TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Caracterização do perfil do paciente com dor neuropática no
ambulatório de dor do Hospital universitário Professor Edgar Santos
Instituição envolvida: Universidade Federal da Bahia.
O Sr(a) está sendo convidado a participar da pesquisa “Caracterização do perfil do
paciente com dor neuropática no ambulatório de dor do Hospital Universitário Professor
Edgar Santos”, com objetivos Estimar a prevalência e o perfil da dor neuropática de
pacientes atendidos no serviço de dor crônica do ambulatório Magalhães Neto.
O tema da dor por componente neuropático é muito importante, pois muitas pessoas
com este tipo de doença apresentam dores fortes e incapacitantes e os profissionais de
saúde precisam conhecer melhor como elas são, para que possam estabelecer
tratamentos mais adequados. Alem disso, uma das possibilidades mais importantes é
que estas dores sejam decorrentes de mudanças no funcionamento do cérebro que
acontecem após a lesão. Por isso, nosso estudo envolve conhecer vários aspectos da dor
através do uso de questionários e de um exame físico.
Este estudo envolverá todos os pacientes atendidos em um ano no ambulatório
de dor do complexo hospitalar professor Edgar Santos. Você pode ou não participar da
pesquisa. Se quiser participar, deverá assinar este formulário em duas vias e manter uma
cópia com você, mas se mudar de ideia durante a pesquisa, poderá sair a qualquer
momento sem se desculpar. Isto não afetará o cuidado e a atenção que seu médico tem
dado a você.
Iremos entrevistá-lo e realizar testes físicos, já que buscamos conhecer vários
aspectos da dor. Iremos avaliar a sua sensibilidade no local da dor. Na aplicação dos
questionários não há nenhum risco para você. No exame físico, tomaremos cuidado
para não provocar dor, mas isto dependerá de sua colaboração. Ao sentir que alguma
manobra provoca dor você deve imediatamente nos avisar. Você só poderá participar se
não apresentar as seguintes condições:
- For menor do que 15 anos;
- Apresentar doença psiquiátrica com dificuldades de compreensão do que lhe
falam;
- Ter sofrido de traumatismo na cabeça e/ou tenha necessitado de procedimento
cirúrgico na cabeça;
- Tenha história de crise convulsiva/epiléptica;
- Deixe de fornecer mais do que 10 % das informações solicitadas.
Os resultados desta pesquisa serão divulgados em congressos e revistas
científicas. Os pesquisadores garantem guardar sigilo em relação à identidade dos
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participantes e estes têm a garantia de esclarecimento em relação a qualquer dúvida,
antes e durante o curso da pesquisa, estando livres para recusar-se a participar da
pesquisa, assim como retirar este consentimento a qualquer momento, sem penalização
ou prejuízo ao seu cuidado. Não haverá remuneração aos participantes, apenas
receberão o valor correspondente ao transporte para participar desta pesquisa, como
ressarcimento.
Não foi estabelecida previamente nenhuma compensação especial para casos em
que o(a) paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se
for prejudicado(a) pelo erro ou desatenção de algum profissional, poderá acionar a
pessoa na justiça, assumindo o custo normal do processo. Além disso, se desejar
apresentar queixa de qualquer aspecto do modo como foi orientado(a) ou tratado(a)
durante a pesquisa, você poderá manter contato com o Comitê de Ética em Pesquisa.
O pesquisador responsável chama-se Durval Campos Kraychete, o endereço é:
Laboratório de Eletroestimulação Funcional e Divisão de Neurologia e Epidemiologia /
UFBA
Av. Reitor Miguel Calmon, s/n Vale do Canela Salvador - BA – BRASIL CEP 40.110-
902 Tel.: +55 71 3283-8888.
Este termo é composto de duas vias de igual conteúdo, sendo a primeira para
arquivamento pelo pesquisador e a segunda para o paciente ou seu representante legal.
Eu,..............................................dou meu consentimento para participar desta pesquisa,
após ter lido, recebido esclarecimentos e compreendido.
___________, ____/____/____
(Local e data)
__________________________________________
Assinatura do Participante
(sujeito da pesquisa ou seu representante)
___________________________________________
Local para impressão digital
Assinatura do(a) pesquisador(a)
________________________________________
Assinatura da testemunha
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