Pedido de Exames
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-MUA 15/12/2025
Prestador Super Seg Telefone: (11) 3421-5870
Rua dos Bandeirantes Vila Bocaina
Endereço: Bairro:
, 405
Complemento: Cidade: Mauá
Atendente: Kailaine Fax:
Seqüência 334073454
Funcionário Matrícula RG Tipo de Exame
2145503770 - WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO 38782078831 Admissional
Unidade
Empresa CNPJ
MUA-MUA -
182 - ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-MUA 42.591.651/0883-00
MAUA DRIVE
Data de Nascimento Idade Data Ficha
19/08/1990 35 16/12/2025
Nome do Setor Centro de Custo Nome do Cargo
CREW ATENDENTE DE RESTAURANTE I
Informações de Atendimento do Prestador
Tipo de atendimento Faixa de Horário de Atendimento Comentários
Ordem de Chegada 07:30 até 11:30 Atendimento de Segunda à Sexta-feira.
Exames
Código Exame TUSS Nome do Exame Recomendação Data Hora
CLINICO 10101012 Exame Clínico .. 16/12/2025 08:30
mantris3654 40310175 Coprocultura 16/12/2025 08:30
mantris4044 0 Parasitológico de Fezes (PPF) 16/12/2025 08:30
Riscos do Funcionário
Físicos: Calor, Frio.
Químicos: Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos: Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos: Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Exames Realizados por Outras Prestadoras
Exames Prestador
__________________________________ ____________________________________
WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO
Carimbo e Assinatura
Médico Examinador com CRM RG: 38782078831
Ficha Clínica
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-MUA 15/12/2025
Funcionário (Código / Nome) RG
2145503770 / WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO 38782078831
Empresa CNPJ
ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-MUA 42.591.651/0883-00
Unidade Setor
MUA-MUA - MAUA DRIVE CREW
Cargo Sexo Idade
ATENDENTE DE RESTAURANTE I Masculino 35
Nascimento Entrada Saída
19/08/1990 00:00 00:00
Tipo de Exame Data Ficha
Admissional 16/12/2025
Médico(a)/
Exames
Coprocultura, Exame Clínico, Parasitológico de Fezes (PPF),
Parecer do ASO
Anamnese
SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)
Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea
Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm)
Texto Livre
Ficha Clínica
Hábitos e Estilo de Vida
Em seu tempo livre, quanto tempo de atividade física você pratica por semana? Quantas porções de frutas e hortaliças você consome por dia? (1 porção = 80g)
___ Não pratico ___ Até 150min ___ Não consumo ___ 1 - 4 porções
___ 150min ou mais ___ 5 ou mais porções
Quais atividades:
___________________________________________________
Nos últimos 30 dias, você consumiu 5 ou mais doses de bebidas alcoólicas em uma Atualmente, como você classificaria o seu sono?
única ocasião? ___ Muito bom ___ Bom
___ Não ___ Sim Regular Ruim
___ ___
___ Muito ruim ___ Não Sabe
Nos últimos 12 meses, você realizou algum check-up ou exame preventivo? Atualmente, você fuma (ainda que eventualmente)?
___ Não ___ Sim ___ Não, nunca fumei ___ Não, parei de fumar
___ Sim
Quais exames:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes Familiares e Pessoais
Na sua família (pai, mãe e irmãos), alguém já foi diagnosticado com alguma doença? Você já foi diagnosticado com alguma doença?
___ Não ___ Não sabe ___ Não ___ Não sabe
___ Hipertensão Arterial Sistêmica ___ Diabetes Mellitus ___ Hipertensão Arterial Sistêmica ___ Diabetes Mellitus (E10-E14)
Doenças Cardiovasculares Doenças Cerebrovasculares (I10)
___ ___
___ Doenças infecciosas ou ___ Neoplasias e tumores (C00-D48)
___ Doenças Osteomusculares ___ Tumores ou câncer
parasitárias (A00-B99)
___ Transtornos Mentais ___ Outras ___ Doenças do sangue e transtornos ___ Doenças endócrinas, nutricionais
imunitários (D50-D89) e metabólicas (E00-E90)
___________________________________________________ ___ Transtornos mentais e ___ Doenças do sistema nervoso
comportamentais (F00-F99) (G00-G99)
___ Doenças do olho e anexos (H00- ___ Doenças do ouvido e da apófise
H59) mastóide (H60-H95)
___ Doenças do aparelho circulatório ___ Doenças do aparelho respiratório
(I00-I99) (J00-J99)
___ Doenças do aparelho digestivo ___ Doenças da pele e do tecido
(K00-K93) subcutâneo (L00-L99)
___ Doenças do sistema ___ Doenças do aparelho geniturinário
osteomuscular e do tecido (N00-N99)
conjuntivo (M00-M99)
___ Algumas afecções originadas no ___ Malformações congênitas,
período perinatal (P00-P96) deformidades e anomalias
cromossômicas (Q00-Q99)
___ Sintomas, sinais e achados ___ Lesões, envenenamentos e
anormais de exames clínicos e algumas consequências de causas
laboratoriais (R00-R99) externas (S00-T98)
___ Causas externas de morbidade e ___ Fatores que influenciam o estado
mortalidade (V01-Y98) de saúde (Z00-Z99)
CID 10 CID 10
Descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Você já fez algum tratamento de saúde? Você já fez alguma cirurgia ou tem indicação para realizar?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Não Sabe
Qual tratamento, quando e por quanto tempo? ___ Sim
___________________________________________________ Qual cirurgia e quando?
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes Profissionais
Ao longo da sua carreira, você já exerceu outras atividades profissionais? Você já foi reabilitado pelo INSS ou enquadrado como pessoa com deficiência?
___ Não, nunca exerci ___ Sim, exerci no passado ___ Não ___ Física
___ Sim, exerço atualmente ___ Auditiva ___ Visual
___ Intelectual ___ Mental/Psicossocial
___ Múltipla ___ Reabilitada
Você já foi diagnosticado com alguma doença ocupacional ou já sofreu algum acidente Para qualquer resposta positiva, descreva:
de trabalho?
___ Não ___ Sim ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Você já esteve afastado pelo INSS por motivo de doença ocupacional ou acidente de
trabalho?
___ Não ___ Sim
Estado de Saúde Atual
Atualmente, como você classificaria seu estado de saúde: Você tem alguma queixa em relação a sua saúde (física e/ou mental)?
___ Muito bom ___ Bom ___ Não ___ Sim
___ Regular ___ Ruim
___ Muito ruim ___ Não sabe
Você está em investigação ou tratamento para alguma doença? Você faz algum acompanhamento especializado em saúde (psicoterapia, fisioterapia,
___ Não ___ Sim outros)
___ Não ___ Sim
Você faz uso contínuo de medicamentos? Você tem dificuldade para enxergar?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Sim
Você tem dificuldade para ouvir? Você tem alguma dificuldade, limitação ou restrição para exercer suas atividades
___ Não ___ Sim profissionais?
___ Não ___ Sim
Atualmente, você tem alguma deficiência? Descreva:
___ Não ___ Sim
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Saúde Mental (SRQ-20)
Atualmente, você: (marque apenas as respostas positivas) Resultado
___ Tem dores de cabeça frequentes? ___ Tem falta de apetite? ___ Resultado: 0-6 pontos (risco ___ Resultado: 7-10 pontos (risco
Dorme mal? Assusta-se com facilidade? baixo) moderado)
___ ___
___ Resultado: 11-20 pontos (risco
___ Tem tremores de mão? ___ Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou
alto)
preocupado(a)?
Descreva:
___ Tem má digestão? ___ Tem dificuldade para pensar com
___________________________________________________
clareza?
___________________________________________________
___ Tem se sentido triste ___ Tem chorado mais do que de ___________________________________________________
ultimamente? costume? ___________________________________________________
___ Encontra dificuldades para realizar ___ Tem dificuldades para tomar Em caso afirmativo para "tem tido ideias de acabar com a vida" ou indícios de maior
com satisfação suas atividades decisões? gravidade, entrar em contato imediatamente com a equipe da gestão médica.
diárias?
___ Tem dificuldades no serviço (seu ___ É incapaz de desempenhar um
trabalho é penoso, causa papel útil em sua vida?
sofrimento)?
___ Sente-se uma pessoa inútil, sem ___ Tem perdido o interesse pelas
préstimo? coisas?
___ Tem tido ideias de acabar com a ___ Sente-se cansado(a) o tempo
vida? todo?
___ Tem sensações desagradáveis no ___ Cansa-se com facilidade?
estômago?
Exame Físico
Pele, olhos e mucosas Cabeça e Pescoço
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Sistema respiratório Sistema cardiovascular
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Sistema osteomuscular Sistema articular
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Dorso e coluna Abdôme e pelve
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Membros e extremidades Hérnia, diástese e varizes
___ Normal ___ Alterado ___ Normal ___ Alterado
Marcha e testes ortopédicos (Tinel, Phalen, Finkelstein, Lasegue e outros) Descreva as alterações:
___ Normal ___ Alterado
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Exames Complementares
Parasitológico de fezes Hemograma
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Avaliação Psicossocial Coprocultura
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Eletrocardiograma Audiometria tonal
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Espirometria Acuidade visual
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
RX tórax Glicemia de jejum
___ Não se aplica ___ Normal ___ Não se aplica ___ Normal
___ Alterado ___ Alterado
Descreva as alterações:
___________________________________________________
Conclusão e Condutas
Paciente hígido, sem queixas ocupacionais ou alterações significativas no exame clínico ___ Há queixas importantes ou ___ Há alterações significativas nos
(físico/mental) alterações significativas no exame exames complementares
___ Sim ___ Não clínico (físico/mental)
Se não, descreva: ___ Há indicação para investigações ___ Há indicação para restrição e/ou
___________________________________________________ adicionais adequação das atividades
___________________________________________________ profissionais
___________________________________________________ ___ Há indicação para ___ Há indicação para avaliação do
___________________________________________________ encaminhamento ao INSS especialista/médico assistente
___ Há indicação para reavaliação ___ Há critérios suficientes para
ocupacional enquadramento como PCD
___ Há aptidão específica para ___ Outras
atividades especiais e/ou com
risco (NR-33, NR-35, outras)
Descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Aptidão para função
___ Apto ___ Apto com Restrição
___ Inapto ___ Pendente
Se inapto, apto com restrição ou pendente, descreva:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura
Assinatura e carimbo do médico: CRM:
___________________________________________________ ___________________________________________________
Medicamentos
CID
CID
Texto Livre
Texto Livre ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE
ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-
Endereço,UF,Cidade:128 SANTA CECILIA,45,
MUA
CNPJ:42.591.651/0883-00 Cidade / UF:MAUA,SP
Funcionário
Nome:WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO CPF:387.820.788-31/RG:38782078831
Código/Matricula:2145503770/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE I
Nascimento/Idade:19/08/1990 - 35 Unidade:MUA-MUA - MAUA DRIVE
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:334073454 Data Ficha:16/12/2025
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Coprocultura ____/____/______Exame Clínico
____/____/______Parasitológico de Fezes (PPF)
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Super Seg Endereço:Rua dos Bandeirantes,405
Telefone:(11) 3421-5870 UF/Cidade:SP,Mauá
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM
/
A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE
ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-
Endereço,UF,Cidade:128 SANTA CECILIA,45,
MUA
CNPJ:42.591.651/0883-00 Cidade / UF:MAUA,SP
Funcionário
Nome:WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO CPF:387.820.788-31/RG:38782078831
Código/Matricula:2145503770/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE I
Nascimento/Idade:19/08/1990 - 35 Unidade:MUA-MUA - MAUA DRIVE
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:334073454 Data Ficha:16/12/2025
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Coprocultura ____/____/______Exame Clínico
____/____/______Parasitológico de Fezes (PPF)
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Super Seg Endereço:Rua dos Bandeirantes,405
Telefone:(11) 3421-5870 UF/Cidade:SP,Mauá
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM
/
A S O - Atestado de Saúde
Ocupacional
ARCOS DOURADOS COMERCIO DE
ALIMENTOS S.A
Empresa:
Razão Social:ARCOS DOURADOS COM. DE ALIMENTOS S.A.-
Endereço,UF,Cidade:128 SANTA CECILIA,45,
MUA
CNPJ:42.591.651/0883-00 Cidade / UF:MAUA,SP
Funcionário
Nome:WASHINGTON WALLACE OLIVEIRA MURACO CPF:387.820.788-31/RG:38782078831
Código/Matricula:2145503770/ Órgão Emissor: :
Setor:CREW Cargo:ATENDENTE DE RESTAURANTE I
Nascimento/Idade:19/08/1990 - 35 Unidade:MUA-MUA - MAUA DRIVE
Médico Responsável pelo PCMSO
Nome:GABRIELA ALVES PIMENTEL CACICEDO Endereço/Cidade/Estado: , ,
CRM:142776 UF:SP Telefone:
Riscos
Físicos:Calor, Frio.
Químicos:Exposição a Hipoclorito de sódio.
Biológicos:Exposição à virus, fungos e bactérias.
Ergonômicos:Levantamento e transporte de cargas, Posturas Inadequadas.
Em cumprimento às portarias nºs 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 e 08/96 nr7 do ministério do trabalho e emprego
para fins de exame:
Tipo:Admissional Código Sequencial:334073454 Data Ficha:16/12/2025
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______Coprocultura ____/____/______Exame Clínico
____/____/______Parasitológico de Fezes (PPF)
Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
Observações
Dados da Clínica
Nome:Super Seg Endereço:Rua dos Bandeirantes,405
Telefone:(11) 3421-5870 UF/Cidade:SP,Mauá
___/___/____
__________________________
Carimbo e Assinatura Médico Examinador com CRM