APÊNDICE I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CAMPUS ACADÊMICO DO AGRESTE
NÚCLEO DE CIÊNCIAS DA VIDA
CURSO DE MEDICINA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS)
O(A) Sr.(a) está sendo convidado(a) participar como voluntário(a) da pesquisa “O
IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES QUE UTILIZAM SERVIÇO DE
DIÁLISE EM CIDADE DO AGRESTE PERNAMBUCANO”, que está sob a
responsabilidade dos pesquisadores: Ana Marisa Morais Rocha, Rua Cônego Júlio Cabral,
127, Maurício de Nassau, Caruaru, Pernambuco, CEP: 55012-590, Telefone: (88) 988381769
e e-mail: [Link]@[Link]; Ayrla Carina Oliveira Nascimento, Rua Cônego Júlio
Cabral, 127, Maurício de Nassau, Caruaru, Pernambuco, CEP: 55012-590, Telefone (88)
988771248 e e-mail: [Link]@[Link]; Bárbara Silva Véras, Av. Severino Pimentel
Magalhães, 239, Centro, Agrestina, Pernambuco, CEP: 55495-000, Telefone: (81)
99513-3585 e e-mail: [Link]@[Link]; Davi Miranda Falcão Lopes, Rua Gercino
Vieira, 176, Sol Poente, Caruaru, Pernambuco, CEP: 55036-155, Telefone: (81) 993613378 e
e-mail: [Link]@[Link]; Laís Kaylane de Lima Silva, 2ª Trav. Laurindo Félix, 153, São
Pedro, Bezerros, Pernambuco, CEP: 55660-000, Telefone: (81) 992473488 e e-mail:
[Link]@[Link]; Maria Gilda Sabrina Carvalho Leite, Rua Cônego Júlio Cabral, 127,
Maurício de Nassau, Caruaru, Pernambuco, CEP: 55012-590, Telefone: (83) 998820536 e
e-mail: [Link]@[Link]; Mateus Francisco da Silva Lins, Rua Maria Auxiliadora, 10,
Bairro Maria Auxiliadora, Caruaru, Pernambuco, CEP: 55038-220, Telefone: (81) 997458708
e e-mail: [Link]@[Link]; Sob a orientação da Profª. Mª. Lucia Katharina Röhr, (81)
99914-9418 e e-mail: [Link]@[Link]. Por favor, leia atentamente este
documento antes de assiná-lo. Qualquer dúvida poderá ser esclarecida pelo responsável por
esta pesquisa. Apenas quando todos os esclarecimentos forem dados e você concorde em
participar da realização da pesquisa, solicitamos que rubrique as folhas e assine ao final deste
documento, que está em duas vias, em que uma ficará com o pesquisador e a outra lhe será
entregue. A qualquer momento, o(a) senhor(a) estará livre para decidir sobre sua participação,
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podendo deixar de participar da pesquisa sem que seja penalizado ou que tenha prejuízos
decorrentes de sua conduta, pois desistir é um direito seu.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
● Descrição da pesquisa e esclarecimento da participação: Este estudo está sendo
realizado sob a justificativa de que o dimensionamento do impacto sobre a qualidade de
vida de pacientes com Doença Renal Crônica atendidos por um serviço de diálise na
cidade de Caruaru e é uma ferramenta para a construção e o aprimoramento de políticas
públicas voltadas a essa população, de forma a contribuir em melhores condições
institucionais. Para isso, o participante, selecionado aleatoriamente, irá responder
presencialmente aos questionários objetivos, aplicados no SOS Rim da cidade de
Caruaru, de forma individual. Estima-se o tempo de duração de coleta de
aproximadamente 5 minutos, sem haver necessidade de outras contribuições.
● Riscos: Os principais riscos envolvidos são a sensação de coerção para participar da
pesquisa que os pacientes podem sentir; quebra de sigilo; a invasão de privacidade dos
pacientes; o tempo que será destinado à aplicação dos questionários e perguntas que
possam fazê-los reviver determinadas situações, interferindo assim na rotina dos
participantes. Portanto, para evitar os últimos transtornos citados, será considerada a
aplicação e a devida explicação dos itens contidos no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Ademais, a própria escolha da ferramenta de avaliação de qualidade de vida,
validada no Brasil e com perguntas objetivas, já visa a manutenção da privacidade, a
garantia de um tempo limitado e ainda assim satisfatório de entrevista, bem como a fuga
da incitação de gatilhos e desconforto no paciente.
● Benefícios: A coleta e posterior análise das respostas obtidas através do uso dos
questionários será de grande valia para compreensão, dentre os pacientes de um serviço
de diálise que recebe pessoas de diferentes cidades do Agreste pernambucano, das
principais intercorrências vivenciadas pelos pacientes submetidos ao tratamento de diálise
e como elas afetam sua qualidade de vida. Além disso, a coleta direta de informações,
favorece o possível reconhecimento de lacunas passíveis de solução/intervenção da
instituição ou mesmo de órgãos governamentais.
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Esclarecemos que os pesquisadores se comprometem a resguardar sua identidade
durante todas as fases da pesquisa e as informações obtidas serão divulgadas apenas em
eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários.
Fica garantido ao participante o direito de indenização diante de eventuais danos
decorrentes da pesquisa, conforme decisão judicial ou extrajudicial, nada lhe será cobrado
nem pago para participar desta pesquisa, pois a aceitação é voluntária.
Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, o(a) senhor(a)
poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no
endereço: (Avenida da Engenharia s/n – 1º Andar, sala 4 - Cidade Universitária, Recife-PE,
CEP: 50740-600, Tel.: (81) 2126.8588 – e-mail: [Link]@[Link]).
__________________________________________________
(assinatura do pesquisador responsável)
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CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO (A)
Eu, _____________________________________________, CPF _____________________,
abaixo assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter tido a
oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador
responsável, concordo em participar do estudo “O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
DE PACIENTES QUE UTILIZAM SERVIÇO DE DIÁLISE EM CIDADE DO AGRESTE
PERNAMBUCANO”, como voluntário(a). Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a)
pelo(a) pesquisador(a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os
possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso
retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade.
Local e data ______________________________
__________________________________________________________
(assinatura do participante)
Na qualidade de pesquisador responsável pela pesquisa “O IMPACTO NA QUALIDADE DE
VIDA EM PACIENTES QUE UTILIZAM SERVIÇO DE DIÁLISE EM CIDADE DO
AGRESTE PERNAMBUCANO”, eu, LUCIA KATHARINA RÖHR, declaro ter cumprido as
exigências da Resolução CNS 466/12, a qual estabelece diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisas envolvendo seres humanos.
__________________________________________________________
(assinatura do pesquisador responsável)
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