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Prevalência de doenças crônicas auto-referidas e

ARTIGO ARTICLE
utilização de serviços de saúde, PNAD/1998, Brasil

Prevalence of self reported chronic diseases and

health services consumption from the National
Household Sample Survey of 1998 in Brazil

Márcia Furquim de Almeida 1

Rita Barradas Barata 2
Cláudia Valencia Montero 3
Zilda Pereira da Silva 4

Abstract The prevalence and the distribution Resumo Com o envelhecimento da popula-
of chronic diseases became of overwhelming ção brasileira torna-se cada vez mais impor-
importance with the ageing process of Brazilian tante conhecer a prevalência das doenças crôni-
population. These diseases are responsible by an cas. Essas doenças constituem-se em forte de-
increased demand of health services. It was an- manda aos serviços de saúde. Foram utilizados
alyzed the data from the sample of the Health os dados da amostra da PNAD/98. Analisou-se
Supplement of PNAD/98 (National Household o conjunto de doenças crônicas auto-referidas,
Sample Survey). It was used the data from all empregou-se a razão de prevalência e razão de
self reported chronic diseases by sociodemo- odds ratios com intervalo de confiança de 95%
graphic variables and health services con- para verificar a presença de associações. Com-
sumption. It was employed prevalence ratios provou-se o aumento da prevalência das doen-
and odds ratios, with 95% confidence interval ças crônicas com o aumento da idade; padroni-
to evaluate the presence of possible associa- zando-se a idade identificou-se um gradiente
tions. As expected it was observed an increase de redução da prevalência com aumento da es-
of chronic diseases prevalence with age; and a colaridade e da renda. Observou-se maior pre-
decrease with educational and income level. It valência entre mulheres e entre os que não pos-
was found higher rates of chronic diseases in suíam plano de saúde. A presença de doença
women and in the group without access to pri- crônica estava associada à má avaliação do es-
vate health insurance. Consumption of health tado de saúde e de restrição de atividade. A
services was 1.8 fold for the chronic diseases utilização dos serviços de saúde foi de 1,8 vezes
1 Departamento de
Epidemiologia da
group. It was not found an association between entre os portadores de doenças crônicas; com
Faculdade de Saúde the mean number of medical visits and income um consumo significativamente maior do nú-
Pública da USP. level, although it was observed a clear differ- mero médio de consultas. Não se verificou di-
Av. Dr. Arnaldo 715,
01246-904 São Paulo SP.
ential in hospitalization rates, with higher rates ferença significante do número médio de con-
marfural@[Link] of hospitalization in the higher income brack- sultas médicas por estrato de renda. Entre os
2 Departamento de ets. It was not also found differences of the mean portadores de doença crônica não houve dife-
Medicina Social da
Faculdade de Ciências
number of medical visits between the owners rença significativa do número médio de con-
Médicas da Santa Casa of private health insurance and the users of the sultas entre usuários do SUS e de planos pri-
de São Paulo. Brazilian National Health System (SUS). vados de saúde.
3 Centro de Vigilância
Epidemiológica Prof.
Key words Self reported chronic diseases, Palavras-chave Doença crônica auto-referi-
Alexandre Vranjac/SES/SP. Prevalence, Sociodemographic differentials, da, Prevalência, Diferenciais socioeconômicos,
4 Fundação SEADE. Health services consumption Utilização de serviços de saúde
744
Almeida, M. F. et al.

As doenças crônicas são a principal causa de mo tais pelos próprios indivíduos (demanda
incapacidade, a maior razão para a demanda a induzida) (Branch, 2000).
serviços de saúde e respondem por parte con- Assim, a presença de um problema crôni-
siderável dos gastos efetuados no setor. Segun- co de saúde, seja o seu conhecimento pelo in-
do Lorig et al. (2001) a prevalência de proble- divíduo resultante de um diagnóstico médi-
mas crônicos de saúde vem aumentando, entre co anterior, seja derivado de autopercepção,
os adultos, em todos os grupos etários. Elliot et constitui um dos determinantes proximais mais
al. (2000) referem que 47% da população do fortes para a procura e utilização de serviços
Reino Unido relata dor crônica em diferentes de saúde.
localizações. Estudando idosos de uma comu- O suplemento de saúde da PNAD/98, apli-
nidade em Porto Rico, Cordero et al. (2000) re- cado a uma amostra populacional com repre-
gistram 20,0% de prevalência de hipertensão sentação nacional, possibilita a estimativa da
arterial, 17,8% de artrites e reumatismos, 16,5% prevalência de problemas crônicos de saúde e
de doenças do coração e 10,9% de diabetes. permite também estudar as características so-
Diferentemente de outros problemas de ciodemográficas desses indivíduos portadores
saúde, os problemas crônicos parecem afetar de problemas crônicos, bem como seu perfil
com freqüência semelhante os diversos grupos de uso dos serviços de saúde, em comparação
sociais, ainda que sua gravidade possa variar, com o restante da população.
sendo maior entre os socialmente excluídos, Diversos estudos têm sido feitos no senti-
conforme observado por Trevena et al. (2001) do de validar as informações de morbidade ou
ao comparar a prevalência de doenças crônicas estado de saúde auto-referidos, visando for-
entre moradores de rua e a população geral em talecer as análises e interpretações obtidas em
Sidney, Austrália. inquéritos domiciliares. Rathouz et al. (1998)
A utilização de serviços de saúde pelos por- estudaram a consistência de informações au-
tadores de problemas crônicos de saúde é con- to-referidas sobre capacidade física em idosos,
sideravelmente maior do que a observada en- mostrando que ela se mantém alta durante um
tre a população em geral. Analisando os gastos seguimento de 24 semanas. Ferraro e Su (2000)
em saúde efetuados pelas organizações admi- investigaram qual das duas fontes de informa-
nistradoras de saúde (HMO) norte-america- ção – exames clínicos ou auto-avaliação – eram
nas, Chris Rauber (1999) aponta uma estrutu- mais úteis para fins prognósticos, concluindo
ra de gastos que destina 84% dos recursos para que ambas as medidas são preditoras de inca-
tratamento e recuperação e apenas 16% para pacidade, em um período de 10 anos, mas as
prevenção dos agravos. Os portadores de doen- associações mais fortes foram observadas pa-
ças crônicas, embora correspondam a cerca de ra a morbidade auto-referida, principalmente
20% dos clientes, consomem cerca de 80% dos para doenças crônicas não severas. Benyamini
recursos. et al. (2000) referem que os indivíduos que
A procura por serviços de saúde e sua uti- avaliam seu estado de saúde como regular ou
lização dependem de uma série de fatores que ruim tem de 2 a 5 vezes mais risco de morrer,
podem ser agrupados em três categorias – pre- dentro de 2 a 13 anos, do que aqueles que ava-
disposição, capacidade e necessidade –, confor- liam sua saúde como boa ou muito boa.
me o esquema utilizado por Guerra et al. (2001) Wu et al. (2000) estudaram a acurácia da
no estudo de uma coorte de idosos em Bam- prevalência auto-referida de doenças crônicas
buí (MG). Entre as características que predis- comparada aos diagnósticos clínicos, entre ido-
põem à utilização de serviços de saúde encon- sos de Taiwan, observando que a morbidade
tram-se variáveis sociodemográficas como ida- auto-referida tendeu a subestimar de manei-
de, gênero, raça, hábitos, etc. A capacidade de ra importante (21% a menos) a prevalência de
consumo de serviços é condicionada pela ren- doenças cardíacas; levemente (4% a menos) a
da, cobertura securitária pública ou privada, e prevalência de hipertensão arterial; e a supe-
pela oferta de serviços, entre outras caracterís- restimar ligeiramente (2% a mais) a prevalên-
ticas. Finalmente, a necessidade pode ser tra- cia de diabetes. Enns et al. (2000) obtiveram
duzida na existência de diagnósticos prévios, correlação significativa (r=0,40; p<0,01) entre
autopercepção de problemas de saúde ou de es- depressão auto-referida e observada entre adul-
tado de saúde insatisfatório (demanda espon- tos não psicóticos não usuários de drogas. Cox
tânea), ou ainda, ser induzida pela detecção téc- et al. (2000) encontraram correlação signifi-
nica de problemas que não eram sentidos co- cante (r=0,32; p<0,005) entre lombalgia au-
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Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

to-referida e escala padronizada de performan- problemas crônicos antes dessa idade. Assim,
ce embora nenhuma correlação fosse observa- as informações analisadas referem-se a 240.821
da entre lombalgia e a escala de dor (r=-0,17; pessoas entrevistadas, com idade de 15 anos e
p=0,13). mais.
Na PNAD/98 a informação sobre a presen- Para a validação interna da informação so-
ça de doença crônica foi obtida através de res- bre a presença de doença crônica foram utiliza-
postas – sim ou não – para 12 condições ou das três variáveis:
diagnósticos. Tendo em vista que a prevalência • a auto-avaliação do estado de saúde expres-
auto-referida de doenças crônicas como um sa segundo um dos cinco estados: muito bom,
todo parece ter, em estudos semelhantes, maior bom, regular, ruim e muito ruim;
acurácia do que a prevalência auto-referida de • a restrição das atividades cotidianas por
problemas específicos de saúde, optou-se por motivo de saúde definida como a impossibi-
analisar, neste artigo, a prevalência de doenças lidade de realizar as tarefas habituais durante
crônicas em conjunto. pelo menos um dia nos 15 dias que antecede-
A pesquisa procurou responder a três or- ram a entrevista;
dens de questões: • ter ou não estado acamado por motivo de
• a informação de doença crônica auto-refe- saúde, em casa ou no hospital, durante pelo me-
rida é consistente com a auto-avaliação do esta- nos meio dia nos 15 dias que antecederam a
do de saúde, restrição das atividades cotidianas entrevista.
por motivo de saúde e haver estado acamado? Os motivos para a restrição das atividades
• quais são as características sociodemográ- também foram investigados para verificar se
ficas dos indivíduos que referiram doenças crô- havia coerência entre referir doenças crônicas
nicas e em que medida elas diferem das carac- e apresentar restrições compatíveis com elas.
terísticas daqueles que não referiram essas do- Os motivos referidos foram agrupados em pro-
enças? blemas respiratórios; problemas do coração ou
• qual é o perfil de uso de serviços de saúde pressão arterial; dor nos braços ou mãos; pro-
desse grupo de pessoas? blema mental ou emocional; outras doenças;
problemas odontológicos; causas externas com-
preendendo os acidentes de trabalho, de trân-
Metodologia sito e outras agressões; e outros motivos.
Para a caracterização dos portadores de do-
Doença crônica foi definida na PNAD como ença crônica foram selecionadas algumas va-
uma afecção de saúde que acompanha o indi- riáveis sociodemográficas:
víduo por longo período de tempo, podendo • sexo: masculino e feminino;
apresentar momentos de piora ou melhora sen- • idade agrupada nas faixas de 15 a 24 anos
sível (episódios agudos). Foram considerados (jovens); 25 a 44 anos (adultos jovens); 45-64
portadores de doenças crônicas aqueles indi- anos (adultos) e 65 anos e mais (idosos);
víduos que responderam afirmativamente à • residência urbana ou rural;
presença de pelo menos um dos seguintes pro- • raça/cor branca ou negra, com as demais
blemas de saúde: doença da coluna ou das cos- agrupadas no total;
tas, artrite ou reumatismo, câncer, diabetes, • número de anos de escolaridade agrupados
bronquite ou asma, doença do coração, hiper- nas faixas de: até 3 anos (analfabetos funcio-
tensão, doença renal crônica, depressão, tuber- nais); 4 a 7 anos (ensino fundamental incom-
culose, tendinite ou tenossinovite e cirrose. pleto); 8 a 10 anos (ensino médio incompleto);
Para efeito desta publicação foram utiliza- 11 anos e mais (ensino médio e/ou superior);
dos os dados obtidos na amostra, sem expandi- Tendo em vista que a variável idade está
los para a população, a fim de poder calcular as fortemente associada à prevalência de doenças
medidas de risco relativo (razão de prevalên- crônicas, optou-se por ajustar todas as preva-
cias e odds ratio) e intervalos de confiança, lências por idade antes de proceder às compa-
comparando os indivíduos portadores e não rações. Portanto, todas as taxas de prevalência
de problemas crônicos, ou os diferentes estra- são apresentadas após o ajuste por idade e ex-
tos entre os portadores de doenças crônicas. pressas em casos por 100 habitantes, uma vez
Os indivíduos com menos de 15 anos de que a ocorrência de problemas crônicos de saú-
idade foram excluídos da população de inte- de é bastante freqüente na população (41,5%
resse, tendo em vista a pequena incidência de dos entrevistados com idade de 15 anos e mais).
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Almeida, M. F. et al.

Para avaliar a capacidade de utilização dos mais e melhores serviços de saúde e a popula-
serviços de saúde pelos portadores de doença ção tem maior nível de escolaridade as pessoas
crônica foram selecionadas duas variáveis: têm probabilidades maiores de perceber suas
• renda familiar expressa em salários-míni- doenças.
mos e agrupada nas faixas de até um salário- Tendo em conta essas e outras limitações
mínimo (s. m.); mais de 1 a 2 s.m.; mais de 2 a da morbidade referida, considerou-se neces-
3 s.m.; mais de 3 a 5 s.m.; mais de 5 a 10 s.m.; sário validar internamente a informação da
mais de 10 a 20 s.m. e mais de 20 s.m.; presença de doença crônica através da compa-
• possuir ou não um plano de saúde parti- ração da prevalência com outras informações
cular, empresarial ou de órgão público. relativas ao estado de saúde.
A utilização de serviços de saúde foi anali- A tabela 1 apresenta a prevalência de pro-
sada por meio de um conjunto de informações blemas crônicos de saúde segundo a auto-ava-
incluindo o uso de consultas médicas ou inter- liação do estado de saúde, restrição das ativi-
nações hospitalares nos últimos 12 meses (ex- dades cotidianas e principais motivos, e ter es-
cluídas as internações por parto e as que tive- tado acamado por motivo de saúde.
ram permanência inferior a 24 horas) e a pro- Há um nítido gradiente, inversamente pro-
cura ou não de serviços de saúde nos 15 dias porcional, entre o estado de saúde e a prevalên-
que antecederam a entrevista. Para os indiví- cia de doenças crônicas. As razões de prevalên-
duos, portadores de doenças crônicas, que re- cias mostram que as referências a problemas
feriram um problema de saúde nos últimos 15 crônicos de saúde foram 2,69 vezes mais fre-
dias foram investigados: qüentes entre indivíduos que avaliaram seu es-
• procura por serviços de saúde: sim ou não; tado de saúde como regular, e 3,15 vezes mais
• atendimento realizado: sim ou não; freqüentes entre as pessoas que classificaram
• atendimento pelo SUS: sim ou não; seu estado de saúde como ruim ou muito ruim.
• motivos para a procura agrupados em do- Portanto, há coerência entre as duas avaliações.
ença, prevenção, tratamento ou reabilitação e Entre os portadores de problemas crônicos,
acidentes ou lesões; a restrição das atividades cotidianas nos 15 dias
• tipo de serviço procurado agrupado em ser- que antecederam a entrevista foi 1,96 vezes mais
viços de atendimento ambulatorial, urgência freqüente do que a não restrição. Novamente,
ou emergência, farmácia, laboratório ou exa- observa-se coerência entre as informações. Ana-
mes complementares, atendimento domiciliar; lisando os motivos de restrição, chama a aten-
• motivos para não atendimento; ção o fato de que o único motivo não associado
• motivos para não procura. com a presença de doença crônica foi a ocor-
Maiores detalhes sobre a amostra, o ins- rência de problema odontológico. Os demais
trumento de coleta e as variáveis da PNAD po- motivos estão todos fortemente associados com
dem ser obtidos na publicação do IBGE. a própria definição de problema crônico e, con-
forme o esperado, apresentam razões de preva-
lência altas. Para as causas externas, embora ha-
Validação interna ja um excesso relativo de menções entre os por-
tadores de problemas crônicos de saúde prova-
A utilização de dados relativos à morbidade re- velmente relacionado à ocorrência de quedas
ferida tem sido bastante discutida no contex- entre idosos, a freqüência tende a se aproximar
to dos inquéritos domiciliares como já men- da observada para os indivíduos que não men-
cionado na introdução deste artigo. Em recen- cionaram problemas crônicos de saúde. Final-
te editorial do British Medical Journal, Amart- mente, verificou-se ainda que foi 1,95 vezes mais
ya Sen (2002), o ganhador do prêmio Nobel de freqüente, para portadores de problemas crô-
economia, alerta para a questão dos equívocos nicos, ter estado acamado por motivo de saú-
que o uso de informações exclusivamente ba- de nos 15 dias que antecederam a entrevista.
seadas na percepção dos indivíduos pode pro- Portanto, todos os dados apresentam con-
duzir na avaliação das necessidades de cuidados sistência sugerindo que, a despeito das restri-
médicos. Utilizando dados de províncias in- ções normalmente feitas à utilização de mor-
dianas e dos Estados Unidos, o autor discute bidade referida, a menção a problema crônico
as limitações da autopercepção dos problemas de saúde pode ser valorizada como um dos de-
de saúde em função da experiência social dos terminantes proximais na avaliação do uso de
indivíduos, mostrando que nas áreas onde há serviços de saúde. Mesmo considerando o ní-
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Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

Tabela 1
Prevalência de doenças crônicas em pessoas com 15 anos e mais segundo auto-avaliação de saúde
e restrição de atividades, Brasil, 1998.

Variáveis Declaração de Doença Crônica Razão de IC-95%

Sim Não Total Prevalência
n taxa n taxa n taxa
TOTAL 99,963 41.51 140,858 58.49 240,821 100.00

Auto-avaliação do estado de saúde

Ruim e muito ruim 10,503 88.69 1,340 11.31 11,843 100.00 3.15 3,12-3,18
Regular 39,823 75.70 12,780 24.30 52,603 100.00 2.69 2,67-2,71
Muito bom e bom 49,622 28.14 126,709 71.86 176,331 100.00 1.00

Restrição de atividades
nas 2 últimas semanas
Sim 12,785 76.29 3,973 23.71 16,758 100.00 1.96 1,94-1,98
Não 87,178 38.91 136,885 61.09 224,063 100.00 1.00

Esteve acamado
Sim 8,148 77.64 2,347 22.36 10,495 100.00 1.95 1,93-1,97
Não 91,814 39.86 138,511 60.14 230,325 100.00 1.00

Motivo da restrição
Problema respiratório 1,127 76.98 337 23.02 1,464 100.00 1.86 1,81-1,92
Problema de coração ou pressão 2,130 98.29 37 1.71 2,167 100.00 2.40 2,38-2,42
Dor nos braços ou nas mãos 755 88.72 96 11.28 851 100.00 2.15 2,10-2,20
Problema mental ou emocional 778 81.30 179 18.70 957 100.00 1.97 1,91-2,07
Outra doença 6,070 73.87 2,147 26.13 8,217 100.00 1.83 1,80-1,86
Problema odontológico 134 49.45 137 50.55 271 100.00 1.19 1,06-1,34
Causa externa 593 57.91 431 42.09 1,024 100.00 1.40 1,33-1,47
Outro motivo 1,116 66.04 574 33.96 1,690 100.00 1.60 1,54-1,65
Fonte : Fundação IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD.
Nota: Excluem os casos de resposta ignorada.

vel insatisfatório de escolaridade da população anos; 3,71 vezes maior para os adultos de 45 a
brasileira como um possível fator que levasse 64 anos; e 4,57 vezes maior para os idosos, con-
a erros na aferição dos problemas de saúde, os forme o esperado.
dados poderiam estar subestimados e não su- Em relação ao sexo, observou-se risco 25%
perestimados (Sen, 2002 e Wu et al., 2000). maior para as mulheres. Tendo em vista que as
mulheres tendem a informar, mais do que os
homens, a presença de problemas de saúde, in-
Características sociodemográficas clusive os de menor gravidade, tal diferença
dos portadores de problemas pode ser devida apenas à freqüência maior de
crônicos de saúde menções a problemas crônicos entre as mulhe-
res (Benyamini et al.; 2000; Enns et al.; 2000;
A tabela 2 apresenta as taxas de prevalência de Cox et al., 2000).
doenças crônicas, ajustadas por idade, para al- Embora os dados apontem prevalência li-
gumas características sociodemográficas dos geiramente mais alta entre os negros e a dife-
portadores. A prevalência variou, para os gru- rença seja estatisticamente significante, a razão
pos etários estudados, entre 17,7 por 100 en- de prevalência tem valor muito próximo de 1,
trevistados no grupo de 15 a 24 anos, e 80,8 por sugerindo que a diferença não é relevante.
100 entrevistados no grupo de 65 anos e mais. Em relação ao nível de escolaridade, obser-
Adotando como categoria de referência o gru- vou-se que o risco foi inversamente propor-
po de jovens de 15 a 24 anos, observa-se que cional ao número de anos de escolaridade for-
o risco de apresentar doenças crônicas foi 2,12 mal. Os indivíduos com menos de 3 anos de
vezes maior para os adultos jovens de 25 a 44 escolaridade apresentaram 28% mais casos do
748
Almeida, M. F. et al.

Tabela 2
Prevalência de doenças crônicas ajustadas por idade em pessoas de 15 anos e mais,
segundo características sociodemográficas, Brasil, 1998.

Características Doença crônica Total Prevalência Razão de IC - 95%

Sociodemográficas n Prevalência Ajustada Prevalência
Grupos de idade
de 15 a 24 anos 12,084 17.7 68,346 1.00
de 25 a 44 anos 37,674 37.5 100,556 2.12 2,08-2,16
de 45 a 64 anos 34,250 65.7 52,159 3.71 3,65-3,78
de 65 anos e mais 15,944 80.8 19,727 4.57 4,49-4,65

Sexo
homens 41,576 36.0 115,361 36.8 1.00
mulheres 58,387 46.5 125,460 46.0 1.25 1,24-1,26

Raça
branca 52,684 41.7 126,263 40.5 1.00
negra (preto + pardo) 46,619 41.3 112,874 42.9 1.06 1,05-1,07

Escolaridade
até 3 Anos 39,652 55.9 70,965 45.8 1.28 1,26-1,29
de 4 a 7 anos 30,157 39.0 77,292 42.0 1.17 1,15-1,19
de 8 a 10 anos 12,247 30.7 39,834 39.1 1.09 1,07-1,11
de 11 anos e mais 17,529 34.0 51,510 35.9 1.00

Situação
urbana 82,179 41.1 199,936 41.3 1.00
rural 17,784 43.5 40,885 42.9 1.04 1,03-1,05

Renda familiar
sem rendimentos 1,939 35.4 5,478 43.9 1.30 1,25-1,35
até 1 S.M. 9,830 49.3 19,923 47.6 1.41 1,37-1,44
mais de 1 a 2 S.M. 15,841 45.6 34,745 45.3 1.34 1,31-1,37
mais de 2 a 3 S.M. 13,502 44.3 30,457 44.1 1.30 1,27-1,34
mais de 3 a 5 S.M. 19,050 41.0 46,429 42.1 1.25 1,22-1,27
mais de 5 a 10 S.M. 19,723 39.6 49,782 40.2 1.19 1,16-1,22
mais de 10 a 20 S.M. 10,523 37.6 27,985 37.2 1.10 1,07-1,13
mais de 20 S.M. 6,331 35.5 17,857 33.8 1.00

Plano de saúde
Sim 26,182 41.6 62,983 40.0 1.00
Não 73,779 41.5 177,832 42.2 1.06 1,05-1,07
Fonte: Fundação IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD.
Nota: Excluem os casos de resposta ignorada.

que aqueles com 11 anos ou mais de escolari- Quanto à residência em zona urbana ou ru-
dade. A diferença foi de 17% entre aqueles com ral, a diferença de prevalência, embora estatis-
4 a 7 anos de escolaridade e caiu para 9% en- ticamente significante, não foi suficiente para
tre aqueles com 8 a 10 anos de escolaridade. indicar uma diferença real de risco. É impor-
Mesmo considerando-se que o acesso a ser- tante lembrar que a amostra da PNAD não in-
viços de saúde e o nível de escolaridade pos- clui a zona rural da região Norte, isto é, cerca de
sam exercer um papel importante na percep- 4 milhões (12,2%) dos 32 milhões de brasilei-
ção dos indivíduos para as doenças crônicas, ros que ainda vivem na zona rural. Como esses
no caso brasileiro observou-se gradiente in- indivíduos correspondem a apenas 2,8% da
verso entre a prevalência e a escolaridade, à ex- população brasileira, talvez sua exclusão não
ceção do grupo de jovens onde praticamente modifique substancialmente os resultados.
não há diferenças para os diversos níveis de es- A prevalência de problemas crônicos foi in-
colaridade (Figura 1). versamente proporcional à renda familiar, com
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Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

Figura 1
Traxa de prevalência de doenças crônicas segundo escolariddade e faixa etária, Brasil, 1998.

90
83 < 3 anos
80 79 77
73 71 4 a 7 anos
70
65
61
60 8 a 10 anos
53
50
44 11 anos e mais
40 40
35
31
30
20 17 20
17 17
10
% 0
15 a 24 25 a 44 45 a 64 65 e + Faixa etária

exceção do grupo de indivíduos sem rendimen- rência da inserção profissional, através de pla-
tos, para os quais a taxa foi um pouco menor nos para empresas, não correspondendo dire-
do que a observada nos dois grupos subseqüen- tamente a simples posse a melhor ou pior con-
tes. Tal resultado deve ser avaliado com caute- dição social.
la tendo em vista a possibilidade de subinfor-
mação para os indivíduos submetidos a piores
condições de privação social (Trevena et al., Utilização de serviços de saúde
2001; Sen, 2002). Além disso, número reduzi- pelos portadores de problemas
do de participantes na amostra (2,2%) perten- crônicos de saúde
ce à categoria dos sem rendimentos. Para as de-
mais faixas de renda observou-se risco decres- Como já mencionado na introdução deste ar-
cente: os indivíduos que tinham até um salá- tigo, o consumo de serviços de saúde depen-
rio-mínimo de renda familiar mensal apresen- de de um conjunto de variáveis que podem ser
taram prevalência de problemas crônicos 41% agrupadas em termos de características do
maior do que aqueles cuja renda familiar men- usuário, capacidade de consumo avaliada pe-
sal era maior do que 20 salários-mínimos. la oferta de serviços e pela renda e/ou cobertu-
Portanto, se o nível de escolaridade e a ren- ra através de sistemas de seguro públicos ou
da familiar mensal fossem tomados como in- privados e necessidade definida pela presença
dicadores de condições sociais, os dados per- de um problema de saúde percebido como tal
mitiriam afirmar que a prevalência de proble- (Guerra et al., 2001).
mas crônicos de saúde, embora extremamente Neste artigo procuramos comparar o perfil
freqüente em todos os grupos sociais, apresen- de utilização de serviços de saúde dos indiví-
tou risco distinto nos diferentes estratos sociais. duos portadores de problemas crônicos de saú-
Finalmente, a prevalência entre os possui- de e daqueles que não mencionaram esse tipo
dores de planos de saúde – particular, empre- de problema, na população brasileira com 15
sarial, ou de órgão público – foi semelhante anos ou mais.
àquela observada entre os não possuidores. Ain- A tabela 3 apresenta as informações rela-
da que a diferença observada seja estatistica- tivas ao uso de serviços de saúde para os dois
mente significante, ela não apresenta relevân- grupos, com e sem problemas crônicos de saú-
cia. Tal resultado deve-se ao fato de parte sig- de, e a comparação, através da odds ratio, do
nificativa dos planos ser adquirida em decor- padrão de utilização.
750
Almeida, M. F. et al.

Tabela 3
Consumo de serviços de saúde segundo presença de doenças crônicas, Brasil 1998.

Variáveis Declaração de Doença Crônica Odds IC ( 95%)

Sim Não Total Ratio
n % Não % n %
Utilização de serviços nos
últimos 12 meses
Consulta ao médico
Sim 72,165 72.20 64,322 45.67 136,487 56.68 3.09 3,04-3,14
Não 27,792 27.80 76,528 54.33 104,320 43.32
Total 99,957 100.00 140,850 100.00 240,807 100.00

Internação
Sim (excluídos os partos) 10,102 10.26 4,265 3.10 14,367 6.09 3.57 3,44-3,70
Não 88,383 89.74 133,125 96.90 221,508 93.91
Total 98,485 100.00 137,390 100.00 235,875 100.00

Acesso a serviços de saúde

nas 2 últimas semanas
Procura de atendimento
Sim 21,214 21.22 12,463 8.85 33,677 13.98 2.78 2,71-2,84
Não 78,748 78.78 128,394 91.15 207,142 86.02
Total 99,962 100.00 140,857 100.00 240,819 100.00

Atendimento realizado
Sim 20,235 95.39 12,032 96.53 32,267 95.81 0.74 0,66-0,83
Não 979 4.61 432 3.47 1,411 4.19
Total 21,214 100.00 12,464 100.00 33,678 100.00

Atendimento realizado através do SUS

Sim 10,517 53.13 5,041 42.93 15,558 49.33 1.51 1,44-1,58
Não 9,276 46.87 6,702 57.07 15,978 50.67
Total 19,793 100.00 11,743 100.00 31,536 100.00

Motivos selecionados da procura

de atendimento
Acidente ou lesão 744 3.87 775 8.56 1,519 5.37 0.45 0,41-0,50
Tratamento ou reabilitação 2,863 14.90 991 10.95 3,854 13.64 1.36 1,26-1,47
Prevenção 8,303 43.22 4,525 49.98 12,828 45.39 0.86 0,83-0,90
Doença 7,300 38.00 2,762 30.51 10,062 35.60 1.25 1,18-1,31
Total 19,210 100.00 9,053 100.00 28,263 100.00 1.00

Tipo de serviço onde procurou

atendimento de saúde
Atendimento ambulatorial 13,577 67.66 7,407 70.75 20,984 68.72 0.96 0,92-0,99
PS ou emergência e hospital 5,769 28.75 2,788 26.63 8,557 28.02 1.08 1,03-1,14
Farmácia 410 2.04 157 1.50 567 1.86 1.36 1,13-1,65
Laboratório ou clínica para exames 191 0.95 83 0.79 274 0.90 1.20 0,92-1,57
Atendimento domiciliar 120 0.60 34 0.32 154 0.50 1.84 1,24-2,75
Total 20,067 100.00 10,469 100.00 30,536 100.00
(continua)
 751

Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

Tabela 3
(continuação)

Variáveis Declaração de Doença Crônica Odds IC ( 95%)

Sim Não Total Ratio
n % Não % n %
Motivo da não procura
Não houve necessidade 71,499 90.81 125,559 97.80 197,058 95.14 0.93 0,92-0,94
Não tinha dinheiro 2,210 2.81 877 0.68 3,087 1.49 4.11 3,79-4,45
Local distante ou de dificil acesso 682 0.87 302 0.24 984 0.48 3.68 3,21-4,23
Dificuldade de transporte 361 0.46 122 0.10 483 0.23 4.82 3,91-5,96
Horário incompatível 871 1.11 479 0.37 1,350 0.65 2.96 2,65-3,32
Atendimento demorado 1,005 1.28 404 0.31 1,409 0.68 4.06 3,61-4,56
Ausência de especialista compatível 307 0.39 87 0.07 394 0.19 5.75 4,51-7,35
Achou que não tinha direito 21 0.03 9 0.01 30 0.01 3.8 1,66-8,95
Não tinha quem o acompanhasse 200 0.25 25 0.02 225 0.11 13.04 8,47-20,24
Outro 1,581 2.01 516 0.40 2,097 1.01
Total 78,737 100.00 128,380 100.00 207,117 100.00
Fonte : Fundação IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD.
Nota: Excluem os casos de resposta ignorada.

Cerca de 56,6% dos entrevistados referi- cobertura oferecida pelo Sistema Único de Saú-
ram pelo menos uma consulta médica nos úl- de tem sido próxima àquela oferecida pela pos-
timos 12 meses. Dentre aqueles que referiram se de um plano particular, empresarial, ou de
problemas crônicos de saúde, 72,2% (IC95%: órgão público.
72,1-72,2) utilizaram consultas médicas, en- Como já mencionado, um dos fatores con-
quanto entre os não portadores a taxa de uti- dicionantes do consumo de serviços de saúde
lização foi de 45,6% (IC95%: 45,6-45,7). Por- é a renda. No entanto, não foram observadas
tanto, a probabilidade de ter utilizado pelo me- grandes variações no número médio de con-
nos uma consulta médica nos últimos 12 me- sultas (4,7 a 5,2) por faixa de renda, embora a
ses foi 3,09 vezes maior entre os portadores de diferença seja estatisticamente significante
doenças crônicas. (F=6,22; p=0,00). O menor número médio de
O número médio de consultas médicas pa- consultas foi observado entre os indivíduos
ra os portadores de problemas crônicos foi de com renda familiar entre 2 e 3 salários-míni-
5,0 (IC95%: 4,9-5,1) e para os demais, 3,1 con- mos e os maiores valores nas classes extremas,
sultas (IC95%: 3,1-3,2), apontando maior uti- isto é, para as pessoas sem rendimento ou com
lização de consultas entre os portadores de renda familiar acima de 10 salários-mínimos.
problemas crônicos, como seria esperado. A Em países desenvolvidos a taxa de utilização
diferença foi de aproximadamente 2 consul- de consultas médicas é bem mais elevada. Em
tas/ano. Os valores medianos, 3,0 e 2,0 consul- estudo conduzido por Izumi et al. (2001) no
tas respectivamente, mostram a mesma tendên- Japão, observou-se que cerca de 92% dos indi-
cia, porém apontam uma diferença menor, de víduos adultos utilizam, em média, 2 a 2,5 con-
apenas 1 consulta/ano. sultas médicas/mês. Na Califórnia, entre os par-
Os portadores de problemas crônicos de ticipantes adultos, maiores de 40 anos de ida-
saúde que possuem planos de saúde, particu- de, em um estudo de intervenção, Lorig et al.
lares, empresariais, ou de órgãos públicos apre- (2001) relatam cerca de 5,86 visitas ao médico
sentaram maior consumo de consultas médi- ou a um serviço de emergência nos últimos 6
cas nos últimos 12 meses. A média de consul- meses. No inquérito de saúde norte-america-
tas médicas foi de 5,6 (IC 95% : 5,5-5,7) para no observou-se, em 1995, média de 5,8 consul-
aqueles com plano de saúde e 4,7 (IC95%: 4,6- tas médicas nos últimos 12 meses, para a po-
4,7) para os demais. Embora a posse de plano pulação total. Esse valor aumenta com a idade
de saúde tenha possibilitado maior consumo chegando a 11,1 consultas para os indivíduos
médio de consultas médicas, a diferença foi ape- com 65 anos e mais. A taxa de utilização é maior
nas de uma consulta, mostrando assim que a entre as mulheres e entre os mais pobres (ren-
752
Almeida, M. F. et al.

da familiar abaixo de 15 mil dólares anuais) e ra et al., 2001). Os dados desses inquéritos não
praticamente igual entre brancos e negros; nas são comparáveis aos da PNAD, pois as faixas
diferentes regiões do país. etárias da população estudada são diferentes.
Em comunidade de idosos de Porto Rico, No caso da PNAD, a informação refere-se à po-
Cordero et al. (2000) encontraram taxa de uti- pulação acima de 14 anos e, portanto, a taxa
lização semelhante às obtidas pela PNAD. Guer- de internações deve ser menor. Além disso, com
ra et al. (2001) observaram entre os idosos da a implantação do Sistema Único de Saúde hou-
coorte de Bambuí, que o número de consultas ve crescimento das consultas médicas e redução
médicas nos últimos 12 meses aumentava de das internações hospitalares, durante a década
acordo com a gravidade do estado de saúde. de 1990, em todas as regiões brasileiras, exceto
Entre os idosos que não tiveram nenhuma in- na região Norte, em decorrência do novo mo-
ternação hospitalar em 12 meses, 62,8% refe- delo assistencial (Vianna et al., 2001).
riram 2 ou menos consultas médicas e 17,4% A figura 2 apresenta a distribuição da pro-
referiram 5 ou mais consultas, enquanto en- porção de internações e da restrição das ativi-
tre os idosos que apresentaram duas ou mais dades cotidianas por motivo de saúde segun-
internações no período de um ano 11,6% refe- do nível de escolaridade. Ambas as distribui-
riram 2 ou menos consultas e 58,9% referiram ções apresentam gradiente inversamente pro-
5 ou mais. porcional ao nível de escolaridade, conforme o
Das pessoas entrevistadas, 6,1% referiram esperado. Os indivíduos com menos de 3 anos
pelo menos uma internação hospitalar nos úl- de escolaridade, analfabetos funcionais, apre-
timos 12 meses. A taxa entre os portadores de sentam as maiores taxas de internação e de res-
problemas crônicos foi de 10,3% (IC95%: 10,2- trição, 13,0% e 15,2% respectivamente, enquan-
10,4) e entre os demais, 3,1% (IC95%: 3,0-3,2), to os indivíduos com 11 ou mais anos de es-
denotando consumo três vezes e meia maior colaridade apresentam as menores taxas de in-
para o primeiro grupo. Para a população adul- ternação e restrição, respectivamente, 9.0% e
ta do Japão (maiores de 39 anos), a taxa de in- 9,4%, sendo 50% menor. A maior taxa de in-
ternação hospitalar variou de 18 a 23% depen- ternação e de restrição das atividades entre os
dendo do sexo e hábito de fumar (Izumi et al., indivíduos com menor escolaridade pode es-
2001). Taxa semelhante foi observada entre os tar relacionada a diferentes fatores. As piores
idosos de Porto Rico, 22,4%, e na coorte de condições de vida favorecem a ocorrência de
Bambuí, 22,6% (Cordero et al., 2000 e Guer- doenças e dificultam a adoção de hábitos sa-

Figura 2
Taxa de internação e restrição de atividades de pessoas com doenças crônicas segundo escolariddade, Brasil, 1998.

20
Internação

15,2
Restrição
15
13,0
12,2
11,4 11,1
10,3
10 9,0 9,4

% 0
<3 4a7 8 a 10 11 e + Escolaridade
 753

Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

dios de vida. Além disso, entre os indivíduos cilidade de internação para esses indivíduos
com pior inserção social é mais freqüente que quando comparados aos que não possuem.
os diagnósticos sejam feitos em uma etapa mais Além do consumo de consultas médicas e
avançada da doença, na qual podem ocorrer internações hospitalares nos últimos 12 meses,
mais complicações. Finalmente, parte das in- foram avaliados vários aspectos da procura de
ternações hospitalares é determinada pelas pre- serviços de saúde nos 15 dias anteriores à en-
cárias condições dos pacientes, o que os im- trevista. Entre os indivíduos entrevistados,
possibilita de seguirem as prescrições médicas 14,0% referiram ter procurado serviços de saú-
em regime ambulatorial. Todos esses fatores de nos últimos 15 dias. Entre os portadores de
contribuem para aumentar, relativamente, a problemas crônicos de saúde, 21,2% (IC95%:
taxa de internação entre os indivíduos com me- 21,1-21,2) procuraram serviços de saúde nas
nor escolaridade, na medida em que a escola- duas últimas semanas, enquanto entre os de-
ridade for tomada como proxi da inserção so- mais, a taxa de procura foi de 8,8% (IC 95% :
cial. Mas há de se considerar ainda a ação di- 8,7-8,9). Assim, os portadores de doenças crô-
reta da baixa escolaridade do indivíduo e as nicas apresentaram 2,78 vezes mais procura
decorrentes dificuldades à compreensão das por serviços de saúde.
orientações médicas e de saúde. Entre os indivíduos que procuraram ser-
A figura 3 mostra a taxa de internação se- viços de saúde, 95,8% receberam atendimen-
gundo renda familiar e posse de plano de saú- to. Entre os portadores de problemas crônicos
de particular, empresarial, ou de órgão públi- essa taxa foi de 95,4% (IC95%: 95,3-95,4), en-
co. A posse do plano de saúde passou de 7,5% quanto para os não portadores a taxa foi de
da população na faixa dos sem rendimentos 96,5% (IC 95% : 96,4-96,5). Embora as taxas
para 83,7% na faixa de população com mais de de atendimento tenham sido altas nos dois
20 salários mínimos de renda familiar. As taxas grupos, indicando a universalização da assis-
de internações foram inversamente propor- tência, a proporção de não atendidos foi 35%
cionais ao nível de renda familiar. Entretanto, maior para os portadores de problemas crô-
para todas as classes de rendimento, exceto a nicos de saúde.
primeira, observaram-se maiores taxas de in- Os atendimentos nas duas últimas sema-
ternações entre os indivíduos com posse de nas foram feitos pelo SUS para 49,3% (IC95%:
plano de saúde, sugerindo que houve maior fa- 49,2-49,4) dos entrevistados. Para os porta-

Figura 3
Taxa de internação de pessoas com doenças crônicas nos últimos 12 meses,
segundo renda familiar e posse de plano de saúde, Brasil, 1998.

20
19,4
possui plano

não possui plano

15 14,4
13,2
12,5
11,9 11,9 11,5
11,1 10,6
10,4
10 9,4 9,8
9,1
7,9 7,8 7,7

% 0
Sem Até 1 Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de Mais de 20 Renda Familiar
rendimentos 1a2 2a3 3a5 5 a 10 10 a 20 em (S. M.)
754
Almeida, M. F. et al.

dores de problemas crônicos de saúde, 53,1% dico atendendo (29,4%); ausência de serviço
(IC 95% : 52,9-53,3) dos atendimentos foram ou profissional especializado (6,0%); e espera
feitos pelo SUS. Para os não portadores, 42,9% muito demorada (5,5%). Apenas 1,0% desses
(IC 95% : 42,8-43,0) dos atendimentos foram indivíduos afirmaram que não foi atendido
feitos pelo SUS. Portanto, mais atendimentos porque não tinha dinheiro. Entre os portado-
nas duas últimas semanas foram feitos pelo res de doenças crônicas foi mais freqüente não
SUS para os portadores de doenças crônicas ter sido atendido por demora excessiva na es-
quando comparados aos indivíduos sem pro- pera pelo atendimento ou por não conseguir
blemas crônicos de saúde. vaga ou senha, quando comparado aos não
Quanto aos motivos para a procura do portadores. As diferenças, entretanto, não fo-
atendimento, no grupo de portadores de pro- ram estatisticamente significantes.
blemas crônicos de saúde houve proporcional- Entre os que informaram algum problema
mente menor procura por causa de acidentes de saúde nos últimos 15 dias, 4,9% não procu-
ou lesões e maior procura por tratamento ou raram serviços de saúde. No grupo dos porta-
reabilitação e por doença do que entre os não dores de doenças crônicas essa proporção foi
portadores. Em ambos os grupos o motivo de 9,2% (IC95%:9,1-9,3) enquanto nos demais
mais freqüentemente declarado foi prevenção, foi de apenas 2,2% (IC95%: 2,1-2,2). Os mo-
43,2% e 50,0% respectivamente. Entretanto, tivos informados para não procurar serviços
para o grupo dos portadores de doença crôni- de saúde foram semelhantes nos dois grupos,
ca, a procura por tratamento, reabilitação ou porém as dificuldades relativas foram sempre
por doença, quando somadas (52,9%), ultra- maiores para os portadores de doenças crôni-
passa a proporção da procura por prevenção. cas. Os motivos informados com maior fre-
Quanto ao tipo de serviço procurado, a dis- qüência foram: a falta de dinheiro, a possível
tribuição foi relativamente semelhante para demora no atendimento e o horário inadequa-
os dois grupos. O tipo de serviço mais procu- do de funcionamento dos serviços. Embora te-
rado foi o atendimento ambulatorial, pratica- nha sido mencionada com menor freqüência,
mente na mesma proporção (68 a 70%) para a ausência de um acompanhante foi mais im-
os portadores e os não portadores de proble- portante como motivo de não procura entre
mas crônicos de saúde. Os serviços de urgên- os portadores de doenças crônicas, reforçando,
cia e emergência apareceram em seguida com assim, a necessidade de atendimento domici-
cerca de 28% da procura. Esses dados demons- liar para uma parte, ainda que pequena, des-
tram que a inversão entre a assistência hospi- ses indivíduos.
talar e a ambulatorial, pretendida pela imple- De maneira geral, os dados da PNAD, aqui
mentação do SUS, está sendo concretizada em apresentados, indicam que a quase totalidade
grande medida. Apenas 1% da procura foi por da população com algum problema de saúde
exames diagnósticos complementares, não ha- procura e obtém atendimento em um serviço
vendo diferença entre os grupos, contrariando, da saúde, prestado, em aproximadamente 49%
em certa medida, a expectativa de maior uti- dos casos, pelo componente público do Siste-
lização de exames complementares pelos por- ma Único de Saúde.
tadores de problemas crônicos de saúde. Em- As taxas de utilização, embora baixas quan-
bora uma parcela muito reduzida da procura do comparadas àquelas observadas nos países
tenha sido destinada às farmácias, como locais desenvolvidos, refletem, em parte, a composi-
para atendimento, os doentes crônicos lança- ção etária da população e as próprias caracte-
ram mão desse recurso com mais freqüência rísticas do modelo assistencial adotado.
(cerca de 36% a mais), possivelmente para fa-
zer frente às necessidades não atendidas pelos
demais serviços. Apenas 0,5% dos atendimen- Conclusões
tos foram de tipo domiciliar, mas sua utiliza-
ção foi 1,84 vezes mais freqüente entre os do- A primeira conclusão relativa à análise efetua-
entes crônicos. da diz respeito à consistência dos dados. Em-
Apenas 4,18% (1.411) dos indivíduos pro- bora exista alguma restrição ao uso da mor-
curaram serviços de saúde nos últimos 15 dias, bidade referida em inquéritos populacionais,
mas não foram atendidos. Os principais mo- baseada na idéia de que essas informações são
tivos para o não atendimento foram: não con- inespecíficas e pouco precisas, as comparações
seguir vaga ou senha (45,5%); não haver mé- feitas entre a prevalência informada de doenças
 755

Ciência & Saúde Coletiva, 7(4):743-756, 2002

crônicas e a auto-avaliação do estado de saúde, blema de saúde e não buscaram atendimento
a restrição das atividades cotidianas e ter es- por uma série de dificuldades de acesso. Claro
tado acamado permitem concluir que essas in- está que, em termos absolutos, há cerca de 340
formações podem ser utilizadas. mil pessoas que se enquadram em uma dessas
A segunda conclusão importante é que os categorias, porém, cerca de 3,6 milhões de pes-
dados da PNAD mostraram que os grupos com soas foram atendidas pelos serviços de saúde
piores condições socioeconômicas apresentam nos 15 dias que antecederam a entrevista.
maior prevalência, a despeito de concepções Parcela importante desses atendimentos foi
bastante divulgadas de que os problemas crô- realizada em estabelecimentos que a popula-
nicos de saúde afetam igualmente os diferen- ção identificou como sendo serviços de saúde
tes grupos sociais ou, ainda, de que os proble- financiados pelo SUS. Tendo em vista a práti-
mas crônicos de saúde são mais freqüentes en- ca condenável ainda vigente em vários serviços
tre as pessoas com melhores condições de vi- conveniados ou contratados, de cobrança ir-
da porque elas tendem a ser mais velhas. regular de pagamentos diretos pelos pacientes
Conforme o esperado, os portadores de pro- mesmo que o serviço esteja sendo custeado pe-
blemas crônicos de saúde consumiram mais lo SUS, é de se supor que parcela ainda maior
consultas médicas e internações hospitalares dos atendimentos tenha sido financiada pelo
nos últimos 12 meses do que os não portado- poder público.
res. O maior consumo de internações hospita- Finalmente, é possível concluir que a utili-
lares entre os mais pobres, independentemen- zação dos dados da PNAD pode ser ainda maior
te da posse de plano de saúde, sugere que a uni- do que a que foi feita até aqui, visto que uma
versalização do acesso é uma realidade. Eviden- análise descritiva preliminar como a aqui apre-
temente, os dados não permitem avaliar o aces- sentada mostrou-se tão rica em informações.
so diferencial a serviços com diferentes graus Certamente a exploração das desigualdades re-
de sofisticação tecnológica, medindo apenas gionais, a elaboração de modelos multivaria-
o uso de serviços, em geral. dos para identificar preditores de utilização de
Outro aspecto do consumo de serviços que serviços, as comparações entre grupos etários,
merece ser destacado é o uso preferencial de gênero, e muitas outras, poderiam ampliar ain-
serviços ambulatoriais em comparação a ser- da mais o conhecimento sobre os padrões de
viços de urgência e emergência, farmácias e acesso e utilização de serviços de saúde pela
laboratórios, para problemas de saúde ocor- população brasileira.
ridos nos 15 dias anteriores a entrevista. Esse Para que isso possa ser feito é importante
dado é coerente com a mudança do modelo as- que os inquéritos nacionais tenham periodi-
sistencial pretendida pelo SUS e também com cidade regular, mantendo, na medida do pos-
as necessidades dos portadores de problemas sível, metodologias que permitam a compara-
crônicos de saúde. ção entre eles e que a divulgação dos dados se-
Dado extremamente relevante é a baixa por- ja amplamente facilitada aos pesquisadores in-
centagem de pessoas que buscaram atendimen- teressados.
to e não foram atendidas ou tiveram um pro-
756
Almeida, M. F. et al.

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