ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E se o tempo for indeterminado?

Faz RNM
ISQUÊMICO convencional na sequência flair e RNM por
Patogênese: trombo na circulação cerebral; ao difusão
redor da isquemia tem uma área de penumbra - Flair normal + isquemia na RNM por difusão, é
isquêmica (ainda são viáveis) compatível com AVE isquêmico precoce,
- A abordagem é direcionada para salvar a área de provavelmente deltaT na janela (dentro das
penumbra e não a área isquemiada (não tem mais 4.5h); pode trombolisar
volta)
- Trombectomia mecânica: stent aberto na
Etiologias: topografia do trombo, segura o trombo e retira
- Aterotrombótico: placa de ateroma que formou Indicações: deltaT de até 6 horas, oclusão
trombo e fechou a circulação cerebral proximal de grande artéria (circulação anterior),
- Cardioembólico: êmbolo que veio do coração, déficit significativo (gravidade dos sintomas de
geralmente em pacientes com fibrilação atrial acordo com a escala NIHSS>6)
(sangue coagula no átrio), passa do átrio para o
ventrículo, vai para circulação sistêmica e pode → Fase crônica: prevenção de novos eventos
ir para circulação cerebral isquêmicos; depende da etiologia
- Exames: ECG, ECO, USG com doppler de
Clínica: déficit neurológico focal súbito carótidas e vertebrais
- Aterotrombótico:
Abordagem inicial: 1. Antiagregação plaquetária
- Glicemia: excluir hipoglicemia 2. Controlar fatores de risco: HAS, DM,
- Neuroimagem: exclui hemorrágico (vê no dislipidemia, obesidade
primeiro momento) 3. Endarterectomia carotídea (placa culpada na
TC sem contraste: pode não ver parênquima carótida + oclusão 70-99%); só intervêm na
isquemiado no primeiro momento; após 48-72h carótida que possui relação – lembrar que a lesão
começa a ver lesão isquêmica; é o de escolha precisa ser contralateral
(captação de imagem é mais rápido)
RM convencional - Cardioembólico:
RM por difusão (DWI): consegue enxergar a 1. Anticoagulação plena: para evitar que forme
isquemia de maneira precoce; caro, demorado novos trombos; se AVE isquêmico extenso
precisa aguardar 14 dias para iniciar
Tratamento: objetivo salvar área de penumbra anticoagulação, evitando que esse AVE evolua
→ Fase aguda: primeiros 3 dias para hemorrágico
1. Medidas gerais:
- Controlar glicemia, temperatura e natremia ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
- Hipertensão permissiva (se elevar demais, pode HEMORRÁGICO
levar o isquêmico ao hemorrágico, mas se a Meninges: membranas que recobrem o cérebro
pressão for só um pouco maior consegue irrigar - Dura-máter: externa; tem duas camadas (interna
a área de penumbra): trata pressão se >220x120 e externa); vão juntas e depois se dividem e
ou >185x110 (se trombólise) formam o seio sagital superior e a foice
- Antiagregação plaquetária: AAS + heparina - Aracnoide
profilática nas primeiras 48h (aguardar 24h se - Pia-máter: interna; capa do encéfalo (não
trombólise) consegue separar do encéfalo); firmemente
2. Estratégias de reperfusão: aderida ao parênquima (cirurgicamente não
- Trombólise: dissolve o trombo para reperfundir consegue tirá-la)
a artéria
Alteplase 0.9mg/kg (máx 90mg); administração Compartimento intra-axial: pia-máter para
em bólus e depois em BIC; primeira escolha dentro
Tenecteplase Compartimento extra-axial: pia-máter para fora
Critérios para trombólise: até 4.5h do início dos ➔ Epidural (extradural): dura-máter e osso
sintomas (ictus) ➔ Subdural: entre dura-máter e aracnoide
Contraindicações: TCE, AVEi ou cirurgia
➔ Subaracnoide: entre aracnoide e pia-máter
intracraniana nos últimos 3 meses; história prévia
de hemorragia intracraniana; dissecção aórtica
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
conhecida ou suspeita; coagulopatia; plaquetas
Coleção de sangue no compartimento extra-
<100 mil, PTTa>40s, INR>1.7, TP>15s; quadros
axial, entre a aracnoide e pia-máter (espaço onde
leves com sintomas não incapacitantes;
circula o líquor); local do polígono de Willis
sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias
(artéria do polígono sangrando)
Causas: mais comum é o trauma; seguido de aumenta a natriurese, paciente com hiponatremia
ruptura de aneurisma sacular (causa espontânea euvolêmica, trata com reposição de sódio)
mais comum)
- Sangue ocupa um espaço existente (espaço de Tratamento:
circulação liquórica); por isso é chamado de 1. Intervenção precoce: ideal <24h (até 3º dia
hemorragia e não de hematoma ou após 14º dia), espera passar o risco de
vasoespasmo
Clínica: cefaleia súbita e intensa (pior cefaleia da - Clipagem aberta do aneurisma
vida do paciente), síncope (rebaixamento do - Técnica endovascular: preenche o aneurisma
nível de consciência), rigidez de nuca (irritação por dispositivos (molinhas)
química após 12-24h) 2. Controle da pressão arterial: não pode
deixar o paciente muito hipertenso (risco de
Diagnóstico: TC ou RM sem contraste sangrar mais) e não pode deixar muito hipotenso
(dificuldade de reperfusão), deve evitar
Regra de Ottawa: utilizada para avaliar suspeita variabilidade pressórica; porém não tem alvo de
de HSA com TC sem contraste (a presença de pressão específico (precisa individualizar)
qualquer um dos seguintes é uma indicação para 3. Neuroproteção:
realização de TC) - Nimodipina VO 60mg 4/4h por 21 dias
- Idade>40 anos
- Dor ou rigidez de nuca HEMORRAGIA
- Perda de consciência presenciada INTRAPARENQUIMATOSA
- Início durante esforço Sangramento no meio do parênquima, comprime
- Cefaleia típica (em trovoada) neurônio, faz déficit neurológico focal súbito,
- Flexão limitada da nuca ao exame pode aumentar pressão intracraniana
ATENÇÃO: pacientes com mais de 15 anos, com
cefaleia grave não traumática que atinge que sua Causas: hipertensão arterial, angiopatia
intensidade máxima em 1 hora precisa fazer amiloide (doença do próprio vaso)
exame de imagem Clínica: déficit neurológico focal súbito,
hipertensão intracraniana
E se a TC for normal (em especial > 6h)? Punção Diagnóstico: TC de crânio sem contraste
lombar (se aspecto xantocrômico é hemorragia Tratamento:
subaracnoide) 1. Estabilização clínica:
- Controle glicêmico, eletrolítico, temperatura
Após o diagnóstico: angiotomografia ou - Abordagem da hipertensão intracraniana
arteriografia (para saber qual artéria acometida) - Alvo de PA sistólica 140mmHg (precisa reduzir
a pressão para evitar maior sangramento)
Complicações:
1. Ressangramento: maior nos primeiros 7 dias CIRURGIA? Se hematoma cerebelar >3cm
após o AVE, evita o ressangramento fazendo a
intervenção precoce (nas primeiras 24h) PACIENTE ANTICOAGULADO? Reverter!
2. Vasoespasmo: faz isquemia tardia, risco maior - Se uso da varfarina: suspende e fornece
do 3º ao 14º dia, acompanhar diariamente o vitamina K EV + complexo protrombínico (II,
paciente com doppler transcraniano (percebe VII, IX, X)
redução de fluxo em alguma artéria); o - Se uso da heparina: suspende e fornece
tratamento é indução da hipertensão arterial (para protamina (é mais eficaz na heparina não
aumentar a velocidade do fluxo sanguíneo e fracionada)
evitar o vasoespasmo) - Se uso da dabigatrana: suspende e fornece
3. Hidrocefalia: coágulo formado obstruindo idarucizumabe (se não tiver, fornece complexo
passagem liquórica; trata colocando um cateter protrombínico)
no ventrículo direcionado para fora a fim de - Se uso da rivaroxabana: suspende e fornece
drenar o líquor para fora (derivação ventricular andexanet alfa (se não tiver, fornece complexo
externa – DVE) protrombínico)
4. Hiponatremia: síndrome cerebral perdedora de Obs: nos últimos dois medicamentos, se tiver
sal (liberação de peptídeo natriurétrico cerebral – utilizado até 2h, faz carvão ativado para reduzir a
perde sódio e água pela urina, paciente absorção dos medicamentos (não faz efeito para
desidratado e hiponatremia volêmica, trata com varfarina, pois faz efeito durante muitos dias, e
hidratação venosa) ou SIADH (síndrome de não faz efeito em uso da heparina, pois a
secreção inadequada de ADH; há uma secreção administração é parenteral)
mais alta de ADH; reabsorve muita água livre,