APG – Asma para a hipótese da higiene, que sugere que a menor
exposição a microrganismos na infância favorece
Objetivos:
respostas imunes hiper-reativas mais tarde.
1. Entender a etiologia, epidemiologia e fatores de
risco da asma; Epidemiologia
2. Discutir a fisiopatologia e manifestações clínicas A asma é uma das doenças respiratórias crônicas
da asma; mais comuns em todo o mundo e representa um
3. Compreender diagnóstico e tratamento da asma. importante problema de saúde pública. Sua
prevalência tem apresentado variações
Etiologia significativas nas últimas décadas.
• Nos países de alta renda, principalmente
A asma é uma doença inflamatória crônica e
no Ocidente, observou-se um aumento
heterogênea das vias aéreas, cuja etiologia
expressivo nos últimos 40 a 50 anos,
envolve a interação entre predisposição genética,
tendência que atualmente parece ter se
fatores ambientais e mecanismos imunológicos,
estabilizado ou até diminuído em alguns
levando à hiper-reatividade brônquica e episódios
locais;
de obstrução reversível do fluxo aéreo, que produz
• Em países de baixa e média renda, a
sintomas como respiração ofegante, falta de ar,
prevalência continua em crescimento,
aperto no tórax e tosse, que variam ao longo do
assim como em determinados grupos
tempo e em intensidade.
étnicos que antes apresentavam baixa
- Predisposição genética → tendência hereditária à incidência.
atopia (produção exagerada de IgE e resposta
Faixa etária: frequentemente se inicia na infância,
imune do tipo Th2).
especialmente na forma atópica, associada à
- Fatores ambientais → exposição a alérgenos predisposição genética e à exposição a
(poeira, pólens, pelos de animais, fungos, alérgenos.
alimentos), poluição, fumaça de cigarro,
Apesar de muitos pacientes permanecerem
infecções respiratórias virais, ar frio, exercício,
assintomáticos entre as crises, em casos graves a
estresse e agentes ocupacionais.
asma pode evoluir para crises persistentes e
- Mecanismos imunológicos → ativação de células potencialmente fatais, como a asma aguda grave.
dendríticas, linfócitos Th2, produção de IL-4, IL-5 e
Diversos fatores são apontados para explicar o
IL-13, síntese de IgE, ativação de mastócitos e
comportamento epidemiológico da doença,
recrutamento de eosinófilos, levando a inflamação
incluindo urbanização, poluição ambiental,
crônica das vias aéreas.
mudanças no estilo de vida e maior contato com
- Fenótipos clínicos distintos agentes irritantes.
• Asma atópica (alérgica): mais comum, No Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de
associada à sensibilização a alérgenos e Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a asma está
história familiar. presente em torno de 20 milhões de brasileiros, é
responsável por aproximadamente 350.000
• Asma não atópica: sem sensibilização internações anualmente e é a terceira causa de
evidente, relacionada a infecções virais, hospitalização no Sistema Único de Saúde (SUS).
irritantes ou ocupação. Felizmente, devido a um maior entendimento dessa
- Alterações estruturais secundárias condição respiratória, o número de internações por
(remodelamento brônquico) → hipertrofia da asma no Brasil caiu 49% na última década.
musculatura lisa, hiperplasia de células
caliciformes, aumento de muco e espessamento da Fatores de risco
membrana basal, perpetuando a doença.
1. Genéticos e familiares
- Aspectos epidemiológicos → aumento da
prevalência nas últimas décadas, com destaque
- Predisposição genética para produção de IgE - Uso de certos medicamentos: AAS, anti-
contra alérgenos comuns, principal fator de risco inflamatórios não esteroidais e betabloqueadores,
para o desenvolvimento da asma. em indivíduos suscetíveis.
- Histórico familiar de asma ou outras doenças
atópicas (rinite, dermatite atópica).
Fisiopatologia
- Múltiplas predisposições genéticas podem se A fisiopatologia integra fatores genéticos,
sobrepor, aumentando o risco. imunológicos, ambientais e celulares, que juntos
explicam a complexidade clínica da doença e
2. Ambientais e perinatais descreve os mecanismos celulares e moleculares
- Exposição pré-natal à fumaça de cigarro, que que produzem seus sinais e sintomas.
pode afetar o desenvolvimento do trato respiratório O evento central é a inflamação persistente das
do feto. vias aéreas, que está presente mesmo nos
- Poluição ambiental (material particulado, fumaça intervalos entre crises, incluindo casos leves ou
de veículos, indústrias). subclínicos, e atinge todo o trato respiratório, do
epitélio brônquico até o parênquima alveolar.
- Exposição precoce à fumaça do tabaco após o Essa inflamação é responsável pela hiper-
nascimento. reatividade brônquica, ou seja, contração
excessiva do músculo liso bronquial em resposta
- Alérgenos domésticos: poeira, ácaros, pelos de
a estímulos que não causam efeito em pessoas
animais, pólens, fungos, baratas.
saudáveis.
3. Infecciosos e imunológicos
1. Ativação imunológica e alérgenos
- Infecções respiratórias virais na infância,
Na asma atópica:
especialmente por vírus sincicial respiratório,
adenovírus e influenza, que aumentam o risco de • Alérgenos ambientais (pó doméstico,
hiper-reatividade das vias aéreas. pelos de animais, pólen e alimentos) entram
- Infecções bacterianas recorrentes que podem em contato com a mucosa respiratória;
alterar a resposta imune. • São capturados pelas células dendríticas,
que processam o antígeno e apresentam
4. Fatores relacionados ao aleitamento e cuidados fragmentos ligados a moléculas MHC II
precoces para os linfócitos T auxiliares (Th2);
• Os linfócitos Th2 liberam citocinas:
- Aleitamento materno não exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida. - IL-4: estimula a produção de IgE pelas células B
5. Individuais e clínicos - IL-5: atrai e ativa eosinófilos
- Sexo e idade: maior prevalência em meninos na - IL-13: aumenta a secreção de muco e promove
infância e em mulheres adultas. produção adicional de IgE
- Obesidade, que favorece inflamação sistêmica e • A IgE liga-se à superfície de mastócitos. Na
hiper-reatividade brônquica. exposição subsequente ao alérgeno, ocorre
- Doenças associadas: rinite alérgica, dermatite desgranulação do mastócito, liberando
atópica, refluxo gastroesofágico. histamina, prostaglandinas e
leucotrienos, que:
6. Fatores desencadeantes/estilo de vida
- Causam broncoespasmo, vasodilatação, edema
- Exposição a ar frio ou mudanças climáticas da mucosa e hipersecreção de muco
bruscas.
- Recrutam eosinófilos, neutrófilos, linfócitos,
- Exercício físico intenso (asma induzida por basófilos e macrófagos, perpetuando a inflamação
esforço).
2. Fases da resposta asmática
- Estresse emocional.
A reação à exposição do alérgeno ocorre em duas Fibras adrenérgicas: provocam broncodilatação.
fases:
Fibras NANC (não adrenérgicas e não
Reação imediata: colinérgicas): liberam taquicininas, que
aumentam broncoespasmo, edema e secreção
- Surge minutos após a exposição.
de muco.
- Predominam broncoespasmo, edema e
5. Mediadores inflamatórios
produção de muco.
Principais mediadores responsáveis pelo
- Dura cerca de 30–60 minutos, desaparecendo
broncoespasmo e inflamação:
espontaneamente ou com tratamento.
• Leucotrienos (C4, D4, E4):
Reação tardia:
broncoconstrição prolongada, aumento de
- Surge 6–8 horas após a exposição, afetando cerca permeabilidade vascular e secreção de
de 60% dos pacientes. muco
- É mediada por células inflamatórias recrutadas, • Acetilcolina: contração direta do músculo
principalmente eosinófilos. liso brônquico via receptores muscarínicos
- Causa nova broncoconstrição, edema da • IL-5: ativa eosinófilos, alvo terapêutico em
mucosa e hipersecreção de muco, mantendo ou asma grave
agravando a obstrução.
• Galectina-10: forma cristais Charcot-
3. Células envolvidas na fisiopatologia Leyden, estimulando inflamação e
produção de muco
Mastócitos: liberam histamina, leucotrienos e
prostaglandinas, causam broncoconstrição e Outros mediadores, como histamina,
recrutam outras células inflamatórias. prostaglandina D2 e PAF, têm papel menos central,
mas contribuem para sintomas em certos tipos de
Eosinófilos: recrutados principalmente pela IL-5, asma.
contêm proteína básica principal (MBP), que lesa
o epitélio e expõe terminações nervosas 6. Remodelamento brônquico
subepiteliais, desencadeando broncoespasmo,
A inflamação crônica leva ao remodelamento das
vasodilatação e hipersecreção de muco. Também
vias aéreas, caracterizado por:
liberam PAF e leucotrienos, ampliando a
inflamação. • Espessamento da parede brônquica
Neutrófilos: predominam em asma não atópica e • Hipertrofia da musculatura lisa
grave, liberando enzimas lisossômicas,
• Proliferação de glândulas mucosas
leucotrienos e HRF, contribuindo para
broncoconstrição e secreção de muco. • Fibrose e angiogênese
Macrófagos: liberam citocinas pró-inflamatórias Isso resulta em obstrução persistente, perda da
(IL-1, IL-6, TNF) e aumentam a ativação de outras reversibilidade da broncoconstrição e declínio
células imunológicas. progressivo da função pulmonar, especialmente
em casos graves e de longa duração.
Células epiteliais: secretam citocinas e
quimiocinas, recrutando linfócitos e eosinófilos, 7. Integração final
além de participar do remodelamento da parede
brônquica.Células Th17: produzem IL-17, Portanto, a fisiopatologia é o resultado da interação
recrutando neutrófilos e mantendo inflamação complexa entre:
crônica. • Predisposição genética (linfócitos Th2,
4. Sistema nervoso autônomo receptores de IgE, citocinas)
O SNA contribui para a fisiopatologia da asma: • Inflamação crônica envolvendo
mastócitos, eosinófilos, neutrófilos,
Fibras colinérgicas: provocam broncoconstrição. macrófagos e células epiteliais
• Reações imediata e tardia a alérgenos ou cianose, hipercapnia, acidose e risco de morte.
estímulos não alérgicos Alterações estruturais das vias aéreas
(remodelamento brônquico) podem tornar a
• Ativação do sistema nervoso autônomo
obstrução parcialmente irreversível e contribuir
• Remodelamento das vias aéreas em casos para crises recorrentes.
prolongados
Diagnóstico
O desfecho é a obstrução variável das vias aéreas,
hiper-reatividade brônquica e os sintomas clínicos O diagnóstico da asma baseia-se em uma
característicos da doença. combinação de história clínica detalhada, exame
físico, exames laboratoriais e avaliação da
Manifestações clínicas função pulmonar.
A asma se manifesta por crises recorrentes de 1. História Clínica e Anamnese
dispneia, sibilos, opressão torácica e tosse,
• História pessoal e familiar de asma ou
podendo haver escarro. Entre os episódios, muitos
atopia, uma vez que a atopia é a forma mais
pacientes permanecem assintomáticos, embora
comum da doença e está presente em cerca
alterações sutis na função pulmonar possam
de 80% dos casos.
persistir.
• Sintomas respiratórios típicos: tosse,
Durante uma crise aguda, ocorre:
sibilância, falta de ar e aperto no peito,
• Broncospasmo e edema da mucosa → incluindo a identificação de gatilhos, como
estreitamento das vias aéreas. infecções respiratórias, poluentes, estresse,
frio ou exercício.
• Acúmulo de muco → obstrução do fluxo
aéreo. 2. Exame Físico
• Expiração prolongada, redução do VEF1 e Um exame físico direcionado inclui avaliação do
do PFE. estado respiratório, presença de sibilos
expiratórios, uso de músculos acessórios e
• Hiperinflação pulmonar, aumento do saturação de oxigênio.
volume residual, uso de músculos
acessórios → dispneia e fadiga. 3. Testes de Função Pulmonar
• Hipoxemia e hipercapnia em casos graves. A espirometria é essencial para medir:
Gatilhos comuns: infecções respiratórias, • VEF1 (volume expiratório forçado no 1º
poluentes, estresse, alterações hormonais, frio e segundo)
exercício.
• CVF (capacidade vital forçada)
Asma noturna: piora dos sintomas à noite ou de
manhã, relacionada a ciclos hormonais e atividade • Pico de fluxo expiratório (PFE)
de eosinófilos.
• Volumes pulmonares como volume
Classificação da gravidade: corrente e capacidade de reserva.
• Leve: sintomas em esforço, sibilos Além disso, pode-se realizar testes de desafio
moderados, saturação >95%. bronquial com agentes como metacolina ou
histamina para avaliar a hiper-reatividade das vias
• Moderada: dispneia ao falar, sibilos difusos,
aéreas.
saturação 91–95%, uso de musculatura
acessória. 4. Classificação da Asma com Base na Gravidade
• Grave: dispneia em repouso, sibilos • Leve: sintomas raros, VEF1 > 90% do melhor
inspiratórios e expiratórios, saturação <91%, valor pessoal, crises facilmente controladas
risco de hospitalização. com broncodilatadores.
Em casos extremos, como o estado de mal
asmático, a obstrução persistente pode causar
• Moderada: sintomas mais frequentes, uso leucotrienos, diminuindo inflamação, edema e
de broncodilatadores >2 vezes/semana, permeabilidade vascular. Reduzem a hiper-
VEF1 50–80% do melhor valor pessoal. reatividade das vias aéreas após uso contínuo.
• Grave: sintomas diários, uso de - Estabilizadores de mastócitos e modificadores
broncodilatadores >2 vezes/dia, de leucotrienos também auxiliam no controle
frequentemente requer corticoides orais, inflamatório.
VEF1 < 50% do melhor valor pessoal.
• Alívio rápido de sintomas:
Exames laboratoriais, como hemograma, podem
- Agonistas β2-adrenérgicos de curta duração
mostrar eosinofilia na ausência de parasitoses,
(SABA), como salbutamol, relaxam a musculatura
reforçando o componente alérgico.
lisa, proporcionando efeito em cerca de 30 minutos.
Tratamento - Anticolinérgicos (p. ex., ipratrópio) bloqueiam
vias vagais, promovendo broncodilatação, com
Envolve prevenção, medidas não farmacológicas, efeito aditivo aos β2-agonistas em crises agudas.
dessensibilização e terapia farmacológica.
• Abordagem escalonada: a intensidade do
1. Medidas de Prevenção tratamento é ajustada conforme a gravidade
• Evitar alérgenos conhecidos e substâncias da asma e a resposta ao tratamento,
irritantes, como poeira, pelos de animais e podendo incluir terapia combinada e
fumaça de cigarro. anticorpos monoclonais em casos graves ou
eosinofílicos.
• Considerar condições associadas, como
pólipos nasais, sensibilidade ao ácido
acetilsalicílico e refluxo gastroesofágico.
• Vacinação anual contra gripe para
pacientes com asma persistente.
2. Medidas Não Farmacológicas
• Técnicas de respiração e relaxamento
para reduzir ansiedade e pânico, que podem
precipitar crises.
• Educação em crianças para promover
autonomia no controle dos sintomas e
desenvolvimento de autoconceito positivo.
3. Dessensibilização (Imunoterapia)
• Indicado em casos de asma persistente
com alergênios inevitáveis (ex.: ácaros
domésticos).
• Consiste em injeções progressivas de
antígenos selecionados, estimulando a
produção de IgG bloqueadora contra a
resposta IgE.
• Duração típica: 3 a 5 anos.
4. Tratamento Farmacológico
• Controle da inflamação:
- Corticosteroides inalados (CSIs): bloqueiam a
fosfolipase A2, reduzindo prostaglandinas e