Reembolso de Cuidados Médicos no Exterior
Traduzido por
ScribdTranslationsReembolso de Cuidados Médicos no Exterior
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ScribdTranslationsCuidados recebidos no exterior
cerfa Declaração a ser preenchida pelo segurado(a)
n° 12267*04 (artigos L. 332-3, 2° parágrafo e R. 332-2 a R. 332-6 do Código da Segurança Social)
(IMPORTANTE: não se esqueça de anexar os documentos justificativos descritos no verso)
PESSOA QUE RECEBEU OS CUIDADOS E SEGURADA
# Pessoa que recebeu os cuidados
nom et prénom :
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
n° de matrícula data de nascimento
endereço habitual (se diferente da do(a) segurado(a)) :
# Assegurado(a)(a ser preenchido se a pessoa que recebeu os cuidados não é o segurado(a))
nom et prénom
(nome de família (de nascimento) seguido do nome de uso (opcional e se houver))
n° de matrícula
# Nacionalidade e endereço habitual do segurado(a)
(a completar em todos os casos)
nationalité : francesa cidadão da UE/EEE/Suíça autre especificar: .
n°, via, rua ... :
code postal comuna : e-mail(opcional) :
SITUAÇÃO ADMINISTRATIVA DO SEGURADO(A) NA DATA DOS CUIDADOS
atividade remunerada
(anexar um comprovante) pensionista/aposentado(a) estudante
indemnizado(a) pelo Pôle Emploi(anexarumcomprovante) outra situação especificar
CARACTERÍSTICAS DA ESTADIA NO EXTERIOR
endereço durante a estadia no exterior:
localité : pays:
datas da estadia: de au
motivo da estadia: férias pagas no país de origem turismo destacamento profissional estudos e/ou estágios
MOTIVO DE RECORSO AOS CUIDADOS
(especificar: queda, lesão, emergência médica, intervenção cirúrgica, cuidados crônicos, cuidados pontuais...)
^
NATURE DOS CUIDADOS E VALOR DAS DESPESAS
# Os cuidados recebidos estão relacionados a:
umadoença umadoençadelongaduração umamaternidade umacidentedetrabalhoouumadoençaprofissional data
um acidente causado por um terceiro date Trata-se de cuidados previstos antes da partida? sim não
# O detalhe dos cuidados(juntar obrigatoriamente as faturas originais pagas para todos os cuidados. Para aqueles seguidos de * juntar também as prescrições médicas)
cuidados ambulatoriais montant des frais
(indicar a unidade monetária)
consulta no consultório médico
deslocamento do médico } o médico era um clínico geral um especialista
indicar a especialidade:
cuidados dentários préciser la nature des soins:
prótese dentária
chirurgie ambulatoire precisar a natureza do ato:
farmácia
exame(s) de laboratório*
radiologia citar as partes do corpo radiografadas:
ato(s) de fisioterapia*
atos de enfermagem
outro(s) cuidado(s)* precisar a natureza dos cuidados:
hospitalização você au
precisar a natureza dos cuidados:
custos de transporte* moyen de transport, trajet et km :
CUIDADOS RECUSADOS NA UE/EEE/Suíça(a ser completado obrigatoriamente)
1. Para os cuidados que foram realizados na UE/EEE e na Suíça, desejo obter o reembolso das despesas de acordo com a legislação:
do país de residência francesa
2. Houve reembolso parcial dos cuidados no país de estadia? sim não
ATTESTAÇÃO DE HONRA A SER PREENCHIDA PELO (A) SEGURADO (A)
Declaro anexar os originais das faturas devidamente quitadas em minha posse para justificar meu pedido de reembolso.
Declaro sob honra que o valor total pago é de: (indicar a unidade monetária)
Feitoem ,o assinaturado(a)segurado(a) impossibilidade de assinar
Quem quer que cometa fraude ou declaração falsa está sujeito a penalidades financeiras, multas e/ou prisão.
(artigos 313-1 a 313-3, 433-19, 441-6 e 441-7 do Código Penal, artigo L.162-1-14 do Código da Segurança Social) CNSE S 3125c
Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant,
sua retificação enviando-se ao seu órgão de seguro de saúde.
cerfa cuidados recebidos no exterior
n° 50978#04 AVISO
Esteimpressopermitequesuacaixadesegurodesaúdeavalieseusdireitosaoreembolsopara
cuidados prestados no exterior, incluindo em um país da União Europeia, do Espaço (1)
econômicoEuropeuouaSuíça(quandovocêpagouantecipadamenteoscustosdecuidadosemparteounatotalidade).
(2)
Quando um reembolso é possível, seu valor varia dependendo do país onde você está
vezpermanecido,danaturezadoscuidadosedomotivoderecorreraoscuidados.
Cuidados em um país estrangeiro fora da UE/EEE e Suíça
acaixadesegurodesaúdetemapossibilidadedeprocederaumreembolsofixodoscuidadosoudos
tratamentos médicos recebidos no exterior.
Cuidados em um país da UE/EEE ou na Suíça
# Cuidados imprevistos e urgentes:
você pode receber tratamento de um médico ou em um hospital nas mesmas condições que os
ressortissants de ce pays, ce qui signifie que vous devrez parfois payer les soins. Votre carte
a carte européenne de'assurance maladie (CEAM) permite que você faça valer seus direitos.
Em caso de adiantamento de despesas de cuidados, você pode solicitar o reembolso junto à sua caixa.
de seguro de saúde.
# Cuidados programados :
si vous vous rendez dans ce pays pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas,
pedir uma autorização prévia para cobertura à sua caixa de seguro de saúde
você entregará o formulário europeu "S2".
Para saber mais, consulte o site "[Link]".
Em todos os casos, você deve fornecer qualquer documento que justifique sua estadia no exterior (título de
transporte, por exemplo) e, conforme o caso, se você estiver envolvido:
a fotocópia do contracheque do mês anterior à sua estadia, se você for empregado(a),
- ou o recibo de pagamento, emitido pelo seu Pôle Emploi, do mês anterior à sua estadia,
-em caso de férias no seu país de origem e/ou do qual você possui nacionalidade fora
UE /EEE/Suíça, uma atestação do seu empregador indicando as datas das férias pagas.
Em todos os casos, você deve também anexar:
- a(s) fatura(s) de cuidados originais que você pagou.
a (ou as) prescrição(ões) médica(s) relacionadas com os cuidados recebidos.
IMPORTANTE :
A la rubrique"Soins reçus dans l’UE/EEE/Suisse", veuillez choisir le tarifsur la base duquel vous
deseja ser reembolsado(a) de suas despesas marcando a caixa correspondente.
Na falta, é a tarifa de reembolso da segurança social do país de residência que se aplica.
Especifiquesehouveounãoumacoberturaparcialdasdespesaspeloorganismocompetentenopaísdeestadia.
Se você é fronteiriço da Suíça(3)por favor, indique na seção "Motivo do recurso aos cuidados".
Para mais informações,consulte o site "[Link]" na seção "assegurado/direitos e procedimentos/"
no exterior.
Antesdeenviarestadeclaraçãoàsuacaixadeassistênciamédica(4)n,ãoseesqueçadedatareassinar.
Conserve uma cópia de todo o seu processo para o seu organismo complementar.
(mútua, seguro, previdência)
(1)
Os Estados membros da UE afetados por esta declaração:Alemanha, Áustria, Bélgica, Bulgária, Chipre, Croácia, Dinamarca,
Espanha, Estônia, Finlândia, Grécia, Hungria, Irlanda, Itália, Letônia, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Países Baixos, Polônia
Portugal, República Checa, República Eslovaca, Roménia, Reino Unido, Eslovénia, Suécia.
(2)
Os países da EEE: Islândia, Liechtenstein, Noruega.
(3)
Você trabalha na Suíça ou recebe exclusivamente uma pensão ou uma renda suíça e reside na França.
(4)
Nota bene para os(as) segurados(as) vinculados ao regime geral:
Sua caixa primária de seguro de saúde é competente para o depósito do seu processo e para lhe fornecer as informações.
sobre seus direitos. O processamento e o pagamento dos pedidos de reembolso são geridos pelo Centro Nacional dos
cuidados no exterior em Vannes (Morbihan).
S 3125c