ELETROCARDIOGRAMA
NA EMERGÊNCIA
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O infarto no ECG
Diante de um infarto agudo do miocárdio há dois
grandes grupos diagnósticos: IAM com supra de ST e
Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST.
Essa diferenciação ocorre devido ao grau de
comprometimento e obstrução da coronária. Na SCA
sem supra de ST o principal fenômeno histopatológico
que ocorre é uma aterotrombose que provoca uma
obstrução parcial ou subtotal da luz coronária.
No IAM com supra de ST ocorre uma oclusão total
da luz coronária, ou seja, o processo de aterotrombose
é tão intenso que bloqueia totalmente a luz coronária
levando a um quadro mais grave e emergencial.
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Exemplo 1:
No ECG acima é observado um paciente com IAM
com supra de ST nas derivações D2, D3 e aVF
associado a imagem em espelho em D1 e aVL
confirmando a reciprocidade eletrocardiográfica e se
tratando de uma oclusão total da artéria coronária
direita. Se não houver uma intervenção imediata e
reperfusão coronária, o processo de isquemia evoluirá
com necrose do tecido miocárdio.
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Exemplo 2:
No ECG acima o paciente apresentou um IAM com
supra de ST seguido de melhora da dor que
erroneamente pode ser interpretada como melhora do
quadro, no entanto, significa que o território afetado
evoluiu com necrose que será visualizada no ECG
através da onda Q patológica.
No território inferior há a presença de onda Q
patológica, ausência de onda R em D3 e aVF e
complexo QRS com polaridade negativa representando
a fase tardia de um infarto não tratado ou tratado
tardiamente.
#BIZU:
Isquemia e lesão: observada no segmento ST-T.
Necrose: observada no complexo QRS através da
onda Q patológica.
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Como verificar o supra de ST
Para verificar se há presença de supradesnivelamento
do segmento ST devemos selecionar o segmento T-P ou
o segmento P-R como linha de base e o ponto J (junção
do complexo QRS com o segmento ST) para
determinar a amplitude do segmento ST.
Presença de supra de ST de V1 a V4 caracterizando
um infarto com supra de parede anterior.
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Etapas do infarto com supra de ST
Inicialmente há um segmento ST normal, sem
deslocamento do ponto J e no mesmo nível do
segmento PR.
Em uma fase muito precoce do infarto, podemos
observar uma onda T hiperaguda, apiculada, ampla,
com base mais estreita e aspecto simétrico. Essa
manifestação é o início da formação de um
supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico
dificilmente ocorre nessa fase uma vez que
normalmente os pacientes já chegam em fases mais
evoluídas do infarto.
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A fase hiperaguda apresenta-se como uma pequena
angulação entre o ponto J e o segmento ST de forma
que o segmento ST fica mais acentuado. Depois de
algumas horas há evolução para um segmento ST mais
retificado e horizontalizado, com angulação um pouco
maior do ponto J para o segmento ST e a onda T fica
menos hiperaguda.
A partir disso inicia-se a fase aguda na qual há o
início da formação da onda Q patológica à medida que
o tempo avança, ou seja, o tecido viável dá lugar ao
tecido necrosado.
Quanto mais necrose maior a formação de onda Q
patológica. Nessa fase o supra de ST persiste apenas
com aspecto convexo (abóboda).
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Na fase tardia, onde há somente necrose do tecido,
observamos a onda Q patológica, pode ter uma
persistência de supra de ST em aspecto convexo e a
onda T passa a ficar negativa concordando com a
polaridade do QRS.
Tipos morfológicos de onda T:
A alteração morfológica da onda T pode ser um
achado inicial de um processo de isquemia miocárdica
grave.
A onda T normal geralmente tem 10 a 30% de
amplitude do QRS na mesma derivação, pico
arredondado, base alargada e aspecto assimétrico sendo
a fase ascendente mais lenta e a fase descendente mais
rápida.
Alterações da onda T que podem sugerir isquemia
miocárdica:
Onda T apiculada,;
Onda T plus minus;
Onda T invertida, muito ampla, pontiaguda e
simétrica sugere isquemia miocárdica grave;
Onda T achatada.
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a
Alguns pacientes podem ter uma inversão de onda T
inespecífica, ou seja, são indivíduos sem doença
coronária ou cardiopatia estrutural. Por isso, é
necessário avaliar se há mais alterações da onda T e
correlacionar com a clínica do paciente.
Sendo assim, quanto mais alterações morfológicas na
onda T mais sugestivo isquemia miocárdica.
Onda T normal
Onda T apiculada
Onda T bifásica
(Pul s Minus)
Onda T invertida
Onda T achatada
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Análise topográfica das manifestações isquêmicas
ao ECG:
As manifestações isqueêmicas no ECG devem ser
analisadas de maneira topográfica, ou seja, cada
derivação corresponde a um local anatômico coronário.
Parede anterosseptal: V1, V2 e V3;
Parede anterior: V1, V2, V3 e V4;
Parede anterior localizada: V3, V4 ou V3-V5;
Parede anterolateral: V4 a V6, D1 e aVL;
Parede anterior extensa: V1 a V6, D1 e aVL;
Parede lateral baixa: V5 e V6;
Parede lateral alta: D1 e aVL;
Parede inferior: D2, D3 e aVF;
Ventrículo direito: V3R e V4R;
Parede posterior: V7, V8 e V9.
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IAM com supra de ST
Para diagnosticar infarto com supra do segmento
essa T temos que observar:
[Link]ção do segmento ST > 1 mm de amplitude em
pelo menos duas derivações contíguas com exceção de
V2 e V3;
→
Em V2 e V3:
Homens < 40 anos supra de ST > 2,5 mm
Homens > 40 anos supra de ST > 2 mm →
→
Mulheres supra de ST > 1,5 mm
2. Morfologia compatível com corrente de lesão aguda.
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