ESCRITÓRIO REGISTRADO, 76 MAUDE STREET, BENMORE, SANDOWN 2010, GAUTENG | BOLSA PRIVADA x34, BENMORE 2010

FORMULÁRIO DE ADMISSÃO NETCARE

PATIENT DETAILS *
Title Sobrenome
First Name(s) Gender: Male Feminino
ID/Número do Passaporte Date of Birth Age
Nacionalidade Idioma Religião
E-mail Address
Home Tel No. Cell phone No.
Physical Address* Unit No. Nome Complexo
Street No. Nome da Rua
Suburb/District Cidade/Povoado Código Postal
Postal Address * Caixa Postal/Saco Privado
Suburb/District País Post Code
Informações de Emprego
Nome da Empresa Ocupação
Employee No. Work Tel No.
Endereço Físico* Número da Unidade Nome Complexo do Edifício
Número da Rua Nome da Rua
Subúrbio/Distrito Cidade/Povoado Post Code
Contact Person
Sobrenome
First Name(s) Relação com o Paciente
Home Tel No. Work Tel No. Número de celular
Other Contact Person
Sobrenome
First Name(s) Relationship to Patient
Home Tel No. Work Tel No. Número de celular
SE PACIENTE INTERNACIONAL
Internacional Número da Unidade Nome Complexo
Número da Rua Nome da Rua
Subúrbio/Distrito Cidade/Município Post Code
* No caso de pacientes não residentes na África do Sul, registre o endereço físico e postal no país de origem, e registre os detalhes das pessoas de contato tanto em
o país de origem dos pacientes e na África do Sul, se possível

DETALHES DE ADMISSÃO
Admitting Doctor Médico Referente
Médico de Família / GP
Patient Diagnosis

Date of Procedure Código do Procedimento

Data de Admissão
Ward Type: General Privado * Semi-Privado *
* A ser cobrado e pago de forma privada (se disponível)
PATIENT MEDICAL AID DETAILS
Assistência Médica / Seguro Médico
Medical Aid No. / Policy Number
Plano / Opção
Código Dependente (Paciente) Período de Espera (Paciente)
Número de Autorização Benefit Date
O cartão de membro do plano de saúde e o documento de identidade devem ser apresentados na admissão
 MEMBRO PRINCIPAL
Title Sobrenome
First Name(s) Relação com o Paciente
ID/Número do Passaporte Date of Birth Idade
Nacionalidade Idioma Religião
E-mail Address
Telefone Residencial Número de celular
Physical Address* Número da Unidade Nome Complexo
Número da Rua Street Name
Suburb/District Cidade/Município Código Postal
Postal Address * Caixa Postal/Bolsa Privada
Subúrbio/Distrito País Código Postal
Employment Information
Nome da Empresa Ocupação
Employee No. Work Tel No.
Endereço Físico* Número da Unidade Nome do Prédio Complexo
Street No. Nome da Rua
Suburb/District Cidade/Local Post Code
PESSOA RESPONSÁVEL PELA CONTA (exceto paciente ou membro principal)
Título Surname
First Name(s) Relationship to Patient
ID/Número do Passaporte Date of Birth Idade
Nacionalidade Linguagem Religião
Endereço de E-mail
Home Tel No. Cell phone No.
Physical Address* Número da unidade Nome Complexo
Street No. Street Name
Subúrbio/Distrito City/Town Post Code
Postal Address * Caixa Postal/Sacola Privada
Subúrbio/Distrito País Post Code
Employment Information
Nome da Empresa Ocupação
Employee No. Work Tel No.
Endereço Físico* Número da Unidade Nome do Edifício Complexo
Street No. Nome da Rua
Subúrbio/Distrito Cidade/ município Post Code
No caso de não residente sul-africano, a pessoa responsável pelo endereço residencial da conta e pelos números de telefone de contato na África do Sul e
o país de origem deve ser fornecido. Eu, o abaixo assinado, confirmo que a Netcare pode usar os endereços de e-mail conforme indicado no paciente / fiador
detalhes para fins de comunicação sobre contas e faturas.

Por favor, marque a caixa aplicável

PACIENTE PESSOA RESPONSÁVEL PELO CONTA

(Nome(s) completo(s))

PAIS ou RESPONSÁVEL(EIS) (se criança menor)

(Assinatura(s))
LESÃO EM SERVIÇO / DETALHES DO WCA
1. WCL2 E WCL4 e documento de identificação certificado devem ser fornecidos ao hospital.
2. A carta de aprovação para reabertura do caso com mais de 2 anos da data do acidente deve ser fornecida ao hospital.
 TERMOS E CONDIÇÕES (APLICÁVEIS A PACIENTES PRIVADOS E DE AUXÍLIO MÉDICO)
Significa qualquer pessoa que assina os termos e condições, independentemente do paciente, pai(s) ou responsável, e que aceita total responsabilidade por
O Fiador pagamento da fatura da Netcare. O Garantidor permanece solidariamente responsável pelo saldo total em aberto, a menos que seja quitado integralmente pelo paciente.
pai/mãe ou responsável, membro principal, assistência médica ou qualquer outra parte.

Significa Netcare Hospitals (Pty) Ltd, suas empresas controladoras, subsidiárias e associadas, e todos os diretores, executivos, funcionários e/ou dessas empresas.
Netcare
agentes, assim como qualquer hospital, clínica ou instalação médica de propriedade e/ou operada pela Netcare.

Signatories Inclui o paciente, o fiador, os pais e o guardião onde o paciente é um menor, juntos ou separadamente onde a pessoa assinou nessa capacidade.

Terceiros, incluindo, mas não se limitando a, profissionais médicos, médicos, radiologistas, fisioterapeutas, patologistas, especialistas, planos de saúde e outros.
Terceiros
prestadores de serviços que não são empregados da Netcare, mas estão envolvidos na prestação de vários serviços ao paciente.
Eu/nós, os abaixo assinados, seremos responsáveis e concordamos em efetuar o pagamento da taxa da Netcare ("a taxa") pelo uso da instalação e saúde da Netcare.
Pagamento de conta serviços prestados, conforme cobrado pela Netcare de tempos em tempos. Detalhes da estrutura de tarifas conforme aplicável de tempos em tempos estão disponíveis por escrito mediante solicitação,
e fazem parte deste Contrato Netcare.
No caso de você não ter pago a taxa mencionada acima, a Netcare tem o direito de recuperar quaisquer custos legais para recuperar o valor devido, incluindo
Recuperação de custos
custos do advogado e do cliente cobrados, incluindo comissão de cobrança e todos os custos legais relacionados incorridos.
Eu/nós, os abaixo assinados, signatário(s), serei(s) pessoalmente responsável(eis) pelo pagamento da taxa, independentemente de a fatura ter sido submetida ao meu plano de saúde.
Signatários pessoalmente
ou qualquer outra parte para pagamento. A pessoa que assinou estes termos e condições, como a pessoa responsável pelo pagamento da taxa, permanecerá
responsável
responsável pelo valor total pendente.
A Netcare pode solicitar um depósito ou garantia de você, que deve ser fornecido imediatamente. Métodos de pagamento aceitáveis serão fornecidos a você com o
Depósito / Garantia
pedido.
Um depósito pago é reembolsável à pessoa ou entidade que pagou o depósito; no entanto, o depósito será automaticamente compensado contra a conta do paciente ao
Depósitos reembolsáveis
admissão.
Full or partial duplicate payments shall be refunded only to the person or entity that made the duplicate payment. Refunds shall be effected by way of
Pagamentos duplicados
Transferência Eletrônica de Fundos (“TEF”) ou reembolso por cartão de crédito apenas.
Quando um valor de crédito é reembolsável a um paciente, pode ser compensado contra quaisquer contas hospitalares pendentes desse paciente antes de ser reembolsado.
Quando um valor de crédito for reembolsável ao plano de saúde, esse valor de crédito será compensado contra pagamentos futuros devidos pelo plano de saúde.
Saldos de crédito
Quando um montante de crédito for reembolsável a um fiador que não é o paciente, o montante de crédito deverá ser reembolsado ao credor sem qualquer compensação.
quaisquer contas pendentes do paciente.
A taxa torna-se devida e pagável imediatamente após a apresentação de uma fatura final. Após a expiração de trinta dias (30) a partir da apresentação da
Fatura vencida e pagável
a Netcare reserva-se o direito de cobrar juros sobre tal conta em atraso à taxa de dois (2) por cento (%) acima da taxa de juros primária aplicável.

Consent to access credit Eu/nós, os abaixo assinados, consentimos que a Netcare obtenha de qualquer agência de crédito, ou de qualquer outra instituição com a qual eu/nós, os abaixo assinados, possamos ter relações financeiras.

informação negociações qualquer informação sobre nosso perfil de crédito e histórico de pagamentos.
Reconheço que, ao fornecer serviços de saúde e/ou médicos ("Serviços") a mim, é necessário para a Netcare e terceiros que estão envolvidos na
fornecimento de serviços, para processar minhas informações pessoais. "Dou meu consentimento expresso à Netcare para processar minhas informações pessoais conforme definido por lei
Patient’s consent
para fins de prestação dos serviços e para compartilhar essas informações pessoais com "terceiros" a fim de fornecer vários serviços médicos e relacionados
para mim.
Consentimento aos Magistrados
Eu/nós, os assinantes, por meio deste, consinto e me submeto nos termos da seção 45 das Leis dos Tribunais de Magistrados à jurisdição do Magistrado apropriado.
Tribunal em respeito a todas as ações ou outros processos que possam ser movidos contra mim/nós por ou em nome da Netcare decorrentes da minha/nossa falha em pagar o
Jurisdicão do Tribunal
taxa ou outra violação do Contrato Netcare, independentemente do valor da reivindicação contra mim/nós.
South African Jurisdiction Este Contrato da Netcare e o uso da Instalação da Netcare e quaisquer serviços de saúde prestados pela Netcare ao paciente serão regidos e interpretados de acordo com
e Direito de acordo com as leis da República da África do Sul.
Os endereços fornecidos na seção de detalhes acima são os endereços domiciliares escolhidos para todos os fins, incluindo a entrega de quaisquer documentos judiciais.
Endereço para Notificações como intimações ou notificações, o pagamento de qualquer quantia e qualquer comunicação entre as partes em termos deste acordo. Uma parte pode mudar
seu endereço escolhido mediante aviso prévio por escrito de 30 dias à outra parte.
Verificação de Endereço &
A Netcare reserva-se o direito de verificar o endereço e os detalhes de emprego.
Emprego
Toda notificação, consentimento, fatura ou outra comunicação exigida ou permitida nos termos deste contrato deve ser feita por escrito. As notificações podem ser entregues:

· por mão ao endereço mencionado na seção de detalhes ou qualquer outro endereço escolhido por escrito:
Aviso
· por fax ou e-mail para o número de fax ou endereço de e-mail do destinatário, um reconhecimento de recebimento deve ser dado ao
o remetente: OU
· por correio registado pré-pago para o endereço referido na seção de detalhes ou qualquer outro endereço escolhido por escrito.
Eu/nós, os abaixo assinados, autorizamos a Netcare, ou qualquer médico presente, ou qualquer outro profissional de saúde presente a divulgar a natureza da condição do paciente.
diagnóstico e/ou quaisquer serviços de saúde prestados ao paciente e todos e quaisquer registros ou cópias de registros a respeito disso ao plano de saúde do paciente,
Divulgação
e eu/nós confirmamos que eu/nós estamos devidamente autorizados a divulgar tais informações e, no caso de qualquer divulgação, isentamos a Netcare de quaisquer reivindicações
o que quer que seja.
Não obstante qualquer recusa e/ou incapacidade por parte do paciente em fornecer consentimento para a divulgação de qualquer informação, confidencial ou não para
Aviso Legal o fiador, pela Netcare, o fiador aceita por assinatura neste ato, que ele/ela permanece responsavelmente solidário pelos valores assim
reivindicado em qualquer fatura pela Netcare.
I/we, the undersigned, understand and accept that the medical practitioners, doctors, radiologists, physiotherapists, specialists and other such
Profissionais de Saúde os profissionais que tratam o paciente são contratados independentes que não são empregados pela Netcare e que a Netcare não é responsável por suas faturas ou
tratamento, e concorda em isentar a Netcare de responsabilidade a esse respeito.
Eu/nós, os subscritores, entendemos, aceitamos e concordamos que a Netcare não será responsável por qualquer perda, dano ou destruição de qualquer propriedade,
Aviso em relação a
incluindo dinheiro e objetos de valor, pertencentes ao paciente, ou na posse do paciente, ou entregues à Netcare para guarda, mesmo que a Netcare seja/foi
propriedade
negligente de qualquer forma e não importa como a perda, dano ou destruição foi causada.

Quando o paciente é menor de idade, ou seja, não casado e abaixo de 18 anos, ambos os pais e/ou guardians do menor assinam estes termos e condições.
Pacientes Menores em ambas as suas capacidades pessoais e representativas e, ao fazê-lo, aceitam a responsabilidade pelo pagamento da taxa na totalidade. No caso de apenas um dos pais/
O guardião assina estes termos, ambos os pais serão considerados solidariamente responsáveis pelos serviços prestados a esse paciente menor.

Eu/nós, os abaixo assinados, confirmamos que a Netcare pode usar os endereços de e-mail e os números de contato conforme indicado nos detalhes do paciente/fiador para
Contas e faturas fins de comunicação sobre contas e/ou faturas, ou envio das mesmas. A Netcare pode usar minhas informações pessoais para fins de cobrança e
recuperar quaisquer quantias devidas por mim à Netcare.

Termos e Condições Leia, eu/nós, o(s) abaixo assinado(s) garanto(amos) que eu/nós, o(s) abaixo assinado(s), li(lei) compreendi(emos) e concordo(amos) com estes termos e condições, e o Aviso de Isenção em
entendido respeito à propriedade aqui estabelecida e contratos em tais termos, condições e o Aviso de Isenção em respeito à propriedade.

Iniciais de todos os signatários

Eu, o subscritor, confirmo que li e entendi as informações acima e que todas essas informações foram
explicou-me em uma linguagem ou maneira que eu compreendo. Confirmo que não tenho mais perguntas a esse respeito.
Eu confirmo que estou assinando este documento por minha própria vontade e com plena capacidade para fazê-lo.

I further confirm that all information pertaining to the account herein may be disseminated to any person claiming
responsabilidade pelo pagamento da conta e/ou do fiador aqui mencionado, não obstante tal conta conter informações pessoais
informações sobre mim e os serviços prestados a mim pelo hospital e pelos médicos relevantes.

______________________________ _____________________________
(Person responsible for account) Print Name and Surname

______________________________ _____________________________
Assinatura do Paciente / Responsável Imprimir Nome e Sobrenome
(no caso de um paciente menor de idade
de 18 anos)

______________________________
Date

______________________________ Etiqueta do Paciente

Membro da Equipe do Hospital