CAPÍTULO

NEUROFISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO

Camila Fussi
Lica Arakawa-Sugueno

Introdução

Adeglutição é uma complexa ação neuromuscular que ocorre aproximada-

mente 1.000 vezes ao dia' e que tem como função transportar o conteúdo da
cavidade bucal (saliva, alimento, líquido ou medicamento) para o estômago.
Essa ação depende da integridade de vários sistemas neuronais (vias afe-
rentes, integração dos estímulos no sistema nervoso central, vias eferentes,
resposta motora, integridade das estruturas envolvidas), além do comando
voluntário e da intenção de alimentar-se.
Muitos fatores podem interferir no processo da deglutição, como doença
neurológica, pulmonar, oncológica e o envelhecimento, entre outros. Portan-
to, compreender a normalidade é essencial para estabelecer critérios de aten-
dimento e conduta fonoaudiológica, mas deve-se analisar a diversidade do
que é considerado normal. Apesar de inúmeros estudos apresentarem como
objetivo a definição e a caracterização das fases da deglutição, observam-se
controvérsias e dúvidas sobre a existência de um padrão de normalidade,
tanto na anatomia quanto na fisiologia dessa função vital.
Neste capítulo, os objetivos são descrever a neurofisiologia da deglutição
sob a ótica clínica fonoaudiológica e relacionar as evidências teóricas com a
observação clínica da rotina de atendimento a pacientes disfágicos.
3
 GENERALIDA
4 DES

Controle neurológico da deglutição

Adeglutição é uma função básica e seu controle ocorre na mesma região do
cérebro responsável por funções vitais, como respiração, pressão sanguínea e
temperatura, entre outras?.. Entretanto, o ato ed comer ealimentar-se envolve
aspectos relacionados a outras competências ehabilidades, como reconhecer
oalimento, experiências anteriores como cheiro, sabor, temperatura, textura
e viscosidade, forma de captação e mastigação.
Segundo estudo com exames de ressonância magnética funcional (RMf) m e
adultos com deglutição normal, há ativação de áreas corticais esubcorticais, com
maior ênfase no córtex motor primário esomatossensorial, além de outras, como
ocórtex motor suplementar, insular e o tálamo'. Adominância hemisférica atm-
bém é comentada na literatura no controle neurológico da deglutição*. Estudos
recentes, com base m
e RMf etomografia por emissão de pósitron (PET), revelam
que as áreas de ativação cerebral durante movimentos isolados de língua, preen-
são labial ou fechamento mandibular têm representação topográfica cortical mul-
tifocal, igualmente à deglutição volitiva. Essa análise sugere que essas regiões
não são relacionadas especificamente com a deglutição.
Portanto, as estruturas relacionadas à deglutição são as estruturas corti-
cais, subcorticais, o cerebelo, o tronco encefálico, além das estruturas ósseas,
musculares e articulares®
O sistema nervoso central (SNC) recebe, analisa e integra as informações.
É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O sistema
nervoso periférico (SNP) carrega informações dos órgãos sensoriais para o
SNC e do SNC para os órgãos efetores (músculos e glândulas) (Quadro 1.1).
Com relação à interface SNC e ao controle neurológico da deglutição, há
cinco estruturas principais: córtex motor primário, córtex somatossensorial,
córtex insular, tálamo e área motora suplementar.
O córtex motor pode ser dividido em:
• Área de projeção/de iniciação: córtex motor primário.
• Área de associação/de planejamento: área pré-motora +área motora su-
plementar +córtex cingulado.
Das estruturas corticais e subcorticais envolvidas na deglutição, temos:
• Córtex motor primário: representa vários grupos de músculos; envia res-
posta motora via fibras eferentes para acápsula interna, de onde descen-
dem fibras corticobulbares que transitam pelo pedúnculo cerebral até os
núcleos da ponte e medula.
 NEUROFISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO 5

Quadro 1.1 Estrutur as do sistema nervoso central e periférico relacion adas à

deglutição.
SISTEMA NERVOSO
Divisão Estruturas Estruturas relacionadas à
Funções gerais
deglutição
Sistema nervoso Encéfalo e Processamento Córtex motor primário,
central (SNC) medula espinhal e integração das córtex somatossensorial,
informações córtex insular, tálamo e
área motora suplementar
Sistema nervoso Nervos e gânglios Condução de Nervos cranianos: olfatório
periférico (SNP) informações (1); óptico (Il); oculomotor
entre os órgãos (III); troclear (IV); trigèmeo
sensoriais, o SNC e (V); abducente (VI); facial
os órgãos efetores (VII); glossofaringeo (IX);
(músculos e vago (X); acessório (XI);
glândulas) hipoglosso (XIl)

• Córtex somatossensorial: tem função integrativa via corticocortical com

o córtex motor primário.
• Córtex insular: participa nas funções viscerais motoras e atua nos pro-
cessos de rotina e tarefas motoras já aprendidas.
• Tálamo: participa do planejamento motor.
• Área motora suplementar: é importante no planejamento/programação
da sequência dos movimentos (como geralmente ocorre com o transpor-
te do bolo da cavidade bucal para o esôfago) e coordena os movimentos
bilaterais. Ela é ativada durante a idealização do movimento e faz cone-
xões com o corpo estriado (via tálamo) e com o córtex motor primário.
• Área pré-motora: regula a força motora e tem função preparatória para a
realização dos movimentos delicados.

O córtex motor primário em conjunto com o córtex somatossensorial

participa na modulação da entrada sensorial e da resposta motora ne-
cessária para a deglutição.
O córtex insular em conjunto com o tálamo contribui na integração da
função de deglutição.

Do sistema nervoso periférico, temos os pares de nervos cranianos rela-

cionados à deglutição: trigêmeo - V; facial - VII; glossofaríngeo - IX; vago
- X; acessório - XI e hipoglosso - XII. Quando nos referimos à fase anteci-
 GENERALIDADES

patória da deglutição participam também os nervos: olfatório -

oculomotor - III; troclear - IV I; óptico - II;
e abducente - VI.
A ação motora da deglutição comandada pelo SNC e pelo SNP ocorre
por um sistema composto por músculos esqueléticos (que serão
descritos a
seguir), que devem ter um tônus adequado e agir com mob
velocidade, amplitude, coordenação e precisão adequadas, aléilidade, força,
m dos pares
de glândulas saliv ares e das estruturas ósseas, como os dentes, a max
ila,
mandibula e o osso hioide, e das estruturas cartilaginosas, como cartila a
gem
epiglote, tireóidea, cricóidea, aritenóideas, corniculadas e cuneiformes.

Fisiologia da deglutição
Os eventos orofaríngeos que ocorrem no processo da deglutição são intima-
mente correlacionados e a separação em fases com base em características
anatômicas e funcionais é didática, e, por facilitar a compreensão,
lizada com essa finalidade. Foi considerada a classificação será uti-
com divisão em
fases antecipatória, oral, faríngea e esofágica.

Fase antecipatoria
A fase antecipatória caracteriza-se por um preparo para o início da deglu-
tição, incluindo o estímulo sensorial (visual e olfativo) para a vontade de
alimentar-se e a salivação.
Participam dessa fase nervos puramente sensitivos (olfatório - I e óptico
- Il), puramente motores (oculomotor - III; troclear - IV e abducente - VI) e
nervos mistos (facial - VII e glossofaringeo - IX).
A saliva é uma solução aquosa, levemente alcalina, de consistência vis-
cosa, que umedece a boca, amolece a comida e contribui para a digestão. As
glândulas salivares são estimuladas pelo sistema nervoso autônomo e pelos
hormônios vasopressina e aldosterona. As glândulas responsáveis por produ-
zir e secretar saliva são encontradas aos pares e são denominadas: parótidas,
sublinguais e submandibulares. As glândulas mais ativas são as submandi-
bulares (responsáveis por 70% da saliva secretada pelo homem) e as menos
ativas as sublinguais.
• Sublinguais e submandibulares: inervadas pelo nervo facial (VII): pro-
duzem a saliva mista (serosa +mucosa).
• Parótidas: inervadas pelo nervo glossofaríngeo (IX): produzem a saliva
aquosa.
 NEUROFISIOLOGIA D
A DEGLUTIÇÃO

Fase preparatória
A fase preparatória é voluntária
e sub
meio da interação entre os receptor consciente. O controle dessa fase da-se por
es orais que percebem, qualificam e influem
na determinação das ações, sem que
haja a necessidade de interferir consci
mente na ordenação e potência das est ente-
ruturas envolvidas nessa fase.
Essa fase compreende a preparação do alim
estruturas anatômicas de lábios, língua, ma ento, envolvendo ações das
tre outras. A aferência é oferecida pelos segndíbula, palato e bochechas, den-
uintes pares cranianos: trigêmeo,
facial, glossofaríngeo e vago, e a eferência, pelo trigêmeo, facial, glosso
ríngeo, vago e hipoglosso, descritos de modo detalhad fa-
o nos quadros a seguir.
Na fase preparatória ocorrem as seguintes
subfases:
• captação
• preparo
• qualificação
• organização
A captação consiste na preensão do alimento, na retirada
do alimento
do utensílio, sendo que diferentes utensílios promovem diferentes
musculares, por exemplo, captar um líquido do canudo difere com
ajustes
relação
à captação de líquido no copo. Aescolha do tipo de alim
ento (com relaç
tamanho, volume, consistência) também promove uma resposta difer ão a
ente da
musculatura, por exemplo, captar um pastoso grosso da colher exige maior
força do que a captação de líquido na mesma colher. A abertura de boca
deve
ser maior para a captação de alimento com a colher cheia, se comparado
com
a colher rasa. Quanto maior o utensílio, menor a precisão do ajuste musc
ular
requerido para a função (Quadro 1.2).

Asensibilidade à presença do utensílio e à presença do alimento é feita

pelo nervo trigêmeo - V- ramo sensitivo.

No estágio do preparo, o alimento é manipulado, mastigado. Alimentos

pastosos e líquidos exigem a manipulação, sem a necessidade de mastiga-
ção. Esperamos que o tempo de manipulação do líquido seja menor que o do
pastoso. Na mastigação, ocorre a trituração e a umidificação, que dependem
da ação dos músculos mastigatórios, bucinadores, supra-hióideos e língua.
Ocorre ainda a ação da articulação temporomandibular (ATM), da maxila, da
mandíbula e dos dentes. A umidificação depende da ação dos pares de glân-
dulas parótida, submandibular e sublingual.
8
GENERAL
IDADES

Quadro 12. Músculos, inervação e ações que

capta ção.
ocorrem durante a função de
FASE PREPARATORIA - CAPTAÇÃO
Grupo muscular Músculo Inervação Ação
mm. mastigação m. pterigóideo Trigêmeo (V) Abaixa, protrui e la
teraliza a
lateral ramo motor mandíbula
mm. supra- m. milo-hióideo Trigêmeo (V) Eleva o osso hioide; ab
aixa
hióideos ramo motor a mandíbula; eleva a líng
ua
mm. supra- m. digástrico Trigêmeo (V) Abaixa a mandíbula
hióideos (ventre anterior) ramo motor
quando o osso hioide é
estabilizado
mm. supra- m. gênio-hioideo Hipoglosso (XII) Abaixa a mandíbula
hióideos plexo cervical C1 quando o osso hioide é
e C2 estabilizado
mm. mímica facial m. platisma Facial (VII) Trac iona inferiormente o
ramo motor ângulo da boca
mm. mastigação m. m a s s e t e r Trigêmeo (V) Eleva a mand íbula quando
r a m o motor s e fecha a boca

mm. mastigação m. temporal Trigêmeo (V) Eleva a mandí bula quando

r a m o motor s e fecha a boca (ação
principal); retrai mandíbula
mm. mastigação m. pterigóideo Trigêmeo (V) Eleva a mandíbula
medial r a m o motor
mm. mímica facial m. o r b i c u l a r d a Facial (VII) Fecha a boca e comprime
boca ramo motor os lábios na contração
máxima

Legenda: m = músculo; mm = músculos.

O preparo de cada alimento leva um tempo específico. A isso se dá o

nome de tempo de trânsito oral. Esse tempo tem relação com a consistência, o
volume, a viscosidade e a palatabilidade de determinado alimento. Oque de-
termina essas características do alimento é a qualificação. O indivíduo pode
interferir no tempo de trânsito oral a depender da ocasião (por exemplo, na
pressa preparamos e deglutimos o alimento de forma mais rápida; na degus-
tação de um alimento do qual gostamos muito podemos aumentar o tempo de
permanência dele na cavidade bucal) (Quadro 1.3).
A sensibilidade gustativa é feita pelo nervo facial - VII (⅔ anteriores
da língua), pelo glossofaríngeo - XI ( / posterior da língua) e vago -
X (base da língua). Asensibilidade ao tato, dor e pressão é dada pelo
trigêmeo - V(ramo sensitivo).
 9
A DEGLUTIÇÃO
NEUROFISIOLOGIA D

13
. Músculos, inervação e ações que ocorrem durante a função de
Quadro
preparo®.
O
FASE PREPARATÓRIA - PREPAR
Inervação Função
Grupo muscular Músculo
m
. pterigóideo Trigêmeo (V) Abaixa, protrui e lateraliza a
mm. mastigação mandíbula
lateral r a m o motor
Eleva o osso hioide; abaixa a
mm. s u p r a - m. milo-hióideo Trigêmeo (V)
r a m o motor mandíbula; eleva a língua
hióideos
Trigêmeo (V) Abaixa a mandíbula quan do o
mm. s u p r a - m
. digástrico oss o hioide é esta bili zad o
hióideos (ventre anterior) r a m o motor
o
Abaixa a man díb ula q u a n d o
mm. supra- . gênio-hióideo
m Hipoglosso (XII)
plexo cervical C1 oss o hioide é estabilizado
hióideos
e C2
mm. mímica facial m. platisma Facial (VII) Traciona inferiormente o ângulo
r a m o motor d a boca
Eleva a mandíbula quando se
mm. mastigação m. masseter Trigêmeo (V) fech a a boca
r a m o motor

Trigêmeo (V) Eleva a man díbu la q u a n d o s e

mm. mastigação m. temporal fecha a boca (ação principal);
r a m o motor
retr ai a m a n d í b u l a
Eleva a mandíbula
mm. mastigação m. pterigóideo Trigêmeo (V)
medial r a m o motor

Facial (VII) Fecha a boca e comprime os

mm. mimica facial m. orbicular da
lábios na contração máxima
boca ramo motor

m. hioglosso Hipoglosso (XII) Abaixa a língua

mm. extrínsecos
da língua
mm. extrinsecos m. genioglosso Hipoglosso (XII) Protrui (ação principal), retrai e
abaixa a língua
da língua
mm. extrínsecos m. estiloglosso Hipoglosso (XII) Retrai a língua, com traçao para
da língua
cima e para trás

mm. extrínsecos m. palatoglosso Plexo faringeo Eleva a raiz da língua

da língua e do (reunião das posicionando-a contra o palato
fibras do X
I e X) mole; abaixa o palato mole em
palato
direção à língua

mm. intrínsecos da m. longitudinal Hipoglosso (XII) Encurta e espessa a língua

língua superior
mm. intrínsecos da m. longitudinal Hipoglosso (XII) Encurta e espessa a língua
língua inferior

mm. intrínsecos da m. transverso Hipoglosso (XII) Estreita e alonga a língua

língua
mm. intrínsecos da m. vertical Hipoglosso (XII) Estreita e alonga a língua
língua
mm. mímica facial m. bucinador Facial (VII) Puxa lateral e posteriormente o
r a m o motor ângulo da boca; encurta a parede
lateral da boca, comprimindo a
b o c h e c h a contra o s d e n t e s

Legenda: m = músculo; mm = músculos.

 10 GENERALIDADES

No estágio da qualificação, que se interpenetra com o de preparo, o bolo é

percebido em seu volume, consistência, densidade, grau de umidificação, tem-
peratura e sabor. É nessa fase que se programa a força de ejeção do bolo.
O estágio da organização é aquele no qual o bolo é posicionado, usualmen-
te, sobre o dorso da língua e as estruturas ósteo-músculo-articulares responsá-
veis pela morfofuncionalidade da boca organizam-se para a ejeção oral.

Fas e ora l
Essa fase também é voluntária e subconsciente e compreende o transporte
do bolo para a faringe. Para que a ejeção oral aconteça ed forma funcional,
espera-se que haja o ajuste da cavidade bucal para mantê-la pressurizada.
Para a manutenção dessa pressão oral, quatro válvulas entram em ação:
• válvula anterior: m. orbicular da boca;
• válvulas laterais: mm. bucinadores;
• válvula posterior: aposição língua-palato mole.
Com as paredes bucais ajustadas, o escape anterior bloqueado pela ação
dos lábios e o escape posterior bloqueado pela ação da língua e do palato
mole, a língua irá gerar pressão propulsiva, direcionando o bolo em direção
à faringe e pressurizando-a. O movimento de ejeção oral (retropropulsão da
língua) vai dar início à fase faríngea da deglutição. Quanto maior a força
de ejeção, maior o número de unidades motoras despolarizadas na faringe
(Quadro 1.4).

Fase faríngea
Há muitas controvérsias relacionadas à fase faríngea, desde a discussão da
existência do reflexo da deglutição até adefinição do momento em que essa
fase se inicia. Adeglutição normal é pesquisada há décadas e as dúvidas per-
sistem devido à ampla variabilidade das manifestações mesmo na deglutição
considerada normal, segura ou funcional.
Em geral, a fase faríngea compreende o fechamento velofaríngeo para
prevenir refluxo de alimento para a região posterior das coanas; ação esfinc-
térica laríngea para prevenir aspiração laringotraqueal; contração dos mús-
culos faríngeos direcionados da região superior para inferior; elevação da
laringe e osso hioide em direção à base da língua'; e aberturada transição
 11
NEUROFISIOLOGIA D
A Ã
O
ÇIU
T
G
L
D
E

nte a função de
Quadro 14. Músculos, inervação e ações que ocorrem dura
ejeção®.
FASE ORAL - EJEÇÃO
Músculo Inervação Função
Grupo muscular
mm. mimica facial m. orbicular da Facial (VII) Fech a a boca e comp rime os lábios
boca ramo motor qua ndo se contrai firmemente

mm. mimica facial m. bucinador Facial (VII) Puxa lateral e posteriormente o ângulo
ramo motor da boca; encurta a parede lateral datra
ha con
boca, comprimindo a boc hec
os dentes

Hipoglosso (XII) Abaixa a língua

mm. extrínsecos m. hioglosso
da lingua
xa
mm. extrínsecos m. genioglosso Hipoglosso (XII) Protrui (ação principal), retrai e abai
da língua a língua
e
mm. extrínsecos m. estiloglosso Hipoglosso, (XI) Retrai a língua, com tração para cima
da língua p a r a trá s
icionando-a
mm. extrínsecos m. Plexo faríngeo Eleva a raiz da língua pos o pala to
ixa
da língua e do palatoglosso (reunião das fibras contra o pala to mol e; aba
do XI e X) mole em direção à língua
palato
to
mm. palato m. tensor do Trigêmeo (V) Enrijece e abaixa ligeiramente o pala
palato ramo motor mole

m. levantador Vago (X) Eleva o palato mole e auxilia o seu

mm. palato contato com a par ede posteri
or da
do véu palatino o a rinofaringe durante a
faringe,fechand
deglutição
Vago (X) Encurta e alarga a úvula permitindo
mm. palato m. da úvula
adaptação do palato mole à parede
posterior da faringe, o que auxilia no
fecha mento da rinofa ringe duran te a
deglutição
Vago (X) Traciona o palato posterior e
mm. palato e da
m.
inferiormente; traciona a parede posterior
faringe palatofaringeo da faringe superior e anteriormente;
auxilia no fechamento da rinofaringe
Plexo faringeo Estreita e encurta o órgão (conforme
mm. faringe m. constritor
superior da (reunião das fibras descrito na fase faringea)
faringe I e X)
do X
Ventre anterior: O ventre posterior puxa o hioide para
mm. supra- m. digástrico trás/cima quando o ponto fixo está na
hióideos trigêmeo (V)
ramo motor base do crânio. O ventre anterior ergue
Ventre posterior: o hioide para a frente/cima, quando o
facial (VII) ponto fixo está na mandíbula
r amo motor

m. estilo- Facial (VII) Levanta o hioide e a raiz da língua

mm. supra- ramo motor
hióideos hióideo
m. milo-hidideo Trigêmeo (V) Levanta a língua e o soalho da boca
mm. supra-
hióideos ramo motor

m. gênio- Hipoglosso (XII) Quando a mandíbula é o ponto fixo, ele

mm. supra- te/cima
hióideos hióideo (plexo cervical C1 erg ue o hioide para a fren
e C2)

Legenda: m = músculo; mm = músculos.

 12
GENERA
LIDADE
S
faringoesofágica para apassagem od
rar apenas essas ações, as estruturas enbolo alimentar oa esôfago. A o conside-
vo
gua, músculos do palato mole, supra-hióideo l
v i
d as nessa fase seriam base ed lin-
s
laríngea da epiglote, faringe elaringe. A einfra-hióideos, face lingual e
pares glossofaríngeo evago e aeferênciaafe rência seria responsabilidade dos
do glossofaríngeo, vago, hipoglos-
so e plexo faríngeo (Quadro 1.5).
Considera-se que a cabeça do bolo seja o
da fase faríngea da deglutição, mas Le ponto de referência para oinício
não há consenso em relação ao local onard e McKenziel comentaram que
de cruzamento desse ponto. As possi-
bilid
ades ed regiões são pilar das fauces, valécula, base de língua earmo
mandíbula. da
O estudo nacional de Vale-Prodomo' analiso
u, por meio da videofluo-
roscopia, indivíduos saudáveis acima de 40 anos e
identificou predominân-
cia de início da fase faríngea com cabeça do bolo alimentar cruzando pela
região abaixo do ângulo da mandíbula. A pesquisa revelou também que não
há diferença nas medidas de local de início da fase faríngea
sito faríngeo entre os gêneros feminino e masculino e que e tempo de trân-
o tempo de trânsito
médio é de 0,71 segundo.
Essa complexa fase apresenta impacto direto sobre
a grav
dros de disfagia, por estar potencialmente relacionada a riscoidade dos qua-
de aspiração.
A abordagem, neste capítulo, considera a análise clínica e não a didática d-i
visão que ignora a sobreposição de eventos que ocorrem entre a fase oral e
a faríngea no momento da deglutição. Portanto, sob essa ótica, a descrição
mais detalhada dessa fase e sua correlação com a função
respiratória será
apresentada a seguir.
Pela laringofaringe passam alimento e ar e, portanto, nesse local, há coinci-
dência entre avia aérea e adigestiva. Para que haja a proteção das vias aéreas
no momento da deglutição, é necessário que ocorram algumas mudanças que
serão descritas a seguir. Existem dois mecanismos de proteção da vi
as aéreas:
os que independem da ação pressórica e os que dependem dela.

MECANISMOS DE PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS DURANTE

ADEGLUTIÇÃO:
- Independem da ação pressórica:
• Características anatômicas da orofaringolaringe
- Dependem da ação pressórica:
• Direcionamento do bolo por ação pressórica
 N
E
UO
R
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I AD DEGLUTIÇÃO 13

Quadro 15. Músculos, inervação e ações que ocorrem durante a fase farín-
gea®,17,18,
FASE FARÍNGEA
Grupo muscular Músculo Inervação Função
mm. palato m. tensor do palato Trigêmeo (V) Enrijece e abaixa ligeiramente o
r a m o motor palato mole
m. levantador do Vago (X) Eleva o palato mole e auxilia o
véu palatino s e u contato com p a r e d e posterior
da faringe, fechando a rinofaringe
durante a deglutição
m. da úvula Vago (X) Encurta e alarga a úvula
permitindo adaptação do
palato mole à parede posterior
da faringe, o que auxilia no
fechamento da rinofaringe durante
a deglutição
mm. palato e m. palatofaríngeo Vago (X) Traciona o palato posterior e
da musculatura inferiormente; traciona a
intrínseca da parede posterior da faringe
faringe superior e anteriormente;
auxilia no fechamento d a
rinofaringe
mm. intrínsecos da m. estilofaringeo Glossofaríngeo (IX) Apresenta ação simultânea de
faringe elevar e aumentar o diâmetro da
faringe
m. salpingofaringeo Plexo faríngeo Levanta a nasofaringe e traciona
(reunião das fibras as paredes laterais da faringe
do X e X) para cima
mm. extrínsecos da m. constritor Plexo faringeo Estreita e encurta o órgão
faringe superior da faringe (reunião das fibras
I e X)
do X
m. constritor médio Plexo faríngeo Estreita e eleva a faringe
da faringe (reunião das fibras
do X e X)
m. constritor inferior Plexo faringeo Contrai a região anterior da
da faringe (reunião das fibras faringe
do X
I e X)
mm. extrínsecos m. digástrico Ventre anterior: A ação da parte posterior é
da laringe supra- trigêmeo (V) inclinar lateralmente a cabeça;
hióideo s r a m o motor a ação da parte anterior é abaixar
Ventre posterior: a mandíbula. A contração da parte
facial (VII) anterior e a da parte posterior
r a m o motor juntas elevam o osso hioide
m. estilo-hióideo Facial (VII) Elevar o o s s o h i o i d e e a s
ramo motor e s t r u t u r a s fixas a ele

m. milo-hióideo Trigêmeo (V) Eleva o osso hioide, abaixa a

ramo motor mandíbula e eleva a língua

m. gênio-hióideo Hipoglosso (XII) Eleva o hioide para a frente e para

(plexo cervical C1 cima
e C2)
(continua)
Legenda: m = músculo; mm = músculos.
 14 GENERAL
IDADES

Quadro 1.5 Músculos, inervação e ações que ocorrem durante a fase farín-
gea$.1718. (Continuação).
FASE FARÍNGEA
opuG
r muscular oluM
csú Inervação Função
mm. extrinsecos m. estero-hidideo Hipoglosso (XII) Abaixa o o s s o hioide
da laringe infra- (C2, C3, C4)
hidideos Abaixa e retrai o osso hio
m. omo-hióideo Hipoglosso (XII) ide
(C2, C3, C4)
m. esterno-tireóideo Hipoglosso (XII) Abaixa a cartilagem tire
oide e a
(C2, C3, C4) laringe e, de maneira indireta, o
osso hioide
m. tíreo-hióideo Hipoglosso (XII) Abaixa o oss o hioide; eleva
a
(C2, C3, C4) cartilagem tireoide e a laringe
mm. intrínsecos da m. cricoaritenóideo Vago (X) Aduz a glote; abaixa, alonga e
laringe lateral ramo recorrente afila as pregas vocais
m. aritenóideo Vago (X) Aduz a glote posterior
transverso ramo recorrente

m. a r i t e n ó i d e o Vago (X) Aduz a glote posterior

oblíquo ramo recorrente

m. cricoaritenóideo Vago (X) Unico que abduz a glote; eleva,

posterior ramo recorrente alonga e afila as pregas vocais
m. ariepiglótico Vago (X) Abaixa a epiglote e
ramo recorrente aproxima as aritenoides
provendo o fechamento do ádito
laringeo
m. tireoepiglótico Vago (X) Atua apos a ação do ariepiglótico
ramo recorrente retornando a epiglote à posição
original
m. tireoaritenóideo Vago (X) Aduz a glote; abaixa, encurta e
ramo recorrente espessa a s pregas vocais
m. cricotireóideo Vago (X) Aduz na posição paramediana as
ramo superior pregas vocais, abaixa, alonga e
afila as pregas vocais
Legenda: m = músculo ; mm = músculo s.

Os mecanismos que independem da ação pressórica são as características

anatômicas e regionais da orofaringolaringe diante da ação da gravidade!?.
Em caso de escape posterior od alimento, este não adentra a laringe graças sà
tortuosidades e cavidades (valécula, pregas ariepiglóticas, recessos pirifor-
mes) da orofaringolaringe.
Já os mecanismos que dependem da ação pressórica são: odirecionamen-
to do bolo por ação pressórica, a diminuição da resistência digestiva e oau-
mento ativo da resistência das vias aéreas (mecanismos laríngeos ea apneai
central - preventiva).
NEUROFISIOLOGIA DA Ã
O
ÇIU
T
G
L
D
E 15

Durante a fase preparatória oral da deglutição, a via respiratória encontra-

-se permeável para a entrada e saída do fluxo aéreo e a via digestiva encon-
tra-se altamente resistente na região da transição faringoesofágica (esfincter
esofágico superior).
Direcionamento do bolo por ação pressórica
O momento que antecede a ejeção oral caracteriza-se por pressurização
(pressão positiva) da cavidade bucal pela ação de quatro válvulas, asaber: o-r
bicular da boca (válvula anterior), bucinadores (válvulas laterais) e aposição
do terço posterior da língua versus o palato mole (válvula posterior). Aação
de retropropulsão da língua em direção à faringe (ejeção) faz com que haja
o início da fase faríngea da deglutição, causando o fechamento velofaríngeo,
a elevação, anteriorização e estabilização do conjunto hiolaríngeo, a contra-
ção em sentido craniocaudal da faringe (evitando a dissipação de pressão e
proporcionando o direcionamento do bolo em direção ao esôfago) e a conse-
quente abertura da transição faringoesofágica (TFE).
Diminuição da resistência digestiva
A elevação, anteriorização e estabilização hiolaríngea contribuem para a
abertura da TFE, diminuindo a resistência da via digestiva e tornando-a, por-
tanto, permeável. Pode-se considerar que a anteriorização e elevação hiola-
ríngea têm relação com a dimensão de abertura da TFE para a passagem do
bolo alimentar e a estabilização com o tempo de abertura da TFE.
Aumento ativo da resistência das vias aéreas
• Mecanismos laríngeos: fechamento das pregas vocais e pregas vestibu-
lares e a aposição do tubérculo da epiglote às cartilagens aritenoides.
• Apneia preventiva: apneia central e "bloqueio" do fluxo aéreo expirató-
rio formando uma coluna de ar na laringe (que se encontrará com pres-
são positiva, portanto altamente resistente, nesse momento).
Sabe-se que indivíduos sem a laringe (laringectomizados totais) também
fazem apneia da deglutição, pois esse mecanismo é central e independe de
haver laringe. Esses indivíduos podem ter dificuldade para deglutir por falta
de pressão intraoral (sequela ed esvaziamento cervical, manipulação cirúrgica
mais extensa ou efeitos da radioterapia), escape de alimento nasal ou alteração
na fase esofágica, mas nunca apresentarão penetração ou aspiração por ausên-
cia laríngea. Portanto, apesar de não haver necessidade da estrutura laríngea
para execução da deglutição, qualquer déficit no mecanismo de proteção de via
aérea promovido principalmente por esse órgão intensifica o grau de disfagia.
 16 GENERAL
IDADES

Aintima relação entre respiração edeglutição vem sendo estudada com

métodos de confiabilidade cada vez maior .3E
m indivíduos saudáveis, émais
deglutição ocorrer durante afase expiratória, no padrão expira-
çfrãeoq,uepnautesa arespiratória (apneia), deglutição eexpiração me mu único ciclo
qrespiratório'
ue promove. aEse mecanismo auxiliaria areduzir orisco ed aspiração por-
dução das pregas vocais on momento da deglutição' eaexp-i
ração oa término da deglutição, o que auxilia na limpeza das vias aéreas me
caso ed penetração/aspiração. Porém, outros padrões são citados por Harris te
. : expiração-apneia-deglutição-expiração; expiração-apneia deglutição-
al-inspi
ração; inspiração-apneia deglutição-expiração; e inspiração-apneia-
deglutição-inspiração.

Fase esofágica
O esôfago conecta a faringe ao estômago. Mede de 18 a 22cm e é divid
em três partes: superior, média e inferior. A zona superior inicia-se
ido
na tran-
sição faringoesofágica, estende-se por 6 a 8cm até a zona média que,
sua vez, apresenta apro por
ximadamente 4cm até o esfíncter esofágico inferior.
Afase esofágica é involuntária. Tem início na passagem do bolo alimentar
pela TFE e termina quando o conteúdo passa pelo esfincter esofágic
o inferior
com duração de 8 a 20 segundos. O s movimentos peristálticos do esôfago são
lentos em relação ao faríngeo (3 a 4cm por segundo) e em condições normais
têm velocidade constante?,19.
Acoordenação da atividade muscular dessa fase
é realizada por um plexo
mioneural inte grado envolvendo o nervo vago.
O esôfago tende a responder a cada deglutição, mas
, durante a ingestão
rápida de líquidos, a atividade esofágica é inibida e som
ente a última deglu-
tição é seguida de cont
ração peristáltica esofágica. Tal fenômeno inibitório é
fundamental na passagem do bolo através
do esôfago?.

Variações da deglutição normal e influência da ida

de
As variações do padrão de normalidade ocorrem
entre jovens e idosos e nem
todos os parâmetros se alteram com o proces
so de envelhecimento? 12,2
Dentre as alterações presentes com o avançado da idad
de disfagia éapartir dos 06 anos, com risco de 01 a 30% nae, a ocorrência maior
por atraso no início da fase faríngea, maior tem população idosa"$42
po para elevação laríngea má-
NEUROFISIOLOGIA D
A DEGLUTIÇÃO 17

xima e retorno para posição inicial, lentidão das ondas peristálticas, aumento
para o tempo de abertura da TFE2, início da fase faríngea com cabeça do bolo
alimentar cruzando em região inferior ao ângulo da mandíbula, aumento de
estase em recessos piriforme", perdas dentárias, sensação de boca seca, mu-
danças neuromusculares e comorbidades associadas26
Quanto à duração da fase faríngea da deglutição, há relatos da literatura
de variação de 0,3 a l1segundo para deglutição de líquidos e pastosos, sem
influência de impacto das mudanças de volume21,27,28. H
á controvérsia entre
a relação desse parâmetro com a idade do indivíduo. Kendall et al. afirmam
não haver diferença entre jovens e idosos, enquando Yoshikawa et al.?9,9 Da-
niels et al °3 e Vale-Prodomo" consideram maior em idosos.
Afase esofágica dura cerca de oito a 10 segundos e a duração da onda de
pressão oscila entre dois a sete segundos. Há uma variedade de fatores que
podem modificar a amplitude, a duração e a velocidade de propagação dessa
onda como consistência, temperatura, aumento de pressão intra-abdominal,
entre outros, mas, no mesmo indivíduo, tende a permanecer constante e sem
influência do avanço da idade2

Considerações finais
za do raciocínio utili-
Aconduta terapêutica para disfagia depende da clare
zado para definição do diagnóstico funcional. A compreensão da neurofisio-
logia da deglutição com a manifestação clínica da deglutição, assim como a
fisiopatologia da disfagia, é essencial para determinar esse diagnóstico.

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