Fechamento do Problema 2

I. Conceituar as alterações psicopatológicas (sensopercepção, juízo e pensamento)

associadas à psicose.
- A psicose é uma síndrome que pode estar associada a múltiplos transtornos psiquiátricos
diferentes.
- A psicose é considerada como um conjunto de sintomas nos quais a capacidade mental, a
resposta afetiva e a capacidade do indivíduo de reconhecer a realidade, de se comunicar e de
se relacionar com outras pessoas estão comprometidas.
- A psicose pode ser classificada em:
• Psicose paranoide —> pacientes apresentam:
- Projeções paranoides: preocupações com crenças delirantes, acreditar que estão
falando sobre ele, acreditar que estão sendo perseguidos ou são vítimas de
conspirações.
- Beligerância hostil: preparado para luta, manifesta atitude hostil e mal-humorada com
irritabilidade e resmungos e tende a culpar os outros pelos problemas.
- Megalomania: exibem atitude de superioridade, ouvem vozes que elogiam e exaltam
a pessoa, acreditam que tem poderes incomuns ou que tem uma missão divina.
• Psicose desorganizada/ excitada—> marcada por:
- Desorganização conceitual: resposta irrelevantes ou incoerentes, desvio do assunto,
uso de neologismos ou repetir determinadas palavras ou frases.
- Desorientação: não saber onde está, estação do ano, ano ou própria idade.
- Excitação: expressar sentimentos sem qualquer restrição, manifesta fala apressada e
excessiva, humor elevado, atitude de superioridade, dramatização a si próprio ou os
próprios sintomas, hiperatividade ou inquietação.
• Psicose depressiva —> caracterizada por:
- Retardo psicomotor e apatia: fala lenta, indiferença quanto ao futuro, expressão facial
fixa, movimentos lentos, deficiência de memória recente, apatia em relação a si
mesmo ou com os próprios problemas, aparência descuidada, fala baixa ou
sussurrada, não responde a perguntas.
- Autopunição e culpa ansiosa: tendência a se acusar ou se condenar, demonstra
ansiedade com relação a assuntos específicos, apreensão quanto a eventos futuros
vagos e atitude de autodepreciação com humor deprimido, sentimentos de culpa e
remorso com ideia suicidas. Sente-se indigno ou pecador.
- As distorções perceptivas e os distúrbios motores podem estar associados a qualquer tipo de
psicose.
• Distorções perceptivas—> ser incomodado por vozes alucinatórias, ouvir vozes que
acusam, culpam ou ameaça de punição, ter visões, relatar alucinações táteis, gustativas
ou olfatórias, relatar que coisas e pessoas parecem mudadas.
• Distúrbios motores—> posturas rígidas peculiares, sinais francos de tensão, sorrisos ou
risadas inadequados, gestos repetidos peculiares, conversar ou resmungar consigo
mesmo, olhar ao redor como se estivesse ouvindo vozes.
- Os transtornos psicóticos são definidos por anormalidades em um ou mais dos 5 domínios a
seguir:
• Delírios
- Crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidência conflitantes.
- Delírios persecutórios —> crença de que será prejudicado por outra pessoa ou
grupo; delírios mais comuns.
- Delírios de referência —> crença de que gestos, comentários, estímulos do ambiente
e outros são direcionados à própria pessoa.
 - Delírios de grandeza —> crença de que possui habilidades excepcionais, riqueza ou
fama.
- Delírios erotomaníacos —> o indivíduo crê que outra pessoa está apaixonada por ele.
- Delírios niilistas —> convicção de que ocorrerá uma grande catástrofe.
- Delírios somáticos—> preocupações referentes à saude e à função dos órgãos.
- Delírios bizarros—> claramente implausíveis e incompreensíveis. (Ex.: troca de
órgãos)
• Alucinações
- Experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo.
- As alucinações são vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções
normais, não estando sob controle voluntários.
- Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, porém as alucinações auditivas
são as mais comuns.
- As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório sem alterações, de forma
que as que ocorrem ao adormecer ou ao acordar são consideradas normais.
• Pensamento/discurso desorganizado
- A desorganização do pensamento é inferida a partir do discurso do indivíduo, que
pode mudar de um tópico a outro sem sentido, as respostas e perguntas podem não
ter relação alguma (tangecialidade), ser incompreensível.
• Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal
- Manifesta-se de forma variável, desde o comportamento “tolo e pueril” até agitação
imprevisível.
- Comportamento catatônico—> redução acentuada na reatividade ao ambiente; varia
de resistência a instruções, passa por postura rígida e inapropriada até a falta total
de respostas verbais e motoras (mutismo e estupor).
• Sintomas negativos
- Expressão emocional diminuída —> reduções nas expressões de emoções pelo
rosto, no contado visual, prosódia e movimentos das mãos, cabeça e face para
ênfase emocional do discurso.
- Avolia —> redução em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma finalidade.
- Alogia —> produção diminuída do discurso.
- Anedonia —> capacidade reduzida de ter prazer com estímulos positivos.
- Falta de sociabilidade —> ausência de interesse em interações sociais.
II. Conhecer os transtornos psicóticos quanto às suas formas clínicas, fatores de risco,
evolução e prognóstico com enfoque na esquizofrenia
- Os transtornos psicóticos apresentam sintomas psicóticos como características definidoras.
- Existem outros transtornos nos quais pode haver sintomas psicóticos, porém sua presença
não é necessária ao diagnóstico.
a) Transtorno da personalidade esquizotípica
- Padrão global de déficits sociais e interpessoais, incluindo capacidade reduzida de relações
próximas, distorções cognitivas e perceptivas e excentricidades comportamentais.
- As anormalidades de crenças, pensamento e percepção estão abaixo do limiar para o
diagnóstico de um transtorno psicótico
- Frequentemente inicia-se no começo da vida adulta, mas também pode ocorrer na infância e
adolescência.
b) Transtorno Delirante
- Caracterizado por pelo menos um episódio de delírio com duração ≥1 mês, mesmo que
nenhum outro sintoma psicótico esteja presente, mas que não preenche critério A de
esquizofrenia.
- Exceto pelos delírios, não há prejuízo funcional e, caso ocorram episódios maníacos ou
depressivos, eles são breves em relação aos períodos delirantes
- As alucinações quando presentes não são proeminentes e têm relação com o tema de delírios,
como a sensação de estar infestado por insetos associada a delírios de infesta.
- Pode ser dos subtipos eretomaníaco, grandioso, ciumenta, persecutório, somático, mito e não
especificado.
- Delírios podem ser bizarros (claramente implausíveis).
- A prevalência estimada ao longo da vida é de 0,2% e o subtipo mais frequente é o
persecutório.
c) Transtorno psicótico breve
- Aparecimento repentino de um ou mais dos sintomas de transtorno psicótico (delírios,
alucinações, discurso desorganizado, comportamento motor desorganizado ou catatônico),
com duração maior que um dia e menor que um mês.
- Pode apresentar estressores evidentes ou não, sendo o transtorno psicótico breve com início
pós-parto (gestação ou 4 semanas pós-parto) uma classificação especial.
- O nível de prejuízo pode ser grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir
atendimento das necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida
das consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em
delírios.
- Mais incidente em mulheres (2:1).
- Pode aparecer na adolescência e no início da fase adulta, podendo ocorrer durante toda a
vida, sendo a idade média de início 30 anos.
d) Transtorno Esquizofreniforme
- Caracteriza-se por uma apresentação sintomática equivalente à da esquizofrenia, com dois ou
mais sintomas de psicose (delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento
grosseiramente desorganizado, sintomas negativos).
- Se diferencia da esquizofrenia por ter duração >1 mês e <6 meses e pela ausência da
exigência de declínio funcional social e profissional (geralmente presentes).
- Cerca de 1/3 dos indivíduos com diagnóstico inicial de transtorno esquizofreniforme provisório
recupera-se em seis meses, e o transtorno esquizofreniforme é seu diagnóstico final. A maioria
dos 2/3 restantes irá eventualmente receber um diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo.
e) Transtorno Esquizoafetivo
- Caracterizado pela ocorrência simultânea de um episódio de humor e sintomas da fase ativa
da esquizofrenia, tendo sido precedidos ou seguidos de pelos menos 2 semanas de delírio ou
alucinações sem sintomas proeminentes de humor.
f) Transtorno Psicótico Induzido por substância/medicamento
- Caracterizado pela presença de delírios e/ou alucinações com evidência na história, exame
físico ou achados laboratoriais de intoxicação por uma substância, abstinência ou após
exposição a um medicamento.
- Os sintomas psicóticos podem continuar enquanto o uso da substância persistir e cessam
após a remoção do agente.
- Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a intoxicação pelas seguintes classes de
substâncias/medicamentos: álcool, cannabis, alucinógenos, inalantes, sedativos, hipnóticos e
ansiolíticos, estimulantes (inclusive cocaína), analgésicos, anestésicos, anticolinérgicos,
anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, antimicrobianos, corticoesteroides,
antiparkinsonianos, relaxantes musculares, quimioterápicos, antidepressivos, dissulfiram e
substâncias desconhecidas.
- Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de
substâncias: álcool, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos e substâncias desconhecidas.
g) Transtorno Psicótico por outra causa médica
- Os sintomas psicóticos são consequência fisiológica direta de outra condição médica, não
sendo melhor explicado por outro transtorno mental.
- Pode ser associado a doenças do SNC (como Huntington, Alzheimer, Parkinson, epilepsia,
sífilis), endocrinopatias (hipopituitarismo, hipo/hipertireoidismo, Addison/Cushing), deficiências
de vitamina e outros (porfiria, LES).
III. Discutir epidemiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico, formas clínicas,
diagnóstico, diagnóstico diferencial da esquizofrenia.
- A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui
pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e curso da doença variáveis.
a) Epidemiologia
- A prevalência da esquizofrenia ao longo da vida parece ser de 0,3 a 0,7%.
- A presença de sintomas negativos e duração maior dos transtornos associados a pior
prognóstico, é mais comum em homens.
- A presença de sintomas de humor e apresentações breves, associadas a melhor prognóstico,
são equivalentes em homens e mulheres.
Fatores de Risco
- Gênero e Idade
• A esquizofrenia é igualmente prevalente em homens e mulheres, porém os sexos diferem
quanto ao início e ao curso da doença.
• As características da esquizofrenia costumam surgir entre o fim da adolescência e
meados dos 30 anos, sendo o início antes dos 10 anos ou 60 anos é extremamente raro.
• A idade de pico do início do 1º episódio psicótico é entre o início e metade da faixa dos
20 anos para homens e fim dos 20 anos para mulheres.
• Idade mais precoce de início é preditora de pior prognóstico.
• As mulheres apresentam distribuição etária bimodal, com um segundo pico ocorrendo na
meia-idade (>45 anos).
• Os homens têm maior probabilidade de sofrer sintomas negativos do que as mulheres,
que tem maior probabilidade de ter melhor funcionamento social antes do início da
doença.
- Fatores Reprodutivos
• O número de crianças nascidas de pais com esquizofrenia aumenta de forma contínua.
• O risco de desenvolver esquizofrenia ao longo da vida é de aproximadamente 1% para a
população geral, 10% para quem tem um irmão com esquizofrenia, 18% para quem tem
um gêmeo dizigótico e quase 50% para quem tem um gêmeo monozigótico ou os dois
pais afetados.
• 85% das pessoas com esquizofrenia não tem um parente de 1º grau com a doença.
- Doenças Clínicas
• Pessoas com esquizofrenia possuem taxa de mortalidade mais alta em decorrência de
acidentes e de causas naturais.
• Associada ao fato que o diagnóstico e o tratamento de condições clínicas em pacientes
com esquizofrenia podem representar um desafio clínico.
• Até 80% de todos os pacientes com a condição têm doenças clínicas concomitantes
significativas e que até 50% destas podem não ser diagnosticadas.
- Infecções pré-natais e Estação de Nascimento
• Pessoas que desenvolvem esquizofrenia tem maior probabilidade de ter nascido no
inverno e no início da primavera e menos probabilidade de ter nascido no fim da
primavera e no verão.
• Especula-se que fatores de risco específicos da estação podem operar nesses casos,
como vírus ou alteração sazonal da dieta.
 • Dados epidemiológicos mostram uma alta incidência de esquizofrenia após infecção pré-
natal de influenza durante várias epidemias.
- Abuso de substância
• O abuso de substância é comum na esquizofrenia.
• A prevalência de abuso de qualquer substância (exceto nicotina) ao longo da vida é
superior a 50% e está associado com um funcionamento mais insatisfatório.
• Até 90% dos pacientes com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina, esta alta
prevalência pode estar associada a anormalidades cerebrais nos receptores nicotínicos. A
nicotina pode diminuir os sintomas positivos.
• Pacientes que relatam uso de níveis elevados de Cannabis (mais de 50 ocasiões)
possuem risco 6X maior de desenvolver esquizofrenia quando comparados com não
usuários.
• O uso de anfetaminas, cocaína e drogas semelhantes possui capacidade de aumentar os
sintomas psicóticos.
- Densidade Populacional
• A prevalência de esquizofrenia foi correlacionada com densidade populacional local em
cidades com populações de mais de 1 milhão de pessoas.
• Sugere-se que estressores do contexto urbano afetam o desenvolvimento da doença em
pessoas em risco.
- Complicações Obstétricas
b) Etiologia
Fatores Genéticos
- Existe forte contribuição de fatores genéticos na determinação de risco para esquizofrenia,
embora a maioria dos indivíduos diagnosticados não tenham história familiar de psicose.
- O achado de uma taxa mais alta de esquizofrenia entre os parentes biológicos de uma pessoa
adotada que desenvolve o transtorno, comparada com a dos parentes adotivos que criam o
paciente, fornece apoio adicional à contribuição genética na etiologia da esquizofrenia.
- Tal tendência é atribuída a um espectro de alelos de risco, comuns e raros, com cada um
contribuindo somente com uma pequena parcela para a variância total da população (efeitos
genéticos cumulativos)
- Os alelos de risco identificados para a esquizofrenia também são associados a outros
transtornos mentais, como: TEA, depressão, transtorno bipolar.
- Não existe uma garantia de que indivíduos geneticamente vulneráveis desenvolverão a doença,
sendo que outros fatores, como os ambientais, devem estar envolvidos na determinação de
um desfecho de esquizofrenia. Deste modo, especula-se que fatores biológicos ou
psicossocial do ambiente podem prevenir ou causar esquizofrenia no indivíduo geneticamente
vulnerável.
- Acredita-se que a idade avançada do pai está associada ao desenvolvimento da doença, dado
que presumivelmente a espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano
epigenético.
Fatores Bioquímicos
- Hipótese da dopamina
• Postula que a esquizofrenia resulta do excesso de atividade dopaminérgica.
• Baseada no fato de que a eficácia e potência da maioria dos antipsicóticos estão
correlacionados com a sua capacidade de agir como antagonistas do receptor da
dopamina D2 e no fator de que agentes que aumentam a atividade dopaminérgica são
psicomiméticos.
• Não é claro se a hiperatividade dopaminérgica resulta da liberação excessiva de
dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade dos receptores
ou de uma combinação de tais mecanismos.
 • A hiperatividade pode ser resultante da disfunção da atividade do glutamato no córtex
pré-frontal e hipocampo.
• Os tratos mesocortical e mesolímbico parecem ser os mais implicados.
• A hiperatividade dos neurônios na via dopaminérgica mesolímbica teoricamente media os
sintomas positivos, como delírios e alucinações. Esta também pode mediar os sintomas
agressivos e hostis.
• A hipótese da atividade mesocortical deficiente postula que uma hipoatividade da
dopamina nas projeções para o córtex pré-frontal dorsolateral (envolvidas na cognição e
funções executivas) medeia os sintomas negativos e cognitivos e a hipoatividade nas
projeções para o córtex pré-frontal ventromedial (regulam emoções e afeto) causa os
sintomas negativos e afetivos.

- Serotonina
• Teorias mais recentes postulam o excesso de serotonina como um das causas dos
sintomas positivos e negativos da esquizofrenia.
- Norepinefrina
• Uma degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina
pode ser a explicação para a anedonia característica da esquizofrenia.
- GABA
• Alguns acometidos possuem uma perda de neurônios GABA no hipocampo.
• O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina é a perda de neurônios
GABAérgicos pode colaborar com a hiperatividade dos neurônios dopaminanérgicos.
- Neuropeptídeos (substância P e neurotensina)
• Neuropeptídeos estão localizados com os neurotransmissores de catecolaminas e
influenciam a sua ação.
• A alteração dos neuropeptídeos pode facilitar, inibir ou alterar o padrão de disparo dos
sistemas neurais.
- Glutamato
• A hipótese proposta sobre o glutamato inclui as de hiperatividade, hipoatividade e
neurotoxicidade induzidas por ele, sendo estas não totalmente contraditórias.
• Hipótese da hipofunção dos receptores NMDA—> associada a anormalidades na
formação de sinapses glutamatérgicas NMDA durante o neurodesenvolvimento e por
anormalidades genéticas. Associada a sintomas positivos, cognitivos, negativos e
afetivos.
- A hipoatividade dos receptores NMDA dos interneurônios gabaérgicos corticais,
permite a hiperativação da via cortical mesolímbica, com liberação excessiva de
dopamina no nucleus accumbens, associada aos sintomas positivos da psicose.
- A hipoatividade dos receptores NMDA dos interneurônios gabaérgicos corticais, leva
a hiperativação da via cortical do tronco encefálico para a área tegumentar ventral,
levando a estimulação excessiva dos neurônios piramidais do tronco encefálico, o
 que leva a inibição dos neurônios mesocorticais, com redução da liberação de
dopamina no córtex pré-frontal, causando os sintomas negativos.
- Acetilcolina e Nicotina
• Há um aumento de receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado, putâmen,
hipocampo e regiões selecionados do córtex pré-frontal.
• Tais receptores têm papel na regulação dos sistemas de neurotransmissores envolvidos
na cognição, a qual é comprometida na esquizofrenia.
Neuropatologia
- Os diversos sintomas da esquizofrenia estão hipoteticamente localizados em regiões
específicas do cérebro.
- A base neuropatológica potencial para a esquizofrenia parece estar associada a alterações
neuropatológicas e neuroquímicas no sistema límbico, gânglios da base, córtex cerebral,
tálamo e tronco cerebral.
- A perda de volume cerebral comum na esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de
axônios, dendritos e sinapses que mediam as funções associativas do cérebro.
• O fato de muitos pacientes desenvolverem a esquizofrenia na adolescência colabora com
a teoria que o transtorno resulta da poda excessiva de sinapses nessa fase do
desenvolvimento.
- Alterações neuropatológicas identificadas:
• Alargamento dos ventrículos laterais e do 3º ventrículo e redução do comum cortical.
• Simetria reduzida de várias áreas, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital.
• Diminuição e disfunção do sistema límbico, incluindo amígdala, hipocampo e giro para-
hipocampal.
• Anormalidades anatômicas e funcionais no córtex pré-frontal
• Diminuição de volume e perda neuronal em subnúcleos específicos do tálamo.
• Possível perda celular e redução de volume do globo pálido e substância negra e aumento
do número de receptores D2 no núcleo caudado, putâmen e substância negra.
Circuitos neurais
- A conceituação mais atual da esquizofrenia a interpreta como um transtorno dos circuitos
neurais e não como um transtorno que envolve diferentes áreas do cérebro.
- Há uma hipótese de que uma lesão no início do desenvolvimento dos tratos de dopamina para
o córtex pré-frontal resulte no distúrbio da função do sistema pré-frontal e límbico e leve aos
sintomas positivos e negativos e aos comprometimentos cognitivos observados em pacientes
com esquizofrenia.
- A disfunção do circuito talamocortical dos gânglios da base é associada a produção de
sintomas psicóticos positivos.
- A disfunção do circuito pré-frontal dorsolateral é associado à produção de sintomas primários,
persistentes, negativos ou de déficit.
Psiconeuroimunologia
- Diferentes anormalidades imunológicas foram associadas a esquizofrenia, entre elas a redução
da produção de IL-2 por células T, redução do número e da responsividade de linfócitos
periféricos, reatividade celular e humoral anormal a neurônios e a presença de anticorpos
anticerebrais.
- Tais alterações podem ser interpretado como o efeito de um vírus neurotóxico ou de um
transtorno autoimune endógeno, apesar de sua influência ainda não ser compreendida.
Psiconeuroendocrinologia
- Muitos relatos descrevem diferenças neuroendócrinas entre grupos de pacientes com
esquizofrenia e grupos de indivíduos-controle.
- Como redução da concentração de FSH e LH, liberação embotada de prolactina e GH com
estimulação de GnRH ou TRH e liberação empontada de GH com estimulação de apomorfina.
c) Quadro Clínico
- Os sintomas característicos da esquizofrenia envolvem uma gama de disfunções cognitivas,
comportamentais e emocionais.
- O início é abrupto ou insidioso, sendo que a maioria dos casos há desenvolvimento lento e
gradativo dos sintomas.
- Deve-se entender que:
• Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico da esquizofrenia, sendo que todos os seus
sinais e sintomas ocorrem em outros transtornos neurológicos e psiquiátricos.
• Os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo.
• Médicos devem levar em conta o nível escolaridade do paciente, sua capacidade
intelectual e sua identidade cultural e subcultural.
Sinais e sintomas pré-mórbidos
- Sinais e sintomas que aparecem antes da fase prodrômica da doença, ou seja, são iniciados
antes do processo patológico se tornar evidente (meses ou anos).
- Os sinais podem se iniciar com queixas de sintomas somáticos, como dores nas costas ou
musculares, fraqueza e problemas digestivos.
- Famílias podem perceber que a pessoa mudou e não está funcionando bem em atividades
ocupacionais, sociais e pessoais.
- Na história pré-mórbida típica, pacientes apresentam personalidade esquizoide/esquizotípica,
caracterizados como quietos, passivos e introvertidos.
• Poucos amigos na infância.
• Na adolescência, podem não ter amigos próximos ou interesse românticos e evitar
esportes de equipe.
• Preferem assistir filmes ou televisão, escutar música ou jogar video games a participar de
atividades sociais.
• Adolescentes podem apresentar início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo.
• Podem estar presente comportamento acentuadamente excêntrico, afeto anormal,
discurso incomum, ideias bizarras e experiências percentuais estranhas.
- A maioria dos sinais e sintomas pré-mórbidos são identificados após o diagnóstico de
esquizofrenia.
- Sintomas de humor e episódios completos de humor são comuns e podem ocorrer
concomitantemente a fase ativa.
Descrição Geral
- A aparência pode variar de completamente desleixada, aos gritos e agitada a alguém
obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel.
- Entre os dois polos, os pacientes podem ser falantes ou exibir posturas bizarras.
- O comportamento pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma
ocorrer em resposta a alucinações.
- No estupor catatônico, os pacientes parecem não dar sinal de vida e podem exibir indícios
como mutismo, negativismo e obediência automática. Pacientes com subtipo menos extremo
de catatonia podem exibir retraimento social e egocentrismo acentuados, ausência de fala ou
movimentos espontâneos e ausência de comportamento e dirigido a um objeto.
- Pessoas com esquizofrenia normalmente são desleixadas, não tomam banho e se vestem com
roupas quentes demais para as temperaturas do momento.
- Outos comportamentos estranhos incluem: tiques, estereotipias, maneirismo, ecopraxia
(imitiam postura e comportamentos do examinador).
Humor, sentimentos e afeto
- Dois sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são:
• Responsividade emocional reduzida.
• Emoções exageradamente ativas e impróprias, como extremos de raiva, felicidade e
ansiedade.
- Pacientes emotivos em excesso podem apresentar sentimentos exultantes de
onipotência, êxtase religioso, terror devido à desintegração de suas almas ou
ansiedade paralisante em relação à destruição do universo.
- Distúrbios Perceptuais
• Alucinações—> podem afetar qualquer um dos 5 sentidos, sendo as alucinações auditivas
as mais comuns com vozes ameaçadoras, obscenas, acusatórias ou ofensivas. As
alucinações táteis, olfativas e gustativas são mais raras e devem levantar a possibilidade
de um problema clínico ou neurológico estar causando o quadro.
- Alucinações cenestésicas: sensações infundadas de estados alterados em órgãos.
Ex.: queimação no cérebro, pressão nos vasos sanguíneos e sensação cortante na
medula óssea.
• Ilusões —> distorções de imagens ou sensações reais, diferente das alucinações que
não se baseiam na realidade.
• Pensamento —> divididos em transtornos do:
- Conteúdo do pensamento: refletem ideias, crenças e interpretações de estímulos
do paciente. Os delírios são o exemplo clássico e podem assumir formas
persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas.
‣ Perda dos limites do ego = ausência de noção clara de onde termina o
corpo, a mente e onde começam os limites de outros elementos animados
e inanimados.
- Forma do pensamento: transtornos observados na linguagem falada e escrita e
caracterizados por frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência,
tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, salada de palavras e
mutismo.
- Processo do pensamento: transtornos se referem ao modo como as ideias e a
linguagem são formuladas, incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento,
comprometimento da atenção, pobreza do conteúdo do pensamento, baixa
capacidade de abstração, associações idiossincráticas, inclusão excessiva e
circunstancialidade, controle dos pensamentos e irradiação dos pensamentos
(outros leem sua mente ou pensamentos transmitidos pela tv).
- Impulsividade
• Pacientes com esquizofrenia podem ser agitados e ter pouco controle dos impulsos
quando em surto.
• Alguns comportamentos impulsivos podem ocorrer em resposta a alucinações que
comandam o paciente a agir.
 • Violência —> comportamento violento é comum em pacientes não tratados; sendo fatores
de risco delírios de natureza persecutória, episódios anteriores de violência e déficits
neurológicos.
• Suicídio —> principal causa de morte prematura em pacientes com esquizofrenia;
frequentemente ocorrem sem avisos prévios ou expressões verbais de intenção e o fator
mais importante é a presença de um episódio depressivo maior.
• Homicídio—> pacientes com esquizofrenia não tem mais probabilidade de cometer
homicídios do que um indivíduo da população geral. O homicídio pode ter razões
imprevisíveis ou bizarras, baseadas em alucinações ou delírios.
Sensorio e Cognição
- Orientação —> pacientes são geralmente orientados em relação a pessoa, tempo e lugar.
- Memória —> a memória testada no exame de estado mental pode estar intacta, porém pode
não ser possível fazer o paciente prestar atenção o suficiente aos testes de memória para que
a capacidade seja avaliada de forma adequada.
- Comprometimento cognitivo —> comumente há disfunção cognitiva sutil nas esferas da
atenção, função executiva (principal), memória de trabalho e memória episódica. Sintomas
cognitivos são uma importante dimensão da esquizofrenia, porém não fazem parte dos
critérios diagnósticos.
- Julgamento e insight —> pacientes com esquizofrenia tem insight fraco, o que está associado
a baixa adesão ao tratamento.
- Confiabilidade —> a natureza do transtornos requer que o examinador verifique informações
importantes por fontes adicionais.

Comorbidade Somática
- Achados Neurológicos
• Sinais focais e não focais são comuns.
• Sinais focais—> disdiadococinesia, estereogonosia, reflexos primitivos e destreza
diminuída.
• Sinais não focais—> tiques, estereotipais, caretas, tônus motor anormal e movimentos
anormais.
- Exame ocular
• Transtorno do rastreamento ocular excessivo (movimento sacádico).
• Taxa elevada de pestanejo.
- Obesidade
• Pacientes com esquizofrenia costuma ter IMC mais alto que média para idade e sexo, o
que está associado, pelo menos em parte, ao uso de antipsicótico, equilíbrio nutricional
pobre e atividade motora diminuída.
- Diabetes mellitus
• Aumento do risco de DM 2 na esquizofrenia.
 • Associado obesidade e medicamentos antipsicóticos.
- Doenças cardiovasculares
• Diferentes antipsicóticos podem efeitos sobre a eletrofisiologia cardíaca.
• Obesidade, DM, tabagismo e estilo de vida sedentários são fatores de risco de DCV.
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Há relatos de aumento da prevalência na esquizofrenia, provavelmente associada ao
tabagismo.
d) Formas Clínicas
- Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na
apresentação clínica.
- Estes subtipos não são utilizados pelo DSM-5 mas ainda são listados na CID-10.
Tipo Paranoide
- Caracterizado pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes
e marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza.
- Indivíduos tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou
agressivos.
- Costumam ter primeiro episódio psicótico em idade mais avançada do que os pacientes com
tipo catatônico ou desorganizado.
- Pacientes acometidos quando mais velhos em geral já estabeleceram uma vida social que
pode os ajudar a enfrentar a doença e apresentam menos regressão das faculdades mentais,
de repostas emocionais e de comportamentos do que em outros tipos.
- A inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta.
Tipo Desorganizado/ Hebefrênico
- Caracterizado por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e
desodernado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico.
- Os pacientes são ativos, mas de uma forma não construtiva/ sem objetiva.
- O transtorno de pensamento é pronunciado e o contato com a realidade é pobre.
- A sua aparência pessoal é desleixada e o comportamento social e as respostas emocionais
são inadequadas, geralmente com explosões de riso sem nenhuma razão aparente.
- O início costuma ser precoce, principalmente <25 anos.
Tipo Catatônico
- Caracterizado por um distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor,
negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras.
- O paciente pode exibir alternância rápida entre extremos de excitação e estupor.
- O mutismo é muito comum.
- Durante o episódio catatônico, os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir
que machuquem a si mesmos ou outras pessoas.
- Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou
autolesões.
Tipo Indiferenciado
- Classificação utilizada quando paciente não podem ser enquadrados em um subtipo.
Tipo Residual
- Caracterizado por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo
de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de
esquizofrenia.
- São manifestações comuns: embotamento emocional, retraimento social, comportamento
excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão das associações.
- Quando ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados reações
afetivas significativas.
- Corresponde à fase de estabilização da esquizofrenia, resultante de anos de evolução do
transtorno.
+ Outros Subtipos
- Psicose delirante aguda —> sintomas de esquizofrenia por menos de 3 meses, semelhante ao
transtorno esquizofreniforme.
- Oniroide —> estado de sonho no qual os pacientes podem se encontrar em profunda
perplexidade e não completamente orientados em termos de tempo e espaço.
- Parafrenia—> termo pode ser usado para se referir a esquizofrenia paranoide ou para indicar
um curso progressivamente deteriorante da doença ou a presença de um sistema delirante
bem-sistematizado.
- Transtorno deteriorante simples/ esquizofrenia simples —> caracterizado por uma perda
insidiosa e gradual do impulso e da ambição. Em geral os pacientes não são fracamente
psicóticos e não vivem alucinações ou delírios persistentes, sendo seu sintoma primário o
retraimento das situações sociais e relacionadas ao trabalho.
- Transtorno depressivo pós-psicótico da esquizofrenia —> após um episódio abuso de
esquizofrenia alguns pacientes se tornam deprimidos; os seus sintomas se assemelham muito
aos da fase residual e aos efeitos adversos de antipsicóticos.
- Esquizofrenia de início precoce —> pequeno número de pacientes manifesta esquizofrenia na
infância, seu início é geralmente insidiosa e o curso tende a ser crônico com prognóstico
desfavorável.
- Esquizofrenia de início tardio —> apresenta início depois dos 45 anos de idade; mais frequente
em mulheres e tende a apresentar como característica a predominância de sintomas
paranoides.
- Esquizofrenia deficitária —> caracterizada por sintomas negativos persistentes, idiopáticos.
Pacientes apresentam maior prevalência de movimentos involuntários anormais e
funcionamento social mais pobre antes do início dos sintomas psicóticos.
e) Diagnóstico
- O diagnóstico da esquizofrenia é principalmente clínico.
- O diagnóstico envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados a
um funcionamento profissional ou social prejudicado.
- Deve-se pensá-lo na presença de psicose e na ausência de uma patologia orgânica que a
justifique.
- Pelo menos dois sintomas do critério A devem estar presentes durante parte significativa de 1
mês ou mais, sendo que pelo menos 1 desses sintomas deve ser a presença de delírios,
alucinações ou discurso desorganizado.
- Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo ≥ 6 meses, sendo que
sintomas prodrômicos costumam anteceder a fase ativa e sintomas residuais podem seguí-la,
caracterizados por formas leves ou em níveis subclínicos de alucinações ou delírios.
- A esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou mais das principais áreas do funcionamento e se a
doença se iniciar na infância ou na adolescência, o nível esperado de funcionamento não é
alcançado.
- Não existem exames laboratoriais, radiológicos ou testes psicométricos para o transtorno,
estes podem ser utilizados para descartar outras causas.
• Exame físico e neurológico.
• Hemograma.
• TSH e T4 livre.
• TGO e TGP.
• Cálcio sérico.
• Sorologia para sífilis e HIV.
• EEG.
 • Presença de substâncias psicoativas na urina.
• Tomografia e/ou Ressonância de encéfalo.
• Punção liquórica

Testagem Psicológica
- Pacientes com esquizofrenia costumam apresentar desempenho deficiente em uma ampla
variedade de testes neuropsicológicos.
- Os aspectos mais afetados são vigilância, memória e formação de conceitos (envolvimento do
córtex frontotemporal).
Teste de Inteligência
- Esquizofrênicos tendem a apresentar pontuação mais baixa nos testes de inteligência que
outros pacientes psiquiátricos e a população geral.
- A baixa inteligência pode estar estar presente desde o início da doença e se deteriorar com
sua progressão.
f) Diagnóstico Diferencial
Transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas ou
catatônicas
- Quando delírios ou alucinações ocorrem exclusivamente durante um episódio depressivo maior
ou maníaco, o diagnóstico é transtorno depressivo ou bipolar com características psicóticas.
Transtorno esquizoafetivo
- Diagnóstico exige que um episódio depressivo maior ou maníaco ocorra ao mesmo tempo em
que os sintomas da fase ativa e que os sintomas de humor estejam presentes na maior parte
do tempo da duração dos períodos ativos.
Transtorno esquizofreniforme e transtorno psicótico breve
- Apresentam duração menor que 1 mês (transtorno psicótico breve) ou 6 meses (transtorno
esquizofreniforme).
Transtorno delirante
- Diferenciado da esquizofrenia pela ausência dos demais sintomas característicos da
esquizofrenia além do delírio.
Transtorno da personalidade esquizotípica
- Diferenciado da esquizofrenia pela presença de sintomas sublimares a características
persistentes de personalidade.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno dismórfico corporal
- Individuos com estes transtornos podem apresentar insight prejudicado ou ausente e as
preocupações podem atingir proporções delirantes.
- Diferenciam-se da esquizofrenia por apresentarem obsessões proeminentes, compulsões,
preocupações com aparência ou odores do corpo, acumulação compulsiva e/ou
comportamentos repetitivos com foco no corpo.
Transtorno de estresse pós-traumático
- Pode incluir flashbacks com uma qualidade alucinatória e a hipervigilância pode atingir
proporções paranoides.
- Há necessidade de um evento traumático e de aspectos sintomáticos característicos relativos
a revivências ou reações ao evento para que seja feito um diagnóstico.
TEA ou transtornos da comunicação
- Podem apresentar sintomas semelhantes a episódio psicótico, mas predominam sintomas de
déficits na interações social com comportamentos repetitivos e restritos e outros déficits
cognitivos e de comunicação.
- Um indivíduo com TEA ou transtorno da comunicação deve ter sintomas que satisfaçam todos
os critérios de esquizofrenia a fim de ser diagnosticado com esquizofrenia como uma condição
comórbida.
Transtornos Psicóticos secundários
- Podem ser ocasionados por várias condições médicas não psiquiátricas e uso de várias
substâncias.
g) Curso e Prognóstico
- Em termos de curso a esquizofrenia pode ser dividida em quatro fases:
• Fase pré-morbida—> os sintomas começam na adolescência, raramente se procura ajuda
nessa fase.
• Fase prodrômica—> precede o início da doença; são observados alterações como
atrasos no desenvolvimento motor, retardo da aquisição de fala, alterações de
personalidade, pensamento e humor. Os sintomas prodrômicos podem se manter por 1
ano ou mais antes dos sintomas psicóticos.
• Fase progressiva/ ativa—> o período prodrômico culmina no 1º episódio de psicose, a
partir do qual se inicia a fase progressiva. Alterações sociais ou ambientais podem
precipitar os sintomas, como mudança de cidade, uso de substância ou morte de um
parente.
• Fase crônica/ de estabilidade—> o curso clássico é de exacerbações e remissões, sendo
a deterioração do funcionamento basal maior após cada recaída.
- O curso é favorável em cerca de 20% dos acometidos e um número pequeno de indivíduos
apresenta recuperação completa.
- A maioria dos acometidos necessita de apoio formal ou informal na vida cotidiana e muitos
permanecem cronicamente doentes, com exacerbações e remissões de sintomas na fase ativa
ou com deterioração progressiva.
- Os sintomas psicóticos tendem a diminuir ao longo da vida, talvez em associação ao declínio
normal da atividade dopaminérgica relacionada ao envelhecimento.
- Os sintomas negativos tendem a ser mais persistentes.
- Os déficits cognitivos associados à doença podem não melhorar.
- A expectativa de vida é reduzida, por razão das condições médicas associadas, sendo ganho
de peso, DM, síndrome metabólica e doença cardiovascular e pulmonar mais comuns na
esquizofrenia do que na população geral, graças aos comportamentos de manutenção de
saúde, uso de medicamentos e abuso de substâncias

h) Tratamento
- Os agentes farmacológico são usados para tratar possíveis desequilíbrios químicos e e as
estratégias não farmacológicas usadas para tratar questões não biológicas (ajudam a corrigir
interpretações erradas e distorções cognitivas).
- Os pacientes se beneficiam mais da combinação do uso de medicamentos antipsicóticos e do
tratamento psicossocial do que de um tratamento usado de forma única.

Hospitalização
- Indicada para:
• Diagnóstico.
 • Estabilização da medicação.
• Segurança do paciente com ideação suicida ou homicida.
• Comportamento flagradamente desorganizado e inadequado, como incapacidade de
cuidar de necessidades básica (alimentação, vestuário, abrigo).
- Hospitalizações curtas (4 a 6 semanas) são tão eficazes quanto as longas.
- Os planos de tratamento devem ser orientados para questões práticas de cuidados pessoais,
qualidade de vida, emprego e relações sociais.
Farmacoterapia
- Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída.
- Todos os medicamentos usados têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores
de dopamina pós-sinápticas do cérebro.
- Os antipsicóticos podem ser classificados em de 1ª e de 2ª geração (objetivo IV).
- Os atuais tratamentos com agentes antipsicóticos são limitados em sua capacidade de tratar
os sintomas negativos, porém intervenções psicossociais podem ser úteis para reduzir os
sintomas negativos.
- A escolha do tratamento deve levar em consideração os fármacos já utilizados, o estágio da
doença, a história da reposta e adesão e o risco-benefício.
- Todos os medicamentos possuem potência semelhante para a maioria dos pacientes, com
exceção da clozapina, considerada superior em pacientes não responsivos a outros
antipsicóticos.
- Todos os antipsicóticos, com exceção da clozapina, podem ser utilizados no tratamento, sem
ordem de preferência.
- Os tratamentos devem ser feitos em monoterapia.
- Em caso de falha terapêutica, uma segunda tentativa com outro antipsicótico deve ser feita.
- Caso haja intolerância por efeitos extrapiramidais, é indicada a redução da dose e, caso não
haja sucesso, a substituição por um antipsicótico com menor perfil de efeitos extrapiramidais
(olanzapina, quetiapina ou ziprasidona).
- Caso a intolerância de deva ao aumento da prolactina há a indicação da troca de antipsicótico.
- A clozapina é restrita a casos de refratariedade a pelo menos 2 medicamentos usados por pelo
menos 6 semanas e nas doses adequadas ou em caso de risco alto de suicídio e dispensai
tarifa de repercussão significativa.
- Caso haja intolerância a clozapina por agranulocitose, após sua indicação por refratariedade, a
troca poderá ser por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente as
que não foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais
Tratamento da Psicose aguda
- Sintomas psicóticos agudos exigem atenção imediata.
- O tratamento visa aliviar os sintomas psicóticos mais graves e costuma durar 4 a 8 semanas.
- Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes rapidamente.
Tratamento nas fases de estabilização e manutenção
- Objetiva prevenir a recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar sue nível de
funcionamento.
IV. Explicar mecanismo de ação e efeitos adversos dos antipsicóticos
a) Antipsicóticos Típicos (1ª geração)
- Principais antipsicóticos de 1ª geração:
• Clorpromazina. • Loxapina. • Sulpirida.
• Ciamemazina. • Mesorizadina. • Tioridazina.
• Flupentixol. • Perfenazina. • Tiotixeno.
• Flufenazina. • Pimozida. • Tirifluoperazina.
• Haloperidol. • Pipotiazina. • Zuclopentixol.

Mecanismo de Ação
- Os antipsicóticos de 1ª geração são antagonistas dos receptores D2, ação a qual é
responsável pela sua eficácia e efeitos adversos.
• O bloqueio dos receptores D2, especialmente na via dopaminérgica mesolímbica, reduz
sua hiperatividade (causa dos sintomas positivos da psicose), reduzindo sintomas
positivos da psicose.
• Todos os antipsicóticos de 1ª geração reduzem os efeitos positivos de modo
aproximadamente igual.

- Os antipsicóticos típicos possuem funções adicionais, incluindo:

• Bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos M1.
• Bloqueio dos receptores histamínicos H1.
• Bloqueio dos receptores a1-adrenérgicos
- Os antipsicóticos diferem quanto à capacidade de bloquear os diferentes receptores, que não
o D2. Por este motivo, os antipsicóticos convencionais distinguem-se um pouco quanto aos
perfis de efeitos colaterais, mesmo quando não diferem de modo global nos seus perfis
terapêuticos.
Indicações
- Diversos transtornos psiquiátricos podem se beneficiar do tratamento com antipsicóticos,
cabendo destacar:
 • Esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo (eventos agudos e tratamento de manutenção).
• Mania.
• Depressão com sintomas psicóticos.
• Transtorno delirante.
• Agitação grave e comportamento violente.
• Síndrome de Tourette.
• Transtorno de personalidade boderline.
• Demência e delirium.
• Transtorno psicótico induzido por substância.
• Esquizofrenia infantil.
Efeitos Adversos
- Destaca-se que para bloquear os receptores D2 da via dopaminérgica mesolímbica também é
preciso bloquear os receptores D2 do resto do cérebro, o que causa os efeitos colaterais.
- No caso da maioria dos antipsicóticos convencionais, o grau de ligação aos receptores D2 na
via mesolímbica, necessário para produzir efeitos antipsicóticos, é de quase 80%, enquanto
uma ocupação de mais de 80% dos receptores D2 no estriado dorsal está associada a efeitos
colaterais extrapiramidais e, na hipófise, ao desenvolvimento de hiperprolactinemia.
- Como a postula-se que o mesmo número e receptores seja bloqueado em todas mas áreas do
cérebro, há uma pequena janela entre o limiar de eficácia antipsicótico e os efeitos colaterais.

- Neurolepsia
• O sistema dopaminérgico mesolímbico também medeia o sistema de recompensa normal
do cérebro.
• O bloqueio dos receptores D2 do sistema mesolímbico também pode bloquear os
mecanismos de recompensa.
• Desta forma, os pacientes ficam apáticos, com anedonia, falta de motivação, de interesse
e de alegria com as interações sociais.
• Assim, a dose de antipsicóticos necessária para melhorar os sintomas positivos da
psicose pode levar ao agravamento dos sintomas negativos.
• O antipsicóticos também bloqueiam os receptores D2 na via dopaminérgica mesocortical,
que já pode estar hipoativada, contribuindo para o agravamento dos sintomas negativos e
cognitivos.
- Sintomas Extrapiramidais e discinesia tardia
• O bloqueio de receptores D2 na via dopaminérgica nigroestriatal podem causar síndrome
parkinsoniana/ extrapiramidal.
• Quando há um bloqueio constante dos receptores D2 da via nigroestriatal, estes se
tornam suprarregulados e podem ocorrer um distúrbio hipercinético, denominado
discinesia tardia, caracterizada por mastigação constante, protrusão da língua caretas e
movimentação dos membros.
 • Em casos de tratamento prolongados, a discinesia tardia é irreversível e continua
independentemente da administração de antipsicóticos.

- Hiperprolactinemia
• O bloqueio dos receptores D2 na via dopaminérgica tuberoinbfundibular provoca a
elevação das concentrações plasmáticas de prolactina.
• A hiperprolactinemia está associada a:
- Galactorreia.
- Amenorreia.
- Infertilidade.
- Osteoporose.
- Disfunção sexual.
- Ganho de peso.
- Redução do limiar convulsivo.
- Efeitos anti-muscarínicos
• Xerostomia.
• Diplopia.
• Constipação intestinal.
• Embotamento cognitivo.
• Retenção urinária.
- Efeitos anti-histamínicos
• Sonolência.
• Ganho de peso.
- Efeitos anti-adrenérgicos
• Sonolência.
• Hipotensão Ortostática.
- Superdoses
• Depressão do SNC.
• Síndrome extrapiramidal.
• Midríase.
• Rigidez,
• Redução dos reflexos profundos.
• Taquicardia.
• Hipotensão.
• Carvão ativado, se possível, e lavagem gástrica devem ser administrados se a superdose
for recente.
b) Antipsicóticos Atípicos (2ª geração)
- Os antipsicóticos de 2ª geração são farmacologicamente diferentes dos antipsicóticos de 1ª
geração por serem antagonistas de receptores de dopamina e serotonina, possuirem menor
 risco de efeitos colaterais extrapiramidais e hiperprolactinemia e por apresentaram espectros
de ação mais amplos.
- Principais antipsicóticos de 2ª geração:
• Risperidona. • Paliperidona.
• Olanzapina. • Asenapina.
• Quetiapina. • Clozapina.
• Ziprasidona. • Iloperidona.
• Aripriprazol. • Luraxsidona.
Mecanismo de Ação
- Bloqueios dos receptores de dopamina D2, e de receptores de serotonina, especialmente o 5-
HT2A.
- Nenhum antipsicótico atípico é idêntico no que tange a sua combinação de afinidade a
receptores.
Indicações
- Esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
- Mania.
- Depressão resistente a tratamento.
- Transtorno depressivo maior.
- Transtorno de estresse pós-traumático.
- Transtorno de ansiedade.
Efeitos Adversos
- Tem menor risco de efeitos colaterais extrapiramidais, mas são mais associados à síndrome
metabólica.
- Os principais efeitos adversos são:
• Galactorreia.
• Sonolência.
• Sedação.
• Ganho de peso.
• Aumento da glicemia.
• Elevação dos triglicerídeos e do colesterol.
• Disfunção sexual.
• Hipotensão postural.
• Cefaleia.
• Taquicardia.
• Parkinsonismo.
- Contraindicações: cardiopatias, arritmias, gestação, lactação e idade avançada.
V. Descrever a síndrome neuroléptica maligna e o seu manejo.
- A síndrome neuroléptica maligna é uma complicação idiossincrática potencialmente fatal do
tratamento com antipsicóticos de 1ª geração e pode ocorrer a qualquer momento do
tratamento.
- Tampem pode estar associadas a outros fármacos como a levodopa, antidepressivos e
agentes anti-histamínicos.
a) Epidemiologia
- 0,01 a 0,02% dos pacientes em uso de antipsicóticos desenvolvem a síndrome neuroléptica
maligna.
- Ocorre principalmente no início do tratamento (80% dos casos).
- Homens são mais afetados que as mulheres.
- Os jovens são mais afetados que os idosos.
- A taxa de mortalidade pode alcançar 20-30% ou até mais quando medicamentos de ação
retardada são envolvidos.
b) Fatores de Risco
- Medicamentos
• Os antipsicóticos de 1ª geração são os fármacos mais associados ao risco de síndrome
neuroléptica maligna, sendo que a administração por via parenteral e a superdosagem são
associadas ao aumento do risco.
- Genéticos
- Idade —> jovens e adultos de meia idade são mais acometidos.
- Condições psiquiátricas e neurológicas —> esquizofrenia, transtorno afetivo, coreia de
Huntington, alcoolismo, reter mental
- Desidratação.
- Níveis altas de CPK sérias.
- Temperatura e alta umidade relativa do ar.
- Deficiência de ferro.
c) Manifestações Clínicas e Diagnóstico
- Os sintomas evoluem ao longo de 24 a 72 horas, sendo que na maioria dos casos o quadro
clínico completo se desenvolve dentro das primeiras 4-8 horas.
- Os sintomas incluem:
• Hipertermia extrema —> temperatura entre 38-40 ºC e em geral associada a suores; pode
levar a lesões cerebrais ou cerebelares.
• Rigidez muscular grave e distonia.
• Parkinsonismo.
• Instabilidade autonômica —> aumento da FC, FR e PA; diaforese.
• Flutuações no nível de consciência —> confusão, agitação, delírio.
• Expressão facial congelada.
• Catatonia.
• Acinesia.
• Mutismo.
• Distraia,
• Disfagia.
• Incontinência.
- A investigação laboratorial é essencial para exclusão de outras doenças ou complicações,
como a rabdomiólise. Os achados laboratoriais incluem:
• Leucocitose inespecífica e sem desvio a esquerda.
• Elevação CPK (< 10.000-40.000 U/L).
• Elevação de TGO e TGP.
• Elevação da mioglobina plasmática.
• Mioglobinúria e proteinúria.
• Hipo ou hipernatremia.
• Hipocalcemia e hipomagnesemia.
• Elevação da DHL e FA.
• Acidose metabólica.
- Sem tratamento, a síndrome dura de 10 a 14 dias.
- O diagnóstico costuma passar despercebido nos primeiros
estágios e o retraimento ou a agitação podem ser interpretados
como um reflexo do aumento da psicose.
- O diagnóstico é de difícil distinção com os efeitos
extrapiramidais dos antipsicóticos e de outros condições que se
apresentam com sintomas parecidos.
d) Manejo
- Diante da suspeita de síndrome neuroléptica maligna, o antipsicótico deve ser interrompido
imediatamente.
- O tratamento deve ser continuado por 5 a 10 dias.
Tratamento de Suporte
- Devem ser adotadas as seguintes medidas:
• Oxigenação.
• Hidratação IV —> expansão volêmica agressiva, dado que a maior parte dos pacientes
está desidratada,
• Monitoramento sérico e correção dos eletrólitos.
• Monitoramento de sinais vitais.
• Monitoramento para complicações—> falência renal e cardiorrespiratória e pneumonia por
aspiração.
• Prevenção de eventos trombóticos.
• Apoio médico de resfriamento.
• Tratamento sintomático da febre.
Tratamento Medicamentoso
- Não há consenso sobre o tratamento farmacológico específico, dado que a síndrome
neuroléptica maligna é uma doença autolimitada e própria interrupção da medicação pode ser
suficiente para reverter os sintomas.
- Alguns fármacos, porém, podem facilitar a recuperação.
- Benzodiazepínicos—> via parenteral ou oral, podem amenizar os sintomas e acelerar a
resolutividade.
- Agentes colinérgicos (bromocriptina e amantadina)—> podem reverter o parkinsonismo e
reduzir o tempo de recuperação.
- Dantrolene —> bloqueado neuromuscular pode ser útil em casos com elevação de
temperatura extrema, rigidez e hipermetabolismo. O quadro é revertido rapidamente mas os
sintomas podem retornar se a medicação for interrompida.
- Eletroconvulsivoterapia —> pode ser efetiva se os sintomas forem refratários aos cuidados de
suporte e à farmacoterapia.
- Quando o tratamento farmacológico for reiniciado, deve ser considerado o uso de antipsicótico
de 1ª geração de baixa potência ou de um antipsicótico de 2ª geração, embora esses também
possam causar a síndrome neuroléptica maligna.
VI. Explicar a etiologia dos transtornos mentais considerando a correlação entre as bases
genéticas e os fatores de ambientais.
a) Hipótese de estresse-diátese
- Os genes por si só não são capazes de causar doença mental, é necessário algo de natureza
mais geral a partir do ambiente (estresse) para fazer com que a herança de um risco silencioso
se manifeste como doença.
- Os fatores estressantes ambientais são frequentemente eventos de vida, como:
• Experiências de abuso na infância.
• Experiências adultas difíceis, como divórcio ou reveses financeiros.
• Fatores de estresse biológico, como vírus, toxinas ou outras doenças.
- Indivíduos mentalmente sadios têm um genoma construído para lidar com os fatores de
estresse e a resposta normal consiste na ativação de circuitos neuronais capazes de processar
as informações associadas ao estresse, sem apresentar sintomas comportamentais adversos,
ou seja, apresentando um fenótipo normal.
- Os indivíduos com risco genético para doença mental respondem ao fator de estresse de
modo diferente, culminando em um fenótipo normal, quando os sistemas de apoio
compensatórios atuam e não há outra falha genética importante, ou em um fenótipo anormal,
quando um indivíduo tem múltiplos fatores de risco genético e múltiplos estressores chegando
a um ponto de transbordamento,
- A diátese é o risco biológico, quer se apresente com um, muitos ou nenhum.
- Ainda destaca-se que o o resultado final do estressor é determinado, até certo ponto, pela
personalidade da pessoa que o vivência.
• O próprio desenvolvimento da personalidade e do temperamento é determinado pela
genética e ambientalmente.
• Se o estressor for “filtrado” pela personalidade com boas capacidades de ajuste, o fator
de estresse é aliviado e os efeitos sobre o genoma são tão sutis que não há
descompensação do processamento de informações no circuito vulnerável e se mantém
um fenótipo normal.
• Indivíduos com capacidade insuficientes de ajuste, amou hábitos e repostas não
adaptativas ao estresse, como discutir, beber ou brigar, podem ampliar o mesmo
estressor provocando uma crise e causando a doença mental.

Referências
1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-5; 2014.
2. Compêndio de Psiquiatria; Kaplan e Sadock; 2017
3. Clínica Psiquiátrica- volume 2 ; USP; 2ª edição.
4. Psicofarmacologia; Stahl; 4ª edição.
5. Farmacologia Ilustrada; Whalen; 5ª edição.
6. Artigos
a. Síndrome Neuroléptica Maligna; Rev Bras Clin Med; 2012.
[Link]
b. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas- Esquizofrenia; Ministério da Saúde; 2013.
[Link]
CL%C3%8DNICO-E-DIRETRIZES-TERAP%C3%[Link]
c. Genética Psiquiátrica
[Link]