam hipotensão leve ou limítrofe
responsiva à terapia de fluidos, ou aqueles
que apresentam disfunção ventrícular direita

Instável
 Epidemiologia
• No mundo: a incidência anual de 1 a 2 casos
por 1000 habitantes, que aumenta
exponencialmente com a idade para homens e
mulheres
• Incidencia mais alta em pacientes com câncer
ativo:
• Bexiga e mama: 3%
• Cólon e próstata: 4-7%
• Pulmão, estômago, ovário e cérebro: 10-12%
• Pâncreas: 15%
• Mortalidade: 20% em 1 ano, principalmente
pelas comorbidades
• Taxa de mortalidade (na Europa)
• 8 a 13 mortes por 1000 mulheres e 2 a 7
mortes por 1000 homens de 15 a 55 anos.
Enquanto isso no Brasil...

Silva JP, BEPA 2021

Patogenese
• É estimado que a maioria das
embolias se origine de veias
proximais de extremidade
inferior (ilíaca, femoral e
poplitea) e mais de 50% dos
pacientes com trombose venosa
profunda (TVP) tenham TEP
simultâneo
Tríade de Virchow
Fatores de risco fortes Fatores de risco fracos
Persistente Persistente
• Câncer ativo • Inflamação crônica
• Sd antifosfolipídica • Restrição domiciliar
• Obesidade
Transitório • História pessoal ou familiar
• Cesariana • Colocação marcapasso
• Trombocitopenia induzida
por heparina Transitório
• Internação por doença • Imobilidade (viagem >4 h)
aguda • Terapia de estrogênio
• Trauma ou fratura grave • Infeção
• Imobilidade prolongada • Trauma ou fratura menor
(por exemplo, acamada >3 • Gravidez ou puerpério
dias) • Cirurgia <30 min
• Cirurgia >30 min • Cateterismo venoso
 Sintomas Sinais

• Dispneia em repouso ou com • Taquipnéia (54%)

esforço (73%) • Edema na panturrilha ou coxa
• Dor pleuritica (66%) (47%)
• Tosse (37%) • Taquicardia (24%)
• Ortopedia (28%) • Estertores (18%)
• Dor na panturrilha ou coxa e/ou • Diminuição dos MV (17%)
inchaço (44%) • Componente pulmonar em B2
• Chiado (21%) (15%)
• Hemoptise (13%) • Distensão jugular (14%)
• Arritmias, pré-síncope, síncope e • Febre (3%)
colapso hemodinâmico (<10%
cada) • 40% dos pacientes tem TVP
 Hampton Westermark

• ECG
• padrão S1Q3T3, sobrecarga
ventricular direita, novo
Bloqueio de Ramo Direito
• são incomuns (menos de
10 %)
• Rx
• Anormalidades não
específicas são comuns
(atelectasia, derrame)
• Normal em 12-22%
• Procurar causas
alternativas
• Corcova de Hampton e Sinal de
Westermark são raros
S1Q3T3
 Diagnóstico

O objetivo é diagnosticar
eficientemente todos os
TEP clinicamente
importantes, evitando
simultaneamente os
riscos de testes
desnecessários.
Probabilidade Pré-Teste

Teste de Exclusão

Dimero-D

Imagem
Probabilidade Pré-Teste: Wells

Escore de Wells Pontos

TVP ou TEP prévios +1,5
FC >100/min +1,5
Cirurgia recente ou imobilização +1,5
Sinais clínicos de TVP +3
Teste de Exclusão Diag. alternativo < provável que TEP +3
Hemoptise +1
Cancer +1
Dimero-D

Baixa probabilidade 0-1

Imagem Intermediária probabilidade 2-6
Alta probabilidade 7>
Probabilidade Pré-Teste: Geneva
Escore de Geneva (simplificado) Pontos
Idade >65 anos +1
TVP ou TEP prévios +1
Cirurgia ou fratura em MMII na última mês +1
Cancer atual +1
Dor unilateral em MMII +1
Hemoptise +1
Teste de Exclusão
FC 75-94 bpm +1
FC >94/min +2

Dimero-D Dor a palpação ou edema MMII unilateral +1

Baixa probabilidade (7,7%) 0-2

Imagem Intermediária probabilidade (29,4%) 2-4
Alta probabilidade (64,3%) 4>
Teste de Exclusão

PERC
Idade <50 anos
FC inicial <100 bpm
SatO2 inicial >94% em AA
Sem edema unilateral em MMII

Probabilidade Pré- Sem hemoptise

Teste Sem cirurgia ou trauma nas últimas 4 semanas
Sem história de TVP ou TEP
Dimero-D Sem uso de estrógenos

PERC negativo: se preenche TODOS critérios

Imagem
PERC positivo: se NÃO preenche TODOS critérios
Dimero-D

üResultado normal (<500 ng/ml pode excluir

üResultado elevado não é suficiente p/ diagnóstico

Valores ajustados de Dimero-D

para reduzir quantidade de falso-positivo
Probabilidade Pré-
Teste
Dimero-D ajustado para idade (>50 anos)
Valor normal: idade x 10
Teste de Exclusão
YEARS:
• Sinais de TVP Exclui TEP se:
Imagem • Hempotise - Dimero-D <1000 e YEARS=0
• TEP mais provavel - Dimero-D <500 e YEARS>0
Probabilidade pré-teste
Wells ou Geneva
TEP excluido

neg
Baixa PERC Negativa
Normal

pos
Positiva
Alta prob. TEP confirmado
Dimero- neg
Intermediária
D
Inconclusiva
Baixa/Intermed prob
pos

AngioTC é sim
Alta possível? Angio TC
Continuar
não
investigação
Cintilografia
Quanto a hemodinâmica

Estável

Instável
Quanto a hemodinâmica

Instável Ø pressão arterial sistólica <90 mmHg ou

Ø uma queda na pressão arterial sistólica de
≥40 mmHg da linha de base por um período
>15 minutos ou
Ø hipotensão que requer vasopressores ou
suporte inotrópico e não é explicada por
outras causas como sepse, arritmia,
disfunção ventricular esquerda de isquemia
aguda do miocárdio ou infarto, ou
hipovolemia

Estável
 Abordagem inicial do TEP instável
Ressucitação
Oxigenação
Fluidos
Anticoagulação
Vasopressores Suplementação O2
Terapia de reperfusão
Suporte Empírica:
ventilatório • risco de sangramento,
Trombólise:
• suspeita clínica para
TEP • rTPA (Alteplase)
• tempo esperado de • 20mg bolus + 80mg 2h
testes diagnósticos Embolectomia
• Cirúrgica
• Hemodinâmica
 Absolutas

Contra-indicações para Hemorragia intracraniana pregressa

Câncer SNC
Trombólise AVCi nos últimos 3 meses
TCE nos últimos 3 meses
Suspeita de Dissecção de Aorta
Sangramento ativo
Relativas
Hipertensão não controlada (PAs>180mmHg or PAd>110mmHg)
AVCi
PCR >10min ou cirurgia grande nas últimas 3 semanas
História recente (2-4 semanas) de sangramento
Punção vasculares não compressíveis
Gestação
Pericardite ou derrame pericárdico
Idade >75 anos
Retinopatia diabética
Úlcera péptica ativa
Tratamento para TEP estável

• Para aqueles em quem o risco de sangramento é baixo, a

anticoagulação é indicada
• Para aqueles que têm contraindicações à anticoagulação ou têm
um risco de sangramento inaceitável, deve ser realizada a
colocação de um Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI).
• Não é recomendada terapia anti-trombolítica
• Pacientes hemodinamicamente estáveis com TEP de risco
intermediário/submassivo (disfunção de VD) devem ser
monitorados de perto para deterioração
Local de
tratamento
• Em pacientes selecionados
com TEP, podemos optar pela
tratamento ambulatorial,
dando a primeira dose de
anticoagulante no hospital,
com as demais doses dadas
em casa.
• A decisão de tratar
ambulatorialmente deve ser
tomada no contexto da
condição clínica do paciente,
compreensão da relação
risco-benefício e suas
preferências.
Critérios para
tratamento domiciliar
• Baixo risco de morte
• Estabilidade hemodinâmica (PA e FC ok)
• Sem necessidade de oxigênio suplementar
• Sem dispnéia
• Sem necessidade de opioides para
controle da dor
• Sem TVP importante concomitante
• Sem histórico de sangramento recente ou
fatores de risco
• Sem comorbidade graves
• Condições pessoais, sociais, ambientais
 Escore PESI simplificado (sPESI) Pontos

Idade >80 anos +1

Históri de cancer +1

História de doença cardiopulmonar crônica +1

FC ≥ 110 bpm +1

PA sistólica < 100 mmHg +1

SatO2 ≤ 90% +1

Risco baixo 0

Risco alto ≥1
 • Anticoagulação inicial
• Iniciada o mais rápido possível
• Primeiros 10 dias
• Anticoagulação de longo prazo (após alta) – entre 3 a 6 meses
• Todos os pacientes são anticoagulados por um mínimo de três
meses
• Anticoagulação por tempo indefinido
• Alguns pacientes são candidatos à anticoagulação por tempo
indefinido

Anticoagulação • A seleção do paciente depende da natureza do evento (ou seja,

provocado ou não), da presença de fatores de risco (por
exemplo, transitórios ou persistentes), do risco estimado de
sangramento e recorrência, bem como das preferências e
valores do paciente (por exemplo, ocupação, expectativa de
vida, ônus da terapia)
O paciente ambulatorial

• Rivaroxaban (Xarelto®) • Varfarina (Marevan®)

• 15 mg VO 2x/dia por 21 dias • Dose inicial 2,5 a 5 mg
• Depois 20 mg VO 1x/dia • Ajuste de acordo Tempo de
Protrombina (TP) e INR
OU • Alvo: INR 2,0-2,5
• Enoxaparina (Clexane®)
• Apixaban (Eliquis®) • Até atingir dose alvo com Varfarina
• 10 mg VO 2x/dia por 7 dias
• Depois 5 mg VO 2x/dia

Indicação principal: câncer Indicação principal: Ins. Renal

O paciente internado
O paciente internado
Heparina de baixo peso molecular
Heparina Não Fracionada – Enoxaparina 1mg/kg 2x/dia

• Vantagens • Vantagens
• Inicio de ação rápido e meia-vida • Boa correlação dose-efeito
curta • Aplicação 2x/dia
• Controle pelo TTPA • Uso subcutâneo
• Função renal não interfere
• Desvantagens
• Experiência
• Ajuste com Anti-Xa (nem sempre
• Desvantagens disponível)
• Necessidade de bomba de infusão • Menor resposta a Protamina
• Ajsutes de doses frequentes (Antidoto da heparina)
• Função renal interfere
Duração do tratamento

• Pelo menos 3 meses

• Depois, avaliar risco de recorrência contra risco de sangramento

Redução de risco de Risco anual de hemorragia

tromboembolismo venoso grave:
recorrente com 1 a 3%
anticoagulação:
80% a 90%
Duração do tratamento

• Pelo menos 3 meses

HAS-BLED Preditor Pontos
• Depois, avaliar risco de recorrência contra
H
risco de sangramento
Hipertensão +1
A Alteração da função renal ou +1 ou +2
hepática
S (Stroke) - história de AVC +1
Redução de risco de Risco anual de hemorragia
tromboembolismo venoso B (Bleed) - grave:
história de sangramento +1
recorrente com L Labilidade1 de INR
a 3% +1
anticoagulação: E (Elderly) – idade ≥ 65 anos +1
80% a 90% D Drogas (AAS, AINH, etc) ou alcool +1 ou +2

Risco baixo: 0-2 Risco alto: ≥3

Risco de novo evento TEV (tromboembolismo venoso)
• Se o risco de recorrência anual é maior que 3-5% no geral vale a pena
manter anticoagulação por tempo indeterminado
Risco de recorrência em mulheres
HERDOO2 Preditor Pontos
ØRisco anual em TEP com fator de
H Hiperpigmentação ou +1
risco: 1%
E Edema ou +1
ØRisco de recorrência em 6
R Vermelhidão em perna +1
meses em paciente com câncer: D Dimero-D ≥250 mcg/L +1
8% O Obesidade (IMC≥ 30) +1
ØRisco em TEP não provocado:
O Older – idade ≥ 65 anos +1
10% em 1 ano e 30% em 5 anos
2 2 ou mais pontos: ALTO RISCO
 Duração da anticoagulação
Categoria do evento

Risco transitório Não provocado Cancer

• Mulheres com alto risco • Mulheres com baixo risco

de recorrência de recorrência
• Homens OU
• Risco baixo ou moderado • Risco baixo ou moderado
de sangramento de sangramento

Por tempo Por tempo

3 meses 3-6 meses
indefinido indefinido
 Mortalidade global:
TEP não tratado: 30% x anticoagulado: 2 a 11%
Complicações
Precoce Tardias
(até 3 meses – em especial nos primeiros 7 dias) (até 3 meses)
• Choque • Mortalidade:
• É apresentação inicial ou uma complicação • a taxa de mortalidade acumulada de cinco
precoce do TEP: 8% dos pacientes anos foi de 32%
• É a causa mais comum de morte precoce, • TEP 5% Causas não cardiovasculares 64%.
particularmente nos primeiros sete dias, e Casusas cardiovasculares 31%
quando presente, está associada a um risco
de 30 a 50% de morte • Recorrência
• A taxa acumulada de recorrência tardia foi
relatada como 8% aos seis meses, 13% em um
• Recorrência ano, 23% em cinco anos e 30% aos 10 anos
• O risco de recorrência (trombose venosa
profunda e PE) é maior nas duas primeiras
semanas, e diminui a partir daí. • Hipertensão Pulmonar associada a TEP
• A proporção acumulada de pacientes com crônico
recidiva precoce enquanto em terapia • tipicamente presente com dispneia
anticoagulante é de 2% em duas semanas e progressiva dentro de dois anos do evento
6% em três meses inicial.
Referências
• Kahn SR, “Pulmonary Embolism”
N Engl J Med 2022;387:45-57.
• Khan F, Tritschler T, Kahn SR, Rodger MA. “Venous
thromboembolism.”
Lancet 2021 Jul 3;398(10294):64-77
• Duffett L, Castellucci LA, Forgie MA. “Pulmonary embolism: update on
management and controversies.”
BMJ. 2020 Aug 5;370:m2177
• Silva JP, “Perfil Epidemiológico do Tromboembolismo Pulmonar no
Brasil de 2015 a 2019”
BEPA 2021 18;208:1-10