ATLS (ABCDE)

Trauma

* Atendimento inicial. Sempre avaliar a segurança da cena.

* X → PRIMEIRO COMPRIMIR O SANGRAMENTO! se o paciente estiver

EXSANGUINANDO (“jorrando sangue”), a primeira medida é COMPRIMIR A
FERIDA/SANGRAMENTO.

* A → coluna cervical + PRANCHA rígido e vias aéreas.

* B → respiração.

* C → circulação.

* D → avaliação neurológica.

* E → exposição e controle do ambiente.

* A → estabilizar a coluna cervical.

* Colar + prancha + coxins.

Saber se o seu paciente tem uma via aérea artificial ou não.

* Verificar se a via está pérvia.

Sim: fonação preservada (pode passar para “B” e dar O2 12-

15l/m com máscara não reinalante todo paciente vítima de

trauma deve receber oxigênio)

Não: afastar possibilidade de corpo estranho/queda de base

da língua (CHIN-LIFT/JAW-THRUST) para indicar VA artificial.

* Perguntar o nome do paciente → o que aconteceu? → máscara → B

* Sim? oferecer O2 (O2 10-15 L/min) → reservatório não? → via aérea artificial.

Em crianças:

* Apneia → 20 vezes ao dia → sangue.

* Impossibilidade de manter oxigenação.

* Esforço ou palidez + drive respiratório por causa da dor.

* TCE grave → glasgow ≤ 8.

* Tipo: → definitiva = protege o VA → balonete insuflado na traqueia.

* Intubação orotraqueal.
* Intubação nasotraqueal.

* Crico cirúrgico → eletiva.

* Traqueostomia.

* Temporária → não protege o VA.

* Crico por punção.

* Máscara laríngea e combitubo.

Drogas a utilizar:

* Succilcolina e etomidato.

* Como verificar se o paciente foi bem entubado:

* Exame físico. Radiografia, capnografia.

Prova ???

* Normalmente você não consegue fazer o IOT do paciente.

* Se eu não consigo ou não posso entubar o que foco?

* Crico? crico cirúrgico é definitivo → crico não pode.

* Não pode fazer crico em criança com menos de 12 anos.

* Crico por punção → jelco 14 = acesso com o equipo do soro após desconexão do
seringa.

* 15 l/min (40-50 psi)

* RELAÇÃO 1: 45

* O máximo 30-45 minutos para salvar.

* Supraglóticas

* Leve máscara laríngea para o pronto socorro → não protege a via aérea.

Ambulatório:

* Observação

* Caro quebrado não pode nascer 10+.

* Fratura de pescoço longo pode envolver para síndrome de embolia gordurosa.

* Alteração do nível de consciência.

* Petequia
* Hipoxemia

Trauma de crânio e face = qual crico = crico cirúrgica.

* Vítima de 1 ano de idade com fratura de face → crico por punção.

* Intubação assistida por drogas.

* Ter uma fonte de aspiração e uma de oxigênio.

* Pré-oxigenar o paciente com O2 a 100%.

* Aplicar pressão sobre a cartilagem cricoide.

* Administrar drogas de indução de ação rápida:

* Etomidato: 0,3 mg/Kg EV

* Cetamina:

* Relaxante muscular de ação rápida:

* Succilcolina: 1-2 mg/Kg EV

* Realizar laringoscopia (IOT).

* Verificar a insuflar o cuff.

* Ventilar o paciente.

* Não utilizar drogas de ação prolongada → não imobilizar e só garantir uma via aérea
→ devido a paralisia.

* Ventilar o paciente com bolsa máscara até que o paciente se resolva.

* Succilcolina apresenta melhores resultados que o rocurônio.

* Succilcolina não é indicação para queimaduras graves e oculares.

* Lesões por esmagamento.

Indicação básica de IOT: EVITAR O RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO (muito usada

quando não sabemos por quanto tempo o paciente está em jejum)

Em resumo...

Intubação assistida por drogas (conceito atual de “sequência rápida”):

(1) pré-oxigenação

máscara a 15l/min por 3 minutos, idealmente com fio2 de

100%
não precisa ambuzar o paciente com máscara

(2) Pré-medicação:

Não é obrigatória a sua utilização!

Lidocaína: pouco usado, bom em crianças;

atropina: pouco usado, evita bradicardia;

Fentanil: o mais usado, analgésico bom.

(3) indução:

midazolam: hipotensor e meia-vida longa;

Propofol: hipotensor;

Cetamina: não causa hipotensão, tem efeito analgésico e

Amnésico;

Etomidato: menor efeito hipotensor, não pode ser usado contínuo.

No cenário do trauma, o etomidato e a cetamina são as drogas de escolha.

(4) bloqueador neuromuscular:

Succinilcolina: é o bloqueador neuromuscular de

Primeira escolha, não utilizar em suspeita de rabdomiólise

E/ou hipercalemia;

Rocurônio: escolha quando contraindicação à

Succinilcolina.

B-Ventilação e respiração

- Oferecer oxigênio (12-15l/m) + exame respiratório + Oxímetro de pulso

- Principais “armadilhas que exigem conduta imediata”:

Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax.

* Uma vez obtida a via aérea pérvia.

* Próximo passo ventilar e oxigenar o paciente.

* as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, 2L por máscara facial

com reservatório ou via tubo endotraqueal + monitorização com oximetria de pulso.

* Lesões que podem comprometer o ventilar.

Armadilhas do B.

* Pneumotórax hipertensivo.

* Pneumotórax aberto.

* Hemotórax maciço.

Pneumotórax hipertensivo

* Quando o ar penetra a cavidade pleural, o ar forma valvular → impede de sair,

grande quantidade de ar sob pressão no espaço pleural.

* Consequências: desvio do mediastino → redução do débito cardíaco com

compressão do átrio direito e angulação dos vasos da base → dificultando o retorno
venoso → redução do débito cardíaco + hipotensão → choque obstrutivo.

Diagnóstico: Pneumotórax hipertensivo

* Desvio contralateral da traqueia

* Enfisema subcutâneo

* Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido

* Abolição ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido

* Turgência jugular

* Hipotensão ou choque

Diagnóstico sempre clínico.

Tratamento imediato é a punção do hemitórax acometido.

* Toracocentese de alívio

* Com agulha calibrosa

* Toracocentese de alívio entre o 2º ou 3º espaço intercostal entre as linhas

hemiclavicular e axilar.

* Criança → 2º espaço hemiclavicular no 'linha hemiclavicular'.

Tratamento definitivo: toracotomia com drenagem em selo d'água.

* Dreno inserido no 4º ou 5º EIC, entre LA (abaixo da mama em casos de obesos e
novos unicórnios).

Pneumotórax Aberto

* Ferida torácica aspirativa, haverá uma competição do ar entre o orifício e a via aérea
do paciente.

* Quando o paciente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pelo orifício torácico em

vez de penetrar a via aérea → lesão → baixo volume rapidamente → insuficiência
respiratória.

Tratamento:

* Oclusão é curativo de três pontos (curativo três pontos quadrangular) (gaze + soro
fisiológico) fixo 2-3 dias apenas 3 lados.

* Tratamento definitivo.

Toracotomia com drenagem em selo d'água seguido de fechamento cirúrgico da ferida.

Os critérios para retirada do dreno

líquido de drenagem < 100ml/dia

radiografia evidenciando pulmão totalmente expandido

Não borbulhamento/escape de ar pelo frasco de

Drenagem por no mínimo 24 horas (ausência de fístula).

Tórax Instável: fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2
pontos em cada arco

- Clínica: dor + respiração paradoxal

“a respiração paradoxal chama atenção no exame físico, mas não mata. o que

incomoda o paciente é a dor.”

- Conduta: acompanhamento com analgesia (bloqueio intercostal) e suporte de o2

C- Circulação + controle da hemorragia.

* Trauma + hipotensão = choque hemorrágico e hipovolêmico.

Possíveis focos de sangramento: TÓRAX, ABDOME, PELVE, GRANDES

MEMBROS/FRATURAS DE OSSOS LONGOS, EXSANGUINAÇÃO, RETROPERITÔNIO

* Acesso venoso periférico → 2 periféricos (14-18G).

2a: reposição com CRISTALOIDE (SF0,9 ou RL) aquecido (37-40oc)

- Adulto: até 1 litro (se ñ melhorar, já pensar em hemoderivados)

- Criança: 20ml/kg.

* Estimativa de perda volêmica.

* Pressão arterial normal? → ?

* Classe I ou II

* Hipotensão? Classe III ou IV

* Classe I: frequência < 100 e PA normal → perda de sangue equivalente a uma pessoa
que fez uma doação de sangue (< 15% do volume).

* Classe II: PA normal + PA normal + frequência elevada.

* Classe III e IV: o paciente é hipotenso.

* Classe IV: paciente com FC maior que 140.

Perda volêmica:

Classe I: < 750 ml (15%). NÃO

Classe II: 750 - 1500 ml (15-30%): * Talvez cristaloides precoces rapidamente.

Classe III: 1500 - 2000 ml (30-40%). SIM = hemoderivado, plaqueta e plasma

Classe IV: > 2000 ml (> 40%). SIIM. P:T:M * ATLS → ou não respondeu a reposição
inicial → PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO maciça.
COMO REALIZAR A TRANSFUSÃO MACIÇA?

- > 10 CONCENTRADOS/24h ou > 4 CONCENTRADOS/1h

- Repor na proporção 1CH: 1 plasma: 1 plaquetas

- Repor O negativo até a tipagem

- Repor CÁLCIO A CADA 2 BOLSAS

3a coisa: avaliação da resposta

Diurese: - adulto: 0,5ml/kg/hora - criança: 1ml/kg/hora

- Menores de 1 ano: 2ml/kg/hora

Para quantificar a diurese...

É necessário fazer uma sondagem vesical!

- Em casos de sangue no meato, hematoma perineal, retenção

Urinária (bexigoma), fraturas de pelve, deslocamento cefálico da

Próstata (“próstata flutuante”): não sondar e fazer urcg

Retrógrada para afastar lesão de uretra.

Se fez o exame e não tem lesão: passa o cateter.

Se tem lesão: citostomia/punção suprapúbica.

Para o controle da hemorragia...

- Comprimir!

- Torniquete: pode ser feito

- Principais “armadilhas de conduta imediata”: fratura de pelve e tamponamento

cardíaco

E o trauma só causa choque hipovolêmico? Não! Em segundo Lugar tempos o choque

obstrutivo e cardiogênico. As principais causas são tamponamento cardíaco e
pneumotórax hipertensivo; em seguida temos o choque neurogênico* e o choque
séptico, este extremamente raro no contexto de trauma.

- Cuidados importantes:

Evitar coloides

Controle de temperatura (357-37oC)

Controle de acidose (pH 7,35-7,45), podendo lançar mão de drogas

vasoativas ou bicarbonato, se for o caso;

Controle de coagulopatia

* Pode haver indicações de ácido tranexâmico.

* 4ª dose (1g) em 3h + (1g) em 8h.

Quando usar o ácido tranexâmico (transamin)?

- é um antifibrinolítico

- Fazer para sangramentos intensos e não compressíveis,

Instáveis, com necessidade de transfusão maciça, ou seja...

Trauma com sangramento + fc > 110 e/ou pas < 90

- Só pode fazer se 1a dose (1 grama iv em bolus) nas primeiras 3h e dose de reforço (+

1 grama iv) em 8 horas

- Idealmente: fazer nos primeiros 10 minutos após o trauma

* Como saber se está sendo eficaz a reposição?

* Diurese: 0,5 ml/Kg/h.

* Sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve.

* Afastar lesão de pelve antes de passar o cateter.

O PACIENTE QUE CONTINUA O SANGRAMENTO TENDE A CURSAR COM O CICLO

VICIOSO DA TRÍADE LETAL:

COAGULOPATIA

ACIDOSE

HIPOTERMIA

D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

- GLASGOW + PUPILAS + MOVIMENTO DAS EXTREMIDADES

Obs. sempre ficar atento com diagnósticos diferenciais (uso de drogas, etilismo,
hipoglicemia, doenças de base)

Obs.: caso suspeita de lesão neurológica = tc de crânio +

Transferência para avaliação da neurocirurgia + prevenir lesão

Secundária por hipóxia e hipovolemia.

E: exposição + controle do ambiente

- Despir o paciente + Prevenir hipotermia

- Movimentação em bloco: Para realizar a movimentação em bloco é preciso de 4

pessoas: 1 na cabeça, duas pessoas para movimentar o doente lateralmente ao
mesmo tempo e uma quarta para realizar o exame físico.

QUANDO RETIRAR COLAR E PRANCHA?

Restringir a mobilidade da coluna cervical evita comprometimento fatal de

medula espinhal alta em pacientes com fraturas e movimentações intempestivas

do pescoço!

RETIRAR PRANCHA ASSIM QUE POSSÍVEL;

O uso prolongado pode acarretar em úlceras de pressão e até mesmo

insuficiência respiratória. Devem ser usadas apenas no transporte!

solicitar EXAME DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE:

IDADE > 65 ANOS

PARESTESIA EM EXTREMIDADES

MECANISMO PERIGOSO DE TRAUMA (quedas > 1 metro ou 5

degraus, sobrecarga axial na cabeça (ex: mergulho), colisão

automobilística com alta velocidade, capotamento ou ejeção; colisão de

bicicleta; colisão de “veículo motorizado recreativo” (ex: trailers, motocasa, minitrailer,

etc).

SE TODAS NEGATIVAS, RETIRAR O COLAR, SE: PACIENTE CONSCIENTE/GLASGOW 15 E

CAPAZ DE SENTAR-SE AUSÊNCIA DE DOR CERVICAL (à movimentação ativa e passiva de
movimento rotacional do pescoço, à esquerda e à direita, em um ângulo de 45o),

EXAME FÍSICO CONFIÁVEL (neuro normal, sem uso de substâncias);

REGRA NEXUS para RETIRADA DO COLAR CERVICAL SEM EXAME DE IMAGEM:

 Ausência de dor na linha média cervical

 Ausência de déficits focais neurológicos
 Ausência de intoxicação
 Sem outras lesões dolorosas que distraem o paciente
 Estado de alerta normal

- EXAME SECUNDÁRIO (“CABEÇA AOS PÉS”) E HISTÓRIA: realizada nos

pacientes que já estão “normalizando”. História clínica e exame físico detalhado.

A utilização do mnemônico AMPLA muitas vezes é útil. (mesmo que o sample)

A= alergias;

M= medicamentos em uso (anticoagulantes, antiplaquetários, glicocorticoides);

P= passado médico, prenhez;

L= líquidos e alimentos ingeridos antes do acidente (última hora que o paciente

ingeriu líquido ou alimento);

A= ambiente (como foram as circunstâncias do acidente). Pode ser colhida com

familiares, com o povo do hospital ou com o próprio paciente se estiver lúcido.

 1. Preparação:

a. Avaliação da VA anatômica e fisiológica.

b. Escolher e identificar as medicações indicadas para sequência rápida de

intubação.

c. Checar todos os materiais que serão usados e o oxigênio.

d. Orientar toda a equipe sobre o procedimento e sua realização

(lembrando da comunicação em alça fechada)

e. Monitorar o paciente com cardioscopia, oximetria, pressão arterial e

capnografia em forma de onda.

f. Verificar permeabilidade do acesso periférico (preferencialmente dois,

caso haja falha de um).

g. Posicionar paciente (hiperextensão cervical com colocação de coxim).

2. Pré-oxigenação:

Neste momento devemos manter uma FIO2 de 100% de 3-5min, com isso o paciente
consegue manter uma saturação de hemoglobina > 90% no momento de apneia para
realização de IOT. Em alguns pacientes é necessário realizar VNI para otimizar a pré-
oxigenação.

3. Pré-tratamento:
Esse é um momento que está trazendo muitas controversas, já sabemos que o fentanil
e a lidocaína estao caindo em desuso, não sendo mais mandatório realizar em todos as
IOTs

4. Hipnose e paralisia:

Nesta etapa devemos avaliar cada caso para utilizar a medicação correta (iremos
discutir em outro tópico sobre as medicações e suas indicações). Identificar as
medicações e realizar em bolus.

5. Posicionamento:

6. Posicionamento e confirmação da IOT:

Chegou o momento mais crucial do nosso procedimento, nesta etapa devemos separar
as lâminas tradicionais e sempre deixar reservado um método alternativo (dispositivos
extra-glóticos) e também o material para crico.

7. Pós-IOT:

Chegamos na última fase, onde o tubo já está alocado e bem posicionado. Vamos fixar
o tubo na rima labial, verificar os sinais vitais, colocar em ventilação mecânica e
solicitar um Rx para avaliação. Não esquecer de iniciar a sedação contínua em bomba
de infusão.