Fechamento do Problema 3

+ Transtornos de Humor
- Transtornos de Humor = transtornos afetivos
- A depressão e a mania são vistas como extremos opostos de um espectro afetivo/de humor.
- Os transtornos depressivos tem como característica comum a presença de humor triste, vazio
ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente
a capacidade de funcionamento do indivíduo.
- São diferenciados por sua duração, momento ou etiologia presumida.
- Os transtornos depressivos incluem:
• Transtornos disruptivo da desregulação do tumor.
• Transtorno depressivo maior.
• Distimia/ transtorno depressivo persistente.
• Transtorno disfórico pré-menstrual.
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
• Transtorno depressivo devido a outra condição médica.
• Outro transtorno depressivo especificado.
• Transtorno depressivo não especificado.
- O transtorno depressivo maior é a condição clássica dos transtornos depressivos.
I. Descrever o quadro clínico característico do transtorno depressivo maior.
a) Epidemiologia
- O TDM tem a maior prevalência ao longo da vida de todos os transtornos psiquiátricos.
- As taxas de depressão durante a vida e nos últimos 12 meses em São Paulo são de 18,4 e
10,4%, entre os maiores do mundo.
- Há prevalência equivalente do TDM em países desenvolvidos e em desenvolvimento, o que
sugere que o TDM não seja decorrente do estilo de vida moderno.
- O risco de desenvolver depressão é maior em mulheres (2 a 3 vezes maior), especialmente na
idade fértil.
• Pode estar associado a diferenças hormonais, estressores psicossociais diferentes para
mulheres e homens, efeitos do parto e modelos comportamentais de impotência
aprendida.
- A idade para o desenvolvimento de depressão é em média 24 anos.
• Pode se desenvolver em qualquer idade, mas a probabilidade de inicio aumenta
sensivelmente com a puberdade.
• Sendo que 40% dos indivíduos tiverem primeiro episódio antes dos 20 anos, 50% entre
20 e 50 anos e 10% após os 50 anos.
- O risco de TDM é maior em solteiros, divorciados e viúvos ou sem relacionamentos
interpessoais íntimos.
- A incidência de distimia aumenta até os 20 anos de idade e se mantém estável até os 80 anos.
b) Fatores de Risco
- Temperamentais
• Neuroticismo/ afetividade negativa é um fator de risco para o início de TDM em reposta a
eventos estressores na vida.
- Ambientais
• Experiências adversas na infância e eventos estressantes na vida são precipitantes de
EDM.
• Convívio familiar conflituoso pode contribuir para o inicio e persistência da depressão,
devido a comentários críticos negativos e excesso de envolvimento emocional.
• Eventos estressantes durante a vida têm mostrado forte associação com o aumento do
risco de desenvolver transtorno depressivo. Para explicar tal fato, existem teorias que
 relacionam o primeiro episódio advindo do fator estressante com mudanças permanentes
na biologia do sistema nervoso central.
- Genéticos e fisiológicos
• Familiares de 1º grau de indivíduos do têm risco 2-4 vezes maior de desenvolver a doença
do que a população geral.
• Os riscos parecem ser maiores para as formas de início precoce e recorrente.
- Modificadores de curso
• Essencialmente todos os transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam o
risco de desenvolver depressão e os episódios depressivos que se desenvolvem no
contexto de outro transtorno costumam seguir um curso mais refratário.
- Os transtornos mais comuns são uso de substâncias, ansiedade e transtorno de
personalidade borderline.
• Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de EDM,
como: DM, DCV e obesidade mórbida.
c) Quadro Clínico
- O humor deprimido e a perda de interesses ou prazer são os sintomas fundamentais da
depressão.
• Indivíduos podem dizer que se sentem tristes, desesperançosos, “na fossa” ou inúteis.
- O humor é polarizado para depressão, sem que o paciente consiga se distrair do sofrimento
por muito tempo, contaminado pelo pensamento de conteúdo pessimista e negativo
persistente.
- O humor pode estar irritável, com tendência a se sentir incomodado com tudo, mal-humorado
e muito sensível aos estímulos estressantes.
- A redução de energia, o desânimo e a falta e vontade e inciativa ocorrem em intensidades
variáveis, de forma que a depressão pode ser classificada a depender do grau de
incapacitação.
• Variam de dificuldade em se levantar de manhã e iniciar tarefas com melhora em algumas
horas até o extremo mais grave de completa inanição e incapacidade de sair da cama.
• Há prejuízos na volição, evidenciados pela diminuição da vontade, ânimo e falta de
iniciativa para realizar atividades habituais.
- Prejuízos cognitivos e de funções executivas se manifestam por dificuldades de raciocínio,
lentificação do pensamento, redução da capacidade de concentração e prejuízo da memória.
• São comuns a latência de resposta e sensação de brancos no raciocínio pela dificuldade
de sustentar a atenção e prejuízo de funções executivas.
• Para o deprimido, todos os problemas são igualmente difíceis de resolver, com dificuldade
de hierarquização.
• Em casos extremos, a lentificação psicomotora pode evoluir para estupor depressivo
(alheio à realidade, amiúde, não se alimenta).
• Alguns pacientes podem apresentar agitação psicomotora, monstrando-se inquietos.
• Sintomas de lentificação e agitação psicomotora podem coexistir.
- A depressão altera o juízo da realidade, ou seja, a percepção e a interação com o entorno.
• O indivíduo se avalia e a tudo que o rodeia de forma negativista.
• Preponderam diferentes sentimentos e ideias negativas, como: insegurança, temor, medo,
menos-valia, baixa autoestima, fracasso, ruína, inferioridade, inutilidade, insuficiência.
autorrecriminação, culpa, pecado, perda da inteligência, doença grave, vazio de
esperança.
• Os pensamentos negativos costumam se manifestar como ruminações depressivas
melancólicas e dominar os pensamentos a mais parte do dia.
• Paciente cria problemas inexistentes e amplifica o seu tamanho.
- O deprimido costuma justificar o seu sofrimento com eventos estressantes ou dificuldade de
vida e muitas vezes esses problemas na realidade surgiram devido a própria depressão. Pode
se instalar o raciocínio circular, sendo o sofrimento explicado com outros sintomas
depressivos, como falta de memória, insônia e generalizações cognitivas.
• Por exemplo, “nada da prazer”, “nada dá certo” ou “faço tudo errado”, “como é que
posso estar bem se não durmo, se nada tem graça e se fui demitido?”.
- O deprimido costuma manter crítica parcial a cerca da doença.
• Exceto na depressão psicótica, na qual as ideais depressivas são amplificadas a ponto de
se tornarem delirantes e não mais passíveis de argumentação lógica. São frequentes as
alucinações.
- Depressões são acompanhadas de alterações nos ritmos biológicos e sintomas
neurovegetativos.
• Oscilações circadiana de humor e atividade, com pioras matutinas ou vespertinas.
• Alterações de apetite e peso —> podem aumentar ou diminuir.
• Alterações de sono —> insônia inicial, intermediária ou terminal; sono não reparador;
hipersonia não reparadora ( dormir >10 h/dia).
• Sintomas físicos ou doloroso—> cafeleia, epigastralgia, dor precordial e acentuação de
dores preexistentes. Pode ser confundido com fibromialgia.
• Disfunção sexual—> queda ou perda do desejo sexual, com disfunção erétil ou ejaculação
precoce.

- Depressão em crianças e adolescentes

• Crianças—> fobia escolar e apego excessivo aos pais.
• Adolescentes—> mau desempenho escolar, abuso de drogas, promiscuidade sexual,
ociosidade e fuga de casa.
- Depressão em idosos
• Pode estar relacionada a condição socioeconômica baixa, perda de um cônjuge, doença
física concomitante e isolamento social.
• O transtorno se manifesta com mais frequência por meio de queixas somáticas do que
nos grupos mais jovens, o que pode levar a um subdiagnóstico.
+ Distimia
- Estado depressivo de intensidade leve e crônico, com duração maior que 2 anos.
- Marcado por mau humor, desânimo, infelicidade e pessimismo.
- O humor deprimido é acompanhado por sintomas adicionais, como concentração e atenção
reduzidas ou indecisão, baixa autoestima ou culpa excessiva ou inadequada, desesperança
sobre o futuro, alterações de sono ou apetite.
- Sintomas físicos e alterações psicomotoras dificilmente ocorrem e o indivíduo não preenche os
critérios para TDM.
- A persistência sintomatologia leva o paciente a atribuir os sintomas à sua personalidade ou a
dificuldades da vida, quando frequentemente são causadas pelos próprios sintomas.
+ Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão
- Caracterizado por sintomas de ansiedade e depressão, que não são suficientemente graves,
numerosos ou persistentes para justificar o diagnóstico de um episódio depressivo, distimia ou
um transtorno de ansiedade.
- O humor deprimido pode estar presente acompanhado ou não de sintomas depressivos
adicionais e múltiplos sintomas de ansiedade.
+ Subtipos Depressivos
- As depressões são condições clínicas heterogêneas, de apresentação e curso variáveis.
- Os subtipos são classificados de acordo com:
• Sintomatologia—> melancólica, psicótica, atípica.
• Polaridade—> unipolar ou bipolar.
• Curso—> recorrente ou persistente.
• Fatores desencadeares—> sazonal, puerperal.
• Gravidade—> leve (não incapacitante), moderada (afeta parcialmente as funções) ou grave
(incapacidade social e/ou profissional).
- Os subtipos são aplicados ao episódio atual ou mais recente, pois o deprimidos pode
apresentar diferentes subtipos depressivos ao longo da vida.
d) Diagnóstico
- O diagnóstico do TDM depende do levantamento adequado da história atual e pregressa de:
• Episódios depressivos.
• Idade de início.
• Fatores desencadeantes e agravantes.
• História familiar de transtornos de humor.
- Os sintomas de critérios para TDM devem estar presentes quase todo os dias para serem
considerados presentes.
• Exceto ideação suicida e alteração de peso.
• Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia e quase todos os dias.
• Insônia e fadiga são geralmente a queixa principal e a tristeza pode ser negada
inicialmente.
• Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável ao invés de triste.
- A característica essencial de um EDM é o período de pelo menos 2 semanas, com humor
depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades.
- Especificadores:
• Com aspectos psicóticos —> refletem doença grave e indicam mau prognóstico; os
sintomas psicóticos podem ser congruentes ou incongruentes com o humor.
• Com aspectos melancólicos —> depressão caracterizada por anedonia grave, despertar
matinal precoce, perda de peso, sentimentos profundos de culpa e/ou ideação suicida.
• Com aspectos atípicos —> marcada por sintomas vegetativos reversos, como excesso de
apetite e de sono.
• Com aspectos catatônicos—> marcado estupor, afeto embotado, reclusão extrema,
negativismo e retardo psicomotor acentuado.
• Com início pós-parto —> início dos sintomas até 4 semanas após o parto.
• Padrão sazonal —> episódios depressivos associados a uma determinada estação, mais
comumente o inverno.
Exame do Estado Mental
- Descrição geral
• O retardo psicomotor generalizado é o sintoma mais comum, porém o paciente também
pode apresentar agitação psicomotora (torcer as mãos, arrancar os cabelos).
• Classicamente, o deprimido tem uma postura encurvada, sem movimentos espontâneos e
com olhar desviado para baixo, sem encarar.
- Humor, afeto e sintomas
• O humor depressivo é o sintoma-chave, mas 50% dos pacientes negam sintomas
depressivos e não parecem estar particularmente depressivos.
• Familiares costumam conduzir os pacientes para tratamento devido a reclusão social e
redução generalizada da atividade.
- Fala
• É comum a redução da taxa e do volume da fala.
• Pacientes demora a responder perguntas e o fazem de forma monossilábica.
- Distúrbios da percepção
• Pacientes podem apresentar manifestações psicóticas.
• Delírios congruentes com o humor incluem os de culpa, pecado, inutilidade, fracasso,
perseguição e doenças somáticas.
• Delírios incongruentes com o humor incluem temas grandioso de poder, conhecimento e
valor exagerados.
- Pensamento
• Pacientes depressivos costumam ter visões negativas do mundo e de si próprios.
• O conteúdo do pensamento incluem ruminações não delirantes sobre perda, culpa,
suicídio e morte.
- Sensório e cognição
• Orientação—> a maioria dos pacientes está orientado em relação a pessoa, lugar e
tempo.
• Memória—> a maioria dos pacientes têm comprometimento cognitivo, algumas vezes
referido como pseudodemência depressiva.
- Controle de impulsos
• Pessoas com transtornos depressivos têm aumento do risco de suicídio à medida que
começam a melhorar e a readquirir a energia necessária para planejar e executar um
suicídio (suicídio paradoxal).
- Julgamento e insight
• Melhor avaliado revisando as ações no passado recente e comportamento do paciente
durante a entrevista.
 • As descrições dos pacientes deprimidos a respeito do seu transtorno são geralmente
hiperbólicas.
Exames Complementares
- Devem ser solicitados sempre que houver condições médicas ou condições clínicas que
estejam associadas a síndromes depressivas.
- São importantes para o diagnóstico diferencial e para a definição da segurança do tratamento
antidepressivo.

e) Curso e Evolução
- Comumente apresenta início insidioso, mas pode ser abrupto.
- Possui curso episódico, mas muito variável entre os pacientes, de forma que não se pode
prever sua recorrência, o número de episódios e sua duração.
• A cada novo episódio, aumenta a probabilidade de recorrências, o intervalo entre
episódios encurta e a gravidade aumenta.
- Um episódio depressivo não tratado dura de 6 a 13 meses. Com tratamento adequado, há
melhora em 3 a 6 meses e depois de 12 meses a maioria já se recuperou.
- As chances de recuperação diminuem progressivamente com a duração do episódio
depressivo, especialmente se houver sintomas ansiosos concomitantes, características
psicóticas ou transtorno de personalidade.
• Depois de 2 anos, 21% das depressões se cronificam; e depois de 6 anos, cerca de 55%.
- Destaca-se que 5-10% dos indivíduos com diagnóstico de TDM têm um episódio maníaco em
6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo, sendo diagnosticado com transtorno bipolar
I.
- O prognóstico é pior com idade de início avançada.
- A má evolução da depressão se deve principalmente ao diagnóstico impreciso e/ou presença
de comorbidades não tratadas.
- A depressão é potencialmente letal e a terapêutica é fundamental para a prevenção de
suicídio, estimado em 6,67% dos pacientes.
- A depressão aumenta em 80% a mortalidade por causas somáticas, com destaque a DCV, DM,
AVC, doença de Alzheimer e obesidade.
f) Diagnóstico Diferencial
- O TDM deve representar uma condição distinta do habitual do indivíduo, uma ruptura ou
agravamento importante do padrão prévio de humor.
Depressão bipolar
- Apresenta sintomas iguais ao TDM, porém cursa com episódios de hipomania e/ou mania
durante a vida.
- O tratamento exige uso de estabilizadores de humor e/ou antipsicóticos e o uso de
antidepressivo em monoterapia agravam o diagnóstico, dado que podem aumentar a ciclagem
do humor e aumento da tendência suicida em jovens tratados com antidepressivos.
- Depressão com aumento da impulsividade devem levantar a suspeita de transtorno bipolar.

Transtorno de Humor devido a outra condição médica ou induzido por substância/

medicamento
- A perturbação de humor pode ser uma consequência fisiopatológica direta de uma condição
médica específica, como EM, AVC e hipotireoidismo.
• Pacientes adolescentes deprimidos devem ser testados para mononucleose.
• Pacientes acentuadamente abaixo ou acima do peso devem ser testados para disfunção
suprarrenal e tireoidiana.
• Em grupos de risco, deve ser feito o teste de HIV.
• Idosos devem ser testados para pneumonia viral e outras condições clínicas.
• Problemas neurológicos costumam cursar com sintomas depressivos, com destaque a
doença de Parkinson, síndromes demenciais, epilepsia, doenças cerebrovasculares e
tumores.
- A perturbação de humor pode ser confundida por uma substância, como droga de abuso,
medicamento, toxina.
Tristeza
- Episódios de tristeza são inerentes à experiência humana e esses não devem ser
diagnosticados com TDM, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade, duração e
sofrimento e prejuízo significativos.
Luto
- O luto não complicado não é considerado um transtorno mental.
- Sintomas de luto de superpõem aos de TDM, mas se forem graves e persistirem além do
período agudo de luto, deve-se diagnosticar depressão.
- No luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda; enquanto no TDM há humor
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer.
- A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias-semanas, ocorrendo em
ondas que costumam estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido,
denominadas como “dores do luto”. Diferente do humor deprimido do TDM, o qual é mais
persistente e não está ligado a pensamentos ou lembranças do falecido.
- O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com
pensamentos e lembranças do falecido, em vez de ruminações autocríticas ou pessimistas
(autoestima preservada).
- A ideação autodepreciativa, quando presente no luto, se associa a percepção de falhas em
relação ao falecido (não fez visitas mais frequentes, não disse o quanto o amava).
- Se um indivíduo enlutado pensa em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido
e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no TDM esses pensamentos têm o foco em
acabar com a própria vida.
Transtorno de Adaptação com humor deprimido
- Associado a um estressor que não a perda de um ente querido, desenvolve-se 2 a 3 meses
após o evento.
- Os critérios de TDM não são preenchidos.
Esquizofrenia
- É preciso diferenciar os resíduos depressivos que persistem após a crise com depressão pós-
esquizofrênica e embotamento afetivo.
- Quando há depressão psicótica, as alterações sensoperceptivas se limitam à sensação de
ouvir barulhos ou a ilusões, sendo os sintomas psicóticos menos floridos e intensos que na
esquizofrenia e possuem conteúdo negativo e são associados à falta de crítica e confusão
mental.
- Entretanto, vale ressaltar que um sujeito com diagnóstico primário de esquizofrenia pode
desenvolver TDM, o que nessas condições apresenta-se principalmente com melancolia, piora
do ânimo e apatia.
TDAH
- A distrabilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer no TDAH e no TDM.
- Caso sejam satisfeitas critérios para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado junto com o
transtorno de humor.
g) Tratamento
- O tratamento de pacientes com transtornos de humor deve objetivar:
• Segurança do paciente.
• Avaliação diagnóstica completa.
• Criação de plano de tratamento que trate os sintomas imediatos e vise o bem-estar futuro
do paciente.
• Redução do número e gravidade dos estressores na vida do paciente.
Hospitalização
- São indicações para a hospitalização:
• Risco de suicídio ou homicídio.
• Capacidade reduzida de obter alimento e abrigo.
• Necessidade de procedimentos diagnósticos.
• Sintomas de rápida progressão.
• Ruptura do sistema de apoio habitual.
- A depressão pode ser tratada ambulatorialmente com segurança se o médico avaliar o
paciente com frequência.
Terapia psicossocial
- Uma combinação de psicoterapia e farmacoterapia é o tratamento mais eficaz.
- Todavia, tanto uma quanto a outra isoladamente podem ser eficientes, especialmente em
episódios depressivos menores.
Farmacoterapia
- Objetiva a remissão completa dos sintomas.
• Resposta —> redução dos sintomas em pelo menos 50%.
• Remissão —> tratamento resulta em remoção de quase todos os sintomas.
• Recuperação —> manutenção da remoção de quase todos os sintomas por 6 meses.
- Os antidepressivos são o tratamento de escolha no episódio agudo e no tratamento de
manutenção em caso que requeiram farmacoterapia para a prevenção de novas recorrências.
- Todos os antidepressivos podem levar de 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos
significativos.
- A eficácia dos antidepressivos é praticamente a mesma, logo a escolha depende da gravidade
e apresentação dos sintomas, presença de comorbidades, perfil do efeito colateral menos
prejudicial a condição física, temperamento e estilo de vida de um determinado paciente.
- Quando o tratamento antidepressivo é interrompido, a dose do medicamento deve ser
diminuída gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas, dependendo da meia-vida do composto.
- Tratamento Agudo
• Inclui os primeiros 2-3 meses e objetiva a diminuição dos sintomas depressivos ou,
idealmente, sua remissão.
• A opção por tratamento medicamentosos é influenciada pela gravidade e apresentação
dos sintomas.
• A dosagem de um antidepressivo deve ser elevada ao nível máximo tolerado e mantida
nesse nível por pelo menos 4 a 8 semanas antes que a tentativa seja considerado
infrutífera.
• Se após 4 a 8 semanas não houver pelo menos uma melhora moderada, o paciente deve
ser reavaliado e deve-se verificar a adesão.
• Diante da resposta insatisfatória ou ausente, as opções de manejo incluem: aumento da
dose, troca de AD, potencialização com lítio ou T3, associação com outro AD e ECV.
‣ Primeira tentativa trocar de classe. Segunda tentativa utilizar as demais opções.
- Tratamento de Continuação
• Corresponde aos 4 a 9 meses que seguem o tratamento agudo.
• Visa previnir recaídas.
• Indicada a todos os pacientes.
• Tratando-se do 1º episódio depressivo, mantém-se a farmacoterapia por 6 a 12 meses
com doses iguais as utilizadas na fase aguda.
• No caso de recorrência e especialmente se graves, manter o tratamento por 3 anos ou
mais.
• Após esse período pode-se descontinuar o fármaco gradualmente até sua retirada total.
- Tratamento de Manutenção
• Visa prevenir recorrências.
• Indicado para pacientes com maior probabilidade de recorrência.
• A decisão pela manutenção depende da gravidade do episódio, dos efeitos colaterais e
da preferencia do paciente e, principalmente, do risco de recorrência (idade avançada, 3
ou + episódios durante a vida, episódios crônicos, episódios psicóticos, sintomas
residuais e história de recorrência durante a descontinuação do AD).
• Geralmente se mantém a dose que foi eficaz na fase aguda.
II. Explicar a fisiopatologia do transtorno depressivo maior à luz da atividade cerebral das
diferentes monoaminas (serotonina, noradrenalina e dopamina).
- A etiopatogenia do TDM não é totalmente conhecida, mas sabe-se que múltiplos fatores
contribuem para o seu risco, desenvolvimento e agravamento.
- Diferentes sistemas foram identificados como participando de mudanças biológicas que
antecedem o TDM, cabendo destacar alterações:
• Estruturais e funcionais do cérebro.
• Em neurometabólitos cerebrais.
• Imunológicas.
• De ritmo circadiano.
• Hormonais.
• Genéticas.
• Sistemas de fatores neurotróficos e estresse oxidativo.
a) Neurotransmissores
- Os neurotransmissores monoamínicos (noradrenalina, serotonina e dopamina) são implicados
na fisiopatologia e no tratamento dos transtornos de humor.
- Estes neurotransmissores atuam em conjuntos e hipotetiza-se que muitos dos sintomas de
transtornos do humor resultam da disfunção de várias combinações desses três sistemas.
- As três monoaminas são capazes de regular a sua própria liberação.
• Noradrenalina por meio dos receptores α2.
• Dopamina pelos receptores D2 pré-sinápticos.
• Serotonina pelos receptores 5HT1A e 5HT1B/D pré-sinápticos e receptores 5HT3 e 5HT7
pós-sinápticos.
- As três monoaminas também integram entre si para regular umas às outras.
- A teoria clássica sobre a etiologia biológica da depressão propõe a hipótese de que ela se
deve a uma deficiência de neurotransmissores monoamínicos em vários circuitos cerebrais.
- A hipótese dos receptores postula que uma anormalidade nos receptores de
neurotransmissores monoamínicos leva à depressão.
• A hipótese dos receptores leva a hipótese da monoaminérgicas um passo a diante ao
postular que a depleção dos neurotransmissores provoca suprarregulação compensatória
dos receptores pós-sinápticos.
• As pesquisas mais recentes, levantam a possibilidade de que há uma deficiência na
transdução de sinais distais do neurotransmissor monoamínico e de seu neurônio pós-
sináptico na presença de quantidades normais de neurotransmissores e receptores.
- Os sintomas de redução do afeto positivo (humor deprimido, perda da felicidade, da alegria,
interesse) está associada a redução da função dopaminérgica e noradrenérgica.
- Os sintomas de aumento do afeto negativo (humor deprimido, culpa, aversão, medo, solidão)
são associados a redução do função serotoninérgica e noradrenérgica.
- Norepinefrina
• Há uma correlação entre a down regulation dos receptores ß-adrenérgicos e as respostas
clínicas aos antidepressivos.
• Os receptores ß2 pré-sinápticos também parecem estar prejudicados, sendo que sua
ativação leva a redução da quantidade de norepinefrina liberada.
• A eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos apoia o papel da
norepinefrina em pelo menos alguns sintomas da depressão.
- Serotonina
• A serotonina é a amina mais associada a depressão, devido ao forte efeito dos inibidores
seletivos da recaptação de serotonina no tratamento da depressão.
 • Alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas dos metabólitos de
serotonina no LCR e concentrações baixas de zonas de captação de serotonina nas
plaquetas.
- Dopamina
• A atividade da dopamina pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania.
• Os medicamentos que reduzem as concentrações de dopamina e a doenças com esse
efeito, como o Parkinson, estão associados aos sintomas depressivos. Enquanto os
medicamentos que aumentam suas concentrações, reduzem os sintomas de depressão.
• Duas teorias recentes sobre dopamina e depressão são que a via mesolímbica da
dopamina pode ser disfuncional e que seu receptor D1 pode ser hipoativo na depressão.

+ Outros distúrbios Neurotransmissores

• Acetilcolina—> os neurônios colinérgicos possuem relações recíprocas ou interativas com
todos os sistemas de monoaminas.
• GABA—> possui efeito inibidor sobre as vias ascendentes monoaminérgicas,
especialmente os sistemas mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis plasmático,
LCR e cerebral de GABA foram observados na depressão; o estresse crônico pode
esgotar os níveis GABA e os receptores GABA sofrem up-regulation com o uso de
antidepressivos.
• Glutamato e glicina —> o glutamato pode atuar junto com a hipercortisolemia para mediar
os efeitos neurocognitivos prejudiciais na depressão recorrente grave, dado o fato que o
excesso de estimulação glutamatérgica pode causar efeitos neurotóxicos.
b) Estresse e Depressão
Estresse, BNDF e atrofia cerebral
- Um mecanismo-candidato como local de falha na transdução de sinais pelos receptores
monoaminérgicos na depressão é o gene do BDNF, o qual mantém a viabilidade dos neurônios
cerebrais.
- Sob estresse, pode ocorrer redução da expressão do gene BNDF e consequentemente
redução dos níveis de 5HT e aumento da depleção crônica de NA e DA.
- A redução dos níveis de monoaminas retroalimenta a deficiência de BNDF, dado que as
monoaminas podem aumentar a disponibilidade do BNDF ao iniciar cascatas de transdução.
- Alterações nos neurotransmissores monoamínicos com as quantidades deficientes de BNDF
podem levar a atrofia e apoptose dos neurônios vulneráveis no hipocampo, córtex pré-frontal e
outras áreas cerebrais.
• Destaca-se que parte das perdas neurais pode ser reversível, dado que a restauração das
cascatas de transdução de sinais relacionados com monoaminas com o uso de
antidepressivos pode aumentar o BDNF e outros fatores trópicos.
- Os neurônios da área hipocampal e da amígdala costuma suprimir o eixo-hipotálamo-hipófise-
suprarrenal, de forma que a atrofia destes neurônios causada por estresse pode levar a
hiperatividade do eixo HHSR.
• Na depressão, são relatados, anormalidades no eixo HHSP, com níveis elevados de
glicocorticoides, tônus inibitório de serotonina reduzido, impulso aumentado de
norepinefrina, Ach e CRH e diminuído da inibição do feedback do hipocampo.
• Os glicocorticoides em altos níveis podem ser tóxicos para os neurônios, o que pode
contribuir para a sua atrofia em condições de estresse crônico.
- Ceca de 5 a 10% das pessoas com depressão apresenta disfunção tireoidiana, ainda não
esclarecida, com TSH elevado ou resposta TSH ao TRH aumentada ou embotada.

Estresse excessivo
- O corpo necessita de certa “carga de estresse” para seu crescimento e funcionamento ideal e
para o desenvolvimento de resiliência para o enfrentando de futuros estressores.
- Todavia, certos tipos de estresse, podem sensibilizar os circuitos cerebrais e tornar os
indivíduos mais vulneráveis do que resilientes a estressores futuros.
- Para os pacientes com esses circuitos cerebrais vulneráveis, que ficam expostos a múltiplos
estressores quando adultos, o resultado pode ser o desenvolvimento de depressão.
Fatores Genéticos
- Os transtornos de humor são, teoricamente, causados por uma conspiração entre muitos
genes de vulnerabilidade e muitos estressores ambientais, o que leva a um colapso do
processamento de informações em circuitos cerebrais específicos e aos sintomas de
transtorno depressivo ou maníaco.
- Um dos genes de vulnerabilidade para a depressão é o gene que codifica a SERT.
• O tipo de SERT com que se nasce determina se a amígdala tem mais tendência a reagir
excessivamente a rostos assustadores, se há mais tendência a desenvolver depressão
diante de estressores da vida e qual a probabilidade da depressão responder a um IRSN/
ISRS.
c) Circuitos Neurais
- Cada sintoma da TDM está, hipoteticamente, associado a um processamento ineficiente de
informações em diversos circuitos cerebrais, estando os diferentes sintomas localizados
 topograficamente em regiões cerebrais específicas, marcadas pelo processamento ineficiente
de informações.
- A regulação monoaminérgica de cada uma dessas áreas pode ser mapeada, o que cria um
conjunto de neurotransmissores monoamínicos que regulam cada região cerebral específica
disfuncional.
- O uso de fármacos tendo como alvo cada uma dessas regiões e atuando sobre as
monoaminas relevantes que as inervam potencialmente leva à redução e cada sintoma.

d) Exames de Imagem
- A anormalidade mais consistente nos transtornos depressivos é a maior frequência de
hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais, como as regiões periventruicualres, os
núcleos da base e tálamo.
• Estas parecem refletir os efeitos neurodegenerativas prejudiciais dos episódios afetivos
recorrentes.
- Também foram descritos aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sucal.
- Podem ser detectados redução do volume do hipocampo ou do núcleo caudado.
- Há uma diminuição no metabolismo cerebral anterior mais pronunciada do lado esquerdo.
• A depressão pode estar relacionada a um aumento relativo na atividade do hemisfério não
dominante.
• Enquanto na hipomania há um aumento relativo na atividade do hemisfério dominante.
- Há um aumento no metabolismo cerebral em diferentes regiões límbicas, principalmente em
pacientes com depressão recorrente relativamente grave e história familiar de transtorno de
humor. Este aumento do metabolismo é associado a ruminações importantes.
III. Caracterizar o TOC e correlacionar quanto à possibilidade de comorbidade e/ou
diagnóstico diferencial com transtorno depressivo maior.
- O transtorno obsessivo-compulsivo é representado por um grupo diverso de sintomas, que
inclui: pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões que são recorrentes e
causam sofrimento grave à pessoa.
• Obsessão—> pensamento, sentimento, ideia ou sensação recorrentes ou intrusivos
(evento mental).
• Compulsão—> comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar,
verificar ou evitar, que o paciente se sente compelido a executar em reposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. A realização do
ato compulsivo pode não reduzir a ansiedade e até aumentá-la, o que também ocorre
quando a pessoa resistir em executar a compulsão.
- Um paciente com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que ela e a compulsão
são egodistônicas (indesejadas).
a) Epidemiologia
- A prevalência na população geral é de 2 a 3%.
- Em adultos, homens e mulheres são igualmente afetados. Enquanto entre adolescentes, os
meninos costumam ser mais afetados.
- A idade média de início é por volta de 20 anos, mas os homens costumam apresentar idade de
início um pouco menor (homens=19 anos e mulheres= 22 anos).
- O início do transtorno pode acontecer na adolescência e infância, em alguns casos até aos 2
anos de idade.
- Ocorre com menos frequência em negros do que brancos, mas variando pode ser explicada
por acesso à assistência à saúde.
- Pessoas com TOC são comumente afetas por outros transtornos, cabendo destacar:
• Transtorno depressivo maior.
• Transtornos por uso de álcool.
• Transtorno de ansiedade generalizada, fobia social ou fobia específica.
• Transtorno de pânico.
• Transtornos alimentares.
• Transtornos de personalidade.
• Sindrome de Tourrete.
b) Etiologia
Neurotransmissores
- Sistema Serotoninérgico
• A desregulação da serotonina está envolvida na formação do sintoma de obsessões e
compulsões.
• Os fármacos serotoninérgicos são mais eficazes no TOC do que os fármacos que afetam
outros sistemas neurotransmissores.
- Sistema Noradrenérgico
• Há poucas evidência para a disfunção do sistema noradrenérgico no TOC.
Estudos de Imagem
- Demonstram funções alteradas no circuito neural entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o
tálamo.
- Há atividade aumentada nos lobos frontais, núcleos da base e cíngulo.
Genética
- O TOC tem um componente genético significativo.
- Indivíduos com TOC tem probabilidade 3 a 5 vezes maiores de apresentarem familiares com
TOC.
- É difícil distinguir os fatores herdáveis da influência dos efeitos culturais e comportamentais na
transmissão do transtorno.
Fatores Comportamentais
- As obsessões são estímulos condicionados, de forma que objetos e pensamentos que antes
eram neutros se tornam estímulos condicionados capazes de provocar ansiedade e
desconforto.
- Compulsões são estabelecidas quando o indivíduo descobre que determinada ação reduz a
ansiedade associada a um pensamento obsessivo, o que leva a estratégias ativas de evitação
na forma de comportamentos/compulsões. Gradualmente, devido a sua eficácia na redução da
ansiedade, as estratégias de evitação se fixam como padrões aprendidos de comportamentos
compulsivos.
Fatores Psicossociais
- Fatores de personalidade—> a maioria das pessoas com TOC não têm traços obsessivos pré-
mórbidos e esses não são suficientes para o desenvolvimento do transtorno.
- Fatores psicodinâmicos—> o TOC pode ser precipitado por diversos estressores ambientais,
sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento ou cuidado de crianças.
c) Características Clínicas
- A maioria dos pacientes com TOC apresentam obsessões e compulsões, enquanto alguns
pacientes têm apenas obsessões sem compulsões.
- Obsessões típicas associadas ao TOC incluem pensamentos sobre contaminação (minhas
mãos estão sujas) ou pensamentos sobre dúvidas (“esqueci de desligar o fogão”).
- As obsessões não são prazeirosas ou voluntárias, sendo intensivas e indesejadas e capazes de
causar acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria dos acometidos.
• A pessoa que sofre obsessões e compulsões, em geral, sente um forte desejo de resistir a
elas.
• Comumente o indivíduo evita pessoas, lugares ou coisas que desencadeiam as
obsessões e compulsões.
- Pacientes costumam super valorizar as obsessões e compulsões, por exemplo insistem que a
limpeza compulsiva é moralmente correta.
- A apresentação dos sintomas é heterogênea e os sintomas de um paciente posem se sobrepor
e mudar com o tempo, mas o TOC possui 4 principais padrões de sintomas:
• Contaminação —> padrão mais comum; obsessão de contaminação, seguida de lavagem
ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado, apesar
desse ser difícil de evitar (fezes, urina, pó, germes). Pacientes podem arrancar a pele das
mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo de germes e costumam
acreditar que a contaminação se espalha de objeto para objeto ou de pessoa para pessoa
com mínimo contato.
• Dúvida patológica—> 2º padrão mais comum; obsessão de dúvida, seguida por
compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma envolver algum perigo de violência,
como esquecer o fogão ligado ou de trancar uma porta. A verificação pode envolver
múltiplas viagens de volta para casa. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si
mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
• Pensamentos Intrusivos—> 3º padrão mais comum; há pensamentos obsessivos
intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos
de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. As ideias suicidas também
podem ser obsessivas.
• Simetria —> 4º padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, o que pode
levar a uma compulsão de lentidão. Pacientes podem levar horas para terminar uma
refeição ou fazer a barba.
- Outros padrões de sintomas incluem obsessões religiosas, acúmulo compulsivo, puxar o
cabelo, roer as unhas e masturbação.
d) Diagnóstico
- O paciente com TOC pode ser caracterizado em:
• Insight bom ou razoável —> percebem que suas ideias do TOC definitiva ou
provavelmente não são verdadeiras ou podem não ser verdadeiras.
• Insight pobre —> acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente verdadeiras.
• Insight ausente —> estão convencidos de que suas ideias são verdadeiras.
- O exame do estado mental pode exibir sintomas de transtornos depressivos (cerca 50%) ou de
personalidade obsessiva-compulsiva (necessidade excessiva de precisão e arrumação).
e) Diagnóstico Diferencial
Condições Médicas
- Diversas condições médicas primárias podem produzir sintomas semelhantes ao TOC, como a
Coreia de Sydenham e a Doença de Huntington
- Como o TOC costuma se desenvolver antes dos 30 anos, o TOC com início em indivíduos
mais velhos deve levantar questões quanto a possíveis etiologias neurológicas.
Transtorno de Tourrete
- O transtorno de Tourrete e o TOC frequentemente concorrem no mesmo indivíduo ao longo do
tempo.
- Cerca de 90% da pessoas com transtorno de Tourrete apresentam sintomas compulsivos.
- Em sua forma clássica, o transtorno de Tourrete está associado com um padrão de tiques
vocais e motores recorrentes levemente semelhantes ao TOC.
Transtornos Psiquiátricos
- Transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo—> caracterizada pela preocupação
obsessiva com detalhes, perfeccionismo e outros traços de personalidade semelhantes.
Condições facilmente diferenciadas pois o TOC está associado com uma verdadeira síndrome
de obsessões e compulsões. Transtorno de personalidade é egossintónico e TOC é
egodistônico.
- Transtornos psicóticos—> costumam levar a pensamentos e comportamentos compulsivos
que podem ser difíceis de diferenciar do TOC com insight pobre, no qual a obsessão se
aproxima de psicose. Os pontos chave para diferenciação são:
• Paciente com TOC quase sempre reconhecem a natureza insensata de seus sintomas.
• Doenças psicóticos costumam estar associadas a outros atributos não característicos do
TOC.
- Transtornos depressivos—> o TOC e o TDM costumam ocorrer comorbidamente e a
depressão tende a estar associada a pensamentos obsessivos que seriam as verdadeiras
obsessões do TOC. As duas condições são diferenciadas por seus curso, dado que os
sintomas obsessivos associados com a depressão só são encontrados na presença de um
distúrbio e no TOC persiste após a remissão da depressão.
- Transtornos de ansiedade—> também podem cursar com pensamentos recorrentes,
comportamentos de esquiva e solicitações repetitivas de tranquilização.
 • No transtorno de ansiedade generalizada os pensamentos recorrentes são geralmente
relacionados a preocupações da vida real, diferente do TOC que pode incluir conteúdo
estranho, irracional ou de natureza mágica.
• Na fobia específica a reação de medo a objetos ou situações específicas costuma ser
mais circunscritos e os rituais não estão presentes.
• Na ansiedade social, os objetos ou situações temidas estão limitados às interfaces sociais
e a esquiva é focada na redução do medo social.
- Outros transtornos obsessivo-compulsivos —> transtorno dismórfico corporal, tricotilomania,
transtornos de acumulação.
f) Curso e Prognóstico
- Mais da metade dos pacientes têm início súbito dos sintomas, em geral após um evento
estressante como gestação, problema sexual ou morte de um parente.
- Muitos pacientes conseguem manter os sintomas em segredo, de forma que costumam
demorar 5 a 10 anos para buscar atenção psiquiátrica.
- O curso é longo e variável, sendo que alguns apresentam curso flutuante e outros curso
constante.
- Cerca de 1/3 dos pacientes com TOC possuem TDM e o suicídio é uma preocupação
importante neste grupo.
- São indicativos de pior prognóstico: ceder às compulsões, início na infância, compulsões
bizarras, necessidade de hospitalização, TDM coexistente, crenças delirantes, ideias
supervalorizadas e presença de transtornos de personalidade (principalmente personalidade
esquizotípica).
- São indicativos de bom prognóstico: bom ajuste social e ocupacional, presença de um evento
precipitante e natureza episódica dos sintomas.
- Sem tratamento, as taxas de remissão em adultos são baixas.
g) Tratamento
- A farmacoterapia, a terapia comportamental ou uma combinação de ambas são efetivas na
redução significativa dos sintomas do TOC.
- A decisão sobre qual terapia usar depende do julgamento e experiência do médico e da
aceitação do paciente.
• Muitos pacientes resistem aos esforços de tratamento, dado que os sintomas obsessivos-
compulsivos podem ter importantes significados psicológicos que causam relutância em
abrir mão deles.
Farmacoterapia
- A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a
outras estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotoninérgicas não forem
efetivas.
• Muitos terapeutas aumentam a 1ª droga e adicionam valproato de sódio, lítio ou
carbamazepina.
- Os efeitos iniciais costumam ser observados em 4-6 semanas, embora 8 a 16 semanas
normalmente serem necessárias para se obter o benefício máximo.
Terapia Comportamental
- É considerada por alguns a terapia ouro para o tratamento do TOC.
- A terapia comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias no TOC, sendo que pode
apresentar efeitos benéficos mais duradouros que a terapia farmacológica.
IV. Descrever o mecanismo de ação das diferentes classes de antidepressivos e
correlacionar com a fisiopatologia da depressão.
a) Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
- Principais exemplos:
• Fluoxetina.
 • Citalopram.
• Escitalopram.
• Fluvoxamina.
• Paroxetina.
• Sertralina.
Mecanismo de Ação
- Fármacos que inibem especificamente a recaptação de serotonina,
apresentando uma seletividade de 300 a 3000 vezes maior para o
transportador de serotonina do que para o de norepinefrina.
• Levam ao aumento da concentração de serotonina na fenda
sináptica.
- Possuem escassa atividade bloqueadora de receptores muscarínicos,
α-adrenérgicos e H1-histamínicos.
• Menos afeitos adversos como hipotensão ortostática, sedação,
xerostomia e diplopia.
- Necessita, em geral, de 2 semanas para produzir melhora no humor,
sendo que o benefício máximo pode demorar 12 semanas ou mais para
ser alcançado.
- Via de regra, dosagens mais altas não aumentam a eficácia
antidepressiva, mas pode aumentar o risco de efeitos adversos.
Indicações
- A indicação primária é a depressão.
- Vários outros transtornos psiquiátricos podem responder positivamente aos ISRS, incluindo:
• TOC.
• Transtorno de pânico.
• Transtorno de ansiedade generalizada e ansiedade social.
• Transtorno de estresse pós-traumático.
• Transtorno disfórico pré-menstrual.
• Bulimia nervosa.
Efeitos Adversos
- Os ISRS tem efeitos adversos menos graves que os ADTs e IMAOs, porém não são isentos de
efeitos adversos.
- Os efeitos adversos mais comuns são:
• Cefaleia.
• Sudorese.
• Ansiedade.
• Agitação.
• Efeitos gastrointestinais—> naúseas, diarreia, anorexia, vômitos, flatulência e dispepsia;
ocasionados por efeitos nos receptores 5-HT3.
• Fraqueza e cansaço.
• Disfunções sexuais —> perda de libido, ejaculação retardada e anorgasmia.
- Brupropriona e mirtazapina possuem menores efeitos adversos sexuais.
• Alterações de massa corpórea.
• Distúrbios de sono—> a paroxetina e a fluvoxamina são sedativas e a fluoxetina e a
sertralina reduzem sonolência.
• Interações farmacológicas
• Síndrome serotoninérgica —> administração concomitante de ISRS e um IMAO, L-
triptofano ou lítio pode provocar elevação das concentrações plasmáticas de serotonina a
níveis tóxicos, causando sintomas que aparecem na seguinte ordem: diarreia, inquietação,
agitação extrema, hiperreflexia e instabilidade autonômica, mioclonia, convulsões,
 hipertermia, tremor incontrolável, rigidez, delirium, coma, estado epiléptico, colapso
cardiovascular e morte.
- Os antidepressivos devem ser usados com cautela em crianças e adolescentes pois 1 a cada
50 crianças se tornam suicidas com o uso de ISRS.
- Os ISRS são seguros e bem tolerados quando usados para tratar idosos e pessoas com
doenças sistêmicas.
- Todos os ISRS possuem potencial de causar a síndrome da interrupção, particularmente os
com meia-vida mais curtas e metabólitos inativos. Os principais sinais da síndrome de
interrupção incluem: cefaleia, mal-estar, sintomas gripais, agitação e irritabilidade, nervosismo
e alterações no padrão de sono.
b) Inibidores da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina (IRSNs)
- Principias fármacos:
• Venlafaxina.
• Desvenlafaxina.
• Levomilnaciprano.
• Duloxetina.
Mecanismo de Ação
- Possuem pouca atividade contra os receptores α-adrenérgicos, muscarínicos
e histamínicos. (≠ antidepressivos tricíclicos)
- Venlafaxina e desvenlafaxina
• Potente inibidor da captação da serotonina e, em dozes médias e altas, é
inibidor da recaptação de norepinefrina.
• A desvenlafaxina é o metabólito ativo da venlafaxina.
• Efeitos adversos—> náuseas, cefaleia, disfunções sexuais, tonturas,
insônia, sedação e constipação.
- Duloxetina
• Inibe a captação de serotonina e norepinefrina em todas as dosagens.
• Efeitos adversos —> naúseas, xerostomia, constipação, aumento da PA e FC (em altas
doses).
- Levomilnaciprana
• Mais potente para a inibição da recaptação de noradrenalina do que de serotonina e não
afeta diretamente a captação de dopamina e de outros neurotransmissores.
• Efeitos adversos —> náusea, constipação, hiperidose, taquicardia, disfunção erétil, vômito
e palpitações.
Indicações
- Podem ser eficazes no tratamento de depressão em pacientes com depressão em que o ISRS
forem ineficazes.
• Colaboram com a melhora dos sintomas dolorosos crônicos associados a depressão,
contra os quais os ISRS são relativamente ineficazes.
- Alívio de dor associado a neuropatia diabética periférica, neuralgia pós-herpética, fibromialgia
e dor lombar.
c) Antidepressivos Atípicos
- Os antidepressivos atípicos são um grupo misto de fármacos que têm ação em vários locais
diferentes.
Bupropiona
- Inibidor de captação de dopamina e norepinefrina fraco.
- Útil para aliviar os sintomas da depressão, diminuição da fissura por alguma substância e
atenuar os sintomas de abstinência de nicotina em pacientes que tentam parar de fumar.
- Efeitos adversos—> xerostomia, sudorese, nervosismo, tremores e aumento dose-dependente
do risco de convulsões.
- Contraindicações—> risco de convulsões ou pacientes que sofrem transtornos de
alimentação.
Mirtazapina
- Aumenta a neurotransmissão de serotonina e norepinefrina, servindo como antagonista nos
receptores pré-sinápticos α2 e 5-HT2, que inibem a liberação dos neurotransmissores.
- Efeitos adversos—> sonolência, aumento da apetite e massa corporal.
Nefazodona e Trazodona
- Inibidores fracos da captação de serotonina, por bloqueio dos receptores 5-HT2A pós-
sinápticos.
- Efeitos adversos—> sonolência, priapismo, risco de hepatotoxicidade, hipotensão ortostática e
tonturas.
Vilazodona
- Inibidor da captação de serotonina e um agonista parcial em 5-HT1A .
Vortioxetina
- Combinação da inibição da recaptação de serotonina, agonismo 5-HT1A e antagonismo 5-HT3
e 5-HT7.
- Efeitos adversos —> naúseas, vômitos, constipação.
d) Antidepressivos Tricíclicos
- Principais fármacos:
• Imipramina.
• Amitriptilina.
• Clomipramina.
• Doxepina.
• Trimipramina.
Mecanismo de Ação
- Bloqueio da recaptação da norepinefrina e serotonina no neurônio pré-sináptico.
• Diferenciam-se dos inibidores de recaptação de noradrenalina e serotonina por seus
efeitos adversos.
- Bloqueio dos receptores α-adrenérgicos, histamínicos e muscaríncios é responsável pela maior
parte dos efeitos adversos.
- Os ADTs melhoram o humor e o alerta mental, aumentam a atividade física e reduzem a
preocupação na maioria dos pacientes com depressão.
Indicações
- Tratamento da depressão moderada e grave, transtorno de pânico acompanhado de
enxaqueca e síndrome de dor crônica (dor neuropática).
Efeitos Adversos
- Efeitos muscarínicos—> diplopia, xerostomia, retenção urinária, taquicardia sinusal,
constipação e agravamento do glaucoma de ângulo fechado.
- Efeitos adrenérgicos —> hipotensão ortostática, tonturas e taquicardia reflexa.
- Efeitos histamínicos —> sedação, aumento da massa corporal.
- Dependência física e psicológica são raras.
- A retirada lenta é necessária para minimizar a síndrome de descontinuação e os efeitos
colinérgicos de rebote.
e) Inibidores da Monoaminoxidase
- Fármacos disponíveis:
• Fenelzina.
• Tranilcipromina.
• Isocarboxazida.
• Selegilina.
Mecanismo de Ação
- A monoaminoxidase é uma enzima mitocondrial que no cérebro funciona como
uma válvula de segurança, desaminando oxidativamente e inativando qualquer
excesso de neurotransmissor monoamínico que possa vazar das vesículas
sintéticas quando o neurônio está em repouso.
- O inibidor da MAO pode inativar reversível ou irreversivelmente a enzima,
permitindo que as moléculas do neurotransmissor fujam da degradação e se
acumulem dentro do neurônio pré-sináptico e vazem para o espaço sintético.
- Também há a inibição da MAO no fígado e intestino, locais onde a MAO catalisa
desaminações oxidativas de fármacos e substâncias potencialmente tóxicas, de
foram que os IMAO possuem elevada incidência de interações com fármacos e
alimentos.
Indicações
- Usadas em pacientes com depressão que não respondem ou são alérgicos a ADTs
ou que apresentam forte ansiedade.
- A depressão atípica responde preferencialmente aos IMAOs.
Efeitos Adversos
- Possuem alto risco de interação entre fármacos e entre fármaco e alimentos,
sendo os IMAOs considerados os fármacos de última escolha na maioria dos
casos.
• A inibição da MAO impede a metabolização da tiramina presente em queijos
envelhecidos, fígado de aves, peixes em conserva ou defumado e vinhos
tintos, causando grande liberação de catecolaminas, resultando em crise
hipertensiva.
- Outros efeitos adversos incluem:
• Sonolência.
• Hipotensão ortostática.
• Visão turva.
• Xerostomia.
• Constipação.
- É contraindicado o uso com outros antidepressivos devido ao risco de síndrome de serotonina.
V. Discutir os fatores de risco e fatores de proteção relacionados ao comportamento
suicida e as medidas de prevenção indicadas para o suicídio.
- Segundo a OMS, quase um milhão de mortes por suicídio ocorreram em 2016, e as estimativas
sugerem que 10 a 20 vezes mais pessoas tentaram suicídio.
- Diferentes fatos podem ser barreira para impedir a detecção e a prevenção de suicídio,
cabendo destacar:
• Falta de conhecimento e atenção sobre o suicídio por profissionais de saúde.
• Informações conflituosas de familiares.
• Baixa qualidade das informações provenientes de prontuários médicos e atestados de
óbitos.
• Dificuldades em determinar se morte realmente ocorreu com intenção suicida ou se foi
acidental ou homicídio.
• Falta de envio de informações ao SINAN.
a) Fatores de Risco
- 97% dos casos de suicídio são cometidos por individuos com o diagnóstico de algum
transtorno metal.
- Todavia não se pode afirmar que todo suicídio se relaciona uma doença mental e que toda
pessoa com transtorno mental irá se suicidar; a doença só aumenta a vulnerabilidade.
- Os comportamentos suicidas têm etiologia multifatorial e são considerados dois principais
pontos:
 • Fatores de riscos distais / predisponentes—> adversidades da vida precoce, que por meio
de alterações epigenéticas podem alterar os desenvolvimento e levar à desregulação de
características emocionais e comportamentais.
• Fatores de riscos proximais/ precipitantes/ gatilhos—> como eventos graves da vida e
uso abusivo de substâncias psicoativas.

- Há diferentes variáveis relevantes para o comportamento suicida:

• Variáveis demográficas —> os homens são mais propensos a morrer por suicídio (75%),
as mortes ocorrem principalmente em adolescentes e adultos, a taxa de suicídio quanto
raça e etnia varia muito. Estado civil, desemprego e situações socioeconômica também
são fatores de risco.
• Variáveis diagnósticas —> doenças físicas ou mentais não aumentam o risco de suicídio
por si só. Podem aumentar a vulnerabilidade ao suicídio por ativação da desesperança e
perda de papéis sociais.
• Variáveis do histórico psiquiátrico—> o mais potente preditor de suicídio é a existência de
tentativas prévias, especialmente no 1º ano após o intento. O histórico familiar de suicídio
também está associado à tentativa de suicídio.
• Variáveis psicológicas—> variáveis passíveis de modificação por intervenções
psicoterapêuticas focadas.
- A depressão é a principal causa de suicídio, tanto no TDM quando no transtorno bipolar.
• Em comparação com a população geral os indivíduos com TDM e distimia tentam suicido
3,5 vezes mais ao longo da vida.
• O risco é maior nos deprimidos sem tratamento ou tratados inadequadamente.
• Em graus de gravidade crescente: o deprimido pode preferir estar morto, mas jamais
pensar em se matar; pode imaginar o suicídio sem planejá-lo ou em casos graves,
arquitetá-lo detalhadamente.
- O perfeccionismo prediz ideação suicida independentemente da depressão e da
desesperança.
b) Fatores de Proteção
- O que faz a diferença entre a decisão de vida e morte não é só a presença de fatores de risco,
mas o acesso a fatores protetores que fortalecem as estratégias de enfrentamento.
- Resiliência —> capacidade de se recuperar frente a adversidades da vida; pode ser inerente e/
ou adquirida durante a vida.
- Os principais fatores de proteção são:
• Autoestima elevada.
• Bom suporte familiar.
• Laços sociais bem estabelecidos com família e amigos.
• Religiosidade.
• Razão para viver.
• Ausência de doença mental.
• Estar empregado.
• Ter crianças em casa.
• Senso de responsabilidade com a família.
• Capacidade de adaptação positiva.
• Capacidade de resolução de problemas.
• Relação terapêutica positiva.
• Acesso a serviços e cuidados de saúde mental.
c) Medidas de Prevenção
Estratégias Preventivas Propostas
- Intervenções Universais
• Dirigidas ao público em geral ou a toda a população em que não tenha sido identificado
com base em riscos individuais.
• Incentivo a espaços de promoção de saúde na comunidade.
• Controle/regulação de acesso a métodos mais utilizados: pesticidas, raticidas,
chumbinho, armas de fogo.
• Construções inteligentes e planejamento da cidade com medidas de seguranças.
• Uso estratégico da mídia para campanhas preventivas.
• Evitar descrições pormenorizadas do método empregado.
• Campanhas nas escolas.
- Intervenções Seletivas
• Dirigidas a indivíduos ou subgrupos da população com risco mais elevado que a média de
desenvolver dada condição.
- Intervenções Indicadas
• Dirigidas a indivíduos de alto risco, com sinais e sintomas precursores do suicídio.
Paciente com risco de suicídio
- O suicídio não é um ato aleatório, sem finalidade. Este é vivenciado como a melhor saída para
um sofrimento insuportável, de forma que o alvo é interromper o fluxo doloroso, deter o
sofrimento invasor de desesperança, que deixa o indivíduo derrotado.
- A atitude interna do indivíduo com intenção suicida é ambivalente, ele quer ao mesmo tempo
alcançar a morte e deseja intervenção de ajuda e socorro.
- A abordagem segura do paciente em risco de suicídio segue algumas regras gerais:
• Os pacientes com risco de suicídio costumam chegar ao profissional de saúde com
queixas diferentes, em geral somáticas, sendo importante ouvir o indivíduo e entender
suas motivações subjacentes.
• Todo paciente que fala em suicído tem risco em potencial e merece investigação.
• O manejo inicia-se com a investigação do risco e a abordagem verbal por ser tão ou mais
importante que a medicação, dado que proporciona alivio e acolhimento ao paciente.
• É necessário fazer a investigação de tratamento prévio de transtornos psiquiátricos.
- As perguntas devem ser feitas em dois blocos, o primeiro para todos os pacientes e o segundo
para aqueles que responderem às três perguntas incisai que sugerem um risco de suicídio.

Níveis de Risco e Conduta

- Risco Baixo
• Pessoa teve alguns pensamentos suicidas, mas não fez nenhum plano.
• Risco manejado com escuta acolhedora para compreensão e amenização do sofrimento,
facilitação da vinculação do sujeito ao suporte e ajuda ao seu redor (social ou
institucional).
• Deve-se iniciar o tratamento de possível transtorno psiquiátrico.
- Risco Médio
• Pessoa tem pensamentos e planos, mas não pretende cometer suicídio imediatamente.
• A conduta inclui total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que podem estar
no espaço de atendimento, escuta terapêutica e realização de contrato terapêutico de não
suicídio e investimento nos possíveis fatores protetores (família e amigos).
• O paciente deve ser encaminhado par ao serviço psiquiátrico o mais brevemente possível.
- Risco Alto
• Pessoa tem um plano definido, com meios para fazê-lo e planeja fazê-lo prontamente.
• O paciente tentou suicídio recentemente e mantém a ideia de uma nova tentativa ou
tentou várias vezes em um curto espaço de tempo.
• O manejo é difícil, deve-se estar junto da pessoa e nunca a deixar sozinha e ter total
cuidado com possíveis meios de cometer suicido no especo de atendimento, deve-se
realizar o contrato de não suicido e informar a família.
• Paciente deve ser encaminhado para o serviço de psiquiatria para avaliação, conduta e,
se necessário, internação.

Referências
1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-5; 2014.
2. Clínica Psiquiátrica- volume 2 ; USP; 2ª edição.
3. Psicofarmacologia; Stahl; 4ª edição.
4. Compêndio de Psiquiatria; Kaplan e Sadock; 2017.
5. Farmacologia Ilustrada; Whalen; 5ª edição.
6. Psiquiatria- Estudos Fundamentais; Meleiro; 1ª edição.
7. Psicofármacos- Consulta Rápida; 5ª edição.
8. Cartilha- Suicídio: informando para prevenir; CFM.
[Link]

Depressão serotoninérgica —> melancólica, indicar ISRS

Depressão noradrenérgica —> mais física/somática, indicar IRSN.