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1 Generalidade sobre gestorragias
As Hemorragias da Primeira Metade da Gestação são definidas como sangramento
vaginal na mulher grávida que ocorrem antes da 20ª semana gestacional. As principais
causas são o Abortamento, Gravidez Ectópica e Doença Trofoblástica. A avaliação deve
levar em consideração o grau de dor e de sangramento. O abortamento é a interrupção da
gravidez nates da 22ª semana, ou com um feto até 500g, ou de 16,5 cm, quer dizer, antes
de atingida a viabilidade (MORAS FILHO, 2018).
O sangramento na primeira metade da gestação ocorre em até 30% das gestantes,
variando de causas benignas, como o sangramento de implantação, a complicações
graves, como aborto espontâneo e gravidez ectópica. O diagnóstico precoce e preciso,
utilizando ultrassonografia transvaginal e β-hCG, é essencial. O manejo depende da
etiologia, e a abordagem multidisciplinar melhora os desfechos materno-fetais.
A compreensão das diferentes etiologias é fundamental para orientar a abordagem
clínica, uma vez que o manejo adequado depende do diagnóstico preciso e precoce de
cada condição. A identificação dos fatores de risco, como a história obstétrica, presença
de doenças crônicas maternas e hábitos de vida, é essencial para a estratificação do risco
e a definição do plano de cuidados. A ultrassonografia transvaginal e a dosagem sérica
do hormônio β-hCG são ferramentas diagnósticas de primeira linha, permitindo a
diferenciação entre as diversas causas de sangramento e a identificação de gestações de
risco (EATON et al., 2016).
A presença de sangramento durante esse período da gravidez pode gerar grande
ansiedade e incerteza para a gestante, além de representar um desafio diagnóstico e
terapêutico para os profissionais de saúde (AMIRO et al., 2019).
A assistência pré-natal pressupõe avaliação dinâmica das situações de risco e
prontidão para identificar problemas de forma a poder atuar, a depender do problema
encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorável. A ausência de controle pré-
natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante ou o recém-nascido. É
importante alertar que uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco
a qualquer momento, durante a evolução da gestação ou durante o trabalho de parto.
Portanto, há necessidade de reclassificar o risco a cada
consulta pré-natal e durante o trabalho de parto. A intervenção precisa e precoce evita os
retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.
Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da
assistência pré-natal desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas
da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico e podem ainda ser
identificados por ocasião da visita domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da
equipe.
1.2 Descolamento prematuro de placenta (dpp)
O descolamento prematuro de placenta (DPP) com placenta normalmente inserida
(abruptio placentae) é caracterizado pelo descolamento espontâneo, parcial ou total da
placenta antes do nascimento do feto, a partir de 20 semanas da gestação, ou durante o
primeiro ou segundo períodos do parto.
A causa primária do abruptio placentae é desconhecida. A maioria das explicações
relaciona-se com anormalidades vasculares ou placentárias, incluindo aumento da
fragilidade dos vasos, malformações vasculares ou anormalidades da placentação. Os
estados hipertensivos são responsáveis por 50% dos casos de DPP, quando a pressão
arterial sistêmica diastólica é maior ou igual a 95 mmHg, destacandose a pré-
eclâmpsia/eclâmpsia e a doença hipertensiva arterial sistêmica crônica.
O sangue atinge a zona de clivagem deciduopla-centária e inicia sua separação
independentemente da etiologia do DPP. Os vasos maternos se rompem, e ocorre
sangramento no espaço retroplacentário. Parte do sangue coagula e fica aprisionado atrás
da placenta, sendo eliminado apenas após o parto. Esse sangue constitui o hematoma
retroplacentário. Outra porção descola as membranas e flui para o exterior, configurando
a hemorragia externa, presente em 80% dos casos. O sangue atinge a cavidade ovular
ocasionalmente, por intermédio de soluções de continuidade da membrana e causa o
hemoâmnio.
O prolapso da placenta ocorre raramente, quando as membranas se rompem
tardiamente e se encontram totalmente descoladas pelo sangue. O sangramento para o
miométrio resulta em apoplexia ou útero de Couvelaire, sendo frequente, nesses casos, a
instalação de coagulopatia de consumo. A maioria das ocorrências evolui com hemorragia
externa e complicações menos graves. É possível o surgimento de insuficiência pré-renal
pela hemorragia e síndrome de Sheehan. O diagnóstico é clínico, sendo importante avaliar
os seguintes sinais e sintomas:
a. Hipertonia uterina acentuada devido à presença de sangue, levando à irritação
miometrial;
b. Sangramento vaginal intenso; Hematoma retroplacentário, causado pela
formação do coágulo na região posterior da placenta;
c. Sinal da cratera, que é a impressão do coágulo no leito placentário, sendo
patognomônico do abruptio placentae.
1.3 Ameaça de aborto
É classificado como ameaça de aborto o sangramento vaginal com gravidez
intrauterina viável e colo impérvio. É uma das situações mais frequentes na hemorragia
de primeiro trimestre, ocorrendo em 15% a 20% dos casos; 1% requer transfusão
sanguínea. Quando o feto vivo é detectado, a perda precoce ocorre em 11% das gestações
com sangramento vaginal, e o risco aumenta com a detecção de hemorragia subcoriônica.
Entretanto, estudos relatam sobrevida de 96% das gestações cujo sangramento ocorre
entre sete e 11 semanas e os batimentos cardíacos fetais são detectáveis.
1.4 Importancia das consutas pré-natais
A assistência pré-natal visa assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o
parto saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos
biopsicossociais e as atividades educativas e preventivas. OMS preconiza uma assistência
de qualidade e humanizada que envolve um sistema de acompanhamento precoce, que só
deve ser encerrado após o 42º dia de puerpério (BRASIL, 2012).
A assistência ao pré-natal deve acolher a gestante na porta de entrada do SUS, ou
seja, na Atenção Básica de Saúde (ABS) desde o início, buscando compreender os
múltiplos significados daquela gestação, oferecendo o cuidado de forma multiprofissional
com vistas a garantir a saúde, cuidados e o bem-estar da gestante e do bebê (SOUSA et
al, 2017).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado de consultas
pré-natal seria igual ou superior a seis, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo
e três no último trimestre de gestação.
A assistência pré-natal inclui a anamnese, exame clínico-obstétrico, exames
laboratoriais, ultrassonografia obstétrica, imunização antitetânica, seguido do tratamento
das intercorrências detectadas na gestação (BRASIL, 2012; SANTOS;
RADAVANOVIC; SILVA, 2010).
Segundo Brasil (2012), o ministério da saúde estabelece um pré-natal baseado na atenção
integral, que corresponde aos procedimentos de solicitação de exames de rotina,
prescrição dos suplementos de ferro e ácido fólico, orientações quanto aos cuidados 19
de higiene, alimentação adequada, aleitamento materno e cuidados com o parto e com o
recém-nascido (RN).