TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

1. OBJETIVOS, DEFINIÇÃO E IMPACTO CLÍNICO

1.1. Objetivos Desta Aula

Ao cabo desta aula, o aluno deverá ser capaz de:
* Pensar em TEP (Ponto de máxima prioridade.)
* Definir TEP.
* Entender a sua epidemiologia.
* Descrever os principais mecanismos fisiopatológicos.
* Identificar as principais manifestações clínicas.
* Classificar os riscos de desenvolver TEP.
* Indicar e avaliar os meios diagnósticos do TEP.
* Realizar um plano terapêutico para o TEP.

1.2. Definição e Tipos de Êmbolos

O TEP é a obstrução súbita da artéria pulmonar. Ocorre quando um trombo se solta, vira
um êmbolo, e viaja pela corrente sanguínea para parar em um vaso pulmonar, provocando
obstrução e destruição.

Os êmbolos podem ser de natureza:

1.​ Gasosa: Pode ser iatrogênica (ex: aplicação de injeção ou soro contendo gás) ou
causada por mergulho (choques hiperbáricos).
2.​ Líquida: Êmbolos de gordura e líquido amniótico. A Professora Socorro comenta
que tem sido muito comum depois de cirurgia plástica e aspiração.
3.​ Sólida: Trombo, medula óssea, neoplasia, algodão e material contaminado.

1.3. Epidemiologia e A Importância da Suspeita

O TEP é a condição de obstrução vascular mais frequente e possui elevada mortalidade
apesar da terapêutica eficaz.
-​ São estimados 650.000 casos/ano nos EUA.
-​ Morrem cerca de 100.000 pessoas/ano, sendo que um terço das mortes ocorre na
primeira hora.
-​ Em 50% dos casos, ninguém pensa em TEP. A Professora Socorro enfatiza que
pensar no TEP já representa mais de 50% da possibilidade de salvar a vida de
um paciente.
-​ Quando o diagnóstico é precoce, mais de 90% dos pacientes sobrevivem; quando
não é identificado, mais de 30% dos casos resultam em morte.
-​ A Professora Socorro comenta que a falta de uma conduta rápida perde muitas
vidas, principalmente no pós-operatório.

2. FISIOPATOLOGIA E CONEXÃO COM HIPERTENSÃO PULMONAR

O Dr. Edson descreve a cronologia dos eventos após a obstrução:

-​ Imediato: Aumento do espaço morto.
-​ 2 a 3 horas: Diminuição da surfactante.
-​ 15 a 16 horas: Perda da surfactante, podendo causar colapso alveolar.
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-​ 24 a 48 horas: Congestão pulmonar, hemorragia alveolar e pneumoconstricção.

A Professora Socorro comenta que a pneumoconstricção, devido à liberação de
mediadores, pode fazer o paciente chiar.
-​ 1 a 7 dias: Infarto de pulmão, que causa isquemia e necrose.

Consequências Hemodinâmicas e Risco de HP:

A obstrução leva ao aumento da resistência vascular pulmonar, resultando em

desequilíbrio de ventilação/perfusão (V/Q). O paciente faz uma Insuficiência Cardíaca
Direita (sobrecarga direita), que pode evoluir para Cor Pulmonale e falência de VD,
levando ao choque.

Cor pulmonale é uma condição cardíaca caracterizada pelo aumento e falência do

ventrículo direito do coração devido à hipertensão pulmonar, frequentemente
causada por doenças pulmonares crônicas.

A Professora Socorro menciona que, embora só 0,1% dos doentes apresente

hipertensão pulmonar, ela pode ser assintomática, manifestando-se como dispneia
progressiva e disfunção do ventrículo direito (VD).
A Professora Socorro cita a Hipertensão Pulmonar Tipo 4 (tromboembólica
crônica) como secundária ao TEP e comum em idosos, causada por trombo
(coágulos).

3. QUADRO CLÍNICO E FATORES DE RISCO

3.1. Manifestações Clínicas

-​ Sintomas mais frequentes (Dr. Edson): Dispneia (73%), Dor pleurítica (66%),
Tosse (37%), Hemoptise (13%).
-​ A Professora Socorro enfatiza que o pulmão de ninguém dói; quem dói é a pleura
parietal, que é inervada.
-​ Sinais clínicos (Dr. Edson): Taquipneia (70%), Crepitações pulmonares (51%),
Taquicardia (30%), B4 (24%).

A B4 é um som que ocorre no final da diástole (pré-sístole), imediatamente antes da B1.

Ela é gerada pela contração atrial ("chute atrial") que impulsiona o sangue contra uma
parede ventricular rígida, com complacência diminuída.

-​ Sinais de TVP: Dor, edema e calor na panturrilha. A Professora Socorro alerta que
os sinais de TVP podem estar ausentes em 50% dos casos.

3.2. Fatores de Risco (Dr. Edson)

-​ Tromboembolismo Prévio (OR=8,0).
-​ Idade > 40 anos (o risco duplica a cada década).
-​ Cirurgia geral de grande porte (abdominal, > 2 horas). A Professora Socorro
comenta que quanto mais alta e mais longa a cirurgia, maior o risco.
-​ Prótese do quadril (50% de risco, 90% no lado operado).
-​ Repouso no leito por mais de 7 dias (80% vs. 15%).
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-​ Viagens prolongadas de carro ou avião (Síndrome da Classe Econômica). A

Professora Socorro aconselha a evitar roupas apertadas e tomar bastante líquido.
-​ Neoplasias: A Professora Socorro observa que o TEP pode preceder o diagnóstico
de câncer em meses.
-​ Trombofilias: Deficiência de antitrombina 3, Fator V de Leiden, Síndrome
Antifosfolipídica (SAF). A Professora Socorro menciona a SAF como comum em
mulheres com abortos repetidos.
-​ Obstetrícia: Gravidez e Puerpério. A Professora Socorro relata um caso de morte no
puerpério devido a um êmbolo grande que descolou.

3.3. Escore de Wells (Dr. Edson)

O escore é crucial para estimar a probabilidade clínica:

4. MEIOS DIAGNÓSTICOS

4.1. Exames Laboratoriais (Dr. Edson)

-​ D-Dímero: É um teste de exclusão. Possui alta sensibilidade (95% para TEP) e baixa
especificidade (45%). Seu Valor Preditivo Negativo (VPN) é de 99,5% (IC
99,1%–100%) quando associado à baixa probabilidade clínica.

-​ Gases Sanguíneos: A hiperventilação geralmente causa alcalose respiratória. O

PaO₂ < 80 mmHg ocorre em 88% dos casos, e o Gradiente Alvéolo-Arterial
[D(A-a)O₂] > 20 mmHg ocorre em > 95% dos casos.

-​ Biomarcadores: Troponina pode dar positiva. O Peptídeo Natriurético Cerebral

(BNP) é um fator de diagnóstico de exclusão, sendo uma excelente maneira de fazer
diagnóstico diferencial de insuficiência cardíaca.

4.2. Eletrocardiograma (ECG) (Dr. Edson)

Inclui Taquicardia Sinusal (FC ≈ 150 cpm/min) e o padrão clássico S1Q3T3.
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4.3. Imagem

Angiotomografia (Angio-TC): É o padrão ouro atual, substituindo a arteriografia pulmonar.

Oferece boa resolução para pequenos trombos e sub-trombos na periferia.

Radiografia (Rx) Simples do Tórax: 88% são anormais. Inclui o Sinal de Westermark
(oligoemia, a área fica "muito preta"),e a Bossa de Hampton (consolidação subpleural, que
representa um TEP periférico).

Cintilografia V/Q: O exame indica alta probabilidade quando a ventilação está normal, mas
a perfusão está ausente (áreas não perfundidas).
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Duplex-Scan dos MMII: A Professora afirma que é obrigação pedir ultrassom de membros
inferiores em pacientes com suspeita.

Ecocardiografia (Dr. Edson): Achados incluem Dilatação de câmaras direitas,

Regurgitação tricúspide, e Movimento paradoxal do septo.

4.4. Hipocinesia do VD e Risco de HP (Dr. Edson)

A Hipocinesia do VD (Ventrículo Direito):
-​ Ocorre em 40%-50% dos casos sem hipotensão.
-​ Aumenta a mortalidade em 2x em 14 dias.
-​ Causa **maior risco de hipertensão pulmonar.

5. TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES

5.1. Paciente Estável (Anticoagulação) (Dr. Edson)

-​ Heparina: Iniciar com 5.000 a 10.000 U em bolo EV. Manter por 5 a 10 dias. O TTPa
deve ser ajustado para 1,5 - 2x o valor basal.
-​ Anticoagulantes Orais (Dicumarínico): Iniciar a partir do 2º dia de heparinização, pois
a Varfarina só age plenamente depois de 5 dias. Ajustar RNI para 2-3x os valores
basais. Continuar por 3 a 6 meses.

Professora Socorro prefere a Varfarina porque permite controle laboratorial (RNI), ao

contrário dos novos anticoagulantes orais (NOACs), como o Xarelto (Rivaroxabana).

Gravidez: A Professora Socorro enfatiza que a Varfarina é contraindicada; deve-se

usar a Enoxaparina (Clexane).

5.2. Paciente Instável (Trombolíticos) (Dr. Edson)

Indicações: Hipotensão, PA normal com discinesia do VD, ou Hipoxemia grave e/ou

refratária. O benefício existe até 14 dias a partir do início dos sintomas.
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Vantagens Comprovadas: Reduzem a mortalidade no TEP maciço e promovem a redução

do risco de hipertensão arterial pulmonar tromboembólica crônica (HAPTEC) sintomática.

5.3. Outras Intervenções

-​ Filtro na Cava Inferior: Usado em casos de recidiva. A Professora Socorro
descreve o filtro como uma "peneirinha" ou "guarda-chuva" que se abre no vaso para
impedir a subida do trombo.
-​ Embolectomia: Remoção cirúrgica do êmbolo, sendo um procedimento de alta
gravidade, tipicamente cirurgia cardíaca.

6. PROFILAXIA (Dr. Edson)

O ciclo a ser seguido é: PREVENIR → DIAGNOSTICAR → TRATAR.

6.1. Métodos de Prevenção

-​ Não Farmacológica: Mobilização precoce, meias de compressão graduada e
dispositivos de compressão pneumática intermitente (dispositivos infláveis que
massageiam a perna).
-​ Estudo de Manaus (Dr. Edson): 50,6% dos pacientes hospitalizados tinham alto risco
para TEV. Apenas 18,6% receberam profilaxia medicamentosa, sendo o setor de
cirurgia o que menos utilizou (10,9%). O uso de profilaxia não farmacológica foi de
26,7%. Fatores de risco frequentes incluíram tempo cirúrgico excedendo 30 min
(19,6%) e hipertensão arterial sistêmica (15,6%).