Reembolso de Cuidados no Exterior
Traduzido por
ScribdTranslationsReembolso de Cuidados no Exterior
Traduzido por
ScribdTranslationscuidados recebidos no exterior
cerfa déclaration à compléter par l'assuré(e)
n° 12267*03 (artigos L. 332-3, 2° parágrafo e R. 332-2 a R. 332-6 do Código da Segurança Social)
(IMPORTANTE: não se esqueça de anexar os documentos comprobatórios descritos no verso)
PESSOA QUE RECEBEU OS CUIDADOS E ASSEGURADA
• pessoa que recebeu os cuidados
nom et prénom
(nome de família (de nascimento) seguido do nome de uso (opcional e se for o caso))
n° d'immatriculation sua data de nascimento
endereço habitual (se diferente da do(a) segurado(a)) :
• garantido(a) (a preencher se a pessoa que recebeu os cuidados não for o segurado(a))
nom et prénom
(sobrenome (de nascimento) seguido do nome de uso (opcional e se aplicável))
n° de matrícula
• nationalité et adresse habituelle de l'assuré(e) (a ser completado em todos os casos)
nationalité : francesa ressortissant UE/EEE/Suíça outro especificar:....................................................................
n°, via, rua ... :
código postal commune: e-mail(facultativo):
SITUAÇÃO ADMINISTRATIVA DO(A) SEGURADO(A) NA DATA DOS CUIDADOS
atividade salariada(anexar um comprovante) pensionista estudante
indemnizado(a) pelo Pôle Emploi(anexarumcomprovante) outra situação especificar : ....................................................................
CARACTERÍSTICAS DA ESTADIA NO EXTERIOR
adresse pendant le séjouràl'étranger :
localité : pays:
dates du séjour : du au
motivo da estadia: férias pagas no país de origem turismo destacamento profissional outro
EVENTOS À ORIGEM DOS CUIDADOS(préciser : chute, blessure, urgence médicale, intervention chirurgicale, soins chroniques, soins ponctuels...)
NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DÉPENSES
• os cuidados recebidos estão relacionados com:
umadoença umaafeiçãodelongaduração umamaternidade umacidentedetrabalhoouumadoençaprofissional data
um acidente causado por um terceiro data são cuidados previstos antes da partida? sim não
• le détail des soins(joindre obligatoirement les factures originales acquittées pour tous les soins. Pour ceux suivis de * joindre également les prescriptions médicales)
cuidados ambulatoriais montant de la dépense
(indicar a unidade monetária)
consulta no consultório médico
deslocamento do médico } o médico era um clínico geral
indicar a especialidade:
um especialista
cuidados dentários precisar a natureza:
prótese dentária
ato(s) de cirurgia precisar a natureza:
farmácia
exame(s) de laboratório*
radiologia citar as partes do corpo radiografadas :
ato(s) de fisioterapia*
atos de enfermagem*
outro(s) cuidado(s)* precisar a natureza:
frais de transport* moyen de transport, trajet et km :
você au
hospitalização
especificar o serviço:
POUR LES SOINS RECUS DANS L'UE/EEE/SUISSE,répondre obligatoirement aux questions ci-dessous en cochant les cases adéquates
1. Para os cuidados que foram realizados na UE/EEE e na Suíça, desejo obter o reembolso das despesas de acordo com a legislação:
francesa do país de residência
2. Houve uma cobertura parcial dos cuidados no país de permanência? sim não
ATESTADO DE HONRA A SER PREENCHIDO PELO(A) SEGURADO(A)
Declaro anexar os originais das faturas devidamente pagas que estão em minha posse para justificar meu pedido de reembolso.
0 , 0 0
Declaro sob compromisso de honra que a soma total paga é de: ....................................................................(indicar a unidade monetária)
Feitoem.................................................................... , le assinaturado(a)segurado(a) impossibilidade de assinar
Qualquer pessoa que cometer fraude ou declaração falsa está sujeita a penalidades financeiras, multas e/ou prisão.
(art. 313-1, 441-1 e 441-6 do Código Penal, art. L. 114-13 e L. 162-1-14 do Código da Segurança Social)
As informações contidas neste documento, incluindo os detalhes dos atos e serviços prestados, são destinadas à sua entidade de seguros de saúde para fins de reembolso e controle.
Em aplicação da Lei de 6 de janeiro de 1978, alterada, relativa à informática, aos ficheiros e às liberdades, você pode obter a comunicação das informações que lhe dizem respeito e, se aplicável,
CNSE S 3125b
sua retificação entrando em contato com sua entidade de seguro de saúde.
cerfa cuidados recebidos no exterior
n° 50978#03
AVISO
Esteimpressopermitequesuacaixadesegurodesaúdeavalieseusdireitosaoreembolso. (1)
cuidados prestados no exterior , incluindo em um país da União Europeia, do Espaço
europeueaSuíça(salvosevocêutilizou (2)
seucartãoeuropeudeseguro
maladie). Quando esse reembolso é possível, seu valor varia de acordo com o país
noqualvocêficou,danaturezaedoseventosqueoriginaramoscuidados.
A esse respeito, você deve fornecer qualquer documento ou peça que justifique sua estadia no exterior.
(título de transporte por exemplo), e conforme o caso:
- a fotocópia do contracheque do mês anterior à sua estadia se você for empregado(a),
- ou o comprovante de pagamento, emitido pelo seu Pôle Emploi, do mês anterior à sua estadia,
- em caso de férias no seu país de origem e/ou do qual você possui a nacionalidade exceto
UE/EEE/Suíça, uma declaração do seu empregador indicando as datas de férias
pago
Em todos os casos, você anexa:
- a(s) fatura(s) original(is) quitada(s),
- a (ou as) prescrição(ões) médica(s) relacionada(s) com os cuidados expostos.
IMPORTANTE :
Lebonremplissagedes rubriques de cette déclaration conditionne le remboursement par
ASaúde do Seguro para cuidados realizados.
Na rubrica « cuidados recebidos na UE/EEE/Suíça », não se esqueça de escolher a legislação
(francesa ou a do país de estadia) com a qual você deseja ser reembolsado(a)
de suas despesas marcando as caixas correspondentes e especificando se houve ou não uma suspensão
en charge partielle dans lepays de séjour.
É possível escolher o reembolso dos seus cuidados recebidos no exterior de acordo com as tarifas do local
de estadia.
Antesdeenviarestadeclaraçãoaoseuorganismodesegurodesaúde,nãoseesqueçadedatá-la
e de assinar.
ATENÇÃO :
Se você deseja solicitar um complemento de reembolso ao seu
organismo complementar (mutualidade, seguradora, …)
conserve uma fotocópia de todo o seu dossiê.
(1) OsEstados-Membros da UE afetados por esta declaração: Alemanha, Áustria, Bélgica, Bulgária, Chipre, Dinamarca,
Espanha, Estônia, Finlândia, Grécia, Hungria, Irlanda, Itália, Letônia, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Países Baixos, Polônia
Portugal, République Tchèque, République Slovaque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(2) Les pays de l'EEE : Islande, Liechtenstein, Norvège.
Nota bene : pour les assuré(e)s relevant du régime général,l’instruction et le paiement des demandes de
Os reembolsos são geridos por um único centro nacional localizado em Vannes (Morbihan). Sua caixa primária
o departamento de saúde ao qual você está afiliado continua sendo competente para a apresentação do seu dossiê e para lhe fornecer
as informações sobre os seus direitos.
avisar_S 3125b