MAR / 2018
Declaração de Herdeiros Legais
Assinale uma das opções abaixo
Previdência Seguro de Vida
Instruções de Preenchimento
Declaração utilizada em caso de não indicação de beneficiários para avaliação dos herdeiros legais;
Reconhecer firma das assinaturas dos herdeiros legais;
Anexar cópia do documento de identificação dos herdeiros legais;
Dados do Participante/Segurado
Nome Completo No do Processo de Sinistro
Nome do falecido(a) Não preenche
Certificado(s) ou Apólice(s) / Proposta(s) CPF
Não preenche CPF do falecido
Declaração
Declaro expressamente perante a Icatu Seguros S/A, sob a pena de responder civil e criminalmente pela inveracidade das informações prestadas, que a(s)
pessoa(s) identificada(s) abaixo é(são) o(s) único(s) Herdeiro(s) Legal(is) do participante/segurado, devendo receber a indenização da Previdência/ Seguro de Vida,
nos termos do(s) certificado(s) ou apólice(s)/proposta(s) em referência. A Seguradora realizará o pagamento de acordo com as informações prestadas abaixo,
ficando isenta de toda e qualquer responsabilidade em efetuar qualquer outro pagamento decorrente da morte do participante/segurado, no certificado ou
apólice/proposta em que ele fazia parte, a quem quer que seja e a que título for.
Dados dos Herdeiros Legais Cada quadrado desse com essas informações é para um beneficiário
Nome Completo Grau de Afinidade / Parentesco
Nome do herdeiro (beneficiário) Filho(a)/esposo(a)/irmão(a)/mãe/pai
No do Documentação de Identificação Órgão Expedidor CPF
Nº do oficial com foto Orgão emissor do documento CPF do beneficiário
Endereço
Endereço do beneficiário(que tenha comprovante em seu nome ou Número Complemento
que tenha declaração de endereço com firma reconhecida)
Bairro Cidade UF CEP
Tel Cel E-mail
( ) ( )
Local
Cidade onde assinou Data Assinatura
e reconheceu firma Data do reconhecimento Assinatura do beneficiário com firma reconhecida
Nome Completo Grau de Afinidade / Parentesco
No do Documentação de Identificação Órgão Expedidor CPF
Endereço Número Complemento
Bairro Cidade UF CEP
Tel Cel E-mail
( ) ( )
Local Data Assinatura
SAC Seguros e Previdência: 0800 286 0110 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone).
1/2
Ouvidoria Icatu Seguros: 0800 286 0047, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (ao ligar, tenha em mãos o número do protocolo de atendimento).
MAR / 2018
Declaração de Herdeiros Legais
Dados dos Herdeiros Legais (continuação)
Nome Completo Grau de Afinidade / Parentesco
No do Documentação de Identificação Órgão Expedidor CPF
Endereço Número Complemento
Bairro Cidade UF CEP
Tel Cel E-mail
( ) ( )
Local Data Assinatura
Nome Completo Grau de Afinidade / Parentesco
No do Documentação de Identificação Órgão Expedidor CPF
Endereço Número Complemento
Bairro Cidade UF CEP
Tel Cel E-mail
( ) ( )
Local Data Assinatura
Nome Completo Grau de Afinidade / Parentesco
No do Documentação de Identificação Órgão Expedidor CPF
Endereço Número Complemento
Bairro Cidade UF CEP
Tel Cel E-mail
( ) ( )
Local Data Assinatura
SAC Seguros e Previdência: 0800 286 0110 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone).
2/2
Ouvidoria Icatu Seguros: 0800 286 0047, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (ao ligar, tenha em mãos o número do protocolo de atendimento).