ME2

PONTO 25

Bloqueios Periféricos
Adilson Hamaji
Doutor em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;
Supervisor de anestesia IOT FMUSP;
Membro da Comissão Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo.

Marcelo Waldir Mian Hamaji

Médico assistente IOT FMUSP;
Membro da Comissão Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo.
 Bloqueios Periféricos
25.1. Anatomia, técnicas, indicações, contraindicações e complicações dos bloqueios somáticos
25.2. Anestesia venosa regional
25.3. Técnicas para a localização de nervos periféricos

INTRODUÇÃO
O bloqueio de nervos periféricos permite promover anestesia e analgesia efetiva, local, específica e de
longa duração, sendo possível ser realizado para vários tipos de cirurgia, com redução da morbidade e da
mortalidade, do tempo de internação hospitalar e de náuseas e vômitos pós-operatórios. É efetivo para
a manutenção da analgesia pós-operatória prolongada, melhor qualidade quando comparado à analgesia
parenteral, através do uso de técnicas de bloqueio de plexos ou uso de cateteres para a administração de
anestésicos de forma contínua. A qualidade da analgesia e a segurança desejada, por meio do bloqueio peri-
férico, dependem de fatores como a escolha de uma técnica correta para sua realização; o anestésico local
adequado; volume e concentração coerentes com a programação desejada para cada caso e paciente1-3.
Os procedimentos anestésicos devem seguir as recomendações da resolução do CFM 1886/2008, em re-
lação à adequação do ambiente, sejam unidades de cirurgia ambulatorial de curta permanência (I a IV) ou
hospitalares4. O paciente deve ser monitorizado, no mínimo, com eletrocardiograma, pressão arterial não
invasiva e oximetria de pulso. Os demais recursos de monitorização devem ser individualizados de acordo
com a condição clínica do paciente.

25.1. ANATOMIA, TÉCNICAS, INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E

COMPLICAÇÕES DOS BLOQUEIOS SOMÁTICOS
25.1.1. Cabeça
A inervação sensitiva cutânea da cabeça e do pescoço é provida pelo nervo trigêmeo (V par) e pelo
plexo cervical. As vias aéreas superiores são inervadas pelos nervos vago e glossofaríngeo, e a porção
autonômica simpática da face e das extremidades superiores pode ser suprimida bloqueando-se o gânglio
estrelado, principalmente para pacientes com quadro de dor crônica, visto que seu uso em anestesia tem
sido substituído por analgesia multimodal pós-operatória, associado à anestesia geral para a realização do
procedimento cirúrgico.
Nervo trigêmeo
O nervo trigêmeo origina-se na ponte, com uma raiz sensitiva maior e uma raiz motora de menor
calibre, originando-se medialmente e anteriormente à raiz sensitiva. Divide-se em três ramos, na fossa
média, após o gânglio trigeminal ou de Gasser em nervo oftálmico (região do olho e da fronte), maxilar
(porção média da face e maxila superior) e mandibular (possui fibras sensitivas que inervam a mandíbula e
a pele anterior e superior à orelha e às fibras motoras)5 (Figuras 25.1 e 25.2). A porção sensitiva abrange
face; maior parte do couro cabeludo; cavidades oral e dentes, nasal e orbital. A porção motora, através
do ramo mandibular, controla os músculos da mastigação.

Figura 25.1 (A e B) – Ramos do nervo trigêmeo e nervos da face. 1. Nervo trigêmeo; 2. Gânglio de Gasser; 3.
Nervo oftálmico; 4. Nervo maxilar; 5. Nervo mandibular

530 | Bases do Ensino da Anestesiologia

Figura 25.2 – Área de inervação. 1. Nervo oftálmico; 2. Nervo maxilar; 3. Nervo mandibular

Nervos mandibular e maxilar

Esses ramos do trigêmeo podem ser bloqueados em conjunto, visto sua localização anatômica. Para sua
realização, uma agulha com cerca de 8 cm deve ser inserida na borda do processo coronoide da mandíbu-
la, progredir até atingir o palato pterigoide e ser recuada e redirecionada anteriormente6. São necessários
cerca de 3-5 mL de anestésico local para a realização do bloqueio.
Nervos supraorbitário e supratroclear
Este bloqueio promove analgesia da região frontal em suas porções medial e inferior e parte medial da
pálpebra superior. Para sua realização, tem-se como referência o forame supraorbitário, que é palpável
a aproximadamente 2,5 cm da linha média, no mesmo plano vertical da pupila, estando o paciente com
a visão neutra (para a frente). Introduz-se a agulha nesse local e injeta-se 1-1,5 mL de anestésico local,
dispensando-se observação de parestesia. Uma compressão do botão do bloqueio facilita a dispersão do
anestésico para a região medial, sem necessidade de nova infiltração7 (Figuras 25.3 e 25.4).

Figura 25.3 – 1. Nervo supraorbitário; Figura 25. 4 – Bloqueio do nervo supratroclear

2. Nervo supratroclear

Nervo infraorbitário
O forame infraorbitário encontra-se na borda inferior da órbita, no mesmo plano vertical dos forames
supraorbital e mentoniano (Figuras 25.5 e 25.6). Esse bloqueio promove analgesia dos dentes incisivos,
caninos e pré-molares; da mucosa da porção anterior do meato inferior e do assoalho da cavidade nasal,
além da pálpebra inferior; do lábio superior e da asa do nariz juntamente à parte móvel do septo nasal.
Duas vias de bloqueio são possíveis: a via infraorbitária (agulha 13 x 0,45 mm colocada perpendicular-
mente, margeando o assoalho da órbita, injetando-se 2 mL de anestésico local com vasoconstrictor) e a

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via clássica (realizado ao redor do forame infraorbitário, localizado a 1,5 cm abaixo da borda orbital infe-
rior, no mesmo plano vertical dos forames orbitário superior e mentoniano; introduz-se a agulha 13 x 0,45
mm sem penetrar o forame e injeta-se 1,5-2 mL de anestésico local associando-se à compressão digital
para dispersão)8 (Figura 25.7).

Figura 25.5 – Nervo infraorbitário na passagem pelo forame infraorbitário

Figura 25.6 – Nervo infraorbitário após passagem pelo forame infraorbitário

Figura 25.7 – Localização do forame infraorbitário e local de injeção clássica

532 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Nervo mentoniano
Esse bloqueio promove anestesia da pele da região do mento, do lábio inferior e da mucosa local (a
manipulação da região mediana exige o bloqueio bilateral) (Figuras 25.8 e 25.9). Para sua realização,
utilizam-se as técnicas intraoral, pelo vestíbulo oral – localiza-se o forame mentoniano na linha vertical
entre os pré-molares inferiores, no ponto médio das margens superior e inferior da mandíbula (deve-se
tomar cuidado com a artéria mentoniana) e extraoral – o forame se localiza no mesmo plano vertical do
supraorbitário e infraorbitário, sendo realizada injeção local, sem penetrar, com 1-2 mL de anestésico lo-
cal associado à compressão local9.

Figura 25.8 – Nervo mandibular e ramos. 1. Nervo mandibular; 2. Nervo alveolar inferior; 3. Nervo lingual; 4. Plexo
dental; 5. Nervo mentoniano

Figura 25.9 – Área de analgesia do bloqueio do nervo mentoniano

25.1.2. PESCOÇO
Plexo cervical
O plexo cervical é formado pelas raízes de C1-C4 (Figura 25.10). Seus ramos inervam os músculos do pes-
coço; o diafragma; as regiões cutâneas da parte posterior da cabeça; o pescoço e o tórax superior (cervical
superficial). Indicado para anestesia em procedimentos de ressecção de linfonodos, reparos cutâneos e en-
darterectomia de carótida, o bloqueio bilateral pode ser utilizado em traqueostomias e cirurgias de tireoide.
O plexo cervical superficial pode ser bloqueado no ponto médio da borda posterior do músculo es-
ternoclidomastóideo. É necessária uma agulha de 4 cm com injeção de 5-10 mL de anestésico local pela
Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 533
borda do músculo e em sua superfície medial, além de progredir a agulha em direção superior e inferior
da borda posterior do músculo. Pode ocorrer anestesia do nervo acessório com paralisia temporária do
trapézio ipsilateral. O plexo cervical profundo pode ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, com
o pescoço voltado para o lado contrário ao do bloqueio, a fim de tornar a borda do esternoclidomastóideo
saliente. O indicador deve localizar a borda superior da cartilagem tireoide na altura de C4. Desliza-se o
dedo até o escaleno anterior, abaixo do esternoclidomastóideo, a seguir, a fenda escalênica, onde se deve
tentar palpar o processo transverso de C4. Nesse nível, faz-se um botão anestésico e insere-se uma agulha
curta, perpendicular à pele, até tocar o processo transverso de C4. Retrocede-se a agulha em 2 mm, as-
pira e injetam-se 15-20 mL de anestésico local (a dispersão depende do volume e do paciente). Espera-se
intumescimento no local da punção.
Por ultrassonografia, deve-se localizar o músculo escaleno anterior e progredir a imagem cranialmente,
até o nível de C3-C4. O músculo longo da cabeça deve estar anterior ao escaleno. A agulha deve ultrapassar
aquele músculo e injetar 5-10 mL de anestésico.
Um alerta é o cuidado com o bloqueio do nervo frênico ipsilateral, principalmente em pacientes com
baixa reserva pulmonar (DPOC grave, doenças pulmonares restritivas). Podem ocorrer também bloqueio
do nervo laríngeo recorrente, com rouquidão e disfunção da prega vocal, raquianestesia total e bloqueio
simpático, levando à síndrome de Horner.

Figura 25.10 – Ramos do plexo cervical para parede torácica. 1. Nervos supraclaviculares anteriores; 2. Nervos
supraclaviculares médios; 3. Nervos supraclaviculares posteriores

25.1.3. TRONCO
Anestesia do tronco (abdome e tórax) pode ser obtida por bloqueio espinhal ou peridural, contudo, há
opção de bloqueios periféricos no espaço paravertebral ou intercostal, além de bloqueio de nervos in-
guinais e bloqueio do músculo transverso abdominal. As vantagens do bloqueio periférico seriam poupar
a resposta hemodinâmica/simpática do bloqueio do neuroeixo e evitar as possíveis complicações, como
lombalgia, cefaleia pós-punção, hematoma peridural, pacientes em sepse e em coagulopatia. Entre as
opções de bloqueio para a região da parede abdominopélvica, tem-se o bloqueio dos nervos ilioinguinal e
ílio-hipogástrico, para cirurgias da região inguinal, como reparo de hérnias e orquipexia, e o bloqueio do
músculo transverso do abdome (TAP) e bloqueio do reto abdominal, para cirurgias abdominais, umbilicais
e da linha média do abdome.
Bloqueio intercostal
Os nervos intercostais T1-T11 (T12 é considerado subcostal, derivando terminalmente em ilioinguinal e
ílio-hipogástrico) possuem quatro ramos – o comunicante cinzento, que passa anteriormente pelo gânglio
simpático; o cutâneo posterior, que inerva a pele e os músculos da região paravertebral; o cutâneo late-
ral, o qual segue anteriormente à linha axilar média e envia fibras subcutâneas anterior e posteriormente;
e o anterior, que é o ramo terminal (Figura 25.11).

534 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Os bloqueios intercostais promovem analgesia e condições operatórias para cirurgias abdominais (blo-
queio intercostal associado a bloqueio do plexo celíaco) e torácicas (bloqueio intercostal associado a blo-
queio do gânglio estrelado).
Realiza-se o bloqueio com o paciente em posição prona em sedação consciente, com o apoio de um
coxim para reduzir a lordose lombar. Traçam-se linhas sobre os processos transversos e uma linha paralela
a 8-10 cm. Identificam-se as bordas inferiores das costelas onde será injetado o anestésico, sendo neces-
sário um volume de 3-5 mL para cada punção. Caso o paciente esteja em posição supina, o bloqueio pode
ser realizado na linha axilar média. Com o uso da ultrassonografia (USG), as costelas podem ser visualiza-
das com probe em posição longitudinal, formando uma imagem hiperecogênica, separadas por uma área
hipoecogênica – a pleura será identificada como uma linha brilhante que desliza de acordo com o movi-
mento respiratório. A realização do bloqueio com USG garante segurança, tornando rara a possibilidade
de provocar pneumotórax, além da chance de se fazer o procedimento em região mais proximal à linha
média, garantindo a analgesia completa para herpes zoster e fraturas de costela (Figura 25.12).

Figura 25.11 – A. Músculos da parede torácica; B. Ramos dos nervos intercostais

Figura 25.12 – A. Anatomia da região intercostal; B. Injeção de anestésico local no segundo espaço intercostal;
C. Imagem ultrassonográfica do espaço intercostal

Bloqueio paravertebral
É utilizado para se obterem anestesia e analgesia segmentar em cirurgias torácicas, abdominais, pélvi-
cas e de mama, além de ser o bloqueio mais proximal dos nervos intercostais – no caso de quadros álgicos
de fratura de costela e herpes zoster. Pode ser considerado um bloqueio peridural unilateral, com possi-
bilidade de dispersão contralateral. Por dificuldade de palpação das cinco primeiras costelas, o bloqueio
paravertebral é mais indicado nessa localização.
Para a realização do bloqueio, o paciente deve ser posicionado em decúbito ventral, lateral ou senta-
do. O bloqueio ocorre no ponto de emergência do nervo, no forame vertebral. Os processos espinhosos são

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 535

identificados e marcados, e em cerca de 2,5 cm, lateralmente, estão localizados os processos transversos,
devendo-se traçar uma linha vertical nestes. As linhas transversais devem ser traçadas na borda cefálica de
cada vértebra. A agulha deve ser inserida no ponto de encontro das linhas, perpendicularmente e direcio-
nada cranialmente; introduzem-se cerca de 2-4 cm na coluna torácica e 5-8 cm na lombar), eventualmente,
são necessários redirecionamentos craniais e caudais da agulha, até identificar a parte óssea. Encontrado o
processo transverso, redirecionar a agulha cranial ou distal e aprofundá-la em cerca de 1 cm, até a perda da
resistência súbita. Devem ser injetados cerca de 5-10 mL em cada espaço, após aspiração. A utilização da
ultrassonografia promove segurança e facilidade de localização do espaço paravertebral.
Com a USG, o probe deve ser posicionado transversalmente, na linha média, identificando os processos
espinhosos. Mover o probe lateralmente vai identificar a lâmina, os processos transversos e articulares, o
espaço paravertebral e as costelas (Figuras 25.13, 25.14 e 25.15).

Figura 25.13 – Anatomia do espaço intercostal. 1. Ligamento longitudinal anterior; 4. Músculo intercostal ex-
terno; 5. Espaço costal; 6. Músculo intercostal interno; 7. Íntimo; 8. Membrana intercostal interna; 9. Veia inter-
costal; 9a. Costela X; 10. Artéria intercostal; 10a. Costela; 11. Nervo intercostal; 12. Veia ázigos IX

Figura 25.14 – Paciente em decúbito dorsal horizontal demonstrando o posicionamento do probe com imagens
ultrassonográficas correspondentes

536 | Bases do Ensino da Anestesiologia

Figura 25.15 – Paciente na posição sentada para a realização do bloqueio paravertebral com imagem corres-
pondente do espaço paravertebral

Eventos adversos
Deve-se ter cuidado, haja vista a rica vascularização da região, com a injeção vascular inadvertida e
lembrar sempre de aspirar antes da injeção.
1. A possibilidade de pneumotórax é maior com o bloqueio paravertebral, comparado ao intercostal.
Realizar radiografia de tórax em caso de tosse ou dor torácica durante o bloqueio.
2. A injeção subaracnóidea é mais comum em região torácica, por causa da menor distância entre o
processo transverso e a dura-máter. A raquianestesia total pode ser ocasionada na injeção de 5-10
mL de anestésico local.

25.1.4. Membros Superiores

Anatomia do plexo braquial
O plexo braquial é formado pelos ramos anteriores das raízes nervosas de C5 a T1, podendo ocorrer
contribuição de C4 e/ou T2 em alguns indivíduos. Essas raízes nervosas se juntam para formar os troncos:
• superior: C5 e C6, com contribuição de C4 – pré-fixado;
• médio: C7;
• inferior: C8 e T1, com contribuição de T2 – pós-fixado.
Os troncos e as raízes passam pelo sulco interescalênico, posterolateralmente ao músculo esternocli-
domastóideo. Ao nível da primeira costela, cada tronco se divide em posterior e anterior para formar os
fascículos, que se localizam ao redor das artérias subclávia e axilar. As três divisões posteriores formam
o fascículo posterior. As divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral, en-
quanto a divisão anterior do tronco inferior constitui o fascículo medial. Os fascículos medial e lateral
dão origem aos nervos da face flexora do membro superior e o fascículo posterior, por sua vez, origina os
nervos da face extensora10,11 (Figura 25.16).
Nervo musculocutâneo (C5-C7): tem origem no fascículo lateral e é responsável pela motricidade flexo-
ra do antebraço e pela sensibilidade da face lateral do antebraço através de seu ramo distal, o cutâneo
lateral do antebraço. Na axila, encontra-se entre os músculos bíceps braquial e coracobraquial.
Nervo mediano (C6-T1): é formado pela união de ramos provenientes dos fascículos medial e lateral.
Sua inervação motora é responsável pela pronossupinação do antebraço, oposição do polegar e flexão das
mãos e dos dedos. Sua porção sensitiva corresponde à face palmar da mão e dos dedos e à face dorsal das
falanges distais, ambas do primeiro à metade lateral do quarto quirodáctilos. A lesão desse nervo está
relacionada a trauma ou compressão por bloqueios realizados na fossa antecubital e resulta em deformi-
dade do tipo “mão simiesca”.

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Figura 25.16 (A, B, C) – Formação do plexo braquial e dissecção do plexo braquial em cadáver fresco

Nervo ulnar (C8-T1): ramo terminal do fascículo medial que realiza motricidade interóssea da mão, adução
do polegar e flexão da porção ulnar da mão e do quinto quirodáctilo. A porção sensitiva é responsável pela
região hipotenar, borda medial da mão, porção flexora e extensora da metade medial do quarto ao quinto
quirodáctilos. A lesão do nervo ulnar pode resultar em erros de posicionamento cirúrgico e na compressão
por anestésico local em bloqueios no nível do cotovelo, resultando na “mão em garra” e atrofia interóssea.
Nervo radial (C5-T1): origem no fascículo posterior, continuação do nervo axilar. A porção motora con-
trola a extensão do antebraço, da mão e dos dedos e a abdução do polegar. A sensibilidade de toda a face
extensora do braço e do antebraço, do dorso da mão e dos dedos também é função desse nervo. Sua lesão
causa a “mão caída”.
A anatomia do plexo braquial pode sofrer variações estruturais, inclusive assimetria entre os membros
superiores direito e esquerdo de um mesmo indivíduo. Porém, não está descrito como tais variações ana-
tômicas podem impactar no bloqueio nervoso periférico.
As Figuras 25.17 e 25.18 mostram a inervação periférica dos membros superiores.

Figura 25.17 – Inervação cutânea do membro superior

538 | Bases do Ensino da Anestesiologia

Figura 25.18 – Inervação sensitiva e profunda anterior e posterior do membro superior

Bloqueios do plexo braquial

Bloqueio interescalênico
Indicado para a realização de cirurgias proximais ao cotovelo e na região do ombro, podendo haver as-
sociação com anestesia geral. Não é indicado em cirurgias que envolvam o território do nervo ulnar, por
causa da maior probabilidade de falha10.
Técnica com estimulador de nervo periférico (ENP) (Figura 25.19): o paciente em posição supina, com
a cabeça voltada para o lado contralateral a ser bloqueado. Realiza-se a palpação do espaço entre os
músculos escaleno anterior e médio ao nível da cartilagem cricoide (C6). Os estímulos a serem observados
são os correspondentes aos músculos deltoide, tríceps e bíceps. A contração diafragmática indica que a
agulha encontra-se anterior ao plexo, enquanto a elevação do ombro ocorre quando o estímulo localiza-se
posterior a ele (estimulação de ramos do plexo cervical profundo).

Figura 25.19 – Referências anatômicas para o bloqueio interescalênico no nível de C6

Técnica com ultrassonografia (Figuras 25.20 e 25.21): com um transdutor de alta frequência (probe
linear) e usando os mesmos princípios anatômicos citados para a técnica com neuroestimulação, deve-se
buscar a imagem hipoecoica (escura) entre os músculos escalenos correspondentes aos troncos superior e
médio do plexo braquial.
O bloqueio interescalênico não é isento de complicações; por conta da proximidade da cadeia simpáti-
ca cervical e do nervo laríngeo recorrente, pode ocorrer a síndrome de Horner e rouquidão. A paralisia do
Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 539
nervo frênico e do diafragma ipsilateral ocorre em 100% dos casos quando o volume injetado é maior ou
igual a 20 mL, por isso, deve-se ter cuidado especial com os pacientes que possuem problemas respirató-
rios não compensados. Outros riscos incluem bloqueio espinhal; punção inadvertida da artéria vertebral;
lesão de ducto torácico à esquerda e pneumotórax10,11.

Figura 25.20 (A, B, C) – Imagem ultrassonográfica do plexo braquial, abordagem interescalênica e correspondên-
cia com imagem de dissecção anatômica. Observar a proximidade das raízes de C5 e C6 do nervo frênico (NF)

Figura 25.21 – Imagem ultrassonográfica que mostra a dispersão do anestésico local periplexo com inserção
da agulha in plane

Bloqueio supraclavicular
É o bloqueio indicado para a realização de cirurgias sobre a mão, o antebraço, o cotovelo e o terço dis-
tal do úmero. Graças à forma compacta dos troncos, esse ponto anatômico garante o bloqueio de todo o
membro superior, além de menor risco de falha. Por ser uma abordagem proximal, seu tempo de latência
é menor.

540 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Técnica com EPN: com o paciente em decúbito dorsal e o braço ipsilateral ao bloqueio ao longo do cor-
po, posiciona-se a cabeça 45 graus para o lado contralateral. O bloqueio é realizado ao nível da primeira
costela, na porção inferior do sulco interescalênico, próximo à artéria subclávia. As respostas aos estímu-
los na mão indicam alta taxa de sucesso.
Técnica com ultrassonografia (Figura 25.22): utiliza-se um transdutor linear de alta frequência. Posi-
ciona-se o transdutor na fossa supraclavicular a fim de se obter a imagem do plexo braquial e da artéria
subclávia. O plexo apresenta-se como uma imagem hipoecoica em “cacho de uva” entremeado por um
tecido hiperecoico, lateral e superior à artéria. Para diminuir a chance de pneumotórax, é importante
visualizar a agulha em toda a sua extensão.
Entre possíveis eventos adversos, destacam-se o pneumotórax, que pode ocorrer em até 6% dos casos,
principalmente em técnicas sem o uso de ultrassom. Outros riscos incluem rouquidão por bloqueio do ner-
vo laríngeo recorrente; síndrome de Horner por bloqueio do gânglio estrelado e bloqueio do nervo frênico
(em menor frequência quando comparado ao bloqueio interescalênico).

Figura 25.22 – Imagens da região supraclavicular de dissecção anatômica e ultrassonográficas para a realiza-
ção do bloqueio. Observar o nervo supraescapular (NSE) saindo do tronco superior

Bloqueio infraclavicular
É indicado para procedimentos cirúrgicos sobre o antebraço, a mão e alguns procedimentos sobre o coto-
velo. Quando comparado ao bloqueio por via axilar, tem maior sucesso no bloqueio dos nervos axilar e mus-
culocutâneo. Quando comparado com a abordagem supraclavicular, possui menor risco de pneumotórax.
Técnica com EPN: possui duas abordagens, a vertical e a pericoracoide. Na abordagem vertical, a pun-
ção é realizada perpendicularmente à pele no ponto médio da clavícula para obter estímulo dos nervos

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 541

mediano ou radial. Para garantir a segurança do bloqueio, a agulha não deve ser introduzida em mais de 5
cm. Na técnica pericoracoide, a agulha é inserida 2 cm medial e 2 cm caudal ao processo coracoide. Para
realizar esse bloqueio com estímulo único, deve-se localizar a resposta do nervo radial (extensão da mão
ou dos dedos). Caso o nervo localizado seja o mediano, ulnar ou musculocutâneo, um segundo estímulo
deve ser identificado, a fim de garantir o sucesso do procedimento. Ambas as técnicas são realizadas com
o paciente em decúbito dorsal e rotação contralateral da cabeça.
Técnica com ultrassonografia (Figura 25.22b): posiciona-se o transdutor medialmente ao processo co-
racoide e abaixo da clavícula, em um plano parassagital para obter a imagem dos fascículos e da artéria
axilar. A solução de anestésico deve ser depositada na porção posterior da artéria.
Destacam-se entre os eventos adversos: o de maior risco é a punção arterial ou venosa, por isso, esse
bloqueio deve ser evitado em pacientes com deficiência de fatores de coagulação ou em uso de anticoa-
gulantes. Além disso, existe risco de pneumotórax.

FL - fascículo lateral; FP - fascículo posterior; FL - fascículo lateral.

Figura 25.22b – Imagens da região infraclavicular de dissecção anatômica e ultrassonográfica para a realização
do bloqueio

542 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Bloqueio axilar
A Figura 25.23 mostra seus aspectos anatômicos.
Bloqueio indicado para cirurgias de antebraço e mão, sendo feito nos ramos terminais do plexo.
Em cirurgias que serão realizadas somente sobre a mão, a anestesia do nervo musculocutâneo não se
torna necessária.

MC - nervo musculocutâneo; M - nervo mediano; U - nervo ulnar; R - nervo radial; AAX - artéria axilar.
Figura 25.23 – Imagens da região axilar; dissecção anatômica

Técnica com ENP: paciente posicionado em decúbito dorsal com o braço abduzido em ângulo de 90
graus com o tronco e o cotovelo fletidos. Realiza-se, então, a palpação da artéria axilar, introduzindo-se a
agulha do ENP, margeando-a em busca dos estímulos correspondentes a cada nervo. O nervo mediano en-
contra-se superficialmente acima da artéria, correspondendo à flexão dos dedos e/ou do punho. O nervo
ulnar é situado superficialmente e abaixo da artéria, apresentando-se com adução do polegar e/ou desvio
ulnar do punho. Quanto ao radial, localiza-se posterior e profundo, ocorrendo a extensão dos dedos e/ou
do punho. O nervo musculocutâneo deve ser procurado entre os músculos bíceps e coracobraquial e seu
estímulo resulta em flexão do antebraço sobre o braço.
Técnica com ultrassonografia (Figura 25.24): utilizando um transdutor linear de alta frequência,
posicionado proximal à fossa axilar, buscam-se as imagens correspondentes aos ramos terminais dos
nervos. O nervo mediano é encontrado geralmente lateral à artéria axilar; o ulnar, o medial e o radial,
posteriores a ela. O musculocutâneo encontra-se entre os músculos bíceps e coracobraquial embebido
em um septo intermuscular.
Possíveis eventos adversos que podem ocorrer são punções arterial ou venosa, porém, a compressão
externa é mais fácil nessa região. Ainda assim, deve ser utilizada com cautela em pacientes com altera-
ções de fatores da coagulação.

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 543

Figura 25.24 – Imagens ultrassonográficas da região axilar e da localização do probe para a realização do bloqueio

25.1.5. Membros Inferiores

Os membros inferiores são inervados pelo plexo lombar, que dá origem aos nervos femoral, obtura-
tório, cutâneo lateral femoral e genitofemoral, e pelo plexo sacral, que dá origem ao nervo isquiático1,7.
Anatomia do Plexo Lombar
O plexo lombar situa-se, anteriormente, ao músculo quadrado lombar e, posteriormente, ao músculo
psoas maior, à frente das vértebras lombares (Figura 25.25). É formado pelos ramos anteriores de L1 a L3,
a maior parte de L4 e o 12º nervo intercostal, além de receber ramos comunicantes dos gânglios lombares
da cadeia simpática12,13.

Figura 25.25 – Imagens do plexo lombar. Visão geral e anatômica

544 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Quando o plexo lombar recebe contribuição do 12º nervo intercostal é denominado prefixado, e quando
recebe contribuição do 5º nervo lombar é denominado pós-fixado12.
O plexo lombar dá origem aos nervos:
• ilio-hipogástrico e ilioinguinal: formados pela união do 12º nervo intercostal e L1;
• genitofemoral: formado pela união do 12º nervo intercostal, L1 e L2;
• obturatório: formado pelos ramos anteriores de L2, L3 e L4. Inerva a face medial e posterior da ar-
ticulação do joelho;
• obturatório acessório: formado por dois pequenos ramos de L3 e L4;
• cutâneo femoral lateral: formado pelos ramos superiores dos ramos posteriores de L2 e L3. Inerva
a face lateral da coxa;
• femoral: formado pela união dos ramos inferiores dos ramos posteriores de L2 e L3 e o ramo dorsal
de L4. Inerva a face anterior da coxa, a porção anterior das articulações do quadril e do joelho, o
periósteo do fêmur, o músculo quadríceps e a pele da face medial da perna e do pé;
• safeno: origina-se do ramo superficial do nervo femoral. Inerva a face medial da perna, da pantur-
rilha, do tornozelo e do pé até o primeiro metatarso.
Bloqueio do Plexo Lombar
É indicado para procedimentos a serem realizados em joelho e cirurgia de quadril. Por ser um bloqueio
profundo, deve-se evitar a técnica em pacientes com alterações de fatores de coagulação ou uso de an-
ticoagulantes13.
Técnica com ENP (Figura 25.26): o paciente é posicionado em decúbito lateral, com as coxas fletidas
e o lado a ser puncionado para cima. O estimulador de nervos é programado para 1 a 1,5 mA, frequência
de 1-2 Hz e duração do estímulo de 0,1-0,3 milissegundo. Os reparos anatômicos de superfície são: a espi-
nha ilíaca posterossuperior (EIPS) e o processo espinhoso da IV vértebra lombar (L4). Esse bloqueio requer
agulha longa de 100 mm.
A técnica de Winnie e col. é a mais utilizada. São traçadas uma linha horizontal de L4 até a espinha
ilíaca anterossuperior (EIAS) e uma linha vertical paralela à espinha, passando pela EIPS. Deve-se inserir
a agulha perpendicular à pele no ponto de intersecção entre a linha de Tufier e a linha paramediana, que
passa pela EIPS, entre os processos transversos de L4 e L5. Desviar a agulha 15° medialmente ao corpo ver-
tebral até obter resposta motora do músculo quadríceps da coxa. A corrente do estimulador na inserção
deve ser de 1 a 1,5 mA, e o plexo é localizado quando é mantida uma resposta motora com uma corrente
de 0,3 a 0,5 mA. O volume de anestésico a ser injetado varia de 30 a 40 mL. O bloqueio proporcionará
anestesia da região da coxa anteromedial, do joelho e da distribuição cutânea do nervo safeno abaixo do
joelho, porém, não proporciona total bloqueio da coxa, pois, para isso, seria necessário o bloqueio do
nervo isquiático também.
Já na técnica de Capdevila e col., identifica-se o processo espinhoso de L4 e traça-se uma linha lateral
e perpendicular à linha paramediana que passa pela EIPS. A agulha é inserida perpendicularmente à pele,
na junção do terço lateral, com os dois terços mediais por todos os planos até obter contato com o pro-
cesso transverso de L4. A agulha é, então, desviada na direção caudal e introduzida mais 2 cm até obter
resposta motora do músculo quadríceps da coxa7.

Figura 25.26 – Referências anatômicas para o bloqueio do plexo lombar via posterior. O ponto de punção é
representado em amarelo

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 545

 A técnica de Parkinson e col. descreve abordagem na altura de L3. Não é recomendada por causa do
risco de lesão renal e hematoma subcapsular renal12.
Técnica por ultrassonografia (Figuras 25.27 e 25.28): independentemente da técnica, deve-se fa-
zer um corte longitudinal paramediano, cerca de 3 cm a 4 cm lateral aos processos espinhosos, para
identificar os processos transversos. A sombra acústica dos processos transversos apresenta aparência
característica, conhecida como “sinal do tridente”. O plexo lombar é profundo e de difícil visualização
pela ultrassonografia12.

Figura 25.27 – Visão ultrassonográfica e posição do probe para abordagem longitudinal do plexo lombar
Deve-se obter uma imagem transversal da janela acústica entre os processos transversos de L3-L4, cerca
de 3 cm a 4 cm lateralmente ao processo espinhoso, direcionando ligeiramente o transdutor no sentido
medial, para obter a orientação transversa oblíqua. Então, a agulha é inserida em plano e direcionada até
a porção posterior do músculo psoas maior até obter resposta motora do músculo quadríceps da coxa. Se a
agulha for inserida fora de plano, deve-se colocar o transdutor no sentido transversal, localizar o processo
transverso de L5, mover cranialmente até encontrar o espaço L3-L4 e introduzir a agulha perpendicular-
mente à pele até o compartimento do psoas.

Figura 25.28 – Visão ultrassonográfica da abordagem transversal do plexo lombar com inserção da agulha in plane
Podemos ainda realizar a técnica contínua com cateter, que deverá ser introduzido cerca de 5 cm no
sentido cranial.
A complicação mais comum é a dispersão peridural, que ocorre entre 1% e 15% dos procedimentos,
principalmente em crianças, e a mais temida é a anestesia subaracnóidea. Podemos encontrar injeção
intravascular, hematoma renal subcapsular (bloqueios ao nível de L3), hematoma ou abscesso do músculo
psoas, lesão neurológica com a colocação de cateter, localização incorreta do cateter (cavidade abdo-
minal; cavidade retroperitoneal; espaço subaracnóideo; disco intervertebral e espaço paravertebral)1,12.
Bloqueio do Nervo Femoral
O nervo femoral penetra a coxa posteriormente ao ligamento inguinal, situando-se lateral e posterior à
artéria femoral. É indicado para se obter analgesia pós-operatória em cirurgia do quadril, cirurgia da coxa
e do joelho; facilitar o posicionamento de pacientes com fratura de fêmur e na reabilitação fisioterápica
precoce. Não deve ser realizado em pacientes que rejeitam o procedimento e que tenham sensibilização
aos anestésicos locais e coagulopatias2,12.

546 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Técnica com ENP: deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com discreta rotação
externa do membro a ser bloqueado, e identificar os pontos de referência: ligamento inguinal e artéria
femoral. Inserir agulha apropriada, com direção cranial, 1 cm a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e 0,5 cm
a 1 cm lateral à artéria femoral até obter resposta motora adequada: contração do músculo quadríceps
femoral e elevação da patela pelo músculo reto femoral (considerada a melhor reação motora). Aspirar e
injetar 10-30 mL da solução anestésica12,13.
Bloqueio do Compartimento da Fáscia Ilíaca (Técnica de Dalens)
Paciente em decúbito dorsal horizontal e membro a ser bloqueado em posição neutra; identificar os
pontos de referência: ligamento inguinal (dividi-lo em três partes iguais) e artéria femoral (Figura 25.29).
Introduzir a agulha apropriada, em direção cefálica, a 45° na intersecção do terço lateral com os dois
terços mediais do ligamento inguinal, em direção à cicatriz umbilical. Deve-se sentir um duplo clique
(perfuração da fáscia lata e fáscia ilíaca) e perda da resistência na pressão exercida na seringa. Aspirar e
injetar 30 mL da solução anestésica. A tendência da solução anestésica é a dispersão cranial em direção
ao plexo lombar12.

Figura 25.29 – Referências anatômicas para o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca

Se a agulha for apropriada, pode-se inserir um cateter para injeções contínuas por bombas elastomé-
ricas (Figura 25.30).

Figura 25.30 – Bloqueio contínuo do compartimento ilíaco com o uso de bomba elastomérica

Técnica por ultrassonografia (Figuras 25.31 e 25.32): posicionar o paciente em decúbito dorsal hori-
zontal com o membro a ser bloqueado em posição neutra e utilizar o transdutor linear com frequência
entre 6 MHz e 18 MHz, paralelamente ao ligamento inguinal, em seu terço médio. Podemos visualizar a
artéria femoral, a veia femoral medial à artéria, o músculo iliopsoas, a fáscia lata e a fáscia ilíaca e o
nervo femoral, uma estrutura triangular e hiperecoica lateral à artéria femoral7.

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 547

Figura 25.31 – Visão ultrassonográfica do compartimento ilíaco. Notar a posição do nervo femoral imediata-
mente abaixo da fáscia ilíaca e lateral ao pulso da artéria femoral
Na técnica clássica, deve-se entrar com a agulha em direção ao nervo femoral e circundá-lo com a
solução anestésica. Os vasos femorais não se encontram no mesmo compartimento que o nervo femo-
ral, então, se for visualizado anestésico local perivascular, a agulha deve ser reposicionada para baixo
da fáscia ilíaca12.

Figura 25.32 – Bloqueio do nervo femoral com inserção da agulha in plane. Notar a dispersão do anestésico
local (AL) ao redor do nervo dentro do compartimento ilíaco
Na técnica alternativa, a injeção é feita lateralmente ao nervo e longe dele. A solução de anestésico
se dispersa por cima do nervo e por baixo dos vasos.
Podem ocorrer complicações como hematoma; injeção intraneural e injeção intravascular; lesão da arté-
ria circunflexa ilíaca. Variações anatômicas do nervo femoral que podem distar de 1,5 cm a 4 cm da artéria
femoral, dificultando o bloqueio, estruturalmente fino ou largo, que pode acarretar lesão do nervo. O nervo
femoral pode estar localizado abaixo da artéria femoral, dificultando a técnica de estimulação de nervo.
Bloqueio do Nervo Cutâneo Femoral Lateral
O nervo cutâneo femoral lateral entra na coxa profundamente ao ligamento inguinal, cerca de 1 cm a
2 cm medial à espinha ilíaca anterossuperior (EIAS)14 (Figura 25.33).
A agulha é introduzida perpendicular à pele 2 cm medial e 2 cm caudal à EIAS, até sentir o clique apo-
neurótico da fáscia lata. Então, a agulha será movida lateral e medialmente, com deposição de 3-5 mL de
anestésico local acima e abaixo da fáscia lata.
Se o bloqueio for guiado por ultrassonografia, devem-se utilizar os mesmos parâmetros anatômicos. O
nervo será observado como uma estrutura hiperecogênica situada medial à EIAS, entre as fáscias lata e
ilíaca (Figura 25.34).
548 | Bases do Ensino da Anestesiologia
Figura 25.33 – Corte anatômico que mostra o nervo cutâneo femoral lateral passando pela borda lateral do
sartório ao nível do ligamento inguinal

Figura 25.34 – Visão ultrassonográfica e inserção da agulha in plane para o bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral
No bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral, não se utiliza o estimulador de nervos por ser um nervo
exclusivamente sensitivo.
Bloqueio do Nervo Obturatório
O nervo obturatório é comumente bloqueado em associação com o bloqueio dos nervos isquiático, fe-
moral e cutâneo femoral lateral para cirurgias de membros inferiores. Também é útil para tratamento de
dor no quadril e alívio de dor crônica e espasticidade nas extremidades inferiores. É realizado para anes-
tesia em procedimentos diagnósticos e terapêuticos no joelho; tratamento e diagnóstico de síndromes
dolorosas no quadril; espasticidade de músculos adutores; ressecção transuretral de tumores de parede
vesical. Deve-se evitar sua realização em caso de infecção no local da punção, coagulopatia, neurites e
sensibilização aos anestésicos locais12,13.
Técnica com ENP: o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal com o membro infe-
rior em discreta rotação externa. Os pontos de referência são o tubérculo púbico e o ligamento inguinal7.
A agulha é inserida perpendicular à pele 2 cm a 3 cm abaixo do ligamento inguinal e 2 cm a 3 cm late-
ralmente ao tubérculo púbico, até obter resposta motora de contração dos adutores da coxa.
Deve-se levar em consideração que o nervo obturatório divide-se em ramos anterior e posterior intra-
pélvico, ao longo de sua passagem pelo forame obturatório, ou na coxa. Dessa forma, o bloqueio separado
dos ramos anterior e posterior pode ser realizado na região medial da coxa ao nível do ligamento inguinal,
medialmente aos vasos femorais.
Técnica por ultrassonografia (Figura 25.35): a utilização da ultrassonografia possibilita a visua-
lização dos dois ramos principais do nervo obturatório: o ramo anterior, situado entre os músculos
Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 549
pectíneo, adutor longo e adutor breve; e o ramo posterior, situado entre os músculos adutor breve
e magno12,13.

Figura 25.35 – Visão ultrassonográfica e inserção da agulha in plane para o bloqueio do nervo obturatório
O bloqueio ao nível do ramo púbico superior visa bloquear o nervo obturatório antes de sua bifurcação
e considera os vasos femorais e obturatórios, os músculos pectíneo e obturatório externo e o ramo púbico
superior como referências anatômicas (Figura 25.36). O probe deve ser posicionado longitudinalmente
lateral ao tubérculo púbico, com uma inclinação cranial até que o ramo púbico superior seja visualizado. O
anestésico local será injetado no trígono formado pelo ramo púbico superior, borda posterior do músculo
pectíneo e borda anterior do músculo obturatório externo.

Figura 25.36 – Bloqueio do nervo obturador ao nível do ramo púbico superior. Corte anatômico e
visão ultrassonográfica

O bloqueio do nervo obturatório na região inguinal é realizado com punção da agulha em sentido cra-
nial direcionada em 30-45° caudal-cranial até atingir o plano fascial entre os músculos pectíneo, adutor
longo e adutor breve. A injeção deve ser realizada com volume maior de anestésico local (20 mL), seguida
de compressão local por 3 minutos, a fim de obter dispersão cefálica do anestésico e possivelmente blo-
queio do nervo obturatório comum12.
O bloqueio do nervo obturatório ao nível do tubérculo púbico é próximo aos vasos femorais, com risco
de hematoma local.

Bloqueio do Nervo Safeno

O nervo safeno é um ramo sensitivo do nervo femoral. Ele se encontra dentro do canal dos músculos
adutores, entre o músculo vasto medial (lateralmente) e os músculos sartório e adutores da coxa (medial-
mente) (Figura 25.37)1,7.

550 | Bases do Ensino da Anestesiologia

Figura 25.37 – Corte anatômico da região do canal dos adutores. Ao ser rebatido o sartório, o nervo safeno
pode ser visualizado em sua intimidade com a artéria femoral superficial

O bloqueio do nervo safeno geralmente é associado ao bloqueio do nervo isquiático para cirurgias ou
analgesia da perna, do tornozelo ou do pé.
Existem algumas técnicas descritas:
• infiltração subcutânea de anestésico local entre a tuberosidade da tíbia e a borda anterior do mús-
culo gastrocnêmio medial;
• técnica subsartorial com perda de resistência e injeção em torno da veia safena;
• técnica com estimulador de nervos sensitivos e paciente referindo parestesia no trajeto do nervo.
Técnica com ultrassonografia (Figura 25.38): o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com
discreta abdução da coxa, e o probe linear de 10 MHz a 15 MHz deve ser posicionado na região medial da
coxa, cerca de 10 cm acima da patela. A punção deve ser realizada com agulha não cortante 50-100 mm,
penetrando no plano ou fora do plano, pois, geralmente, trata-se de bloqueio superficial (2 a 4 cm da
pele). O anestésico local (10 mL) será injetado entre as fáscias dos músculos vasto medial e dos músculos
sartório e adutores da coxa, numa região chamada canal dos adutores. A dispersão adequada do anesté-
sico local é obtida quando a fáscia posterior do sartório é deslocada anteriormente e a artéria femoral
superficial é empurrada para baixo12.

Figura 25.38 – Visão ultrassonográfica do canal dos adutores. Nota-se a posição do nervo safeno entre 9 e 11
horas da artéria femoral superficial na confluência dos músculos vasto medial, sartório e adutor

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 551

 Utilizando-se material adequado, é possível inserir um cateter para injeções suplementares e analgesia
pós-operatória.
Eventos adversos são raros, mas podem ocorrer injeção intravascular, além de hematomas e infecção
no local de punção.
Plexo sacral
O plexo sacral é formado pelo tronco lombossacral (ramos anteriores do 4º e 5º nervos lombares) e pe-
los ramos anteriores do 1º, 2º e 3º nervos sacrais13.
Nervos do plexo sacral: nervo do músculo quadrado da coxa; nervo do músculo gêmeo inferior; nervo
obturatório interno; nervo do músculo gêmeo superior; nervo piriforme; nervo glúteo superior; nervo glú-
teo inferior; nervo cutâneo posterior da coxa; nervo isquiático; nervo tibial; nervo plantar medial; nervo
plantar lateral; nervo fibular comum; nervo fibular profundo; ramo terminal lateral; ramo terminal me-
dial; nervo fibular superficial; nervo cutâneo dorsal medial; nervo cutâneo dorsal intermédio13.
Os dois nervos principais para os membros inferiores são o nervo isquiático e o nervo cutâneo posterior
da coxa.
Bloqueio do nervo isquiático
O nervo isquiático é o maior nervo do corpo humano. Em seu trajeto anatômico, sai da pelve pela in-
cisura isquiática maior, abaixo do músculo piriforme, passando posteriormente entre o trocânter maior e
o túber isquiático, desce pela parte posterior da coxa até a fossa poplítea, onde se localiza lateral e pos-
terior à artéria e à veia, ou seja, mais superficial (Figura 25.39)12.

Figura 25.39 (1, 2, 3, 4, 5) – Aspecto anatômico da origem e do trajeto do nervo isquiático

552 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 Na fossa poplítea, o nervo isquiático encontra-se entre o músculo bíceps femoral e semimembranoso,
dividindo-se em nervo tibial (ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3) e nervo fibular comum (ramos pos-
teriores de L4, L5, S1 e S2)13.
O nervo tibial é responsável pela flexão plantar dos pés e dos dedos dos pés, e o nervo fibular comum
é responsável pela dorsiflexão ou eversão dos pés e extensão dos dedos dos pés. Essa divisão ocorre mais
comumente entre 5 cm e 12 cm acima da prega poplítea.
O bloqueio apenas do nervo isquiático não é suficiente para a realização de procedimentos cirúrgicos
na região da coxa, do joelho e da perna. Ele geralmente é associado ao bloqueio dos nervos femoral,
cutâneo femoral lateral ou obturatório.
Técnica por ENP
• Técnica de Labat (via posterior): o paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, com o mem-
bro a ser bloqueado para cima e com flexão de coxa e perna. Os pontos de referência usados são a
EIPS, o grande trocânter e o hiato sacral. Deve-se traçar uma linha da EIPS até o grande trocânter
(linha A) e outra do grande trocânter até o hiato sacral (linha B). Depois traça-se uma terceira linha
perpendicular ao ponto médio da linha A até a intersecção da linha B, onde será inserida a agulha
perpendicular à pele até encontrar a resposta motora do nervo ciático. Deve-se injetar volume de
anestésico local de 20 mL, sendo dois terços no primeiro estímulo e um terço no segundo estímulo
(Figura 25.40).

Figura 25.40 – Técnica de Labat. 1. Grande trocânter; 2. Espinha ilíaca posterossuperior; 3. Hiato sacral; 0.
Ponto de punção
• Técnica de Mansour: o paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, com o membro a ser
bloqueado para cima e com flexão de coxa e perna. Os pontos de referência são a EIPS e a tube-
rosidade isquiática. Traça-se uma linha da EIPS até a tuberosidade isquiática e introduz-se a agulha
perpendicular à pele cerca de 6 cm a 8 cm abaixo da EIPS até obter a resposta motora do nervo
ciático. Injeta-se um volume total de 20 mL de anestésico local (Figura 25.41).

Figura 25.41 – Técnica de Mansour (EIPS - espinha ilíaca posterossuperior; TI - tuberosidade isquiática)

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 553

 • Técnica de Raj: o paciente deve ficar em posição de litotomia. Os pontos de referência são o grande
trocânter e o ísquio. A agulha é inserida perpendicular à pele na metade da linha que une o grande
trocânter ao ísquio até obter resposta motora do nervo isquiático. Injeta-se um volume total de 20
mL de anestésico local7 (Figura 25.42).

Figura 25.42 – Técnica de RAJ

Existem algumas opções para a abordagem do nervo isquiático (Figuras 25.43, 25.44, e 25.45).

Figura 25.43 – Diversas opções para a abordagem posterior do nervo isquiático. Imagem de dissecção que
mostra todo o trajeto do nervo na região glútea e infraglútea
• Via lateral: o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com o membro a ser anestesiado
em posição neutra. Os pontos de referência são o grande trocânter e o ísquio. Traça-se uma linha
paralela ao fêmur, abaixo da borda posterior do trocânter. A agulha será inserida perpendicular à
pele sobre essa linha a 3 cm de distância da proeminência máxima do grande trocânter ou 2 cm
posterior e 3 cm – 4 cm caudal ao grande trocânter, sendo direcionada entre a face posterior do
fêmur e do ísquio até obter resposta motora. Injetar volume de 20 mL de anestésico local. Essa
técnica não bloqueia o nervo cutâneo posterior da coxa12.

Figura 25.44 – Bloqueio do nervo isquiático via lateral. 1. Grande trocânter; [Link] isquiática; 3. Pon-
to de punção (PP)

• Via anterior: o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com o membro a ser anestesiado
em posição neutra. Os pontos de referência são a EIAS, o tubérculo púbico e o grande trocânter.
Traça-se uma linha da EIAS ao tubérculo púbico (linha A) e uma segunda linha, paralela à linha A,
554 | Bases do Ensino da Anestesiologia
 que passando pelo grande trocânter (linha B). A partir de um terço medial da linha A, deve ser
traçada uma terceira linha (linha C), perpendicular em direção à linha B. O ponto de interseção da
linha C com a linha B é o local da punção, onde a agulha é inserida perpendicular à pele em sen-
tido anteroposterior até obter resposta motora. Injetar volume de 20 mL de anestésico local. Essa
técnica também não bloqueia o nervo cutâneo posterior da coxa12.

Figura 25.45 – Referências anatômicas para a abordagem anterior do nervo isquiático

• Técnicas por ultrassonografia (Figuras 25.46, 25.47 e 25.48), abordagem glútea: na região glútea,
o nervo isquiático é uma estrutura em fita e se encontra a uma profundidade de 4 cm a 6 cm, sen-
do necessário um transdutor curvilíneo de 2 MHz a 5 MHz. O paciente é posicionado em decúbito
lateral com flexão do quadril e do joelho. Devem-se traçar duas linhas, uma do trocânter maior
para a EIPS e outra do trocânter maior para o hiato sacral. Seguindo o ponto médio das duas linhas,
encontra-se o nervo ciático, que fica atrás do músculo glúteo máximo. Após a identificação das es-
truturas, introduz-se a agulha 22G de bisel curto em plano de lateral para medial, até que a ponta
esteja próxima ao nervo e obtenha resposta motora do nervo ciático. Injeta-se volume de 15 a 20
mL de anestésico local, observando a dispersão do anestésico e a localização da agulha.

Figura 25.46 – Abordagem glútea do nervo isquiático. Observar o nervo como uma imagem hipoecogênica
fusiforme entre o grande trocânter (GT) e a tuberosidade isquiática (TI)
• Abordagem subglútea: nessa região, o nervo isquiático encontra-se entre os músculos glúteo má-
ximo e quadrado femoral, emergindo próximo e lateralmente à tuberosidade isquiática e medial-
mente ao trocânter maior. O paciente é posicionado em decúbito lateral com flexão do quadril e do
joelho. Deve-se traçar uma linha do trocânter maior até a tuberosidade isquiática e posicionar um
transdutor curvilíneo de 2 MHz a 5 MHz no ponto médio dessa linha. Inicia-se a varredura do local.

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 555

 O nervo isquiático nessa região se apresenta como estrutura hiperecoica fusiforme lateralmente à
tuberosidade isquiática entre os músculos glúteo máximo e quadrado femoral. Deve-se introduzir
uma agulha 22G de bisel curto para bloqueios de 8 a 10 cm de comprimento. Injeta-se volume de
15 a 20 mL de anestésico local, observando a dispersão do anestésico e a localização da agulha.

Figura 25.47 – Abordagem infraglútea do nervo isquiático

• Abordagem por via anterior: o nervo isquiático encontra-se cerca de 8 cm abaixo da prega inguinal,
posteriormente ao fêmur e entre os músculos adutor magno e glúteo máximo. O paciente deve ser
posicionado em decúbito dorsal horizontal com ligeira rotação externa do membro a ser bloqueado.
Posiciona-se um transdutor curvilíneo de 2 MHz a 5 MHz cerca de 8 cm abaixo da prega inguinal na
face anteromedial da coxa, iniciando a varredura local até encontrar os pontos anatômicos12.

Figura 25.48 – Abordagem anterior do nervo isquiático

Bloqueio do nervo tibial e fibular comum

O nervo tibial é o maior ramo do nervo isquiático (Figura 25.49). Desce na parte posterior à coxa,
no meio da fossa poplítea, até o músculo poplíteo, seguindo lateralmente à artéria poplítea sob o
arco do músculo sóleo. Segue posteriormente na perna medial aos vasos tibiais posteriores até o ma-
léolo medial e o tendão calcâneo, dividindo-se sob o ligamento deltoide em nervos plantares medial
e lateral. Esse nervo é responsável pela inervação da musculatura da região posterior da perna, da
planta do pé e do calcanhar12,13.

Figura 25.49 – Divisão do nervo isquiático na fossa poplítea

556 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 O nervo fibular comum tem trajeto lateral, anteriorizando-se da fossa poplítea para a cabeça e o colo
da fíbula, medial ao músculo bíceps da coxa. Ao nível do colo da fíbula, divide-se em nervo fibular super-
ficial, responsável pela inervação da musculatura da face anterior da perna e do dorso do pé (exceto a
região entre o primeiro e segundo metatarsos), e nervo fibular profundo12,13.
Bloqueio indicado para procedimentos cirúrgicos de pé e tornozelo. Pode-se realizar bloqueio seletivo
de apenas um nervo, sendo o tibial o de maior importância.
• Técnica por EPN (Figura 25.50): o paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal horizontal,
com abdução da coxa; decúbito lateral com o membro a ser bloqueado para cima ou, ainda, em
decúbito ventral. Os pontos de referência são o triângulo formado pelo tendão do bíceps femoral
lateralmente, pelos tendões dos músculos semitendíneo e semimembranoso medialmente e pela
prega da articulação do joelho inferiormente. A agulha é inserida em um ângulo de 45° – 60° em
direção anterior e cefálica, 5 cm a 6 cm acima da prega da articulação do joelho e 1 cm lateral à
bissetriz do ângulo superior desse triângulo até se obter resposta motora dos nervos tibial e fibular
comum. Injetam-se 10 mL em cada ramo do nervo isquiático.

Figura 25.50 – Técnica de bloqueio do nervo isquiático na fossa poplítea baseado em referências anatômicas

• Técnica por ultrassonografia (Figuras 25.51 e 25.52): permite a determinação do ponto de divisão
do nervo isquiático em nervo tibial e fibular comum. O paciente é posicionado em decúbito ventral
horizontal ou decúbito dorsal horizontal, com o joelho a ser bloqueado fletido em 90°. Após iden-
tificação das estruturas, insere-se a agulha em plano ou fora de plano até que sua ponta fique pró-
xima ao nervo e produza resposta motora adequada. Injeta-se o anestésico observando a dispersão
ao redor do nervo. O volume de anestésico varia de 15 a 20 mL.

Figura 25.51 (A e B) – Visão ultrassonográfica do nervo isquiático na fossa poplítea no momento exato da divi-
são do nervo em fibular comum e tibial. Observar a bainha paraneural comum aos dois ramos A

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 557

Figura 25.52 (A, B, C) – Sequência que mostra uma imagem ultrassonográfica do nervo isquiático dividido na
fossa poplítea e com injeção do anestésico local (AL) in plane ao redor de cada um dos ramos

Pentabloqueio do pé
O pé é inervado pelo nervo isquiático (nervo fibular superficial, nervo fibular profundo, nervo tibial
posterior e nervo sural) e pelo nervo femoral (nervo safeno)13.
O nervo tibial desce na linha média da fossa poplítea, acompanhando a artéria tibial posterior. Ao pas-
sar pelo retináculo dos flexores, na planta do pé, divide-se em nervo plantar medial e lateral.
O nervo fibular comum divide-se, ao nível da cabeça da fíbula, em nervo fibular superficial e nervo
fibular profundo.
O nervo sural é formado por ramos do nervo tibial e fíbula comum e está localizado atrás do maléolo
lateral do tornozelo.
O bloqueio é realizado para analgesia e anestesia em procedimentos nos pés, limitados até o tornozelo.
O risco de complicações é baixo.

Técnicas por referências anatômicas

• Bloqueio do nervo tibial posterior: introduz-se a agulha medialmente ao tendão de Aquiles, ao nível
do maléolo medial, avançando em direção anterior até a borda posterior da tíbia. Se houver pares-
tesia, injetam-se 3 a 5 mL de anestésico local sem epinefrina. Se não houver parestesia, avança-se
a agulha até encontrar o bordo posterior da tíbia, recua-se a agulha 0,5 cm e injetam-se 5 a 7 mL
de anestésico local12.
• Bloqueio do nervo sural: introduz-se a agulha lateralmente ao tendão de Aquiles, ao nível do ma-
léolo lateral, avançando em direção anterior até a borda posterior da fíbula. Se houver parestesia,
injetam-se 3 a 5 mL de anestésico local sem epinefrina. Se não houver parestesia, avança-se a agu-
lha até encontrar o bordo posterior da fíbula, recua-se a agulha 0,5 cm e injetam-se 5 a 7 mL de
anestésico local12.
• Bloqueio dos nervos fibular profundo, fibular superficial e nervo safeno: os três nervos podem ser
bloqueados a partir de um único local de punção. A punção é realizada medialmente ao tendão do
músculo extensor longo do hálux e lateralmente à tíbia, perpendicular à pele. Para bloquear o ner-
vo fibular profundo: injetam-se 3 a 5 mL de anestésico local sem epinefrina, profundamente na fás-
cia ou em ambos os lados da artéria. Para bloquear o nervo fibular superficial: nesse mesmo ponto
de punção, realiza-se infiltração subcutânea em direção ao maléolo lateral e injetam-se mais 5 mL
de anestésico local sem epinefrina. Para bloquear o nervo safeno: no ponto de punção, realiza-se
infiltração subcutânea em direção ao maléolo medial com injeção de 5 mL de anestésico local sem
epinefrina. Deve-se ter cuidado com a veia safena magna12.

Técnica por ultrassonografia

Os nervos mais evidentes são os que acompanham suas respectivas artérias: nervo tibial posterior e
nervo fibular profundo.
• Bloqueio do nervo tibial posterior: colocar o transdutor entre o maléolo medial e o calcâneo, sendo
a punção feita do lado maleolar. Injetam-se de 5 a 10 mL de anestésico local.
558 | Bases do Ensino da Anestesiologia
 • Bloqueio do nervo fibular profundo: colocar o transdutor sobre a linha intermaleolar no dorso do
pé. A punção é melhor pela lateral do pé. Podem ser injetados de 3 a 4 mL de anestésico local em
cada lado da artéria.
• Bloqueio do nervo safeno: paciente em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas com moderada
rotação externa, para facilitar a exposição do maléolo medial. A varredura inicia-se 2 a 3 cm acima
do maléolo até encontrar as estruturas de referência.

25.2. ANESTESIA VENOSA REGIONAL

A anestesia regional intravenosa, ou bloqueio de Bier, consiste no garroteamento de um membro supe-
rior ou inferior, com concomitante administração intravenosa de anestésico local, promovendo anestesia
e relaxamento muscular na porção distal ao garrote. Entre as vantagens, observam-se: menor tempo e
simplicidade para execução; latência mais curta; limitada extensão da anestesia; menores chances de fa-
lhas; custo reduzido e possibilidade de realizar o procedimento em regime ambulatorial.
Entre as desvantagens e complicações, o tempo cirúrgico deve ser reduzido; é quase impossível utili-
zar em braço e coxa; dificuldade de hemostasia intraoperatória perfeita; analgesia pós-operatória curta;
possibilidade de intoxicação pelo anestésico local; risco de síndrome de reperfusão, por causa da isquemia
do membro; síndrome compartimental; flebite e até perda do membro14.
Para realizar o bloqueio, deve-se seguir a ordem: instalação dos torniquetes paralelos e independentes;
punção venosa; dessangramento do membro; primeiro garroteamento; retirada da faixa elástica para o
dessangramento; confirmação do bloqueio da circulação arterial; administração do anestésico; segundo
dessangramento e segundo garroteamento; retirada da agulha de punção venosa e, no final do procedi-
mento, desgarroteamento do membro14.
A punção venosa deve ser a mais distal possível do sítio cirúrgico; o torniquete proximal deve ser infla-
do 150 mmHg acima da pressão sistólica, injetando-se, em seguida, a solução anestésica (lidocaína 0,5%,
20-40 mL) lentamente. Ao queixar-se de dor do garroteamento proximal, pressurizar o garrote distal (lo-
calizado na região já anestesiada) e liberar a proximal. O torniquete pode ser liberado após 25 minutos,
mas deve-se manter o paciente monitorizado, por causa de possíveis complicações (Figura 25.53).

Figura 25.53 – Bloqueio de Bier com uso de manguito pneumático duplo

25.3. TÉCNICAS PARA A LOCALIZAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS

Entre as técnicas utilizadas para promover a anestesia regional, existem a parestesia, a estimulação
nervosa periférica e a localização por ultrassonografia. A parestesia, obtida para localizar um nervo por
contato direto de agulha, está em desuso, em razão de desfechos a que pode levar, como lesão nervosa,
disestesia após bloqueio e neuropatia, além de maior chance de falhas.

Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 559

 A estimulação nervosa periférica é técnica mais popular e empregada, realizada pela estimulação da
fibra nervosa motora, por meio de uma corrente elétrica de baixa intensidade, levando à manifestação
de uma resposta motora e/ou desconforto por parte do paciente no local em que a agulha faz contato ou
região próxima. Embora tenha popularidade, a técnica traz desvantagens, como resultados inconsistentes
do posicionamento da agulha estimuladora e variação elétrica entre os aparelhos estimuladores existen-
tes. Condutividade da área do eletrodo, impedância do tecido estimulado, distância entre a fibra nervosa
e o eletrodo, duração do pulso e intensidade da corrente são fatores que alteram a resposta esperada
pela estimulação.
O estimulador de nervo periférico (EPN) é um gerador de corrente elétrica de baixa frequência de
disparo, 1-2 disparos/segundo, com uma onda de pulso retangular, a fim de se obter uma resposta única,
rápida, de curta duração para cada estímulo enviado. A agulha utilizada deve ser apropriada, composta de
metal envolto em material isolante, com bisel angulado em 45º, tornando-a menos traumática. Os estímu-
los não devem ser dolorosos, obedecendo ao princípio da cronaxia, ou seja, a capacidade de mensurar a
excitabilidade de diferentes tipos de fibras nervosas, de acordo com a duração do estímulo elétrico – uma
fibra nervosa deve apresentar apenas resposta motora com um estímulo < 200 microssegundos, visto que
a cronaxia para fibras sensitivas é de cerca de 400 microssegundos, levando ao desconforto do paciente.
Há evidências de que a duração do estímulo não é o principal fator que gera desconforto e dor, mas a
intensidade (mA) é a variável mais importante.
Para a utilização correta do ENP deve-se:
1. Testar o aparelho: conexão do anodo (polo positivo) ao catodo (polo negativo), verificando a passa-
gem de corrente elétrica.
2. Instalar o anodo a 10 cm do local de punção e o catodo na agulha.
3. Introduzir a agulha na pele com o aparelho desligado, evitando-se lesão cutânea por ionização do
ar ao redor da pele.
4. Ligar o aparelho com estímulo inicial de 1,0-1,5 mA e duração de acordo com o tipo de agulha (fina
ou grossa) ou de acordo com a cronaxia do tipo de resposta esperada.
5. Empregar um plano por vez, até se obter a melhor resposta por aquela corrente elétrica (mA).
6. Reduzir a corrente elétrica (mA) e ajustar o posicionamento da agulha até obter resposta com estí-
mulo mínimo, em torno de 0,2-0,3 mA. Estímulos maiores que 0,3 mA podem implicar a redução da
qualidade do bloqueio; menores que 0,2 mA implicam risco de injeção intraneural, ou seja, dano
à fibra.
Em casos de lesão neurológica completa, está restrito o uso de ENP, visto que não haverá resposta. Em
portadores de marca-passo, a distância entre o anodo e o catodo deverá ser mínima, e o marca-passo não
deve passar entre eles.
A ultrassonografia foi utilizada como método de localização de estruturas para anestesia regional em
1978, inicialmente, voltada para os bloqueios dos membros superiores. Atualmente, utiliza-se em qualquer
tipo de bloqueio, porque diminui a chance de falhas; evidencia o bloqueio em tempo real, assim como a
dispersão da solução anestésica; reduz a quantidade de anestésico administrado, gerando menor chance
de intoxicação e complicações, como injeção intravascular ou intraneural. Atualmente, os aparelhos de
USG podem fornecer frequências maiores que 10 Hz, que permitem a visualização de estruturas nervosas
com melhor resolução.
O método ultrassonográfico se baseia nas diferentes impedâncias acústicas das estruturas anatômicas
e dos fluidos. A boa distinção das estruturas é conseguida graças à significativa reflexão de ondas sonoras
nas interfaces entre substâncias de diferentes impedâncias acústicas.
Estruturas de alta densidade/impedância são visualizadas como imagens brilhantes, eventualmente
com sombra acústica (hiperecoicas); as com menor impedância são acinzentadas (hipoecoicas). Com im-
pedância mínima ou ausente, formam-se imagens anecoicas (enegrecidas). Estruturas mais superficiais
exigem altas frequências para a obtenção de imagens (utilização de probe linear); o inverso se aplica às
mais profundas, que necessitam de menor frequência (probe curvo). Um recurso existente nos aparelhos
de USG é o princípio Doppler, útil para distinguir as estruturas vasculares dos nervos.

560 | Bases do Ensino da Anestesiologia

 A Tabela 25.1 mostra os tipos de imagem ultrassonográfica em relação aos tecidos.
Tabela 25.1 – Os tecidos e as imagens de ultrassonografia

Imagem do US
Tecidos Imagem US Artefato

Velas Anecóide Compressível

Artérias Anecóide Pulsátil

Gordura Hipoecóide

Músculo (Perimisium) Hiperecóide

Músculo (Tecido Muscular) Hipoecóide

Tendões Hiperecóide Anisotropia

Ossos ++ Hiperecóide

Cartilagem Banda Anecóide

Nervos Hiperecóide Anisotropia

REFERÊNCIAS
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logy, 2nd ed, New York: McGraw Hill Medical, 2012. p. 823-47.
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p. 1639-74.
4. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução no 1.886, de 21 de novembro de 2008. Normas mínimas para o
funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta
permanência. Diário Oficial da União, 21 nov 2008, seção I, p. 271.
5. Cangiani LM. O nervo trigêmeo. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves TAM et al, editores. Atlas de técnicas
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6. Grando TA, Baraldi CE. Bloqueio do nervo mandibular e seus ramos. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves
TAM et al, editores. Atlas de técnicas de bloqueios regionais, 3a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de
Anestesiologia, 2013. p. 125-30.
7. Pereira AMSA. Bloqueio dos nervos supraorbitário e supratroclear. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves
TAM et al. editores. Atlas de técnicas de bloqueios regionais, 3a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de
Anestesiologia, 2013. p. 57-60.
8. Gonçalves TAM. Bloqueio do nervo infraorbitário. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves TAM et al, edi-
tores. Atlas de técnicas de bloqueios regionais, 3a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia,
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9. Nakashima ER. Bloqueio do nervo mentoniano. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves TAM et al, editores.
Atlas de técnicas de bloqueios regionais, 3a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2013.
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10. Hamaji A, Takata EY, Cunha Jr W et al. Bloqueio do plexo braquial. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et
al, editores. Tratado de anestesiologia SAESP, 7ª ed. São Paulo: Atheneu, 2011. p. 1619-41.
11. Hamaji A, Yassuda H, Cunha Jr W et al. Bloqueio dos nervos periféricos dos membros superiores. In: Cangiani
LM, Slullitel A, Potério GMB et al, editores. Tratado de anestesiologia SAESP, 7ª ed. São Paulo: Atheneu, 2011.
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Ponto 25 - Bloqueios Periféricos | 561

12. Hamaji A, Takata EY, Cunha Jr W et al. Bloqueio dos nervos periféricos dos membros inferiores. In: Cangiani
LM, Slullitel A, Potério GMB et al, editores. Tratado de anestesiologia SAESP, 7ª ed. São Paulo: Atheneu, 2011.
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13. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. p. 89-138.
14. Reis Júnior A. Anestesia regional intravenosa. In: Cangiani LM, Nakashima ER, Gonçalves TAM et al, editores. Atlas
de técnicas de bloqueios regionais, 3a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2013. p. 211-7.

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