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→ A “avaliação inicial” inclui os seguintes elementos: referência antes que a equipe transporte o
• Preparação; doente da cena → permite a mobilização dos
• Triagem; membros da equipe de trauma do hospital para
• Avaliação primária (ABCDE) com que todo o pessoal e recursos necessários
reanimação imediata dos doentes com estejam prontos no serviço de emergência (SE)
lesão que ameaçam a vida; no momento da chegada deste doente.
• Medidas auxiliares à avaliação primária e à → Durante a fase pré-hospitalar, os socorristas
reanimação; enfatizam a permeabilidade das vias aéreas,
• Considerar a necessidade de transferência controle do sangramento externo e choque,
do doente; imobilização do doente e o transporte imediato
• Exames secundário (de cabeça aos pés) e para o hospital apropriado mais próximo, de
história do doente; preferência um centro de trauma credenciado.
• Medidas auxiliares à avaliação secundária;
• Reavaliação e monitoração contínuas após
a reanimação; e
• Cuidados definitivos.
→ Os exames primário e secundário devem ser
repetidos com frequência para identificar
qualquer alteração no estado do doente que
indique a necessidade de intervenções adicionais.
→ A progressão longitudinal do processo de
avaliação permite ao médico a oportunidade de
rever mentalmente o progresso real de uma
reanimação de um doente traumatizado.

PREPARAÇÃO
→ A preparação ocorre em 2 cenários clínicos
diferentes: na cena e no hospital.
→ Durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos
devem ser coordenados em conjunto com os
médicos do hospital que irá receber o doente.
→ Durante a fase hospitalar, devem ser feitos
preparativos para facilitar a rápida reanimação → Obter a documentação das informações
do doente traumatizado. necessárias para a triagem na chegada ao
hospital, incluindo tempo do trauma, os eventos
FASE PRÉ-HOSPITALAR relacionados ao trauma e a história do doente.
→ Os mecanismos de trauma podem sugerir o
→ Idealmente, o sistema pré-hospitalar deve ser
grau de lesão, bem como as lesões específicas
estruturado para informar o hospital de
que precisam ser avaliadas e tratadas.

Cirurgia – 7º período
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→ A utilização de protocolos de atendimento pré- → A triagem evolve a classificação dos doentes de

hospitalar e a possiblidade de obter orientação acordo com o tipo de tratamento necessário e
médica em tempo real (ou seja, regulação os recursos que realmente estão disponíveis.
médica direta) podem facilitar e melhorar os → A triagem também se aplica à classificação dos
cuidados iniciados na cena. doentes na cena para ajudar a determinar o
→ A revisão multidisciplinar periódica do hospital apropriado para recebe-los.
atendimento ao doente através de um processo → Os socorristas e os médicos controladores são
de melhoria da qualidade é um componente responsáveis por assegurar que doentes
essencial do programa de trauma de cada adequados cheguem aos hospitais apropriados.
hospital.
MÚLTIPLAS VÍTIMAS
FASE HOSPITALAR
→ Em incidentes com múltiplas vítimas, o número
→ Os aspectos críticos da preparação hospitalar de doentes e a gravidade das lesões não
incluem: excedem a capacidade de atendimento do
• Uma área de reanimação disponível para hospital.
receber os doentes traumatizados; → Os doentes com risco de morte iminente e os
• Equipamentos próprios para a abordagem doentes com traumatismos multissistêmicos
de via aérea (laringoscópios e tubos) serão atendidos primeiro.
devem estar organizados, testados e
colocados de forma a estarem VÍTIMAS EM MASSA
imediatamente disponíveis; → Em eventos com vítimas em massa, o número
• Soluções cristaloides aquecidas devem de doentes e a gravidade das lesões excedem
estar prontamente disponíveis para a capacidade de atendimento da instituição e da
infusão, assim como dispositivos para equipe.
monitorização; → Os doentes com maior possibilidade de
• Deve existir um protocolo para a sobrevida, cujo atendimento implica em menor
solicitação de avaliação médica adicional, gasto de tempo, equipamentos, recursos e
bem como um meio para garantir repostas pessoal, serão atendidos primeiro.
rápidas por parte do pessoal de laboratório
e radiologia;
• Devem ser estabelecidos e estar em vigor
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
acordos de transferência com centros de REANIMAÇÃO SIMULTÂNEA
traumas certificados; → Os doentes são avaliados e as propriedades de
→ Devido às preocupações com as doenças tratamento são estabelecidas de acordo com
transmissíveis, particularmente a hepatite e a suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo da
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), é lesão.
recomendado o uso de precauções padrão (por → As funções vitais do doente devem ser avaliadas
exemplo, máscara, óculos de proteção, avental rápida e eficientemente.
impermeável, perneiras, luvas) quando em
→ O tratamento do doente deve consistir de uma
contato com fluidos orgânicos.
avaliação primária rápida, reanimação das
Triagem funções vitais, uma avaliação secundária mais
pormenorizada e, finalmente, o início do
tratamento definitivo.

Cirurgia – 7º período
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→ Este processo constitui o ABCDE dos cuidados → Se o doente é capaz de se comunicar

do doente traumatizado e identifica as verbalmente, é pouco provável que uma
condições que implicam em risco de morte obstrução de vias aéreas represente um risco
através da seguinte sequência: imediato; no entanto é prudente fazer
• A: vias aéreas com proteção da coluna reavaliações da permeabilidade da via aérea.
cervical; → Os doentes com trauma cranioencefálico grave
• B: ventilação e respiração; e rebaixamento do nível de consciência ou um
• C: circulação com controle da hemorragia; escore de Coma de Glasgow (GCS) menor ou
• D: disfunção, avaliação do estado igual a 8, geralmente exigem o estabelecimento
neurológico; de uma via aérea definitiva.
• E: exposição/controle do ambiente (despir → Inicialmente, a manobra de tração da mandíbula
completamente o doente, mas prevenindo ou de elevação do mento geralmente são
a hipotermia). suficientes como uma intervenção inicial.
→ Os médicos podem avaliar rapidamente o A, B, → Se o doente está inconsciente e não tem
C e D em um doente traumatizado (avaliação reflexo da deglutição, a colocação de cânula
em 10 segundos) ao se apresentar ao doente ou orofaríngea pode ser útil temporariamente.
perguntando o seu nome e o que aconteceu; → Estabeleça uma via aérea definitiva se houver
• Uma resposta apropriada sugere que não alguma dúvida sobre a capacidade do doente de
existe um grande comprometimento da manter integridade da via aérea.
via aérea (habilidade de falar claramente), a → A descoberta de respostas motoras
respiração não está comprometida (a descoordenadas sugere fortemente a
capacidade de gerar movimento do ar para necessidade do estabelecimento de uma via
permitir a fala e o nível de consciência não aérea definitiva.
está certamente diminuído (alerta o → Durante a avaliação, abordagem e tratamento
suficiente para descrever o que das vias aéreas do doente, tome muito cuidado
aconteceu). para evitar movimentação excessiva da coluna
→ Durante a avaliação primária, as condições que cervical → baseando-se no mecanismo do
implicam em risco de morte devem ser trauma, assuma que existe uma lesão na coluna.
identificadas em uma sequência de prioridades → A coluna vertebral deve ser protegida quando
com base nos efeitos fisiológicos das lesões, pois à movimentação excessiva para evitar o
inicialmente, pode não ser possível identificar as desenvolvimento ou a progressão de um déficit.
lesões anatômicas específicas. → Durante a abordagem e tratamento das vias
aéreas, se for necessário, o colar cervical pode
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM ser aberto, enquanto um membro da equipe
RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA restringe manualmente o movimento da coluna
COLUNA CERVICAL cervical.

→ Primeiro avalie a via aérea para verificar a sua

permeabilidade → esta rápida avaliação busca
os sinais de obstrução da via aérea como a
detecção de corpos estranhos, identificação de
fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas
traqueal/ laríngea e outras lesões que podem
resultar em obstrução da via aérea.

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→ A reavaliação frequente da permeabilidade da → Todo doente ferido deve receber oxigênio

via aérea é essencial para identificar e tratar os suplementar.
doentes que estão perdendo a capacidade de → Se o doente não for intubado, o oxigênio deve
manter uma via aérea adequada. ser administrado por um dispositivo de máscara
com reservatório para obter oxigenação ideal.
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO → Use um oxímetro de pulso para monitorar a
→ A ventilação requer uma função adequada dos saturação adequada de oxigênio na
pulmões, da parede torácica e do diafragma; hemoglobina.
portanto, os médicos devem examinar e avaliar → Um pneumotórax simples pode evoluir para
rapidamente cada componente. pneumotórax hipertensivo quando um doente é
→ O pescoço e o tórax do doente devem ser intubado e ventilado com pressão positiva antes
expostos para que se possa avaliar de ter o hemitórax descomprimido com um
adequadamente a distensão das veias jugulares, dreno de tórax.
a posição da traqueia e a expansibilidade da
parede torácica. CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA
• Ausculte o tórax para assegurar o fluxo de HEMORRAGIA
gás nos pulmões.
VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO
• A inspeção visual e a palpação podem
detectar lesões na parede torácica que → A hemorragia é a principal causa de mortes
podem comprometer a ventilação. evitáveis após o trauma.
• A percussão do tórax também pode → Uma vez que o pneumotórax hipertensivo
identificar anormalidades, mas, durante uma tenha sido excluído como causa do choque,
reanimação em ambiente ruidoso, esta considere que a hipotensão após o trauma seja
avaliação pode ser imprecisa. devida a perda sanguínea até prova em
contrário.
→ A avaliação rápida e precisa do estado
hemodinâmico de um doente traumatizado é
essencial.
→ Os elementos de observação clínica que
produzem informações importantes em
segundos são:
• Nível de consciência: quando o volume de
sangue circulante é reduzido, a perfusão
cerebral pode ser prejudicada criticamente,
resultando na alteração do nível de
consciência.
• Perfusão da pele: este sinal pode ser útil na
avaliação de doentes hipovolêmicos
traumatizados. Um doente com pele rosa,
especialmente na face e nas extremidades
raramente está com uma hipovolemia
crítica após trauma. Já um doente com
pele acinzentada e extremidades pálidas
provavelmente está hipovolêmico.

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• Pulsos: pulso rápido e fino geralmente é intraóssea, acesso venoso central ou dissecção
sinal de hipovolemia. Avalie o pulso central venosa.
bilateralmente quanto à qualidade, → O choque hipovolêmico é o mais
frequência e regularidade. Pulsos centrais frequentemente associado às lesões.
ausentes que não podem ser atribuídos a • Nesses casos, inicia-se a terapia com fluídos
fatores locais significam a necessidade de IV com soluções cristaloides.
ação para reanimação imediata. • Se um doente não responde à terapia
inicial com cristaloides, ele ou ela deve
HEMORRAGIA
receber uma transfusão de sangue.
→ A hemorragia externa é identificada e → Doentes traumatizados gravemente feridos
controlada durante a avaliação primária. correm o risco de coagulopatia, que pode ser
• A hemorragia externa significativa deve ser ainda estimulada por medidas de reanimação
tratada por pressão manual direta sobre o volêmica.
ferimento. • Estabelece um ciclo de hemorragia
→ Torniquetes são efetivos na exsanguinação contínua e reanimação, que pode ser
maciça de uma lesão de extremidade, mas atenuada pelo uso de protocolos de
existe o risco de causarem lesão isquêmica. transfusão maciça com componentes
• Use o torniquete somente quando a sanguíneos administrados em pequenas
pressão direta não for eficaz e a vida do porções pré-definidas
doente esteja ameaçada. • Alguns doentes gravemente feridos
→ O clampeamento às cegas pode causar danos chegam com coagulopatia já estabelecida,
aos nervos e veias. o que levou alguns serviços a administrar
→ As principais hemorragias internas são o tórax, ácido tranexâmico preventivamente em
abdome, retroperitônio, pelve e os ossos longos. doentes gravemente feridos.
→ O tratamento imediato pode incluir a
descompressão do tórax e a aplicação de um DISFUNÇÃO (AVALIAÇÃO
dispositivo estabilizador pélvico e/ou talas de NEUROLÓGICA)
extremidades. → A avaliação neurológica rápida estabelece o
→ O tratamento definitivo pode exigir cirurgia ou nível de consciência, o tamanho e a reação
tratamento por radiologia intervencionista, pupilar do doente, identifica a presença de sinais
estabilização pélvica e de ossos longos. lateralização e determina o nível de lesão
→ O controle definitivo do sangramento é medular, se presente.
essencial, juntamente com a reposição volêmica → A diminuição do nível de consciência do doente
apropriada. pode indicar diminuição da oxigenação e/ou
→ Estabeleça o acesso vascular; tipicamente, dois perfusão cerebral ou pode ser causada por uma
acessos venosos periféricos de grande calibre lesão cerebral direta.
devem ser obtidos para administrar fluido, → A alteração do nível de consciência indica a
sangue e plasma. necessidade de reavaliação imediata do estado
→ São colhidas amostras de sangue para estudos de oxigenação, ventilação e perfusão do
hematológicos basais, incluindo teste de gravidez doente.
para todas as mulheres em idade fértil, tipagem → Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas
sanguínea e provas cruzadas. também podem alterar o nível de consciência
→ Quando o acesso venoso periférico não puder do doente.
ser obtido, poderão ser utilizados a infusão

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→ A lesão cerebral primária resulta do efeito sido adotadas e o doente demonstrar melhora
estrutural da lesão do cérebro. de suas funções vitais.
→ O principal objetivo no tratamento inicial é a → A avaliação secundária é um exame do doente
prevenção da lesão cerebral secundária, traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma
mantendo a oxigenação e perfusão adequadas. história clínica e um exame físico completos,
→ Solicitar a avaliação de um neurocirurgião, assim incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
que uma lesão cerebral for suspeitada.
HISTÓRIA
EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL → Frequentemente, não se consegue obter uma
→ O doente deve ser completamente despido; história do próprio doente → nestes casos, os
geralmente cortando suas roupas para facilitar o familiares e os socorristas devem ser
exame e avaliação completos. consultados com o intuito de se obter
→ Ao término da avaliação, cubra o doente com informações que possam esclarecer melhor o
cobertores térmicos ou com um dispositivo de estado fisiológico do doente.
aquecimento externo para evitar que ele → A utilização do código “AMPLA” é uma fórmula
desenvolva hipotermia na área de atendimento. mnemônica útil para alcançar esta finalidade:
→ Aqueça os fluidos intravenosos antes de os • Alergia;
infundir e mantenha um ambiente aquecido. • Medicamentos de uso habitual;
→ O doente pode já estar hipotérmico na chegada • Passado médico;
ao hospital ou pode desenvolver a hipotermia • Líquidos e alimentos ingeridos
rapidamente no departamento de emergência recentemente;
se estiver descoberto e for submetido à • Ambiente e eventos relacionados ao
administração rápida de fluidos à temperatura trauma.
ambiente ou sangue refrigerado. → O conhecimento do mecanismo do trauma
→ A temperatura da sala de emergência deve ser pode melhorar a compreensão do estado
aumentada para minimizar a perda de calor fisiológico do doente e fornecer pistas para
corporal. reconhecer antecipadamente as lesões.
→ Os padrões de lesão também são influenciados
por faixas etárias e atividades.

TRAUMA FECHADO
→ O trauma fechado frequentemente é resultado
de colisões automobilísticas, quedas e outros
mecanismos relacionados ao transporte,
recreação ou ao trabalho.
→ Também pode ser resultante de agressões.

TRAUMA PENETRANTE
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA → No trauma penetrante, os fatores que
determinam o tipo e a extensão da lesão e o
→ Inicia-se a avaliação secundária somente após a
tratamento subsequente dependerão da região
avaliação primária ter sido completada e quando
do corpo que foi afetada, dos órgãos próximos
as medidas indicadas para a reanimação tiverem
ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade
do projétil.

Cirurgia – 7º período
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LESÕES TÉRMICAS
→ As queimaduras representam outro tipo
significativo de trauma que pode apresentar-se
isolado ou acompanhado de trauma fechado
e/ou penetrante, resultante de um incêndio em
automóvel, explosões, queda de fragmentos
incandescentes, tentativa de fuga do fogo.

AMBIENTE DE RISCO
→ A história de exposição a elementos químicos,
tóxicos e radiação é importante por:
• Estes agentes poderem produzir uma
grande variedade de disfunções
pulmonares, cardíacas ou de outros órgãos
internos; e
• Estes mesmos agentes também
representam um perigo ao pessoal
médico-hospitalar.

→ A oferta inadequada de sangue oxigenado para • Deslocamento de uma via anteriormente

o cérebro e outras estruturas vitais é a causa estabelecida; e
mais rápida de morte em doentes • Não reconhecer a necessidade de
traumatizados. ventilação.
→ Oxigênio suplementar deve ser administrado a
todos os doentes gravemente traumatizados. VIA AÉREA
→ As mortes precoces evitáveis devido a
problemas na via aérea, geralmente resultam RECONHECIMENTO DO PROBLEMA
de:
• Falha em avaliar adequadamente a via → Embora a taquipneia esteja frequentemente
aérea; relacionada à dor ou ansiedade, ou ambos, ela
pode ser um sinal sutil, porém precoce, de
• Falha em reconhecer a necessidade de
comprometimento da via aérea e/ou
uma intervenção na via aérea;
comprometimento ventilatório.
• Incapacidade de estabelecer uma via aérea;
→ A medida inicial mais importante é conversar
• Incapacidade de reconhecer a necessidade
com o doente e estimular uma resposta verbal:
de um plano alterativo no contexto de
• Uma resposta verbal positiva e apropriada,
repetidas tentativas de intubação
com voz clara, indica que a via aérea do
malsucedidas;
doente está patente, a ventilação está
• Falha em reconhecer uma via aérea mal
intacta e a perfusão cerebral é suficiente.
localizada ou em utilizar técnicas
• A falta de resposta ou uma resposta
apropriadas para garantir o posicionamento
inadequada sugere nível alterado de
correto do tubo;
consciência que pode ser resultado de

Cirurgia – 7º período
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comprometimento da via área ou da

ventilação, ou de ambos.
→ Doentes com um nível alterado de consciência
estão em risco de comprometimento da via
área e geralmente requerem uma via aérea
definitiva → via aérea definitiva é definida como
um tubo locado na traqueia, com balonete
insuflado abaixo das cordas vocais e conectado
a uma fonte de ventilação assistida enriquecida TRAUMA MAXILOFASCIAL
com oxigênio.
→ A manutenção da oxigenação e a prevenção → Traumas do terço médio facial podem
da hipercarbia são fundamentais no tratamento ocasionar fraturas e luxações que
de doentes traumatizados, especialmente comprometem a nasofaringe e a orofaringe.
naqueles que sofreram traumatismos cranianos. → Fraturas podem ser associadas a hemorragia,
→ Doentes com queimaduras faciais e com edema, aumento de secreções e avulsões
potencial lesão por inalação correm risco de dentárias que aumentam a dificuldade para a
comprometimento respiratório insidioso → manutenção da permeabilidade da via área.
deve-se considerar a intubação precoce nesta → Fraturas da mandíbula, principalmente fraturas
situação. bilaterais do corpo, podem levar à perda do
suporte estrutural da via aérea, e pode ocorrer
obstrução quando em posição supina.
→ Anestesia geral, sedação e relaxamento
muscular podem levar à obstrução da via aérea
por diminuição ou ausência de tônus muscular.

TRAUMA CERVICAL
→ Os ferimentos penetrantes do pescoço podem
causar lesões vasculares com hematomas
significativos, resultando em deslocamento e
obstrução da via aérea → pode ser necessário
estabelecer uma via aérea cirúrgica com
emergência se o deslocamento e a obstrução
impediram a intubação endotraqueal.
→ A presença de conteúdo gástrico na orofaringe → O trauma cervical contuso ou penetrante
representa risco significativo de aspiração, que podem causar rotura da laringe ou da traqueia,
pode ocorrer na próxima inspiração do doente seguido de obstrução da via aérea e/ou
→ estão indicadas a aspiração imediata da sangramento maciço na árvore
orofaringe e a rotação em bloco do doente traqueobrônquica → assegurar uma via área
para o decúbito lateral. definitiva.
→ Para evitar a exacerbação de uma lesão de via
aérea existente, o tubo endotraqueal deve ser
inserido cuidadosamente e, preferencialmente,
sob visualização direta.

Cirurgia – 7º período
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TRAUMA DE LARINGE tardio de hipóxia, e pode ser difícil detectar

na pele pigmentada.
→ Embora as fraturas laríngeas raramente
• Procure por retrações e uso dos músculos
ocorram, elas podem se manifestar com
acessórios da ventilação que, quando
obstrução aguda da via área.
presentes, fornecem evidências adicionais
→ Esta lesão é indicada por uma tríade de sinais
de comprometimento da via aérea.
clínicos:
→ Ouça a via área atentamente à procura de
• Rouquidão;
ruídos anormais.
• Enfisema subcutâneo;
• Respiração ruidosa indica obstrução.
• Fratura palpável.
• Roncos, gorgolejos e estridores podem
→ A obstrução total da via aérea ou a insuficiência
estar associados a obstrução parcial da
respiratória grave devido a uma obstrução
faringe ou da laringe.
parcial justificam uma tentativa de intubação →
• Rouquidão (disfonia) implica em obstrução
a intubação guiada por fibroscópio flexível pode
funcional da laringe.
auxiliar nessa situação → se houver insucesso
→ Avalie o comportamento do doente.
na tentativa de intubação, a traqueostomia de
• Doentes abusivos e agressivo podem
emergência está indicada, seguido de reparo
estar, de fato, hipóxico.
cirúrgico da lesão (a traqueostomia é um
procedimento de difícil execução em situações
de emergência, demanda um tempo maior e VENTILAÇÃO
pode resultar em sangramento profuso).
→ Transecção completa da traqueia ou oclusão da RECONHECIMENTO DO PROBLEMA
via aérea por sangue ou partes moles pode → A ventilação do doente estar comprometida
causar comprometimento que necessite de por obstrução da via aérea, por alteração na
correção imediata → essas lesões são mecânica ventilatória e/ou por depressão do
frequentemente associadas a trauma do SNC.
esôfago, da artéria carótida, da veia jugular, bem → O trauma torácico direto, principalmente na
como extensa lesão tecidual ou edema. presença de fratura de arcos costais, provoca
→ A respiração ruidosa indica obstrução parcial da dor durante a mecânica a mecânica ventilatória
via aérea que pode subitamente converter-se com consequente ventilação rápida e superficial
em obstrução total. e hipoxemia.
→ Se houver suspeita de fratura de laringe, seja → A lesão cerebral traumática pode causar
pelo mecanismo de trauma ou por achados sutis padrões respiratórios anormais e comprometer
no exame físico do doente, a TC pode auxiliar a ventilação adequada.
na confirmação diagnóstica. → Lesão medular cervical pode resultar em
paresia ou paralisia dos músculos da respiração.
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO → Lesões abaixo do nível C3 resultam na
DA VIA AÉREA manutenção da função diafragmática, mas na
→ Observe o doente para determinar se ele está perda da contribuição dos músculos intercostais
agitado (hipóxia) ou obnubilado (hipercarbia). e abdominais para a respiração → esses
• A cianose indica hipoxemia por oxigenação doentes exibem um padrão de respiração no
muito inadequada e é indicada pela qual o abdome é empurrado com inspiração,
inspeção dos leitos ungueais e pela enquanto a caixa torácica inferior é puxada →
arroxeada → a cianose é um sintoma “respiração abdominal” ou “respiração

Cirurgia – 7º período
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diafragmática” → esse padrão de respiração é → A oferta de alto fluxo de oxigênio deve ser
ineficiente e resulta em respirações rápidas e realizada tanto antes como após a instituição de
superficiais que podem levar a atelectasia, medidas para o controle da via aérea.
ventilação inadequada e, finalmente, insuficiência → Doentes com fraturas faciais podem apresentar
respiratória. fraturas da placa crivosa associadas e a
introdução de sondas através do nariz pode
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO resultar na passagem da sonda para o interior
INADEQUADA da caixa craniana.
→ Doentes usando capacete e que necessitem de
→ Observe no tórax do doente se os movimentos
abordagem da via aérea, precisam que sua
respiratórios são simétricos e adequados.
cabeça e pescoço sejam mantidos em posição
• A assimetria sugere fraturas de arcos
neutra durante a remoção do capacete.
costais, pneumotórax ou tórax instável.
• Esforço respiratório indica uma ameaça
iminente à ventilação do doente.
→ Ausculte o tórax bilateralmente.
• Diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular em um ou em ambos os lados do
tórax deve alertar o médico quanto à
presença de lesão torácica.
→ Use o oxímetro de pulso para medir a saturação
de oxigênio no sangue e a perfusão periférica,
mas observe que este dispositivo não garante
que a ventilação esteja adequada. ANTECIPANDO A VIA AÉREA DIFÍCIL
→ Use capnografia em doentes respirando → Fatores que indicam possível dificuldades nas
espontaneamente e intubados para avaliar se a manobras da via aérea incluem:
ventilação está adequada. • Lesão da coluna cervical;
• Artrite grave da coluna cervical;
• Trauma maxilofacial ou mandibular graves;
• Abertura limitada da boca;
• Obesidade;
• Variações anatômicas;
• Doentes pediátricos;
→ O mnemônico LEMOM é uma ferramenta útil
para avaliar o potencial de dificuldade da
TRATAMENTO DA VIA AÉREA intubação.
→ A oximetria de pulso e a medida do CO2 • LEMOM se mostrou útil na avaliação pré-
expirado são fundamentais. anestésica e vários de seus componentes
→ É importante a restrição do movimento da são particularmente relevantes no trauma.
coluna em todos os doentes traumatizados com
risco de lesão medular até que lesão
vertebromedular tenha sido excluída por
medidas auxiliares radiológicas e avaliação clínica.

Cirurgia – 7º período
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→ Em doentes com rebaixamento do nível de

consciência, a base da língua pode cair e obstruir
a hipofaringe.
→ Manobras empregadas para permeabilizar a via
aérea podem causar ou agravar lesões cervicais,
portanto, a imobilização da coluna é fundamental
durante a execução desses procedimentos.

ELEVAÇÃO DO MENTO
→ Na manobra de elevação do meto (chin-lift), os
dedos de uma mão são colocados sob a
mandíbula, que é elevada cuidadosamente para
deslocar o mento em direção anterior.
→ O polegar da mesma mão afasta levemente o
lábio inferior, para abrir a boca.
→ O polegar pode também ser colocado
posteriormente aos incisivos inferiores e,
ESQUEMA DE DECISÃO DA VIA simultaneamente, o mento é delicadamente
elevado.
AÉREA
→ Essa manobra não deve provocar a
hiperextensão do pescoço.

→ Este algoritmo aplica-se apenas a doentes com

insuficiência respiratória aguda ou com apneia,
necessitando de uma via aérea imediata e com
potencial para lesão de coluna cervical baseado
no mecanismo de trauma ou nos achados do TRAÇÃO DA MANDÍBULA
exame físico. → Para realizar a manobra de tração da mandíbula
→ A primeira prioridade do manejo da via aérea é (jaw thrust) segure os ângulos das mandíbulas
garantir a oxigenação contínua, enquanto com uma das mãos em cada lado e desloque-a
restringe-se o movimento da coluna cervical. para frente.
→ Quando usadas com a máscara facial de um
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DA VIA dispositivo bolsa-válvula-máscara, essa manobra
AÉREA pode resultar em uma boa vedação e ventilação
adequada.

Cirurgia – 7º período
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CÂNULA NASOFARÍNGEA
→ A cânula nasofaríngea é inserida em uma narina
e passada suavemente para a orofaringe
posterior.
→ Deve estar bem lubrificada e ser inserida na
narina que parece estar desobstruída.
→ Se houver resistência durante a inserção da
cânula por possível obstrução, pare e tente na
outra narina.
→ Este procedimento não deve ser realizado em
doentes com suspeita ou potencial fratura da
placa cribforme. DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS E
SUPRAGLÓTICOS
CÂNULA OROFARÍNGEA
→ São úteis no manejo de doentes que requerem
→ A cânula orofaríngea é inserida na boca, por
uma via aérea avançada, mas a tentativa de
trás da língua.
intubação foi malsucedida ou naqueles em que
→ A técnica preferida é inserir a cânula se sabe que dificilmente a intubação será bem-
orofaríngea com a parte curva voltada para sucedida.
cima até tocar o palato mole. Nesse ponto,
deve-se girar o dispositivo 180 graus para que a Máscara laríngea e ML para intubação
curvatura fique voltada para baixo e deslizá-la
até que se encaixe sobre a língua. → A máscara laríngea e a máscara laríngea para
intubação têm se mostrado eficazes no
→ Não use este método em crianças porque a
tratamento de doentes com via aérea difícil,
rotação da cânula pode provocar lesão na boca
particularmente se as tentativas de intubação
e na faringe.
endotraqueal ou ventilação com bolsa-válvula-
→ Podem induzir engasgos, vômitos e aspirações;
máscara falharem.
portanto, use-os com cuidado em doentes
→ A ML não fornece uma via aérea definitiva.
conscientes.
→ A IML é um aprimoramento do dispositivo que
→ Doentes que toleram uma cânula orofaríngea
permite a intubação através da ML.
são altamente propensos a necessitar de
intubação.

Cirurgia – 7º período
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→ O tubo laríngeo é colocado sem visualização

direta da glote e não demanda manipulação
significativa da cabeça e do pescoço do doente
para sua inserção.

Tubo esofágico multilúmen

→ Alguns profissionais do pré-hospitalar usam o

tubo esofágico multilúmen para fornecer
oxigenação e ventilação quando uma via aérea
definitiva não é possível.
→ Um dos lumens se comunica com o esôfago e
o outro, com a via aérea.
→ A via esofágica é, então, ocluída com um balão
e a outra via é usada para ventilar.

VIA AÉREA DEFINITIVA

→ Os critérios para o estabelecimento de uma via
aérea definitiva são baseados em achados
clínicos e incluem:
• Impossibilidade de manter a via aérea
permeável de outra forma, com
comprometimento iminente ou potencial
da mesma.
• Incapacidade de manter a oxigenação
Tubo laríngeo e TL para intubação adequada pela suplementação de oxigênio
→ O tubo laríngeo é um dispositivo de via aérea por máscara facial ou presença de apneia.
extraglóticos com capacidade similar à máscara • Obnubilação indicando a presença de
laríngea no que tange à ventilação do doente. trauma cranioencefálico com necessidade
→ O TL não é uma via aérea definitiva e, portanto, de ventilação assistida (Escala de Coma de
é necessário planejar sua substituição por uma Glasgow de 8 ou menos), atividade
via aérea definitiva. convulsiva sustentada e a necessidade de

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proteger a via aérea inferior de aspiração cartilagem tireoide pode ajudar a visualizar as
de sangue ou vômito. cordas vocais.
→ A ventilação assistida contínua é facilitada pelo → Quando a adição de pressão cricoide
uso de sedação suplementar, analgésicos ou comprometer a visão da laringe, essa manobra
relaxantes musculares conforme indicação. deve ser descontinuada ou reajustada.
→ O introdutor de tubo traqueal Eschmann (ITTE),
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
também conhecido como bougie elástico (GEB)
pode ser usado quando a pessoa encontra uma
via aérea problemática.
• Os médicos usam o GEB quando as cordas
vocais de um doente não podem ser
visualizadas por laringoscopia direta.

→ A intubação orotraqueal é a via preferida para

proteger a via aérea.
→ Em algumas situações a intubação nasotraqueal
pode ser uma alternativa para doentes com
respiração espontânea.
→ Se o doente apresenta apneia, está indicada a
intubação orotraqueal.
→ Fratura de face, seio frontal, base de crânio e
placa cribforme são contraindicações relativas à
intubação nasotraqueal → evidência de fratura
nasal, olhos de guaxinim (equimose
retroauricular) e possíveis fístulas liquóricas
(rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões.
→ A pressão na cricoide durante a intubação
endotraqueal pode reduzir o risco de aspiração,
embora também possa reduzir a visão da
laringe. A manipulação laríngea pela pressão
para trás, para cima e para a direita (BURP) na

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• Com o laringoscópio posicionado, passe o • Retire o GEB e confirme a posição do

GEB às cegas para além da epiglote, com tubo auscultando o murmúrio vesicular
a ponta inclinada posicionada e a capnografia.
anteriormente. → Após a laringoscopia direta e inserção de
• Confirme a posição traqueal ao sentir um tubo orotraqueal, insufle o balonete e
cliques quando a ponta distal desliza ao institua a ventilação assistida.
longo dos anéis traqueais cartilaginosos; um
→ A presença de borborigmo no epigástrico
GEB inserido no esôfago passará por todo
com inspiração sugere intubação esofágica
o seu comprimento sem resistência.
e indica a remoção do tubo.
→ Um detector de dióxido de carbono
(idealmente um capnógrafo ou um
dispositivo colorimétrico de monitoramento
de CO2) é indicado para ajudar a confirmar
a adequada intubação da via aérea.
→ O correto posicionamento do tubo dentro
da traqueia é a melhor confirmado pela
radiografia de tórax, uma vez excluída a
possibilidade de intubação esofágica.
→ Depois de determinar a posição correta do
tubo, fixe-o.
→ Se o doente for movimentado, reavalie o
posicionamento do tubo por meio de
ausculta pulmonar bilateral para a presença
de murmúrios vesiculares simétricos e
reavalie o CO2 exalado.
→ Se a intubação orotraqueal não for bem
sucedida na primeira tentativa, ou se a fenda
glótica for difícil de ser visualizada, use um
GEB e inicie os preparativos para a
abordagem da via aérea difícil.

• Depois de confirmar a posição do GEB,

passe um tubo endotraqueal lubrificado
sobre o bougie, além das cordas vocais.
• Se o tubo endotraqueal ficar retido nas
aritenoides ou nas pregas epiglóticas,
retraia o tubo ligeiramente e gire-o 90º no
sentido anti-horário para facilitar o
avanço além da obstrução.

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INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS (IAD) → A complicação mais perigosa do uso de

sedativos e agentes bloqueadores
→ O uso de medicamentos anestésicos, sedativos
neuromusculares é a incapacidade de
e bloqueadores neuromusculares para
estabelecer uma via aérea.
intubação endotraqueal em doentes
traumatizados é potencialmente perigoso. → Se a intubação endotraqueal não for bem-
sucedida, o doente deve ser ventilado com
→ A intubação assistida por drogas é indicada em
dispositivos de bolsa-válvula-máscara até a
doentes que precisam de controle da via aérea,
paralisia se resolva.
mas têm reflexo do vômito intacto,
→ Devido ao potencial de hipercalemia grave, a
especialmente aqueles que sofreram trauma
cranioencefálico. succinilcolina deve ser usada com cautela em
doentes com lesão por esmagamento graves,
A técnica para intubação assistida por drogas é a grandes queimaduras e lesões elétricas.
seguinte:
VIA AÉREA CIRÚRGICA
1. Tenha um plano que inclua a possiblidade
→ A impossibilidade de intubação da traqueia é
de realizar uma via aérea cirúrgica em caso
uma indicação clara para o uso do plano
de falha de procedimento. Saiba onde seu
alternativo de abordagem da via aérea que inclui
equipamento de via aérea de resgate está
a máscara laríngea, o tubo laríngeo e a via aérea
localizado.
cirúrgica.
2. Certifique-se de que o aspirador e a
→ A via aérea cirúrgica está indicada quando há
pressão positiva sejam funcionantes.
presença de edema de glote, fratura de laringe,
3. Preoxigene o doente com oxigênio a 100%.
hemorragia orofaríngea grave que obstrua a via
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide.
aérea, ou quando o tubo endotraqueal não
5. Administre uma droga indutora (p. ex.,
puder ser posicionado entre as cordas vocais.
etomidato 0,3 mg/kg) ou sedativo, de
→ A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à
acordo com o protocolo local.
traqueostomia para a maioria dos doentes que
6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina
necessitam de uma via aérea cirúrgica, porque
intravenosa (a dose habitual é de 100mg).
ela é mais fácil de ser realizada, apresenta
Depois que o doente relaxar: menor sangramento associado e requer um
tempo menor para sua execução do que uma
7. Intube o doente por via orotraqueal. traqueostomia de emergência.
8. Insufle o balonete e confirme o correto
posicionamento do tubo auscultando o Cricotireoidostomia por punção
tórax do doente e determinando a
presença de CO2 no ar exalado. → Cricotireoidostomia por punção envolve a
9. Libere a pressão cricoide. inserção de um cateter sobre agulha pela
10. Ventile o doente. membrana cricotireoidea em situações
emergenciais para fornecer oxigênio ao doente
em um curto espaço de tempo, até que a via
→ O etomidato não afeta negativamente a
aérea definitiva pode ser realizada.
pressão sanguínea ou a pressão intracraniana,
mas pode diminuir a função adrenal. → A técnica de oxigenação percutânea
transtraqueal é realizada por meio da inserção
→ A succinilcolina é uma droga de curta duração,
de um cateter plástico de grosso calibre (12 a 14
que tem um início rápido (< 1 minuto) e duração
gauge) através da membrana cricotireoidea e
de 5 minutos ou menos.

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em direção à traqueia, abaixo do nível da Cricotireoidostomia Cirúrgica

obstrução.
→ A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada por
→ O cateter é, então, conectado a uma fonte de
meio de uma incisão na pele que se estende
oxigênio a 15 L/min por meio de uma conexão
pela membrana cricotireoidea.
em Y ou por meio de um tubo que apresente
um orifício cortado na lateral. → Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada
para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal
→ O doente traumatizado pode ser oxigenado
ou um tubo de traqueostomia de peque calibre
adequadamente por 30 a 45 minutos usando-
(de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode
se essa técnica.
ser inserido.
→ Use a oxigenação percutânea transtraqueal
→ A cricotireoidostomia não é recomendada para
com cautela quando há suspeita de obstrução
crianças com idade inferior a 12 anos.
completa da área da glote por corpo estranho.
→ A insuflação a jato pode provocar barotrauma
importante, incluindo ruptura pulmonar com
pneumotórax hipertensivo.

→ Choque pode ser definido como uma → A hemorragia é a causa mais comum de choque
anormalidade do sistema circulatório que resulta nos doentes traumatizados.
em perfusão orgânica e oxigenação tecidual
inadequadas. FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
→ O segundo passo na abordagem do choque é
identificar a sua provável causa e ajustar o FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA
tratamento adequadamente.
→ Nos doentes traumatizados, esse processo está → O débito cardíaco é definido como o volume de
sangue bombeado pelo coração a cada minuto.
relacionado ao mecanismo de trauma → em
sua maioria, os traumatizados em choque • Esse valor é determinado através da
multiplicação da frequência cardíaca pelo
apresentam hipovolemia → podem apresentar
volume sistólico (a quantidade de sangue
também choque cardiogênico, obstrutivo,
ejetado a cada contração cardíaca).
neurogênico e/ou, raramente, séptico.

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• O volume sistólico é classicamente → A resposta habitual à perda aguda de volume

determinado pré-carga, pela contratilidade circulante se dá por meio de um aumento da
miocárdica e pela pós-carga. FC, na tentativa de preservar o débito cardíaco.
→ A liberação de catecolaminas endógenas
aumenta a resistência vascular periférica, o que
por sua vez, aumenta a pressão sanguínea
diastólica e reduz a pressão de pulso.
→ Para os doentes nas fases iniciais do choque
hemorrágico, o retorno venoso é preservado
até certo limite através do mecanismo
compensatório da contração do volume
→ A pré-carga expressa o volume de retorno sanguíneo no sistema venoso.
venoso para o coração e é determinada pela → A maneira mais efetiva de restaurar o débito
capacitância venosa, pelo estado de volemia e cardíaco, a perfusão aos órgãos-alvo e a
pela diferença entre a pressão venosa sistêmica oxigenação tecidual, é o restabelecimento do
médica e a pressão do átrio direito. retorno venoso ao normal, por meio da
→ O sistema venoso pode ser considerado um identificação e da interrupção da fonte de
reservatório ou um sistema de capacitância, sangramento.
dentro do qual o volume sanguíneo é dividido → A reposição volêmica permitirá a recuperação
em 2 componentes: do estado de choque somente se o
• O volume de sangue que permaneceria no sangramento estiver controlado.
circuito de capacitância caso a pressão do → A nível celular, as células inadequadamente
sistema fosse igual a zero; e perfundidas e oxigenadas ficam privadas de
• O volume venoso que contribui para a substratos essenciais para o metabolismo
pressão venosa sistêmica média. aeróbico normal e para a produção de energia.
→ O volume de sangue venoso que retorna para → Inicialmente, a compensação ocorre através da
o coração determina o comprimento das fibras mudança para o metabolismo anaeróbico, o que
musculares miocárdicas após o enchimento resulta na formação de ácido lático e no
ventricular ao final da diástole. desenvolvimento de acidose metabólica.
→ A pós-carga, também conhecida como → O tratamento deve ser focado na reversão do
resistência vascular periférica, é sistêmica → a estado de choque através da interrupção do
pós-carga é a resistência ao fluxo do sangue sangramento e da promoção da oxigenação
adiante. adequada, ventilação e apropriada reanimação
volêmica.
FISIOPATOLOGIA DA PERDA → Acesso intravenosos devem ser obtidos
SANGUÍNEA rapidamente.
→ A maioria dos doentes traumatizados que estão
→ As respostas circulatórias iniciais à perda em choque hemorrágico exige intervenção
sanguíneas são compensatórias e incluem a cirúrgica ou angioembolização precoces para
progressiva vasoconstrição das circulações que esse estado seja revertido.
cutânea, muscular e visceral para preservar o
fluxo sanguíneo para os rins, o coração e o
cérebro. AVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE

RECONHECIMENTO DO CHOQUE

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→ O profundo choque circulatório, evidenciado ser úteis para determinar a presença e a

pelo colapso hemodinâmico com inadequada gravidade do choque.
perfusão da pele, dos rins e do sistema nervoso
central, é facilmente reconhecido. DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA DAS
→ Confiar exclusivamente na pressão sistólica CAUSAS DE CHOQUE
como indicador de choque pode resultar em
→ No doente traumatizado, o choque pode ser
reconhecimento tardio deste estado, pois
classificado como hemorrágico ou não
mecanismos compensatórios podem prevenir a
hemorrágico.
queda mensurável na pressão sistólica até que
→ A determinação inicial da causa do choque
uma perda de 30% da volemia do doente tenha
depende de uma história clínica apropriada e de
ocorrido.
um minucioso e cuidadoso exame físico.
→ Na maioria dos adultos, a taquicardia e a
→ Exames diagnósticos complementares, como
vasoconstrição cutânea são os sinais mais
radiografia de tórax ou de pelve e a avaliação
precoces da perda sanguínea.
focada para o trauma com o uso de
→ Todo doente traumatizado que se apresentar
ultrassonografia (FAST), podem confirmar a
com a pele fria e taquicárdico deve ser
causa do choque, entretanto não devem
considerado em estado de choque, até prova
retardar a reanimação apropriada do doente.
em contrário.
→ A frequência cardíaca normal varia conforme a VISÃO GERAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO
idade do doente.
→ A hemorragia é a causa mais comum de choque
• Considera-se como taquicardia:
devido ao trauma e virtualmente todo doente
o > 160 bpm no lactente; politraumatizado tem um componente de
o > 140 bpm nas crianças em idade pré- hipovolemia.
escolar;
→ Se sinais de choque estiverem presentes, o
o > 120 bpm até a puberdade; e
tratamento é instituído, tipicamente, como se o
o > 100 bpm no adulto.
doente estivesse hipovolêmico.
• Os doentes idosos podem não apresentar
→ Enquanto se inicia o tratamento, é importante
taquicardia devido à sua limitada resposta
identificar o pequeno número de doentes cuja
cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou
causa do choque possui etiologia diversa, o que
ao uso de medicamentos, como agentes
pode complicar a apresentação do choque
bloqueadores beta-adrenérgicos.
hemorrágico.
→ A perda sanguínea maciça pode produzir
decréscimos mínimos nos valores iniciais de
hematócrito e na concentração de hemoglobina.
• A presença de um nível muito baixo de
hematócrito, obtido precocemente após o
trauma, sugere uma perda sanguínea
significativa ou uma anemia pré-existente;
no entanto, um valor normal de
hematócrito não descarta uma perda
sanguínea significativa.
• Os valores do déficit de base e/ou do
lactato sérico na gasometria arterial podem

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VISÃO GERAL DO CHOQUE NÃO manobra apenas temporária, quando a

HEMORRÁGICO realização de cirurgia imediata não for possível.
→ Apesar da ausência de perda sanguínea, a maior Pneumotórax hipertensivo
parte dos casos de coque não hemorrágico
respondem de forma transitória à reanimação → Se desenvolve quando se forma um mecanismo
volêmica. de válvulas, que permite a entrada de ar no
espaço pleural, mas não a sua saída.
Choque cardiogênico → A pressão intrapleural aumenta
progressivamente, causando colapso total do
→ A disfunção miocárdica pode ser causada por
pulmão e desvio do mediastino para o lado
contusão cardíaca, tamponamento cardíaco,
oposto, resultando em redução do retorno
embolia gasosa, ou, raramente, por IAM.
venoso e do débito cardíaco.
→ Deve-se suspeitar de contusão cardíaca quando
→ Os doentes que estão ventilando
o mecanismo de lesão torácica envolve uma
espontaneamente, geralmente, manifestam
rápida desaceleração.
extrema taquipneia e “fome de ar”, enquanto
→ Todos os doentes que apresentam trauma
que os doentes que estão em ventilação
torácico contuso devem ser continuamente
mecânica frequentemente apresentam colapso
monitorados eletrocardiograficamente para
hemodinâmico.
identificar a presença de padrões de lesão ou
→ A presença de insuficiência respiratória aguda,
de arritmias.
de enfisema subcutâneo, de ausência de
Tamponamento cardíaco murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão
e de desvio da traqueia corrobora com o
→ Apesar de ser mais frequentemente diagnóstico do pneumotórax hipertensivo e
encontrado em doentes que foram vítimas de exige a descompressão torácica imediata, sem
ferimentos torácicos penetrantes, o esperar por uma confirmação radiológica.
tamponamento cardíaco também pode resultar → A descompressão por agulha ou toracocentese
de traumas torácicos contusos. resolve temporariamente essa condição
→ Taquicardia, abafamento de bulhas cardíacas, e ameaçadora da vida → na sequência, deve ser
veias do pescoço dilatadas e engurgitadas realizada a inserção de um dreno de tórax,
(turgência jugular) com hipotensão e resposta utilizando técnica asséptica apropriada.
insuficiente à reposição volêmica, sugerem
tamponamento cardíaco. Choque neurogênico
→ O ecocardiograma pode ser útil no diagnóstico
→ Lesões intracranianas isoladas não causam
do tamponamento cardíaco e de rupturas
choque, a menos que haja envolvimento do
valvares, porém frequentemente não é viável e
tronco cerebral.
não se encontra imediatamente disponível na
sala de emergência. → Lesões na medula espinhal cervical ou torácica
alta podem produzir hipotensão através da
→ O FAST realizado na sala de emergência é
perda do tônus simpático, o que agrava os
capaz de identificar um derrame pericárdico, o
efeitos da hipovolemia.
que sugere o tamponamento cardíaco como
causa do choque. → A hipovolemia também acentua o efeito
fisiopatológico da denervação simpática.
→ O tamponamento cardíaco é mais bem tratado
através de intervenção cirúrgica formal → A apresentação clássica do choque
(toracotomia), pois a pericardiocentese é uma neurogênico é a presença de hipotensão com

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ausência de taquicardia ou de vasoconstrição → Para crianças, o volume sanguíneo é calculado

cutânea. como de 8 a 9% do seu peso corporal (80 a
→ Os doentes portadores de traumatismo medular 90 ml/kg);
frequentemente apresentam lesões
concomitantes no tronco; portanto, doentes CLASSIFICAÇÃO FISIOLÓGICA
com suspeita ou diagnóstico de choque → O sistema de classificação apresentado é útil
neurogênico devem ser tratados inicialmente para enfatizar os sinais precoces e a
como portadores de hipovolemia. fisiopatologia do estado de choque:
→ O insucesso no restabelecimento da perfusão • Classe I: exemplificada pela condição do
orgânica e da oxigenação tecidual com a doar de uma unidade de sangue;
reposição volêmica sugere a presença de
• Classe II: hemorragia não complicada, mas
hemorragia contínua ou de choque na qual a reposição de cristaloides é
neurogênico.
necessária.
Choque séptico • Classe III: estado de hemorragia complicado,
no qual é necessária a reposição de
→ Choque causado por infecção, imediatamente cristaloides e, possivelmente, de sangue.
após o trauma, é incomum. • Classe IV: evento pré-terminal, a menos
→ Esse problema pode ocorrer caso a chegada do que medidas agressivas sejam adotadas, o
doente ao serviço de emergência demore doente entrará em óbito dentro de poucos
algumas horas. minutos. A transfusão sanguínea é
→ O choque séptico pode ocorrer particularmente necessária.
em doentes com ferimentos penetrantes no
abdome com contaminação peritoneal por
conteúdo entérico.
→ Na fase precoce do choque séptico, os doentes
podem apresentar volume circulante normal,
discreta taquicardia, pele aquecida, pressão
sistólica próxima da normalidade e ampla
pressão de pulso.

CHOQUE HEMORRÁGICO
→ A hemorragia é a causa mais comum de choque
HEMORRAGIA CLASSE I: < 15% DE PERDA
nos doentes traumatizados.
DO VOLUME SANGUÍNEO
DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA → Em situações não complicadas, ocorre
taquicardia leve.
→ A hemorragia é definida como uma perda aguda
de volume sanguíneo. → Não ocorrem alterações mensuráveis na
→ O volume sanguíneo de um adulto normal pressão arterial, na pressão de pulso ou na
corresponde a aproximadamente 7% do seu frequência respiratória.
peso corporal. → Em doentes saudáveis, essa perda volêmica não
exige reposição, pois o reenchimento capilar e
→ O volume sanguíneo nos adultos obesos é
outros mecanismo de compensação
calculado de acordo com o seu peso corporal
conseguirão restaurar o volume sanguíneo
ideal, pois, se considerado o peso real, seu valor
poderia ser superestimado de modo significativo.
Cirurgia – 7º período
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dentro de 24 horas, geralmente sem HEMORRAGIA CLASSE IV: > 40% DE PERDA
necessidade de transfusão sanguínea. DO VOLUME SANGUÍNEO

HEMORRAGIA CLASSE II: 15 A 30% DE → Os sintomas incluem taquicardia acentuada,

PERDA DO VOLUME SANGUÍNEO redução significativa da pressão sistólica e
presença de uma pressão de pulso muito
→ Os sinais clínicos incluem taquicardia, taquipneia estreita ou de uma pressão diastólica não
e redução da pressão de pulso.
mensurável.
• Este último sinal está relacionado
→ O débito urinário é desprezível e o estado de
primariamente com um aumento da
consciência está notadamente deprimido.
pressão diastólica, devido ao aumento das
→ A pele encontra-se fria e pálida.
catecolaminas circulantes, o que produz
→ Os pacientes necessitam de transfusão
um aumento do tônus e da resistência
sanguínea rápida e de intervenção cirúrgica
vasculares periféricos.
imediata.
→ Ocorre mudanças sutis no nível de consciência,
como ansiedade, medo e hostilidade.
→ O débito urinário é apenas levemente afetado.
• O débito urinário mensurado costuma ser
de 20 a 30 ml por hora em um adulto com
hemorragia classe II.
→ Perdas hidroeletrolíticas concomitantes podem
agravar as manifestações clínicas da hemorragia
classe I .
→ A maior parte dos doentes com esse volume
de perda sanguínea consegue ser estabilizada
inicialmente com soluções de cristaloides.

HEMORRAGIA CLASSE III: 31 A 40% DE

PERDA DO VOLUME SANGUÍNEO
→ Apresentam sinais clássicos de perfusão
inadequada, incluindo taquicardia e taquipneia
pronunciadas, alterações significativas do estado → Alterações hidroeletrolíticas secundárias à lesão
mental e uma queda mensurável da pressão de partes moles
arterial sistólica. → As lesões extensas de partes moles e as
→ Em um caso não complicado, esse é o menor fraturas comprometem o estado hemodinâmico
volume de perda sanguínea que causa uma do doente traumatizado de duas maneiras.
queda consistente na pressão arterial sistólica. • A primeira é a perda sanguínea no local
→ A prioridade da abordagem inicial é a lesado, principalmente no caso de fraturas
interrupção da hemorragia através de graves.
intervenção cirúrgica ou de embolização, se o Uma fratura de úmero ou de tíbia
houver necessidade. podem ocasionar perdas equivalentes
→ A maioria dos doentes incluídos nesta categoria a 750 ml de sangue.
necessitará de transfusão de concentrado de o Uma perda duas vezes maior, 1500ml,
hemácias de outros hemoderivados para está comumente associada a fraturas
reverter o seu estado de choque. de fêmur, e vários litros de sangue
podem ser acumulados em um
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hematoma retroperitoneal ACESSO VASCULAR

consequente a uma fratura de pelve.
• O segundo fator a ser considerado é o → O acesso ao sistema vascular deve ser obtido
edema que ocorre nas partes moles rapidamente.
traumatizadas, o qual constitui outra fonte → A melhor forma de fazê-lo é através da
de perda de fluidos. inserção de 2 cateteres intravenosos periféricos
o A lesão tecidual acarreta a ativação de (calibre mínimo de 18).
resposta inflamatória sistêmica e a → Utilize fluidos aquecidos e bombas de infusão
produção e liberação de múltiplas rápida na presença de hemorragias maciças e
citocinas. de hipotensão severa.
o Muitas dessas substâncias são → Os locais mais adequados para os acessos
localmente ativas e exercem venosos periféricos no adulto são as veias do
profundos efeitos no endotélio antebraço ou antecubitais.
vascular, resultando no aumento da → Caso um acesso periférico não possa ser
permeabilidade. obtido, considere a punção e a introdução de
o O edema tecidual resulta da um acesso intraósseo como medida temporária.
transferência de líquidos, → Se as circunstâncias não permitirem o uso de
fundamentalmente do plasma para o veias periféricas, estará indicada a cateterização
espaço extravascular, ou extracelular, de um acesso venoso central.
como resultado das alterações na → Assim que forem inseridos os cateteres
permeabilidade do endotélio. venosos, amostras de sangue devem ser
coletadas para tipagem sanguínea e provas
cruzadas, para exames laboratoriais adequados,
para estudos toxicológicos e para testes de
gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
→ Pode ser coletado sangue para gasometria
arterial.
→ Uma radiografia de tórax deve ser obtida após
tentativa de cateterismo venoso central em
veias jugulares ou subclávias, para documentar
o posicionamento do cateter e avaliar presença
de complicações, como pneumotórax ou
hemotórax.

ABORDAGEM INICIAL DO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

CHOQUE HEMORRÁGICO → Comece administrando um bolus inicial de
solução isotônica aquecida → a dose habitual é
→ Para a maioria dos doentes traumatizados, o
de 1 litro para adultos e de 20l/kg para crianças
tratamento é instituído inicialmente
pesando menos de 40kg.
considerando que o choque seja hemorrágico,
→ Avalie a resposta do doente à reposição
a não ser que existam claras evidências de outra
volêmica e identifique evidências de perfusão de
etiologia que não a hipovolêmica.
órgãos-alvo e de oxigenação tecidual
→ O princípio básico a ser seguido no tratamento
adequadas.
é interromper o sangramento e repor as perdas
volêmicas.

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→ A infusão continua de grandes volumes de → A reposição precoce de sangue e de

fluidos e de sangue, na tentativa de atingir uma hemoderivados deve ser considerada em
pressão arterial normal, não substitui o controle doentes com evidência de hemorragias classe III
definitivo da hemorragia. e IV.
→ A administração precoce de hemoderivados em
uma baixa proporção entre concentrado de
hemácias, plasma e plaquetas pode prevenir o
desenvolvimento de coagulopatia e de
trombocitopenia.

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA À REPOSIÇÃO

VOLÊMICA
→ A normalização da pressão arterial, da pressão
de pulso e da frequência cardíaca são sinais de
que a perfusão também esteja retornando ao
normal, entretanto, essas observações não
fornecem informações a respeito da perfusão
orgânica e da oxigenação tecidual.
→ Já o volume do débito urinário é um indicador
bastante sensível da perfusão renal; diurese
normal, desde que não influenciada pela
administração de diuréticos, lesões renais ou
acentuada hiperglicemia, implica, geralmente,
em fluxo sanguíneo renal satisfatório.
→ O objetivo da reanimação é restaurar a → A reposição adequada de volume deve
perfusão orgânica e a oxigenação tecidual, o restabelecer um valor de débito urinário de
que é obtido através da administração de aproximadamente 0,5 ml/kg/h no adulto,
soluções de cristaloide e de hemoderivados para enquanto que, para os doentes pediátricos, é
substituir o volume intravascular perdido. adequado um débito urinário aproximado de 1
ml/kg/h.
→ Se a pressão arterial do doente aumentar
rapidamente antes que a hemorragia tenha sido PADRÕES DE RESPOSTA DO DOENTE
definitivamente controlada, pode ocorrer mais
sangramento. Resposta rápida
→ A reposição volêmica e a prevenção da → Os doentes deste grupo, denominados
hipotensão são princípios importantes no “respondedores rápidos”, respondem
manejo inicial dos doentes com traumatismos rapidamente à reposição volêmica inicial e se
contusos, particularmente nos doentes com tornam hemodinamicamente normais, não
traumatismos contusos, particularmente nos apresentando mais sinais de perfusão e
doentes com traumatismo craniano associado. oxigenação teciduais inadequadas.
→ No traumatismo penetrante com hemorragia, → A velocidade de infusão pode ser reduzida para
retardar a reposição agressiva de fluidos, até taxas de manutenção.
que o controle definitivo da hemorragia tenha → Usualmente esses doentes apresentam uma
sido alcançado, pode prevenir a ocorrência de perda menor do que 15% do seu volume
sangramento adicional. sanguíneo (hemorragia classe I).

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→ Não está indicada a reposição adicional de fluidos cruzamento completo exige aproximadamente
em bolus ou de transfusão sanguínea. 1 hora na maioria dos bancos de sangue.
→ Para os doentes com todas as provas cruzadas
Resposta transitória
não esteja disponível, sangue tipo O é indicado
→ Os doentes do segundo grupo respondem à para os doentes com hemorragias
reposição volêmica em bolus inicial. Entretanto, exsanguinantes.
eles começam a demonstrar sinais de → Para evitar sensibilização e complicações
deterioração dos índices de perfusão assim que futuras, sangue tipo O negativo é preferível
a administração de fluidos inicial é reduzida para para mulheres em idade fértil.
taxas de manutenção, o que pode indicar
reposição volêmica inadequada ou a presença PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA
de sangramento ativo persistente. → A maneira mais eficiente de prevenir a
→ A maior parte desses doentes apresenta uma hipotermia em qualquer doente que receba
perda sanguínea inicial estimada entre 15 a 40% reposição maciça de cristaloides e de sangue é
do seu volume sanguíneo (hemorragias classes o aquecimento dos cristaloides a 39ºC antes da
II e III). infusão.
→ A transfusão de sangue e de hemoderivados • Isso pode ser conseguido através do
está indicada, porém o mais importante é armazenamento dos cristaloides em
identificar e reconhecer que esses doentes estufas aquecidas ou através da infusão
necessitam de controle cirúrgico ou utilizando aquecedores de fluidos
angiográfico da hemorragia. intravenosos.
→ Considere também dar início ao protocolo de
transfusão maciça. AUTOTRANSFUSÃO
Resposta mínimo ou ausente → A coleta do sangue para autotransfusão deve
ser considerada nos doentes que apresentarem
→ A falta de resposta à administração de hemotórax maciço.
cristaloide e de sangue na sala de emergência → Esse sangue normalmente possui pequenos
indica a necessidade de intervenção definitiva níveis de fatores de coagulação, o que faz com
imediata para controlar uma hemorragia que a transfusão de plasma e de plaquetas ainda
exsanguinante. possa ser necessária.
→ Técnicas de monitoração avançada, como
ultrassonografia miocárdica são úteis na TRANSFUSÃO MACIÇA
identificação da causa do choque. → Um pequeno grupo de doentes em choque
→ O protocolo de transfusão maciça deve ser necessitará de transfusão maciça, mais
iniciado nestes doentes. frequentemente definida como a transfusão de
mais de 10 unidade de concentrado de hemácias
REPOSIÇÃO DE SANGUE dentro das primeiras 24 horas de admissão
hospitalar, ou mais de 4 unidades dentro da
SANGUE COM PROVAS CRUZADAS, primeira hora.
TIPO ESPECÍFICO E TIPO O → A administração precoce de concentrado de
hemácias, de plasma e plaquetas, em uma
→ O sangue com todas as provas cruzadas é
proporção balanceada para evitar a
preferível, porém esse processo de
administração excessiva de cristaloides, pode
aumentar a taxa de sobrevivência dos doentes.

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COAGULOPATIA • A primeira dose é geralmente administrada

dentro de 10 minutos e no ambiente pré-
→ Traumatismos e hemorragias severas hospitalar; a dose seguinte de 1 grama é
consomem os fatores de coagulação e podem infundida durante 8 horas.
levar precocemente à coagulopatia.
→ Nos doentes que necessitam de transfusão
→ A reposição maciça de fluidos com a resultante maciça, o uso de plaquetas, de crioprecipitado e
diluição de plaquetas e de fatores de de plasma fresco congelado deve ser guiado
coagulação, bem como os efeitos adversos da por exames laboratoriais, em conjunto com os
hipotermia na agregação plaquetária e na níveis de fibrinogênio e com os princípios da
cascata da coagulação, contribuem para a reanimação balanceada.
coagulopatia nos doentes traumatizados.
→ Doentes vítimas de traumatismo craniano grave
→ As medidas do tempo de protrombina, do são particularmente suscetíveis às
tempo de tromboplastina parcial e da contagem anormalidades de coagulação.
de plaquetas, são estudos valiosos na primeira
• Os parâmetros de coagulação devem ser
hora, especialmente nos doentes com história
monitorados atentamente nesses doentes.
de coagulopatia ou de uso de medicamentos
• A administração precoce de plasma ou de
que alterem a coagulação sanguínea.
fatores de coagulação e/ou de plaquetas
→ A Tromboelastografia (TEG) e o
aumenta a sobrevida dos doentes que
Tromboelastometria Rotacional (ROTEM)
estiverem em uso de anticoagulantes ou
podem ser valiosos na determinação da
de antiagregante plaquetários.
deficiência de fatores de coagulação e dos
hemoderivados apropriados para a correção REPOSIÇÃO DE CÁLCIO
desta deficiência.
→ Alguns locais administram o ácido tranexâmico → A maioria dos doentes que recebem transfusão
no ambiente pré-hospitalar em doentes de sangue não necessita de reposição de cálcio.
traumatizados graves, em resposta a estudos → Quando for necessária, a administração de
recentes que demonstraram um aumento da cálcio deve ser guiada pela dosagem do cálcio
sobrevida quando esse medicamento é ionizado.
administrado dentro das primeiras 3 horas do
trauma.

→ As consequências fisiológicas do trauma intervenção precoce é prevenir e corrigi-

torácico são hipoxia, hipercarbia e acidose. la.
• Contusão, hematoma e colapso alveolar,
bem como, alterações nas relações de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES
pressão intratorácica causam hipoxia e
conduzem a acidose metabólica.
COM RISCO DE VIDA
• A hipercarbia causa acidose respiratória e,
PROBLEMAS DE VIA AÉREA
na maioria das vezes, também ventilação
inadequada decorrente de alterações nas OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
relações de pressão intratorácica e
rebaixamento do nível de consciência. → A obstrução da via aérea pode resultar do
edema, sangramento ou vômito que é aspirado
• Como a hipóxia é a consequência mais
para a via aérea, interferindo na troca gasosa.
grave de lesão no tórax, o objetivo da

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→ A lesão laríngea pode estar associada a grave → Trauma penetrante produz ferimentos por
trauma torácico, ou consequência de trauma laceração direta ou pela energia cinética com o
direto do pescoço por compressão da cabeça efeito de cavitação.
clavicular. → A intubação pode provocar ou piorar uma lesão
→ O deslocamento posterior da cabeça clavicular da traqueia ou dos brônquios proximais.
ocasionalmente leva à obstrução da via aérea. → Os doentes geralmente apresentam hemoptise,
→ No trauma penetrante que compromete o enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax
pescoço ou o tórax as lesões e as hemorragias hipertensivo e/ou cianose.
podem produzir obstrução. → A expansão incompleta do pulmão e uma fístula
→ Durante a avaliação primária, procure evidências aérea de alto débito após a drenagem torácica
de falta de ar, como retrações da musculatura sugerem uma lesão traqueobrônquica, podendo
intercostal e supraclavicular. ser necessário a colocação de mais um tubo
→ Inspecione a orofaringe quanto a obstrução por torácico, para superar este vazamento de ar
corpo estranho. significativo.
→ Ouça o movimento do ar no nariz, boca e → O tratamento imediato pode exigir a colocação
ausculte os campos pulmonares do doente. de uma via área definitiva.
→ Ouça o estridor que evidencia uma obstrução • A intubação de doentes com lesões
parcial das vias aéreas superiores ou perceba traqueobrônquicas é frequentemente
mudanças marcantes na qualidade da voz difícil, devido à distorção anatômica
esperada. provocada pelo hematoma paratraqueal,
→ Sinta se há crepitação à palpação da parede lesões orofaríngeas associadas e/ou a
anterior do pescoço. própria lesão traqueobrônquica.
→ Os doentes com sinais de obstrução da via → Em doentes mais estáveis, o tratamento
aérea podem ser tratados inicialmente com a cirúrgico das lesões traqueobrônquicas pode ser
aspiração de sangue ou vômitos da via aérea. retardado até a inflamação aguda e o edema
→ Palpe à procura de deformidades na região da regridam.
articulação esternoclavicular, reduza uma
luxação posterior da cabeça clavicular, estenda PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
os ombros do doente para reduzir uma fratura → O tórax e o pescoço do doente devem ser
de clavícula, pince a clavícula com uma pinça de expostos completamente para que se possa
Backhaus, com o objetivo de aliviar a obstrução avaliar a ventilação e os vasos do pescoço.
por compressão externa. • Essa avaliação requer a abertura
temporária do colocar cervical, neste caso,
LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
a imobilização da coluna cervical deve ser
→ A maioria das lesões da árvore mantida segurando a cabeça do doente
traqueobrônquica ocorre no limite de 1 polegada enquanto o colar for retirado.
(2,54 cm) da carina. → O aumento da FR e a mudança no padrão dos
→ As desacelerações abruptas, seguidas de movimentos da caixa torácica, especialmente a
trauma contuso, podem produzir ferimentos na ocorrência de movimentos respiratórios cada
intersecção de um ponto fixo com um vez mais superficiais, constituem-se em
segmento móvel da árvore brônquica. evidências, às vezes sutis, mas indicativos de
→ A explosões geralmente produzem ferimentos lesões torácicas ou de hipóxia.
graves nas interfaces ar-fluido. → A cianose é um sinal tardio de insuficiência
respiratória no doente traumatizado.

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Dor torácica;

• Sensação de “fome de ar”;
→ O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há
a formação de um mecanismo “valvulado • Dispneia importante;
unidirecional” de escape de ar do pulmão para • Desconforto respiratório;
o espaço pleural. • Taquicardia;
• Hipotensão;
• Desvio da traqueia para o lado contrário da
lesão;
• Ausência unilateral de murmúrio vesicular;
• Elevação do hemotórax sem movimento
respiratório;
• Distensão das veias do pescoço;
• Cianose, como manifestação tardia.
→ O ar entra para a cavidade pleural sem → A presença de percussão hipersonora, desvio
possibilidade de sair colapsando completamente de traqueia contralateral, distensão das veias do
o pulmão. pescoço e ausência de sons respiratórios são
→ O mediastino é deslocado para o lado oposto, sinais de pneumotórax hipertensivo.
diminuindo o retorno venoso e comprimindo o → O pneumotórax hipertensivo poderá ser
pulmão contralateral. diagnosticado por intermédio de exame FAST
→ O choque decorrente desta situação é (eFAST) estendido.
consequente à acentuada diminuição do → O pneumotórax hipertensivo requer
retorno venoso determinando uma queda do descompressão imediata e pode ser tratado
débito cardíaco, e é denominado de choque inicialmente inserindo-se rapidamente um
obstrutivo. grande cateter sobre agulha no espaço pleural.
→ O pneumotórax hipertensivo pode representar → A toracostomia digital pode ser uma alternativa.
a complicação de um pneumotórax simples
devido a um trauma penetrante ou contuso do
tórax no qual não ocorreu o fechamento da
lesão do parênquima pulmonar ou após
tentativas mal direcionadas de inserção de
cateter venoso central, seja por via subclávia ou
jugular interna.
→ O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é
clínico e resultado do acúmulo de ar sob
pressão no espaço pleural.
→ Doentes que estão respirando
espontaneamente frequentemente manifestam
taquipneia e “sensação de fome de ar”
extremos, enquanto doentes ventilados → A espessura da parede torácica influencia a
mecanicamente manifestam colapso probabilidade de sucesso da descompressão
hemodinâmico. pleural com agulha.
→ O pneumotórax hipertensivo é caracterizado → A descompressão com agulha bem sucedida,
por alguns ou todos os seguintes sinais e converte o pneumotórax hipertensivo em um
sintomas: pneumotórax simples.

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→ Após a descompressão por agulha ou digital, é

obrigatório a drenagem torácica em selo d’água.

PNEUMOTÓRAX ABERTO
→ O pneumotórax aberto é provocado por
grandes ferimentos da parede torácica que
permanecem abertos e são denominados
ferimentos torácicos aspirativos.
→ O ar tende a passar pelo local de menor
resistência, por isto se a abertura da parede
torácica for de aproximadamente 2/3 do
diâmetro da traqueia ou maior, o ar passará
preferencialmente pela lesão da parede a cada
inspiração.
→ Assim que possível, um dreno de tórax deve
ser inserido longe do ferimento.
→ Frequentemente o doente necessitará da
reconstrução cirúrgica da parede torácica.

→ O pneumotórax aberto é diagnosticado e

tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-
hospitalar.
→ Os sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade
respiratória, taquipneia, diminuição dos sons PROBLEMAS DE CIRCULAÇÃO
respiratórios e movimento ruidoso do ar através → Examine a coloração da pele para detectar
da parede torácica do lado afetado. manchas, cianose e palidez.
→ Para o tratamento inicial de um pneumotórax → As veias do pescoço devem ser avaliadas
aberto, feche imediatamente o ferimento com quanto à distensão, embora possam não estar
um curativo estéril, grande o suficiente para distendidas em doentes com hipovolemia
sobrepor as bordas da ferida. concomitante.
• O ferimento deve ser coberto com → Ouça a regularidade e a qualidade dos
segurança em apenas 3 lados para batimentos cardíacos.
produzir um efeito de válvula unidirecional. → Avalie a frequência, amplitude e regularidade do
• Quando o doente inspira, o curativo ocluiu pulso central.
ferida, impedido a entrada do ar. → Palpar a pele para avaliar a temperatura e
determinar se está seca ou suada.
→ Mensurara pressão sanguínea e a pressão do
pulso e monitore o doente com
eletrocardiografia e oximetria de pulso.

HEMOTÓRAX MACIÇO

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→ O hemotórax maciço resulta de um rápido sangrando, podem necessitar toracotomia → a

acúmulo de mais de 1500ml de sangue, ou 1/3 decisão não é baseada pelo volume de sangue
ou mais do volume sanguíneo do doente, na que continua drenando por hora (200 ml/h por
cavidade torácica. 2 a 4 horas), mas sim no estado fisiológico.
→ Os ferimentos penetrantes da parede anterior
do tórax, entre as linhas dos mamilos ou
posteriores e mediais às escápulas devem
alertar o médico para a eventual necessidade de
toracotomia, pela possível lesão dos grandes
vasos, das estruturas hilares e do coração, com
risco potencial de tamponamento cardíaco.

→ É causada, mais comumente, por ferimentos

penetrantes que comprometem os vasos
sistêmicos ou hilares;
• Pode estar presente também no trauma
contuso.
→ No doente com hemotórax maciço as veias do TAMPONAMENTO CARDÍACO
pescoço podem estar colapsadas devido à
→ O tamponamento cardíaco é a compressão do
grave hipovolemia ou distendidas quando existir
coração por um acúmulo de líquido no saco
um pneumotórax hipertensivo concomitante.
pericárdico → resulta em diminuição do débito
→ Um hemotórax maciço é diagnosticado pela
cardíaco devido à diminuição do fluxo de
associação de choque com ausência de
entrada para o coração.
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão
→ O saco pericárdico humano é uma estrutura
de um dos hemitórax.
fibrosa fixa e uma quantidade relativamente
→ O hemotórax maciço é tratado inicialmente pela
pequena de sangue pode restringir a atividade
reposição do volume sanguíneo e
cardíaca e interferir com o enchimento cardíaco.
descompressão da cavidade torácica, realizadas
→ O tamponamento cardíaco mais comumente
simultaneamente.
resulta de lesões penetrantes.
→ Após conseguir rápido acesso venoso com
cateter calibroso, inicia-se a infusão de
cristaloides e, assim que possível, administra-se
sangue tipo-específico.
→ Insere-se um único dreno de tórax (nº 28-32
French) geralmente ao nível do mamilo, logo
anteriormente à linha axilar média, simultâneo à
reposição rápida de volume à medida que se
→ A tríade clínica clássica de sons cardíacos
completa a descompressão da cavidade
abafados, hipotensão e elevação da pressão
torácica → se o volume drenado
venosa, não está uniformemente presente em
imediatamente for de aproximadamente 1500ml,
todos os casos de tamponamento cardíaco.
é muito provável que seja necessária uma
→ A ausculta cardíaca abafada é difícil de se avaliar
toracotomia de urgência para o doente.
em uma sala de reanimação ruidosa e as veias
→ Alguns doentes que apresentam um débito
distendidas do pescoço podem estar ausentes
inicial menor que 1500ml, mas continuam
devido à hipovolemia.

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→ O pneumotórax hipertensivo, particularmente fibrilação ventricular e assistolia, são

no lado esquerdo, pode imitar o tamponamento considerados em parada circulatória.
cardíaco. → As causas da parada circulatória traumática
→ A presença de hiperressonância na percussão incluem hipoxia grave, pneumotórax
indica pneumotórax hipertensivo, enquanto a hipertensivo, hipovolemia profunda,
presença de sons respiratórios bilaterais indica tamponamento cardíaco, herniação cardíaca e
tamponamento cardíaco. contusão miocárdica grave.
→ A avaliação ultrassonográfica orientada para o → A parada circulatória é diagnosticada pelos
trauma (FAST) é um método rápido e preciso achados clínicos e requer ação imediata.
de imagem do coração e pericárdio que pode → Comece a RCP fechada simultaneamente com
efetivamente identificar tamponamento o tratamento do ABC.
cardíaco. • Garanta uma via aérea definitiva com
→ O tamponamento pode se desenvolver a intubação orotraqueal (sem indução
qualquer momento durante a fase de assistida por drogas).
reanimação e repetir exames FAST pode ser • Execute a ventilação mecânica com 100%
necessário. de oxigênio.
→ Métodos adicionais de diagnóstico de • Monitore continuamente o ECG e a
tamponamento cardíaco, incluem saturação de oxigênio e comece a
ecocardiografia e/ou janela pericárdica, o que reposição volêmica rapidamente por veias
pode ser particularmente útil quando FAST não de grande calibre ou acesso intraósseo.
está disponível ou é duvidoso.
→ Quando o líquido pericárdico ou o
tamponamento são diagnosticados, a
toracotomia de emergência ou a esternotomia
devem ser realizadas.
→ A administração de volume aumentará a
pressão venosa do doente e melhorará o débito
cardíaco transitório.
→ Se a cirurgia não for possível, a
pericardiocentese pode ser utilizada como
terapêutica, mas constitui um tratamento
definitivo para o tamponamento cardíaco.
• Quando a pericardiocentese subxifoide é
utilizada como manobra temporizadora, é
ideal o uso de um cateter de tubo grande,
ou da técnica de Seldinger, para inserção
de um cateter flexível.
• A orientação por ultrassom pode facilitar a
inserção precisa do cateter de tubo grande
no espaço pericárdico.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
→ A avaliação secundária em doentes com trauma
PARADA CIRCULATÓRIA TRAUMÁTICA
torácico envolve exame físico cuidadoso,
→ Os doentes traumatizados que estão monitoramento contínuo do ECG e da oximetria
inconscientes e não têm pulso, incluindo AESP, de pulso, gasometria arterial, radiografia de tórax

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em posição supina desde que não haja suspeita → Após a inserção de um dreno de tórax e sua
de instabilidade da coluna vertebral e tomografia adaptação a um sistema de selo d’água de tórax
computadorizada de tórax (CT) em doentes para confirmar a reexpansão pulmonar.
selecionados com suspeita de lesão na aorta ou → Os doentes vítimas de pneumotórax traumático
da coluna vertebral. ou que tenham risco de desenvolver um
pneumotórax transoperatório, não devem ser
FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO submetidos a anestesia geral ou a ventilação
À VIDA mecânica com pressão positiva, até que tenham
seu tórax drenado.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
HEMOTÓRAX
→ O pneumotórax resulta da entrada de ar no
espaço virtual entre a pleura visceral e parietal. → Hemotórax é definido quando o derrame pleural
tem sangue acumulado na cavidade pleural
(<1500 ml).
→ A causa mais comum de hemotórax é a
laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso
intercostal ou da artéria mamária interna,
consequente tanto ao trauma penetrante
quanto ao trauma contuso.
→ As fraturas de coluna torácica também podem
→ Normalmente, a cavidade torácica está levar ao hemotórax.
completamente preenchida pelo pulmão, → Exponha as áreas cervicais e torácica e observe
mantido em íntimo contato com a parede o movimento da parede torácica → olhe por
torácica por uma tensão superficial existente lesões penetrantes na parede torácica, incluindo
entre as superfícies pleurais. a parte posterior do tórax → avalie e compare
→ A presença de ar no espaço pleural rompe a o murmúrio vesicular em ambos os
força de adesão entre as pleuras visceral e hemotóraces.
parietal, permitindo o colapso do pulmão. → Obtenha uma radiografia de tórax com o doente
→ Tanto o trauma penetrante como o contuso em posição supina → uma pequena quantidade
podem causar pneumotórax. de sangue será identificada como uma
→ A laceração pulmonar com o vazamento de ar opacidade homogênea no lado afetado.
é a causa mais comum de pneumotórax após → O hemotórax agudo suficiente para aparecer no
um trauma contuso. raio-X de tórax deve ser tratado com um dreno
→ O murmúrio vesicular está diminuído no lado de tórax de grosso calibre (nº 28 ou 32 French).
afetado e a percussão demonstra • O dreno de tórax remove o sangue,
hipertimpanismo. diminui o risco de formação de coágulos e
→ Uma radiografia de tórax antero-posterior, em também serve de modo significativo como
expiração, pode auxiliar no diagnóstico. método de monitoração do sangramento.
→ Todo o pneumotórax é melhor tratado com a → A exploração cirúrgica deve ser considerada
inserção de um dreno de tórax no quarto ou sempre que a drenagem inicial for igual ou
quinto espaço intercostal, loga anteriormente à maior que 1500ml de sangue, ou quando a
linha axilar média. drenagem for maior que 200 ml/h durante 2 a
4 horas ou quando há necessidade de
transfusão contínua de sangue.

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subjacente pode provocar a insuficiência

respiratória.
→ A observação do movimento respiratório
anormal e a palpação quanto a crepitação e
fraturas de costela ou cartilagem podem ajudar
o diagnóstico.
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO → Uma radiografia de tórax pode sugerir fraturas
PULMONAR de costela múltiplas, mas pode não mostrar
→ O tórax instável ocorre quando um segmento separação costocondral.
da parede torácica não tem mais continuidade → O tratamento inicial do tórax instável e contusão
óssea com o resto da caixa torácica e pulmonar incluem a administração de oxigênio
geralmente é consequente a um trauma que humidificado, ventilação adequada e reanimação
provoca múltiplas fraturas de costelas, ou seja, parcimoniosa de fluídos.
duas ou mais fraturas em 2 ou mais lugares, → Doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 <
embora também possa ocorrer quando há uma 60 mmHg ou SaO2 < 90%), em ar ambiente,
separação costocondral de uma única costela podem exigir intubação e ventilação na primeira
do tórax. hora após o trauma.
→ As doenças prévias associadas, como doença
pulmonar crônica e insuficiência renal,
aumentam a probabilidade da necessidade da
intubação precoce e ventilação mecânica.
→ O tratamento definitivo do tórax instável e da
contusão pulmonar envolve assegurar uma
oxigenação adequada, administração criteriosa
de fluidos e analgesia adequada para melhorar a
ventilação.
→ A analgesia pode ser alcançada com sedativos
intravenosos ou anestesia local, que evita a
possível depressão respiratória comum durante
→ Uma contusão pulmonar é uma lesão no
a analgesia sistêmica.
pulmão causada por um trauma torácico.
• As opções para administração de
• Sangue e outros fluidos acumulam-se no anestésicos locais incluem bloqueio
tecido pulmonar, interferindo na ventilação intermitente do nervo intercostal e
e levando potencialmente à hipoxia. anestesia percutânea intrapleural,
→ Um segmento instável da parede torácica pode extrapleural ou peridural.
não estar aparente no exame físico inicial,
particularmente logo após o trauma.
→ O esforço respiratório diminuído, combinado
com contusão e atelectasia, podem limitar o
movimento da parede torácica.
→ Musculatura espessa da parede torácica
também pode limitar a visualização do
movimento anormal do tórax.
→ A limitação do movimento da parede torácica,
associado à dor e contusão pulmonar

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TRAUMA CONTUSO CARDÍACO sobreviveram é que eles possuem um

hematoma contido.
→ O trauma cardíaco contuso pode resultar em
→ Hipotensão persistente ou recorrente
contusão do músculo cardíaco, ruptura de
geralmente é consequência de 2 pontos de
câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose
hemorragia separados ainda não identificados.
das artérias coronárias ou laceração valvular.
→ Doentes com contusão miocárdica podem
queixar-se de desconforto torácico, embora tais
queixas sejam comumente atribuídas a
contusões da parede torácica ou a fraturas do
esterno e/ou das costelas.
→ Os sinais e sintomas relevantes clinicamente da
contusão miocárdica são a hipotensão, arritmias
ao exame eletrocardiográfico ou alterações da
contratilidade da parede miocárdica vistas na
ecocardiografia bidimensional.
→ Os achados eletrocardiográficos mais comuns
são extra-sístoles ventriculares múltiplas,
taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial,
bloqueio de ramo e alterações do segmento ST.
→ A elevação da pressão venosa central, na
ausência de uma causa óbvia, pode indicar
disfunção ventricular direita secundária a
contusão.
→ Os doentes com contusão miocárdica → Os achados radiológicos, que podem ou não
diagnosticada através das anormalidades de estar presentes e apontam para a possibilidade
condução apresentam riscos de desenvolver da lesão aórtica, são:
arritmias súbitas e devem ser monitorados nas • Alargamento do mediastino;
primeiras 24 horas após o trauma → após este • Obliteração do botão aórtico;
período, o risco de arritmias súbitas parece • Desvio da traqueia para a direita;
decrescer substancialmente, em função disto, • Rebaixamento do brônquio-fonte
nos doentes sem alterações eletrocardiográficas esquerdo;
podemos dispensar a monitorização. • Elevação do brônquio-fonte direito;
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA • Obliteração do espaço entre a artéria
pulmonar e a aorta (apagamento da janela
→ Os doentes com ruptura traumática de aorta, da artéria pulmonar);
potencialmente tratáveis, costumam ter uma • Desvio do esôfago (sonda nasogástrica
ruptura incompleta perto do ligamento arterioso para a direita;
da aorta • Alargamento da faixa paratraqueal;
→ A manutenção da integridade da camada • Alargamento das interfaces para-espinhais;
adventícia, ou o hematoma mediastinal contido, • Presença de um derrame extrapleural
previnem exsanguinação e a morte imediata. apical;
→ O sangue pode sair para o mediastino, porém • Hemotórax à esquerda; e
uma característica comum a todos os casos que
• Fratura do primeiro e segundo arcos
costais ou da escápula.
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→ A tomografia computadorizada helicoidal do → O trauma contuso produz rupturas radiais

tórax tem-se mostrado atualmente como um grandes que levam a herniação.
método de grade acurácia para triagem dos
doentes com suspeita de lesão da aorta torácica.
• Quando os resultados da tomografia são
duvidosos ou inconclusivos, deve ser
realizada uma aortografia.
• Caso a tomografia seja positiva para
ruptura de aorta por trauma contuso, a
extensão da lesão pode ser melhor
avaliada pela aortografia. → Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se
→ Os controles de FC e da PA podem diminuir a realizar um estudo contrastado do TGI.
probabilidade de ruptura. → A saída, pelo dreno de tórax de líquido usado
• A dor deve primariamente ser controlada na lavagem peritoneal, também confirma o
com analgésicos. diagnóstico.
• Se não existirem contraindicações, → Frequentemente a ruptura do diafragma é
recomenda-se o controle da FC com um descoberta durante uma intervenção motivada
betabloqueador de ação curta para manter por outra lesão abdominal.
a FC menor que 80 bpm e controle de → O tratamento deve ser a sutura primária.
pressão arterial média entre 60 a 70 → Deve-se tomar cuidado ao colocar um tubo
mmHg, como meta. torácico em doentes com suspeita de lesão no
• Caso o betabloqueador esmolol não for diafragma, já que os tubos podem
suficiente ou contraindicado, pode-se inadvertidamente ferir o conteúdo abdominal
utilizar uma droga bloqueadora dos canais que se deslocou para a cavidade torácica.
de cálcio (nicardipina); se isso falhar,
nitroglicerina ou nitroprussiato podem ser RUPTURA ESOFÁGICA NO TRAUMA
cuidadosamente adicionados. CONTUSO
→ O tratamento cirúrgico da lesão envolve → O trauma esofágico resulta, mais comumente,
ressecção e reparo do segmento lesado ou, em de lesões penetrantes.
casos selecionados o, reparo primário da lesão → A lesão contusa do esôfago pode ser causada
que é pouco frequente → O reparo por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico
endovascular é a opção mais comum para para o esôfago, decorrente de um golpe forte
abordar a lesão aórtica e tem excelentes no abdome superior e pode ser fatal se não
resultados a curto prazo. reconhecida.
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA → Esta ejeção forçada produz lacerações lineares
no esôfago inferior, permitindo o escape para o
→ A ruptura traumática do diafragma é mais mediastino.
comumente diagnosticada do lado esquerdo, → Deve-se considerar uma possível lesão
talvez porque o fígado oblitere o defeito ou esofágica em todo o doente que: apresenta um
proteja o lado direito do diafragma, enquanto pneumotórax ou hemotórax a esquerda sem
podemos detectar a presença do intestino, o fraturas de costela, foi vítima de golpe em
estômago e a sonda nasogástrica com facilidade região esternal inferior ou no epigástrico e
no lado esquerdo do tórax. apresenta dor ou quadro de choque fora de
proporção com a lesão aparente e elimina

Cirurgia – 7º período
 Carolina Arantes Camargo – Turma XXVII

material suspeito através do dreno de tórax → O tratamento indicado para ruptura de esôfago
quando o sangue começa a clarear. é a ampla drenagem do espaço pleural e do
mediastino com sutura primária da lesão.

Cirurgia – 7º período