SONO NORMAL

E
SEUS DISTÚRBIOS
Profas. Fabíola Medeiros e Valentina Carvalho
Neurologistas
 SONO - Roteiro
Parte I
• Definição e Impotância
• Caracterização do Sono
• Cronobiologia do Sono
• Fisiologia do Sono
• Estudo por Polissonografia

Parte II
• Classificação na prática clínica
• Distúrbios do Sono
• Caracterização dos principais distúrbios do sono
• Tratamento não-farmacológico e farmacológico
 SONO - Definição
• Estado em que mudamos nossa
consciência, modo cíclico;
• De maneira reversível;
• Ausência de movimentos voluntários;
• Diminuição da interação com o meio
ambiente;
• Relaxamento muscular;
• Similaridades:

American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders - 3rd ed.(ICSD-3).
Westchester, IL: AASM; 2014. Kryger MH. Principles and practice of sleep medicine. Connecticut: Elsevier; 2016.
 Funções do Sono
RESTAURAÇÃO: repara tecidos e produz proteínas.

CONSERVAÇÃO DE ENERGIA: gerencia recursos energéticos

(↓ 10% - 20% nos níveis de PA em sono (descenso noturno fisiológico).

MATURAÇÃO CEREBRAL DURANTE A INFÂNCIA:

desenvolvimento e amadurecimento do cérebro.

MEMÓRIA: reforça e organiza as memórias.

HOMEOSTASE SINÁPTICA: equilíbrio das conexões neuronais.

PLASTICIDADE CEREBRAL: novas conexões entre neurônios

(capacidade de adaptação ao meio ambiente e de sobrevivência).

“LIMPEZA”: sistema glinfático

REGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO:

eficiência e resposta do sistema imunológico.

Kryger MH. Principles and practice of sleep medicine. Connecticut: Elsevier; 2016.
Neurobiologia
do sono
 Neurobiologia do sono

FORMAÇÃO RETICULAR:

• Estrutura que vai do tronco

encefálico, até o tálamo

• Responsável pela manutenção do

estado de alerta

SARA (Sist. Reticular Ascendente):

• Responsável pela vigília, pela
dessincronização do EEG e
pelo alerta cognitivo.
FIGURA 41.5. Formação reticular e sistema reticular ascendente – SARA.
 Neurobiologia do sono
CONTROLE
HOMEOSTÁTICO
(Adenosina (sintetizada da
degradação de
aminoácidos) é o
neuromodulador
relacionado com o controle
homeostático do sono.

LUZ solar é o principal

estímulo sincronizador do
Núcleo supraquiasmático do
hipotálamo.
MARCAPASSO
CIRCADIANO
Neuromodulação durante vigília e sono

Transmissor motor

/Hipocretina

Revista Brasileira de Neurologia » Volume 46 » No 1, 2010

 Sistema Glinfático
Rede perivascular que:

• drena resíduos tóxicos e

metabólitos do SNC (como o beta-
amiloide que predispõe à DA)

• facilita a distribuição cerebral de

aminoácidos, glicose e
neuromoduladores.

Jessen NA, Munk AS, Lundgaard I, Nedergaard M. The Glymphatic System: A Beginner's Guide. Neurochem Res. 2015 Dec;40(12):2583-99.
Sistema Glinfático

A estrutura em verde mostra o LCR fluindo em

um canal do lado de fora de uma artéria.
[Imagem: Iliff et al./Science Translational
Medicine]
Sistema
Glinfático
É 60% mais eficiente
em sono do que em
vigília.
Se não dorme, acumula coisas ruim
(EX: proteínas amiloides)

Jessen NA, Munk AS, Lundgaard I, Nedergaard

M. The Glymphatic System: A Beginner's Guide.
Neurochem Res. 2015 Dec;40(12):2583-99.
 Sono:
caracterização
Polissonográfica

• Eletroencefalograma

• Eletrooculograma Pra ver quando entra em REM

• Eletromiograma mentoniano
Estudo do sono
Polissonografia

Pra ver se tem

alguma
movimentação de
pernas durante o
sono
Polissonografia
Fases do sono

• Sono NÃO-REM

• N1
Sono leve
• N2

• N3 Sono profundo

• Sono REM
 SONO NÃO-REM
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO NÃO-REM

• RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

• PROGRESSIVA REDUÇÃO DE MOVIMENTOS
• AUMENTO PROGRESSIVO DE ONDAS LENTAS NO EEG
N3= estágio III (20%-50% delta) + estágio IV (> 50% delta) Onda delta = sonolência = sono profundo

▪ AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS/

RESPIRAÇÃO E ECG REGULARES

“Definição do sono NREM”: um estado de relativa inatividade do cérebro, em um

sistema neuromuscular parcialmente inativo
 Ach alta
Ciclo
básico
Sono profundo
do
sono
 Hipnograma 1 ciclo do sono

Cada estruturas dessa é um

hipnograma (W, R, N1…)
Hipnograma normal de adulto em 8 horas

Onde tem o sono

REM
 SONO REM
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO REM

• ATONIA MUSCULAR
• MOVIMENTOS FÁSICOS E MIOCLONIAS MULTIFOCAIS/ EMISSÃO DE SONS
• MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS
• EEG COM PREDOMÍNIO DE RITMOS RÁPIDOS/ SEMELHANÇA COM VIGÍLIA E FASE 1 DO
SONO NÃO-REM (N1)
• RESPIRAÇÃO E ECG IRREGULARES / EREÇÃO PENIANA
• SONHOS

“Definição do sono REM”: um cérebro ativado em um corpo paralisado.

 Comparação de achados fisiológicos nos sonos REM e NREM
Processo fisiológico Durante o sono NREM Durante o sono REM

Atividade cerebral Menor do que vigília Maior em áreas motoras e sensitivas

Frequência cardíaca Menor do que vigília Maior do que sono NREM

Pressão arterial Menor do que vigília Maior do que sono NREM

Irrigação cerebral Não há variação Maior do que sono NREM

Respiração Menor do que vigília Maior do que sono NREM, breves

apneias

Resistência de vias aéreas Menor do que vigília Maior do que sono NREM

Temperatura corporal Menor do que vigília Perda do controle da temperatura

Despertares sexuais Raros Mais prevalente do que sono NREM

Adaptado de: Kryger MH; 2016.
Sono ao Longo da Vida
Distribuição
do ciclo
sono/vigília
nas 24 horas
em função da
idade
Qual a repercussão da
redução do tempo
total
de sono?
 Associação com:
– Morbidade cardiovascular
Ann Epidemiol 135:854-864,1992
– Doença coronariana
Arch Intern Med 163:2905-209, 2003
– HAS
Hypertension 27:1318-1324, 1996;
Privação de Sleep 31:635-643, 2008
– Diabetes e intolerância a glicose
sono Diabetes Care 26:380-384, 2003
ESTUDOS SOBRE DISTÚRBIOS DO SONO
 EXPOSIÇÃO À LUZ DURANTE O SONO E FUNÇÃO CARDIOMETABÓLICA
20 adultos (média de idade 27a) randomizados para dormirem 2 noites no laboratrio:

10 participantes (8 ): Luz fraca noite 1 e Luz moderada noite 2

10 participantes (6 ): Luz fraca noites 1 e 2.

Observaram que grupo 1 = noite de exposição moderada à luz:

• ↑ FC noturna
• ↓ variabilidade da FC
• ↑ resistência à insulina, quando comparado ao sono em um ambiente mal
iluminado.

Conclusão:
Exposição à luz durante o sono está relacionada com disfunção cardiometabólica e
desfechos adversos à saúde.

Mason IC et al. Light exposure during sleep impairs cardiometabolic function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2022.
Sono pós-estudo ajuda a consolidação da memória em
comparação com um intervalo de vigília

Hipocampo -> memória

Diekelmann S. Sleep for cognitive enhancement. Front. Syst. Neurosci. 8(2014), 46.
Sono no espaço
Privação de sono
Promove:
- Distúrbio do
comportamento
• Conclusão:
• A privação de sono revelou efeito sedativo
maior que o etanol
n engl j med 351;18 [Link] october 28, 2004
Classificação Internacional
dos Transtornos do Sono
 Transtornos do Sono
[Link]̂nias
[Link] respiratórios do sono
[Link] de origem central
[Link] do ritmo circadiano
[Link]
[Link] do movimento
Publicada em 2014 associados ao sono
 Insônia

Tipos:
• Aguda
Sintomas ocorrem < 3 meses

• Crônica
Sintomas ocorrem ≥ 3 meses, ≥ 3 x na semana.

American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders - 3rd ed.(ICSD-3). Westchester, IL: AASM; 2014.
DISTÚRBIO SONO - 1

Insônia

FATORES FATORES FATORES

PREDISPONENTES PRECIPITANTES PERPETUADORES
São fatores de risco como: Estresse, doenças, mudanças Medo adquirido de
• idade ＞ 65a ambientais, pandemia, dormir, exacerbação
• sexo feminino trabalho noturno, etc. de hiperalerta
 Insônia
• Dificuldade de iniciar o sono
Latência do Sono > 30 minutos

• Dificuldade de manter o sono

Tempo acordado após início do sono (WASO- Wake After Sleep Onset) > 30 min

• Despertar antes do horário desejado

Acorda 2 horas antes do horário desejado

Insônia inicial Insônia de manutenção Insônia terminal

>30min pra pegar no sono Acorda no meio da noite e demora Acorda 2h antes do horário
>30min pra voltar a dormir
American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. 2014; (Darien, IL American Academy of Sleep Medicine)
Insônia secundária a
condições clínicas
• Hipertiroidismo
• Fibromialgia
• Depressão /TAG
• Doença de Parkinson
• Doença de Alzheimer
• DPOC e Asma
• Refluxo gastroesofágico
American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. 2014; (Darien, IL American Academy of Sleep Medicine)
 TRATAMENTO DAS INSÔNIAS

Separação entre casos primários e secundários

Identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e/ou

perpetuantes

Tratar os sintomas diurnos, noturnos e a doença de base

Tratamento não-farmacológico
(TCC, higiene do sono, fototerapia, etc)

Tratamento farmacológico.......
 ⚠ ZOLPIDEM

• Trazodona a é a 1a opção
• Evitar as drogas Z
 Transtornos do Sono
[Link]̂nias
[Link] respiratórios do sono
[Link] de origem central
[Link] do ritmo circadiano
[Link]
[Link] do movimento associados
Publicada em 2014 ao sono
DISTÚRBIO SONO - 2
SÍNDROMES COM APNÉIA CENTRAL
❑ Apnéia Central Primária
❑ Apnéia Central devida a padrão respiratório de Cheyne-Stokes
❑ Apnéia Central devida a Respiração Periódica das Altitudes
❑ Apnéia Central devida a Condições Médicas – não Cheyne-Stokes
❑ Apnéia Central por efeito de Drogas ou Substâncias
❑ Apnéia Primária da Infância (anteriormente, “Apnéia Primária do Recém-nascido”)
SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
❑ SAOS do Adulto
❑ SAOS da Criança
SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO
❑ Hipoventilação Alveolar Não-Obstrutiva do Sono, Idiopática
❑ Síndrome da Hipoventilação Alveolar Central Congênita
❑ SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIÇÕES MÉDICAS
❑ Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular
❑ Devida a Obstrução de Vias Aéreas Inferiores
❑ Devida a Doenças Neuromusculares ou Desordens da Parede Torácica
OUTROS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
❑ Não Especificados
Assim caminha a humanidade
 Variáveis clínicas
associdas à SAOS

• Circunferência cervical ≥ 43cm

• IMC ≥30

• Circunferência abdominal ≥ 95cm

 • Risco aumentado de cardiopatia e AVC
• Aumento da PA
Consequências • Associação com síndrome metabólica (DM2)
da SAOS • Aumento do risco de acidentes de trabalho e de trânsito
Menor oxigenação dos tecidos • Alteração de humor e memória
• Aumento do risco de morte súbita e de forma geral
 Consequências da SAOS

Conclusão:
SAOS se associou com aumento do risco de HAS comparado com
participantes sem SAOS; entretanto, o tratamento com CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure) reduziu o risco de HAS.
JAMA. 2012;307(20):2169-2176
 Manifestações NOTURNAS da SAOS

• Apneias presenciadas
• Roncos
• Noctúria
• Sono não reparador
• Insônia
• Dispnéia noturna
 • Sonolência excessiva diurna (SED)
“um dos sintomas mais frequentes”

• Cefaleia matinal Risco de HIC

Manifestações • Sudorese
DIURNAS da
SAOS • Boca seca

• Impotência sexual

• Redução de libido
 POLISSONOGRAFIA COM DIAGNÓSTICO DE SAOS

Gravidade IAH

Leve 5 < IAH < 15/h

Apneia
Obstrutiva Moderada 15 – 30/h
do Sono
Grave >30/h
 Critérios diagnósticos - SAOS (ICSD-3)
(A+B ou C)

A. ≥ 1 das características:
1. Sonolência, sono não restaurador, fadiga ou insônia.
2. Acordar com apneia, engasgos ou sobressalto.
3. Parceiro(a) relata ronco, apneias ou ambos durante sono.
4. HAS, depressão, disfunção cognitiva, doença coronariana, insuficiência
A+B
cardíaca, fibrilação atrial e DM2.

B. Polissonografia ou monitorização cardiorespiratória:

1. IDR* > 5 (Apneias obstrutivas/mistas, hipopneias e RERA)
(RERA: Respiratory effort-related arousal/despertar associado a evento respiratório e aumento
do esforço respiratório)

C. Polissonografia:
i. IDR* > 15 (Apneias obstrutivas/mistas, hipopneias e RERA)
*índice de distúrbio respiratório
 Transtornos do Sono
[Link]̂nias
[Link] respiratórios do sono
[Link] de origem central
[Link] do ritmo circadiano
[Link]
[Link] do movimento
Publicada em 2014 associados ao sono
SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA
DISTÚRBIO SONO - 3
• NARCOLEPSIA COM CATAPLEXIA
• NARCOLEPSIA SEM CATAPLEXIA
• NARCOLEPSIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
• NARCOLEPSIA INESPECÍFICA
• HIPER-SONOLÊNCIA RECORRENTE
• Síndrome de Kleine-Levin
• Hiper-sonolência relacionada à Menstruação
• HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA COM LONGO TEMPO DE SONO
• HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA SEM LONGO TEMPO DE SONO
• SÍNDROME DO SONO INSUFICIENTE DE ORIGEM COMPORTAMENTAL
• HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS
• HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A DROGAS OU SUBSTÂNCIAS
• HIPER-SONOLÊNCIA NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES CLÍNICAS CONHECIDAS
(Hipersonia Não Orgânica)
• HIPER-SONOLÊNCIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA
 Narcolepsia
• Descoberta em 1998

• peptídeo hipotalâmico
OREXINA/HIPOCRETINA

• Redimensionou o hipotálamo
no controle do ciclo sono-
vigília

• papel no ciclo vigília-sono e

na narcolepsia com cataplexia
 Estudos post mortem em narcolépticos com cataplexia: perda de
neurônios hipocretinérgicos do hipotalálamo lateral

AH= anterior hypothalamus, DH= dorsal hypothalamus, DMH= dorsomedial hypothalamus, PH= posterior hypothalamus e LH= lateral hypothalamus
 Narcolepsia

• Sonolência diurna excessiva (sensível, mas inespecífica) Principais

• Cataplexia (altamente específica) sintomas
• Alucinações Hipnagógicas ou hipnopômpicas
• Paralisia do Sono
• Fragmentação do sono

• Início: 1ª - 4ª década (1º pico na adolescência e 2º pico após 40 anos em mulheres)

• Doença do Sono REM
• Redução do peptídio Orexina / Hipocretina no Hipotálamo na
narcolepsia c/ cataplexia (tipo 1).
Narcolepsia tipo 1 =
redução da orexina
Ataques irresistíveis de sono
Figure 8.2. A cataplectic
episode in an adult
demonstrating buckling of
the knees and falling to the
floor.
 Faces catapléxicas

Figura. “Cataplectic facies” in a

child watching a cartoon.
 Narcolepsia-cataplexia
Isso pode parecer uma
síncope, crise epilética,
Características clínicas do ataque de cataplexia: ataque isquêmico
transitório, mas não é

• Episódios súbitos e recorrentes de atonia muscular esquelética axial e/ou

apendicular bilateral
• Episódios desencadeados por conteúdo emocional positivo (riso), susto ou raiva
• Duração segundos até 10 minutos
• Consciência preservada pelo menos ao início do ataque
• Capacidade auditiva e de compreensão preservadas durante o ataque
• Término súbito com retorno do tônus muscular e sem confusão mental ou amnésia
• Padrão respiratório normal durante o ataque.

Mignot et al. Sleeping with the hypothalamus: emerging therapeutic targets for sleep disorders. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1071-5.
 Diagnóstico de Narcolepsia
Critérios diagnósticos:
➢ Clínicos

➢ Eletrofisiológicos (Teste das Latências Múltiplas do Sono /

TLMS= 5 cochilos diurnos por 20 minutos com intervalos de 2
horas entre eles).
❖ Normalmente, o TLMS é precedido de PSG de noite inteira.

➢ Deficiência de hipocretina-1 no LCR pode ser observada na

narcolepsia c/ cataplexia. Na prática não é pedido
hipocretina-1, mas se
for pedido vai ser baixo

American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. 2014; (Darien, IL American Academy of Sleep Medicine)
 Parassonias
• DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NÃO REM)
• Despertar Confusional
• Sonambulismo (Sleep Walking) 1)É mais em comum em
crianças. 2)Sono muito
• Terror Noturno profundo, mas o cérebro
ainda continua
• PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM trabalhando

• Distúrbio do Comportamento do Sono REM

• Paralisia do Sono Recorrente
• Pesadelo

• OUTRAS PARASSONIAS
• Estados Dissociados do Sono
• Enurese Noturna
• Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
• Exploding Head Syndrome
• Alucinações Hipnagógicas
• Desordem Alimentar do Sono
• Parassonias Não-Especificadas
• Parassonias devidas a Drogas ou Substâncias
• Parassonias devidas a Condições Médicas
DISTÚRBIO SONO Alucinações Hipnagógicas
Alucinações Hipnopômpicas

Possui alucinações
vívidas como pesadelo
mesmo. Você pode
sentir
• O pesadelo de
Fuseli (1781)
Está em atonia mas não

• PARALISIA
consegue se comunicar

DO SONO
 DISTÚRBIO SONO
Distúrbio comportamental do sono REM
• Desaparece a atonia do sono REM e o paciente "realiza" o sonho;

• Sonhos intensos e vívidos, conteúdo agressivo, com movimentos

semi-intencionais, relativamente coordenados (incluindo correr)

• A atividade motora pode machucar a(o) companheira(o)

• Sono agitado, frequentemente no final da noite, quando predomina o sono REM

American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. 2014; (Darien, IL American Academy of Sleep Medicine)
 Distúrbio comportamental do sono REM
• Condições neurológicas associadas:
Doença de Parkinson, Demência por corpos de Lewy, Atrofia Multissistêmica, Paralisia
Supranuclear Progressiva e Narcolepsia;

Há ligação com
doenças
• Mais frequente em homens e idosos; neurodegenerativas,
na sua fase inicial

• O diagnóstico é feito por vídeo-polissonografia:

Há perda da atonia do sono REM, podendo estar associado a abalos musculares e
movimentos complexos ou violentos.

American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. 2014; (Darien, IL American Academy of Sleep Medicine)
Obrigada
Metodologia
ativa
OBJETIVOS:

DIAGNÓSTICO
TARTAMENTO
GRUPO 1
Vídeo Apneia.
Diagnóstico com
Polissonograia, pedir
para mudar os
hábitos . Saber se tem
fator precipitantes. É
leve quando for menor
que 5. Saber se vai ser
necessário avaliação
de CPAP. Pode ser
preciso encaminhar
para o otorrino para
ver ser há questões
anatômicas. Ver
questão de amídala e
palato.
GRUPO 2
Vídeo: paciente com
sonolência excessiva
diurna ou narcolepsia
que possui face
cataplexica.
Narcolepsia com
cataplexia ai vai pedir
LCR (baixo a urexina),
fazer o teste de
latência e poli a noite
toda. Tratatamento na
foto que tirei
GRUPO 3
Vídeo. Diagnóstico é distúrbio
comportamental do sono REM.
Pode pedir uma
videopolissonografia porque
justamente tem que filmar este
acontecimento. Tratamento
desse não consegui tirar foto
desse, mas ela disse que ia
mandar.