Mauricio Kitamura

GINECOLOGIA

SÍNDROME DOS OVÁRIOS

POLICÍSTICOS

1
 SUMÁRIO

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Mapa mental 1. Fisiopatologia da SOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

5. Q
 uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.1. Menstruação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.2. Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.3. Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.4. R  esistência à insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.5. Diabetes tipo 2 e intolerância à glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.6. Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.7. H ipertensão arterial sistêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.8. Síndrome metabólica (SM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.9. Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.10. N  eoplasia de endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Mapa mental 2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
7. Investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7.1. História . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7.2. E xame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7.3. E xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7.4. Diagnóticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.5. Consequências de longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.1. Modificações de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.2. I rregularidade menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.3. Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
8.4. Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
8.5. Drilling ovariano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
8.6. Resistência insulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9. D
 iagnóstico diferencial de hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.1. SOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.2. T umor de adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.3. Tumor ovariano virilizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.4. H iperplasia adrenal congênita (deficiência de 21-hidroxilase) – Forma tardia . . . . . . . . . . . 17
9.5. Idiopático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Mapa mental 3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Mapa mental 4. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2
 SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A SOP é uma patologia endocrinológica muito prevalente nas mulheres em idade reprodutiva.
u Para pensar em SOP, é importante que você conheça o quadro clínico da doença.
u Lembre-se dos critérios diagnósticos, principalmente do mais utilizado (Rotterdam).
u O tratamento deve ser individualizado, focando as principais queixas da paciente.

1. D EFINIÇÃO DICA
Na questões de prova que aborda-
rem alguma das situações acima, sempre
se lembre da SOP.
É uma síndrome caracterizada por ciclos anovu-
latórios ou oligo-ovulação, hiperandrogenismo e
múltiplos pequenos cistos ovarianos.
A prevalência pode chegar a 10% das mulheres em
No passado, já recebeu o nome de Síndrome de
idade reprodutiva. É mais comum em mulheres
Stein-Leventhal (pois é, algumas provas cobram
com hiperandrogenismo (80% delas têm SOP) e
assim…).
infertilidade (até 1/3 tem SOP).
Atualmente, a SOP é considerada uma doença
metabólica, pois, além das manifestações gineco-
lógicas, essa patologia pode cursar com alterações 3. E TIOLOGIA
lipídicas, Diabetes Mellitus (DM), obesidade, Hiper-
tensão Arterial Sistêmica (HAS) e aumento do risco
cardiovascular.
   BASES DA MEDICINA

Ainda é desconhecida, mas muito provavelmente tem

2. E PIDEMIOLOGIA
origem genética multifatorial e poligênica. Alguns estudos
sugerem envolvimento de genes que controlam a síntese
de androgênios e a resistência à insulina.
A SOP é a endocrinopatia mais comum na mena-
cme e a causa mais comum de anovulação crônica,
infertilidade por fator ovulatório, hiperandrogenismo
e hirsutismo.

3
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

sangramento uterino irregular. A longo prazo pode levar

4. FISIOPATOLOGIA à hiperplasia e ao câncer de endométrio. Preste atenção
a essa informação; ela será importante no tratamento!

Não é totalmente esclarecida. O fígado é responsável por produzir uma proteína cha-
mada SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais),
O hiperandrogenismo (aumento de hormônios mas- que se liga à testosterona sérica, reduzindo sua fração
culinos) tem papel importante, e o que levaria ao livre ativa. Tanto o excesso de testosterona quanto a
hiperandrogenismo e à anovulação crônica são hiperinsulinemia reduzem a produção hepática de SHBG,
propiciando hiperandrogenismo. Então, com o aumento
alterações ovarianas, do eixo hipotálamo-hipófise,
da testosterona, há diminuição do SHBG, levando a um
adrenais e até de tecidos periféricos (ex.: gordura). aumento da testosterona livre/biodisponível circulante.
A resistência insulínica tem um papel importante na SOP
(encontrada em até 50% das SOP), contribuindo para a
   BASES DA MEDICINA atresia folicular nos ovários e para o desenvolvimento da
acantose nigricans na pele.
Algumas alterações envolvidas na fisiopatologia da SOP Ela pode aparecer por anormalidades genéticas e/ou
são alterações na liberação pulsátil de GnRH, produ- aumento o tecido adiposo. A resistência à insulina e à
zindo inversão na relação LH/FSH (na SOP, há aumento hiperinsulinemia parecem estar relacionadas também
dessa relação, geralmente > 2:1). Lembrando que o LH a um aumento androgênico sérico e a uma diminuição
estimula a secreção de androgênios nas células tecais do SHBG.
do ovário. Além disso, essa diminuição relativa do FSH
Pacientes obesas têm maior produção estrogênica em
pode diminuir a atividade da aromatase nas células
sua periferia. Devemos lembrar também que há aroma-
da granulosa, reduzindo a conversão de androgênio
tase no tecido adiposo – ela faz a conversão periférica de
em estrogênio. Em outras palavras, o ovário tem mais
andrógenos em estrógenos. É também na periferia que,
dificuldade em transformar seu microambiente andro-
sob a ação da 5 alfa-redutase, a testosterona é transfor-
gênico em estrogênico.
mada em Di-Hidrotestosterona (DHT), o androgênio mais
O ambiente mais androgênico impede o desenvolvimento potente e que não é mais aromatizado em estrogênios.
folicular normal, induzindo a atresia folicular prematura. A DHT é responsável pelo fenótipo andrógeno, explicando
Ou seja, os folículos não se desenvolvem adequadamente. o aparecimento de hirsutismo na SOP.
Esses múltiplos folículos em vários estágios de desen-
Pode haver aumento de androgênios produzidos nas adre-
volvimento, junto com a hiperplasia estromal, levam a
nais. Exemplo: SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona).
um aumento ovariano bilateral. Os androgênios também
podem aumentar a secreção de LH e diminuir a de FSH O aumento de androgênios séricos aumenta o risco de
pela hipófise. alterações metabólicas, como dislipidemias, além de
propiciar quadros de acne e hirsutismo.
A ausência de desenvolvimento folicular adequado resulta
em um quadro de anovulação (clinicamente, apresenta-se
por oligomenorreia ou amenorreia secundária). Como há
anovulação crônica, não há corpo lúteo. Sem corpo lúteo,
   BASES DA MEDICINA
não há progesterona produzida em quantidade adequada.
Sem a progesterona, não há oposição ao estrogênio,
que fica estimulando continuamente o endométrio. Esse A resistência à insulina e o hiperinsulinismo compensa-
estímulo crônico do endométrio pelo estrogênio aumenta tório podem estar presentes tanto em mulheres magras
o risco de hiperplasia de endométrio e é uma causa de quanto em obesas com SOP.

4
Síndrome dos ovários policísticos 

Figura 1. Fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos.

Fonte: Acervo Sanar.

5
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

Mapa mental 1. Fisiopatologia da SOP

Hipotálamo

Liberação do
GnRH alterada

Retroalimentação

Hipófise

Kdo LH e Ldo FSH

Glândula suprarrenal Ovário (TECA)

Perfil lipídico alterado K Androgênio Tecido adiposo KEstrogênio

Atresia
Pele Resistência insulínica Útero
folicular

Hiperplasia endometrial
Hirsutismo, acne, Anovulação/
acantose nigricans amenorreia

Sangramento
uterino anormal

Fonte: SanarFlix.

6
 Síndrome dos ovários policísticos 

rência da menstruação. Portanto, um teste da

5. Q UADRO CLÍNICO
progesterona positivo significa que a paciente
tinha um quadro de anovulação!
A procura por um médico geralmente ocorre por u Além de oligomenorreia/amenorreia, as pacientes
pelo menos um desses 3 quadros: com SOP podem apresentar quadros de sangra-
u Ciclos anovulatórios: pode se apresentar com mento disfuncional (termo cada vez menos usa-
quadros de sangramento uterino irregular, oligo- do). Vale relembrar as causas de sangramento
menorreia (intervalos menstruais maiores que 35 uterino anormal: PALM COEIN. Na SOP, ficaríamos
dias) e até amenorreia secundária. com o “O”: causas ovulatórias de sangramento
u Hiperandrogenismo: hirsutismo e acne (lembran- uterino. Nessas pacientes, ele geralmente é in-
do que a SOP é a principal causa de hiperandro- tenso e imprevisível.
genismo na mulher). Não é comum a virilização u Na SOP, o endométrio é cronicamente estimulado
(clitoromegalia, alteração de voz, aumento de pelo estrogênio sem a oposição da progesterona.
massa muscular). Nesses casos de virilização, Isso leva a uma proliferação endometrial. O endo-
devemos investigar outras causas, tais como métrio espessado pode ficar instável, resultando
tumores adrenais ou ovarianos virilizantes (pro- em sangramento com padrão imprevisível.
dutores de androgênios). u A longo prazo, há riscos de hiperplasia de endo-
u Infertilidade: SOP é responsável por até 80% dos métrio e até câncer de endométrio.
casos de infertilidade por anovulação.

5.1. MENSTRUAÇÃO    BASES DA MEDICINA

Amenorreia secundária ocorre quando existem ciclos

   DIA A DIA MÉDICO menstruais prévios, porém ocorre ausência de pelo menos
3 ciclos menstruais em mulheres com ciclos regulares
Metade das meninas apresentam irregularidade menstrual ou ausência de menstruação por, pelo menos, 6 meses
nos 2 primeiros anos após a menarca em razão da ima- em mulheres com ciclos irregulares.
turidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, não sendo
portadoras de SOP!
u Oligomenorreia: ciclos com intervalos maiores
que 35 dias entre as menstruações.
Relembrando a fisiopatologia:
u Anovulação crônica → sem ovulação, não há corpo 5.2. HIPERANDROGENISMO
lúteo → não há produção de progesterona → não
há a queda de progesterona no final do ciclo, que O hirsutismo é a manifestação clínica mais comum
desencadearia a menstruação → oligomenorreia/ do hiperandrogenismo.
amenorreia.
Outros sinais que podem surgir são acne, seborreia
Portanto, nessas pacientes, podemos fazer o
e alopecia de padrão androgênico (frontal).
teste da progesterona. Falamos sobre esse tes-
te na aula de amenorreia, mas vou resumir aqui:
u Acne: a acne se deve ao bloqueio da abertura
folicular por hiperceratose, produção excessiva
u Teste da Progesterona: administra-se proges-
de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes
terona por 7 a 10 dias. Após a sua suspensão,
comensal e inflamação por ação androgênica.
espera-se que ocorra menstruação. Havendo
menstruação, é possível afirmar que havia estí-
u Alopecia: a alopecia ocorre devido a ação da
mulo estrogênico sobre o endométrio; porém, a 5-alfa-redutase no folículo piloso, gerando que-
falta de ovulação (se não ovula, não tem corpo da do cabelo.
lúteo, não produz progesterona) impediu a ocor-

7
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

u Hirsutismo: O hirsutismo é o excesso de pelos 25 = hirsutismo grave. (Essa pontuação vale para
de padrão masculino (grosso e pigmentados) brancas e negras, para mulheres hispânicas, do
na mulher. mediterrâneo e do Oriente Médio ≥ 9 é anormal e,
para asiáticas, ≥ 2).
Dentro do folículo piloso, a testosterona é convertida
em Di-Hidrotestosterona (DTH) pela enzima 5-alfa- Figura 2. Hirsutismo na parte inferior do abdome.
-redutase. A testosterona e, principalmente, a DTH
são os responsáveis por engrossar e enegrecer os
pelos de áreas sensíveis a androgênios. A quan-
tificação da distribuição de pelos pode ser feita
utilizando a Escala de Ferriman-Gallwey, que possui
9 imagens com diferentes padrões de hirsutismo,
e o seu grau é pontuado de 0 a 4. São avaliadas 9
áreas do corpo, conforme a figura abaixo (Figura 1).
Dá-se uma pontuação para cada área. Se o total
for menor que 8 = normal; de 8 a 16 = hirsutismo
leve; de 17 a 27 = hirsutismo moderado; maior que

Fonte: schankz/[Link]¹.

Figura 3. Escala de de Ferriman-Gallwey para avaliação do hirsutismo.

Fonte: FEBRASGO2.

8
 Síndrome dos ovários policísticos 

São caracterizadas por alteração cutânea espessa,

   BASES DA MEDICINA pigmentada e aveludada. Podem ser encontradas
na região cervical (nuca), nas axilas, abaixo das
A virilização não é uma manifestação comum da SOP. mamas, na face interna das coxas e na vulva.
Portanto, em mulheres com sintomas como aumento
de massa muscular, diminuição das mamas, aumento do
Figura 4. Acantose nigricans cervical.
clitóris e engrossamento da voz, deve-se investigar outras
causas de hiperandrogenismo, principalmente tumorais.

Hipertecose ovariana: forma mais grave da SOP,

caracterizada por hiperandrogenismo grave e, oca-
sionalmente, sinais evidentes de virilização, como
clitoromegalia, calvície frontal e alteração da voz.

   DIA A DIA MÉDICO

Medicamentos como esteroides anabolizantes, metoclo-

pramida, metildopa, testosterona e progestágenos podem
gerar hirsutismo em mulheres. Por isso, devemos estar Fonte: Dermatology11/[Link]³.
atentos ao uso dessas substâncias quando estivermos
diante de um quadro de hirsutismo.
5.5. DIABETES TIPO 2 E
INTOLERÂNCIA À GLICOSE
5.3. OBESIDADE
Podem surgir independentemente da obesidade.
É comum (mas não obrigatório) a presença de obe-
Mulheres com SOP apresentam risco elevado de
sidade (IMC > 30). Está presente em até 50% das
desenvolver DM tipo 2 e intolerância à glicose devido
pacientes com SOP. Geralmente, há padrão androide
à disfunção das células beta pancreáticas presente
(central) de obesidade, com aumento da relação
nessa patologia.
cintura-quadril. Esse tipo de alteração é um fator
de risco independente para doença cardiovascular
e diabetes tipo 2. 5.6. DISLIPIDEMIA

Pode ocorrer em até 2/3 das pacientes com SOP.

5.4. RESISTÊNCIA À INSULINA

   DIA A DIA MÉDICO    DIA A DIA MÉDICO

Não se engane, ela pode surgir tanto em pacientes magras Novamente, não se engane pelo fenótipo. Mesmo as
quanto obesas com SOP. magras podem ter dislipidemia, com aumento de LDL e
triglicérides e redução do HDL.

Um sinal clássico é a acantose nigricans. É um mar-

cador cutâneo da resistência insulínica. A resistência 5.7. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
à insulina leva à hiperinsulinemia, que provavel-
mente estimula o crescimento de queratinócitos e Mais comum na SOP, principalmente em pacientes
fibroblastos dérmicos, levando a essas alterações. mais velhas, próximas ao fim da menacme.

9
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

5.8. SÍNDROME METABÓLICA (SM)

É caracterizada por obesidade, resistência à insu-

lina, dislipidemia e hipertensão arterial. Tem risco
aumentado para doenças cardiovasculares (IAM,
AVC) e diabetes tipo 2. Critérios da SM pela NCEP/
ATP III (deve ter pelo menos 3 dos 5):
u Obesidade abdominal (circunferência abdominal
≥ 88 cm em mulheres).
u Triglicérides ≥ 150 mg/dL (ou em uso de medi-
cações para triglicérides).
u HDL < 50 mg/dL em mulheres.
u PA ≥ 130x85 mmHg (ou em tratamento para HAS).
u Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL (ou em tratamen-
to para DM).

5.9. INFERTILIDADE

Aqui a causa são os ciclos anovulatórios. Se não

ovula, não tem como engravidar!
A SOP é responsável por até 80% dos casos de
infertilidade por fator ovulatório.

5.10. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO

   DIA A DIA MÉDICO

Mulheres com SOP tem 3 vezes mais chance de desen-

volver neoplasias endometriais devido ao quadro de
anovulação crônica associado à estimulação estrogênica
sem oposição progestágena.

10
 Síndrome dos ovários policísticos 

Mapa mental 2. Clínica

Seborreia Hirsutismo

Alopecia Oligomenorreia

Hipertensão
Obesidade
arterial sistêmica

Quadro
Dislipidemia Hiperandrogenismo
clínico

Infertilidade Acne

Amenorreia
Ciclos anovulatórios
secundária

Sangramento
Síndrome metabólica
uterino anormal

11
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

Figura 5. USG evidenciando ovário de aspecto

6. D IAGNÓSTICO policístico e hipertrofia do estroma ovariano.

A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão.

O principal critério utilizado é o de Rotterdam (ter
2 de 3, excluindo outras causas):
u Ciclos anovulatórios: oligomenorreia ou disfun-
ção menstrual (ex.: ciclo > 42 dias).
u Hiperandrogenismo laboratorial ou clínico (acne,
hirsutismo ou alopecia).
u Ovários policísticos ao USG.

   BASES DA MEDICINA Fonte: Kopera et al.4

De acordo com esses critérios, entende-se por alteração Outro critério que pode ser utilizado, além do Rot-
no ciclo menstrual a ausência de menstruação por um terdam é o da AE-PCOS (ter as 2 e excluir outras
período de 90 dias ou mais ou a presença de um número causas):
de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano. Em rela-
ção ao hiperandrogenismo, deve-se pontuar esse critério u Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial).
quando houver pelo menos 1 dos seguintes achados: u Disfunção ovulatória e/ou ovários policísticos.
acne, hirsutismo e alopecia de padrão androgênico ou
hiperandrogenismo laboratorial.

   DIA A DIA MÉDICO

O hiperandrogenismo laboratorial ocorre quando
há elevação de pelo menos um androgênio, que Apesar de ser chamada de síndrome dos ovários policísti-
pode ser testosterona total, androstenediona e/ou cos, a presença deles não é necessária para o diagnóstico.
sulfato de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA). Outro dado interessante é que a USG com ovários poli-
císticos pode aparecer em 20% a 30% das mulheres
Classicamente, eram considerados policísticos ao
normais. Ou seja, o fato de ter ovários policísticos à USG
USG quando havia ≥ 12 folículos (de 2 a 9 mm) em isoladamente também não faz o diagnóstico.
um ovário ou volume ovariano > 10 mL). Um guideline
de 2018 (em parceria com 2 grandes sociedades
internacionais de reprodução humana: ASRM e
ESHRE) recomendou o valor ≥ 20 folículos.    BASES DA MEDICINA

Novos estudos têm usado o Hormônio Antimulleriano

(HAM) como método diagnóstico, com evidências de boa
correlação entre os seus níveis e a contagem de folículos,
volume ovariano e distribuição periférica dos folículos.
Com base nesses estudos, o HAM está sendo cotado para
substituir a USG; no entanto, devido a discrepâncias no
ponto de corte entre esses estudos, o HAM ainda não é
utilizado como critério diagnóstico.

12
 Síndrome dos ovários policísticos 

como nos adultos. No entanto, para essa faixa etária a

   DIA A DIA MÉDICO morfologia ovariana não considerada, e o hiperandroge-
nismo implica necessariamente a presença de hirsutismo
Em adolescentes, os critérios diagnósticos para SOP são ou hiperandrogenemia. Além disso, mesmo que preencha
controversos, visto que nesse período da vida os sinais e esses critérios, é recomendado que o diagnóstico feito
sintomas sugestivos da SOP podem ser confundidos com na adolescência seja revisto após oito anos da menarca
os que ocorrem na puberdade normal. De um modo geral, ou até postergado para depois dos 18 anos completos.
novos consensos recomendam que, para o diagnóstico Neste caso, deve-se tratar os sintomas como distúrbio
de SOP, as adolescentes devem estar presentes os três menstrual e hirsutismo, independentemente do diagnós-
critérios citados no consenso de Rotterdam, e não dois, tico definitivo de SOP.

Fluxograma 1. Diagnóstico.

Critérios de
Rotterdam

Oligomenorreia
+
Hiperandrogenismo

NÃO SIM

Apenas 1 critério clínico Diagnóstico da SOP

USG com critérios

Sem hiperandrogenismo SIM
para SOP?

DESCARTAR
DESCARTAR OUTRAS
OUTRAS CAUSAS NÃO
CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO
DE ANIVULAÇÃO

Disfunções tireoidianas

Hiperprolactinemia

Tumor ovariano

Hiperplasia adrenal congênita

Tumor adrenal

Fonte: SanarFlix.

13
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

adrenal congênita (forma tardia), na deficiência

7. I NVESTIGAÇÃO
da 21-hidroxilase. Na periferia, é convertida em
androgênios.
7.1. HISTÓRIA O BHCG tem o intuito de excluir gestação nas pacien-
tes com amenorreia.
Avaliar idade de início, tempo de história, padrão A progesterona pode ser dosada e deve mostrar
menstrual, medicações, história familiar. níveis baixos, compatíveis com anovulação. Os
estrogênios não precisam ser dosados. Caso sejam,
7.2. E XAME FÍSICO pode haver aumento da estrona.

Importante avaliar alguns critérios para a síndrome Quadro 1. Diagnósticos diferenciais dos
metabólica, como medida de pressão arterial e quadros de hiperandrogenismo.
circunferência abdominal. Diagnósticos
diferenciais de Investigação
Além disso, avaliar IMC (sobrepeso/obesidade) e hiperandrogenismo
procurar por sinais de hiperandrogenismo, como
Dosagem de Hormônio
hirsutismo (Ferriman-Gallwey), acne e alopecia. Disfunções tireoidianas Tireoestimulante
E também por sinais de resistência à insulina, como (TSH) e/ou T4 livre.
acantose nigricans.
Hiperprolactinemia Dosagem de prolactina

Tumor ovariano produtor Dosagem de testosterona

7.3. E XAMES COMPLEMENTARES de androgênio total ou livre

Dosagem de
Vamos solicitar exames que podem ajudar a fechar Tumor adrenal deidroepiandrosterona
nosso diagnóstico e também alguns que ajudarão sulfatada (DHEA-S)
a excluir outras causas. Dosagem de 17-alfa-
Hiperplasia adrenal
hidroxiprogesterona
congênita
7.3.1. Hormônios (17OHP)

Insuficiência Dosagem de hormônio

Dosagem dos seguintes hormônios: LH, FSH, TSH,
ovariana primária folículo-estimulante (FSH)
prolactina, testosterona total e livre, SDHEA, andros-
tenediona, SHBG, 17-OH progesterona, BHCG. Fonte: FEBRASGO2.

As alterações que PODEM ser encontradas são 7.3.2. Avaliação metabólica

leve aumento de testosterona, androstenediona
e SDHEA e diminuição de SHBG, além de relação Devem ser solicitadas dosagem de colesterol e fra-
LH/FSH > 2:1. ções (atenção especial ao LDL e HDL) e triglicérides.
Os valores de TSH e prolactina têm que estar nor- Para a resistência à insulina, glicemia de jejum
mais. e teste de tolerância oral à glicose em 2 horas.
Grandes aumentos de testosterona (> 200 ng/mL) A insulina basal pode ser dosada e se mostrará
podem estar relacionados a tumores virilizantes pro- aumentada em 1/3 das pacientes.
dutores de androgênio. Do mesmo modo, o SHDEA Além disso, deve-se verificar dados de exame físico
(sulfato de diidroepiandrosterona) é de produção como peso, altura, IMC, pressão arterial e circunfe-
exclusiva adrenal. Portanto, níveis muito acima do rência abdominal.
normal podem indicar tumores de adrenais.
17-OH Progesterona é um precursor do cortisol.
Pode estar aumentada em casos de hiperplasia

14
 Síndrome dos ovários policísticos 

7.3.3. USG pélvico As “pílulas” terão efeito muito importante no trata-

mento, não tendo “mera” ação contraceptiva.
De preferência por via transvaginal (se já tiver rela-
ção sexual). O uso de Anticoncepcionais Hormonais Combinados
(AHCO) diminui a produção adrenal e ovariana de
Os achados para a SOP: classicamente 12 ou mais
androgênios através da supressão do LH pelo com-
folículos medindo de 2 a 9 mm de diâmetro ou
ponente progestínico. Além disso, o componente
volume ovariano aumentado (> 10 mL). Como citado
estrogênico aumenta a produção hepática de SHBG,
anteriormente, um guideline de 2018 recomendou
diminuindo a testosterona biodisponível. Preste
o valor ≥ 20 folículos.
atenção aqui, porque já caiu até em prova da USP!
Outro ponto benéfico é o efeito antagonista da
7.4. DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS
progesterona sobre o endométrio proliferativo, redu-
zindo o risco de hiperplasia endometrial/câncer de
Os mais comuns e que devem ser descartados:
endométrio.
u Gestação, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, hi-
perplasia adrenal congênita (forma tardia), tumor Métodos de progesterona isolada também podem
ovariano, tumor adrenal, Síndrome de Cushing. ser utilizados de forma contínua.

7.5. CONSEQUÊNCIAS DE LONGO PRAZO    DIA A DIA MÉDICO

As principais: O DIU de levonorgestrel (Mirena) pode até ajudar na

u Risco de doenças cardiovasculares pela asso- questão menstrual e com proteção ao endométrio, mas,
ciação com síndrome metabólica. por não ter ação sistêmica, não tratará a SOP.

u Hiperplasia de endométrio/câncer de endométrio.

8.3. HIPERANDROGENISMO

8. TRATAMENTO Aqui os contraceptivos combinados também vão

atuar. Lembre-se de que o componente estrogênico
Deve ser individualizado conforme a queixa. aumenta a produção hepática de SHBG, diminuindo
os androgênios livres.

8.1. MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA Além disso, pode-se usar uma pílula com progeste-
rona com ação antiandrogênica (ex.: ciproterona).
Uma pílula famosa com ciproterona é a Diane 35.
Por mais incrível que pareça, a simples perda de
peso, com atividade física e dieta, já pode restaurar Outras medicações:
os ciclos ovulatórios (regulariza os ciclos menstruais u Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase.
e aumenta a taxa de gestação). u Espironolactona: acaba atuando como um antian-
Além disso, ajudam no controle da dislipidemia e drogênio, diminuindo a síntese de testosterona
na prevenção de doenças cardiovasculares e de e inibindo a enzima 5-alfa-redutase do folículo
diabetes tipo 2. capilar → diminui a conversão de androstenedio-
na e testosterona em di-hidrotestosterona, que
8.2. IRREGULARIDADE MENSTRUAL é mais potente. Lembre-se de que é um antago-
nista da aldosterona (cuidado com o potássio).
Deve-se evitar na gestação (feminiliza um feto
Aqui o intuito é induzir ciclos menstruais regulares.
masculino).
u Cosmético (depilação, laser etc.).

15
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

Métodos de depilação e epilação (retirada inteira dos Cada vez menos utilizado.
pelos) também podem ser empregados. A depilação
Pode levar à perda de reserva ovariana.
é a técnica mais utilizada; no entanto, efeitos cola-
terais como irritação da pele podem surgir. Dentre
as técnicas de depilação, pode-se usar a retirada 8.6. RESISTÊNCIA INSULÍNICA
mecânica dos pelos com pinça, cera e laser ou
retirar permanentemente com a destruição térmica A metformina atua suprimindo a glicogênese hepá-
dos folículos pilosos. É comum em pacientes com tica, aumentando a sensibilidade periférica à insu-
SOP problemas psicológicos, como ansiedade e lina e diminuindo a absorção intestinal de glicose.
depressão, devido ao impacto do hiperandrogenismo Também pode ajudar na ovulação.
na feminilidade e na autoestima, sendo necessária
uma abordagem multidisciplinar entre com profis-
sionais ligados à saúde mental.    BASES DA MEDICINA

8.4. INFERTILIDADE Alguns estudos apontam que, com o uso da metformina,

além da melhora no perfil metabólico, está associada à
redução da secreção de androgênios, melhorando assim
Perda de peso isoladamente pode levar a ciclos
o ciclo menstrual. Com isso, esse medicamento pode
ovulatórios e aumentar as taxas de gestação. ser usado no tratamento de segunda linha para melhora
Indução de ovulação com citrato de clomifeno é das irregularidades menstruais em mulheres com SOP.
considerada técnica de reprodução de baixa comple-
xidade. É utilizada por cinco dias. Deve ser realizada
USG de acompanhamento e orientar o melhor dia
9. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL
para o coito. Pode provocar gestação múltipla e
DE HIRSUTISMO
hiperestímulo ovariano (complicação da indução
ovulatória em que há grande aumento do volume
ovariano e perda de líquido do espaço intravascular Alguns diagnósticos diferenciais para a SOP, princi-
para o extravascular devido ao aumento da permea- palmente quando o sintoma principal é o hirsutismo.
bilidade vascular; pode surgir ascite, derrame pleural,
Para relembrar:
hemoconcentração, fenômenos tromboembólicos
e insuficiência renal). u Hirsutismo: excesso de pelos de padrão mascu-
lino na mulher.
A indução da ovulação também pode ser realizada
u Virilização: além do hirsutismo, inclui outros sinais
com gonadotrofinas, antiandrogênicos e inibidores
masculinizantes, como clitoromegalia, calvície,
da aromatase.
alteração de voz, aumento de massa muscular.
Técnicas de alta complexidade: fertilização in vitro
(lembre-se de que SOP tem risco de síndrome de Os exames laboratoriais vão nos ajudar muito no
hiperestímulo, como citado anteriormente). diagnóstico:
u Exames laboratoriais: avaliar níveis de androgênios:
8.5. D
 RILLING OVARIANO W SDHEA (sulfato de diidroepiandrosterona):
produzida somente nas adrenais. Se há au-
É um procedimento cirúrgico que consiste na cau- mento importante de SDHEA, provavelmente
terização laparoscópica ovariana com eletrodo há tumor de adrenal.
monopolar. Poderia aumentar as taxas de ovulação W 17-OH Progesterona: é um precursor do cor-
e gestação e ajudaria na diminuição dos androgê- tisol. Pode estar aumentada em casos de
nios ovarianos. hiperplasia adrenal congênita (forma tardia),

16
 Síndrome dos ovários policísticos 

na deficiência da 21-hidroxilase. Na periferia, 9.4. HIPERPLASIA ADRENAL

é convertida em androgênios. CONGÊNITA (DEFICIÊNCIA DE
21-HIDROXILASE) – FORMA TARDIA
W Testosterona: produzida tanto nos ovários
quanto nas adrenais. Na SOP, pode aumentar
discretamente. Um aumento importante é re- Tríade da hiperplasia adrenal congênita → hirsutismo
lacionado ao tumor ovariano. de início gradual, ↑ 17-OH Progesterona, exame
físico normal.
Vamos agora às principais patologias: u História → início gradual; secundária ou terciária;
irregularidade menstrual e anovulação. Pode ter
9.1. SOP
puberdade precoce e baixa estatura. Pode ter
antecedente familiar (autossômica recessiva).
u História → início gradual, irregularidade menstrual
u Exame físico → hirsutismo sem virilização.
e anovulação. Infertilidade. u Laboratorial → ↑ ↑ 17-OH Progesterona.
u Exame físico → hirsutismo, acne, obesidade, acan- u Tratamento → clínico com reposição de corticoide.
tose nigricans.
u Laboratorial → normal ou ↑ testosterona; ↑ LH; 9.5. IDIOPÁTICO
↓ SHBG.
u Imagem → USG com padrão micropolicístico ou Tríade idiopática (↑ da atividade da 5-alfa-redutase):
↑ volume ovariano. hirsutismo de início gradual, exame normal, exames
u Tratamento → clínico (ex.: AHCO). laboratoriais normais.
u História → início gradual. Pode ter antecedente
9.2. TUMOR DE ADRENAL
familiar. Fertilidade e menstruação normais.
u Exame Físico → hirsutismo sem virilização.
Tríade do tumor de adrenal → virilização de início u Laboratorial → normais.
abrupto, ↑↑ SHDEA, massa abdominal/ flanco. u Tratamento → clínico. Ex.: espironolactona VO
u História → início rápido. ou cremes.
u Exame físico → virilização.
u Laboratorial → ↑↑ SHDEA.
u Imagem → TC ou RM massa abdominal/flanco.
u Tratamento → cirurgia para remoção do tumor.

9.3. TUMOR OVARIANO VIRILIZANTE

Tríade do tumor ovariano virilizante (Sertoli-Leydig) →

virilização de início abrupto, ↑↑ testosterona, massa
pélvica.
u História → início rápido.
u Exame físico → virilização; massa pélvica/anexial.
u Laboratorial → ↑↑ testosterona. X Imagem → USG
pélvico: massa anexial.
u Tratamento → cirurgia para remoção do tumor.

17
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

Mapa mental 3. Tratamento

Antiandrogênio: Anticoncepcionais
acetato de ciproterona hormonais combinados

Irregularidade
Hirsutismo Distúrbios metabólicos
menstrual

Medicamentoso

Infertilidade

Tratamento Metformina

Citrato de
clomifeno

Não medicamentoso

Mudanças de Acompanhamento
Depilação/Epilação
estilo de vida psicológico

Redução do peso corporal

Melhora da alimentação

Atividade física

Fonte: SanarFlix.

18
 Síndrome dos ovários policísticos 

Mapa mental 4. Geral

Origem genética
Etiologia multifatorial poligênica
Antiandrogênio:
acetato de ciproterona

Anticoncepcionais
Critérios de Rotterdam
hormonais combinados

Mudanças de
USG
estilo de vida

Exames laboratoriais
Metformina
para exclusão

Tratamento SOP Diagnóstico

Quadro clínico Fisiopatologia

Seborreia Alteração na liberação do GnRH

Alopecia Aumento da relação LH/FSH

Hirsutismo Aumento dos androgênios

Infertilidade Redução do FSH

Oligomenorreia Redução da aromatase

Dislipidemia Redução dos estrogênios

Amenorreia secundária Atresia folicular

Acne Sangramento uterino anormal

Fonte: Elaborado pelo autor.

19
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

REFERÊNCIAS

1. Imagem utilizada sob licença da [Link], dispo-

nível em: [Link]
male-hairs-belly-bellybutton-158744279. Acesso em 05
dez 2022.
2. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia - FEBRASGO. Síndrome dos ovários policís-
ticos. São Paulo: FEBRASGO; 2018. (Série Orientações e
Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de
Ginecologia Endócrina).
3. Imagem utilizada sob licença da [Link], dispo-
nível em: [Link]
case-acanthosis-nigricans-male-diabetes-1337431619.
Acesso em 05 dez 2022.
4. Kopera D, Wehr E, Obermayer-Pietsch B. Endocrinology
of hirsutism. Int J Trichology. 2010 Jan;2(1):30-5. doi:
10.4103/0974-7753.66910. PMID: 21188021; PMCID:
PMC3002408.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Fernandes CE, Silva de Sá MF. Tratado de Ginecologia

FEBRASGO. São Paulo: Elsevier; 2018.

20
 Síndrome dos ovários policísticos 

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 ⮦ É esperado um aumento dos níveis de FSH e que-

da dos níveis de LH, gerando uma proporção > 2
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA
⮧ É esperado um aumento dos níveis de LH e queda
– 2021) Situação-Problema: Questões de 1 a 3. Mu-
dos níveis de FSH, gerando uma proporção > 2.
lher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses.
Refere que sempre teve o ciclo irregular, atrasando ⮨ Nesses casos, normalmente o LH e FSH estão
às vezes mais de 40 dias, mas nos últimos meses em níveis semelhantes e elevados.
não tem menstruado. Vem notando maior oleo- ⮩ Nesses casos, normalmente o LH e FSH estão
sidade na pele, com acne, e surgimento de pelos em níveis semelhantes e suprimidos.
grossos no abdome. Refere que ganhou cerca de
sete quilos no último ano, pois vem comendo muito
Questão 3
carboidrato e parou de fazer atividade física. IMC:
30Kg/m2. Está tentando engravidar há 1 ano, sem (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA –
sucesso. Pelo atraso menstrual sempre faz teste 2021) Enunciado da questão 1.
de gravidez, porém o resultado é sempre negativo.
Diante do relato do caso é correto afirmar: Identifique, nesse caso, o exame que pode auxiliar
no diagnóstico diferencial.
⮦ A medicação mais indicada nesse momento é a
metformina associada à espironolactona. ⮦ Dosagem de SHBG.
⮧ Curva de estímulo de FSH/LH após GnRH.
⮧ A primeira opção terapêutica é a modificação
de estilo de vida com perda ponderal e ativida- ⮨ Dosagem de progesterona.
de física ⮩ Dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17OHP).
⮨ Como a paciente já está tentando engravidar há
1 ano, sem sucesso, a primeira opção terapêu- Questão 4
tica é metformina e citrato de clomifeno para
induzir a ovulação. (INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – 2018) A síndrome dos
ovários policísticos (SOP) é a alteração endócrina
⮩ O tratamento mais adequado, nesse momento,
mais comum nas mulheres em idade reprodutiva,
é a administração de estradiol por 10 dias para
afetando 4 a 12% delas. A SOP é importante não só
induzir uma menstruação.
pela sua frequência, mas também pelas repercus-
sões à saúde, como: obesidade, infertilidade, resis-
Questão 2 tência insulínica, dislipidemia, diabetes gestacional,
diabetes mellitus tipo 2, depressão e redução da
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM – BA – qualidade de vida. Sobre a fisiopatologia da SOP,
2021) Enunciado da questão 1. marque a opção INCORRETA:

Diante da principal suspeita diagnóstica, indique ⮦ Anovulação é consequência de uma inapropria-

os resultados esperados dos exames laboratoriais. da disponibilização de hormônio liberador de

21
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

gonadotrofina (GnRH), o que leva a uma maior ⮦ I, II, III, IV e V.

produção de hormônio luteinizante (LH) e menor ⮧ I, II e III.
liberação de hormônio foliculoestimulante (FSH).
⮨ I, II e IV.
⮧ A insulina é capaz de aumentar a produção de
⮩ III e V.
globulina carreadora de hormônios sexuais; com
isso, aumenta a quantidade total de androgênios ⮪ II, III e V.
circulantes.
⮨ Insulina e LH estimulam a produção de andro- Questão 6
gênios nas células da Teca; como resultado, os
ovários produzem níveis elevados de testoste- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR – 2022) A Síndrome
rona e androstenediona. do Ovário Policístico (SOP) é um distúrbio endócrino
⮩ O aumento da estrona é fruto de uma maior con- muito comum e pode afetar até 12% das mulheres
versão periférica pela aromatase, transformando em fase reprodutiva. Sobre esta situação selecione
androstenediona em estrona. a opção correta.
I - Tem causa desconhecida, mas é comum a obser-
vação de vários casos na mesma família.
Questão 5 II - Mulheres com SOP podem apresentar uma
melhora na regularidade dos ciclos menstruais
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PARÁ/SANTARÉM – 2016) Em após os 30 anos
relação à síndrome dos ovários policísticos (SOP)
III - A síndrome está relacionada à subfertilidade,
ou à síndrome de Stein-Leventhal, analise as afir-
mas não há aumento de risco de abortamento no
mativas abaixo:
primeiro trimestre"
I. Caracterizam-se por oligo-ovulação ou ano-
⮦ As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirma-
vulação associadas a excesso funcional de
tiva III é falsa.
androgênios, acompanhadas de oligomenorreia
ou amenorreia. ⮧ As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirma-
tiva II é falsa.
II. A SOP associa-se e predispõe a hipertensão
arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, infer- ⮨ As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirma-
tilidade, obesidade, síndrome metabólica e de tiva I é falsa.
resistência insulínica. ⮩ As afirmativas I, II e III são verdadeiras. As afir-
III. A virilização ocorre como consequência do mativas I, II e III são falsas.
aumento dos hormônios masculinos em relação
aos femininos.
Questão 7
IV. A insulina provoca diminuição de algumas
proteínas hepáticas que se unem aos hormô- (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
nios sexuais (globulina ligadora de hormônios USP – SP – 2022) Nuligesta, 28 anos, deseja engravidar.
sexuais, SHBG) e, consequentemente, eleva a Refere relações sexuais 3 vezes por semana, sem
concentração de testosterona livre na corrente uso de métodos contraceptivos, há 2 anos. Ciclos
sanguínea. menstruais com intervalos variados, geralmente
V. A acantose nigricans caracteriza-se pela colo- superiores a 45 dias, 6 a 10 dias de duração e fluxo
ração escura que a pele adquire em algumas normal. Refere acne e aumento de pilificação após
regiões devido à estimulação da insulina na suspender o uso de anticoncepcional combinado
epiderme. oral. Esposo de 30 anos, saudável. Ao exame físico:
acne em face, abdome e região dorsal. Peso =68kg;
A alternativa que contém todas as afirmativas cor- altura =1,66m; IMC =24,7kg/m²; cintura = 83cm;
retas é: Ferriman =6. Exame ginecológico sem alterações.

22
 Síndrome dos ovários policísticos 

Exames laboratoriais do casal normais. Qual a me- Questão 9

lhor conduta?
(USP – SP – 2019) Mulher, 19 anos de idade, queixa-se
⮦ Indução da ovulação com clomifeno para inse- de ciclos menstruais com intervalos longos, acne,
minação intrauterina. pele oleosa e dificuldade em perder peso. Recebe
indicação para uso de contraceptivo hormonal oral
⮧ Estimulação ovariana com gonadotrofinas para
combinado e apresenta melhora da acne. Qual efeito
fertilização in vitro.
do contraceptivo é associável à melhora da ACNE?
⮨ Cirurgia laparoscópica ovariana para coito na-
tural. ⮦ Elevação na aromatização de precursores an-
drogênicos.
⮩ Indução da ovulação com letrozol para coito
programado. ⮧ Efeito contínuo do progestagênio.
⮨ Redução nos níveis sistêmicos do estradiol (E2).

Questão 8
⮩ Aumento da globulina carreadora de hormônio
sexual (SHBG).
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2018) Uma
paciente de 22 anos de idade procurou o serviço de
Questão 10
ginecologia endócrina com quadro de irregularida-
de menstrual associado a hirsutismo. Além disso, (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
relata escurecimento da pele em axilas e pesco- DA USP – SP) ID: Mulher, 33 anos de idade, portadora
ço. Apresenta hormônio tireoestimulante (TSH) e de síndrome dos ovários policísticos, em uso de
foliculoestimulante (FSH) normais, hormônio lu- acetato de medroxiprogesterona (150 mg a cada 3
teinizante (LH) elevado, testosterona total, sulfato meses) e espironolactona (100 mg/dia). HMA: re-
de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e 17-OH-pro- fere história de elevações pressóricas episódicas
gesterona dentro da normalidade, além de duas medidas em UBS, com valores médios em torno de
glicemias de jejum com o valor de 135 mg/dL. Na 160 x 90 mmHg, sem seguimento. EF: IMC: 29Kg/
ultrassonografia transvaginal, útero em anteverso- m2; PA:130 x 90 mmHg; FC: 88 bpm; CA: 93 cm. ES:
flexão com volume normal e ovários com volume durante investigação clínica de risco cardiovascu-
aumentado (14 cm3 e 15 cm3) à custa de múltiplos lar os exames complementares revelaram: glice-
folículos antrais. Com base nesse caso hipotético, mia: 102 mg/dL, insulina: 18UI/mL, colesterol total:
assinale a alternativa CORRETA. 250 mg/dL; triglicérides: 188 mg/dL; HDL: 50 mg/
dL e LDL colesterol: 120 mg/dL. Segundo os crité-
⮦ Deve-se prescrever progesterona de segunda
rios do NCP-ATPIII, o diagnóstico de síndrome me-
fase, visto que sua eficácia no controle do ciclo
tabólica nesta paciente é baseado nos valores de:
e na terapêutica do hiperandrogenismo é supe-
rior à da pílula combinada. ⮦ Colesterol total, triglicérides e circunferência
⮧ Deve-se prescrever pílula combinada e metfor- abdominal.
mina. ⮧ Pressão arterial, insulina e glicemia.
⮨ A paciente apresenta um tumor ovariano secre- ⮨ Colesterol total, circunferência abdominal e gli-
tor de testosterona, sendo indicado o tratamen- cemia.
to cirúrgico. ⮩ Triglicérides, circunferência abdominal e pres-
⮩ A primeira linha de tratamento medicamentoso são arterial.
é constituída pelo uso da espironolactona, que
irá regularizar o ciclo menstrual e melhorar o
hirsutismo. Questão 11

⮪ Deve-se prescrever pílula combinada e orientar (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
alterações no estilo de vida para a perda de peso. CO – PE – 2020) Paciente, 26 anos, G0 P0, chega ao

23
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

ambulatório de ginecologia com queixas de ausência

de menstruação há seis meses. Apresenta-se com
excesso de peso (IMC = 40), placas aveludadas e
enegrecidas na região da nuca, associadas a pelos
grossos no queixo, buço e região do tórax. Traz con-
sigo uma dosagem sérica dβ – HCG negativo, e o
exame ecográfico (USG) não revela anormalidades
na genitália interna. De acordo com esse quadro,
assinale a alternativa CORRETA.

⮦ O quadro reflete síndrome da anovulação crô-

nica, pois contempla dois dos três critérios de
Rotterdam.
⮧ O quadro é compatível com androginismo isola-
do, uma vez que a paciente não possui ovários
policísticos na USG.
⮨ Deve-se realizar exame ecográfico seriado para
diagnosticar a síndrome da anovulação crônica.
⮩ Para se diagnosticar a síndrome do hiperandro-
genismo, deve-se solicitar a dosagem de testos-
terona e androstenediona.
⮪ A síndrome só é estabelecida se o índice de an-
drogênios livres for maior que 25 e o índice de
Ferriman Gallwey menor que 15.

24
 Síndrome dos ovários policísticos 

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  

Y Dica do professor: Nessa questão temos uma pa- Y Dica do professor: Nessa questão temos uma pa-
ciente com histórico de irregularidade menstrual, ciente com histórico de irregularidade menstrual,
quadro clínico de hiperandrogenismo (hirsutismo quadro clínico de hiperandrogenismo (hirsutismo
e acne), além de ganho de peso e dificuldade para e acne), além de ganho de peso e dificuldade para
engravidar, o que nos faz pensar na síndrome dos engravidar, o que nos faz pensar na síndrome dos
ovários policísticos, mesmo sem relato de ovários ovários policísticos, mesmo sem relato de ovários
policísticos na USG. Lembre-se dos Critérios de policísticos na USG. Lembre-se dos Critérios de
Rotterdam, em que é necessário no mínimo 2 das 3 Rotterdam, em que é necessário no mínimo 2 das
características principais da SOP, excluindo-se ou- 3 características principais da SOP, excluindo-se
tras causas (1. ciclos anovulatórios; 2. hiperandro- outras causas (1. ciclos anovulatórios; 2. hiperan-
genismo clínico ou laboratorial; 3. ovários policísti- drogenismo clínico ou laboratorial; 3. ovários policís-
cos). O tratamento da SOP deve ser individualizado ticos). No ciclo normal, o FSH é secretado em níveis
e direcionado às queixas da paciente. superiores ao LH. Na paciente com SOP, ocorrem
Alternativa A: INCORRETA. A metformina é importante alterações na liberação pulsátil de GnRH, causando
no tratamento da resistência insulínica, e a espiro- uma inversão da relação LH/FSH (geralmente > 2:1).
nolactona atua como antiandrogênico. No entanto, Alternativa A: INCORRETA. É esperada uma diminuição
nesse caso, o tratamento inicial inclui exercícios nos níveis de FSH, com menor estímulo às células
físicos e dieta, que podem ser suficientes para re- da granulosa e menos aromatização, o que contri-
gularizar os ciclos. Note que o enunciado destaca bui para o acúmulo de androgênios.
que a paciente vem comendo muito carboidrato e
Alternativa B: CORRETA. É esperado um aumento
é sedentária; então, vale a pena investir nas mudan-
do LH, que estimula as células da teca a produzir
ças de estilo de vida.
mais androgênios, levando ao hiperandrogenismo
Alternativa B: CORRETA. As medidas iniciais incluem típico da SOP. Lembre da Te-LH-A (células da teca
modificações na dieta e exercícios. A perda de peso, recebem estímulo do LH e produzem androgênios).
por si só, pode levar a ciclos ovulatórios.
Alternativa C: INCORRETA. O LH está em níveis au-
Alternativa C: INCORRETA. A perda de peso pode res- mentados e o FSH sofre uma queda, numa propor-
taurar os ciclos ovulatórios e aumentar as taxas de ção geralmente > 2:1.
gestação, sem necessidade de induzir a ovulação
de imediato. Alternativa D: INCORRETA. Vide comentário anterior.
Alternativa D: INCORRETA. O uso de anticoncepcio- ✔ resposta: B
nais combinados pode auxiliar na indução de ciclos
menstruais regulares, no entanto, o estradiol não é
Questão 3 dificuldade:  
utilizado isoladamente para esse fim e nesse caso,
não resolveria o problema da paciente. Y Dica do professor: Nessa questão temos uma pa-
✔ resposta: B ciente com histórico de irregularidade menstrual,

25
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

quadro clínico de hiperandrogenismo (hirsutismo Questão 4 dificuldade:  

e acne), além de ganho de peso e dificuldade para
engravidar, o que nos faz pensar na síndrome dos Alternativa A: CORRETA. A teoria sobre a fisiopatologia
da SOP baseia-se em alterações de pulsatilidade de
ovários policísticos, mesmo sem relato de ovários
GnRH que provocam a elevação relativa dos níveis
policísticos na USG. Lembre-se dos Critérios de
de LH e diminuição dos níveis de FSH (relação LH/
Rotterdam, em que é necessário no mínimo 2 das
FSH > 2). A supressão de FSH leva a um desenvol-
3 características principais da SOP, excluindo-se
vimento folicular anormal com anovulação crônica.
outras causas (1. ciclos anovulatórios; 2. hiperan-
drogenismo clínico ou laboratorial; 3. ovários poli- Alternativa B: INCORRETA. A insulina diminui a produ-
císticos). Note que o enunciado pede o exame que ção hepática de globulina carreadora de hormônios
poderia auxiliar no diagnóstico DIFERENCIAL. Todas sexuais (SHBG) e, consequentemente, aumenta a
as alternativas contemplam exames que seriam so- fração livre de testosterona circulante.
licitados na avaliação de uma paciente com SOP, Alternativa C: CORRETA. Existem receptores para
no entanto, pensando em outras causas de hipe- insulina nas células estromais ovarianas; por isso,
randrogenismo como a forma tardia da hiperplasia a insulina, assim como o LH, é capaz de estimular
adrenal congênita e a deficiência da 21-hidroxilase, a produção de androgênios nas células da Teca.
o exame que mais ajudaria seria a dosagem da 17- Alternativa D: CORRETA. Na SOP, há maior aromati-
OH progesterona (que aparece aumentada nessas zação periférica dos androgênios.
condições citadas e normal numa paciente com
SOP). A 17OHP é um precursor do cortisol que é
✔ resposta: B
convertido perifericamente em androgênios. Outros
exames que ajudariam a excluir causas de anovu- Questão 5 dificuldade:  
lação seriam: TSH, T4livre e prolactina.
Assertiva I: VERDADEIRA. A fisiopatologia da SOP
Alternativa A: INCORRETA. A propedêutica labora- pode ser resumida da seguinte forma: aumento
torial da paciente com SOP evidencia baixos ní- da pulsatilidade de hormônio liberador de gonado-
veis de SHBG (globulina carreadora de hormônios trofina (GnRH) → leva ao aumento relativo de hor-
sexuais), o que favorece níveis aumentados de mônio luteinizante (LH) e diminuição de hormônio
testosterona livre. No entanto, esse exame ape- foliculoestimulante (FSH) (relação LH/FSH > 2) →
nas confirmaria algo já esperado para a principal hiperplasia do estroma ovariano e células da Teca
hipótese (SOP). → excesso de androgênios + supressão de FSH →
desenvolvimento folicular anormal → anovulação
Alternativa B: INCORRETA. A relação FSH/LH é inver-
crônica → amenorreia.
tida na SOP, aumentando a proporção do LH em
relação ao FSH. No entanto, esse resultado não Assertiva II: VERDADEIRA. A síndrome metabólica está
me ajudaria a excluir outras causas pensando no presente em aproximadamente 45% das mulheres
diagnóstico diferencial. com SOP, e a prevalência de dislipidemia nos ca-
sos de SOP se aproxima dos 70%. A infertilidade é
Alternativa C: INCORRETA. Com ciclos anovulatórios, uma queixa comum das mulheres com diagnóstico
não há formação de corpo lúteo, dessa maneira tam- de SOP e ocorre devido aos ciclos anovulatórios.
bém não há estímulo para produção de progestero- Assertiva III: VERDADEIRA. Devido ao hiperandroge-
na. Então, nas pacientes com SOP, a progesterona nismo, com aumento da fração livre da testostero-
costuma estar em níveis baixos. No entanto, esse na. O que poderia ser contestado nessa alternati-
resultado não exclui outras causas que poderiam va é que a virilização (clitoromegalia, alteração de
cursar com anovulação crônica. voz, aumento de massa muscular), que é rara nas
mulheres com SOP.
Alternativa D: CORRETA. Vide comentário.
Assertiva IV: VERDADEIRA. A hiperinsulinemia con-
✔ resposta: D tribui para o hiperandrogenismo exatamente pelo

26
 Síndrome dos ovários policísticos 

mecanismo descrito na assertiva: diminui SHBG Alternativa B: INCORRETA. FIV é alta complexidade.
secretado pelos hepatócitos, que iria se ligar aos Seria um possível próximo passo caso não haja re-
hormônios sexuais, aumentando a fração livre de sultado com o coito programado.
testosterona, causando mais efeitos colaterais na
Alternativa C: INCORRETA. Sem necessidade de ci-
paciente.
rurgia.
Assertiva V: VERDADEIRA. Marcador clássico da re-
Alternativa D: Correta. A pegadinha aqui é que o letro-
sistência à insulina, que surge devido à hiperin-
zol (inibidor de aromatase) não é o indutor de ovula-
sulinemia, com crescimento de queratinócitos e
ção mais comumente utilizado no Brasil (clomifeno).
fibroblastos dérmicos, provocando as mudanças
características na pele. Lembre-se da associação ✔ resposta: D
estreita entre SOP e resistência insulínica.
✔ resposta: A Questão 8 dificuldade:  

Y Dica do professor: Estamos diante de um quadro

Questão 6 dificuldade:   
muito sugestivo de Síndrome dos Ovários Policís-
ticos (SOP): irregularidade menstrual, acantose
Y Dica do professor: Questão sobre SOP. Analisando
nigricans, ovários aumentados e hirsutismo. Além
cada 1 das assertivas:
disso, a paciente apresenta dosagens de glicose de
Assertiva I: CORRETA. A SOP acomete 1 a cada 10 jejum que indicam diabetes, muito frequente nas pa-
mulheres na menacme. A causa é multifatorial e não cientes com SOP. Nesses casos, se a paciente não
é bem completamente estabelecida, mas sabe-se apresentar desejo de engravidar, podemos utilizar
que é mais comum em mulheres da mesma família. contraceptivos combinados como opção terapêu-
Assertiva II: CORRETA. É comum ciclos ovulatórios tica inicial. Adicionalmente, podemos prescrever
retornarem após a 3ª década de vida. metformina para o diabetes e orientar a paciente
sobre a importância de um estilo de vida saudável
Assertiva III: INCORRETA. A SOP é uma causa impor-
e perda de peso.
tante de infertilidade. Além disso, está associada a
um risco aumentado de abortamento de 1º trimestre. ✔ resposta: B
✔ resposta: A
Questão 9 dificuldade:   

Questão 7 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Acne se deve à ação da
5-DHT na periferia, não tendo relação com aroma-
Y Dica do professor: Questão sobre tratamento de
tização (conversão periférica de andrógenos em
infertilidade. Pelo quadro da paciente, a causa pro-
estrógenos).
vável da infertilidade é ovulatória (paciente com
síndrome dos ovários policístico: ciclos anovula- Alternativa B: INCORRETA. O progestogênio de forma
tórios – intervalos maiores que 45 dias, hiperan- isolada não irá melhorar a acne. A exceção são os
drogenismo – acne e hirsutismo). Deixa claro que que tem ação anti-androgênica como por exemplo
o espermograma é normal (“exames laboratoriais a ciproterona.
do casal: normais”). Portanto, podemos iniciar com
Alternativa C: INCORRETA. Uma das pílulas combi-
um tratamento de baixa complexidade através da
nadas mais utilizadas para pacientes com SOP e
indução de ovulação e coito programado.
muitas queixas androgênicas é o DIANE 35. Essa
Alternativa A: INCORRETA. Indução de ovulação com pílula tem justamente uma dose um pouco maior
clomifeno: ok, MAS não há indicação de insemina- de estrogênio (35 mcg de etinilestradiol). O intuito
ção (seria se houvesse alguma alteração leve de aqui é estimular ainda mais a produração hepática
espermograma). do SHBG.

27
 Síndrome dos ovários policísticos Ginecologia

Alternativa D: CORRETA. O SHBG se liga à testoste- Alternativa C: INCORRETA. O colesterol total não é um
rona livre (forma ativa), “quelando” este hormônio dos parâmetros para diagnosticar a SM. Contudo, a
que favorece desenvolvimento de acne. circunferência abdominal da paciente e a glicemia
em jejum estão alteradas de acordo com os critérios.
✔ resposta: D
Alternativa D: CORRETA. O triglicerídeo da paciente
está ≥ 150 mg/dL, a PA é ≥ 130/85 mmHg e a CA
é ≥ 88 cm. A presença desses três critérios é sufi-
Questão 10 dificuldade: 
ciente para o diagnóstico de SM. Outros critérios
seriam HDL-colesterol < 50 mg/dL e glicemia de
Y Dica do professor: A síndrome dos ovários policís-
jejum ≥ 100 mg/dL.
ticos, ou síndrome da anovulação crônica hiperan-
drogênica, é caracterizada por hiperandrogenismo, ✔ resposta: D
anovulação ou oligo-ovulação e múltiplos pequenos
cistos ovarianos. Afeta cerca de 5 a 10% da popula-
Questão 11 dificuldade: 
ção feminina. Possui forte associação com resistên-
cia insulínica e síndrome metabólica. É sabido que a Y Dica do professor: A banca apresenta paciente
presença de síndrome metabólica nesses pacientes com queixa de amenorreia secundária, associada
eleva absurdamente o risco de eventos cardiovas- a achados de hiperandrogenismo, levando à sus-
culares. Clinicamente, as pacientes apresentam peita de síndrome de ovários policísticos. Para
resistência insulínica, com acantose nigricans em esse diagnóstico, vamos relembrar os Critérios de
axila, vulva e nuca; hiperandrogenismo, com acne, Rotterdam: anovulação crônica (amenorreia); hipe-
alopécia, hirsurtismo (Escala de Ferrimam ≥ 8); e randrogenismo ou hiperandrogenemia (hirsutismo);
anovulação, com irregularidade menstrual e infer- ovários policísticos (ultrassonografia).
tilidade. Com isso, um dos tratamentos chave para
Alternativa A: CORRETA. Paciente apresenta 2 crité-
a SOP são mudanças no estilo vida, com realização
rios (hiperandrogenismo e anovulação), sendo que o
de exercício físico, perda de peso, melhora dos há-
hiperandrogenismo se caracteriza pelo hirsutismo.
bitos alimentares, entre outros. Durante o atendi-
Além disso, a banca fornece dados que sugerem
mento das pacientes com SOP, é obrigatório realizar
resistência a insulina (placas enegrecidas – acan-
a avaliação metabólica, solicitando exames como
tose nigricans – e obesidade).
HDL, LDL, colesterol total, triglicerídeos, glicemia
de jejum, hemoglobina glicada e teste de tolerân- Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de Síndro-
cia oral à glicose, além de avaliar o IMC, a circunfe- me de Ovários Policísticos dispensa a presença do
rência abdominal e a pressão arterial. A síndrome achado ultrassonográfico de ovários policísticos;
metabólica, por sua vez, é diagnosticada através portanto, basta a presença de 2 dos 3 Critérios de
dos critérios da NCEP-ATP III, sendo necessária a Rotterdam.
alteração de três ou mais dos cinco critérios: cir- Alternativa C: INCORRETA. Como dito anteriormente,
cunferência abdominal, pressão arterial, glicemia o critério ultrassonográfico não é essencial para o
de jejum, triglicerídeos, HDL-colesterol. diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. O colesterol total não é Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de hipe-

um dos parâmetros avaliados. O TG da paciente randrogenismo é clínico, dispensando exames la-
é ≥ 150 mg/dL e a CA é ≥ 88 cm, correspondendo boratoriais.
somente a dois critérios presentes. Alternativa E: INCORRETA. O hirsutismo é definido
quando Índice de Ferriman > 8 e a dosagem de
Alternativa B: INCORRETA. A insulina não é um dos androgênios livres não é critério para definição de
parâmetros avaliados para o diagnóstico de SM. hiperandrogenismo.
A glicemia em jejum da paciente é ≥ 100 e a PA é
≥ 130/85, correspondendo somente a dois critérios ✔ resposta: A
presentes.

28