ISSN: 2184 - 4941

REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE

C E N T R O H O S P I TA L A R U N I V E R S I TÁ R I O L I S B O A C E N T R A L

N.º 3
Julho a Dezembro 2019
REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE
CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO LISBOA CENTRAL

Editor Chefe Objectivo

António Godinho A revista de Medicina Interna do Centro Hospitalar
Universitário de Lisboa Central (RMI-CHULC)
Editores Associados online, visa publicar trabalhos no âmbito da
António Panarra atividade hospitalar da Medicina Interna ou com ela
Helena Estrada relacionados.
Mário Santos
A RMI-CHULC tem como principais valores:
Comissão Científica/ Editorial  Promoção da qualidade científica
António Godinho  Promoção do conhecimento e atualização científica
António Panarra  Divulgação da atividade assistencial e científica da
António Sousa Guerreiro Medicina Interna do CHULC.
Catarina Salvado  Independência e imparcialidade editorial
Conceição Loureiro  Ética e respeito pela dignidade humana
Eduardo Gomes da Silva  Responsabilidade social
Helena Estrada
Luis Borges A Revista publica trabalhos revistos por pares de
Luis Pereira da Silva acordo com a seguinte tipologia: originais, casos
Júlio Almeida clínicos, revisões, medicina em imagens, pontos de
Mário Santos vista e medicina e cultura.
Teresa Matias
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ISSN: 2184 - 4941

 ÍNDICE

EDITORIAL

3- OS CAMINHOS DA MEDICINA INTERNA

António Panarra

PONTOS DE VISTA

4- O QUE APRENDEMOS QUANDO ENSINAMOS

Catarina Pires, Filipa Quaresma

6- A MEDICINA INTERNA E O HOSPITAL DO FUTURO

Vera Bernardino

7- DIFICULDADES NA PRÁTICA CLINICA EM MEDICINA INTERNA

Helena Estrada, Miguel Valente

ARTIGOS DE REVISÃO

9- PRESCREVER E DESPRESCREVER EM FINAL DE VIDA

Marta Ilharco, Laura Moreira, Carla Maravilha, Inês Sangalho, Estefânia Turpin, Maria do Carmo
Fevereiro, Fátima Lampreia, Luís Borges

CASOS CLÍNICOS

19 - MIASTENIA GRAVIS SERONEGATIVA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Carla Maravilha, Carolina Correia, Marta Ilharco, Laura Moreira, Helena Amorim

MEDICINA EM IMAGENS

24 - DOENÇA DE BEHÇET'S COMO CAUSA DE DOENÇA ANEURISMÁTICA ARTERIAL

Catarina Pires, Fábio Pais, Anita Quintas, Teresa Garcia

26 - UMA APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE ESTADO DE MAL EPILÉTICO

Catarina Pires, José Sousa, Ana Teresa Ferreira, Teresa Garcia

28 - DISFUNÇÃO MULTIORGÂNICA EM CONTEXTO DE FECALOMA

Marta Ilharco, Laura Moreira, Carla Maravilha, Fátima Lampreia

MEDICINA E CULTURA

30 - A FINITUDE HUMANA
Filipa Cardoso
 EDITORIAL

OS CAMINHOS DA MEDICINA INTERNA

António Panarra
Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Medicina Interna - Medicina Interna 7.2 - Hospital de Curry Cabral

A Medicina Interna é uma especialidade que se caracteriza pela abrangência da sua actuação e
pelo seu carácter multifacetado. Ao contrário de outras especialidades cuja área de
conhecimento e intervenção está bem definida, a Medicina Interna, pelo contrário, é exercida
numa relativa indefinição que não decorre apenas das estruturas organizacionais da saúde mas
também do seu papel mais amplo e englobador.
A abrangência de que falei, por sua vez, pode ser examinada em função de duas vertentes
complementares: os seus focos de actuação prática (urgência, internamento, ambulatório, etc.)
e a diversidade das áreas de conhecimento relativamente às quais é chamada a intervir.
Estas características têm como consequência potencial uma perda de foco na actividade
assistencial do internista. O que deve ele fazer? Como deve fazer? A ideia, conceptualmente
atraente, de que o internista deve focar-se no doente complexo e/ou no doente politópico,
apelando precisamente à abrangência de conhecimento a que o internista é obrigado, pode ser
redutora e até mesmo falaciosa por se centrar de forma quase exclusiva naquilo que é um dos
fundamentos da Medicina Interna, ou seja a preocupação com o diagnóstico diferencial.
Com frequência as especialidades são percepcionadas em função das técnicas, de diagnóstico
ou terapêutica, que fazem parte da sua área de intervenção. Em minha opinião o internista,
tem apenas três e a obrigação de ser altamente eficiente em qualquer delas, a saber: a
execução da história clínica, a integração adequada de toda a informação recolhida (incluindo
os exames complementares), o raciocínio inerente à discussão do diagnóstico diferencial.
Em função deste racional, pode resultar que ao internista caibam apenas um de dois papéis: o
da especialização em áreas de actuação prática (emergencistas, por exemplo) ou da sub-
especialização (por exemplo, doenças auto-imunes sistémicas); ou de médico consultor de
outras especialidades (internistas que dão apoio às especialidades cirúrgicas ou aos
Transplantes). Qualquer das opções tem por corolário a perda da dimensão social do internista
ou seja a perda de qualidade na relação médico-doente.
Mais uma vez: o que é, hoje em dia, o internista? Um generalista que trabalha em ambiente
hospitalar e como tal intervém num determinado ponto da evolução da história natural das
várias patologias, ou um médico hospitalar que tem por papel a dedicação ao doente
independentemente da patologia ou patologias pelas quais o acompanha?
São estas reflexões absolutamente necessárias, em minha opinião, num momento em que no
contexto do CHULC, a Medicina Interna questiona o seu papel no Serviço de Urgência por
um lado, e por outro se confronta com uma manifesta dificuldade na articulação com outras
especialidades.
Reflexões necessárias ainda no contexto da produção e divulgação da actividade científica
que a Medicina Interna desenvolve a qual, como fica manifesto neste terceiro número da
Revista de Medicina Interna do CHULC, tem sempre uma individualidade própria.

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
 PONTOS DE VISTA

O QUE APRENDEMOS QUANDO ENSINAMOS

Catarina Pires1, Filipa Quaresma2

1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 4 - Hospital de Santa Marta
2. Assistente Hospitalar de Medicina Interna - Medicina Interna 1.2 - Hospital de São José

Desde cedo, na carreira médica, é incutido em cada um a importância da formação. Desde a

formação pré-graduada até à realização de cursos de atualização durante o internato médico, a
aquisição de novas competências é essencial não só a nível técnico como a nível da formação
de outros profissionais. No CHULC a especialidade de Medicina Interna tem promovido um
grupo consistente de atividade de formação pós-graduada, graças ao apoio valioso da
Associação PROCURA.
Em 2019 organizou-se pela primeira vez o Curso “Introdução à Urgência para Internos de
Formação Geral”, em resposta a uma recomendação da Ordem dos Médicos1. Neste
participaram um total de 133 Internos de Formação Geral (IFG), distribuídos em 2 dias
teóricos e 4 dias práticos, entre as datas de 10 de maio e 6 de junho.
No início do curso foi distribuído um questionário que pretendeu identificar as dificuldades
encontradas pelos formandos no serviço de urgência (SU), cujos resultados estão expressos no
gráfico abaixo (Fig. 1). A informação recolhida nestes inquéritos correspondeu,
maioritariamente, ao expectável, sendo compreensível que no início da carreira a maior
dificuldade esteja em reconhecer a queixa principal do doente e em saber identificar o doente
crítico. Relativamente aos sintomas abordados no SU, o mais complexo de abordar parece ser
a sintomatologia relativa a problemas dermatológicos/erupções cutâneas (29,2%) seguido de
perto pela abordagem do doente com convulsões (15,1%) e da cefaleia (8,5%).
A reação ao curso foi, no geral, positiva e a maioria dos participantes mostrou-se satisfeita
com os conteúdos abordados e a documentação disponibilizada (89,6% e 93,7%
respetivamente). Foi frisado pelos participantes a qualidade das apresentações que foram
maioritariamente práticas e dirigidas aos problemas que encontram no quotidiano do SU
assim como as indicações para referenciação a outras especialidades. Para além disso foi
muito apreciado o facto de ser fornecido um manual teórico, que possa ser consultado e
revisto a posteriori.
Relativamente aos pontos negativos, a maior parte dos participantes frisou o facto de haver
pouco tempo destinado às sessões teóricas, que foram todas concentradas num só dia,
originando uma sobrecarga de informação que teria sido melhor aproveitada se distribuída em
sessões ao longo do curso.
É de realçar neste contexto a dificuldade expressa na comunicação interpessoal. A
comunicação com os doentes e familiares é uma arte que se vai aperfeiçoando e que se treina
diariamente, sendo também de assinalar que este tema só recentemente tem vindo a adquirir
uma maior importância na formação pré-graduada.
A comunicação e partilha de dúvidas com os colegas é essencial na prática médica. É certo
que, no nosso quotidiano, a carga de trabalho diária nem sempre deixa disponibilidade
temporal ou emocional para corresponder às expetativas dos colegas mais novos, no

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
acompanhamento da sua formação contínua e no esclarecimento completo de todas as dúvidas
que sempre surgem, especialmente em cenário de urgência. No entanto, a partilha de dúvidas
e a discussão de possíveis soluções é sempre incentivada e motivada como a melhor estratégia
de acompanhamento e resolução das situações que surjam.
Para concluir, destaca-se aqui a importância da formação pós-graduada no início de carreira,
como um momento em que podem ser explorados conceitos base e esclarecidas dúvidas que
vão melhorar o trabalho de todos. Não devemos esquecer a importância da comunicação e do
peso daquilo que ensinamos a alguém no início da sua prática clínica, que é algo que muitas
vezes vai definir o seu trabalho no futuro.

Agradecimentos: Agradece-se à Associação PROCURA ([Link]) pela

organização do curso e pela ajuda na elaboração deste trabalho.

Figura 1: O gráfico ilustra as respostas dadas pelos participantes no inquérito pré curso. Em cada questão é
apresentada a pontuação média. As questões com maior número de participantes a referir mais dificuldade foram
as relacionadas com comunicação com outros profissionais de saúde e comunicação com doente e família.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. [Link]

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
 PONTOS DE VISTA

A MEDICINA INTERNA E O HOSPITAL DO FUTURO

Vera Bernardino
Assistente Hospitalar de Medicina Interna - Medicina Interna 7.2 - Hospital de Curry Cabral

A Medicina Interna (MI) é uma especialidade que se dedica às doenças multissistémicas,

sendo, por excelência, a especialidade do diagnóstico. No âmbito da sua actividade, tem a
capacidade de lidar com qualquer indivíduo doente e o potencial de se relacionar com outras
especialidades, demonstrando deste modo eficácia, com optimização do consumo de recursos,
que se traduz em eficiência, garantindo deste modo uma melhor sustentabilidade de qualquer
instituição hospitalar. Não obstante, não cabe à MI substituir a actividade assistencial, em
contexto de enfermaria ou noutras valências, de outras especialidades, mas antes prestar apoio
e consultoria, urgente ou electiva.
Assim sendo, num hospital do futuro, é fundamental o papel da Medicina Interna na gestão de
situações médicas complexas, quer na articulação entre as diferentes especialidades, quer nas
decisões terapêuticas com impacto sistémico ou que condicionem o prognóstico vital do
doente.
Tratando-se de uma especialidade que se reinventa com o passar do tempo, adaptando-se aos
novos desafios que a sociedade lhe impõe e aos recursos que a ciência lhe permite utilizar, é
importante investir na formação contínua, de internos e especialistas, com vista ao melhor
desempenho possível de novas e variadas tarefas. Se, por um lado, há o confronto diário com
uma população envelhecida com escassez de suporte social e elevada prevalência de doenças
crónicas, por outro, dispomos de tecnologias cada vez mais sofisticadas, como a inteligência
artificial, a big data ou a manipulação genética. Cabe aos internistas em exercício de funções
e às novas gerações, a utilização destas novas tecnologias na gestão de novos desafios, em
prol da melhor prestação possível de cuidados ao doente. E mais: cabe-nos também a
obrigação, enquanto cientistas, de manter uma investigação clínica integrada na nossa
actividade assistencial, preferencialmente articulada com um laboratório capaz de dar resposta
às nossas questões, from the bedside to the bench, complementando, desta forma inversa, a
habitual ordem de evolução das descobertas científicas.
Enquanto médicos, enquanto humanistas, enquanto utentes, enquanto seres humanos,
devemos garantir a equidade de acesso aos recursos e serviços de saúde, no hospital e fora
dele, e o cumprimento dos princípios éticos basilares a toda a nossa actividade. Num mundo
em mudança, a nossa população também se transforma e diversifica, dando azo ao surgimento
de novos preconceitos e dilemas morais. É um desafio constante a gestão da nossa integridade
pessoal e profissional, quando em confronto com o outro. O futuro é uma mutação constante.
Ciente da dificuldade inerente ao equilíbrio de todas estas necessidades, interesses e valores,
urge, portanto, uma reflexão conjunta entre internistas, por forma a gerar o consenso possível
sobre o papel que a MI deve e quer desempenhar num hospital que se queira do futuro e que
para ele esteja preparado.

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 PONTOS DE VISTA

DIFICULDADES NA PRÁTICA CLINICA EM MEDICINA INTERNA

Helena Estrada1, Miguel Valente2
1. Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Medicina Interna - Medicina Interna 2.1 - Hospital de Santo António
dos Capuchos
2. Assistente Hospitalar de Medicina Interna - Medicina Interna 2.1 - Hospital de Santo António dos Capuchos

Na nossa prática clinica diária somos frequentemente confrontados com dificuldades e

obstáculos, nem sempre consciencializados, que se tornam numa rotina a que nos habituamos.
Citamos alguns exemplos destas situações:
- Limitação do diálogo com os doentes e familiares/cuidadores para a colheita da história
clinica ou avaliação das expectativas e planos para a continuidade de cuidados após alta,
remetendo muito desse papel para as assistentes sociais que estão sem capacidade de resposta
às solicitações.
- Necessidade de assumir rapidamente um diagnóstico, mesmo que a clínica e os exames
complementares não o corroborem ou usando estes exames para “criar” um diagnóstico
mesmo que a clinica não seja sugestiva.
- Necessidade imperiosa de repetir exames (análises, radiografia torácica) não dando o
tempo necessário a que se operem modificações dependentes das opções terapêuticas (Ex-
insuficiência renal aguda, hiponatremia, insuficiência cardíaca, etc).
- Presunção que as cistites são responsáveis por quase todas as situações sejam,
prostração, delírio, agitação, desidratação ou lesão renal aguda; pedido sistemático de
uroculturas com instituição de antibioterapia empírica e eventualmente dirigida confundindo-
se colonização com infecção.
- Presunção que um infiltrado pulmonar é sempre uma pneumonia. Os principais
diagnósticos diferenciais são a atelectasia e a estase pulmonar secundária por exemplo a
insuficiência cardíaca, situações mais comuns do que a pneumonia e que também podem
causar febre e aumento dos parâmetros inflamatórios. Precocemente, no segundo caso, existe
melhoria ou mudança de posição dos infiltrados com terapêutica diurética. É a chamada
“pneumonia” tratada com furosemida.
- Confusão entre contaminação e infecção nos isolamentos microbiológicos no sangue. Os
agentes contaminantes habituais da pele têm de ser isolados em pelo menos 2 hemoculturas
para serem considerados patogénicos. Mas qualquer outro agente, mesmo que isolado numa
única hemocultura é responsável por infecção.
- Confusão entre enzimas e microrganismos. É o caso das carbapenemases que são enzimas
produzidas por bactérias Gram negativas que conferem resistência aos carbapenemos. As
carbapenemases classificam-se em 3 classes de B lactamases: a classe A à qual pertence a
Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em que erroneamente foi atribuído o nome dum
agente a uma enzima; a classe B a que pertencem as metalo-B-lactamases (VIM, Verona,
New Delhi); a classe D onde estão incluídas as OXA- B lactamases. Esta distinção é
importante porque um novo antibiótico, ceftazidima- avibactam é eficaz para as classes A e D
mas, não actua sobre as metalo-B-lactamases (classe B).

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- Aceitação sem questionamento de diagnósticos ou terapêuticas prévias, por vezes com
manutenção de erros-“ se alguém diz é porque é verdade”. Não questionar medicações cujo
risco-beneficio é claramente desfavorável.
- Aceitação sem questionamento de opiniões/ sugestões de colegas de outras
especialidades, independentemente do seu grau de diferenciação ou de experiência. Esta
situação implica que devemos analisar e estudar a situação antes e depois da solicitação de
apoio, pois ficamos mais capacitados para o diálogo interdisciplinar.
- A busca exaustiva pelo diagnóstico raro, mesmo sem benefício clínico para o doente, por
vezes com interesse de publicação/ apresentação, banalizando-se as situações mais comuns
dos doentes com múltiplas comorbilidades que se misturam com as questões socio-familiares
e financeiras.
Os médicos mais jovens são de uma geração a quem se disse que eram muito bons e
qualificados, e que são competitivos e muito ciosos dos seus “ direitos”. Percebe-se, no
entanto, que há casos de conhecimento teórico pouco estruturado, sofrível capacidade
operacional e pouca informação integrada. Os médicos mais velhos tendencialmente
“cristalizam” conhecimentos e comportamentos, encarando por vezes os internos como
veículo de alimentação do seu próprio currículo mas investindo pouco nas actividades para
além das assistenciais, nomeadamente as formativas. Por exemplo, raramente temos visto
assistentes mais velhos a participar activamente na publicação de artigos científicos.
O diagnóstico é o elemento fundamental e mais
complexo do raciocínio clinico, a partir do qual se
aplicam terapêuticas adequadas e se formulam
prognósticos credíveis. Partindo de sintomas e sinais,
colhidos pela anamnese e exame físico, numa relação
empática com o doente, formulamos hipóteses de
diagnóstico comparando um quadro clinico concreto
com padrões pré-estabelecidos que já possuímos nos
nossos esquemas mentais e partindo para o mais
provável entre o possível.
Raciocinar em Medicina é uma construção diária e
contínua que exige estudo, trabalho, determinação,
maturidade, e obviamente tempo e experiência.
Errar é humano. Aprender com os erros e perseguir
melhores opções é claramente um sinal de
criatividade e inteligência do ser humano.

REFERÊNCIAS
 CIRA 133-Regras gerais de antibioterapia-  Logan K, Weinsten R. The epidemiology of
Procedimento multissectorial CHULC. 2019.1-8 carbapenem- resistant enterobacteriaceae: the
 CIRA 136- Antibioterapia empírica nas impact and evolution of a global menace. J
pneumonias adquiridas na comunidade. Infect Dis 2017; 215: S28-S36
Procedimento multissectorial CHULC. 2018.1-6
 CIRA 137- Antibioterapia empírica na
pneumonia nosocomial no adulto. Procedimento
multissectorial CHULC 2019. 1-6

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
 ARTIGOS DE REVISÃO

PRESCREVER E DESPRESCREVER EM FINAL DE VIDA

PRESCRIBING AND DEPRESCRIBING AT THE END OF LIFE

Marta Ilharco1, Laura Moreira1, Carla Maravilha1, Inês Sangalho2, Estefânia Turpin1, Maria do Carmo
Fevereiro3, Fátima Lampreia4, Luís Borges5
1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
2. Interno de Formação Específica de Imunoalergologia - Imunoalergologia - Hospital de Dona Estefânia
3. Assistente Hospitalar de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
4. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
5. Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José

Palavras-chave: cuidados paliativos; terapêutica sintomática; desprescrever; polifarmácia; comunicação

Keywords: palliative care; symptomatic therapeutic; deprescribe; polypharmacy; communication

RESUMO ABSTRACT
O aumento da esperança média de vida da The increase in life expectancy and
população e consequente aumento do consequent increase in the number of
número de doenças crónicas tem requerido chronical diseases has required a bigger
um maior número de medicamentos para amount drugs to control them, resulting in
as controlar, resultando em polifarmácia. polypharmacy. It is becoming urgent that
Torna-se urgente que o profissional de healthcare professionals know how to
saúde saiba identificar os doentes em final identify patients at the end of life, to which
de vida, para os quais o prognóstico é the prognosis is limited and the therapeutic
limitado e o foco terapêutico é no conforto focus is on comfort and quality of life.
e qualidade de vida.
In these patients, it is as significant to
Nestes doentes, é tão significativa a prescribe according to their symptoms –
realização de uma prescrição apropriada à highlighting main symptoms such as pain,
sintomatologia apresentada – destacando- delirium, dyspnea, nausea and vomiting –
se os principais sintomas como dor, delírio, as it is to deprescribe: the active and
dispneia, náuseas e vómitos – como a continuous process of simplifying,
desprescrição: o processo ativo e contínuo stopping or withdrawing medication,
de simplificação, cessação ou aiming for better results.
descontinuação de fármacos, visando
otimizar resultados. For them both to happen, it is fundamental
that you establish a trustful relationship
Para que ambas aconteçam, é fundamental between patients/caregivers and healthcare
que se estabeleça uma relação de confiança professionals, stressing the value of an
entre doente/cuidadores e profissionais de adequate communication, where there is
saúde, salientando-se uma comunicação respect and informed consent for every
adequada, pautada pelo respeito e pelo medical act that is decided.
consentimento informado de quaisquer
atos decididos em conjunto.

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
INTRODUÇÃO retirar medicação instituída, com o
objetivo de gerir a polifarmácia do doente
O avançar do progresso científico e da e aumentar a sua qualidade de vida.7
Medicina moderna tem-se feito
acompanhar de um aumento na sobrevida,
resultando numa população mais
envelhecida com todos os problemas que PRESCREVER EM FIM DE VIDA
daí advêm. Segundo o Instituto Nacional
Num doente em fim de vida, a abordagem
de Estatística, a esperança média de vida
farmacológica deve ser adequada às suas
em Portugal entre 2015 e 2017 foi de 80,78
necessidades. Deve ser elaborado um plano
anos, tendo aumentado cerca de 2,28 anos
cuidadoso, em conjunto com o doente e os
em relação ao biénio anterior, o que
familiares ou cuidadores, em que é
transforma Portugal no quinto país europeu
considerada a esperança de vida do doente,
com maior esperança média de vida.1 Os
o tempo a decorrer para que a terapêutica
idosos desenvolvem maior número de
instituída seja benéfica, os objetivos de
patologias crónicas, como diabetes,
cuidados e o alvo terapêutico para cada
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca,
fármaco.5
dislipidemia, insuficiência renal e doenças
oncológicas, requerendo um maior número O processo de decisão levanta questões
de medicamentos para as controlar.2 Nesse que dizem respeito aos princípios éticos
aspeto, o médico tem um papel essencial mais importantes,8 destacando-se:
na definição e implementação de um plano
de tratamento, realizando reavaliações  Autonomia – através da prática do
sucessivas e providenciando uma certa consentimento livre e informado;
continuação de cuidados à medida que os
objetivos evoluem e se alteram com o  Beneficência e não-maleficência –
tempo.3 obrigação do médico em maximizar o
potencial benefício e limitar tanto
“Fim de vida” é o nome dado ao período quanto possível qualquer dano que
de tempo em que existe expectativa de vida possa resultar da sua intervenção;
limitada, com aumento da incapacidade
funcional, e que corresponde aos últimos  Justiça – acesso equitativo a cuidados
doze meses de vida.4 A Medicina paliativa de saúde, alargando a acessibilidade aos
é o conjunto de cuidados médicos e gestão cuidados paliativos.
de doentes com patologia progressiva e
avançada, para os quais o prognóstico é
limitado e o foco da terapêutica é na Embora seja difícil prever a altura exata
qualidade de vida.5 Estes doentes são em que ocorrerá deterioração do estado
habitualmente excluídos dos ensaios clínico de um doente, existem sintomas
clínicos com fármacos, uma vez que o seu comuns que podem agravar-se nos últimos
estudo acarreta questões éticas específicas. dias de vida, nomeadamente dor,
Consequentemente, a maioria dos fármacos delírio/agitação, dispneia, aumento das
utilizados na gestão de doentes em final de secreções respiratórias (estertor), náuseas e
vida é utilizada sem evidência sólida dos vómitos.9 No âmbito desta revisão
seus benefícios e riscos neste grupo exploramos de forma sumária os principais
particular de doentes.6 sintomas e a abordagem a ter na sua
presença.
Este artigo pretende rever a prescrição
adequada em fim de vida e abordar a A considerar que, na ausência de via oral –
questão da desprescrição, definida como o por disfagia, alteração do estado de
processo de ajustar, parar, descontinuar ou consciência ou outro – é sempre preferível

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REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
a administração de fármacos por via numérica, qualitativa, ou, se o doente não
subcutânea, sendo esta menos invasiva e tem capacidade para comunicar, a
apresentando menos complicações que a observação da expressão facial ou outras
via endovenosa; menos dolorosa e mais manifestações de dor. Mediante a
previsível que a via intramuscular e sendo avaliação realizada, deve ser utilizada a
mais fácil e rápida a titulação de doses que escada de controlo farmacológico da dor
na via transdérmica.10 segundo a Organização Mundial de Saúde
(Figura 1).
A) Dor
A dor deve ser sempre avaliada segundo
uma das escalas disponíveis, seja a

Dor intensa
Opióides fortes ±
analgésicos não
Dor moderada opióides ±
Opióides fracos ± terapêutica adjuvante
analgésicos não
Dor ligeira opióides ±
Analgésicos não terapêutica adjuvante
opióides ±
terapêutica adjuvante

Intensidade da dor

Figura 1 – Escada de controlo farmacológico da dor; adaptado da Organização Mundial de Saúde. Exemplos de
analgésicos não opióides incluem o paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides. Consideram-se opióides
fracos aqueles que têm dose máxima diária, como o tramadol e a codeína; e opióides fortes aqueles que não
possuem teto terapêutico, como a morfina e o fentanil. A terapêutica adjuvante inclui corticoides, antidepressivos
e anticonvulsivantes e pode ser utilizada para tratar efeitos adversos de analgésicos; aumentar o alívio da dor; ou
tratar perturbações psicológicas concomitantes.23

A administração parentérica de um opióide ser dadas as vezes que forem necessárias.

forte, como a morfina, é comummente Tanto a dose contínua como a dose de
utilizada para controlo da dor em final de resgate devem ser revistas e tituladas
vida. A administração contínua por cateter diariamente. Quando optamos pela
subcutâneo permite ao doente alívio morfina, devemos sempre ter em conta as
contínuo da dor. Doses subcutâneas suas indicações e modo de utilização
adicionais podem ser prescritas para dor (Tabela 1).
irruptiva, habitualmente um sexto da dose
total administrada nas 24 horas, e podem

11
REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
 Pontos-chave na utilização de morfina em fim de vida

Indicações para administração (3D): dor, dispneia e diarreia refratária

A via preferível é a subcutânea

Em doente “virgem de opióides” iniciar com 5-10mg de morfina oral cada 4-6
horas e incrementar se necessário em 30-50% da dose anterior

Não existe dose máxima, mas a maioria dos doentes fica controlado em
doses não superiores a 200mg/24 horas de morfina oral

Se a morfina oral for rodada para subcutânea, deve reduzir-se a dose para
metade, e se aquela for rodada para endovenosa, deve reduzir-se para 1/3.

O conforto e a sedação não são indicação para morfina.

Tabela 1 – Indicações e modo de utilização da morfina em fim de vida, adaptado de “Morphine Manifesto”.15

Pensos transdérmicos contendo fentanil ou desorganização do pensamento, distúrbios

buprenorfina devem ser mantidos em na perceção ou distúrbios emocionais,
doentes que os utilizavam anteriormente, alterações no ciclo sono-vigília e sintomas
particularmente se existe pouco tempo para somáticos.12 O delírio pode corresponder a
alterar a terapêutica para um novo regime. um sintoma de sofrimento físico,
Também neste caso deve ser prescrita psicológico ou existencial, tendo uma
terapêutica de resgate apropriada. Se for causa reversível em cerca de 50% dos
decidido remover o adesivo transdérmico e doentes – medicamentosa, abstinência,
manter via oral ou subcutânea, deve ser metabólica, obstipação ou dor.
considerado o tempo que as concentrações Clinicamente pode apresentar-se na forma
do fármaco demoram a decair após hiperativa (por agitação) ou hipoativa
remoção do adesivo – 17 horas para os (prostração e défice de atenção), estando
pensos de fentanil com troca de três em esta última geralmente associada a pior
três dias.10 prognóstico.13
A primeira medida a instituir na presença
de delírio deve ser retirar o fator
B) Delírio/agitação precipitante, assegurando ambientes
calmos, com iluminação adequada,
O delírio é frequentemente confundido
encorajando o uso de acessórios de audição
com demência; sendo o primeiro
e visão e proporcionando um sono
caracterizado por um estado confusional
tranquilo com ajuste dos horários das
agudo, enquanto que o segundo consiste
medicações, evitando administrações
numa alteração lenta, insidiosa e
noturnas. A contenção física deve sempre
progressiva do estado de consciência.11 As
ser evitada, não podendo nunca
principais características de um quadro de
corresponder a uma medida de primeira
delírio são o início agudo, o curso flutuante
linha nestes doentes. Esta é atribuída
durante o dia, défice de atenção,
sempre à contenção química, utilizando-se

12
REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
habitualmente haloperidol (1,5-2,5mg De salientar que a suplementação de
quando necessário) e levomepromazina oxigénio, na ausência de hipoxemia
(6,25-12,5mg quando necessário). Ambos (PaO2<60mmHg), não mostrou melhorar a
os fármacos são úteis na presença de dispneia nos doentes oncológicos ou na
náuseas e vómitos.10 insuficiência cardíaca.5
Por outro lado, o delírio com agitação As secreções respiratórias são comuns nos
psicomotora é a terceira causa mais últimos dias de vida e podem impedir o
comum para sedação paliativa, doente de tossir ou engolir de forma eficaz.
encontrando-se esta potencialmente O estertor – um ruído que ocorre aquando
indicada em doentes com sintomas físicos da respiração do doente agónico – é
insuportáveis, quando não existem outros produzido pela passagem do ar através das
métodos para paliação num período de secreções e saliva acumuladas nas vias
tempo útil e se não existirem efeitos respiratórias. A primeira medida a tomar
secundários inaceitáveis.14 A morfina e na sua presença é a tranquilização da
outros opióides não têm qualquer indicação família, explicando que não existe perigo
para sedação, ainda que exista um efeito de engasgamento nem sofrimento
sedativo reconhecido como efeito associado. Outras medidas envolvem a
acessório para o fármaco. Este cessa ao fim elevação da cabeceira e mudança de
das primeiras 48-72 horas.15 Para este posição do doente. Embora não seja prática
efeito, as benzodiazepinas são a classe comum o tratamento farmacológico deste
mais utilizada, sendo a mais difundida o sintoma, a terapêutica a adotar, quando
midazolam, pelo seu efeito rápido e necessário, é a terapêutica anticolinérgica,
facilidade de administração subcutânea ou como a butilescopolamina (20mg cada 6-8
endovenosa, iniciando-se a 0,5-1mg/hora horas ou em perfusão contínua subcutânea
ou 1-5mg quando necessário, sendo a dose num máximo de 120mg/24 horas). A
eficaz habitualmente 1-20mg/hora.14 atropina (4-10 gotas sublingual ou 1-2mg
intramuscular se estertor grave) e o
brometo de ipratrópio (3 pulverizações na
mucosa oral, sem inalação pulmonar),
C) Dispneia e secreções respiratórias
podem também ser úteis no tratamento do
A dispneia é o sintoma mais prevalente na estertor refractário.13
insuficiência cardíaca e respiratória, sendo
também frequente noutros contextos
paliativos. Os opióides são, habitualmente, D) Náuseas e vómitos
a classe de eleição para o tratamento
farmacológico da dispneia terminal, tendo Aquando da avaliação do doente com
a sua eficácia sido comprovada em náusea, torna-se fundamental:
inúmeros ensaios clínicos. Podem ser
dados via oral, subcutânea ou endovenosa.  Clarificar se se trata de náusea,
No caso da morfina, esta deve ser dispepsia, vómito ou regurgitação;
administrada em intervalos de quatro
horas, iniciando-se, por exemplo, com  Determinar a etiologia, caso seja
2,5mg/administração via subcutânea e facilmente reversível ou tratável;
sendo titulada conforme as doses de
resgate necessárias. Uma vez que o medo e  Documentar a intensidade, frequência e
a ansiedade podem também ser incómodo associados;
componentes da dispneia, a combinação de
benzodiazepinas, como o diazepam e o  Iniciar terapêutica anti-emética
alprazolam, poderá ser benéfica.11 apropriada. 16

13
REVISTA MEDICINA INTERNA - ONLINE - CHULC - VOL. 3/ 2019
Assim, conforme o apurado nos pontos O termo polifarmácia, por sua vez, refere-
anteriores, podem ser iniciados agentes se à administração de múltiplos fármacos
procinéticos, como a metoclopramida em simultâneo ou a administração de um
(10mg 3-4 vezes/dia) ou a eritromicina número excessivo de fármacos,
(250mg 3 vezes/dia oral ou 250-500mg/dia considerando-se habitualmente que uma
endovenoso); antagonistas dos recetores da toma diária de mais de cinco
dopamina, como o haloperidol (1,5-5mg 2- medicamentos distintos corresponde a
3 vezes/dia oral ou 0,5-2mg a cada 8 horas polifarmácia. Esta pode traduzir um grave
endovenoso) e a levomepromazina (6,25- problema de saúde pública no que diz
25mg duas vezes/dia) ou anti-histamínicos respeito aos custos diretos e indiretos da
como a ciclizina (50mg 3 vezes/dia) e a morbilidade relacionada com a terapêutica.
prometazina (25mg a cada 4-6 horas).10 Por este motivo, a descontinuação racional
de terapêutica pode ser uma abordagem
lógica. Apesar de esta questão ter sido
reconhecida e abordada em Portugal, não
DESPRESCREVER EM FIM DE VIDA
existem guidelines em Portugal ou na
A desprescrição é o processo ativo e Europa acerca de como deve ser feita a
contínuo de simplificação, cessação ou desprescrição em doentes em fim de vida.1
descontinuação de fármacos, com o
O critério para iniciar, continuar ou
objetivo de gerir a polifarmácia e otimizar
suspender tratamento deve incidir na
resultados com os doentes. Em toda a
melhoria da qualidade de vida e na
bibliografia considerada, torna-se evidente
promoção do conforto. Medicação
que a desprescrição no doente em fim de
desnecessária deve ser regularmente
vida resulta em diminuição dos riscos
revista e descontinuada se necessário.13 Os
associados e dos custos para a saúde sem
princípios para prescrição apropriada em
de alguma forma prejudicar o doente.7
doentes em fim de vida encontram-se
sumarizados na Tabela 2.

Princípios para prescrição apropriada em fim de vida

Medicação que aumenta a sobrevida geralmente não está indicada

Terapêutica para prevenção primária ou secundária não tem habitualmente

lugar nesta fase

Deve ser evitada a prescrição de mais de 5 fármacos em simultâneo

O doente é fundamental na priorização de sintomas, a fim de focar a terapêutica

na sintomatologia mais incomodativa

Os fármacos devem ser iniciados ou retirados um por um, para que sejam
avaliados os seus efeitos

Devem ser utilizados horários de administração convenientes e diferentes

apresentações dos fármacos, para que seja escolhida a mais cómoda

Tabela 2 – Princípios para prescrição apropriada em fim de vida, adaptado de Cruz-Jentoft et al.5

14
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Para ser conduzida uma desprescrição de cuidados, nomeadamente tratamentos
forma correta, devem ser tidos em conta paliativos como os abordados
alguns fatores: anteriormente, prescritos para preservar a
qualidade de vida. Esta prática visa
 Esperança de vida dos doentes; materializar o respeito pela pessoa humana
na prática médica.8
 Metas de cuidados gerais, valores e
preferências no contexto da expectativa Destacamos de seguida alguns fármacos
de vida; específicos com uso comum na prática
clínica.
 Medicação atual dos doentes;

 Identificação de doentes com alto risco A) Estatinas

de efeitos adversos de fármacos;
As estatinas são prescritas frequentemente
 Validação das indicações atuais para o para prevenção de doença cardiovascular,
tratamento em curso; sendo o seu tempo para benefício estimado
de 1,9-5 anos.17 Os seus efeitos adversos,
 Identificação de fármacos candidatos a especialmente em final de vida, acontecem
interrupção, sendo estes fármacos cujo com alguma frequência, podendo ainda
tempo para benefício excede a interagir com outros fármacos e
expectativa de vida, fármacos com aumentando o risco de rabdomiólise.18
pouca probabilidade de benefício ou Assim, vários estudos demonstraram que
risco significativo, ou fármacos que o as estatinas são inapropriadas para doentes
doente não esteja disposto a tomar; com patologia avançada e expectativa de
vida reduzida, havendo melhoria da
 Identificação da dose mínima eficaz de qualidade de vida aquando da
cada fármaco; descontinuação desta classe de fármacos.
Da mesma forma, neste contexto, não
 Priorização dos fármacos de prescrever estatina é uma escolha aceitável
administração única; e correta, de acordo com a evidência
actual.4
 Conforto do doente/cuidador com o
plano estabelecido;
B) Inibidores da bomba de protões
 Suspensão de um fármaco de cada vez;
Apesar de serem fármacos comummente
 Implementação de um plano de prescritos em todo o tipo de doentes, estes
desprescrição de medicamentos; são considerados desnecessários em final
de vida na ausência de hemorragia
 Fornecimento ao doente de um número gastrointestinal, úlcera péptica, gastrite ou
de contacto para esclarecer questões e uso crónico de agentes anti-inflamatórios.19
preocupações.4 Além disso, o seu uso crónico encontra-se
associado a infeções por alguns tipos de
É também importante ter em conta que, agentes, bem como défices nutricionais
apesar da questão de se limitar ou nalguns casos.20
suspender um tratamento que já não
proporciona qualquer benefício ou se
tornou desproporcionado, não deve
colocar-se a questão de interromper

15
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C) Hipoglicemiantes custo-benefício. Esta pode nem ser iniciada
se o doente apresentar um mau
Como tem vindo a ser evidenciado, o performance status, se a fase da doença
benefício de medicação crónica para não o permitir ou mesmo se não trouxer
comorbilidades – o que inclui a diabetes benefício sintomático para o doente.4 Em
mellitus –, sem objetivo de garantir o contrapartida, os sintomas da infeção
conforto do doente, é altamente podem sempre ser paliados com outros
questionável em final de vida.13 Nesse tipos de abordagem, farmacológica ou não,
sentido, o controlo glicémico apertado não já referida anteriormente neste artigo.
é um alvo coerente quando a esperança de
vida é de semanas a meses. No entanto,
várias situações podem trazer desconforto
ao doente, entre elas hipoglicemia, Como abordar o doente e a família na
hiperglicemia, cetoacidose diabética, tomada de decisão?
administração de insulina e a
21 A capacidade de comunicação adequada e
monitorização da glicemia capilar.
empática é fundamental e constitui parte
Assim, sugere-se que devam ser suspensas integrante da atitude terapêutica durante
as restrições dietéticas e a monitorização todo o processo de doença e
da hemoglobina glicada; deve ser reduzida particularmente em final de vida.
a monitorização glicémica conforme
Quer seja na gestão de polifarmácia, na
adequado, por exemplo, nos doentes
interrupção de terapêutica crónica ou no
insulinotratados para 2-3 vezes/semana e
não início de terapêutica curativa, o doente
nos doentes sob antidiabéticos orais para 1-
deve estar sempre no centro de qualquer
2 vezes/semana; devem ser evitados efeitos
processo de decisão. Deve ser avaliada a
adversos particularmente incómodos dos
sua compreensão da situação, bem como
antidiabéticos orais, como os
aferidas as suas preocupações e
gastrointestinais. Em todos os casos, deve
expectativas e quais os membros da família
ser feita monitorização da glicemia capilar
que devem estar envolvidos no
sempre que se verifiquem sintomas.4 8,13
processo. Para tal, é proposto o
Alvos glicémicos apropriados nos doentes acrónimo FRAME para diálogos sobre a
sob insulinoterapia incluem, nos doentes desprescrição, apresentado na Tabela 3.
com esperança de vida de semanas, Deve ser sempre encorajada a
glicemia em jejum superior a 180 mg/dL comunicação aberta e explorados receios e
para evitar o risco de hipoglicemia e, nos preocupações.
doentes que se encontram nos últimos dias
O processo de decisão adquire uma
de vida, o objetivo deve ser mais liberal,
dimensão coletiva quando o doente não
não ultrapassando os 360 mg/dL, altura em
está consciente ou capaz de nele participar
que a sintomatologia é mais frequente.21
diretamente. Os doentes e, se apropriado,
Todos os doentes controlados com
outras pessoas relacionadas, devem ter
antidiabéticos orais devem suspendê-los
acesso às informações que correspondem
nos últimos dias de vida.
ao seu papel no processo de decisão.8

D) Antibióticos
A antibioterapia deve apenas ser utilizada
quando traz alívio para o doente, devendo
fazer-se uma ponderação rigorosa do seu

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 Acrónimo FRAME

F Fortalecer a confiança antes do início da conversa – entre doente, família e

profissionais de saúde

R Reconhecer a vontade do doente ou as barreiras existentes à

desprescrição – seguindo quatro princípios fundamentais: (1) escuta
compreensiva das barreiras expressadas; (2) determinação da vontade do
doente em aceitar a desprescrição; (3) usar discrepância clínica se houver
resistência à desprescrição; (4) notar até as mais pequenas alterações
positivas

A Alinhar as recomendações de desprescrição com os objetivos do

tratamento – “vamos parar esta medicação porque lhe causa maior
cansaço, impedindo-o de fazer o que lhe dá mais prazer”

M Management da dissonância cognitiva – quando o doente experimenta

desconforto psicológico por duas ou mais crenças simultâneas
contraditórias

E Encorajar o doente e cuidadores a continuar o diálogo com os profissionais

de saúde

Tabela 3 – Acrónimo FRAME para diálogos sobre a desprescrição, adaptado de Felton et al.22

CONCLUSÃO que pode ser feita em final de vida, com o

conhecimento informado e participação do
Existem de momento muitas estratégias doente ou cuidadores no processo de
terapêuticas farmacológicas e não decisão.
farmacológicas atrativas para melhorar a
esperança média de vida dos nossos Salienta-se com isto que não é de todo que
doentes, diminuir fatores de risco e realizar não exista “nada a fazer” ou que se pensa
prevenção primária e secundária eficaz. No “desinvestir”. Pelo contrário, são
entanto, é preciso ter em conta que, na oferecidas várias opções para tratamento
maioria dos doentes em final de vida, a sintomático, com o objetivo de trazer
polifarmácia é uma situação desfavorável – conforto ao doente nos últimos meses/dias
tanto a nível de desconforto como de de vida.
interações medicamentosas, acarretando
muitas vezes alguns riscos na ausência de Ainda existe muito trabalho a fazer no que
benefício – e existe outro tipo de gestão diz respeito a guidelines de desprescrição e
desmistificação perante o doente e o

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profissional de saúde da dificuldade desta alvos terapêuticos para o alívio da
prática, abordando os motivos da sintomatologia do doente em sofrimento.
relutância em aplicá-la e direcionando os

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 CASOS CLÍNICOS

MIASTENIA GRAVIS SERONEGATIVA – A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

SERONEGATIVE MIASTHENIA GRAVIS – CASE REPORT
Carla Maravilha1, Carolina Correia1 Marta Ilharco1 Laura Moreira1 Helena Amorim2
1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
2. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
Palavras-chave: Miastenia Gravis; Seronegativa; Autoanticorpos; Anti-receptor Acetilcolina; Inibidores
acetilcolinesterase; Imunossupressores
Keywords: Myasthenia Gravis; Seronegative; Autoantibodies; Nicotinic Acetylcholine Receptors;
Acetylcholinesterase Inhibitors; Immunosuppressors

RESUMO hindered the diagnosis and clinical

management in these patients.
Miastenia Gravis (MG) é uma doença
auto-imune caracterizada por fraqueza The current treatment of MG is based on
muscular, cuja patogenia está relacionada the use of acetylcholinesterase inhibitors,
com a destruição da transmissão corticosteroids, thymectomy,
neuromuscular por diferentes mecanismos, immunosuppressors, intravenous
como diminuição dos recetores nicotínicos immunoglobulin and plasmapheresis. The
authors present a case of seronegative
de acetilcolina, destruição das proteínas
Myasthenia Gravis.
envolvidas com a formação neuromuscular
ou pela atuação de auto-anticorpos. Em
alguns casos os auto-anticorpos não estão
presentes o que pode dificultar o INTRODUÇÃO
diagnóstico e gestão da patologia. O A Miastenia Gravis (MG) é uma doença
tratamento atual da MG baseia-se na autoimune da junção neuromuscular
utilização de inibidores da caracterizada por fraqueza flutuante
acetilcolinesterase, corticosteróides, envolvendo várias combinações de
timectomia, imunosupressores, músculos. Uma vez uniformemente
imunoglobulina intravenosa e incapacitante e às vezes fatal, a MG pode
plasmaferese. Os autores apresentam um ser tratada de forma eficaz com
caso de MG seronegativa. terapêuticas que incluem agentes
anticolinesterásicos, imunomoduladoras,
agentes imunossupressores e timectomia,
esta última quando na presença de
ABSTRACT timoma.1 O tratamento é individualizado e
MG is an autoimmune disease depende da idade do paciente, da gravidade
characterized by muscle weakness, whose da doença, particularmente ditado pelo
pathogenesis is related to the destruction of envolvimento respiratório ou bulbar, e pelo
neuromuscular transmission by different ritmo de progressão.2 Cerca de 10 a 20%
mechanisms, such as decreased nicotinic dos pacientes com MG não apresentam
acetylcholine receptors, destruction of anticorpos para o recetor de acetilcolina
proteins involved in the neuromuscular (AChR).3 A apresentação deste subgrupo é
formation or the activity of autoantibodies. semelhante a MG com anticorpos positivos
The lack of a detectable pathogenic em termos de distribuição de fraqueza
antibody or an autoimmune biomarker has muscular, gravidade e resposta à
imunoterapia e à plasmaferese, sugerindo

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que é um distúrbio imunomediado da Analiticamente com hemograma,
junção neuromuscular.3 A ausência de um ionograma e provas de função renal,
anticorpo patogénico detetável ou de outro hepática e tiroideia normais, bem como a
biomarcador auto-imune pode dificultar o telerradiografia de tórax. A tomografia
diagnóstico e orientação clínica destes computorizada (TC) crânio-encefálica
doentes. mostrou moderada atrofia cortico-
subcortical generalizada, compatível com o
grupo etário. A TC torácica não evidenciou
nenhuma imagem com significado
CASO CLÍNICO
patológico, nomeadamente hiperplasia do
Mulher, caucasiana de 84 anos, timo ou timoma, assim como massas
independente nas atividades da vida diária, pulmonares ou adenomegalias.
internada para estudo de tetraparésia de
Realizada ainda TC-cervico-dorso-lombar
agravamento progressivo e com 5 meses de
que revelou alterações degenerativas
evolução. Trata-se de doente com
plurisegmentares da coluna cervical, não
Hipertensão arterial, Diabetes Mellitus tipo
justificativas da clínica apresentada.
2, Doença Renal crónica KDIGO G3a,
nefrectomia parcial esquerda por tumor de Perante clinica e meios complementares de
Células Renais em 2014, patologia osteo- diagnóstico inconclusivos surgiu a hipótese
articular degenerativa e vertebroplastia de de MG, neste sentido foi efetuada pesquisa
D7 por fratura osteoporótica. Antecedentes de anticorpos solúveis anti-receptor da
familiares irrelevantes, nomeadamente sem acetilcolina (AChR) com resultado
história de doenças neuromusculares ou negativo, anticorpo anti-músculo
autoimunes. específico (MuSK) e anti-receptor da
lipoproteína 4 (anti-LRP4) que também se
Doente surge com perda progressiva da
revelaram negativos. Posteriormente, foi
força muscular dos membros inferiores,
solicitado estudo electromiográfico que
condicionando vários episódios de queda,
revelou alterações pós-sinápticas da placa
concomitantemente perda de força
motora suportando o diagnóstico de
progressiva dos membros superiores e
Miastenia Gravis e que excluiu uma
fadiga de predomínio vespertino.
patologia pré-sináptica da placa motora,
Objetivamente consciente, colaborante e como a síndroma miasténica de Lambert-
orientada temporo-espacialmente. Eaton.
Apresentando sinais vitais dentro da
Após discussão clinica com
normalidade, e sem alterações ao exame
Neurofisiologia assumiu-se diagnóstico de
físico do tórax ou abdómen. Exame
Miastenia Gravis seronegativa classe IIIA
neurológico sem alterações dos pares
da classificação clínica Myasthenia Gravis
cranianos nomeadamente sem ptose
Foundation of America (MGFA)
palpebral. Não apresentava desvios da
(figura1)4 e grau 5 na Escala Myasthenia
língua ou da úvula ou xerostomia.
Gravis Composite (MGC) (figura 2)5 - de
Apresentava força muscular segmentar
forma generalizada e de inicio tardio, sem
diminuída, grau 3/5 nos membros
hiperplasia tímica nem timoma,
inferiores, e grau 4/5 de predomínio
traduzindo-se clinicamente por importante
proximal dos membros superiores. Prova
parésia flutuante fundamentalmente nos
dos braços estendidos com queda bilateral
músculos axiais, músculos proximais dos
por fadiga. Reflexos osteotendinosos vivos
membros e extensores do punho e dedos,
e simétricos, e incapacidade de testar
sem sintomatologia ocular, bulbar nem
marcha por incapacidade de manter
oro-faríngea. Iniciou-se corticoterapia e
ortostatismo. Sem défices de sensibilidade.
imunoglobulina com boa resposta clinica e

20
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melhoria sintomática. Cumpriu ainda Doenças Neuromusculares e sob a
terapêutica com piridostigmina e foi terapêutica previamente descrita verificou-
iniciada reabilitação motora e treino de se evolução favorável, tendo sido possível
marcha, verificando-se boa evolução a suspensão da Imunoglobulina, e o
clínica, permitindo regressão parcial da desmame progressivo da corticoterapia.
tetraparésia e recuperação da motricididade Reavaliação por EMG com melhoria. À
fina. À data de alta ainda com necessidade data de conclusão deste artigo, a doente
de cadeira de rodas para movimentação e apresenta-se autónoma nas atividades da
de apoio de terceiros. Manteve seguimento vida diária, com marcha sem auxiliares.
em consulta de Medicina Interna e de

Figura 1- Classificação clínica Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)

Figura 2 – Myasthenia Gravis Composite Scale

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DISCUSSÃO predisponente ao desenvolvimento de MG
na nossa doente.
A Miastenia Gravis (MG) é uma doença
autoimune, de causa desconhecida, que Em 20% dos casos, a MG é seronegativa,
afeta a junção neuromuscular, na qual se caracterizada pela negatividade do anti-
verifica a produção de anticorpos anti- AChR e duplamente seronegativa quando
receptor da acetilcolina, resultando em os anti-MuSK também são negativos nas
fraqueza e fadiga muscular flutuantes. técnicas de deteção de rotina.8 Neste caso,
Embora os anticorpos anti - Receptor o diagnóstico foi estabelecido com base em
nicotínico da Acetilcolina (AChR) sejam critérios clínicos, isto é, na presença de
os mais comumente envolvidos, outros fraqueza muscular flutuante agravada com
“target” antigénicos da junção o esforço, e critérios eletromiográficos,
neuromuscular (NMJ) têm sido associados a prova terapêutica positiva.
1
implicados.
Os doentes com MG seronegativa
A MG afeta cerca de 40 a 140 indivíduos apresentam quadros clínicos semelhantes
por milhão de habitantes. É mais frequente às formas seropositivas. Na literatura
no sexo feminino3,2 e tem dois picos de disponível, estas estão associadas a
incidência: mulheres na terceira e quarta predomínio em idade avançada, mas com
décadas e homens na sexta e sétima menor evidência de predomínio do sexo
décadas de vida.2 A causa da MG ainda feminino.9
não é conhecida, contudo parecem existir
fatores predisponentes para o É importante realçar que a negatividade
desenvolvimento desta patologia. O timo dos anticorpos não exclui o diagnóstico. A
pode estar implicado na patogenia da negatividade pode resultar de uma baixa
doença, uma vez que cerca de 75% dos sensibilidade das técnicas utilizadas para
doentes com MG têm anomalias tímicas, determinação de anticorpos ou a existência
sejam elas hipertrofia (85%) ou timoma de “targets” antigénicos ainda
3,8
(15%), nos quais a timectomia resulta em desconhecidos.
melhoria dos sintomas.6 Neste caso, foi
A característica clínica mais importante é a
excluída patologia tímica. Outras
fadiga neuromuscular, caracterizada por
condições possivelmente associadas são o
diminuição progressiva da força muscular
uso de alguns fármacos, nomeadamente
com a contração repetida, por falência da
antibióticos (aminoglicosídeos, ampicilina,
transmissão neuromuscular.
nitrofurantoina), e outros como:
penicilamina, beta-bloqueantes (propanol, A estratégia terapêutica depende da
timolol) entre outros que foram excluídos gravidade da sintomatologia, podendo ser
neste caso. Outras entidades aparentemente dividida, segundo a sua funcionalidade, em
associadas são as doenças auto-imunes e o terapêutica sintomática, terapêutica
hipertiroidismo que também foram modificadora de doença e intervenção
excluídos no nosso caso. Têm sido terapêutica aguda.
descritos casos de tumores extra-tímicos
associados ao desenvolvimento de MG, No tratamento sintomático utilizam-se os
como tumor de pequenas células do inibidores da acetilcolinesterase, como a
pulmão e linfoma de Hodgkin.7 A nossa piridostigmina, com o intuito de facilitar a
doente apresenta história pregressa de transmissão neuromuscular. Relativamente
neoplasia de células renais mas até ao à terapêutica modificadora de doença, os
momento sem evidencia de recidiva de glucocorticóides e a azatioprina são os
doença, pelo que esta hipótese embora imunossupressores de primeira linha.10 O
menos provável, possa ser um fator tratamento da crise miasténica ou a sua
prevenção, em situações de MG instável,

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são realizados através de intervenções que clinical research standards. Task Force of the
reduzem os anticorpos circulantes como a Medical Scientific Advisory Board of the
Myasthenia Gravis Foundation of America. Ann
plasmaferese, a administração de Thorac Surg 70: 327–334.
imunoglobulina intravenosa ou com pulsos 5. Burns TM, Conaway MR, Cortador GR,
de metilprednisolona.11,12 Neste caso, a Sanders DB. A construção de um instrumento
doente foi tratada inicialmente com avaliativo eficiente para miastenia gravis: o MG
imunoglobulina, piridostigmina e Composite. Nervo Muscular 2008; 38 : 1553-
1562; Gilhus NE. Miastenia grave. N Engl J
prednisolona permitindo regressão total Med 2016; 375: 2570.
dos sintomas e recuperação da autonomia 6. Komal Kumar RN, Patil SA, Taly AB, et
nas atividades da vida diária. al. Efeito da D-penicilamina na junção
neuromuscular em pacientes com doença de
Este caso constituiu um desafio Wilson. Neurology 2004; 63: 935.
diagnóstico. A sintomatologia apresentada 7. Mossman S, Vincent A, Newsom-Davis J.
associada a idade e aos antecedentes de Myasthenia gravis without acetylcholine-
receptor antibody: a distinct disease entity.
patologia osteo-articular degenerativa, Lancet. 1986;1 (8473):116-119
inclusive com intervenção prévia por 8. Sanders DB, Burns TM, Cutter GR, et al. A
vertebroplastia dirigiu inicialmente a alteração no nível de anticorpos do receptor de
investigação para patologias mais acetilcolina se correlaciona com a alteração
frequentes. Concomitantemente, o facto de clínica na miastenia gravis? Nervo Muscular
2014; 49: 483.
não apresentar ptose pálpebra de 9. Ionita CM, Acsadi G. Gerenciamento da
agravamento vespertino, que constitui na miastenia gravis juvenil. Pediatr Neurol
maioria dos casos a primeira manifestação 2013; 48:95.
de MG, não nos fez suspeitar inicialmente 10. Chiang LM, Darras BT, Kang PB. Miastenia
desta patologia neuromuscular, só durante gravis juvenil. Nervo Muscular 2009; 39: 423.
11. Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, et
o seguimento e mediante uma anamnese al. Plasmaférese e terapia medicamentosa
cuidada com exploração dos sintomas foi imunossupressora em miastenia gravis. N. Engl
possível chegar a esta hipótese de J. Med. 1977; 297: 1134.
diagnóstico. O caso descrito alerta não só 12. 12-Pérez Nellar J, Domínguez AM, Llorens-
para o diagnóstico diferencial destas Figueroa JA, et al. Estudo comparativo de
imunoglobulina intravenosa e plasmaférese no
situações muitas vezes interpretadas no pré-operatório de miastenia Rev Neurol
contexto da patologia osteoarticular, mas 2001; 33: 413.
também para a importância cada vez maior
da síndrome das quedas frequentes nesta
faixa etária.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fujita J, Yamadori I, Yamaji Y, et al.
Myasthenia gravis associated with small-cell
carcinoma of the lung. Chest 1994; 105:624.
2. Abrey LE. Association of myasthenia gravis
with extrathymic Hodgkin's lymphoma:
complete resolution of myasthenic symptoms
following antineoplastic therapy. Neurology
1995; 45:1019.
3. Romi F, Aarli JA, Gilhus NE. Seronegative
myasthenia gravis: disease severity and
prognosis. Eur J Neurol. 2005;12(6):413-418.
4. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM,
Kaminski HJ, Keesey JC, et al. (2000)
Myasthenia gravis: recommendations for

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 MEDICINA EM IMAGENS

DOENÇA DE BEHÇET’S COMO CAUSA DE DOENÇA ANEURISMÁTICA

ARTERIAL
BEHÇET’S DISEASE AS A CAUSE OF ARTERIAL ANEURISMATIC DISEASE
Catarina Pires1, Fábio Pais2, Anita Quintas3, Teresa Garcia4
1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 4 - Hospital de Santa Marta
2. Interno de Formação Específica de Cirurgia Vascular- Cirurgia Vascular - Hospital de Santa Marta
3. Assistente Hospitalar de Cirurgia Vascular - Cirurgia Vascular - Hospital de Santa Marta
4. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna - Medicina Interna 4 - Hospital de Santa Marta

Palavras-chave: Doença de Behçet’s; Aneurisma; Tromboflebite

Keywords: Behçet’s Disease; Aneurysm; Thrombophebitis

Apresenta-se o caso de um homem de 44 mais frequentes são a aftose oral e genital e

anos, com história de quadro aftoso oral de a uveíte.1 O envolvimento vascular ocorre
repetição há 10 anos atrás, autolimitado. em 25-30% dos doentes com DB2 e em
Em 2016 inicia quadro de tromboflebites 75% dos casos nos primeiros 5 anos após o
de repetição em múltiplas localizações. O início de doença.3 Os primeiros vasos
estudo de trombofilias e marcadores afetados são a circulação venosa dos
tumorais foi persistentemente negativo. membros inferiores, mas a veia cava,
Manteve tromboflebites sob terapêutica circulações pulmonar e supra-hepática
anticoagulante. Em 2018 realiza também podem ser atingidas.2 O
tomografia computorizada com contraste envolvimento arterial ocorre em vasos de
que revela múltiplas lesões aneurismáticas grande calibre, como a circulação aorto-
em vasos de grande e médio calibre - ilíaca e femoro-popliteia, geralmente na
artérias aorta, ilíaca e poplítea forma de aneurismas.2 O alelo HLA B51
bilateralmente (Imagens 1 e 2). Internado existe em 47.9% dos doentes com DB,1 no
em 2019 para correção aneurismática tendo entanto a sua ausência não exclui este
realizado biópsia das lesões aneurismáticas diagnóstico. O tratamento das
que mostrou sinais de vasculite com manifestações vasculares da DB passa por
infiltrado linfoplasmocitário e coágulo corticoterapia e terapêutica
organizado. imunossupressora, não estando
preconizada hipocoagulação crónica nestes
Foi repetido estudo de trombofilias sem doentes.3
anticoagulação que se manteve negativo,
assim como o estudo de marcadores auto- Agradecimentos: Agradece-se à Dra. Sofia
imunes. Realizou-se pesquisa de HLA-B51 Pinheiro o apoio dado na discussão do caso
que foi positiva. Admitiu-se Doença de clínico e orientação terapêutica.
Behçet’s e foi iniciada corticoterapia.
Reavaliação aos 3 meses mostrou descida
notória da velocidade de sedimentação REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(79mm para 5mm) e estabilidade das
1. Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H,
dimensões aneurismáticas. Shahram F, Nadji A, Akhlaghi M, et al.
Behcet’s disease: epidemiology, clinical
A Doença de Behçet’s (DB) é uma manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin
vasculite sistémica que afeta vasos de Immunol. 2017;13(1):57–65.
qualquer calibre tanto na circulação arterial 2. Balta S, Balta I, Ozturk C, Celik T, Iyisoy A.
como venosa.1 É habitualmente Behçet’s disease and risk of vascular events.
diagnosticada na terceira década de vida e Curr Opin Cardiol. 2016;31(4):451–7.
3. Seyahi E. Behçet’s disease: How to diagnose
diagnóstico é clínico. As manifestações and treat vascular involvement. Best Pract Res

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 Clin Rheumatol. 2016;30(2):279–95.

Imagem 1: Observa-se aneurisma da artéria aorta abdominal infra-renal (33x16mm)

e aneurisma da artéria ilíaca comum direita (21x14mm) pré intervenção cirúrgica.

Imagem 2: Observa-se aneurisma da artéria poplítea direita pré intervenção cirú[Link] coronal à
esquerda com aneurisma identificado pela seta. À direita em plano sagital, observa-se o mesmo
aneurisma, com 77,1mm.

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 MEDICINA EM IMAGENS

UMA APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE ESTADO DE MAL EPILÉTICO

AN ATYPICAL PRESENTATION OF STATUS EPILEPTICUS

Catarina Pires1, José Sousa1, Ana Teresa Ferreira1, Teresa Garcia2

1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 4 - Hospital de Santa Marta
2. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna - Medicina Interna 4 - Hospital de Santa Marta

Palavras-chave: Epilepsia do Lobo Temporal; Estado de mal convulsivo; Estado Confusional

Keywords: Temporal Lobe Epilepsy; Non Convulsive Status epilepticus; Confusion

Apresenta-se o caso de uma doente de 40 áreas de atrofia focal em localização

anos com história médica conhecida de fronto-insular e parieto-occipital direita,
epilepsia pós-traumática com 30 anos de em relação com lesões sequelares. Durante
evolução e diagnóstico de debilidade o internamento destaca-se um quadro de
mental, medicada com carbamazepina e discurso repetitivo, sem défices
levetiracetam. A doente foi admitida na neurológicos objetiváveis e sem
enfermaria de medicina interna por quadro sintomatologia comicial típica. No estudo
com 2 semanas de evolução de episódios deste quadro realizou eletroencefalograma
de perda de conhecimento com quadro (EEG) que revelou atividade paroxística
confusional posterior e amnésia para o quase contínua, em topografia temporal
sucedido. Os exames objetivo e direita, compatível com estado mal
neurológico não apresentavam alterações, epilético focal (Fig.1). Iniciou fenitoína
assim como o estudo analítico à admissão. com melhoria clínica e do traçado do EEG
Realizou TC cranioencefálica que revelou (Fig.2).

Figura 1: Descargas epiléticas continuas em topografia frontotemporal direita (em evidência) variando
entre 1,5-2,5 Hz compatível, pela associação com a clínica, com estado de mal epilético.

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 Figura 2: Após início de terapêutica com fenitoína, verifica-se melhoria do quadro clínico e do traçado
mantendo apenas algumas descargas epiléticas esporádicas na mesma topografia.

O estado de mal epilético não convulsivo a disponibilização dos

caracteriza-se por crises convulsivas sem eletroencefalogramas e discussão do caso
recuperação completa do estado de clínico.
consciência entre elas, com duração
superior a 10 minutos.1 Este diagnóstico
implica um elevado grau de suspeição
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
pois pode ser confundido com quadros
confusionais ou coma por outra causa.2,3
O EEG é essencial para estabelecer o 1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO,
diagnóstico e guiar a resposta terapêutica Scheffer IE, Shinnar S, et al. A definition and
nestes doentes. A clínica é variável, sendo classification of status epilepticus - Report of
the ILAE Task Force on Classification of
a alteração do estado mental a Status Epilepticus. Epilepsia.
manifestação mais comum (82%) com 2015;56(10):1515–23.
quadro confusionais em 49%, amnésia em 2. Minicucci F, Impellizzeri M, Fanelli G, (eds)
8% e coma em 22%.4 Em 50% dos casos IMO. Status Epilepticus in Adults. Clin
este é um diagnóstico feito em doentes já Electroencephalogr. 2019;517–46.
3. Sutter R, Semmlack S, Kaplan PW.
com história conhecida de epilepsia e Nonconvulsive status epilepticus in adults -
pode ser desencadeado por alterações na Insights into the invisible. Nat Rev Neurol
terapêutica antiepilética ou noutra [Internet]. 2016;12(5):281–93. Available from:
terapêutica que altere os seus níveis.3 [Link]
4. Sutter R, Rüegg S, Kaplan PW. Epidemiology,
Destaca-se este quadro uma vez que a diagnosis, and management of nonconvulsive
status epilepticus: Opening Pandora’s box.
doente nunca teve sintomatologia
Neurol Clin Pract. 2012;2(4):275–86.
epileptiforme típica e no momento do
primeiro EEG se encontrava vígil e
comunicativa embora confusa.
Agradecimentos: Agradece-se à Unidade
de Neurofisiologia Clínica do Hospital de
São José, na pessoa da Dra. Inês Cordeiro,

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 MEDICINA EM IMAGENS

DISFUNÇÃO MULTIORGÂNICA EM CONTEXTO DE FECALOMA

MULTI ORGAN DYSFUNCTION DUE TO FECALOMA
Marta Ilharco1, Laura Moreira1, Carla Maravilha1, Fátima Lampreia2
1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
2. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José
Palavras-chave: fecaloma; lesão renal aguda; lesão hepatocelular
Keywords: fecaloma; acute kidney failure; hepatocellular liver injury

Descreve-se o caso de uma mulher de 82 mg/dL; creatinina 1,63 mg/dL) e lesão

anos, totalmente dependente, transportada hepatocelular (AST 2341 U/L; ALT 327
ao Serviço de Urgência por prostração. U/L; LDH 2358 U/L). A radiografia
Não se apuraram outas queixas, sendo o abdominal (Fig. 1) revelou a presença de
exame objetivo normal à exceção de fezes na ampola retal. Realizou também
algum desconforto difuso na palpação Tomografia Computorizada (TC) crânio-
abdominal. Realizou avaliação analítica encefálica sem alterações de novo ou que
revelando lesão renal aguda (ureia 79 justificassem o quadro de prostração.

Figura 1 – Radiografia póstero-anterior do abdómen, constatando-se

volumosa massa abdominal

Por lesão renal e hepática aguda foi justificando assim as alterações clínicas e
decidido internamento. analíticas encontradas. Estas regrediram
após terapêutica laxante adequada, bem
Em internamento realizou TC abdominal como remoção manual do fecaloma.
(Fig. 2), verificando-se volumoso
fecaloma retal, medindo 20x10x8cm, A impactação fecal é uma patologia
condicionando uretero-hidronefrose comum e com consequências
bilateral e efeito de massa sobre o fígado e potencialmente nefastas para o doente.

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Ocorre com maior frequência no cólon diagnóstico diferencial com outras massas
esquerdo e reto, uma vez que neste local do hipogastro.3 Pode, por vezes, causar
as fezes têm uma consistência mais dura e complicações severas principalmente
o tubo digestivo é mais estreito; bem relacionadas com efeito de massa, como
como em doentes idosos, tipicamente oclusão e perfuração do cólon, ciática,
institucionalizados e dependentes, nos hidronefrose secundária a obstrução do
quais a impactação fecal é a principal ureter e trombose venosa profunda. O
causa de obstrução cólica.1,2 Apresenta-se tratamento passa por métodos
habitualmente como episódio de dor conservadores, como laxantes, enemas e
abdominal, vómitos por obstrução ou remoção manual, raramente sendo
inclusivamente diarreia por regurgitação, necessária intervenção cirúrgica.4
sendo importante a realização de

Figura 2 – Imagem de tomografia computorizada, verificando-se que a massa

observada se tratava de um fecaloma retal com comprimento 20cm e efeito de massa
sobre as estruturas circundantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ghosh G, Shah S, Maltz C. A Case of a Giant 3. Pérez Martínez D, Martínez García P, Valdés
Fecaloma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Bécares J. Fecaloma gigante en mujer de 54
Apr 1;16(4):e48. años como causa de vómitos y diarrea.
2. Parvulescu F, Chan TY, Gur U, McWilliams Atención Primaria. 2019 Jan 1;51(1):52–3.
RG. Giant faecaloma—a rare cause of life- 4. Yucel AF, Akdogan RA, Gucer H. A Giant
threatening lower gastrointestinal haemorrhage. Abdominal Mass: Fecaloma. Clin
BJR|case reports. 2016 Feb 12;2(1):20150227. Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb 1;10(2):e9–
10.

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 MEDICINA E CULTURA

A FINITUDE HUMANA
THE HUMAN IMPERMANENCE

Filipa Cardoso1
1. Interno de Formação Específica de Medicina Interna - Medicina Interna 1.4 - Hospital de São José

OBJECTIVO
Abordagem reflexiva sobre Cuidados Paliativos com aplicações à prática dos profissionais de
saúde, baseado nos seguintes livros: “Por mais um dia”, “Óscar e a senhora cor-de-rosa” e “As
terças com Morrie”.

Estes livros retratam situações, questões e emoções que surgem frequentemente em pessoas com
doenças incuráveis ou graves, em qualquer fase da doença, mas também naqueles que são
saudáveis, embora talvez, com menos intensidade. Ao percorrer paulatinamente as folhas, surge-
me na mente ‘’a impermanência’’, ‘’a vulnerabilidade’’, “a dignidade”, ‘’o sofrimento em
silêncio’’, ‘’as emoções contraditórias’’, ‘’os remorsos’’, ‘’a frustração’’, “a perda de sentido da
vida”, ‘’o eu físico e o eu espiritual’’, “a gestão de expectativas”, ‘’o admitir que se necessita de
ajuda’’, ‘’o saber chorar’’, ‘’o perdão’’, ‘’a generosidade’’, ‘’o viver em comunidade’’, ‘’manter
esperanças realistas’’, “ o sentir-se útil”, ‘’ o luto’’ e a ‘’a aceitação’’.
Apesar da impermanência, ou neste caso a finitude humana, ser inevitável, o sentimento de
impotência perante doenças incuráveis sobrepõe-se a tudo e, como tal, a ocorrência da morte tem
sido protelada com todos os esforços científicos e sociais possíveis, resultando num aumento da
longevidade. Este processo de negação da morte culminou com a desumanização da medicina,
obstinação terapêutica e prácticas distanásicas.
Torna-se então imperativo repensar nas nossas atitudes como profissionais de saúde. O passo
inicial começa por aceitar a vida e a morte como um só processo. A aceitação deste vínculo é
essencial de modo a podermos transmiti-lo tanto aos doentes, como às famílias que os
acompanham. É também de extrema importância, reconhecer a incerteza associada à práctica
clínica de modo a poder ter uma comunicação honesta e franca, que por sua vez evita sofrimento
desnecessário, tal como exemplificado nas cartas que Óscar escreve: “já não sou agradável. (...)
Quando o doutor Dusseldorf me examina de manhã, já não tem ânimo, sou uma decepção. Olha
para mim sem dizer nada, como se eu tivesse cometido um erro. E eu que tanto me esforcei na
operação. (...) Quanto mais o doutor se cala, de olhos desolados, mais culpado me sinto.”.
Ao aceitar que morrer é uma condição de viver, é possível compreender que cuidados curativos
não excluem uma concomitante abordagem paliativa num doente com patologia grave e/ou
incurável, mas que deveriam sim ser utilizados a par-e-par e, que a suspensão de medidas não é
equivalente a desistência.
O sofrimento, seja físico ou existencial, varia de intensidade consoante a pessoa, e nunca deve
ser menosprezado, pois este leva a que o doente esteja tão concentrado na sua doença, que pare
de viver. Por isso, tanto o controlo dos sintomas físicos, como uma busca espiritual (seja ela ou
não com intuito religioso) podem ajudar nesta encruzilhada, ao permitir a gestão multifactorial

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 da dor, das emoções e das expectativas.
Existiu no último século uma alteração do paradigma sobre o valor da saúde, criado talvez pela
necessidade de atribuir preço a tudo, incluindo a vida. O impacto positivo dos cuidados
paliativos a nível económico tem sido amplamente estudado, tendo sido comprovado, em
diversos países, uma redução dos custos na saúde através de uma diminuição dos internamentos
hospitalares, idas à urgência, consumo de medicamentos e realização de exames complementares
de diagnóstico.
A Medicina Paliativa, baseada no princípio primum non nocere, engloba uma abordagem
holística do doente, com o objectivo de aliviar o sofrimento, nas suas diversas dimensões, do
doente e da sua família, de forma dignificante. Para se conseguir cuidados de qualidade é
necessário formação e treino rigorosos nas áreas de controlo sintomático, comunicação assertiva
e apoio à família; nunca esquecendo que, para se alcançarem metas, é imprescindível o trabalho
em equipa.
Nunca é tarde para recordar um dos aforismos de Morrie: “aprendam a viver e saberão como
morrer, aprendam a morrer e saberão como viver”.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Baseado nos livros:

1. Mitch Albom, "Por mais um dia" e "As terças com Morrie"

2. Eric Emmanuel Schmitt, " Óscar e a Senhora cor-de rosa"

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