TDAH

# Epidemiologia KAPLAN
● 7-8% em idade pré-puberal / 5% dos jovens / 2,5% adultos.
● Parentes 1º grau: risco 2-8x maior.
● H > M 2:1 até 9:1.
● Até 70% têm comorbidade (t. aprendizagem, ansiedade, humor, da conduta e
TUS).
● Com frequência os sintomas surgem aos 3 anos.

# GERALZÃO ABP
✔ 3 domínios sintomáticos
● Desatenção
● Hiperatividade
● Impulsividade
✔ Sintomas estejam presentes em 2 ou mais contextos
✔ Início antes dos 12 anos
✔ Precisam causar prejuízo social, familiar ou acadêmico claro na vida do indivíduo
#EPIDEMIO ABP
✔ Componentes ambiental e cultural não tem grande impacto na prevalência do
transtorno
✔ Variabilidade das estimativas é devido ao uso de critérios operacionais distintos
✔ Prevalência média: 5,3% (6,5% em crianças e 2,7% em adolescentes)
✔ Razão entre meninos e meninas: 2,5: 1 🡪 em estudos comunitários
o A frequência maior de TDAH entre meninos em estudos epidemiológicos
pode ser secundária a barreiras no reconhecimento, diagnóstico e
encaminhamento do transtorno no sexo feminino
✔ Associação entre TDAH e baixos níveis socioeconômicos 🡪 discutível
✔ Relação entre etnia e prevalência de TDAH 🡪 controverso
✔ O TDAH é uma síndrome heterogênea com etiologia determinada por múltiplos
fatores causais diretos e indiretos
# Etiologia KAPLAN
● Fatores genéticos: polimorfismos múltiplos e variáveis de efeitos pequenos
ou moderados contribuem para o estabelecimento do fenótipo .
Hereditariedade de 75%. Ligação entre o gene do alelo com 7 repetições do
receptor de dopamina D4 (DRD4) e o transtorno. Os principais genes
investigados no estudo da etiologia do TDAH são relacionados a dopamina .
● Fatores neuroquímicos: dopamina e córtex pré-frontal. Noradrenalina e locus
ceruleus.
● Aspectos neuroanatômicos: correlações neuroanatômicas entre os córtices
superior e temporal, focalizando a atenção; nas regiões parietal e estriatal externas
com funções motoras executivas; no hipocampo com codificação de traços de
memória; e no córtex pré-frontal, deslocando-se um estímulo para outro. Reduções
volumétricas e de atividade nas regiões pré-frontais, do cingulado anterior do globo
pálido, do caudado, do tálamo e cerebelo.
● Fatores relacionados ao desenvolvimento: taxas mais elevadas em crianças
prematuras e cujas mães tiveram infecções durante o período de gestação (infecções
típicas de inverno durante o 1o trimestre).
● Fatores psicossociais: abuso crônico, maus-tratos graves e negligência.

# ETIOLOGIA ABP
# Fatores genéticos
✔ Frequência do diagnóstico em gêmeos monozigóticos em relação a gêmeos
dizigóticos indicam mais de 70-80% da variabilidade encontrada na presença do
 diagnóstico se deve a fatores genéticos 🡪 Alta herdabilidade, sendo que esse
valor coloca o TDAH entre os transtornos mais herdáveis da psiquiatria
✔ Identificação de 12 variantes localizados em loci independentes significativamente
associados com TDAH. O escore poligênico resultante aumenta o risco de TDAH em
até cinco vezes e se correlaciona com sintomas de forma linear, sendo mais uma
evidência de que o TDAH é o extremo de um espectro biológico

# Fatores ambientais e psicossociais

✔ Pré-natal: tabagismo / estresse materno / obesidade materna/ HAS / pré-eclâmpsia
✔ Peri-natal: baixo peso ao nascer / prematuridade
✔ Pós-natal: chumbo / dieta/ atopias/ adversidades familiares/ maus-tratos
⮚ Dois dos fatores com maior consistência na literatura:
❖ Baixo peso ao nascer
❖ Prematuridade
✔ Tabagismo na gestação está associado a um risco de até 50% maior de TDAH na
criança
✔ Hipertensão gestacional (aumento de 25% do risco de TDAH) e pré-eclâmpsia
(aumento de 15% do risco de TDAH)
✔ Obesidade materna 🡪 aumenta o risco de TDAH em 60%
✔ Exposição pré-natal a certos medicamentos: paracetamol e ácido valpróico – também
foi relacionada a riscos maiores de TDAH.
# Neurobiologia
✔ A hipótese mais provável, considerando as evidências disponíveis, é de que o TDAH
seja a expressão fenotípica de alterações de processos normais do
desenvolvimento cerebral
✔ Amplo consenso na literatura 🡪 cérebro de menor volume do que os controles, em
especial em regiões como córtex frontal, núcleo caudado e corpo caloso
✔ Polimorfismos no gene DRD4
✔ Em suma, embora o conjunto de evidências de neuroimagem e neuropsicologia
apontem um comprometimento predominante dos circuitos fronto-estriatais, é
provável que o TDAH seja produto de alterações cerebrais mais globais, incluindo
não somente o córtex frontal e núcleos da base, mas também outras estruturas,
como o cerebelo e o córtex parietal
✔ A compreensão atual, portanto, é de que existem alterações cerebrais no
volume de estruturas corticais e subcorticais, na conectividade e na
substância branca, que, em conjunto, compõem a neurofisiologia do TDAH

# DIAGNÓSTICO DSM-5
0. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que
interfere no funcionamento e no desenvolvimento, caracterizado por (1) e/ ou (2). »
Nota: Para adultos (>17 anos), 5 sintomas são necessários.
1. Desatenção: > 6 sintomas, duração > 6 meses, com impacto negativo
social/acadêmico/profissional:
0. Não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido.
a. Dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (aulas,
conversas ou leituras).
b. Parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra indiretamente. “parece
estar longe”.
c. Não segue instruções até o fim e não consegue terminar tarefas.
d. Dificuldade para organizar tarefas e atividades.
e. Evitação em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado.
f. Perda de coisas necessárias para tarefas ou atividades.
g. Facilmente distraído por estímulos externos.
h. Esquecido em relação a atividades cotidianas.
2. Hiperatividade ou impulsividade: > 6 sintomas, duração > 6 meses.
0. Remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
a. Levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado.
b. Corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.
c. Incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmante.
d. “Não para” como se estivesse “com o motor ligado.
e. Fala demais.
f. Deixa escapar uma resposta antes que a pergunta seja concluída.
g. Dificuldade para esperar sua vez.
h. Interrompe ou se intromete.
B. Vários sintomas estavam presentes antes dos 12 anos.
C. Vários sintomas estão presentes em 2 ou + ambientes.
D. Os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou
reduzem sua qualidade.
E. Não justificado por outro transtorno mental.

Subtipos:
● Apresentação combinada: critério A1+ A2 nos últimos 6 meses.
● Predominantemente desatenta: preenche critérios apenas p/ desatenção (A1)
● Predominantemente hiperativa/impulsiva: preenche critérios apenas p/
hiperatividade/impulsividade (A2)
Especificar se: Em remissão parcial: todos os critérios foram preenchidos no
passado, mas nem todos nos últimos 6 meses, e ainda resultam em prejuízo no
funcionamento.
Especificar a gravidade atual: Leve / Moderada / Grave.

ABP
● A partir dos 17 anos, apenas CINCO sintomas por domínios são suficientes para o
diagnóstico

✔ A associação de sintomas subsindrômicos com a presença de prejuízo

funcional pode ser entendida como um validador do diagnóstico e justificar o
início da intervenção terapêutica
✔ É importante ressaltar que o diagnóstico não pode ser excluído na ausência de
manifestações de sintomas no consultório médico. As crianças podem ser capazes de
controlar os sintomas com esforço voluntário, durante atividades de maior interesse
ou quando são inibidas
✔ Testes de inteligência ou avaliações neuropsicológicas podem fornecer informações
adicionais relevantes sobre o funcionamento da criança ou do adolescente, no
entanto, não são mandatórios para o diagnóstico de TDAH.
✔ Exames de neuroimagem não têm papel definido na avaliação de pacientes com
TDAH até o momento, e, portanto, devem ser reservados para situações de pesquisa
ou na investigação de quadros neurológicos diferenciais
✔ O eletroencefalograma foi aprovado pelo FDA como AUXILIAR FACULTATIVO
no diagnóstico do TDAH.
✔ O aspecto mais significativo observado em crianças com esse transtorno no
exame neurológico evolutivo é o prejuízo na prova de persistência motora.
✔ Em raras ocasiões, um quadro semelhante ao TDAH pode ser observado em casos de
TCE, exposição ao chumbo ou síndrome alcoólica fetal
✔ Quadros de hipertireoidismo devem ser investigados
✔ Capacidades auditivas e visuais na criança, bem como a qualidade do sono, deve ser
investigada
# Características clínicas KAPLAN
● Exige a presença dos sintomas persistentes e prejudiciais em pelo menos 2
ambientes diferentes.
● A maior parte das crianças apresenta sintomas na escola e em casa.
● Atrasos motores sutis e outros sinais neurológicos podem ocorrer.
● Combinação desatenção + hiperatividade: maior chance de diagnóstico
estável ao longo do tempo e de apresentar algum transtorno comórbido da
conduta.
● Pode iniciar na primeira infância. Lactentes: ativos no berço, dormem pouco
e choram bastante.
● Características mais citadas em ordem de frequência: Hiperatividade > Déficit de
atenção > Distração > Perseverança > Incapacidade para concluir tarefas >
Desatenção > Má concentração > Impulsividade > Déficits de memória e de
raciocínio > Incapacidade de aprendizagens específicas > Deficiências na fala e na
audição.
● Características associadas: deficiência motora perceptiva, instabilidade emocional e
transtorno da coordenação do desenvolvimento.
● Percentual significativo – apresenta sintomas comportamentais de agressão e
desafio.

# Diagnóstico diferencial
● TOD: Podem resistir a tarefas que exijam autodeterminação porque resistem a se
conformar às exigências dos outros. Presença de negatividade, hostilidade e desafio.
● Transtorno explosivo intermitente: ambos apresentam níveis elevados de
comportamento impulsivo. No TEI há agressividade importante e dirigida aos outros,
e não têm problemas em manter a atenção.
● Outros transtornos do neurodesenvolvimento: transtorno do movimento
estereotipado, TEA.
● Transtorno específico da aprendizagem: a desatenção não acarreta prejuízos
fora dos trabalhos acadêmicos.
● Deficiência intelectual
● TEA: ambos exibem desatenção, disfunção social e comportamento de difícil
manejo.
● Transtorno do apego reativo: há desinibição social, mas não o conjunto completo
de TDAH, e também há ausência de relações duradouras.
● Transtornos de ansiedade: a desatenção se dá por preocupação e ruminação. No
TDAH se dá por causa de sua atração por estímulos externos, atividades novas ou
predileção por atividades agradáveis.
● Transtornos depressivos: dificuldade de concentração apenas durante o episódio
depressivo.
● Transtorno bipolar: podem ter aumento da atividade, dificuldade de concentração
e aumento da impulsividade. Essas características são episódicas, ocorrendo por
vários dias de cada vez.
● Transtorno disruptivo de desregulação do humor: caracterizado por
irritabilidade pervasiva e intolerância à frustração, mas impulsividade e desatenção
desorganizada não são aspectos essenciais.
● Transtorno por uso de substâncias / sintomas induzidos por medicamentos
● Transtornos da personalidade
● Transtornos psicóticos
● Transtornos neurocognitivos

# Investigação clínica: história cardíaca (síncope, HF morte súbita), exame

cardiológico, ECG antes de iniciar tto.

# Comorbidades KAPLAN
● Transtornos específico da aprendizagem
● TOD: ½ na apresentação combinada. ¼ na apresentação predominantemente
desatenta.
● Transtorno da conduta: ¼ das crianças e adolescentes com a apresentação
combinada.
● Transtorno disruptivo da desregulação do humor: a maioria destes apresenta
associação com TDAH. Uma porcentagem menor de crianças com TDAH preenchem
critérios para t. disruptivo da desregulação do humor.
● Transtornos de ansiedade e TDM: ocorrem na minoria
● Transtorno explosivo intermitente: ocorre em minoria de adultos.
● Transtornos de personalidade: podem ser comórbidos em adultos.
● TOC
● Tique
● Transtorno do espectro autista
● Problemas médicos que podem se sobrepor ao TDAH: epilepsia de petit mal,
deficiências auditivas e visuais, anormalidades tireoidianas e hipoglicemia.

#COMORBIDADES ABP
✔ A presença de comorbidades psiquiátricas no TDAH chega a 80% em amostras
clínicas, e em torno de 50% em amostras comunitárias
✔ A coocorrência de outros transtornos disruptivos, transtornos de humor e ansiedade,
bem como transtornos de aprendizagem, foi demonstrada em estudos norte-
americanos, europeus e brasileiros.
✔ A associação de TDAH com outros transtornos externalizantes é provavelmente a
mais descrita na literatura
✔ Transtorno opositor-desafiante e transtorno de conduta pode ocorrer em 50 a 80%
dos casos
✔ Transtornos depressivos e de ansiedade 🡪 ocorre em cerca de 10 a 30% dos casos
✔ TDAH e transtornos depressivos está associada também a fatores genéticos
compartilhados
✔ A comorbidade com transtorno bipolar, apesar de menos frequente, merece atenção,
pois é complexa, especialmente devido à sobreposição de alguns sintomas
diagnósticos
✔ Transtornos de aprendizagem 🡪 até 25% dos casos
✔ Em casos de deficiência intelectual não há exclusão formal do diagnóstico de TDAH
✔ Apesar da coocorrência do TDAH em até 50% dos casos com transtornos de tiques,
incluindo síndrome de Tourette, a maior parte dos pacientes com TDAH não
apresenta tiques associados.
✔ Sintomas de TDAH e de transtornos do espectro autista muitas vezes coexistem 🡪
28% dos indivíduos com TEA apresentam diagnóstico de TDAH. Estudos genéticos
demonstraram que a comorbidade está relacionada a fatores genéticos
compartilhados.
✔ O DSM-5 possibilitou o diagnóstico de TDAH em crianças com TEA

✔ Em adultos com diagnóstico de TDAH, as comorbidades mais comumente

encontradas são:
● Transtorno por uso de substâncias 🡪 prevalência de até 40%
● Transtorno depressivo maior
● Transtorno bipolar
● Transtornos de ansiedade
● Transtornos de personalidade 🡪 clusters B ou C (50% dos adultos)
✔ Crianças, adolescentes e adultos diagnosticados e sem tratamento farmacológico
apresentam taxas mais elevadas de obesidade e sobrepeso
✔ O TDAH também está claramente associado a maior incidência de asma.
✔ Maior prevalência de diversas doenças imunoalérgicas, como espondilite
anquilosante, psoríase, colite ulcerativa, tireoidite de Hashimoto, diabetes melito,
dermatite atópica e rinite alérgica também foi observada em pacientes com TDAH 🡪
Acredita-se que desregulações em mecanismos inflamatórios e/ou alterações na
microbiota estejam associados.
# Curso e prognóstico KAPLAN
● A hiperatividade é o 1o sintoma a ser remitido, e a distração o último.
● Em geral, o TDAH não atenua durante a fase intermediária da infância.
● Pode-se prever a persistência da condição por meio da história familiar, de
eventos negativos durante a vida e comorbidade com t. conduta, t.
ansiedade e depressão.
● Geralmente a remissão ocorre entre 12-20 anos.
● A maioria tem remissão parcial e é vulnerável a comportamentos antissociais, uso de
substâncias e humor.
● Na maioria dos casos, os problemas de aprendizagem persistem durante a vida toda
e tem dificuldade social.
● Alguns sintomas persistem durante a vida adulta em cerca de 60% dos casos.
● Risco maior de desenvolver t. conduta em crianças com TDAH quando sintomas
persistem na adolescência.
● No início da vida adulta o TDAH está associado a risco aumentado de tentativa de
suicídio.

# EVOLUÇÃO ABP
✔ Atualmente, entende-se que há uma redução dos sintomas de hiperatividade durante
a adolescência e idade adulta, no entanto, os sintomas de desatenção tendem a
permanecer, enquanto os sintomas de impulsividade frequentemente modificam sua
apresentação clínica
✔ Estima-se a persistência do diagnóstico pleno em cerca de 15% dos casos, e de um
quadro de remissão parcial com prejuízo associado em cerca de 65%.
✔ TDAH persiste na vida adulta, apresentando prevalência estimada de 2,5% nessa
população

# Tratamento KAPLAN
Intervenções psicossociais
● Psicoeducação, habilidades de organização acadêmica, reabilitação, treinamento de
pais, modificação comportamental na sala de aula e em casa, TCC, treinamento de
habilidades sociais.
● Não há benefício com a isenção de exigências, expectativas e planejamentos
aplicáveis a outras crianças.

Farmacoterapia: tratamento de 1a linha. Contra-indicados se riscos cardíacos.

● Psicoestimulantes (agonistas dopaminérgicos):
● Venvanse / Metilfenidato
● Não estimulantes:
● Atomoxetina – inibidor recaptação norepinefrina. Eficaz. Aumenta risco de
suicídio.
● Clonidina (antagonista alfa-adrenérgico) e Guanfacina – eficazes.
● Bupropiona
● ISRS: casos de comorbidade, associados ao psicoestimulante.
● Antipsicóticos: casos refratários.

#TRATAMENTO ABP

✔ Intervenções farmacológicas e psicossociais

✔ A combinação do tratamento farmacológico com o tratamento comportamental não
teve maior eficácia na redução dos sintomas do TDAH se comparada ao
tratamento apenas farmacológico. No entanto, análises de subgrupos sugerem
que TDAH associado a comorbidades psiquiátricas apresenta uma resposta
melhor ao tratamento combinado, especialmente na presença de transtornos de
ansiedade ou de outros transtornos disruptivos.
✔ O tratamento comportamental pode ser recomendado como primeira abordagem
caso os sintomas de TDAH sejam leves e com prejuízo mínimo, caso o diagnóstico
 não esteja claro, em crianças pré-escolares, ou se o paciente ou familiares
rejeitam o uso de medicação.
✔ Diretrizes norte-americanas e europeias recomendam o uso de estimulantes,
especialmente o metilfenidato, como primeira escolha no tratamento do TDAH. Mais
recentemente, houve aprovação da lisdexanfetamina para o tratamento de TDAH.
Sugere-se que a lisdexanfetamina possa apresentar efeitos clínicos
superiores, inclusive ao metilfenidato, como padrão de segurança similar, sendo
já indicada como opção de primeira linha em diversos países.
✔ Potencial de abuso 🡪 estudos prospectivos não observaram aumento do risco para
abuso de substâncias como o uso de estimulantes
✔ Interferência no crescimento 🡪 há uma associação dose-dependente entre o
tratamento com estimulantes e a redução do apetite e expectativas de peso e altura.
De qualquer modo, as reduções são, em média, pequenas e geralmente atenuadas
com o passar do tempo.
✔ Efeitos cardiovasculares graves 🡪 o uso de estimulantes se associa a aumentos
pequenos e clinicamente pouco significativos nos níveis de PA e na FC.
✔ Tiques e epilepsia 🡪 apesar de inicialmente considerar-se a presença de tiques ou
quadros de síndrome de Tourette como contraindicação formal para o tratamento
com estimulantes, atualmente, sabe-se que essa relação não é direta, e uma
monitorização clínica atenta é suficiente. Dados atuais sugerem que os fármacos
estimulantes podem ser utilizados com segurança em pacientes com epilepsia sob
controle.
✔ Ao iniciar o tratamento de pacientes com TDAH
● Dose inicial com base no peso do indivíduo
● Aumentos de dose a cada 1 a 3 semanas, até que uma das seguintes
situações ocorra:
o Remissão dos sintomas de TDAH
o Aparecimento de efeitos adversos
o Dose máxima seja atingida
✔ A indicação de tratamento farmacológico em pacientes menores de 6 anos de idade
ainda é controversa, sendo que, normalmente, o tratamento não farmacológico
acaba sendo a primeira escolha
✔ Um longo período assintomático, ou redução muito importante na sintomatologia,
pode levar à suspensão do tratamento para avaliação da necessidade de
continuidade
✔ Além do tratamento farmacológico com estimulantes, fármacos de primeira escolha,
há evidências para o uso da atomoxetina, antidepressivos (especialmente a
imipramina, a nortriptilina e a bupropiona), agonistas dos receptores alfa-2 (clonidina
e guanfacina) e modafinila no TDAH
✔ Intervenções comportamentais, treinamento cognitivo e neurofeedback tiveram
resultados bastante promissores em diversos estudos, no entanto, o efeito
desaparece ou diminui de forma substancial ao considerar-se apenas estudos com
avaliadores cegados para o tipo de tratamento realizado.

TDAH EM ADULTOS --- KAPLAN

# Epidemiologia: até 60% das crianças apresentam melhoras persistentes durante a

vida adulta. Prevalência 4%.
# Etiologia: Imagens: (1) redução metabolismo pré-frontal da glicose. (2) aumento da
densidade de ligação do gene transportador da dopamina (DAT) no estriado
(estimulantes bloqueiam atividade do DAT possivelmente normalizando a região
estriatal).
# Características clínicas
● Em adultos, os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e déficit de
atenção.
● Muitos têm TDAH + transtorno depressivo secundário associado a baixa autoestima.
# Curso e prognóstico
● A prevalência reduz ao longo da vida. <50% das crianças e adolescentes podem vir a
tê-lo na vida adulta.
● Crianças com o tipo combinado apresentam menos sintomas impulsivos-hiperativos
quando ficam mais velhas. A partir da idade adulta preenchem os critérios tipo com
déficit de atenção.
● Adultos tem taxas mais elevadas de t. aprendizagem, ansiedade, humor e TUS.
# Tratamento
● Estimulantes de ação prolongada.

COMPLEMENTO- ALEXANDRINA
- Genes associados: DR2, DR4 e DR5, respectivamente- EM RELAÇÃO A
IMPORTÂNCIA ; presença de proteína 25KDA (SNAP-25).
- Nas MENINAS PREDOMINA DESATENÇÃO, NOS MENINOS HIPERATIVIDADE E
IMPULSIVIDADE.
- Associado a significativo prejuízo nas relações sociais, familiares, baixo nível
educacional, abandono escolar, baixa autoestima, problemas conjugais, divórcio e
problemas profissionais.
- A longo prazo, leva o indivíduo a piores desfechos, como lesões físicas, baixo
rendimento acadêmico e abandono dos estudos, acidentes de trânsito, gravidez
precoce, maior risco de DST, maior envolvimento criminal.

FATORES AMBIENTAIS

- Exposição intrauterina ou infantil a chumbo, pesticidas, organofosforados e bifenilos

policlorados, deficiência nutricional, baixo peso ao nascer, prematuridade, baixa
renda, cuidados parentais rígidos e hostis, adversidade familiar e psicossocial.
- - Gêmeos – monozigóticos – concordância entre 70 – 75%
– dizigóticos – 8%
- Primos de - 1º grau – risco de 2%
- 2º grau – 1,5%

- IRMÃO ADULTO com TDAH – aumenta risco para TDAH quando comparado com
irmão criança com TDAH.
- Menina com irmão gêmeo tem MENOS sintomas que menina com irmã gêmea, possível
razão: efeito causal de um ambiente intrauterino modificado pelo sexo masculino
(instrumento) na direção oposta ao que seria esperado para um ambiente exposto à
testosterona.

- HIPÓTESES SOBRE A FISIOPATOLOGIA DO TDAH

- Sintomas heterogêneos, divididos em 3 grandes grupos:

- DESATENÇÃO
- HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
- MISTO

- Além desses sintomas, também são frequentes:

- desorganização;
- inadequação no planejamento de tarefas;
- comprometimento da percepção de tempo,
- e de memória operacional;
 - execução incompleta de tarefas longas;
- dificuldade de observação e reconhecimento de erros.

- Esses SINTOMAS foram DENOMINADOS DISFUNÇÃO EXECUTIVA.

- - Há também dificuldade de ativação e aos esforços em tarefas complexas, mais

longas, difíceis e maçantes “AS DIFICULDADES MOTIVACIONAIS”.

MODELO DA DISFUNÇÃO EXECUTIVA

FUNÇÕES COMPROMETIDAS

- Memória de trabalho;

- Autorregulação de motivação e sustentação de esforços para realização de tarefas;

- Internalização da linguagem;

- Reconstituição do pensamento (análise e síntese).

- Dentro desse modelo da disfunção executiva, temos 2 domínios distintos:

- 1. Refere-se a capacidade do indivíduo de inibir respostas verbais ou

motoras, ou mesmo, comportamentos que sejam inadequados;

- 2. Chamado de metacognição, inclui funções executivas como memória

de trabalho verbal e não verbal, planejamento, capacidade de solucionar
problemas e autorregulação emocional.

- Seguindo esse modelo, o TDAH seria um ‘’TRANSTORNO DO FUNCIONAMENTO

EXECUTIVO’’.

MODELO DE AVERSÃO À ESPERA

- Baseado em indivíduos com TDAH que se destacavam por apresentarem MAIORES

DIFICULDADES EM MOTIVAÇÃO.

- Esses indivíduos exibiam necessidade de menor tempo e MENOR TOLERÂNCIA PARA

RECOMPENSAS TARDIAS, com isso, apresentavam menor motivação para iniciar
tarefas mais longas, e maior dificuldade em manter sua execução.

- Em alguns indivíduos, o tempo decorrido entre realização de tarefa e resultado

(recompensa), precisava ser pequeno.

- Dentre achados neuroanatômicos – observou-se disfunção do controle inibitório, e

foram associados a distúrbios no estriado dorsal e seus ramos mesocorticais
dopaminérgicos.

- Já os achados relacionados a déficit em motivação – associado ao estriado ventral,

com projeções especialmente para o núcleo accumbens.

- TDAH também está associado a alterações no córtex pré-frontal.

- Podemos destacar ainda, disfunção da neurotransmissão dopaminérgica,
incluindo:

- área frontal (pré-frontal e giro do cíngulo);

- regiões subcorticais (estriado e tálamo médio dorsal);
- região límbica (núcleo accumbens, amígdala e hipocampo).
- ALÉM DA DOPAMINA, SEROTONINA, NORADRENALINA E GLUTAMATO TAMBÉM
ESTÃO ENVOLVIDOS na fisiopatologia do TDAH.

- Uso de SUBSTÂNCIAS, SOBRETUDO TABACO, COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS e

ESTRESSE MATERNO AUMENTAM O RISCO de desenvolvimento do transtorno.

NEUROTRANSMISSORES

DOPAMINA

- Receptores D1 e D2 – envolvidos na sinalização de circuitos de recompensa,

aprendizado e memória e atividade locomotora.

- Maior densidade do transportador de dopamina (DAT) – responsável pela

recaptação de dopamina para dentro dos neurônios pré-sinápticos.

NORADRENALINA

- Níveis moderados de noradrenalina – melhora na memória de trabalho,

mediada pelo córtex pré-frontal (ligação aos receptores α2A/ alta afinidade pela
noradrenalina).

- Níveis altos de noradrenalina – prejuízo na memória de trabalho (ligação aos

receptores α1/ afinidade menor), mas facilita na atenção sustentada.

- Tratamento com metilfenidato – efeito parece ser dependente dos receptores

alfa2, enquanto a melhora da atenção sustentada envolve os receptores alfa1.

SEROTONINA

- Níveis baixos de serotonina (5-HT) são observados em pacientes com TDAH.

- Evidências de envolvimento do sistema serotonérgico no TDAH são menos

consistentes quando comparadas às da dopamina e noradrenalina.

- Níveis alterados de glutamato e ácido gama-aminobutírico (GABA) já foram

reportados.

- Transmissão sináptica glutamatérgica no córtex pré-frontal encontra-se

prejudicada.

- Administração de metilfenidato reestabelece essas funções e melhora sintomas

comportamentais, ao que parece, mediado por receptores
AMPA (glutamatérgicos).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Criança desde cedo irritadiça, mais chorosa, com sono agitado, sofre com
despertares noturnos.

- A PARTIR DO 1º ANO DE VIDA: agitação psicomotora, necessita de vigilância,

quebra objetos, desinteressa-se rapidamente por brinquedos.

- Sobretudo meninos, podem ter atraso na aquisição da fala, trocas, omissões

fonêmicas, além de ritmo acelerado – taquilalia.

- O que pode ocasionar dificuldade no processo de alfabetização, caso não

haja intervenção precoce.

- O quadro per se é de: ALTERAÇÃO DA ATENÇÃO SUSTENTADA, com DIFICULDADE

DE PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO.

- Tem ALTO NÍVEL DE DISTRAIBILIDADE, o que a leva a evitar atividades que

demandam esforço mental, bem como perder objetos ou esquecer tarefas
facilmente.

- Pode ocorrer INCOORDENAÇÃO MOTORA E ATRASO NA AQUISIÇÃO DE

AUTOMATISMO, ex. amarrar sapato, utilizar um lápis (dispraxia).

- Também PREJUÍZO no desenvolvimento da NOÇÃO TEMPOROESPACIAL,

dificultando desenhar ou diferenciar símbolos semelhantes (ex. letras b e d).

- A coexistência de outros transtornos, como TOD, TRANSTORNO DE CONDUTA, abuso

de SUBSTÂNCIAS e DEPRESSÃO, deve ser investigada.

SUBTIPOS DE TDAH

- TDAH COMBINADO – O MAIS PREVALENTE – 66%

- TDAH DESATENTO – 26%
- TDAH HIPERATIVO: 8%

- IDADE ADULTA – 60% MANTÉM o diagnóstico.

- 75% DOS ADULTOS TÊM COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS, MÉDIA DE 3
COMORBIDADES, PRINCIPAIS:

- T. Substâncias – 40%
- Depressão
- T. Bipolar
- T. Ansiosos
- T. Personalidade

- MAIS DE 50% dos adultos relatam ALTERAÇÕES DO SONO.

- ADULTOS COM TDAH têm MAIS RISCO DE desenvolver T. ALIMENTAR.

- MAIORIA ABANDONA TRATAMENTO AOS 21 ANOS.

- 25 – 40% dos presos têm TDAH.

AINDA SOBRE NEUROBIOLOGIA E NEUROIMAGEM

- Diferença no tamanho do cérebro em portadores de TDAH comparado com não
TDAH – diminuição em 3 – 5%, ESPECIALMENTE EM ÁREA CORTICAL

- Tamanho menor dos gânglios da base e áreas límbicas, sobretudo em

crianças.

- O cérebro de indivíduos com TDAH amadurece mais lentamente, tem idade de

pico de espessura cortical atrasada, comparado com o de crianças sem TDAH (10,5
X 7,5 anos), mais em regiões frontais.

- Metabólitos do sistema monoaminérgico na urina, cortisol na saliva, bem como níveis

de zinco no sangue, foram considerados potenciais marcadores para o TDAH.

- Crianças e adolescentes com TDAH apresentaram razão ômega-6 /ômega-3 mais

elevada que os controles, enquanto pacientes adultos apresentaram
níveis significativamente diminuídos de ácido docosahexaenóico (DHA ômega-3).

- Crianças com TDAH apresentam níveis reduzidos de ferritina e deficiência de ferro,

além de baixos níveis de magnésio no sangue e cerebelo, também níveis reduzidos de
Vitamina D.

- Meninos têm BDNF MAIOR que meninas.

- Diminuição do volume da substância cinzenta em regiões dos gânglios da
base – envolvidos com controle motor, mais especificamente putamen, globo pálido e
núcleo caudado – ESSAS ALTERAÇÕES VOLTAM AO NORMAL COM O USO DE
METILFENIDATO.

- Alterações do cíngulo anterior – envolvido no processamento e regulação das emoções.

- Diminuição do volume do núcleo accumbens, amígdala, núcleo caudado e hipocampo;

- Alterações parietotemporais – corpo caloso e cíngulo direito.

CIRCUITOS ENVOLVIDOS

- Circuito FRONTOTEMPORAL – responsável pela ATENÇÃO E ALERTA.

- Circuito MESOLÍMBICO – córtex orbitofrontal, área tegmental ventral e núcleo

accumbens – responsável pela TOLERÂNCIA A FRUSTRAÇÕES, RECOMPENSA,
MOTIVAÇÃO, IMPULSIVIDADE E AGRESSIVIDADE.

- Circuito FRONTOPARIETAL DORSAL – córtex pré-frontal dorsolateral, estriado dorsal

e tálamo – responsável pelo CONTROLE INIBITÓRIO, FUNÇÕES EXECUTIVAS,
RESPOSTAS SELETIVAS.

COMORBIDADES

- Taxa elevada – 80%

- T. Opositor desafiador – 50 – 80% quando TDAH combinado
 - 25% se TDAH subtipo desatento
- T. de Tiques
- T. de aprendizagem – 25%
- T. Disruptivo da desregulação do humor
- T. Ansiosos e T. Humor – 10-30%
- T. Explosivo intermitente
- TOC
- T. Substâncias
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

- Excluir alterações auditivas, visuais

- Hipertireoidismo
- T. Opositor desafiador
- T. Conduta
- Outros T. do Neurodesenvolvimento
- T. Explosivo intermitente
- T. Espectro autista
- T. Aprendizagem
- T. do Apego reativo
- T. do Humor e ansiedade
- T. Disruptivos
- T. Substâncias

ESCALAS

- Crianças e adolescentes – SNAP-IX

- Adultos – ASRS
- Outras – DIVA 5.0, APP-FOCUS
ELETROENCEFALOGRAMA

- Aprovado pelo FDA como EXAME AUXILIAR FACULTATIVO no diagnóstico de TDAH.

- Decisão baseada em diversos estudos que demonstram relação aumentada de

onda theta/ beta em crianças com TDAH, tendo acurácia aumentada de 61 para
88% com uso dessa ferramenta.

- Efeitos colaterais dos psicoestimulantes:

- diminuição do apetite – 36%

- alteração do sono – 26%
- alteração do humor – 21%
- náuseas e dor abdominal – 11%
- cefaleia – 10%
- pode piorar tiques e diminuir o limiar convulsivo (cautela em pacientes com epilepsia,
caso não haja outra opção);
- cautela em cardiopatas;
- interferem no crescimento (dose dependente, pode prejudicar o crescimento em 2 cm);
- optar pelos de longa ação, para evitar risco potencial de abuso.

- CURIOSIDADES
- O tratamento se mostrou benéfico em todos os sentidos, prevenindo acidentes,
reduzindo em 30 a 40% envolvimento com criminalidade e diminuindo em até 30%
gestações precoces, e diminuição em 30% o uso de substâncias.

- Crianças, adolescentes e adultos com TDAH e sem tratamento farmacológico,

apresentam taxas mais elevadas de obesidade e sobrepeso.

- TDAH também está claramente associado a maior incidência de asma, maior

prevalência de diversas doenças imunoalérgicas, como espondilite anquilosante,
psoríase, colite ulcerativa, tireoidite de Hashimoto, diabetes melitus, dermatite atópica,
rinite alérgica.

- Isso ocorre provavelmente devido à desregulação de mecanismos inflamatórios

e/ ou alterações na microbiota.

TDAH- PEC

QUADRO CLÍNICO- CRIANÇAS

- O poder de percepção dos pais quanto à presença do TDAH aumenta sensivelmente de acordo com seu
contato com crianças de mesma idade, uma vez que os indivíduos acometidos pela condição costumam se
apresentar (desde muito cedo na vida) mais irritadiços, com choro fácil e sono agitado (e vários despertares
noturnos). A partir do primeiro ano de idade, apresentam agitação psicomotora, necessitam vigilância
constante, quebram objetos com frequência e se desinteressam rapidamente por brinquedos ou situações. Os
meninos, sobretudo, podem apresentar prejuízos no desenvolvimento da fala, com aquisição mais lenta e
presença de trocas, omissões e distorções fonêmicas, além de um ritmo de discurso mais acelerado
(taquilalia). Essa condição pode propiciar maiores dificuldades e alterações no processo de alfabetização da
criança (caso não se realize uma intervenção precoce). O quadro, perse, caracteriza-se por alterações de
atenção a detalhes e de atenção sustentada, com dificuldades de planejamento e organização. Assim, as
crianças acometidas exibem alto nível de distratibilidade, o que as leva a relutar em se engajarem em
atividades que demandam esforço mental, bem como a perderem objetos ou esquecerem tarefas com
facilidade.

- O tratamento deve incluir medicamentos, mas não se restringir a eles, pois a maioria desses pacientes
apresenta (como já citado) comprometimento mais extenso do que uma alteração da atenção ou
hiperatividade. Assim, dependendo das manifestações clínicas e das comorbidades, podem ser necessárias
terapias fonoaudiológica, corporal, ludoterapia ou abordagens psicopedagógicas a fim de aprimorar o
desempenho e a conduta dos pacientes.

- Geralmente, os sintomas de TDAH aparecem na primeira infância, e estima-se que 2 a 4% dos pré-escolares
preencham critérios diagnósticos para o transtorno.
- Crianças pré-escolares com sintomas de TDAH apresentam frequentemente comprometimento significativo
no funcionamento cognitivo, social e familiar. O início do transtorno e o comprometimento associado
parecem estáveis ao longo do tempo e constituem um fator de risco para problemas contínuos na idade
escolar.
- A prevalência de TDAH em crianças em idade pré-escolar é semelhante à observada em crianças em idade
escolar. As estimativas variam entre 2 e 5,7%, com maior prevalência no sexo masculino (5:1).
- O diagnóstico de TDAH em idade precoce não é fácil, configurando-se em um desafio. A primeira dificuldade
no diagnóstico é a inespecificidade dos sintomas do transtorno em crianças de 2 a 5 anos de idade.
- Estudos mostram que até 40% das crianças com 4 anos têm problemas suficientes com desatenção para ser
motivo de preocupação para seus pais e professores. No entanto, a maioria dessas preocupações é
transitória e geralmente remite dentro de 3 a 6 meses.
- Mesmo entre aquelas crianças cujos sintomas são frequentes e graves o bastante para justificar o
diagnóstico de TDAH, apenas 48% terão o diagnóstico confirmado na infância ou na adolescência.
- Apenas 5 a 10% dos pré-escolares cuja desatenção gera preocupação nos pais ou professores acabam
desenvolvendo um padrão persistente que consista com o diagnóstico de TDAH até o segundo ano do ensino
básico. É sempre importante avaliar e diferenciar um comportamento patológico de um comportamento que
desagrada pais e/ou professores.
- A etiologia do TDAH é multifatorial e altamente genética. Estresse perinatal, baixo peso ao nascer,
traumatismo craniencefálico (TCE), tabagismo materno e uso de álcool durante a gestação, exposição ao
chumbo, privação precoce grave e carga familiar podem contribuir para o risco de desenvolver o transtorno (a
criança tem mais de 50% de chance de ter TDAH se um dos pais for diagnosticado com a doença).
- As comorbidades também são muito frequentes. Pré-escolares com TDAH são mais propensos a preencher
os critérios para comorbidades com TOD, transtorno da conduta e sintomas depressivos.
- Os sintomas de TDAH resultam em prejuízo significativo em todas as áreas da vida do pré-escolar, incluindo
casa, escola, segurança e funcionamento social.
- O tratamento do TDAH na pré-escola deve iniciar com intervenções comportamentais (orientação aos pais)
durante pelo menos oito semanas. Todos os modelos de treinamento de pais compartilham princípios
comportamentais semelhantes, ensinando-os de maneira consistente a: implementar reforço positivo para
promover comportamentos positivos; ignorar comportamentos provocativos; e responder de forma clara,
consistente e segura a comportamentos inaceitáveis. Não havendo resposta satisfatória, o uso de
medicamento pode ser avaliado.
-
- O TDAH é um dos transtornos no período pré-escolar para o qual a medicação é mais frequentemente
prescrita.
- MEDICAMENTO EM PRÉ-ESCOLARES: Até o momento, sobre o tratamento do TDAH em pré-escolares, em
que o metilfenidato foi a medicação de escolha.
- Um dado interessante no PATS foi que crianças com TDAH e três ou mais comorbidades não obtiveram
melhora com o uso do metilfenidato, assim como no MTA. Além disso, dados mais recentes indicam que,
no seguimento de seis anos das crianças tratadas nesse estudo, a gravidade e os sintomas em crianças com
TDAH moderado a grave persistem apesar do uso do medicamento.

TDAH ADULTOS – PEC

- O TDAH tem origem neurobiológica. Achados provenientes dos estudos em epidemiologia genética
mostraram que o transtorno tem alto coeficiente de herdabilidade. Entretanto, variáveis associadas aos
ambientes familiar e extrafami liar parecem modular sua expressão clínica. Dessa forma, apesar de os fatores
ambientais não influenciarem na etiologia do TDAH, já se reconhece que a interação entre genes e ambientes
promove modificação na expressão fenotípi ca do transtorno. Esse fenômeno pode ter influência tanto sobre
a expressão e a intensidade dos sintomas quanto no comprometimento que causam, ou mesmo na definição
do tipo de apresentação clínica do TDAH (tipo desatento, hiperativo ou combinado).

#### TDAH: meninas com IRMÃO gêmeo tem

Menos sintomas do que MENINAS com IRMÃ gêmea, provavelmente, isso acontece
por um efeito causal que acontece ainda na gestação devido à exposição
intrauterina que seria modicada pelo MENINO

Resmunindo:

Gravidez de gêmeos, menino e menina, a menina terá menos sintomas de TDAH

nasceram 2 meninas, mais sintomas de TDAH..

E sobre irmão e TDAH: ter irmão adulto com TDAH aumenta o risco da criança ter
TDAH..

Exemplo:
Menino com 6 anos e tem 1 irmão com 30 anos com TDAH, maior chance dela ter
TDAH comparando se ela tivesse um irmão TDAH com 11 anos, por exemplo.

Concordância:
Monozigoticos: 70-75%
Dizigoticos: 8%

Pacientes com TDAH:

- maiores dificuldades em motivação

- menor tolerância para recompensas tardias ( isso justifica a menor motivação é
maior dificuldade em fazer tarefas longas, pq a recompensa vai demorar muito).
- prejuízo na metacognicao ( funções executivas, memória de travalho,
planejamento, resolução de problemas e autorregulação emocional).

Crianças com TDAH: razão omega-6/omega-3 mais elevadas

Adultos com TDAH: níveis de omega-3 diminuídos..

Crianças com TDAH apresenta diminuição de ferro e ferritina, baixos níveis de

magnésio no sangue e cerebelo, e vitamina D baixa..

Meninos tem maior BDNF que meninas

EEG: aprovado pelo FDA como exame complementar para diagnóstico de TDAH,
onde aumenta a acurácia do diagnóstico de 61 para 88% ( aumenta de onda beta e
theta) #####