VI.3.1.

Exame clínico :
VI.3.1.1. Anamnese nutricional: é um tempo essencial que permite
de obter informações sobre os hábitos e as dificuldades alimentares e
metabólicos. Pode informar sobre a existência de uma modificação recente
da alimentação ou do apetite, a noção de um consumo crônico e
excesso de álcool, a presença de desgostos, até mesmo de aversões alimentares. Ela
também permite informar sobre o estado psíquico e intelectual do paciente
(humor, difficulties in concentration and memorization), the quality of
o sono influenciando o gasto energético e a colaboração durante as tomadas de decisão

alimentares, como ela permite pesquisar efeitos nutricionais

secundários aos tratamentos e as respostas subjetivas do paciente ao
programa de nutrição (náuseas, vômitos, diarreias...) [262].
Durante a anamnese, também é possível avaliar a ingestão alimentar.
pela realização de uma pesquisa alimentar por diversos meios
notavelmente a lembrança da alimentação das últimas 24 horas, a auto-
questionário alimentar ou frequência de consumo alimentar e
a agenda alimentar com pesagem dos alimentos ou estimativa das porções ou
do peso dos alimentos, método chamado "semainier", este último consiste em
notar em uma ficha a quantidade de cada prato efetivamente consumida
pendente de pelo menos 3 dias consecutivos (Anexo.5) [263].

VI.3.1.2. Exame físico: permite revelar os elementos clínicos que

evocam o diagnóstico de desnutrição, como os distúrbios dos anexos
(cabelos secos, finos e quebradiços; desaparecimento da ponta da sobrancelha, unhas estriadas

e quebradiços, pele seca, hipertricose lanugem), infecções a

répétton, retards de cicatrisation et troubles vasomotores das extremidades
(acrocianose). O exame físico também permite investigar uma atrofia.
des massas musculares (essencialmente no nível dos quadríceps e das
deltoides) e edemas a favor de uma desnutrição proteica [264].

VI.3.2. Medidas antropométricas:

VI.3.2.1. Le poids :il exprime la mesure globale de l’ensemble des
compartimentos corporais (massa magra e massa gorda). É a medida a
mais simples de realizar: é necessário ter uma balança de peso, ou em
casos particulares onde o paciente não pode ficar em pé, cadeira balança,
ou sistema de pesagem acoplado ao elevador de pacientes.

A interpretação do peso deve levar em conta a altura, a idade, do

morfótipo do sujeito, bem como a presença de edemas, de desidratação
ou de um derrame líquido que poderia induzir erros
A interpretação. O peso é preferencialmente medido pela manhã, em jejum,
bexiga vazia, o paciente estando pouco vestido. Flutuações de peso
quotdiennes de l’ordre de 1-1,5 kg sont généralement observées chez un
adulte de 60 à 70 kg [265]. Pris isolément, le poids est peu informatf pour le
diagnóstico de desnutrição. A perda de peso, avaliada em relação ao peso
anterior, é muito mais interessante (critérios de GLIM - Tab.4 -), se o peso
anterior não é conhecido, pode-se calcular o peso ideal teórico de acordo com
formule de Lorentz [266]:
Tamanho(cm)−150
Mulher: poids idéal (kg) = Altura (cm) – 100 –
2,5
Tamanho(cm)−150
Homem :peso idealkg) = Altura (cm) - 100 -
4

VI.3.2.2 O tamanho: é medido com uma fita métrica, idealmente em posição

vertical (de pé), sem sapatos, calcanhares juntos. Sua medida pode ser às vezes
difícil em pacientes acamados ou que apresentam deformidades
importantes do esqueleto axial (cifose ou escoliose); nesse caso,
A estimativa do tamanho é feita pela medição da distância calcanhar-joelho a
a ajuda de uma toisa pediátrica colocada sob o pé e a parte móvel apoiada
sobre o joelho flexionado a 90° ao nível dos cóndilos utilizando a equação de
Chumlea [267]:

Mulher: Taille (cm) = 84.88 – 0.24 x âge (année)+ 1,83 x altura do salto-
joelho
 Homme : Taille (cm) = 64.9 – 0.4 x âge (année) + 2.03 x hauteur talon-
joelho

VI.3.2.3. L’indice de masse corporelle IMC :ou indice de Quételet ou BMI

(índice de massa corporal) é a razão do peso (kg) pela altura ao quadrado (m2) ; ele
permite fazer a comparação de peso entre sujeitos de estatura
diferente. Seus limites de normalidade segundo a OMS situam-se entre 18,5 e 24,9,
sem distinção entre os sexos, exceto em um sujeito com mais de 70 anos onde um

IMC inferior a 22 kg/m² está em favor de uma desnutrição segundo os novos

critérios da GLIM [245], pois a adiposidade aumenta com a idade e pode
mascar a redução patológica da massa magra sinalizando a desnutrição.
É uma ferramenta simples, mas que carece de especificidade, pois não faz a distinção.

entre as massas magra e gorda, e não levam em conta a existência de uma

retenção hidrossódica, portanto é uma ferramenta que não permite estabelecer por si só
undiagnostico de desnutrição.

VI.3.2.4. A medição das pregas cutâneas: é uma técnica que permite

a avaliação da massa gorda corporal. Sua utilização na avaliação de
o estado nutricional é baseado na hipótese de que existe uma relação constante
entre a massa gorda total e a espessura da gordura subcutânea medida
em certos lugares. As dobras mais frequentemente medidas são a dobra tricipital
(PCT) et le pli sous-scapulaire (PSS). Les valeurs sont exprimées en millimètres.
A medição é feita com uma pinça de pregas ou pinça de Harpenden, exercendo
uma tração franca do tecido entre o polegar e o indicador para não pegar apenas a
pele e a gordura subcutânea, excluindo o músculo. A medição do PCT é
efetuada verticalmente em um braço em repouso ao longo do corpo, a meia distância

entre o acrômio e o olécrano, em relação à massa muscular do tríceps, e

a célula do PSS é medida um centímetro sob o ângulo inferior da escápula, em
seguindo o enrugamento natural da pele segundo um eixo de 45° (Fig.18).
As medições são feitas do lado direito 3 vezes e uma média é
calculada para ter a medida final [268].
 Figura 18. Medida do PCT (A) e do PSS (B)

Os valores de referência do PCT são de 11,5 +/- 1,5 mm em homens e

17,5 +/- 1,5 mm na mulher. Em caso de desnutrição, os valores variam de 60 a
80 % das normas ou até < 60% em caso de desnutrição severa [267].

VI.3.2.5. Medição das circunferências: a circunferência braquial CB e a

a circunferência da panturrilha é um indicador da massa muscular, principal componente

da massa magra.
A medida é realizada com uma fita métrica não elástica mantida em
posição horizontal tocando a pele ao redor do membro medido sem
comprimir os músculos subjacentes. Medimos a circunferência braquial na metade de

distance entre l’acromion et l’olécrane, à l’endroit même où est mesuré le

PCT.
On peut également mesurer la circonférence du mollet, genou placé fléchis à
90°, a fita é colocada ao redor da panturrilha e mobilizada ao longo dela a fim de
medir a circunferência mais importante [269]. O limite pertinente de
a circunferência do braço preditiva de desnutrição era inferior a 5 cm [270].
A partir da CB e do PCT, podemos determinar a circunferência muscular
brachiale CMB, representada pela massa magra, de acordo com a fórmula:

CMB(mm) = CB (mm) – (3.14 x PCT (mm))

O valor normal da CMB é de 25 +/- 1 cm no homem e 21,5 +/- 1 cm.
na mulher. Seu valor estará entre 60 e 80% do normal em caso
dedénutriton modérée et < 60% en cas de dénutriton sévère [271].

VI.3.3. As técnicas instrumentais :

VI.3.3.1. A impedância bioelétrica: é um método de análise da

composição corporal em plena expansão que permite uma detecção
pontual da desnutrição e determinar a composição corporal de um
indivíduo e sua evolução. A impedância corresponde à resistência oferecida por
untssu (condutor biológico) na passagem de uma corrente alternada de baixa
intensidade [272]. A impedância de um corpo é função do volume de água
conteúdo que ele contenta. No organismo humano, a massa magra corporal
O fato de os eletrólitos dissolvidos na água serem bons condutores de eletricidade
comparada à massa gorda. A impedância (Z) de um corpo está relacionada à resistência
específico (r), o comprimento (L) e o volume condutor
(V) :V = r x L2/Z (ou V representa o volume da massa não gordurosa, L o tamanho
do indivíduo, r é uma constante determinada durante a calibração de
o aparelho) [273].
O princípio é, portanto, medir a água corporal e deduzir a quantidade.
de massa não gorda, fazendo a hipótese de um fator de hidratação
constante (em geral de 73 % de onde: massa magra = água total / 0,73). A massa
a grasse é obtida por diferença com o peso (modelo a dois
compartimentos) (Fig.19).
 Figura 19. Modelos fisiológicos de estudo da composição corporal em dois ou três
compartimentos [274].

Existem diferentes aparelhos de impedância bioelétrica e eles variam em

função do tipo e do número de eletrodos, mas também da frequência
utilizada. Na prática, na maioria das vezes, a corrente de baixa intensidade 800 µAmp
com uma frequência média de 50 kHz, suposto penetrar em todo o
setor hídrico, é aplicado por meio de eletrodos superficiais
colocadas ao nível do pulso e do tornozelo do pé homolateral [274]. As
parâmetros calculados pela bioimpedância são
principalmente: a massa magra MM, a massa gorda MG, a água corporal
total, o metabolismo basal MB, as necessidades estimadas BE, o índice de massa
índice de massa corporal IMC (MM (kg)/altura²) e o índice de massa gorda IMG (MG

(kg)/altura²). Os valores de composição corporal podem então ser

interpretadas seja com base nos valores absolutos, o que permite o acompanhamento

longitudinal de uma mesma patente, seja com base em percentis, o que permite
a comparação com a composição corporal de sujeitos da mesma idade e de
mesmo sexo, inferiores ao percentil 10 estão fortemente associadas a
dénutrição [275,276]. Assim, a medida da MM por impedanciometria
A bioeletroquímica é um parâmetro sensível para o diagnóstico da desnutrição.
[277].
VI.3.3.2. A absorptometria biphotônica de raios X (DEXA): é uma
método que foi utilizado inicialmente para quantificar a densidade mineral
óssea, então utilizada atualmente como uma técnica de referência para
avaliar a composição corporal, ela é de excelente precisão e permite
uma análise segmentar da composição corporal (tronco, membros)
Ela consiste em varrer o corpo humano com raios X de dois
energias diferentes. Estes sofrem uma atenuação dependente da
matéria atravessada. A intensidade dos raios X após terem atravessado o corpo
o humano é medido por detectores, então convertido em massa óssea e
tssus mous para cada pixel. A utilização de dois níveis de energia
diferentes permite, em um primeiro momento, separar a massa cálcica
osseuse destssus mous, puis secondairement d’individualiser la masse grasse
e a massa magra dentro desses moles. Portanto, trata-se de um método para
três compartimentos [268, 274] (Fig.19). Os limites desta técnica
resident no custo e na escassez das instalações atuais.

VI.3.4. Os marcadores biológicos: os parâmetros biológicos são

principalmente baseados na medida das proteínas chamadas de nutrição
(albumina e transtiretina). No entanto, nenhum parâmetro avaliando o estado
nutricional não sendo muito específico :

VI.3.4.1. A albumina: é o marcador biológico mais frequentemente utilizado para

o diagnóstico e o acompanhamento da desnutrição; é a proteína sérica mais
importante ou ela representa cerca de 60 % das proteínas circulantes com um
valores usuais compreendidos entre 38 e 48 g/L; ela desempenha o papel de transporte
plásticos de várias substâncias (hormonas, ácidos graxos livres, biturbina,
medicamentos,…) e de manutenção da pressão oncótica. Ela é sintetizada
pelo fígado sem ser armazenada, sendo liberada na área vascular antes de
migrer dans l’espace intersttel (60% d’albumine totale), mais également elle
é trazido por certos alimentos como o leite e o ovo [266].
Durante os síndromes inflamatórios, o fluxo da albumina para o setor
o interstício aumenta sob a influência das citocinas pró-inflamatórias o que
induz uma hipoalbuminemia e a formação de edemas [279, 280]; para isso
razão, é recomendável interpretar a dosagem da albuminemia levando em consideração
conta do estado inflamatório do doente, avaliada pelo dosagem da CRP.
A meia-vida da albumina é de 20 dias, o que lhe confere uma boa
sensibilidade para o diagnóstico de uma desnutrição antiga, mas não para o acompanhamento

nutricional a curto prazo [181]. A albuminemia tem um valor preditivo da

morbidade e mortalidade, mas está mal correlacionada com a massa proteica
corpórea. Ela também é influenciada por fatores não nutricionais,
como o nível de hidratação, o estado inflamatório e a idade do sujeito [282].
Recomendações para a estratégia de tratamento da desnutrição
na pessoa idosa, dá os números < 35 g/L para o diagnóstico de uma
desnutrição e < 30 g/L para uma desnutrição severa [266].
Des indices composites sont calculés pour évaluer les complicatons liés à la
desnutrição a partir da albuminemia e da variação de peso, seja em relação
ao peso de forma, para o adulto, seja em relação ao peso ideal para o sujeito
idade, nomeadamente o NRI (índice de risco nutricional) e o GNRI (índice geriátrico)

índice de risco nutricional) para as pessoas acima de 70 anos [283]:

NRI :[1.519 x albuminémie (g/L)] + [41.7 x (peso atual/peso

habitual)

GNRI : [1.489 x albuminêmia (g/L)] + [41.7 x (peso atual/peso ideal)].

Segundo o NRI, as patentes podem ser classificadas em três categorias: > 97,5 %
(pouco desnutridos, risco baixo de complicações), entre 83,5 % e 97,5 %
(moderadamente desnutridos, risco médio de complicações), < 83,5 % (muito
desnutridos, risco alto de complicações.

VI.3.4.2. A transthyrétine: anteriormente chamada pré-albúmina, é uma

proteína transportadora do retinol ou vitamina A (Proteína de Ligação ao Retinol RBP) e dos

hormônios tireoidianos, sintetizados pelo fígado; seus valores usuais

habitualmente estão entre 0,20 e 0,40 g/L. Devido à sua especificidade e
de seu tempo de meia-vida curto (48 h), ela é um bom marcador do estado
nutricional em particular o diagnóstico precoce dos estados de desnutrição
recente e o acompanhamento da assistência nutricional [284]. Um valor < 0,16
g/L indica desnutrição e uma concentração inferior a 0,10 g/L uma
desnutrição severa, a ser interpretada sempre em função da CRP
essencialmente durante as situações hipercatabólicas a fim de determinar
se a origem da diminuição da transtirretina é puramente nutricional
ou ao mesmo tempo nutricional e inflamatório [266].

VI.3.4.3. A transferrina: é uma proteína que assegura o transporte de ferro em

a circulação sanguínea e sua distribuição às células, sua síntese hepática
é inversamente proporcional à quantidade de ferro presente na célula.
Seu tempo de meia-vida é de 8 dias, com um valor habitual usual de 2
a 4 g/L.
Uma diminuição das reservas de ferro leva a um aumento de sua
sintese. Portanto, é uma proteína que figura no contexto do balanço martal. Em
cas de ausência de carência de ferro observada por uma concentração normal em
ferritina, uma queda na transferrina sinaliza um estado de desnutrição. Se este
A carência existe, traduzida por uma anemia microcítica hipocrômica e/ou uma
queda da ferritinemia, a variação da transferrinemia não é mais
interpretável no balanço de desnutrição proteica [266].

VI.3.4.4. A 3-metilhistidina (3-MH) urinária: é um marcador do

métabolisme protéique [Link] aminé qui est libérélors du
catabolismo das proteínas miofibrilares, ao mesmo tempo que as outras
ácidos aminados, mas não é reutilizada, nem metabolizada; é excretada
exclusivamente ao nível urinário. Relacionada à creatinina na urina de 24 horas,
ela permite avaliar a eficácia de uma re nutrição artificial em um sujeito
dénutri e avaliar a contribuição muscular para um processo
hipercatabólico [285]. No entanto, sua utilização é pouco frequente, pois ele
é fortemente influenciado pelas ingestões alimentares carnívoras [286].
VI.3.4.5. O balanço de nitrogênio: permite acompanhar a eficácia do tratamento
nutricional e adaptar os aportes de nitrogênio às necessidades de um paciente específico.
Ele representa a diferença entre o nitrogênio ingerido (ingesta) e o nitrogênio eliminado.

(excretado) pelo organismo expresso em gramas de nitrogênio por 24h (g de N/24 h)

[287].
O nitrogênio ingerido é fácil de calcular quando o paciente está sob nutrição enteral.
ou parenteral, o que não é o caso se o paciente estiver sob nutrição insuficiente

espontânea; neste último caso, é preciso conhecer o conteúdo em proteínas de

cada alimento e a quantidade absorvida, depois converte as proteínas ingeridas
em nitrogênio (em média 1 g de proteínas animais contém 0,16 g de N), enquanto
levando em consideração que existe uma diferença de uma proteína para uma
outro [288].
As perdas de nitrogênio são essencialmente urinárias (85-90 %), e baixas
proporções são fecais (menos de 10 %), como existem outras
vias de eliminação sob a forma dita insensível (suor, descamação cutânea,
Os fenómenos…). O nitrogênio urinário é essencialmente na forma de ureia (75-85%)

e o restante na forma de amônia, creatinina e aminoácidos livres.

A avaliação das perdas de nitrogênio em função da ureia urinária de 24h é
determinada pela fórmula de Lee e Hartley [266]:

Perdas de nitrogênio(g d’N/24 h) = [(uréia urinária (mmol/24 h) x 0,06) /

2,14)] x 1,2

O fator 0,06 é usado para converter mmol em g e o fator 2,14 é

utilizado para levar em conta o peso do nitrogênio na molécula de ureia. O
o fator 1,2 é utilizado para levar em conta as perdas de nitrogênio urinárias não

uréiques.
Em regra geral, um balanço nitrogenado positivo (nitrogênio ingerido ˃ nitrogênio eliminado) reflete

um estado anabólico enquanto um balanço negativo (nitrogênio ingerido < nitrogênio eliminado)

reflete um estado catabólico [266]. No entanto, a determinação do balanço nitrogenado,

simples em seu princípio, pode se revelar difícil de realizar com precisão em

especialmente em doentes hipercatabólicos que apresentam acidose
metabólica que é corrigida pela ativação da ammoniogênese e inibição
da uréogenèse. Assim como as dificuldades associadas à medição com precisão
o nitrogênio alimentar e a coleta de urinas de 24 horas e seu
homogeneização [289].

VI.3.4.6. A creatinemia e a creatininúria: a creatinina representa o produto

final da creatina e da fosfocreatina ao longo do catabolismo
muscular antes de ser eliminada na urina. Existe uma relação entre a
massa muscular e a creatinúria de 24 horas (1g de creatinina excretada
corresponde a 21,8 kg de músculo em um adulto saudável) respondendo aos dois
equações seguintes [290]:

Masse musculaire MM (kg) = 21,8 x creatinina urinária das 24 h (g/j);

Ou bem, MM (kg) =18,9 x creatinina urinária das 24 h (g/L) + 4,1

Par ailleurs, la mesure de la créatninurie est très peu utlisée car elle dépend
essencialmente da função renal e impõe a coleta de urina de
24h e uma alimentação isenta de creatinina, pois a excreção urinária de
A creatinina varia de acordo com a ingestão de carne. Enquanto a concentração plasmática
a creatinina ou creatinémia depende tanto da massa muscular quanto de
a função renal e sua dosagem é mais fácil. Além disso, foi encontrado um
diminuição da creatinemia em pacientes desnutridos; existe também
uma correlação significativa da creatinina com a CMB, a albumina, o
NRI e o percentual de perda de peso [291].

VI.3.5. Pontuações nutricionais:

VI.3.5.1. A Avaliação Nutricional Mínima (MNA): é um questionário

especificamente elaborado para a triagem da desnutrição em pessoas
idosos (mais de 65 anos). Explora o apetite, a dependência, o modo de vida e
a alimentação. Ela envolve, no mínimo, a busca por situações de risco de
desnutrição. É uma pontuação que foi estabelecida no início de forma detalhada
com um componente de triagem (6 itens) e um componente de avaliação global (12 itens)

Sua implementação sendo considerada muito longa, uma forma simplificada foi
elaborada (MNA-SF) com apenas 6 itens, classifica os indivíduos em: estado
nutritonnel adéquat (score ˃ 11), risque de dénutriton (score < 8-11 points)
e em estado de desnutrição (pontuação < 0-7 pontos) [293] (Anexo.6). Esta pontuação tem uma

sensibilidade de 96 %, uma especificidade de 98 %, e um valor preditivo de 97 %

[294].

VI.3.5.2. O Questionário Simplificado de Avaliação Nutricional (SNAQ): é um

questionário simples destinado à avaliação rápida dos pacientes admitidos a

o hospital (perda de peso de 3 kg por mês, diminuição do apetite e da
consumo de um complemento nutricional) ou recebendo uma nutrição
entérela. Inclui 4 perguntas que podem ser feitas por um investigador ou
feito pelo próprio patente; a pontuação total varia entre 4 e 20. Um
score inférieur à 14 a été associé à un risque significatf de: perte
ponte>5% em 6 meses com uma sensibilidade de 81,5% e uma especificidade
de76,4%; perda de peso>10% nos 6 meses, com sensibilidade de 88,2%
e uma especificidade de 83,5%. Sua sensibilidade, sua especificidade e sua reprodutibilidade

são excelentes, mas permanecem abaixo do MNA [295].

VI.3.5.3. O Rastreio de Risco Nutricional - 2002 (NRS-2002): é uma ferramenta de

triagem usada para identificar os pacientes em risco de desenvolver uma

desnutrição entre os pacientes hospitalizados [296]. Assim como o MNA, combina
elementos do risco de desnutrição (ingesta alimentar, idade, gravidade da
doença) e de itens que assinalam uma desnutrição (IMC, perda de peso). Essa pontuação

é estabelecido em etapas: se em um dos itens da avaliação inicial (IMC, perda de

peso, diminuição da ingestão, gravidade da patologia), a resposta é "sim"
», a avaliação completa é realizada. Um score superior ou igual a 3 deve
conduzir a uma abordagem nutricional (Anexo 7). Esta pontuação é muito
utilizado em estudos epidemiológicos ou de intervenção [297].

VI.3.5.4. O Ferramenta de Triagem Universal de Má Nutrição (MUST): é uma pontuação que

permite estabelecer o estado nutricional e identificar os pacientes que precisam

de assistência nutricional. Essa pontuação combina o IMC, a perda de peso dos
3 a 6 últimos meses e a existência de uma doença aguda. O risco de
a desnutrição é definida segundo a seguinte pontuação: risco baixo (pontuação = 0, não
d’acton) ; risque moyen (score = 1, surveiller) ; risque élevé (score = 2, traiter)
[298].