SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL E SAÚDE
SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
FICHA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM TRANSTORNO MENTAL OU NEUROLÓGICO
Identificação da Unidade de Saúde
1. Número da Ficha de Atendimento: _______
2. Município de Notificação: _____________________________
3. Unidade Notificadora: _________________________________________________________
4. Agente Comunitário de Saúde responsável:_________________________________________
Identificação do Cliente
5. Nome: _____________________________________________________________________
6. Data do Nascimento: ____/____/______ ou Idade presumida: ______
7. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
8. Nome da Mãe: _______________________________________________________________
Residência do Cliente
9. Logradouro: _______________________________________________________ Num: _____
10. Ponto de Referência: __________________________________________________________
11. Município de Residência: _________________________
12. Telefone: _________________________
13. ( ) Sem residência fixa
14. ( ) Morador de rua
Aspectos da História Psiquiátrica
15. Internação Psiquiátrica no passado: ( ) Sim ( ) Não
16. Tentativa grave de auto extermínio no passado: Sim ( ) Não ( )
17. Uso contínuo de medicação psiquiátrica no momento: ( ) Sim ( ) Não
18. Situação de abandono e/ou maus tratos: ( ) Sim ( ) Não
19. Cárcere privado: Sim ( ) Não ( )
20. Sem autonomia para auto-cuidado: Sim ( ) Não ( )
21. Já avaliado por equipe de saúde mental: ( ) Sim ( ) Não
Diagnóstico Psiquiátrico segundo a CID 10 - AP
22. Diagnóstico 1:____________________________________________________
23. Diagnóstico 2:____________________________________________________
24. Diagnóstico 3:____________________________________________________
SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL E SAÚDE
SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
FICHA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM TRANSTORNO MENTAL OU NEUROLÓGICO
Indicadores Prioritários
Pessoas:
A- Que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas
B- Que apresentam transtorno mental severo e persistente
C- Egressas de internação psiquiátrica
D- Com Transtornos convulsivos (epilepsia)
E- Com tentativas de suicídio
F- Que fazem uso inadequado de benzodiazepínicos
Antecedentes Neurológicos
25. Presença dos seguintes agravos: ( ) Epilepsia ( ) Neurocisticercose ( ) Sequela de AVC ( )
Doença de Parkinson ( ) Outras doenças neurológicas crônicas
26. Avaliação neurológica prévia: ( ) Sim ( ) Não
27. Em uso de anticonvulsivantes: ( ) Sim ( ) Não
28. Em uso de antiparkinsoniano: ( ) Sim ( ) Não
29. Outras medicações neurológicas:________________________________________________
Tratamento
30. Tipo de acompanhamento: ( ) Acompanhado pelo PSF ( ) Acompanhado pelo CAPS
( ) Acompanhado pelo PSF e CAPS ( ) Sem acompanhamento regular de nenhum serviço
31. Necessita de supervisão para tratamento: ( ) Não ( ) Visitas Domiciliares regulares ( ) Busca
ativa para consulta ( ) Monitorização domiciliar da medicação
32. Medicação de depósito e intervalo da aplicação: ( ) Não ( ) 2 semanas ( ) 3 semanas
( ) 4 semanas