7.

HOSPITALISATIONS
*a ser preenchido pelo médico responsável CAARAMA Seguros
Atos e condições dos cuidados prestados(Marque as menções úteis)
54, Avenida dos três irmãos Bouadou - Bir Mourad Raís - Argel
Tel: +213 (0) [Link] /08/09/10
Programado Urgência Acidente de trabalho Web: [Link]
Medicina Cirurgia Maternidade ⃝Outros (a especificar)………………………………………………………………………………

Identificação da clínica Identificação do médico assistente BULLETIN DE SOINS

*Documento a ser completado e enviado ao serviço médico CAARAMA
Nom et prénom:…………….…………………………………………………………………………………………………………………………
Nome:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IMPORTANTE: Para obter o pagamento dos serviços, este documento deve ser bem preenchido e informado.
Endereço:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Para o reembolso das prestações não cobertas de acordo com o procedimento contratual, o segurado deve fornecer os
folhas de despesas da segurança social relativas ao pagamento de despesas médicas e farmacêuticas e
eventualmente diárias de indenização.
Date d’entrée: Contractante :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data de lançamento: Endereço :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

(Carimbo e Assinatura)
Police n° :
* Indiquer ci-après le diagnostic précis, avec les arguments des examens complémentaires et le protocole thérapeutique

PESSOA RECEBENDO CUIDADOS E SEGURADA

Pessoa recebendo os cuidados:
Nom et prénoms:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de sécurité sociale (SS):

Date de naissance:

Lien avec l’assuré (e) : c⃝ onjoint⃝enfant⃝ascendant⃝autre………………………………………………………………………………..

assegurado (a)(para preencher se a pessoa que recebe os cuidados não for o assegurado)

Nom et prénoms:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Adresse assuré:…………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................

1. AS CONSULTAS
médico especialista médico generalista parteira
*a ser preenchido pelo profissional

Data Nature do ato Honorários Carimbo e assinatura

Honorários
ato estadia outros Total
 2. OS CUSTOS MEDICAMENTOSOS 5. CUIDADOS DENTÁRIOS
*Marcar as informações úteis, a serem preenchidas pelo farmacêutico, anexar a fatura
⃝Consulta⃝Cirurgia⃝Prótese⃝Ortodontia ⃝Periodontia⃝Outros ou assimilação
vignettes vermelhas vignettes brancas
(à préciser)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Data Montant de la facture Remboursement cnas Cachet et visa
*Juntar a prescrição justificando os cuidados prestados

Date Nature do ato Honorários Carimbo e assinatura

Cole aqui as etiquetas vermelhas ou brancas

*Esquema dental (Indique com uma seta o(s) dentes que receberam tratamento)
3. AS EXPLORAÇÕES

Radiografia Imagens Análises médicas Atos de especialistas

⃝Outros (especificar)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

à preencher pelo examinador, o boletim deve ser acompanhado de uma cópia dos resultados da exploração (relatório)
Date Nature do ato Honorários Carimbo e assinatura

6. LUNETTERIE
4. OS CUIDADOS PARAMÉDICOS
⃝Verres standards ⃝Verres progressifs ⃝Verres de contact ⃝Autres(préciser): ………………………………………………………………..................................
⃝ Cuidados de enfermagem ⃝ Fisioterapia ⃝ Fonoaudiologia ⃝ Outros (especificar)……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Anexar a prescrição que justifica os cuidados prestados *Anexar a prescrição justificando os cuidados prestados, a referência das lentes é obrigatória

Data Nature do ato Honorários Selo e assinatura Data Referência dos óculos Honorários Selo e assinatura