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Avaliação da Independência Funcional

O documento apresenta a Medida de Independência Funcional (FIM), que avalia o nível de dependência de um beneficiário em diversas atividades diárias, como autocuidado, mobilidade e comunicação. Cada atividade é pontuada de 1 a 7, sendo 7 a independência total e 1 a dependência total. O formulário também inclui um espaço para justificativa da dependência e assinatura do médico responsável.

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Avaliação da Independência Funcional

O documento apresenta a Medida de Independência Funcional (FIM), que avalia o nível de dependência de um beneficiário em diversas atividades diárias, como autocuidado, mobilidade e comunicação. Cada atividade é pontuada de 1 a 7, sendo 7 a independência total e 1 a dependência total. O formulário também inclui um espaço para justificativa da dependência e assinatura do médico responsável.

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MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (FIM)

COM DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

SOBRENOME E NOME DO BENEFICIÁRIO N°S.S. OSFATLYF

DIAGNÓSTICO

TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL

Cada item será pontuado de 1 a 7 da seguinte maneira:


Grado de dependencia Puntaje / Nivel de funcionalidad
7 - Independência total
Sem Ajuda
6 - Independência com adaptações
5 - Supervisão sem assistência ao paciente
Dependência modificada 4 - Assistência mínima, o paciente contribui com 75% ou mais
3 - Assistência moderada, o paciente contribui com 50% ou mais
2 - Asistencia máxima, el paciente aporta el 25% o más
Dependência completa
1 - Assistência total, o paciente contribui com 25% ou menos
CATEGORIA PUNTAJE DOMÍNIO
AUTOCUIDADO
[Link]ÓN:Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado
de supervisão ou assistência necessária para a alimentação do paciente e quais medidas foram tomadas
tomado para superar a situação.

[Link] PESSOAL: Implica lavar o rosto e as mãos, pentear-se, fazer a barba ou


maquiar-se e escovar os dentes. Indique as características dessa assistência. É
É necessária a supervisão e/ou preparação dos elementos de higiene?

[Link]ÑO:Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en
cama. Indique. Si el baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado de
participação do paciente.

[Link] HEMICUERPO SUPERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así
como colocar órtesis y prótesis. Características de la dependencia.

[Link] HEMICUERPO INFERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia abajo,


inclui calçar sapatos, abotoar e colocar órteses e próteses. Características da
dependência.

[Link] PERINEAL: Implica manter a higiene perineal e ajustar as roupas antes e


depois do uso do banheiro ou penico.
Motor
CONTROLE DE ESFINCTERES
91pontos
[Link] DE VEJIGA:Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical,
e o uso de equipamentos ou agentes necessários para a evacuação, como sondas ou dispositivos
absorventes, frequência.

[Link] DE INTESTINO: Implica el control completo e intencional de la evacuación


intestinal, e o uso de equipamentos ou agentes necessários para a evacuação. Exemplo, cateteres ou
dispositivos de Ostomía. Frecuencia.

Página 1
Formulário. 55.01
MOVILIDADE
[Link]ÊNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA OU CADEIRA DE RODAS: Implica a mudança para uma
cama, cadeira, cadeira de rodas, e voltar à posição inicial. Se andar, deve fazê-lo em pé.
Grado de participación del paciente.
[Link] EN BAÑO: Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del
paciente.
[Link] EN BAÑERA O DUCHA:Implica entrar y saIir de la bañera o ducha.
AMBULAÇÃO

[Link] / DESLOCAR-SE EM CADEIRA DE RODAS: Implica caminhar sobre uma


superfície plana uma vez que está de pé ou impulsionar sua cadeira de rodas se não conseguir andar.

[Link] Y BAJAR ESCALERAS: Implica subir y bajar escalones.


COMUNICAÇÃO
[Link]ÓN:Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. E¡.
Escrita, gestos, signos, etc.

[Link]ÓN:Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.


CONHECIMENTO SOCIAL
[Link]ÓN SOCIAL: Implica habilidades relacionadas con hacerse entender;
participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle las características Cognitivo
comportamentos do paciente estabelecendo se existe algum grau de participação nas 35 pontos
distintas situações sociais e terapêuticas, descrevendo o nível de reação comportamental
diante de instâncias que impliquem desadaptação, assim como o grau de impacto sobre si
mesmo e o ambiente.

[Link]ÓN DE PROBLEMAS: Implica resolver problemas cotidianos.

[Link]:Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades


simples e/ou rostos familiares.

TOTAL /126

JUSTIFICACIÓN DE LA DEPENDENCIA

______ / ______ / ______ _____________________________


Fecha Firma e Selo do Médico Tratante

Página 2
Formulario. 55.01

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