Briefing: Principais Insights sobre Sepse e Choque Séptico

Sumário Executivo

Este documento sintetiza os principais conceitos, dados e diretrizes sobre o

diagnóstico e manejo da sepse, com base em uma análise aprofundada do contexto
fornecido. A sepse é redefinida não como uma simples infecção generalizada, mas
como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune
desregulada do hospedeiro a uma infecção. O diagnóstico moderno, conforme os
critérios do Sepsis-3, baseia-se na identificação de uma infecção associada a um
aumento agudo de dois ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), que quantifica a disfunção orgânica.

A sepse é uma emergência médica com alta mortalidade, que pode chegar a 40% em
hospitais públicos no Brasil, em comparação com 19% em hospitais privados,
evidenciando uma grave disparidade no atendimento. O fator mais crucial para a
sobrevivência do paciente é o tratamento rápido e adequado, encapsulado no "Pacote
da Primeira Hora". As intervenções críticas incluem a medição de lactato, coleta de
hemoculturas, administração de antibióticos de amplo espectro, reposição volêmica
com cristaloides para hipotensão e o uso de vasopressores (sendo a noradrenalina a
primeira escolha) para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg. A
administração de antibióticos é a intervenção isolada de maior impacto na redução da
mortalidade.

Ferramentas de triagem como SIRS e qSOFA foram reavaliadas; SIRS é excessivamente

sensível, enquanto qSOFA é muito específico e não é mais recomendado para triagem
na emergência. O escore NEWS (National Early Warning Score) é atualmente
considerado o mais acurado para essa finalidade. A abordagem ao paciente com sepse
deve ser sistêmica, visando a estabilização hemodinâmica, o controle do foco
infeccioso e o suporte às disfunções orgânicas, com o objetivo final de reduzir a
mortalidade e o risco de sequelas a longo prazo, conhecidas como Doença Crítica
Crônica.

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1. Definição e Evolução do Conceito de Sepse

A compreensão da sepse evoluiu significativamente, abandonando a antiga noção de

"infecção generalizada" para uma definição mais precisa e focada na resposta do
hospedeiro.

• Definição Moderna (Sepsis-3): A sepse é uma disfunção orgânica

potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada do
hospedeiro a uma infecção. A infecção, que pode estar restrita a um sítio
 anatômico, desencadeia uma resposta sistêmica autossustentável que leva à
falência de órgãos.

• Choque Séptico: É um subconjunto da sepse no qual as anormalidades

circulatórias, celulares e metabólicas subjacentes são profundas o suficiente
para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, é identificado
pela necessidade de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg e um
nível de lactato sérico > 2 mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada.

2. Epidemiologia e Impacto no Brasil

A sepse representa um problema de saúde pública significativo, com incidência

crescente e alta mortalidade.

• Incidência: Um estudo brasileiro apontou uma taxa de 5,4 casos de sepse a

cada 1.000 atendimentos em departamentos de emergência. A prevalência
hospitalar é de 32%, considerando as unidades de terapia intensiva (UTI).

• Mortalidade: A mortalidade geral da sepse é elevada, chegando a 75% na UTI.

Há uma notável disparidade entre os sistemas de saúde:

o Hospitais Públicos: Mortalidade de 40%.

o Hospitais Privados: Mortalidade de 19%.

• Causa do Aumento da Incidência: O aumento observado na incidência de

sepse é atribuído a dois fatores principais:

o Melhora no tratamento de outras causas de morte (doenças

cardiovasculares, câncer), resultando em uma população mais idosa e
com comorbidades.

o Maior reconhecimento e diagnóstico da condição.

• Síndrome Pós-Sepse (Doença Crítica Crônica): Sobreviventes da sepse

frequentemente enfrentam sequelas a longo prazo, como dano orgânico
persistente, úlceras de pressão, depressão e incapacidade para o trabalho. Isso
gera um custo social e familiar significativo. O tempo de internação na UTI é um
fator de risco chave para o desenvolvimento desta condição.

3. Fisiopatologia

A base da sepse é uma resposta inflamatória descontrolada que leva a danos teciduais
sistêmicos.

• Cascata Inflamatória: A infecção desencadeia a liberação maciça de citocinas

pró-inflamatórias.
 • Disfunção Endotelial: Ocorre ativação da cascata de coagulação (podendo
levar a Coagulação Intravascular Disseminada - CIVD) e extravasamento de
plasma, causando edema e hipotensão.

• Choque Distributivo: O choque séptico é caracterizado por uma vasodilatação

sistêmica profunda. O volume intravascular pode estar adequado, mas o
"continente" vascular está expandido, levando a uma hipoperfusão tecidual e
hipóxia.

• Disfunção Mitocondrial: A nível celular, a disfunção mitocondrial é a base da

falência orgânica que se desenvolve.

4. Diagnóstico e Avaliação Clínica

O diagnóstico rápido depende da suspeita clínica, exame físico detalhado e uso de

ferramentas de avaliação e exames complementares.

4.1. Manifestações Clínicas e Focos Comuns

As manifestações são frequentemente inespecíficas, como febre, taquicardia e

taquipneia. Sinais de hipoperfusão são críticos para o reconhecimento da gravidade:

• Alteração do Nível de Consciência: Confusão mental ou rebaixamento.

• Manifestações Cutâneas:

o Mottling (Moteamento): Manchas arroxeadas, desorganizadas, que

indicam hipoperfusão severa e choque. Um escore de mottling pode
graduar a gravidade e se correlaciona com a mortalidade.

o Livedo: Padrão em rede, mais bem definido, que indica envolvimento de

pequenos vasos.

• Oligúria: Redução do débito urinário.

Principais Focos de Infecção: | Foco | Prevalência Aproximada | | :--- | :--- | | Pulmão |

63,5% | | Abdômen | 20,0% | | Trato Urinário | 14,3% | | Pele e Partes Moles | 6,6% | |
Corrente Sanguínea (primária) | 4,7% |

4.2. Ferramentas e Escores de Triagem

A evolução dos critérios diagnósticos reflete a busca por uma ferramenta com melhor
acurácia na emergência.

Recomendação
Escore Descrição Prós Contras
Atual
Baseado em 4 Muito sensível, Obsoleto para
SIRS Bom para
critérios pouco diagnóstico de
(1992) triagem inicial.
(temperatura, FC, específico. sepse.
 FR, leucócitos). 2 Muitos quadros
ou mais = não infecciosos
positivo. podem
positivar.
Muito
3 critérios de Fortemente não
específico,
cabeceira (FR recomendado
Rápido, não pouco sensível.
qSOFA ≥22, alteração para triagem na
depende de Perde muitos
(2016) mental, PAS emergência
exames. casos de sepse
≤100). 2 ou mais = (diretriz de
na triagem
alto risco. 2021).
inicial.
Escore complexo
que avalia 6
sistemas Padrão-ouro Usado para
Requer exames
orgânicos para confirmar o
laboratoriais, o
SOFA (respiratório, diagnóstico e diagnóstico de
que pode
(2016) coagulação, quantificação sepse (infecção
atrasar a
hepático, da disfunção + aumento de ≥2
avaliação inicial.
cardiovascular, orgânica. pontos).
neurológico,
renal).
Escore baseado Melhor
em parâmetros acurácia para Não é específico Recomendado
fisiológicos (FR, triagem na para sepse, mas para identificar
NEWS SpO2, emergência. identifica pacientes de
temperatura, PAS, Não requer pacientes em risco na
FC, nível de exames deterioração. emergência.
consciência). laboratoriais.
4.3. Exames Essenciais

• Lactato: Marcador de hipoperfusão tecidual. Deve ser medido em todos os

pacientes com suspeita de sepse.

• Culturas: Hemoculturas (pelo menos 2 pares de sítios diferentes) e culturas de

focos suspeitos (urina, secreções, etc.) devem ser coletadas antes de iniciar os
antibióticos. A sensibilidade da hemocultura é baixa (30-40%).

• Exames Laboratoriais: Hemograma completo, função renal (ureia, creatinina),

função hepática (bilirrubinas), coagulograma, gasometria arterial.

• Exames de Imagem: Radiografia de tórax, ultrassonografia (POCUS - Point-of-

Care Ultrasound) e tomografia computadorizada para identificar o foco
infeccioso.

5. Pilares do Tratamento na Emergência ("Pacote da Primeira Hora")

O manejo deve ser iniciado imediatamente após a suspeita. As seguintes medidas
devem ser tomadas na primeira hora:

1. Medir o Lactato: Reavaliar se o valor inicial for > 2 mmol/L.

2. Obter Hemoculturas: Antes da administração de antibióticos.

3. Administrar Antibióticos de Amplo Espectro: Esta é a intervenção de maior

impacto na mortalidade. O tempo para o antibiótico é crucial:

a. Com Choque ou Sepse Provável: Iniciar dentro de 1 hora.

b. Sem Choque e Sepse Possível: Investigar e iniciar dentro de 3 horas.

4. Administrar Cristaloides: Para pacientes com hipotensão ou lactato ≥ 4

mmol/L, iniciar 30 mL/kg de cristaloides (Ringer Lactato é a solução preferida). A
resposta à volemia deve ser reavaliada constantemente.

5. Aplicar Vasopressores: Se a hipotensão persistir após a reposição volêmica,

iniciar vasopressores para manter a PAM ≥ 65 mmHg.

a. Primeira Escolha: Noradrenalina.

b. Segunda Escolha: Pode-se associar vasopressina.

c. Com Disfunção Cardíaca: Dobutamina.

5.2. Terapias de Suporte Adicionais

• Acesso Venoso: Dois acessos periféricos calibrosos são suficientes para iniciar
todas as medidas, incluindo vasopressores em baixas doses. A passagem de
um acesso venoso central não deve atrasar o tratamento.

• Controle da Fonte: Procedimentos para drenar abscessos, remover tecidos

necrosados ou retirar cateteres infectados são fundamentais.

• Oxigenoterapia: Manter a saturação de oxigênio acima de 94%.

• Corticosteroides: Uso controverso. Considerado em casos de choque séptico

refratário a vasopressores. A dose recomendada é de 200 mg de hidrocortisona
por dia (ou 50 mg a cada 6 horas).

• Profilaxia: Para tromboembolismo venoso e úlceras de estresse em pacientes

de risco.

• Controle Glicêmico: Manter a glicemia entre 140-180 mg/dL.

• Transfusão: Indicada apenas para hemoglobina < 7 g/dL na maioria dos

pacientes.