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Solicitação de APAC para Colonoscopia

O documento é um modelo de solicitação para emissão de APAC, contendo campos para dados do paciente, exame solicitado (colonoscopia) e justificativa clínica. Também inclui informações para o médico solicitante e um espaço para a assinatura do médico do SUS responsável pela APAC. É um formulário utilizado para formalizar pedidos de exames no âmbito do SUS.

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Solicitação de APAC para Colonoscopia

O documento é um modelo de solicitação para emissão de APAC, contendo campos para dados do paciente, exame solicitado (colonoscopia) e justificativa clínica. Também inclui informações para o médico solicitante e um espaço para a assinatura do médico do SUS responsável pela APAC. É um formulário utilizado para formalizar pedidos de exames no âmbito do SUS.

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MODELO DE SOLICITAÇÃO PARA EMISSÃO DE

APAC

Dados do Paciente
Nome: _________________________________________________
Data de Nascimento: __/__/____
CPF: ____________________________ Cartão SUS: ____________________________

Encaminhamento / Pedido de Exame


Exame solicitado: Colonoscopia
Justificativa clínica: _________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observação ao Médico do SUS


Solicito a gentileza de avaliar este pedido e, se de acordo, emitir a APAC referente ao
procedimento solicitado, conforme protocolo do SUS.

Dados do Médico Solicitante (Particular)


Nome: _________________________________________________
CRM: ____________________________
Assinatura e Carimbo: _________________________________________________

_________________________________________
Assinatura do Médico do SUS (Responsável pela APAC)
CRM: ____________________________

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