Dermatologia Profa. Dra.

Elyana Matos Ana Beatriz Araujo

Medicina UNL – 8º período
Dermatoviroses
Vírus

▪ Organismos acelulares, que infectam e dependem de uma célula hospedeira para sua replicação, pois são
estruturas muito simples que não possuem metabolismo e aparato celular independente.

Dermatoviroses

▪ Grupo heterogêneo de doenças de etiologia viral que possuem como sítio principal a pele;
▪ Qualquer idade;
▪ Muito comuns durante a infância e a adolescência.

Atenção!

A manifestação clínica pode variar de acordo com o status imunológico do indivíduo.

Infecções por Herpes Vírus Humano (HHV)

▪ Infecção muito frequente;

▪ Família Herpesviridae (DNA vírus);
▪ Classificada em 3 subgrupos;
▪ 8 tipos de herpesvírusque infectam o ser humano (HHV).

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O varicela-zoster primeiro causa a varicela (catapora) e, anos depois, pode vir como a forma de reativação
ganglionar, em um dermátomo muito bem definido, caracterizado pela Herpes Zóster.

▪ Vírus do Herpes Simples (HSV 1 e 2)

→ 90% da população mundial (na 4º década de vida);
→ Transmissão:
o Contato direto com lesões ativas;
o Contato direto com secreções mucocutâneas de indivíduos assintomáticos em fase replicativa do
vírus.

HSV 1 80-90% das infecções orolabiais

HSV 2 70-90% das infecções genitais (DST)
Mas, pelas práticas sexuais mais modernas e tudo mais, tem muito HSV1 na região genital e o HSV2 em
outras regiões.

Mucosas ou áreas de pele com soluções de continuidade.

→ Infecção primária
o HSV replica-se na superfície inoculada (mucosa ou pele);
o Percorre um fluxo axonal retrógrado em direção à raiz nervosa dorsal.
→ Período de latência
o Gânglio sensorial.
→ Reativações
o Manifestações clínicas (são bem conhecidas, mas podem variar de uma reativação para outra).
→ A infecção por qualquer um dos HSV não gera imunidade para proteger do contágio pelo outro HSV;
→ Incubação: 3 a 7 dias.

Febre e adenopatia local -> pródromos locais (dor, prurido e parestesia) -> lesões típicas.

A febre é mais frequente quando é a 1ª manifestação, mas pode acontecer nas manifestações subsequentes,
também.
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Vesículas umbilicadas (depressão central), conteúdo límpido, agrupadas em “cacho de uva”, base
eritematosa.

O conteúdo tende a ser bastante límpido, exceto quando é acometido por uma infecção bacteriana secundária
(impetiginização) ou até mesmo por manipulação do local.

→ Evolução: Erosão e Pústulas;

→ Resolução em até 2 semanas (5-10 dias).

A resolução pode correr indenpendmente do tratamento, mas o tto. é feito para diminuir o período de
transmissibilidade, esse é o principal foco, porque no tto. não vai curar a doença. Além disso, quanto mais
cedo tratar, mais cedo diminui o desconforto para o paciente.

→ Não genital
o Crianças < 10 anos: gengivoestomatites (por isso se fala muito de não deixar as pessoas
beijarem o rostinho dos bebês, porque a mucosa pode estar contaminada, às vezes sem a pessoa
nem saber;
o Adultos: lábios.
→ Genital (dolorosas)
o Balanite;
o Vulvite;
o Vaginite (costuma ser bem dolorosa na genitália, tem uma ardência bem importante);
o Sintomas associados: cistite/uretrite/proctite (porque o vírus pode ir subindo).

HSV2: associado à maior frequência de recorrência.

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Na genital, é muito difícil achar bolha, vesícula, qualquer coisa. Na imagem próxima a região do ânus está
bem eritematoso, mas quando se olha no pênis de um paciente mais melanodérmico (imagem acima à
direita), vê-se mais lesões exulceradas ou ulcerados com essas crostas, a mesma coisa na imagem com
acometimento da região do prepúcio.

→ Diagnóstico = CLÍNICO!
o Teste do esfregaço de Tzanck: células epiteliais gigantes multinucleadas = Etiologia VIRAL
(HSV = VZV);
o Cultura viral ou PCR: PADRÃO OURO (só é realidade em centro de pesquisa)
o Sorologia
✓ Utilidade limitada devido alta prevalência na população;
✓ IgM positivo na infecção primária e nas reativações;
✓ IgG positivo indefinidamente.

Esses exames estão cada vez mais raros e, quanto mais tempo se perde para fazer um exame, fica mais
dificultoso para o SUS. Portanto, a ideia é realmente tratar.

→ Tratamento do Herpes Simples

o NÃO erradica o vírus;
o Objetivos:
✓ PREVENÇÃO de transmissão;
✓ SUPRESSÃO de recorrências;
✓ ATENUAÇÃO do curso clínico;
✓ EVITAR complicações.
o Iniciar na fase prodrômica ou nas primeiras 48 horas do quadro cutâneo (o pct. falou que está
ardendo, não precisa ver lesão; às vezes, ele já sabe que vão vir lesões, essa história ajuda muito);

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o Período de maior replicação viral;
o Medidas de suporte
✓ Limpeza com SF 0,9% ou água e sabonete;
✓ Compressa com antissépticos (água boricada 3%);
✓ Alimentos frios e compressas geladas.

Primoinfecção Recorrência Imunocomprometidos

Adultos: Aciclovir 200 mg 5x ao Aciclovir 200 mg 5x ao dia. Aciclovir 200 mg 5x ao dia
dia. Aciclovir 400 mg 3x ao dia. Aciclovir 400 mg 3x ao dia
Adultos: Aciclovir 400 mg 3x ao Criança: 15 mg/kg/dose Aciclovir 5-10 mg/kg EV 8/8h
dia. 5 dias Até melhora clínica
Criança: 15 mg/kg/dose
7 a 10 dias
Laser terapêutico não é recomendado. Hoje em dia, não existe evidência suficiente.

▪ Vírus Varicela-Zóster (VZV)

→ Varicela
o Altamente contagiosa;
o Quadro benigno e autolimitado;
o Crianças < 10 anos.
o Formas graves:
✓ > 12 anos;
✓ Imunocomprometidos.

Quando acomete crianças mais velhas ou adultos, tende a ter uma forma mais disseminada, mais grave; às
vezes, até comprometimento pulmonar. Tem uma varicela mais hemorrágica, uma evolução mais grave.

o Transmissão:
✓ 1 a 2 dias antes do surgimento do rash até que todas as lesões estejam em estágio de crosta;
✓ Contato direto com perdigotos de pessoas contaminadas;
✓ Contato direto com a secreção de lesões cutâneas;
✓ Contato direto com pessoa com herpes zoster;
✓ Via transplacentária;
✓ Transfusão de sangue.

O pct. com herpes zoster precisa ser colocado em isolamento, pois, através das vesículas, se uma pessoa que
nunca teve entra em contato, ela pode pegar sim.

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o Incubação: 10 a 21 dias.
✓ Pródromos (1-2 dias): febre (3-5 dias), mal-estar, cefaleia, dor abdominal -> rash vesicular
craniocaudal -> latência (gânglios sensitivos da raiz dorsal
o Clínica
✓ Máculo-pápulas eritematosas;
✓ Vesículas de conteúdo seroso e halo eritematoso;
✓ Estágio terminal: crostas;
✓ Novas lesões até 7 dias;
✓ Cura: 7 a 10 dias.

o Diagnóstico = CLÍNICO!
✓ Teste do esfregaço de Tzanck: células epiteliais gigantes multinucleadas = Etiologia
VIRAL (HSV = VZV);
✓ Cultura viral ou PCR: PADRÃO OURO (não se tem disponível).

o Tratamento
✓ Limpeza das lesões com banhos e soluções adstringentes (permanganato);
✓ Cortar as unhas (evitar as coçaduras);
✓ Anti-histamínicos (prurido);
✓ Aciclovir: Crianças > 2 anos;
✓ 2 – 16 anos
• Aciclovir 20 mg/kg 6/6h, por 5 dias;
• Dose máxima: 800 mg/dia.
✓ > 16 anos
• Aciclovir 800 mg 5x ao dia, por 5 a 7 dias;

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• Diminuir o tempo de infecção e a gravidade;
• Ideal: iniciar 24-72h.

O principal é o tto. de suporte e deixar essa criança em isolamento.

→ Herpes zoster
o Menos contagioso;
o NEUROTROPISMO
✓ Gânglios dos nervos cranianos;
✓ Gânglios das raízes dorsais.

Por isso que geralmente ele volta ou no tronco ou no rosto.

o Fatores desencadeantes:
✓ Estresse;
✓ Trauma;
✓ Imunossupressão;
✓ Febre.

Esses fatores indiretamente diminuem a imunidade do paciente.

o Ocorre em pessoas infectadas previamente pela varicela;

o Transmissão:
✓ Contato direto com a secreção de lesões cutâneas;
Neuralgia (1-5 dias): dor intensa, prurido e parestesia -> quadro clínico (2-4 semanas): tosse,
crânio (V par), lombar e cervical -> latência.

Às vezes, o pct. não tem lesão clínica nenhuma, mas refere uma dor intensa, acontece de ser internado como
se fosse IAM, porque tem dor forte no peito e, 2-4 dias depois começam a surgir lesões do zoster, que
tendem a ser dolorosas, pruriginosas ou com sensação de pinicação.

No quadro clínico pode estar na região do crânio, tórax, lombar, uma dor de cabeça intensa, uma cervicalgia.
Depois, entra de novo no período de latência e pode recorrer mais de 1 vez.

o Clínica
✓ Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que seguem a distribuição de um dermátomo;
✓ Pode acontecer de acometer mais de um dermátomo, mas quando isso ocorre, pensar em
imunossupressão e investigar.

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✓ Área de pele em que todos os nervos sensoriais tem origem de uma única raiz nervosa;

Geralmente, respeita o dimidio contrário.

✓ Ramo nasociliar do n. oftálmico (V1 Trigêmio) -> Sinal de Hutchison

• Maior risco de comprometimento ocular.

Quando tem acometimento da ponta nasal ou nessa região mais frontal, poe ter acometimento oftálmico,
então, esse paciente tem que ser encaminhado para o oftamologista.

✓ Gânglio geniculado do n. facial -> Sd. Ramsay Hunt

• Paralisia facial periférica;
• Perda auditiva e do paladar.

Geralmente, pode gerar bolhas dentro do palato e do conduto auditivo, podendo causar problema auditivo.

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O paciente evolui com assimetria, paralisaia facial periférica. Quando o paciente é idoso, vai pensar em
AVC, então, tem que avaliar bem.

o Diagnóstico = CLÍNICO!
✓ Teste do esfregaço de Tzanck: células epiteliais gigantes multinucleadas = Etiologia VIRAL
(HSV = VZV);
✓ Cultura viral ou PCR: PADRÃO OURO.

o Tratamento
✓ Diminui o tempo de infecção e gravidade (diminui a chance de evoluir com neuralgia);
✓ Diminui a dor;
✓ Indicações de IV:
• Doença grave (acometimento oftálmico já acontecendo ou risco maior de paralisia);
• SNC;
• Quadro disseminado;
• Imunocomprometidos.
✓ Aciclovir 800 mg 5x ao dia, por 5 a 7 dias.
o Neuralgia pós-herpética
✓ Dor que persiste por mais de 3 meses após a resolução das lesões cutâneas;
✓ Incidência 9 – 34%;
✓ Risco aumentado: Idosos
• Dor aguda intensa;
• Quadro exarcebado;
• Herpes oftálmico;
• Pródromos de dor intensa;
• Quando o pct. não é tratado de forma adequada.
✓ Resistente aos analgésicos
• Amitriptilina 10-100 mg/dia;
• Pregabalina 150-600 mg/dia;
• Gabapentina até 1800 mg/dia.

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→ Prevenção do VZV – Vacina de vírus vivo atenuado
o VARICELA
✓ 96% Soroconversão;
✓ 1ª dose: entre 12 – 15 meses;
✓ 2ª dose: entre 4 – 6 anos;
✓ Profissionais de saúde;
✓ Professores;
✓ Cuidadores de crianças e de pessoas imunocomprometidas.
o HERPES ZÓSTER
✓ Idosos (Calendário Vacinal do Idoso).
o Contraindicações (por ser de vírus vivo):
✓ Gestantes;
✓ Anafilaxia a gelantina ou neomicina;
✓ Imunocomprometidos (risco de dar a doença).
→ Profilaxia VZV
o VACINA
✓ Vírus vivo atenuado;
✓ 3 a 5 dias pós exposição;
o IMUNOGLOBULINA VARICELA-ZOSTER (VZIG)
✓ Anticorpos passivos;
✓ Até 96 horas pós exposição;
✓ Gestantes;
✓ Imunocomprometidos.

Papilomavírus Humano (HPV)

▪ DNA vírus;
▪ Mais de 120 tipos de HPV;
▪ Transmissão:
→ Contato direto interpessoal;
→ Contato indireto através de objetos e superfícies contaminadas;
→ Autoinoculação
Infecção do queratinócito basal -> Turnover celular -> Aumento da espessura da epiderme ->
Queratinização das lesões.

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A infecção é feita no queratinócito (camada mais superficial), por isso que um dos métodos de tto. é a
criocirurgia ou crioterapia, porque vai tirar aquele queratinócito, que é a célula que mantém aquele vírus
vivo.

O turnover celular acontece até de forma acelerada. Acontece aumento da espessura da epiderme, com
aquela papilomatose ou verrucosidade e ocorre uma queratinização (camada extra de queratina protegendo
essa lesão).

As manifestações clínicas são inúmeras.

Manifestações clínicas Genótipo

Verruga vulgar 1, 2
Condiloma acuminado 6, 11
Tumor de Buschlke-Lowestein 6, 11
Papiloma oral florida (Tumor de Ackerman) 6, 11
Papulose bowenoide 16, 18
Eritroplasia de Queyrat 16, 18

6, 11: baixo risco (aparecem mais e são menos agressivos); 16, 18: alto risco (mais discretos e mais
perigosos).

Apesar de ser um tumor feio, neoplásico, ele não tende a ser agressivo.

▪ Verruga vulgar (HPV 1 e 2)

→ Pápulas ou placas hiperceratósicas em regiões de trauma, manipulação, cantinho de unhas, ponta de
dedo, joelho, pé, planta do pé, região gengival, mucosa interna dos lábios...

No pé, quando várias verrugas se juntam, chamam de “Olho de peixe”. O ato de pisar vai fazendo com que a
verruga não vá pra fora da pele, mas que ela entre, fazendo uma invaginação, isso é chamado de mimércia
(imagem acima à direita).

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▪ Condiloma Acuminado (HPV 6 e 11)
→ Verrugas anogenitais (apesar de serem nessa região, quando são causadas pelo HPV tipo 6 e 11, são
verrugas mais aparecidas, mas tem comportamento mais benigno);
→ Papilomas ou verrugas acuminadas normocrômicas, acastanhadas ou esbranquiçadas;
→ Sésseis;
→ Superfície lisa;
→ Exofíticos.

São projeções que tendem a se agrupar e fazer como se fosse uma superfície chamada da “mamilonada”, às
vezes verrucosa. Não é uma superfície lisinha.

▪ Tumor de Buschke-Lowestein (HPV 6 e 11)

→ Grandes massas tumorais;
→ Exofíticas em “couve flor”;
→ Infiltradas.

Carcinoma verrucoso, mas de menor agressividade.

▪ Papilomatose Oral Florida (HPV 6 e 11)

→ Múltiplas verrugas confluentes na cavidade oral e nasal;
→ Também é um carcinoma verrucoso;
→ Não se vê com tanta frequência;
→ Relacionado com:
o Tabagismo;
o Irradiação (paciente que fez radioterapia nessa região, que a imunidade acaba alterando também o
DNA das células locais);

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o Inflamação crônica.

Carcinoma verrucoso

▪ Papulose Bowenoide (HPV 16 e 18)

→ Múltiplas pápulas ou placas pigmentadas e confluentes;
→ Ainda é visto com certa frequência.

Lesão de alto grau ou CEC in situ

Nem sempre é fácil de diagnosticar, porque é muito mais fácil pensar que é uma verruga de genitália, uma
condilomatose, mas em alguns pacientes se tem algumas pistas, como: uma base mais aderida, um paciente
que já tem de longa data e acaba sendo solicitada a bx, que vem como Papulose Bowenoide.

É, muitas vezes, considerado um CEC in situ, por isso é importante saber se está diante de uma verruga
genital simples ou uma Papulose Bowenoide. Na dúvida, como às vezes é difícil saber, olhou essas lesões e
não estão tão características de verruga, encaminha pro especialista.

▪ Eritroplasia de Queyrat (HPV 16 e 18)

→ Placa eritematosa bem delimitada na pele glabra do pênis e da vulva.

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Já é considerada CEC in situ.

Não dá tanto aspecto verrucoso, dando mais essa lesão eritematosa. É uma placa mais brilhante, dependendo
da localização. Tende a ser bem demilitada.

▪ Diagnóstico HPV
→ Quadro cutâneo:
o Clínico + dermatoscopia.
→ Quadro mucoso:
o Clínico + biópsia (às vezes, pode ser utilizada bx como um auxiliar, principalmente nas áreas de
mucosa, quando se tem dúvida).
▪ Tratamento
→ INDIVIDUALIZADO!
→ Não existe medicação única para isso;
→ Não existe medicação antiviral;
→ Agentes destrutivos químicos (AS) e físicos (crioterapia) - ATA;
→ Criocirurgia, crioterapia;
→ Remoção cirúrgica com eletrocoagulação;
→ Antiproliferativos (5-FU);
→ Imunoestimuladores (Imiquimode).
▪ Prevenção do HPV
→ Vacina bivalente: 16, 18;
→ Vacina quadrivalente: 6, 11, 16, 18
o Desde 2014 disponível no SUS;
o Índice de proteção > 90%.
→ 2 doses (0, 6 meses): Meninas de 9 a 14 anos; meninos de 9 a 14 anos;
→ 3 doses (0, 2 e 6 meses): Homens e mulheres de 9 a 26 anos imunossuprimidos, pessoas vivendo
com HIV/AIDS.
→ No particular: qualquer faixa etária.

A vacina para quem já teve contato com o zóster tem ganho porque ele tem um período grande de
recorrência; no caso do simples, não (para o herpes não se costuma indicar a vacina, até porque uma grande
parte da população já está contaminada ou vai se contaminar; não se costuma indicar para criança, portanto
não é uma coisa que se use de rotina).

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No VZV sim. Só precisa ser alinhado o período que esse paciente vai ser vacinado, sendo dado um prazo de
6 meses. Antes disso, não tem por que vacinar o paciente porque pode ter reação ainda com os anticorpos
que foram produzidos.

É preciso saber: diante de uma lesão que parece verruga, foi feito ATA na região da genitália da(o) paciente,
não melhorou, paciente está evoluindo com piora, não fique gagueando, encaminhe o paciente… ele pode
estar com uma papulose Bowenoide.

Dificilmente vai se pegar um TU de Lowenstein, dificilmente vai se pegar aqueles condilomas acuminados
que se vê na internet, que são até fotos antigas, mas esse do dia a dia é preciso estar atento.

Uma coisa que acontece muito na prática clínica é chegar uma mulher ou homem dizendo que está com
verruga na genitália e dizendo que sabe que foi o cônjuge que passou para ele, mas não dá para saber,
porque esses vírus têm período de latência, então, pode ser até a própria pessoa que passou para o esposo(a)
e só teve manifestação agora.

Muito cuidado com o que se fala, porque isso pode gerar um completo alvoroço.

A pessoa pode estar contaminada há muito tempo e por uma questão de estresse, baixa da imunidade, essa
verruga apareceu. Isso acontece muito na prática diária.

O tratamento dessas verrugas é muito mais por conta de um transtorno social que esses pacientes passam,
porque o fato de tirar a verruga não quer dizer que a pessoa não pegue da base da verruga. Outra coisa,
apesar de a verruga genital ser considerada uma IST, a camisinha não previne 100%. Esse é outro detalhe
importante que deve ser falado aos pacientes. O uso de preservativo, principalmente se estiver em área
pubiana, não vai cobrir aquilo (o preservativo cobre a glande ou a região mais interna da vagina, mas com
aquela área superficial se entra em contato… para a verruga, basta o contato).

Outro adendo: verruga na genitália de criança é uma faca de dois gumes, pode-se tanto descobrir um
estupro, quanto condenar a família sem a família ter culpa nenhuma. É preciso avaliar caso a caso, a criança
tem que ser avaliada por psicólogo, uma equipe de apoio, assistente social, seja o que for.

Tem uma fase da criança que ela se cutuca muito, então, às vezes ela tem uma verruga no joelho, ela
manipula a verruga no joelho e do nada ela vai lá e coça a região da genitália, onde começa a ameaçar e a
mãe vai desesperada no posto de saúde dizendo que alguém abusou da filha dela, portanto, é preciso ter
cuidado.

Ao mesmo tempo, quando se olhar lesões muito atípicas, condilomatosas em uma criança, ou na região anal
interna, aí sim começa a pensar. A criança não vai enfiar o dedo no ânus, às vezes se faz análise e vê que

Ana Beatriz Araujo - @abianamed 15

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tem verruga na região anal ou na região da genitália, seguindo o canal da vagina, portanto, tem que avaliar
caso a caso + avaliação de especialista, para ver se não teve ruptura de hímen e outras coisas. Mas isso são
dados importantes para se avaliar.

Ana Beatriz Araujo - @abianamed 16