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Formulário de Acionamento de Seguro

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© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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EHL'EIE} ílt,

FORMULÁRIO DE ACIONAMENTO

EU,
qklrlü[ (fiÀNct5co ôchbÊ segurado(a), CPF Çú oJt 51a be
informo que aconteceu 0'j t 1) t )1 na minh residência situada no

endereço

o qual descrevo a seguir:

À.u.s r\B õr) I t);Àf',s ^,t1t [Link]


I ns'n Àe
À1
il) 0i P"\rà,, üú .! rynüTÚrtt
ôÂ LüIü

CONTATOS DO(A) SEGURADO(A)

relefone (5.1 ) Celular: (51 ) 90Y8r{ 3199 E-mail:


üqn
RETAçAO DE BENS RECTAMADOS
Item Quantidade Descrição, marca e modelo
1 U io.r
,)

3 t_
4 \ ( ryry\il 0oÍ i(rmíl, finrir , /Cr0,rrír,t 0 » t§i d;(p
5 x

DECTARAçAO SOBRE OUTROS SEGUROS

claro, sob as penas da lei, que não possuo outro seguro em vigor para o(s) bem(ns) ora atingido(s) pelo evento coberto
iunto à outra seguradora.

outrá apólice cobrindo o(s) mesmo(s) bem(ns) atingido(s) no evento em questâo junto a seguradora:
D\lPossuo

Apó lice n' Sinistro n'

AUTORIZAçÃO DE CRÉDITO
Tipo de conta Corrente )oupançã
Nome do beneficiárÍo (Titular da conta) CPFICNPJ (títulor da conta)
h,üMÀ í.run"or,: tro\o \ob ot1 ;tc . bP)
Nome do Banco N' do Banco N' da Agência Dígito Conta Dígito

tJl [Link],lr\ olba waL 8üt1!13 a


(
Ass râ / Nome I e Data

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