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( 541–004

PELE
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

[Link]/piel

´
Terapêutica dermatológica ´

Tratamiento del melasma

Tratamento do melasma
Begon˜ a Escutia Mun˜ oz,aà b
Esther Quecedo Estebanez´ e Rafael Botella Estrada c

aUnidade de Dermatologia, Hospital Universitário La Fe, RBE Clínica Dermatológica, Valência, Espanha
bServiço de Dermatologia, Hospital Arnau de Vilanova, RBE Clínica Dermatológica, Valência, Espanha
cServiço de Dermatologia do Instituto Valenciano de Oncologia, RBE Clínica Dermatológica, Valência, Espanha

Introdução ´ resultados de novos tratamentos e imprescindíveis em

ensaios clínicos. Na prática clínica diária, talvez o mais
El melasma es un trastorno adquirido de la pigmentacio´nque é importante fazer uma fotografia antes e depois de cada
consiste na aparição de manchas hiperpigmentadas tratamiento6Também foram estabelecidas escalas para a
irregulares que afetam zonas fotoexpostas especialmente a avaliação da afetación na qualidade de vida que provoca
cara, onde posso adotar um padrão centrofacial, malar ou o melasma, como o MelasQoL, que foi adaptado e validado
mandibular. Também pode aparecer em outras zonas como al castellano, para la valoracio´nde pacientes latinoamerica-
são os antebraços e o decote. Afeta especialmente as nas7Diferentes estudos têm demonstrado que o melasma
mulheres e a todos os grupos étnicos, mas é mais prevalente afeta emocionalmente a qualidade de vida de quem sofre com isso
nos fototipos escuros1. De fato, junto com a hiperpig- com repercussão inclusa em sua vida social2,8Sua causa precisa
a menção pós-inflamatória são os distúrbios de pigmento não se conhece ainda, mas foram associados múltiplos fatores
taciónmáfrecuentes nos grupos raciais de pele escura2. que contribuem a sua aparição. Esses fatores são
Seu curso é crônico, com grande tendência à recorrência após a predisposição genética, a exposição à radiação ultravioleta
a exposição solar naqueles casos que remetem. Esta leta, a gravidez, os anticoncepcionais orais, a terapia
pigmentações devidas ao aumento dos depósitos de terapia hormonal na menopausa, a disfunção
melanina bem na derme, na epiderme ou em ambas. A tireóide e alguns fármacos anticonvulsivantes e fototóxicos
a exploração com a luz de Wood pode nos ajudar a cos. Acredita-se que a predisposição genética
determinar onde está localizado. Nas formas epidérmicas e a exposição à radiação ultravioleta, são os mais
se pronuncia a mancha com a luz de Wood, enquanto que em importantes2.
as formas de´rmicas isto não ocorre. Classicamente, esta A frequência deste transtorno e sua repercussão na
a exploração orienta a conhecer a resposta às diferentes qualidade de vida dos pacientes assim como a falta de um
tratamentos, uma vez que os melasmas epidérmicos responderão tratamento definitivo, fazem desta entidade um verdadeiro
ao tratamento, enquanto os dérmicos terão uma pior e reto terapêutico.
ma´scostosa resposta3. No entanto, na prática não Foram propostos diferentes tratamentos e diversos grupos
sempre é assim, possivelmente porque a maioria dos melasmas de estudo, especialmente a PDA(Academia de Distúrbios Pigmentares),
têm um componente misto4,5. Existem vários métodos para têm tentado estimar a eficácia clínica desses tratamentos
valorar la intensidad del melasma, los ma´sempleados son el para estabelecer uma diretriz de manejo consensuada2,9,10. Nesses
MASI (Índice de Área e Severidade do Melasma) e o PGA (Avaliação do Médico) 0 trabalhos, além de ter coletado as diferentes publicações,
Avaliação Global), e são de especial interesse para avaliar os fizeram recomendações sobre como levar a cabo os

ÃAutor para correspondência.

Correo electro´nico:bescutia@[Link] (B. Escutia Munoz) ˜

0213-9251/$ - veja a matéria da frente&2009 Elsevier Espanha, [Link]

˜ os direitos reservados.
doi:10.1016/[Link].2010.01.005
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ensaios clínicos para obter resultados cientificamente fiáveis Tabla 1 – Clasificacion de´ los tratamientos topicos ´
já que eles observaram que são poucos os trabalhos com suficiente disponíveis para o melasma segundo seu ´mecanismo de
evidência científica para recomendar um determinado tratamento ação ´(modificado de Grimes PE et al [referência 2])
mentira5,6. Por tudo isso, devemos ser cautelosos em seu uso e em
os resultados esperados. [Link] da síntese de melanina
Os diferentes tratamentos propostos podemos dividir [Link]ção de glicosilação da tirosinase: tretinoína,
em três categorias: a fotoproteção, os tratamentos tópicos, glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldeído
[Link]´nde la tirosinasa: hidroquinona, mequinol
os tratamentos com técnicas físicas que incluem, os
(4-hidroxi-anisole), arbutina, ácido azelaico, ácido kójico
peelings, a dermoabrasão, a luz intensa pulsada e o laser. [Link]ção da tirosinase: ácido elágico, resveratrol,
oxyresveratrol
1.4. Inibição da transferência da melanina para os
Fotoproteção ´ melanosomas:a´cido linoleico
[Link]ção da transferência dos melanossomos do
A radiação ultravioleta, tanto a UVA quanto a UVB e até mesmo melanócito ao queratinócito: tretinoína
a luz visível, são um dos principais fatores desencadeadores [Link]-inflamatórios: niacinamida, soja, extratos lácteos
3. Eliminadores de reactivos de oxigênio: corticosteroides tópicos, ácido
nantes do melasma, portanto a fotoproteção é essencial.
gliciretinico
Educar o paciente insistindo para que evite a exposição solar [Link] da renovação epidérmica: Vitamina C, vitamina E, ácido
e a exposição a UVA e UVB, e na sua falta a tioctico, retinoides, ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico
proteção com roupas, chapéu de aba larga e filtros de liquirtin
fatores altos, é fundamental para qualquer um dos
tratamientos que se decida realizar. Es importante que la
a fotoproteção se torne um hábito, pois em caso de
melhora, a exposição solar provocará uma recidiva do
melasma5. é a inibição da tirosinase. Outros mecanismos que lhe
atribuem é a inibição da síntese de ADN e ARN do
melanócito e sua destruição como a degradação dos
Tratamentos tópicos´ melanosomas. É utilizado em concentrações entre 2–4%.
As concentrações maiores não são recomendadas por que
A pigmentação é o resultado de um processo complexo que irritação que provocam e a possibilidade de sensibilização. A
inclui a atividade da tirosinase no melanócito, a longo prazo, o emprego em doses altas e de forma crônica tem sido
formação dos melanosomas e sua transferência e organização relacionado com a ocronose especialmente em pacientes
zacie os queratinócitos. Os tratamentos tópicos os africanas y con concentraciones altas (6–8,5%) y con trata-
podemos separar segu´ n su mecanismo de accio´n(referencia 2) mimentos de grandesa´reas e de forma crónica. No entanto, em
(tabela 1). Os Estados Unidos são muito pouco frequentes. Este fato se acredita que
é devido ao fato de que nos Estados Unidos é aconselhável empregar a
Inibidores da síntese da melanina hidroquinona con fotoprotectores y a que en su formulacio´n
1.1 Transcrição glicosilação da tirosinase: tretinoína, não se combina com resorcinol ou mercúrio nem se realiza em
glucosamina,retinol,N-acetilglucosamina,retinaldeído. solução hidroalcoólica, o que aumenta sua absorção. Em
1.2 Inibição da tirosinase: hidroquinona, mequinol Em alguns países, sua venda como produto foi proibida.
(4-hidroxi-anisole), arbutina, ácido azelaico, ácido cosmético devido à sua possível carcinogenicidade, demonstrada
ko´jico. em alguns estudos com animais, mas não assim em humanos.
1.3 Degradação da tirosinase: ácido elágico, resveratrol, De fato, não há dados suficientes para considerá-la como
oxyresveratrol. substância cancerígena e pode continuar a ser empregada como
1.4 Inibição da transferência da melanina para os substância despigmentante tópica. Outras reações adversas
melanosomas:a´cido linoleico. atribuidas ao seu emprego crônico são a alteração da cor
1.5 Inibição da transferência dos melanosomas do das unhas, ˜ a melanose conjuntival e a degeneração
melanócito ao queratinócito: tretinoína. corneal11,12 .
2. Antiinflamatórios: niacinamida, soja, extratos lácteos. Por outro lado, é importante saber que a hidroquinona é
3. Eliminadores de reactivos de oxigênio: corticoides tópicos, muito difícil de formular e que se oxida com muita facilidade,
ácido glicirretínico portanto, o escurecimento do creme é uma indicação de que
4. Aumento da renovação epidérmica: Vitamina C, vitamina a hidroquinona está perdendo sua atividade13. A posologia
E, ácido tioctico, retinoides, ácido láctico, ácido glicólico, recomendada é de uma aplicação diária durante períodos de
ácido salicílico, liquirtin. tempo máximo de 8 a 12 semanas.
Para intentar aumentar el poder despigmentante de la
hidroquinona foi formulada combinada com substâncias que
favoreçam sua absorção como ácido glicólico a 10% ou a
Hidroquinona tretinoína a 0,05% ou a 0,1%, que além de por si têm
efeito despigmentante. O ácido glicólico acelera a renovação
Desde há quase 50 anos, é˜ o tratamento de referência no epidérmico e ácido retinoico, além disso, interfere
melasma. Seu principal mecanismo de ação despigmentante na transferência dos melanosomas do melanócito para
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queratinócito e favorece a dispersão dos grânulos de efectos antiproliferativos y citoto´xicos sobre el melanocito
melanina no queratinócito5Estas combinações têm o e inibe levemente a tirosinase. Sua eficácia na
inconveniente de provocar maior irritação, o que limita sua o melasma é superior à hidroquinona a 2% e foi
emprego5,13A adição de um corticoide em uma tripla comparado com o da hidroquinona a 4% quando é empregada
combinações a opção mais completa do tratamento 20% das vezes ao dia durante 24 semanas20. Também se ha
tópico do melasma. Com a incorporação de um corticoide funcionário combinando-o com tretinoína a 0,05% e 0,1% com
potente prevenimos a irritação do retinoide e da hidro- bons resultados e ácido glicólico a 10% para aumentar
quinona e além disso, adicionamos
˜ também o efeito despigment sua efetividade9Pode aparecer prurido e sensação de
tante do corticosteroide. Por outro lado, o ácido retinoico previne quemazo´ntras su aplicacio´n, pero su tolerancia suele ser
a atrofia cutânea que poderia provocar o corticoide. De fato, boa.
são escassos os casos registrados com efeitos secundários de
atrofia as telangiectasias empregando o corticoide nesta tripla
combinação14,15. La triple combinacio´noriginal fue desarro- Corticoides
chamada por Kligman e era composta por hidroquinona a 5%
tretinoina al 0,1% y dexametasona al 0,1%. Sin embargo, la Os corticoides atuam de forma direta diminuindo o
a combinação mais estudada e, por isso, mais recomendada é metabolismo do melanócito na produção e secreção de
a fórmula de Kligman modificada. Esta fórmula contém melanina, mas sem causar sua destruição. Seu emprego só se
hidroquinona a 4%, tretinoína a 0,05% e acetonido de recomenda combinar com outro produto despigmentante e
fluocinolona a 0,01%14,16,17. A pauta aconselhada é uma de forma controlada para diminuir a irritação da despigmentação
aplicacional de dia durante dois meses máximo, embora os mentante. Quando é usado, só podem aparecer os
autores que utilizaram o tratamento por até 6 meses e um efectos secundarios tı´picos de los corticoides: atrofia cuta´nea,
˜ não têm mostrado efeitos secundários relevantes14.
ano, erupção acneiforme, telangiectasias e dermatite perioral5,10 .

Mequinol ´
Ácido ´
kójico

Assim como a hidroquinona, é um derivado fenólico. O ácido kójico é um derivado do fungo Aspergillus oryzae. Seu
Também conhecido como 4-hidroxianisol, metoxifenol ou a atividade despigmentante deriva da sua ação quelante do
monometil éter hidroquinona. Atua como substrato para a cobre necesario para la activacio´nde la tirosinasa 13. Os
tirosinase, inibindo de forma competitiva a formação de estudos que foram realizados sempre foram em combinação-
precursores da melanina. Na Espanha está comercializada
˜ ao cioncon outro tratamento. De este modo, a combinacao do
1% e 2%. Também existe em combinação com a tretinoína. 5%
adcoem
io2cóu%
rloaintcogsm
dloikácdóojáci
0,01%, mas não está disponível em nosso país. É considerado que tem uma eficácia semelhante à hidroquinona a 2%
com menor efeito despigmentante que a hidroquinona e combinada também com ácido glicólico a 5%. As concen-
boa tolerância18Embora tenha sido descrito algum caso de As concentrações mais elevadas de ácido kójico são muito irritantes.
leucodermia, que finalmente reverteram após longo tempo13. por isso não são aconselhados21.

Retinoides Outras substâncias despigmentantes

Os retinoides tópicos atuam como agentes despigmentantes Neste apartado estão incluídos os principais despigmentantes
por diferentes vias, como já comentamos e além disso, tópicos em que não foram realizados estudos clínicos que
também atuam de forma indireta favorecendo a penetra- confirmem sua eficácia obtida no laboratório.
onde outros agentes terapêuticos ao acelerar a troca de A arbutina ou extrato de gayuba possui uma estrutura
os queratinócitos19. semelhante à hidroquinona. Seu mecanismo de ação é a
O ácido retinoico ou tretinoína é utilizado a 0,05% ou a 0,1% inibição da tirosinase e também a maturação dos
mas o seu uso como despigmentante está limitado pela melanosomas. La concentracio´nma´xima aconsejada es el 3%,
irritação que provoca e a que deve ser empregada durante mais já que uma concentração maior pode provocar um efeito
tempo. De fato, a melhoría clínica é observada a partir da paradoxal. Atualmente, está disponível a sua forma sintética, a
semana 24 de aplicacio´n 3A isotretinoína a 0,05%, o deoxiarbutina, que provavelmente seja o despigmentante
adapaleno a 0,1% e o tazaroteno a 0,1% também se têm mais potente que se pode encontrar nos produtos
empregado com as mesmas limitações e respostas menores2. cosméticos considerados OTC (over-the-counter), que não preci-
sa prescripcio´nme´dica para su dispensacio´n 13.
A aleosina, o extrato de alcaçuz, o ácido ascórbico, as
Ácido azelaico proteínas de soja, N-acetil glucosamina e niacinamida
são substâncias despigmentantes que também se podem
Trata-se de um ácido dicárboxílico que é obtido do cultivo de encontrar de forma combinada em múltiplos produtos
Pityrosporum ovale. Está comercializado a 15% para o cosméticos. Sua eficácia despigmentante é muito menor
tratamento da acne rosácea por seus efeitos anti-inflamatórios que as já comentadas e se combinam em uma tentativa
rios, antibacterianos e antiqueratinizantes. Além disso, tem de diminuir a produção de melanina por diferentes vias.
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408 Piel (Barc., E d. im pr.) 2010;25 (7):405–410

No entanto, a avaliação de sua eficácia exigiria estudos alcançando a derme média em 533 pacientes. Os resultados
de maior nível de evidência científica5. aos 5 anos ˜de acompanhamento mostram uma cura
melasma em 97% dos 398 pacientes avaliados26Pecado
embargo, embora as complicações só tenham sido vistas em 3
Peelings casos, dos pacientes desenvolveu cicatrizes hipertróficas e
uma hipopigmentação permanente. Isso, junto com a au-
O mecanismo de ação dos peelings é eliminar a A ausência de mais estudos faz com que a PDA aconselhe ser muito
melanina já formada mas que inibe a sua síntese precavidos na escolha desta técnica para o tratamento
que descrevemos nos tratamentos tópicos5Os peelings do melasma.
recomendados para o melasma são os superficiais, ou seja,
os que não chegam a destruir a derme. O emprego de peelings
profundos tem sido associado a efeitos indesejáveis como a ´
Láser
hiperpigmentação pós-inflamatória e o eritema persistente.
Por outro lado, nas peles escuras, é preciso ter muito cuidado Para o tratamento do melasma, foram utilizados diferentes
inclusive com os peelings superficiais, já que a tolerância é pior lásers e fontes de luz pulsada intensa. A experiência se
e existe a possibilidade também de hiperpigmentação pós-in limita a séries curtas de pacientes e os resultados são
inflamação e agravamento do melasma2,5,10Os estudos desalentadores, especialmente devido à recorrência
os clínicos publicados mostram resultados variáveis e todos depois do tratamento e até piora por causa da
eles com uma qualidade e nível de evidência científica pobre9. A aparício de hiperpigmentação pós-inflamatória. Existem
maioria deles não mostram um benefício adicional ao séries que utilizaram o laser ruby Q-switched, o
tratamento com hidroquinona tópica, e os resultados são alejandrita Q-switching, o erbium:YAG e a combinação do
melhores nos melasmas superficiais, que são também os laser de CO2pulsado com o alexandrita Q-switched. Também se
que respondem com os tratamentos tópicos. São portanto, ele tentou a combinação do laser de alexandrita com
uma alternativa aos tratamentos tópicos. peelings de tricloroacético ou com a solução de Jessner, e
No entanto, outros estudos mostram um benefício em com tratamento anterior e posterior com despigmentantes
a realização de peelings quando são empregados combinados tópicos2,5,9,10 .
com despigmentantes tópicos10,22–24Os peelings ma´sem- Recentemente foi introduzido no tratamento do
Los ingredientes son el ácido glicólico, ácido salicílico, tricloroacético. melasma o laser fracionado não ablativo. Os primeiros
ce´tico, tretinoína, ácido kójico e a solução de Jessner (ácido estudos foram realizados com o laser fracionado com fibra de
ácido salicílico 14 g, ácido láctico 14 g, resorcinol 14 g em etanol para erbiado de 1550 nm FraxelsLaser, Tecnologias Reliant. De fato,
fazer 100 ml). Este laser é o único aprovado pela FDA para o tratamento
Os peelings de ácido glicólico são utilizados em concentra del melasma2. Su eficacia se atribuye a la eliminacio´nde la
ções de entre 20–70%. Alguns autores consideram que a melanina e também os melanócitos nas colunas de
melhoria com os peelings de ácido glicólico é alcançada a pele tratada a laser27. Não precisa de tempo de baixa e as
concentrações a partir de 50%25. As combinações com as moléstias durante e depois do tratamento são suportáveis.
despigmentantes tópicos que han aportado mejoría añadida ˜ Desde a sua aprovação, diferentes trabalhos reúnem séries de
na resposta são as de hidroquinona a 4% e 4 peelings de pacientes que muestran una mejor´ıa de ma´sdel 75% en el
a´cido glicolico al 20–30% cada 2 semanas22, a fórmula de 60% dos casos28–31As energias que são utilizadas são baixas
Kligman modificada e 3 peelings de ácido glicólico a 30% e 3 entre 6–12 mJ e com densidades de tratamento entre
al 40% em intervalos de 2 semanas23. Recentemente também 2.000–3.500 mtz/cm2As sessões estimadas são as mesmas
tem se mostrado eficaz a combinação de ácido azelaico a 20% que para o fotoenvelhecimento, entre 4–6 sessões espaçadas
veces al dı´a y adapaleno al 0,1% por las noches con 8 peelings 4–6 semanas, mas há autores que aconselham apenas
ácido glicólico a cada 2 semanas com concentrações 2–3 sessões 29,32, talvez porque a melhoria adicionada ˜ a
progresivamente mais elevadas a cada mês (20%, 35%, 50%, a partir da segunda sessão é muito pequena. No entanto, ˜
70%)25. também existem publicações nas quais os resultados não
Os peelings de ácido salicílico a 20% e 30% também têm são tão satisfatórios, especialmente devido à recidiva
aportado bons resultados especialmente quando se combi- precoce33,34. Por isso, alguns autores recomendam este
na hidroquinona a 4%. A sua utilização é recomendada em tratamento apenas nos casos em que tenham falhado os
peles escuras e negras, nas quais não foram observadas tratamentos tópicos e ademais com o emprego prévio e
apenas efectos adversos2. pós-tratamento com laser de despigmentantes tópicos
A eficácia da solução de Jessner foi comparada com potentes29.
os peelings de ácido glicólico a 70% e assim como com outros
peelings, a experiência recolhida na literatura é escassa
para poder recomendar seu emprego9. Conclusiones

Embora múltiplos tratamentos tenham sido propostos para o

Dermabrasão ´ melasma, ainda não foi encontrada a solução definitiva
para esta entidade. Devemos ser críticos antes de realizar
A experiência com esta técnica é limitada. Só há um qualquer tratamento e avaliar o nível de evidência científica
estudio relevante en el cual se realiza la dermabrasio´n de los estudios que se realizan para no generar falsas
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Piel (B arc. , E d. i m pr. ) 20 10 ;25 (7 ):405 –41 0 409

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acetónido fluocinolona 0,01% J Am Acad Dermatol. 2006;55:59–66.
8. Balkrishnan R, McMichael A, Camacho FJ, SaltzbergF
2.ª escolha* Housman TS, Grummer S, et al. Desenvolvimento e validação
Dobro combinação: de um instrumento de qualidade de vida relacionado à saúde para mulheres com
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Figura 1 – Algoritmo de tratamiento del melasma.
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B I B L I O G R A F I´ A
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