COCTEVNGENITAL

TALIPES

Anuj Shrestha
PG2, Residentes de Ortopedia
NMCTH
OBJETIVOS:
INTRODUÇÃO

PATOINATOMIA

CLASSIFICAÇÃO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

TREATMENT OPTIONS

SUMMARY
 INTRODUCTION:
• CTEV - Talipes EquinoVarus Congênito
• A/K/AC defeito congênito do pé torto.
Talipes: Talus- Latin = Ankle &Pes= FootEquinovarus:Equino-
como um cavalo &Varus- virou-se para dentro.

• Deformidade ortopédica congênita do pé M/C.

• Caracterizado por quatro componentes de deformidades nos pés:
Hindfoot equinus, Hindfoot varus, Midfoot cavus, and Forefoot
adução.
Deformity components : CAVE
C- Cavus- Arco longitudinal medial exagerado na região do meio do pé

A- Aducção - Antepé em adução na tarsometatarsal

Interseção

V- Varos - Ante pé girou para dentro na articulação talonavicular

E- Equinus-Pé fixo em flexão plantar na articulação do tornozelo

 EPIDEMIOLOGIA:
• Incidência - 1 por 1000 nascimentos vivos
• Primeiro filho homem
• Masculino:Feminino- 2,5:1
• 50% = Bilateral
• Se unilateral : Direito > Esquerdo

sources: htps://[Link]/28632733/
 ETIOLOGY:

• Primário – Idiopático (M/C).

• CTEV Secundário: Associado com

causa subjacente.
IDIOPATHIC CTEV: Theories:

a) Defeito primário do plasma germinativo: Waisbrodsugeriu defeito em

plasma germinativo primário do tálus

b) Alterações primárias dos tecidos moles: Ippolito e Ponseti encontraram aumento

nas fibras de colágeno e células fibroblásticas nos ligamentos e tendões de
pé torto

c) Hipótese vascular: Keith sugeriu hipertrofia da artéria tibial anterior.

Desenvolvimento fetal interrompido: Bohm propôs a interrupção do fetal
desenvolvimento do membro inferior em 6-8 semanas

Fator mecânico intrauterino: Hipócrates sugeriu que o pé era mantido

em varo equino por compressão uterina externa

Hereditário: Wynne-Davies sugeriu que o pé torto faz parte de

numerosas síndromes seguindo padrão Mendeliano de AD
ou herança AR.
CTEV SECUNDÁRIO:
• Associado a etiologias neuromusculares ou sindrômicas
• Artrogripose Múltipla Congênita
• Displasia Diastrófica
• Síndrome de Streeter (síndrome de faixa de constrição)
• Síndrome de Freeman Sheldon
• Síndrome de Möbius
• Síndrome da patela em unhas
• Associado a transtorno paralítico-
• Poliomielite
• Espinha bífida
• Mielodisplasia
• Ataxia de Friedreich
ANATOMIA DO PÉ:
PATHOANATOMY :
2) MÚSCULOS E TENDÕES-
• Atrofia do grupo de músculos peroneais
• Contratura do tibial posterior, FDL e FHL.
• O número de fibras no músculo é normal, mas são menores em tamanho.
• Engrossamento e contratura das bainhas tendinosas do tibial posterior e
peroneal.
3) Ligamentos - Espessamento e contraturas

4) Cápsula articular e fáscia - Contraturas são vistas no tornozelo posterior

capsule,Subtalar capsule, Plantar fascia contracture (cavus deformity)
 5) Alterações na pele-
• Fenda profunda no lado medial
• Encurtamento no lado medial da sola
• Calosidades no lado lateral do pé

6) Alterações vasculares-

• Hipoplasia ou ausência do dorso do pé e

artéria tibial anterior hipertrofiada
 CLINICAL FEATURES:
• Heel - Small & Equinus
• Pé - Invertido
• Deep creases -medial and posterior aspect
• Panturrilha anormalmente fina
• Grauvariávelderesistência/fixo
deformidade ao tentar dorsifletir e everter
o pé (teste de dorsiflexão :+ve)
• Condição de anomalias associadas &
Distúrbios neuromusculares
 CLASSIFICATION SYSTEM:
1. IDIOPÁTICO E SECUNDÁRIO (DE ACORDO COM A CAUSA)

2. CLASSIFICAÇÃO DE CUMMIN

3 SISTEMA DE PONTUAÇÃO DIMEGLIO ET. AL. BASEADO EM

SEVERIDADE DA DEFORMIDADE

4. PIRANI SCORING SYSTEM

 CUMMIN CLASSIFICATION:
• Sútil: O pé pode ser trazido para a posição normal e todas as articulações estão
móvel
• Negligenciado: Sem tratamento por 1 ano.
• Recidivou: Deformidades corrigidas aparecem novamente.
• Recorrente: tipo de recaída devido ao desequilíbrio muscular
• Resistente: sem correção após manejo conservador.
• Rígido: Depois conservador tratamento da parte dianteira do pé deformidade
A deformidade corrigida e a deformidade do retropé permanecem não corrigidas.
SISTEMA DE PONTUAÇÃO DIMEGLIO: baseado em físico
examination:reducibility with gentle manipulation measured by goniometer
PARAMETERS 1. EQUINUS 2. VARUS [Link] 4.
ADDUÇÃO
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PIRANI:
• Sistema simples e confiável para determinar a gravidade e monitorar
prognóstico na avaliação

• 3 sinais na parte média do pé

• 3 sinais no pé traseiro
• Severely abnormal = score 1
• Parcialmente anormal = pontuação 0,5
• Normal = score 1

• A pontuação total varia de 0 a 6 e é a soma do médio-pé e do traseiro-pé.

escores de contratura
PIRANI SCORE:
Mid foot parameter:
Dobra medial (DM)
Borda lateral curva (BLC)
Cabeça lateral do tálus (LHT)

Hind foot parameter:

Dobra Posterior (DP)
Calcanhar Vazio (CV)
Equinus Rígido (ER)
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA:
Para criança não ambulatória
⮚Vista AP do pé
⮚Estresse de dorsiflexão vista lateral
Para criança mais velha

⮚Visão AP de pé
⮚Vista lateral em pé
Ângulo talocalcaneano emAP
Ver (ângulo do Kite)
1st linha através do centro do eixo longo de
talus (paralelo à borda medial)
2 nd linhas ao longo do eixo longo do calcâneo (paralelas
à borda lateral)
Normal = 30 - 55
No CTEV, o ângulo talocalcaneal/o ângulo de pipa = <
30
Ângulo talocalcâneo em
Visão lateral - Ângulo de Turco:

❖1stponto médio da linha da cabeça e

corpo do tálus
❖2ndlinha ao longo da parte inferior de
calcâneo
❖Normal = 25-50
❖No CTEV, ângulo progressivamente
diminui e faz 0 ou
paralelismo C-CLUB PÉ
PÉ NORMAL
OUTRA CONSTATAÇÃO RADIOLOGICA :
Na vista anteroposterior-
⮚Ângulo do primeiro metatarso do tálus (ângulo de Mery, Normal 5-15) ): Em
CTEV geralmente negativo indica adução do antepé

Na vista lateral de estresse-

⮚Ângulo tibio-calcâneo normal (10-40) ; negativo indicando equinus de

calcâneo em relação à tíbia.
 TREATMENT:
• Objetivo: Alcançar
⮚Pé plantígrado
⮚ Flexibilidade
⮚Pé funcional e sem dor, esteticamente aceitável, no menor tempo possível
Princípios:
⮚ Liberação de contratura de tecido mole ou alongamento para restaurar o tarsal normal
relacionamento.
⮚ Uma vez que a relação tarsal normal seja alcançada, a correção deve ser mantida.
até os ossos tarsais remodelarem a superfície articular estável.
 TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
95% - Tratamento não operatório
Técnica de Ponseti:
⮚2 fases – a) Fase de tratamento e b) Fase de manutenção
⮚Fase de tratamento
❑Comece o mais cedo possível.
❑Ordem de correção-

CAVUS ADDUÇÃO COM EQUINO

A cabeça do tálus é usada como ponto de apoio. VARUS

❑6 sessões semanais em série com manipulação geralmente são suficientes para corrigir o
deformidade.
Correção da deformidade cavoide:

Elevando a primeira raia do antepé em

relação ao calcanhar (em supinação)

Tendência exagerar pé
Inversão.

E. MANOBRA CERTA PARA CORRIGIR CAVO

DEFORMIDADE
F. MANOBRA ERRADA PARA CORRIGIR CAVO
DEFORMIDADE
 Correção de adução e varo:

A: o polegar está posicionado sobre o aspecto lateral da cabeça do tálus e o dedo corrige o antepé.
B: cavus e adução são corrigidos por leve supinação da parte anterior do pé em relação ao calcanhar.
Pressão exercida sobre o metatarso e contrapressão no aspecto lateral de
cabeça do tálus. Maior abdução do pé mantido em flexão e supinação.
O pé está mais longe
abduzido e
supinação
decreased but
without
pronunciando o
pé
Características de uma abdução adequada:
Confirme se o pé está suficientemente abduzido para trazer o pé com segurança para dentro
0-5 graus de dorsiflexão antes da tenotomia

Melhor capacidade de palpar o processo anterior do calcâneo

Abdução de aproximadamente 60 graus em relação ao plano frontal da tíbia

Valgo neutro ou leve para o osso calcâneo

Correção do equino
Tentativa quando o calcanhar está em posição neutra para leve valgo e
pé é abduzido 70 relativo à perna

O equino é corrigido pela dorsiflexão progressiva do pé

Para facilitar a correção rápida, é realizada a tenotomia S/C.

Cuidado deve ser tomado ao dorsiflexionar o pé aplicando

pressão sob toda a sola e não sob as cabeças metatarsais.
O pé é abduzido ainda mais até 70 para
Esticar para esticar tarso medial
ligamento.

Nota: o calcanhar não é agarrado pela mão

permitindo assim que o calcâneo se abduza

com varo dos pés e calcanhares para corrigir

Equinus corrigido por subcutâneo
secção do tendão de Aquiles
TENOTOMIA PERCUTÂNEA
Pé mantido em dorsiflexão e o tendão é sentido

A lâmina de tamanho 11 entra paralela à borda medial do tendão de Aquiles a 1 cm acima da inserção no calcâneo.

A lâmina é empurrada medialmente em relação ao tendão e girada 90 graus. debaixo disso. O tendão é cortado de medial para
direção lateral.

"Pop" é sentido e o molde é aplicado de forma máxima

dorsiflexão 15 e 70 sequestro para 3 semanas.
TENDÃO DE AQUILES PERCUTÂNEO
TENOTOMIA DE MEDIAL PARA
LATERAL
Fase de manutenção:
Após a remoção do gesso final

Colocado em órtese de abdução do pé na posição corrigida

(raptado e dorsiflexionado)

O aparelho é usado 23 horas por dia nos primeiros 3 meses

.
Após 3 meses dormindo por 3 anos

O acompanhamento frequente durante o uso de órtese é necessário para encorajar

conformidade contínua e para detectar recaída precoce

ORTOSE DE ABDUÇÃO DO PÉS:
• A/K/Adenis braçadeira.

• Consiste em sapatos montados em

barra transversal na posição de 70 ER e 15
dorsiflexão.

• A distância entre os sapatos é definida em cerca de 1 polegada.

mais largo do que a largura do ombro do bebê.

• Em casos unilaterais pé normal deve em

40 ER
 TÊNIS CTEV:
• Sapatos modificados para crianças que começam

caminhando.

• Estes sapatos são usados

até 5 anos de idade.

• Special features:

⮚Borda interna reta

⮚Elevação externa do sapato
⮚Sem calcanhar
 2.Método de manipulação de Kite:
⮚Correção de cada componente separadamente
⮚A correção foi feita na seguinte ordem

ANTEPEDE CALCANHAR VARO EQUINO

ADDUCTION

⮚ Kite’s errors:
❑Pronação/ eversão de 1stmetatársico.
❑Dorsiflexão prematura do calcanhar.
❑Usou a articulação calcâneo-cuboide como ponto de apoio que bloqueia a abdução do calcâneo, evitando assim
eversão do calcâneo.
3. Alongamento e bandagem adesiva (Robert jones):

⮚Princípio - aplicar força de correção de eversão no pé com a ajuda de

fita adesiva.

Técnica francesa:

⮚O objetivo é reduzir a articulação talonavicular, esticar os tecidos mediais e

então corrija sequencialmente a adução do pé anterior, varo do pé posterior e

equino do calcâneo.
COMPLICAÇÕES DA IMOBILIZAÇÃO:
• Pé em fundo rocker: (devido à dorsiflexão do pé muito cedo contra o tendão de Aquiles apertado)
• Dedos apinhados (devido a moldagem apertada sobre os dedos)
• Palete de calcanhar plano (quando pressão é aplicada ao calcanhar)
• Úlceras de pressão (locais comuns: cabeça do tálus, calcanhar, sob a cabeça
st do 1º MT, poplíteo)
&virilha)
• Falha na correção
 SURGICAL TREATMENT:
• Indicação:

⮚CTEV negligenciado
⮚CTEV recidivante
⮚ CTEV Recorrente
⮚CTEV resistente
⮚ CTEV Rígido
Choice of surgery:
❖1-4 anos:

⮚Liberação de tecido mole

❖4-11 anos:
⮚Liberte o tecido mole com
⮚Osteotomia realizada de acordo com as deformidades
❖>11 anos - procedimentos de salvamento:
⮚Artrodese tripla
⮚Talectomia
 OPERAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE TECIDO MOLDE
⮚ Operação de Turco: 1 estágio de liberação posteromedial (PMSTR). Subtalar
liberação juntamente com o ligamento calcaneofibular.

⮚ Incisão de Caroll: Liberação da fáscia plantar e capsulotomia de

articulação calcaneocuboide. Incluir 2 incisões; medial e postero-lateral
incisão.
⮚ Incisão de Cincinnati: Feita para posteromedial e posterolateral
liberação de tecido mole. Técnica preferida para o gerenciamento cirúrgico inicial de
pé torto.
⮚ Liberação do tendão de Aquiles com cápsula posterior.
corrigir equino do pé traseiro residual
 OPERAÇÃO TURCO:
• Incisão medial realizada

• Expose tibial posterior, FDL, FHL, AT e neurovascular posterior

pacote

• Dividir nó mestre de Henry

• Dividir o ligamento calcaneonavicular e o abdutor do hálux do tibial

tendão posterior, tuberosidade navicular e 1stmetatarso.

• Liberte posterior, liberação plantar medial e liberação sutalar

• Após reduzir o osso navicular por meio de transfixação da articulação talonavicular com fio de K e
subtalar joint by 2ndk-wire.
INCISÃO DE CINCINNATI
• Incisão circunferencial transversal
ALONGAMENTO DO TENDÃO DE AQUILES E
CAPSULOTOMIA POSTERIOR
Para corrigir o retropé residual
a z-plastia do equinus é realizada para
lengthenAT

Liberar a metade medial distalmente e

metade lateral proximal

.
Capsulotomia posterior do tornozelo e
articulação subtalar para soltar cápsula
contratura.
 TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO
Indicação-
Deformidade corrigível passivamente resultante
de desequilíbrio muscular.
Transferência do tendão tibial anterior: O tendão é
transferido para cuneiforme médio ou
para base 5thmetatarso.
Transferência do tendão tibial anterior dividido - lateral
uma parte do tendão está dividida e inserida em
paralelepípedo.
OSTEOTOMIA DE DWYER

Indicação: Deformidade varo persistente de

calcanhar quando cirurgias de tecidos moles são

contraindicado.

• Age: 3-4yrs

• Realizada osteotomia em cunha aberta medial

ou osteotomia em cunha fechada bilateral
 ENCURTAMENTO DA COLUMNA LATERAL
PROCEDIMENTO:
• Indicação - Recorrência da deformidade do pé torto após cirurgia
liberação (devido à disparidade entre medial e lateral
borda do pé

Procedimento de Dillwynn Evans

⮚Procedimento Lichtblau

⮚Procedimento de Fowler
 PROCEDIMENTO DE ENCURTAMENTO DA COLUNA LATERAL
PROCEDIMENTO DILLWYN EVANS
PROCEDIMENTO LICHTBLAU

Age: 4-8 yrs Age-: 3-4 yrs

Indicação - mediopé em varo devido a Indicação - varo do calcanhar e residual interno
subluxação talonavicular e calcaneocubóide deformidade do calcâneo com longo lateral
coluna
FOWLER PROCEDURE:
• Indicação - cicatrização suficiente que
tecido mole medial e subtalar
o lançamento seria eficaz.

• Age- 6-8 years

Procedimento- Lateral coluna
abreviação combinando-se com medial
extensão de coluna removendo
cuneiforme de cuboide e transferindo-o
para um cunho de abertura
 PROCEDIMENTO DE SALVAMENTO:
• Indication-
⮚Pé torto não corrigido ou com deformidade residual após os 10 anos.
⮚Pé rígido e doloroso com má função
⮚Difícil de se acomodar ao calçado
Goal-
⮚Corrigir a deformidade residual que é resistente à liberação de tecidos moles.
⮚Para alcançar um pé funcional e cosmeticamente aceitável.
Procedure-
⮚Artrodese tripla
⮚Talectomia
ARTRODESE
•
TRIPLA:
Indicação-
⮚Pé rígido e doloroso com mau funcionamento

⮚Difficult to acomodar-se a calçado

⮚Todas as outras correções falharam

• Age – 10 – 12 years

• Procedure-

⮚ Osteotomia seguida de fusão do talonavicular,

articulação talocalcânea e articulação calcaneocuboide.
TALECTOMIA
• Indicando:
• RESERVADO PARA CASOS GRAVES NÃO TRATADOS; idade - <6 anos

• Procedimento

⮚ Excisão completa do tálus

⮚ Desrotacione o pé e desloque o calcâneo

posteriormente no tornozelo mortise até que o navicular encoste

a borda anterior do plafond tibial.

• Complication-

⮚ Perda de comprimento do membro

⮚ Limitação do movimento do tornozelo
 FIXADOR EXTERNO:
• Indicação-
⮚ Em caso de deformidade negligenciada e recorrente com cicatrização severa
• Modalidades-
⮚Fixador externo de Illizarov
⮚JESS (Sistema de Estabilização Externa Joshi)
• Vantagem
⮚Evitar a compressão dos tecidos no lado convexo
⮚ Alonga o membro
⮚Corrigir efetivamente a deformidade ao mesmo tempo
A. NOVO CASO DE CTEV AO NASCER TRATAR COMO B
PONSETI
MÉTODO

TRATAMENTO BEM-SUCEDIDOSIGA ATÉ 10-

12 ANOS DE IDADE
TENOTOMIA

TODAS AS DEFORMAÇÕES À ESQUERDA: PMSTR

SOMENTE EQUINO: LIBERAÇÃO POSTERIOR
APENAS CALCANHAR VARO: OSTEOTOMIA DE DWYER
B. CASOS ANTIGOS E NEGLIGENCIADOS

< 3 ANOS 4-8 ANOS 10-12 ANOS

TECIDOS MOLE TECIDO MOLE

LIBERTAR LIBERAÇÃO
OSTEOTOMIA

JÁ OPERADO
Estudou em Hong Kong em 2017
Conclusão: Este estudo revisou todos os aspectos das técnicas de Ponseti, comparação do método Ponseti com o
Kite method, and the outcome of the results, number of casts used in clubfoot intervention, number of patients
submeteu-se a procedimentos cirúrgicos e o padrão de recaídas do pé torto seguido pela correção do pé torto.
No geral, esta revisão constatou que o método Ponseti exigia menos gessos, com duração mais curta para alcançar o
correção, taxa de recaídas menor do que outros métodos.
Estudou na Malásia em 2016
Results: Mean age at presentation was 4.9 months. The mean number of casting was 6 and mean duration of
a fundição foi de 2,7 meses. A taxa inicial de sucesso foi de 91,1%, com quatro pés (8,8%) diagnosticados como pé torto resistente
e eventualmente requer cirurgia de tecidos moles. Com uma média de acompanhamento de 14,1 meses, quatro outros pés (8,8%)
desenvolveu recaída, mas foi tratado com o método Ponseti repetido.
Conclusão: Muitos pacientes com CTEV se apresentam tardiamente para tratamento. No entanto, o método Ponseti permaneceu eficaz.
com uma alta taxa de sucesso inicial de 91,1%. O CTEV recidivante ainda pode ser tratado com sucesso com novas moldagens usando
the Ponseti method.
SUMMARY:
As deformidades no pé torto são Cavus, Addução, Varus e Equinus
A deformidade do pé torto ocorre principalmente no tarso.

A gravidade e o prognóstico do tratamento são avaliados pela pontuação PIRANI

O método Poneseti de gestão é o mais eficaz e menos dispendioso

tratamento do pé torto
A técnica de Ponseti corrige a deformidade através da rotação gradual do pé
em torno da cabeça do tálus

A deformidade de Rocker Bottom é a complicação mais comum de uma técnica inadequada de

elenco
OBRIGADO