Luane Pinheiro MED XIV

O trombo ascende dos MMII (mais comum)

TROMBOEMBOLISMO pela veia cava inferior e acessa o coração
através do átrio direito. Posteriormente vai

PULMONAR para o ventrículo direito e por fim alcança a

circulação pulmonar. A obstrução dos vasos
leva a diminuição da pré-carga e a liberação de
Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome clínica definida como a presença de
mediadores inflamatórios como o
trombos que impactam e ocluem vasos arteriais pulmonares, levando a uma grande
tromboxano que age promovendo a
variedade em suas manifestações clínicas. A grande maioria dos trombos é originária da
vasoconstrição e elevando a resistência
trombose venosa profunda dos membros inferiores. Existem também outros tipos de
pulmonar. O ventrículo direito tenta manter o
embolismo pulmonar não causados por trombos, como a embolia gordurosa, gasosa ou
equilíbrio, ou seja, mantém o débito cardíaco
tumoral que podem ocorrer apesar de serem muito menos comuns.
à custa do aumento da pressão pulmonar.
Embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria pulmonar ou suas ramificações Como consequência desta instalação súbita as
por um material (trombo, tumor, gordura ou ar) que se origina no corpo. fibras cardíacas podem se esgarçar levando à
dilatação da câmara direita, que pode
EPIDEMIOLOGIA deslocar o septo interventricular (situação
visualizada no ecocardiograma). A
A incidência de TEP aumenta com a idade, principalmente nas mulheres, alcançando uma hipertensão pulmonar pode permanecer
taxa de > 500 casos por 100.000 mulheres acima dos 75 anos. Não há consenso referente à mesmo após o tratamento do episódio agudo,
prevalência do tromboembolismo pulmonar quanto a etnia e ao sexo, no entanto alguns sendo, portanto, uma complicação.
estudos sugerem que a incidência do TEP é maior em homens do que em mulheres
(respectivamente, 56 contra 48 casos por 100.000 habitantes). Episódios de TEP com obstrução de ramos
mais distais dos vasos pulmonares
Nos casos diagnosticados de TEP, a mortalidade é de cerca de 4% em 1 mês e chega a 13% apresentam maior risco de desenvolvimento
em 1 ano. de infarto pulmonar, com resposta
inflamatória intensa na região em decorrência
FISIOPATOLOGIA da morte celular. Isso se correlaciona com
manifestações clínicas como hemoptise e dor
A patogênese do TEP envolve os fatores que predispõe à ocorrência de trombose venosa
pleurítica. Com a obstrução de um ramo da
profunda (TVP) (os elementos da Tríade de Virchow, que serão explicados posteriormente
artéria pulmonar, surge uma área de espaço
no texto) e migração de êmbolos para os pulmões. Na maioria dos casos, há formação de
morto patológico no pulmão, definida como uma área em que há ventilação, no entanto,
trombos nos membros inferiores em território de vasos venosos íleo-femorais (vasos
não há perfusão para que ocorra a troca gasosa. Dessa maneira, há uma alteração na
proximais dos membros inferiores) que se movimentam em direção à circulação pulmonar,
relação ventilação/perfusão (V/Q), o que contribui o desenvolvimento de sintomas
ocluindo os vasos arteriais pulmonares. Os trombos também podem ter sido originados em
respiratórios como dispneia e alterações como hipóxia. Além disso, a dinâmica respiratória
membros superiores, entretanto, esta situação é infrequente.
também é alterada na TEP em decorrência da resposta inflamatória, que contribui para a
SE LIGA! O principal sítio venoso mais envolvido no TEP é a região iliofemoral. ocorrência de atelectasia, taquipneia e consequentemente hipoxemia e alcalose
respiratória, nos casos mais graves.
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FATORES DE RISCO O PESI é uma ferramenta que estratifica o risco

de mortalidade por tromboembolia pulmonar
Basicamente devemos pensar na Tríade de Virchow, descrita no século XIX pelo aguda (TEP), auxiliando os médicos a definirem
pesquisador alemão, e que descreve os fatores que contribuem para a ocorrência o tratamento do paciente após um episódio de
de trombose: estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. TEP.

A estase venosa, um dos elementos da tríade de Virchow, apresenta grande ❑ Pacientes PESI Classe I ou II: o
correlação com a presença de imobilização. Isso faz do TEP uma grande tratamento deve ser feito em domicílio com
preocupação entre pacientes internados, uma vez que um grande número desses uso de anticoagulante oral, sem necessidade
pacientes, principalmente aqueles que que estão em período pós-operatório ou de internamento hospitalar para avaliação
em centros de terapia intensiva, não estão deambulando com frequência. Por diagnóstica. São classificados como baixo risco.
isso a maioria dos hospitais possuem hoje protocolos de profilaxia mecânica e/ou ❑ Paciente PESI Classe > II:
farmacológica para TEP e TVP nesses pacientes. internamento hospitalar para investigação do
quadro e avaliar prognóstico. Deve-se solicitar ecocardiograma transtorácico (eco-
CLASSIFICAÇÃO TT) + enzimas cardíacas (troponina e BNP). Esses pacientes são classificados como
risco intermediário e podem ainda ser divididos em risco intermediário baixo (eco-
ETIOLOGIA TT OU enzimas cardíacas alteradas OU nenhum dos dois alterados) ou risco
❑ TEP provocada: a etiologia foi causada por alguma situação recente no período intermediário alto (ambos os exames alterados). Pacientes com alteração no
entre 6-12 semanas. Ex: Cirurgias recentes, fratura de fêmur, imobilização. ecocardiograma transtorácico e/ou alteração de troponina/BNP apresentam pior
❑ TEP não provocada: não se sabe a etiologia do tromboembolismo pulmonar. Ex: prognóstico
paciente previamente hígido sem comorbidades evolui com quadro TEP agudo.
LOCAL DA OBSTRUÇÃO
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Por último, o TEP também pode ser classificado de acordo com a localização anatômica da
❖ TEP maciça: Paciente hemodinamicamente instável (PAS > 90mmHg). Importante obstrução da árvore vascular do pulmão. Obstrução na bifurcação das artérias pulmonares
frisar que o termo maciço não envolve o território acometido pelo trombo e sim a principais (esquerda ou direita) são classificadas como TEP em sela, e em virtude da
condição de instabilidade do paciente. obstrução proximal da circulação pulmonar, 22% desses pacientes apresentam
❖ TEP submaciça: Paciente está estável, porém apresenta disfunções miocárdicas no instabilidade hemodinâmica. Além disso, o TEP pode ser classificado como lobar,
ecocardiograma (disfunção de ventrículo direito, áreas de hipocinesia). segmentar ou subsegmentar a depender de quão grande é a área de irrigação da artéria
❖ TEP não maciça: Paciente estável e sem alterações miocárdicas, ou seja, aquele obstruída.
que não preenche aos critérios anteriores.
QUADRO CLÍNICO
O TEP é classificado de acordo com sua repercussão hemodinâmica. A instabilidade
Os sintomas mais comuns são dispneia e dor torácica pleurítica. A repercussão clínica
hemodinâmica é definida como pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou queda da PAS
depende não apenas da extensão da obstrução vascular, mas também das comorbidades
em mais de 40mmg em um intervalo de 40 minutos, e quando presente, configura quadro
do paciente. Pacientes com doença pulmonar crônica, por exemplo, podem apresentar
de TEP maciço ou de alto risco. Esses pacientes apresentam altas taxas de mortalidade nas
sintomas desproporcionais aos achados de trombos nos exames de imagem, em razão da
primeiras 72 horas do quadro e precisam ser trombolisados em uma unidade de terapia
baixa reserva pulmonar.
intensiva!
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Os achados ao exame físico são taquipneia, estertores, atrito pleural, sibilos, febre,
hiperfonese da segunda bulha e cianose. Os pacientes podem apresentar instabilidade
hemodinâmica e choque. Pode haver sinais de trombose venosa profunda (TVP), como
edema e empastamento de panturrilhas.

Sinais que podem estar presentes nos pacientes com TEP são taquicardia (visto no
eletrocardiograma, na forma sinusal), taquipneia, sinais de instabilidade (hipotensão/ PAS
> 90) distensão jugular, hiperfonese de B2 na ausculta cardíaca (sugere existência
hipertensão pulmonar), sibilos na ausculta respiratória, murmúrios vesiculares reduzidos
(como consequência de atelectasias) e sinais de TVP como edema assimétrico em membros
inferiores que pode ou não estar associado a dor, calor e rubor (sinais flogísticos) no local.
Febre é um achado possível, porém muito incomum.

ESCORE DE WELLS

Em decorrência da inespecificidade do quadro

clínico são necessários exames complementares
para fechar o diagnóstico de TEP. Para facilitar na
condução da propedêutica e terapêutica
utilizamos pré-testes diagnósticos (escores –
tabela 1) para determinar a probabilidade clínica e
não retardar o início da anticoagulação, buscando
assim reduzir a mortalidade do quadro. A medicina
baseada em evidência nos respalda quanto a
iniciar o tratamento (anticoagulação) em casos de
alta probabilidade em que o resultado dos exames
complementares postergaria a terapêutica.

Pacientes com escore de Wells < 2 pontos

apresentam baixa probabilidade de TEP. Entre 2 e 6 pontos os pacientes apresentam risco
intermediário para TEP. Pacientes com ≥7 pontos no Escore de Wells apresentam alto risco
para TEP. Uma alternativa menos específica é separar os pacientes em 2 grupos, de acordo
com o escore de Wells. Pacientes com < 4 pontos apresentariam TEP como diagnóstico
improvável, e pacientes com > 4 pontos apresentariam TEP como diagnóstico provável.
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DIAGNÓSTICO É um produto de degradação da fibrina que pode estar elevado no TEP em razão da ativação
simultânea da fibrinólise durante a formação dos trombos. Não é um exame específico e
RADIOGRAFIA DE TÓRAX pode estar elevado em outras situações, como câncer, pós-operatório, infecção, necrose
ou gravidez, por exemplo. É importante saber qual o método utilizado pelo laboratório, pois
Os achados à radiografia de tórax não são bons preditores para o diagnóstico de TEP agudo. há diferenças na sensibilidade e na especificidade entre os tipos de testes. O SimpliRED é
Entretanto, é um exame importante para o diagnóstico diferencial de outras doenças com um teste rápido que pode ser utilizado para descartar a doença em pacientes com
sintomas semelhantes. Pode ser normal em grande parte dos pacientes e, na presença de probabilidade clínica baixa.
dispneia de causa não definida, reforça a suspeita de TEP agudo. As alterações radiológicas
mais frequentes são derrame pleural, atelectasias laminares e elevação unilateral de cúpula Para pacientes com probabilidade clínica intermediária, recomendam-se os testes por Elisa
diafragmática. ([Link]., Vidas), que apresentam maiores sensibilidade e valor preditivo negativo

❑ Sinal de Westermark: é a consequência da obstrução do vaso, ou seja, são áreas O D-dímero auxiliar o médico a decidir quais pacientes com baixo risco para TEP devem
de hipoperfusão pulmonar; realizar investigação por exames de imagem para confirmar o diagnóstico, no entanto ele
❑ Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar, causado pelo desvio do sangue da jamais é usado como exame para confirmar TEP. Além disso, pacientes com alto risco para
artéria obstruída para outra região; TEP não apresentam indicação de dosagem de D-dímero, uma vez que nesse grupo de
❑ Sinal de Hampton (opacidade em cunha): é alteração clássica da TEP na pacientes, avaliação radiográfica por angiotomografia ou arteriografia ainda seria indicada
radiografia, corresponde a área de infarto ou hemorragia pulmonar, que forma mesmo na presença de níveis de D-dímero < 500ng/ml.
necrose e área de atelectasia podendo ou não estar associada a derrame pleural.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
É um exame indispensável nos doentes com instabilidade hemodinâmica, uma vez que os
O padrão S1Q3T3 é um sinal clássico de TEP, mas que pode ser encontrado em outras achados de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito e sinais de hipertensão pulmonar
situações de cor pulmonale agudo. Há outros sinais de sobrecarga direita que podem ser podem ajudar no diagnóstico e também na definição de conduta. Um exame normal em
observados, como o desvio do eixo QRS para a direita, inversão de onda T nas precordiais doente instável torna o diagnóstico de TEP improvável.
de V1-V3, bloqueio do ramo direito e onda P pulmonale. Todos os achados são
inespecíficos. A principal função do ECG é contribuir para a exclusão de outras entidades, ULTRASSONOGRAFIA (US) DE MEMBROS INFERIORES
como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou pericardite.
Pode ser realizada na fase inicial da investigação, caso o doente apresente sinais e sintomas
de TVP. Se o resultado é positivo, não há necessidade de se continuar a investigação;
EXAMES LABORATORIAIS
entretanto, uma única US normal não exclui a presença de TVP subclínica. Em pacientes
A presença de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indicativo da com alta probabilidade clínica e angiotomografia de tórax normal, o US de membros
doença. A ausência de alterações nos gases sanguíneos arteriais, entretanto, não exclui TEP inferiores pode ser realizado subsequentemente.
agudo. Alguns biomarcadores, como troponina I, BNP e pró-BNP, apesar de não serem úteis
para o diagnóstico, possuem importância prognóstica e são indicadores de disfunção ou CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO -PERFUSÃO (V˙/Q˙)
lesão miocárdica decorrente de sobrecarga de câmaras direitas.
As fases de perfusão e de ventilação pulmonar são analisadas, respectivamente, após a
injeção intravenosa de albumina marcada e a inalação de radioisótopo. O diagnóstico de
DÍMERO-D
TEP é baseado no padrão de ventilação e perfusão, no qual são observados defeitos
segmentares de perfusão com preservação da ventilação. O exame é limitado na presença
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de doenças parenquimatosas e obstrutivas diminuição da PCO2 no sangue. Assim, as

pulmonares. O diagnóstico negativo ou alterações encontradas são a presença de
inconclusivo deve ser analisado em conjunto hipoxemia e da hipo ou hipercapnia. Como são
com a probabilidade clínica, prosseguindo-se achados inespecíficos não podemos utiliza-los
a investigação caso a suspeita clínica seja isoladamente para fechar o diagnóstico de TEP,
intermediária ou alta. Geralmente, na podendo ainda vir NORMAL em alguns casos.
presença de DPOC ou outras doenças
pulmonares parenquimatosas, o exame é ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX
inconclusivo, devendo-se optar por outros
É considerado o exame padrão ouro, com o
exames de imagem.
desenvolvimento da tecnologia e melhora da
qualidade das imagens obtidas. Apresenta como
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
maiores qualidades ser um exame não invasivo, facilmente acessível, com aquisição rápida
(TC) COM PROTOCOLO TEP
das imagens, avaliando a presença de TEP com alta sensibilidade e especifidade,
A TC de tórax helicoidal com contraste tem sido utilizada como exame de imagem de apresentando sensibilidade acima dos 96% nos pacientes com alta e intermediária
escolha na investigação do TEP agudo em vários centros. Esse exame não é invasivo e probabilidades de TEP. Apresenta como vantagem também a possibilidade de avaliação do
permite revelar alterações no parênquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que possam parênquima pulmonar, da pleura e do mediastino (identifica infarto pulmonar, derrame
justificar o quadro clínico do doente. Além disso, durante o mesmo procedimento, é pleural, aumento de câmara cardíaca direita)
possível pesquisar a presença de trombos nos membros inferiores sem a administração de
outra dose de contraste. A acurácia da TC de tórax depende do tomógrafo utilizado, da ARTERIOGRAFIA PULMONAR
técnica empregada e da experiência do radiologista. Tomógrafos com múltiplos detectores
É um exame invasivo considerado método padrão ouro para o diagnóstico da TEP. O uso de
(pelo menos 64 canais) são capazes de detectar trombos distais, o que aumenta a
contraste iodado permite avaliar a circulação pulmonar. Apesar de ser considerada padrão
sensibilidade do exame. O estudo PIOPED II demonstrou que é adequado para a
ouro, a arteriografia pulmonar é reservada aos casos em que outros métodos não
investigação diagnóstica com boa concordância com a probabilidade clínica. Além disso,
confirmaram TEP e a suspeita clínica permanece alta. As principais complicações deste
pode ser feito estudo do sistema venoso profundo de membros inferiores, aumentando
exame são anafilaxia e nefrotoxicidade induzidas pelo uso do contraste
sua sensibilidade. Seu uso é limitado na insuficiência renal e na presença de alergia ao
contraste iodado.
MULHERES GRÁVIDAS
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) DE TÓRAX O algoritmo começa com o ultrassom venoso de membros inferiores bilateral. Se o
ultrassom for positivo, o tratamento pode ser iniciado. Senão, o próximo passo é
Além de ser pouco disponível nos serviços de urgência, esse exame mostrou-se insuficiente
determinado pela avaliação da PPT. Até onde eu saiba, nenhuma ferramenta de PPT foi
para descartar a doença em razão de sua baixa sensibilidade, contribuindo para isso a
validada nas mulheres grávidas. Está claro que mais da metade de todos os casos de TVE
grande variação na qualidade técnica das imagens.
diagnosticados na gravidez ocorrem no terceiro trimestre. Com base nos dados disponíveis
GASOMETRIA ARTERIAL de pacientes grávidas no DE, os escores de Wells e Genebra altos, o terceiro trimestre ou a
hipoxemia inexplicada (SaO2 < 95% respirando ar ambiente no nível do mar) indicam uma
O paciente com TEP apresenta um distúrbio V/Q, com perfusão inadequada. PPT relativamente mais alta para TEP.56 A maioria das gestantes selecionadas pelos
Consequentemente, o paciente tenta compensar hiperventilando, que pode levar a uma emergencistas para investigação de TEP tem uma baixa probabilidade clínica.56 Grupos de
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especialistas reconheceram a ausência de evidências relativas à abordagem recomendada Nos pacientes estáveis, o tratamento inicial do TEP é feito com o início simultâneo de
para a investigação das pacientes grávidas com suspeita de TEP, mas todos concordam que heparina e anticoagulante oral. A dose inicial de heparina não fracionada (HNF),
deve ser feito um esforço para evitar a exposição à radiação e ao contraste iodado. Para administrada por via intravenosa, é de 80 U/kg em bolo, seguida de infusão contínua na
minimizar a exposição à radiação, proponho uma abordagem combinada, na qual a dose de 18 U/kg/hora. A relação do tempo da tromboplastina parcial ativado (TTPA) serve
ultrassonografia venosa de membros inferiores bilateral negativa é apoiada por uma regra como guia de ajuste da dose e deve estar entre 1,5 e 2,5. As heparinas de baixo peso
PERC negativa e um corte de D-dímero ajustado. O valor de corte do D-dímero pode ser molecular (HBPM) podem ser utilizadas com a mesma segurança e eficácia. Sua grande
ajustado de acordo com o trimestre de gravidez, da seguinte forma: primeiro trimestre, 750 vantagem em relação à HNF é não necessitar de controle laboratorial. Entretanto, doentes
ng/mL; segundo trimestre, 1.000 ng/mL; terceiro trimestre, 1.250 ng/mL. portadores de insuficiência renal precisam receber dosagem individualizada. Para isso,
recomenda-se dosagem plasmática do fator anti-Xa 4 horas após a administração do
Se a paciente tiver uma PPT que não seja alta, não tiver fatores de risco, for PERC-negativa, fármaco. Fondaparinux subcutâneo também pode ser utilizado no episódio agudo, com
o ultrassom bilateral for negativo e o D-dímero for abaixo dos valores ajustados para o eficácia semelhante à das heparinas de baixo peso molecular.
trimestre, o TEP pode ser excluído. Repare que essa recomendação não afirma que os
critérios PERC podem ser utilizados isoladamente na gravidez. Evento agudo com repercussão hemodinâmica O uso de trombolíticos no episódio de TEP
agudo está indicado na presença de instabilidade hemodinâmica, desde que o paciente não
TRATAMENTO apresente contraindicações para as drogas (Tabela 4),
especialmente as relacionadas ao risco de sangramento. É
Oxigenoterapia: Pacientes com
importante salientar que a indicação não depende do tamanho
saturação periférica de O2 (SpO2) < 90%
ou da extensão dos trombos, mas, sim, da repercussão
devem receber oxigênio suplementar.
sistêmica que a doença está ocasionando. Nesse contexto,
Em caso de hipóxia, instabilidade
pacientes com disfunção ventricular direita ou hipoxemia
hemodinâmica grave, rebaixamento do
grave também podem se beneficiar da trombólise, apesar de
nível de consciência e insuficiência
as evidências ainda serem escassas na literatura.
respiratória grave, há indicação de
intubação orotraqueal e ventilação EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA
mecânica.
Para pacientes com trombos flutuantes conhecidos nas câmaras direitas do coração ou
Suporte hemodinâmico: Pacientes que pacientes com hipotensão refratária grave, a cirurgia é a intervenção que mais
apresentam hipotensão devem receber fluidos provavelmente salvará a vida do paciente, a embolectomia cirúrgica inclui normalmente
com cautela, sendo recomendada infusão de 500 o by- -pass cardiopulmonar extracorpóreo e um cirurgião cardiotorácico experiente. A
a 1000ml de cristaloides. Em caso de ausência de embolectomia cirúrgica pode ser a melhor opção para pacientes com TEP grave e
resposta adequada, deve ser instituída terapia contraindicação para fibrinólise; no entanto, a circulação extracorpórea requer
com droga vasoativa. Esses pacientes com anticoagulação intensiva com heparina e o estado mental do paciente não pode ser
instabilidade hemodinâmica apresentam monitorado durante a cirurgia – uma grande preocupação nos pacientes com um alto
indicação de realização de trombólise, que será risco de hemorragia intracraniana.
abordada com mais detalhes adiante

EVENTO AGUDO SEM REPERCUSSÃO

HEMODINÂMICA
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A dor torácica é um dos maiores desafios para o emergencista e uma das mais importantes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOR causas de procura ao departamento de emergência (DE), com 8 milhões de atendimentos
ao ano e entre 5 e 10% das consultas no DE, com 50 a 70% dos pacientes necessitando

TORÁCICA permanecer em unidades de dor torácica. Na maioria das vezes a dor torácica está
associada a condições de baixo risco, mas na minoria dos casos em que se trata de alto
risco, o risco de morbidade e mortalidade é alto.
A pneumonia é o diagnóstico diferencial mais comum encontrado nos pacientes do DE,
diagnosticada em 5% a 10% das tomografias, e em muitos estudos foi um achado mais Além da síndrome coronariana aguda, a dor torácica pode representar outros quadros
comum que o TEP na ameaçadores à vida. São as síndromes aórticas, a embolia pulmonar, o pneumotórax
angiotomografia hipertensivo, o tamponamento pericárdico e a rotura esofágica. O foco no departamento
computadorizada da artéria de emergência deve ser a avaliação precoce dessas possibilidades e de outros
pulmonar (ângio-TC).39 Outros diagnósticos que podem necessitar de internação
achados similares incluem
exacerbações da doença
pulmonar obstrutiva crônica,
asma, doença vascular
pulmonar, incluindo todas as
causas de hipertensão
pulmonar, pericardite, pleurite,
costocondrite, pneumotórax
espontâneo, síndrome
coronariana aguda (SCA) e
trauma da parede torácica. A
maioria dos diagnósticos
diferenciais pode ser excluída
com uma história completa,
exame físico, radiografia de
tórax, eletrocardiograma (ECG),
teste de enzimas cardíacas e ecocardiografia. Quando o diagnóstico é incerto, considere a
observação ou internação.

A radiografia de tórax permite excluir pneumonia, pneumotórax e congestão pulmonar. A

insuficiência coronariana e a pericardite podem ser avaliadas inicialmente pelo ECG.
Aneurisma dissecante da aorta, refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico,
broncoespasmo e exacerbação da DPOC são outros diagnósticos diferenciais.
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